Parenterální výživa
Absolventská práce
Oskar Bartoš
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední odborná škola
Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Studijní obor: Diplomovaný farmaceutický asistent
Vedoucí práce: Bc. Dita Otradovcová
Datum odevzdání práce: 19.4.2013
Datum obhajoby:
Praha 2013
Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval samostatně a všechny použité prameny
jsem uvedl podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací.
Praha 19. dubna 2013 ........................................
Podpis
Děkuji Bc. Ditě Otradovcové za odborné vedení absolventské práce. Děkuji také kolektivu
v Ústavní lékárně IKEM za pomoc při zpracovávání této práce.
Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné
školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.
.......................................
Podpis
Abstrakt
Oskar Bartoš
Parenterální výživa
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Vedoucí práce: Bc. Dita Otradovcová
Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2013, 38 stran
Absolventská práce na téma Parenterální výživa se věnuje široké problematice parenterální
výživy. Absolventskou práci lze rozdělit na dva základní celky. První celek popisuje
parenterální výživu po stránce teoretické. Je zde charakterizována parenterální výživa jako
nedílná součást klinické medicíny, malnutrice jakožto nejčastější indikace parenterální
výživy, domácí parenterální výživa, dále pak požadavky na přípravu parenterální výživy
v lékárně, požadavky na čistotu dané vyhláškou 84/2008 Sb., o správné lékárenské praxi
a požadavky stavební. Dále je v práci uvedena parenterální výživa systémem all-in-one a její
stabilita, komplikace parenterální výživy mechanické a metabolické. Druhý celek porovnává
prakticky parenterální výživy typu all-in-one vyráběné jako IPLP s parenterální výživou typu
all-in-one HVLP z hlediska financí, dostupnosti, stability, přípravy vaku z hlediska časové
náročnosti a specifického složení. V závěru jsou shrnuty poznatky plynoucí z práce.
Klíčová slova: parenterální výživa, all-in-one, vak, malnutrice
Abstract
Oskar Bartoš
Parenterální výživa
Parenteral nutrition
Higher Medical College and Secondary Medical School, Prague 1, Alšovo nábřeží 6
Tutor: Bc. Dita Otradovcová
Graduate work, Prague: VOŠZ a SZŠ, 2013, 38 pages
The graduate thesis is about Parenteral Nutrition which deals with the comprehensive issue of
parenteral nutrition. The graduate thesis can be divided into two parts. The first part of the
theoretical part describes the parenteral nutrition. As parenteral nutrition is considered to be
the underlying part of clinical medicine because malnutrition is the most common causes of
parenteral nutrition. This part also describes home parenteral nutrition, as well as
requirements for the preparation of parenteral nutrition in the pharmacy, hygiene requirements
Act No. 84/2008 Coll., i.e. Correct Pharmacy Practice and Construction Requirement. The
thesis contains parenteral nutrition systems all-in-one and its stability, mechanical
complications of parenteral nutrition and metabolism. The second part compares the practice
of parenteral nutrition all-in-one produced as IPLP (individually prepared medicines) with
parenteral nutrition an all-in-one Proprietary Medicinal Products from financial aspect,
availability, stability, preparation for nutrition bag in terms of time and the specific
constituent. The conclusion concludes the findings deriving from the thesis.
Key words: parenteral nutrition, all-in-one, bag, malnutrition,
Obsah
Úvod ......................................................................................................................................... 10
1 Historie ............................................................................................................................. 11
2 Enterální a parenterální výživa ..................................................................................... 13
3 Parenterální výživa ......................................................................................................... 14
3.1 Rozdělení parenterální výživy ................................................................................... 14
3.1.1 Parenterální výživa do periferní žíly .................................................................. 15
3.1.2 Parenterální výživa do centrální žíly .................................................................. 15
3.1.3 Rozdělení parenterální výživy dle systémů ........................................................ 16
3.2 Indikace a kontraindikace parenterální výživy .......................................................... 17
4 Malnutrice ........................................................................................................................ 18
4.1 Definice malnutrice .................................................................................................... 18
4.2 Příčiny malnutrice ...................................................................................................... 18
4.3 Klinické projevy malnutrice ...................................................................................... 18
5 Domácí parenterální výživa............................................................................................ 20
5.1 Indikace a kontraindikace domácí parenterální výživy ............................................. 20
5.2 Formy domácí parenterální výživy ............................................................................ 20
5.3 Edukace pacienta na domácí parenterální výživě ...................................................... 21
5.4 Prostředky a přípravky pro domácí parenterální výživu ............................................ 21
5.5 Stanovení výše a podmínek úhrady - parenterální výživy pro domácí terapii ........... 21
6 Příprava parenterální výživy v lékárně ........................................................................ 22
6.1 Čisté prostory – základní požadavky ......................................................................... 22
6.1.1 Hepa filtry ........................................................................................................... 22
6.2 Technické parametry čistého prostoru ....................................................................... 22
6.2.1 Třída čistoty ........................................................................................................ 22
6.2.2 Úroveň mikrobiologické kontaminace ............................................................... 22
6.2.3 Typ proudění ...................................................................................................... 23
6.2.4 Tlakový spád ...................................................................................................... 23
6.2.5 Požadavky na čisté prostory ............................................................................... 23
