ANEMIA

DEFINITIA ANEMIEIAnemia este imposibilitatea functionala a sangelui de a asigura O2 necesar tesuturilor pentru metabolismul celular.

Anemia este de obicei asociata cu scaderea nivelului de hemoglobina si/sau scaderea volumului ertrocitar total (hematocrit) si/scaderea numarului de globule rosii. Anemia nu este o boala ci mai degraba expresia unei alte afectiuni subjacente.

DIAGNOSTICUL ANEMIEIAnamneza

Examen clinic Explorari de laborator

Anemia

CauzeScaderea productieiHemoragieHemoliza

ANEMIA ASPECTE CLINICESemnele si simptomele anemiei variaza de la oboseala usoara pana la manifestari clinice severe cu impact vital ce depind de:Rapiditatea instalariiSeveritatePosibilitatea de adaptare a organismului.

RITMUL INSTALARIIHemoragie instalata rapid: Mai mult de 20% din volumul circulator fara semne clinice in repaus, dar la eforturi moderate poate apare tahicardia (palpitatii).Pierdere mai mult de 30-40% duce la colaps circulator si soc. Pierderea de 50% risc de deces.

RITMUL INSTALARII (cont)La anemiile instalate lent, scaderea foarte severa a hemoglobinei chiar peste 50% fata de valoarea normala poate sa nu se complice cu soc sau deces. Apar mecanismele adaptative sau compensatorii ce premit functionarea organelor la valori ale hemoglobinei scazute cu 50% fata de normal.

MECANISMELE ADAPTATIVE SI COMPENSATORII

Cresterea frecventei cardiace, crestere vitezei circulatorii, cresterea debitului cardiac.

Irigarea sanguina preferentiala a organelor vitale.

Cresterea productiei de 2,3 DPG, ce are ca rezultat devierea la dreapta a curbei de disociere O2, ceea ce permite o extractie mai intensa a O2.

Scaderea O2 in tesuturi determina activarea glicolizei anaerobe ce creste productia de acid lactic, cu scaderea pH si devierea la dreapta a curbei de disociere a O2. Astfel globulele rosii ofera mai mult O2 .

DIAGNOSTICUL IN ANEMIECum se poate pune diagnosticul clinic de anemie?AnamnezaObiceiuri alimentareMedicatieExpunerea la substante chimice si/sau toxine.Descrierea si durata simptomelor.

DIAGNOSTICUL DE ANEMIEAstenieOboseala musculara si slabiciuneCefalee si vertij (ameteli)Dispnee (dificultatea de a respira) Tulburari G I Semne de hemoragie exteriorizata cum ar fi hematuria (sange in urina) sau scaune negre.

DIAGNOSTICUL DE ANEMIEExamen clinicSemne generaleHepato sau splenomegalieAnomalii cardiacePaloare tegumentaraSemne specifice ce pot orienta diagnosticul catre afectiune ce reprezinta cauza anemiei:In deficitul de vitamina B12 pot apare semne de malnutritie si afectare neurologicaIn deficitul de fier poate apare paloare importanta, limba depapilata, pseudomembrane esofagieneIn anemiile hemolitice apare icter datorat nivelului crescut de bilirubina datorat distructiei hematiilor.

Evaluarea pacientuluiREEVALUAREA SIMPTOMELORScaderea oxigenarii tesuturilor:Dispneea de efortDispneea de repaus FatigabilitateSemnele si simpromele statusului hiperdinamic Puls ampluPalpitatiiCu risc vital: insuficienta cardiaca, angina, infarct miocardic HipovolemiaFatigabilitate, ameteli posturale, letargie, hipotensiune, soc si deces

Evaluarea pacientuluiEXAMENUL CLINICStabil sau Instabil?-Semne vitalePaloareIcter-hemolizaAdenopatiiHepatosplenomegalieDureri osoasePetesii Sangerare rectala-?Pierderi oculte de sange