6.3 Stavební požadavky – obecné .................................................................................... 24
6.4 Propusti v čistých prostorách ..................................................................................... 24
7 Parenterální výživa systémem all-in-one....................................................................... 25
7.1 Podání parenterální výživy systémem all-in-one ....................................................... 25
7.2 Typy směsí all-in-one ................................................................................................ 26
7.3 Složení směsí all-in-one ............................................................................................. 26
7.4 Příprava směsí all-in-one ........................................................................................... 27
7.5 Pravidla pro přípravu směsí all-in-one ....................................................................... 28
7.6 Kritická agregační koncentrace.................................................................................. 29
7.7 Stabilita směsí parenterální výživy ............................................................................ 29
7.8 Stabilita lipidových emulzí ........................................................................................ 29
7.8.1 Stupně nestability lipidové emulze: .................................................................... 30
7.9 Stabilita léků ve směsích all-in-one ........................................................................... 31
8 Přístupové cesty pro parenterální výživu...................................................................... 33
8.1 Přístupové cesty do periferního žilního systému ....................................................... 33
8.2 Přístupové cesty do centrálního žilního systému ....................................................... 34
9 Komplikace parenterální výživy .................................................................................... 35
9.1 Mechanické komplikace ............................................................................................ 35
9.1.1 Nemožnost zavedení centrálního katétru ............................................................ 35
9.1.2 Chybné zavedení katétru .................................................................................... 36
9.1.3 Embolizace katétru nebo jeho částí .................................................................... 36
9.1.4 Vzduchová embolie ............................................................................................ 36
9.1.5 Pneumotorax ....................................................................................................... 36
9.1.6 Žilní trombóza .................................................................................................... 37
9.2 Metabolické komplikace ............................................................................................ 38
9.2.1 Přetížení nutričními substráty („overfeeding“ syndrom).................................... 38
9.2.2 Dysbalance a chybění některých aminokyselin .................................................. 38
9.2.3 Poruchy metabolizmu lipidů ............................................................................... 38
9.2.4 Poškození jaterních funkcí při úplné parenterální výživě .................................. 39
9.2.5 Komplikace způsobené cestou podání parenterální výživy ................................ 39
9.2.6 Opatření snižující metabolické komplikace parenterální výživy ....................... 39
10 Praktická část ............................................................................................................... 40
10.1 Cíl výzkumu ............................................................................................................... 40
10.2 Hypotézy .................................................................................................................... 40
10.3 Metoda výzkumu: ...................................................................................................... 40
10.4 Interpretace parametrů ............................................................................................... 41
10.4.1 Finance ............................................................................................................... 41
10.4.2 Dostupnost .......................................................................................................... 41
10.4.3 Stabilita ............................................................................................................... 41
10.4.4 Příprava vaků z hlediska časové náročnosti ....................................................... 42
10.4.5 Specifické složení ............................................................................................... 43
10.5 Zhodnocení ................................................................................................................ 43
Závěr ........................................................................................................................................ 44
Seznam tabulek ....................................................................................................................... 45
Seznam obrázků ...................................................................................................................... 46
Seznam zdrojů obrázků ......................................................................................................... 46
Seznam zkratek ....................................................................................................................... 47
Seznam použité literatury a zdrojů informací ..................................................................... 48
10
Úvod
Téma této práce jsem si zvolil již ve druhém ročníku, kdy mě na praxi v Ústavní lékárně
IKEM zaujala příprava all-in-one vaků a studií v laminárním boxu. Nadchla mě nezbytná
pečlivost a přesnost věnovaná přípravě těchto vaků.
V úvodu teoretické části se zabývám historií parenterální výživy, která sahá až do
sedmnáctého století. Po zběžném zhodnocení výhod a nevýhod enterální a parenterální výživy
se již zabývám pouze parenterální výživou, jejím rozdělením, způsoby podání, indikacemi
a kontraindikacemi. Kdy tou nejzávažnější indikací je malnutrice (zhoršený stav výživy).
Nejohleduplnějším i nejvhodnějším řešením pro nemocného je domácí parenterální výživa,
při které je nejdůležitější správná edukace a vybavení všemi pomůckami nutnými k podávání
parenterální výživy. V další části práce se zabývám přípravou all-in-one vaků v lékárně, jejich
stabilitou a nezbytnými požadavky na čistotu při jejich přípravě. Závěrem teoretické části
zmiňuji mechanické a metabolické komplikace při parenterální výživě.
V praktické části porovnávám výhody a nevýhody vícekomorových vaků hromadně
vyráběných s vaky AIO individuálně připravovanými.