Evaluarea de laborator de anemiei -Testele Initiale

Hemograma si formula de leucocitara (include indicii eritrocitari)Numarul de reticulociteFrotiul de sange periferic

Anemie

CauzCentralCauzPerifericAnemie LDH; Hb; Bilirubina indirect; Haptoglobina; Test Coombs; FSP.Hb

Evaluarea de laborator de anemiei Teste suplimentareHemoragiaRepetarea Ht si HbDeficitul de FeTeste de metabolism al Fe HemolizaLDH seric, bilirubina indirecta, haptoglobina, testul Coombs, teste de coagulareExaminarea maduvei osoase hematogeneAltele in functie de indicatia clinicaElectroforeza hemoglobineiNivelul de B12/folati

Important:Indicatiile mielogramei :Toate anemiile macrocitare,Toate anemiile refractare ,Toate anemiile cu trombocitopenieToate anemiile cu leucopenie, hiperleucocitoza sau forme imature circulante.

DiagnosticulInvestigatii de laborator. Hemograma completa include:Numarul de eritrocite:La nastere valorile normale sunt 3.9-5.9 x 106/ulValorile normale la barbati sunt 4.5-5.9 x 106/ulValorile normale la femei sunt 3.8-5.2 x 106/ulValorile normale pot sa varieze usor in diferite populatii.Hematocrit (Ht) sau volumul eritrocitar total in % (L/L)La nastere valorile normale sunt 42-60% (.42-.60)Valorile normale la barbati sunt 41-53% (.41-.53)Valorile normale la femei sunt 38-46% (.38-.46)Valorile normale pot sa varieze usor in diferite populatii

DiagnosticulConcentratia hemoglobinei in grame/decilitri- se efectueaza liza eritrocitara si hemoglobina este masurata spectrofotometricLa nastere valorile normale sunt 13.5-20 g/dlValorile normale la barbati sunt 13.5-17.5 g/dlValorile normale la femei sunt 12-16 g/dlValorile normale pot sa varieze usor in diferite populatii.

Indicii eritrocitari utilizeaza rezultatele numaratorii GR, hematocritului si hemoglobinei - 4 parametri:Volumul eritrocitar mediu (VEM) reprezinta volumul mediu al GR in femtolitri (10-15 L)Ht (in %)/GR (x 1012/L) x 10La nastere valoarile normale sunt 98-123La adulti valorile normale sunt intr 80-100

DiagnosticulVolumul eritrocitar mediu este folosit pentru clasificarea globulelelor rosii ca:Normocitara (80-100)Microcitara (100)Concentratie medie a hemoglobinei eritrocitare (CHEM) reprezinta contratia media a hemoglobinei in g/dl (or %)Hb (in g/dl)/Hct (in %)x 100 La nastere valoarea normala este 30-36La adulti valoarea normala este 31-37CHEM este utilizat pentru clasificarea globulelor rosii ca :Normocroma (31-37)Hipocroma (

DiagnosticulNumarul de reticulocite indica nivelul activitatii medulare: Se efectueaza prin coloratia frotiului de sange periferic cu albatru de metilen pentru a vizualiza ribozomii si reticulul endoplasmic. Numarul de reticulocite/1000 GR este raportata ca %.La nastere valorile normale sunt 1.8-8% Valorile normale l adult (la indivizii fara anemie) sunt 0.5-1.5%.

Numarul de reticulociteValoarea relativa a reticulocitelor% din toate GR (normal 0.8-1.5%)

Valoarea absoluta a reticulocitelorValoarea relativa a reticulocitelor x Nr de GRNormal 50,000-75,000/lExemplu: 1.1% x 4.96 x106 = 55,000/ml

12.2% x 2.05 x106 = 250,000/ml

DiagnosticulVariatia dimensiunilor eritrocitare trebuie remarcata (anizocitoza) si celule vor fi clasificate ca:NormocitaraMicrocitaraMacrocitaraO variatie in concentratia hemoglobinei (culoare) va clasifica eritrocitele ca: NormocromaHipocromaPolicromasia (coloratia roz- albastra datorata unui procent crescut de reticulocite).Variatia formei eritrocitelor se numeste poikilocitoza. Se vor descrie diferitele forme.Variatia distributia eritrocitara (aglutinarea sau formarea fisicurilor)