11
1 Historie
Prvním historickým mezníkem v parenterálním podávání léčiv bylo objevení krevního oběhu
v roce 1628 Williamem Harweyem. V roce 1656 podal sir Christopher Wren, slavný architekt
londýnské katedrály sv. Pavla, zprávu o svých pokusech, ve kterých podával psům
intravenózní cestou opium, pivo a víno. Rozvoj v posledních desetiletích je dán především
pokroky v technologiích, mikroelektronice a ve farmaceutické technologii. V Tabulce 1 jsou
chronologicky seřazeny nejdůležitější události v oblasti parenterální výživy. V roce 1972 bylo
popsáno první podání ve formě vaku all-in-one (AIO). Již od této chvíle se pečlivě sledovala
kompatibilita nutrientů. V devadesátých letech 20. století se začala sledovat kvalita vlastních
vaků - jejich prostupnost pro kyslík, degradace některých vitaminů (vitamin C), absorpce
některých složek na povrch vaku a stabilita některých léčiv dodávaných do vaků AIO
(ranitidin). Probíhal také vývoj zdravotnického aplikačního materiálu a infuzních pump.
V Československu byla situace komplikovanější, neboť ještě počátkem devadesátých let
nebyl náš trh kryt ani základními infuzními roztoky (v roce 1990 by bylo třeba dle Macha
a Tesaře – Lékárenská služba ještě dovést 1,1 miliónu lahví infuzních roztoků). Zásobování
infuzními roztoky pokrývaly nemocniční lékárny vlastní produkcí. Přesto byl u nás výzkum
v oblasti parenterální výživy zahájen už v 70. letech 20. století MUDr. Miroslavem Krufem
(VÚAB Roztoky u Prahy) a v Infusii Hořátev. Technologové ve spolupráci s klinickými
pracovišti (metabolická jednotka FN Hradec Králové, IKEM Praha, metabolická jednotka
FVLK Praha) vyvinuli řadu roztoků aminokyselin typu Nutramin 4% a 8% a později
vylepšenou formuli Nutramin Neo s přídavkem xylitolu a sorbitolu. Po roce 1990 pokračoval
vývoj roztoků aminokyselin v České republice výhradně v Infusii Hořátev, a. s. ve spolupráci
s Klinikou gerontologickou a metabolickou FN v Hradci Králové. V současné době byl
výzkumný potenciál přesunut do zahraničí, jelikož Infusia Hořátev byla v roce 2006 v rámci
akvizic přiřazena k Freseniu Kabi a. s. VÚAB v posledním desetiletí minulého století zavedl
na náš trh tukovou emulzi Nutramin P 20% a Nutramin MCT 20% obsahující sójový,
v případě MCT také kokosový olej. Další vývoj tukových emulzí byl v ČR potlačen, a tak
jsou v praxi tyto přípravky nahrazeny zahraničními emulzemi s již výhodnějšími vlastnostmi.
Magistraliter příprava parenterální výživy typu AIO začíná v ČR v první polovině 90. let po
reorganizaci oddělení přípravy sterilních léčiv (OPSL) nemocničních lékáren, zejména
v jejich technickém a personálním zabezpečení. Tato oddělení musela přeorientovat svojí
činnost z produkce obrovského množství základních infuzních roztoků a roztoků pro dialýzu
k přípravě parenterální výživy AIO a dalších specifických sterilních produktů v podstatně
12
menších šaržích. Tato příprava přervává do dnešních dní, kdy OPSL zabezpečují parenterální
výživu pro specifické skupiny pacientů (neonatologie, domácí parenterální výživa, včetně
pediatrické) a v poslední době mj. zabezpečuje poměrně časté výpadky nenahraditelných
parenterálních léčiv. (6,11)
Tabulka 1 Klíčové objevy vztahující se k parenterální výživě (6)
Obecné objevy
1628 Objev krevního oběhu Williamem Harweyem
1656-8 i.v. podání alkoholu, opia, tuků zvířatům
1831 Úspěšné podání slaných roztoků i.v. při léčbě ztrát tekutin u cholery
1904 Freidreich – subkutánní podání vody, elektrolytů, tuků, glukózy
1923 Seibrtovy práce o pyrogenitě, popsání metod k zajištění
nepyrogenních i.v. roztoků
1955-65 Periferní a někdy centrální parenterální výživy po omezenou dobu
1967 Úspěšná prolongovaná i.v. výživa
1967 Úspěšné zavedení prolongovaného centrálního žilního katétru
1969 Domácí parenterální výživa v USA
Od 1970 Domácí parenterální výživa v evropských zemích
13
2 Enterální a parenterální výživa
Enterální výživa umožňuje přívod živin do trávicího systému přirozenou cestou přes GIT,
oproti tomu parenterální výživa je způsob podání výživy do krevního řečiště. Nelze
jednoznačně zvýhodňovat jednu či druhou formu výživy. Nejedná se o „konkurenty“ ale
o „spolupracovníky“. Oba způsoby nutriční podpory mají své indikace a kontraindikace,
výhody a nevýhody uvedené v Tabulce 2. V případě, že není enterální výživa
kontraindikována, tak bychom jí vždy měli dát přednost vzhledem k tomu, že se jedná
o fyziologickou cestu přísunu jednotlivých živin a organizmus může sám regulovat jejich
absorpci a využití. (4)
Tabulka 2 Porovnání enterální a parenterální výživy (4)
Nutriční podpora Výhody Nevýhody
Enterální - Fyziologická cesta
- Zachována výživa střeva
- Nižší náklady
- Minimální riziko
komplikací
- Průjmy
- Zvracení
- Riziko aspirace
Parenterální - Definovaný přísun
jednotlivých živin
- Rychlá úprava případného
metabolického rozvratu
- Použitelná i při úplném
chybění tenkého střeva
- Nefyziologický přístup
- Komplikace (při zavádění
katétru, metabolické,
septické, jaterní insuficience)
- Vyšší náklady
14
3 Parenterální výživa
Parenterální výživa je způsob podávání výživy mimo zažívací trakt představuje
nefyziologickou cestu dodávky živin a energie. V současnosti je proto parenterální výživa
vyhrazena pro stavy, kdy z důvodu dysfunkce trávicího traktu nelze použít výživu enterální.
Ve většině případů můžeme parenterální a enterální výživu kombinovat, hovoříme pak
o doplňkové parenterální výživě. Parenterální výživu můžeme podávat do periferní nebo
centrální žíly. Jejím cílem je dlouhodobě udržet uspokojivý nutriční stav a vnitřní prostředí
u pacienta, vyžadujícího nutriční podporu parenterální cestou. (3)
3.1 Rozdělení parenterální výživy
Parenterální výživu lze dělit:
1. Podle formy:
- parenterální výživa podávaná z jednotlivých lahví (multi bottle system),
- systém all-in-one.
2. Podle místa podání:
- periferní výživa (podávaná do periferní končetinové žíly),
- centrální výživa (podávaná do vena subclavia nebo vena cava cranialis).
3. Podle složení:
- doplňková parenterální výživa (která nekryje celou denní potřebu pacienta ve
všech nutričních složkách),
- totální parenterální výživa (která je hlavním zdrojem energie a suplementuje
všechny potřebné složky i dlouhodobě),
- speciální orgánově specifická výživa nebo tzv. „disease specific“ parenterální
výživa (která vedle základních energetických a nutričních substrátů obsahuje
i specifické nutriční substráty s farmakologickým účinkem – glutamin, ω-3 mastné
kyseliny apod.). (3)
Volba cesty podávání parenterální výživy závisí na indikaci a zvažované délce výživy
a celkovém stavu pacienta. Plnou parenterální výživu podáváme obvykle do centrální žíly.
Pokud plánujeme podávání parenterální výživy ne déle než 7 – 10 dnů, alternativně pokud je
15
kanylace centrální žíly pro pacienta výrazně riziková, lze podávat parenterální výživu do
periferní žíly. (3)
3.1.1 Parenterální výživa do periferní žíly
Periferní parenterální výživu podáváme do kanyly zavedené do periferní žíly, nejčastěji na
horních končetinách. Periferní přístup volíme při indikaci pouze krátkodobé nutriční podpory,
při vysokém riziku, kontraindikací nebo nemožností kanylace centrální žíly a při přechodném
odstranění katétru v centrální žíle. Periferní žíly můžeme využívat pro parenterální výživu jen
omezenou dobu. Hlavním omezením je časný vznik bolestivých flebitid při iritaci žil
hyperosmolárními roztoky. Zvláštní podskupinou periferního přístupu tvoří přístup do A-V
shuntu u nemocných bez přístupné centrální žíly a podávání výživy do kanyly, která je
zavedena periferní žílou a konec je v žíle centrální. (4)
3.1.2 Parenterální výživa do centrální žíly
Přístup do centrální žíly volíme u většiny pacientů, zvláště v těch případech, kde
předpokládáme nutnost nutriční podpory delší dobu. Výhodou je, že touto cestou můžeme
podávat koncentrované roztoky v malém objemu bez rizika flebitidy. Centrální žilní kanylu
lze využívat i ke krevním odběrům a k měření centrálního žilního tlaku, ovšem za přísně
aseptických podmínek s vědomím možného rizika kanylové sepse. Nejčastěji se provádí
kanylace vena subclavia nebo vena jugularis. Konec katétru je umístěn do horní duté žíly.