MORFOLOGIA ERITROCITARA FROTIUL DE SANGE PERIFERIC

CLASIFICAREA ANEMIILORAnemiile pot fi clasificate morfologic pe baza dimensiunilor medii ale eritrocitelor si pe concentratia hemoglobinei:MacrocitaraNormocroma, normocitaraHipocroma, microcitara

CLASIFICAREA ANEMIIILORAnemiile pot clasificate functional in:Hipoproliferative ( cand exista un deficit al proliferarii celulare)Inefective (cand exista o tulburare a maturarii)Hemolitice (cand exista o tulburare a supravietuirii)

CLASIFICAREA FUNCTIONALA A ANEMIILOR

SchemaVGM100flAnemiiFeritinemie,CST, sideremie, PCRElectroforeza HbMicrocitare

Anemii microcitareDe ce sint microcitare ?

Sinteza Hb=> pH creste => Acidofilie intracelulara => inhibitia diviziunii celulare.

Sinteza scazuta de Hb => diviziunile continua => microcitoza.

Anemii microcitareEtiologii :Anemii feriprive si anemii inflamatorii :Doua situatii foarte frecvente

Cauze rare: HemoglobinopatiiSaturnism

Anemia feriprivaAfectiune foarte raspandita3% din copiii 1-2 ani2-5% femeile la varsta reproductiva

Metabolismul fierului

Depozitele de fier

Modificri de laborator ce atesta deficitul de fier

Cauzele deficitului de fier

Tratamentul

DISTRIBUTIA FIERULUI SI DEPOZITELEDietary ironUtilizationUtilizationDuodenum(average, 1 - 2 mgper day)Muscle(myoglobin)(300 mg)Liver(1,000 mg)Bone marrow(300 mg)Circulatingerythrocytes(hemoglobin)(1,800 mg)Reticuloendothelialmacrophages(600 mg)Sloughed mucosal cellsDesquamation/MenstruationOther blood loss(average, 1 - 2 mg per day) StorageironPlasmatransferrin(3 mg)Iron loss

MetabolicHemoglobina1800-2500 mgMioglobina300-500 mgDepoziteFe depozitat0-1000 mgTranzitFier seric 3 mg

Total3000-4000 mg

Distributia fierului

Anemia feripriva - EtiologieLipsa Fe din dieta - este acum rara deorece fierul este prezent in multe alimente deficienta apare atunci cand crealele reprezinta mare parte din dieta.Absobtie scazuta a fierului boala celiaca, functie gastrica ineficienta, aclorhidria, dupa gastractomie.Deficit de distributie rar deficienta congenitala a tranferinei. Cresterea necesarului sarcina, nou- nascut sau adolescenta.Pierdere crescuta de sange cea mai frecventa cauza la femeile ce au menstruatie. Apare si in pierderile gastrointestinale de sange: ulcer peptic, diverticuloza, boala inflamatorie intestinala, hemoroizi, infectii parazitare, unele malignitati. Hemoliza cronica intravasculara.

Manifestari sistemiceSimptomele includ : fatigabiliate, ameteli, astenieSemnele includ : paloarea membranelor mucoase, puls amplu, suflu sistolic, limba depapilata (glosita), stomatita angularakoilonichia (unghii in forma de lingura), si pseudomembrane esofagiene (manifestate ca prelungiri ale tesutului ce se extind in esofag manifestandu-se prin disfagie dificultatea de a inghiti) tulburari de comportatment si neuropsihicepica (pagofagia)

Manifestari sistemice ale deficitului de fierGlositaKoilonichiaCheilita angulara

Teste de laboratorHb, Ht, GR scazuteIndicii eritrocitari hipocroma, microcitara atunci anemia este severa, moderata Frotiul de sange periferic poikilocitoza, microcitoza, hipocromia, anulociteNumarul de reticulocite este scazut in raport cu severiatea anemieiScaderea fierului seric si a feritinei Sideroblastii medulari sunt absenti sau scazuti, hiperplazie eritroida moderata fara crestere a reticulocitelor.