U nemocných, u kterých nelze využít tuto cestu, volíme přístup do vena femoralis. U tohoto
způsobu je popisována významně vyšší incidence kanylových sepsí. Kanylaci centrální žíly
provádí vždy lékař za přísně sterilních podmínek. Většinou se používá Seldingerova metoda –
zavedení po kovovém vodiči, který je součástí komerčně vyráběných setů. Kanyly jsou
vyráběné z polyurethanu nebo silikonu, pro dlouhodobé účely lze použít i speciální kanyly
potažené antibakteriální vrstvou, např. antibiotiky nebo stříbrem. Pokud je parenterální výživa
indikována dlouhodobě, je s výhodou vést část katétru podkožním tunelem (tunelizovaný
katétr), případně zvážit implantaci venózního portu. Tyto alternativy jsou obtížnější z hlediska
zavedení a případného odstranění, ale snižují výskyt kanylových sepsí. (4)
16
3.1.3 Rozdělení parenterální výživy dle systémů
Původně byla parenterální výživa podávána systémem jednotlivých lahví (multi bottle
system). Tento způsob s sebou přinášel potenciální rizika zanesení infekce při manipulaci
s infuzemi (výměna 6-8 lahví denně) i vyšší cenu při nutné časté výměně infuzních setů
a zátěž personálu. Navíc samostatné podávání jednotlivých živin vede k jejich zhoršené
utilizaci v porovnání se současným podáváním. Problematické je také sledování a udržování
glykémie a hladin jednotlivých minerálů. Při používání tohoto systému docházelo také
k častějšímu vzniku inkompatibility při nedodržení přípustných koncentračních poměrů
jednotlivých minerálů a infuzních směsí. V současnosti je v naprosté většině používán systém
all-in-one (vše v jednom), kdy jsou v jednom vaku smíchány všechny živiny (tedy cukry,
tuky, aminokyseliny), vitaminy, stopové prvky a minerály na jeden den. Existují firemně
připravované vaky, kde jsou potřebné živiny v jednotlivých komorách vaku a celá směs se
smíchá těsně před podáním. Tyto all-in-one (AIO) směsi jsou vhodné pro stabilizované
pacienty, ideální pro nemocné s domácí parenterální výživou. Výhodou je dlouhá doba
exspirace, takže mohou být v rezervě na oddělení nebo je mohou mít nemocní doma na
několik týdnů dopředu. V případě nestabilního nemocného se speciálními potřebami se
připravují vaky all-in-one dle schválených nemocničních receptur a volí se rozpis vhodný pro
konkrétního pacienta. Vaky jsou připravované za přísně sterilních podmínek v laminárním
boxu v lékárně. Exspirace těchto vaků je dle složení, v rozmezí 24 hodin až po 7 dnů. (4)
Obrázek 1 Systém parenterální výživy "all-in-one" a systém více lahví - "multi bottle"
17
Výhody podávání výživy systémem all-in-one:
- lepší utilizace jednotlivých živin,
- nižší výskyt metabolických komplikací,
- menší riziko infekce,
- volnější možnost rehabilitace,
- nižší cena (spotřeba stříkaček, jehel, infuzních setů),
- menší nároky na personál.
3.2 Indikace a kontraindikace parenterální výživy
Nutriční podpora je indikována v případě stávající malnutrice nebo u nemocných v dobrém
stavu výživy, kteří nejsou a nebudou schopni dostatečně přijímat potravu po dobu delší než 10
dní. Pokud není možné zajistit dostatečný přísun živin trávicím traktem, musíme volit
kombinaci enterální a parenterální výživy, v případě zcela nefunkčního trávicího traktu pak
plnou parenterální výživu. (4)
Nejčastější indikace parenterální výživy jsou:
- malnutrice,
- syndrom krátkého střeva (stav po rozsáhlých střevních resekcích, vysoké stomie),
- ileózní stavy,
- střevní píštěle,
- střevní stenózy,
- stav po rozsáhlých střevních operacích,
- akutní pankreatitida,
- idiopatické střevní záněty,
- těžké průjmy nebo zvracení,
- jaterní insuficience.
Kontraindikacemi parenterální výživy jsou:
- dostatečně funkční trávicí trakt,
- terminální stav pacienta,
- odmítání nutriční podpory ze strany nemocného. (4)
18
4 Malnutrice
4.1 Definice malnutrice
Malnutrici lze definovat jako stav zhoršené výživy. Malnutrice v širším smyslu je porušení
stavu výživy, ať už nedostatek energetických zásob organismu, nedostatek proteinů, ale
i nedostatek vitamínů či stopových prvků. Malnutrici v užším smyslu slova lze chápat jako
proteinovou či energetickou.
4.2 Příčiny malnutrice
- neadekvátní příjem potravy,
- porucha trávení (digesce),
- porucha vstřebávání (absorpce neboli resorpce),
- poruchy metabolizmu,
- zvýšené ztráty nebo potřeba organismu.
Neadekvátní příjem potravy může být zapříčiněn poruchou polykání, např. při mechanické
překážce v oblasti úst, nasofaryngu, jícnu, nebo při poruše inervace, případně pokud
pacientovi chybí zubní protéza. Dalšími příčinami může být potravinová alergie, potravinové
averze či odmítání jídla z různých příčin (při mentální anorexii), často jí může být i chudoba.
Příčinou poruchy trávení mohou být například žlučníkové obtíže, chronická pankreatitida, po
operacích pankreatu, enzymatické defekty – laktózová intolerance. Metabolické poruchy,
které mohou vést k malnutrici, jsou například jaterní, renální či respirační insuficience,
případně diabetes mellitus. (4)
4.3 Klinické projevy malnutrice
Malnutrice je onemocnění, kterému je nutné věnovat stejnou pozornost jako ostatním
nemocem, to znamená, že je nutné jej včas a řádně diagnostikovat, minimalizovat riziko
komplikací z malnutrice vyplívající, dostatečně a včas léčit. V případě malnutrice, zvláště
proteinové malnutrice, dochází ke zhoršení transportní funkce krve včetně neodhadnutelných
změn v dostupnosti léků a hladin jejich volné frakce, ke snížení svalové síly, zhoršenému
hojení ran a zvýšené tvorbě dekubitů, snížení imunitních funkcí. Dochází ke vzniku
19
infekčních i neinfekčních komplikací, a to jak chirurgických výkonů, tak pobytu na
odděleních bez nutnosti chirurgické intervence. Dochází k častějším infekcím močových cest
i ke vzniku bronchopneumonie, častěji vzniká též katétrová sepse či infekční endokarditida.