Normal Hipocrom Microcitar

Hipocromie severa: Anemia feripriva

Tratamentul oral cu Fe: principii generaleTratamentul bolii subjacente ( de ex corectarea cauzei hemoragiei)

Sarurile feroase sunt mai bine absorbite decat cele ferice.

Toate sarurile feroase sunt absorbite in aceeasi masura

Acidul ascorbic creste absorbtia si toxicitatea

Fierul este cel mai bine absobit pe stomacul gol

Fierul nu poate fi administrat in asociere cu antiacide

Fierul parenteralPreparateFier dextran (administare intreaga doza; 1/300 anafilaxie)Fier polizaharide (125 mg/zi maxim; ~1/1000 anafilaxie)IndicatiiMalabsorptiaRaspuns insuficient la eritropoietina datorita deficitului de fierToxicitate/noncomplianta la Fe oralRaspunsCrestere maximala a sintezei de HbCrestere rapida a depozitelor de Fe

Raspunsul la tratamentRaspunsul apare in 3 stadii:3-5 zile o imbunatatire a starii generale

7-10 zile creste numarul de reiculocite, iar in 6-10 saptamani nivelul hemoglobinei ajunge la normal

Refacerea depozitelor de fier in cateva luni.

Schema VGM100flAnemiiReticulociteMielograma (+/-BOM)Normocitare si macrocitareCrescute (>120G/l)Anemii hemolitice*Scazute (

Anemiile macrocitareAnemiile macrocitare sunt caracterizate de eitrocite de dimensiuni mari cu un continut normal de hemoglobina.Anemiile macrocitare sunt fie megaloblastice sau non-megaloblastice.Anemiile megaloblastice sunt asociate cu o sinteza defectuoasa a ADN si cu o diferentiere anormala a eritrocitelor in maduva (un fect de maturare nucleara).In anemiile megaloblastice, este afectata si maturatia seriei granulocitare si megakariocitare ceea ce duce la pancitopenie.

Anemiile megaloblasticeDefectul principal in replicarea ADN apare datorita depletiei thimidine trifosfat ce duce la mitoza intarziata si in consecinta blocaj in maturarea nucleara. Depletia timidin trifosfatului apare in deficitul de vitamina B12 sau de acid folic. Deficienta de vitamina B12 apare de obicei in deficienta unui factor necesar absorbtiei vitaminei B12, iar deficitul de acid folic apare in dietele defectuoase.

Vitamina B12Vitamina B12 (ciancobalamina) Se gaseste in carne, oua, produse lactate si ficat.Este absorbita prin legarea de o proteina numita factor intrinsec (FI)Vitamina B12 si FI se lega de celulele mucoasei din ileus si vitamina B12 este absorbita. Cand B12 este eliberata din celula mucoasa, se leaga de proteinele transportoare si intra in fluxul sanguin (transcobalamine IIII). Tipul II este proteina principala de transport. Exista o deficienta congenitala a tipului II ce duce la anemie megaloblastica. B12 este transportata in maduva pentru a fi utilizata sau in ficat pentru depozitare.

Deficitul de vitamina B1285% apare datorita lipsei factorului intrinsec (FI) secunadar atrofiei gastrice este denumita anemie pernicioasa (AP) Apare mai frecvent la adulti peste 40 de ani, mai frecvent la indivizii descendenti din nordul Europei si mai frecvent la femei. La aceste persoane se depisteaza anticorpi anti celule parietale din tractul gastrointestinal si anticorpi anti factor intrinsec. Dupa gastrectomieSindromul de malabsorptie Dieta deficitara (rara)Proteine de transport absente sau ineficiente (transcobalamine)

Acidul folicAcid folic (acid pteroyl glutamic)Este prezent in oua, lapte, drojdie, ficat.Cantitate mare in verdeturi. Sintetizat de diferite microorganisme.Este distrus de calduraAbsorbit in intestinul subtire.

Deficitul de acid folicDieta neadecvata este cauza majora si apare la populatia saraca, batrani si alcoolici. Atunci exista necesitati crescute ca in sarcina, anemie hemolitica, leucemie etc.Malabsorptia datorata afectiunilor intestinului subtire ca ileita, sprue tropical si enteropatia gluten sensitiva.Atunci cand apare o pierdere crescuta cum ar fi la pacientii dializati. Substante inhibitorii example contraceptive orale, medicamente anticoagulante, alcool si isoniazida.

Clinica Manifestarile clinice pot fi grupate in doua categorii cele prezente atat in deficitul de acid foliC cat si de vitamina B12 si intalnite in principal in deficitul de vitamina B12 In ambele tipuri de deficienta simptomele sunt: paloare, slabiciune Cefalee usoara, Limba depapilata, dureroasa, sidiaree alternand cu constipatieIn deficitul de vitamina B12 si ocazional in deficitul de acid folic apar manifestari neurologice:Parestezii la nivelul extremitatilor Tulburari de mers siTulburari mentale.

Teste de laboratorAnemie macrocitara, normocroma (VEM=100-140, CHEM este normal)HEM este crescut (datorita dimensiunii celulare crescute )Hemoglobina si numarul de GR sunt scazute GA si plachetele sunt scazute Pe frotiul de sange periferic se identifica o triada ce sugereaza diagnosticul: macrocite ovale, corpi Howell Jolly (fragmente de ADN nuclear), si neutrofile hipersegmentate (cu 5 sau mai multi lobi). In plus:Anisocitoza este moderataPoikilocitoza este marcata cu GR nucleate, policromatofilia, si inele cabot (resturi ale fusului nuclear).Dismorfismul GR .Numarul reticulocitelor este scazut eritropoieza ineficienta.

Anemia megaloblasticaMacro-OvalociteNeutrofile hipersegmentate

Frotiul de sange perifericNeutrofil hipersegmentat

Anemiile megaloblasticeFrotiul medular evidentiaza hipercelularitate cu toate ca in sangele periferic apar citopenii hematopoieza ineficienta cu hemoliza intramedulara a precursorilor. In deficitul de acid folic exista o scadere a folatilor serici si eritrocitari. In deficitul de B12 scade nivelul seric al vitaminei B12Teste specifice in anemia BiermerTeste gastrice nu exista HCl dupa stimularea cu histamina indica prezenta acestei anemii celulele ce secreta HCl ssecreta si FIAnticorpi anti FI.

Anemiile megaloblasticeTestul Schilling este testul definitoriu pentru diagnosticul de AP. Testul masoara cantitatea de vit B12 marcata radioactiv ce este absorbita in intestin si excretata in urina.Este urmata de o injectie cu vit B12 nemarcata pentru a satura receptorii vit B12 din tesuturi si plasma. Astfel orice cantitate absorbita in intestin este excretata in urina. In AP nu se detecteaza radioactivitate in urina. Testul se repeta prin ingerarea atat a vit B12 cat si FI.Daca absorbtia este normala pacientul are AP .

Tratamentul deficitului de vitamina B12 Cobalamina parenterala100 mg/zi x 7 zile100 mg/saptamana x 4 luni100 mg/luna toata viata

Schema VGM100flAnemiiReticulociteNormocitare si macrocitareCrescute Hemoliza +++Haptoglobinemie, LDH, Bili T/CSCHIZOCITE+++

Ce este anemia hemolitica?