Snížení svalové síly vede k upoutání na lůžko, se zvýšeným rizikem zápalu plic či vzniku
tromboembolických onemocnění. Energetický typ malnutrice (spojený s prostým hladověním)
je snáze diagnostikován vzhledem k tomu, že při fyzikálním vyšetření dominuje absence
podkožního tuku. V tomto případě je nutné znovu upozornit na riziko pozdního rozpoznání
stresového typu malnutrice u kriticky nemocných pacientů, především u pacientů obézních.
(4)
Tabulka 3 Rozdíly mezi prostým hladověním a stresovou malnutricí (4)
Prosté hladovění Stresová malnutrice
Rychlost vzniku pomalá (týdny, měsíce) rychlá (dny)
Příklady choroby mentální anorexie
stařecká kachexie
septický stav
akutní pankreatitida
polytrauma
popáleniny
Tělesná hmotnost snížená (retence tekutin) normální či zvýšená
Tělesný tuk výrazně snížen snížen nebo normální
Tělesný protein mírně snížen výrazně snížen
Svalová hmota mírně snížena
(autokanibalismus) výrazně snížena
Celková bílkovina (v séru) normální či mírně snížena výrazně snížena
Albumin normální či mírně snížen výrazně snížen
Nutriční proteiny
(prealbumin, transferin) mírně sníženy výrazně sníženy
Proteiny akutní fáze (CRP,
orosomukoid) normální zvýšeny
Potřeba energie snížena Zvýšena
20
5 Domácí parenterální výživa
5.1 Indikace a kontraindikace domácí parenterální výživy
Jedná se o výživu pro pacienty dlouhodobě odkázané na parenterální výživu. Indikací
k tomuto dlouhodobému podávání parenterální výživy jsou stavy, kdy nemůžeme zajistit
adekvátní přísun výživy enterální cestou. Nejčastěji se jedná o pacienty s porušenou střevní
kontinuitou po rozsáhlých střevních resekcích, s poruchami střevní motility, malabsorpčními
syndromy a nádorovými onemocněními. U takovýchto pacientů bývá jediným důvodem
upoutání na lůžko právě podávání parenterální výživy. Ideálním řešením je tedy zajištění
aplikace parenterální výživy v domácím prostředí, která umožní návrat pacienta do běžného
života. Pro zahájení podávání domácí parenterální výživy je nutné splnění několika
základních podmínek:
- spolupráce a schopnost edukovat pacienta, resp. jeho rodinu v podávání
parenterální výživy;
- dispenzarizace a pravidelné kontroly na nutričních ambulancích,
- zajištění hospitalizace pacienta na jednotce metabolické péče v případě rozvoje
komplikací spojených s podáváním parenterální výživy,
- vhodné je i zajištění domácí ošetřovatelské péče.
Kontraindikací může být nespolupráce pacienta či jeho rodiny a terminální stádia
onemocnění. (4)
5.2 Formy domácí parenterální výživy
Domácí parenterální výživu dělíme na úplnou a částečnou. Úplná parenterální výživa je
schopna pokrýt veškeré energetické a metabolické nároky. Částečná kryje pouze nároky
nepokryté enterální cestou. (4)
21
5.3 Edukace pacienta na domácí parenterální výživě
Edukace pacienta, eventuálně jeho rodiny, je klíčovou podmínkou pro aplikaci domácí
parenterální výživy. Probíhá za hospitalizace, během které se pacient naučí pod dohledem
vyškoleného personálu přípravě infuze, manipulace s vakem, infuzní pumpou a infuzním
setem. Důležité je i osvojení si pravidel asepse při přípravě parenterální výživy a ošetřování
katétru pro podávání výživy. (4)
5.4 Prostředky a přípravky pro domácí parenterální výživu
Nejjednodušším prostředkem bývá běžný 1 – 2 cestný centrální žilní katétr, lze však
implantovat i speciální tunelovaný podkožní Broviacův, Hickmanův či Groshongův katétr.