Anemia hemolitica este o afectiune in care globulele rosii sunt distruse prematur. GR sunt distruse in exces fata de productia medulara. Exista 2 tipuri de anemie hemolitica: Extrinseca si Intrinseca

Anemii hemoliticecorpusculare : defect intrinsec al eritrocitelorCongenitaleMembranare,Hemoglobinopatii,Enzimatice .Dobandite : hemoglobinuria paroxistica nocturna (HPN)

Extra-corpusculare: agresiune externaImunologica,Mecanica,Infectioase, Toxica.

Care sunt simptomele?

Cele mai frecvente simptome sunt:

paloare anormalaicter, culoarea galbena a pielii, ochilor sau guriiculoare inchisa a urineifebraslabiciuneameteliconfuzieintoleranta la activitate fizica

Semnele anemiei includ:

Paloarea tegumentelor si a unghiilorIcter sclero-tegumentarPuls rapidSuflu cardiacHepatosplenomegalie

Bilant diagnostic si etiologic :Examen clinic .LDH crescutHaptoglobina prabusita,Bilirubina indirecta crescuta,Cautare schizocite,Coombs direct ,Alte teste in functie de suspiciune,Imagistica.Anemii hemolitice

Examenul medular nu este diagnosticPoate ajuta in cautarea unei etiologii posibile.

Anemiile hemolitice sunt urgente medicalediagnostice si terapeutice.Anemii hemolitice

Anemii hemolitice : mecaniceSchizocite prezente (+) altfel diagnosticul e dificil

URGENTA terapeutice, prognostic sever.

Leziuni endoteliale microangiopatii trombotice (MAT)MAT secundare la hemopatii maligne, tumori solide, boli autoimune, vasculite, transplantHTA maligne,Toxemie gravidica,Medicamente : ciclosporina, altele

Proteze valvulare

Hemodializa .

Anemii hemolitice auto-imune (AHAI) :idiopatice sau secundare

Incompatibilitate transfuzionala: Imediata : accident transfusional Intarziata : cautare aglutinine neregulate (RAI)

Allo-imunizare feto-materna,

Imuno-alergica - medicamentoasa.Anemii hemolitice : imunologice

Anemii hemolitice autoimune (AHAI)AHAI secundare:Infectioase:Pneumopatie atipicaMNI, VIH, alte viroze

Hemopatii limfoide:LLCLMNH

LED, Poliartrita reumatoida.

altele : L-dopa, tumora ovar, ciroza hepatica.

Anemii hemolitice : tratamentTratament etiologic al formelor secundareImunosupresoare, chimioterapie

Tratament AHAI CorticoterapieRecaderi frecventePosibilitate de splenectomie.Alte medicamente.

ANEMIA HEMOLITICA Anemia prin cresterea distructieiAnemie normocroma, normocitara Scaderea duratei de viata a GR.Reticulocitoza raspuns la cresterea distructieiCresterea bilirubinei indirecteCresterea LDH

*CBC-red cell indices-size-micro,macro, normo, color(chromasia)WBC-leukopenia should alert to bone marrow suppressionDifferential-immature formsRetic count-high-indicates increased response to continued hemolysis or blood lossstable anemia w/ low retic is strong evidence for deficient production of RBCs (reduced marrow response)Smear-as above, nuceated RBCs hematologic dz(sickle, thal,hemolytic anemia), things missed by automated counters: schistocytes, RBC parasits, evidence for hemolysis *****Iron absorption in the intestine is controlled by signaling mechanismsThe liver removes and stores excess ironIron is transported in the plasma in a complex with transferrinIron is utilized by the muscles to generate myoglobin and by the bone marrow to generate hemoglobin for red blood cellsIron released by tissue breakdown is absorbed and recycled by the bodyTraces (1 to 2 mg) of iron are lost each day by sloughing of mucosal cells, loss of epithelial cells, blood loss, and menstruationIron can increase through greater intake of dietary iron, increased efficiency of intestinal absorption, and blood transfusionThe human body has not evolved a mechanism to clear excess iron

ReferenceAndrews NC. Disorders of iron metabolism. N Engl J Med. 1999;341:1986-1995.

*********