U implantovaných katétrů se udává nižší výskyt septických komplikací. Parenterální výživa je
v domácích podmínkách podávána formou all-in-one vaků. Pacient je dále vybaven i všemi
pomůckami nutnými k podávání parenterální výživy:
- stojan s infuzní pumpou,
- infuzní, přepouštěcí a prodlužovací sety (umožňující pacientovi pohyb po
místnosti);
- uzávěry infuzních setů,
- infuzní roztoky,
- injekční jehly a stříkačky,
- dezinfekce,
- sterilní rukavice,
- obvazový materiál. (4)
5.5 Stanovení výše a podmínek úhrady - parenterální výživy pro domácí
terapii
Státní ústav pro kontrolu léčiv na základě §15, odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném
zdravotním pojištění v platném znění a dále v souladu se zákonem č. 500/2004 Sb. Správní
řád, § 171 až §174, vydává na základě ukončeného připomínkového řízení opatření obecné
povahy 06 - 12, sp. zn. sukls 192474/2012, kterým v návaznosti na změnu DPH
k 1. 1. 2013 stanovuje výši úhrady připravovaných parenterálních výživ pro domácí terapii
k 1. 1. 2013. (9)
22
6 Příprava parenterální výživy v lékárně
Při přípravě parenterální výživy v lékárně je nutné dbát v první řadě na čisté prostory. Jde
o udržení sterility, minimalizace výskytu pyrogenních látek, minimalizace výskytu
mechanických částic a nakonec omezení kontaminace přenosem prostředím. Obecně příprava
sterilních přípravků vychází z vyhlášky 84/2008 Sb., o správné lékárenské praxi, § 5 Příprava
sterilních léčivých přípravků. (1)
6.1 Čisté prostory – základní požadavky
Čisté prostory se musí skládat ze dvou základních částí:
- prostor oddělený stavebními prvky tak, že je izolován od vnějšího prostředí (vstup
personálu a materiálu personální a materiálovou propustí);
- klimatizační jednotka vybavená dokonalou filtrací vzduchu (HEPA filtry) pro
danou třídu čistoty. (5)
6.1.1 Hepa filtry
Jsou to jednorázové rozšířené filtrační media typu suchého filtru v tuhém rámu, které mají
účinnost záchytu částic 99,95% až 99,995%. (5)
6.2 Technické parametry čistého prostoru
6.2.1 Třída čistoty
Třída čistoty je definovaná počtem a rozměrem aerosolových částic obsaženém v určitém
objemu vzduchu. Jde o základní parametr čistého prostoru a vymezení pro danou kritickou
operaci. (5)
6.2.2 Úroveň mikrobiologické kontaminace
Úroveň mikrobiologické kontaminace je statisticky vyjádřený přípustný výskyt
mikroorganismů v určitém objemu vzduchu. Hodnotí se jednotlivé organismy. Proces
kontroly sleduje: povrchy stěn, stropů, podlah, spadů, personál a rukavice. (5)
23
6.2.3 Typ proudění
Typ proudění v laminárním boxu je dvojího typu:
- Jednosměrné (laminární) proudění – proud vzduchu mající obecně paralelní tokové
křivky pohybující se jedním směrem a vykazující stejnoměrnou rychlost v průřezu
toku.
- Nejednosměrné (turbulentní, nelaminární) proudění – proud vzduchu, který
vyhovuje definici jednosměrného toku vzduchu. (5)
6.2.4 Tlakový spád
V čistém prostoru musí být vytvořena tlaková bariéra, která chrání čistý prostor proti průniku
kontaminace z okolního prostředí. Kontaminaci může způsobit také personál, nástroje
a materiál, proto jsou na vstupu a výstupu čistých prostorů vždy personální a materiálové
propusti. (5)
Tlakové bariéry proti okolí jsou:
- rozdíl tlaků mezi čistým prostředím a okolím je obvykle 15 Pa,
- tlakový rozdíl mezi různými třídami čistoty je obvykle 10 Pa,
- v tlumeném provozu je obvykle přetlak 5 Pa.
6.2.5 Požadavky na čisté prostory
Řídí se dle Vyhlášky 84/2008 Sb., příloha 2, o správné lékárenské praxi vydané
Ministerstvem zdravotnictví ČR. Je stanoven maximální přípustný počet částic na m3 rovný
nebo větší. (1)
Tabulka 4 Maximální přípustný počet částic dle tříd čistoty (1)
Třídy čistoty Za klidu Za provozu
0,5µm 5,0µm 0,5µ 5,0µ
A 3 520 20 3 520 20
B 3 520 29 352 000 2 900
C 352 000 2 900 3 520 000 29 000
D 3 520 000 29 000 nedefinováno nedefinováno
24
6.3 Stavební požadavky – obecné
Musí být hladké, dobře čistitelné povrchy. Minimum vyčnívajících povrchů, bez
nečistitelných výklenků. Dokonale omyvatelné dveře (ne posuvné). U průhledů sklo musí
dokonale lícovat s povrchem příček. Speciální osvětlení zapuštěné do podhledů s krytím
IP-54. Výlevky a odpad zajištěn proti zpětnému toku vody. Podlahy řešeny jako hladké
a bezespáré. Spojení se stěnou formou fabionů viz. Obrázek 2. (5)
Obrázek 2 Spojení stěny s podlahou
6.4 Propusti v čistých prostorách
Dělí se na materiální a personální. Tvoří vstup z tzv. nekontrovaného pásma do pásma
s definovanou třídou čistoty. Stavebně by měly být řešeny podobně jako vlastní čisté prostory.
Zároveň by měly mít blokaci dveří proti současnému otevření, nebo má být v provozu
zvukové nebo světelné zařízení, které má zabránit současnému otevření více než jedněm
dveřím. (5)
25
7 Parenterální výživa systémem all-in-one
7.1 Podání parenterální výživy systémem all-in-one
Při umělé výživě podávané v jednotlivých lahvích je mnohdy nutné používat koncentrované
roztoky glukózy i iontů, které znemožňují použití této výživy jinak než do centrálního žilního
systému. Proto je v posledních letech stále běžnější, že celá parenterální výživa je smíchána
do jediného speciálního vaku. Tyto směsi se označují jako all-in-one, čímž je míněno, že jsou
ve vaku obsaženy cukry, tuky, aminokyseliny. Vaky naplněné individuálně pro každého
nemocného podle jeho potřeby vody, iontů a energie mají obvykle objem okolo 3,5 l
a připravují se striktně za sterilních podmínek. V celém pojetí je systém all-in-one velmi
flexibilní, takže pro stabilizovaného nemocného je možné používat po delší dobu vak stejného
složení, kdežto pro nemocného, jehož potřeby jsou variabilní, se připravuje vak s velmi
individualizovaným složením. Příprava vaků se děje v laminárním boxu ve zvláště pro tyto
účely připravené místnosti a musí ji provádět školený personál. Vzhledem k tomu, že menší
nemocnice mnohdy nemají podmínky pro přípravu vaků all-in-one v lékárně, byly vyvinuty
dvou- a vícekomorové vaky fixního složení, které umožňují periferní parenterální výživu
i centrální parenterální výživu bez speciálních technických nároků. Výhoda těchto
vícekomorových vaků je, že jsou vždy připraveny k použití a technická náročnost přípravy je
velmi malá. Nevýhoda těchto vaků je v tom, že jsou fixní, neodpovídají úplně individuální
nutriční potřebě nemocného, a jsou proto méně využitelné v intenzivní péči. Hodí se spíše pro
dlouhodobou umělou výživu stabilizovaných nemocných a používají je malá
a nespecializovaná oddělení. Vaky all-in-one připravené lékárenským způsobem mohou být
doplňovány o některé nutriční substráty, zejména vitaminy a stopové prvky, ale musí být
zhotoveny podle zásad přísné lékárenské praxe, tzn., že musí být připravovány v samostatné
místnosti vybavené laminárním boxem a v čistém prostředí kategorie A. Samostatná místnost
musí mít hygienickou smyčku a přípravu all-in-one musí garantovat lékárník, pokud jde
o jejich stabilitu i délku použitelnosti. Za složení a indikaci zodpovídá vždy lékař s příslušnou
kvalifikací. (3)
26
7.2 Typy směsí all-in-one
Systém all-in-one se podává většinou ve dvou formách:
- univerzální směs je vhodná jako parenterální výživa v případě, že nemocný je již
ve stabilizovaném stavu. Výhodou této směsi je, že se po určitou dobu nemění její
složení a vaky je možné připravit předem podle dohodnutého schématu nebo
využití vaků dvou- či vícekomorových;
- režimový systém se používá pro nemocné, kde lékař individualizuje energetický
příjem a složení směsi all-in-one podle konkrétní situace nemocného. I zde existuje
několik ustálených kombinací např. hypokalorická, dále směs pro nemocného
s vysokou potřebou energie (hyperkalorická) a pak směsi orgánově specifické,
určené pro definovanou chorobu nebo stav. (3)
7.3 Složení směsí all-in-one
Parenterální výživa all-in-one se skládá z následujících základních složek:
- Aminokyseliny jsou kalkulovány v závislosti na tělesné hmotnosti pacienta,
klinických podmínkách a typu onemocnění. Aminoroztoky používané k výživě ve
směsích all-in-one mají obvykle koncentraci 5-15 % a jsou složeny podle typu
aminoroztoků z 13-20 aminokyselin, které zahrnují všechny esenciální
aminokyseliny. Přestože se stále používají aminoroztoky, které obsahují pouze
esenciální aminokyseliny, je výhodnější, když formule obsahuje všechny
aminokyseliny v celém spektru.
- Voda a elektrolyty jsou kalkulovány podle kvantitativního sledování ztrát iontů
a tekutin do moči, případně dle dalších extrarenálních ztrát, a jejich součet je
základem pro minimální hrazení objemu tekutin i dávek elektrolytů.
- Glukóza a tukové emulze jsou hlavními zdroji energie, tuk má pokrývat zhruba
25-40 % celkové potřeby energie, u některých pacientů, např. s respiračním
selháním při dobré toleranci tuku, může být dávka tuku zvýšena až do 50 %
celkové potřeby energie. Protože jsou však tukové emulze jako zdroj energie
mnohem dražší než glukóza, je z ekonomických důvodů dávka tuku mnohdy
limitována na 15-20 % celkové energetické potřeby za den, která většinou kryje
denní potřebu esenciálních mastných kyselin.
27
- Mikroelementy a stopové prvky se podávají do směsí all-in-one ve speciálních
formách obsahujících vitaminy. (3)
7.4 Příprava směsí all-in-one
Směsi se plní do vaků, které jsou v poslední době vyráběny z etylvinylacetátu (EVA). Tento
materiál je možné po použití likvidovat ekologicky bezpečnou cestou. Moderní vaky jsou
někdy připravovány ze dvou vrstev, které mají zabránit změně obsahu difuzí vzdušného
kyslíku a vlivem ultrafialového záření. Na vak je připojena trojcestná plnící souprava, kterou
se do něho postupně napouštějí jednotlivé komponenty v striktně dodržovaném pořadí. Po
naplnění se souprava odpojí a otvor je zajištěn speciálním uzávěrem. Druhý otvor je uzavřen
membránou, která slouží k nasazení běžné infuzní soupravy k pacientovi. Třetí otvor,
zajištěný membránou, slouží k podávání vitamínů, popřípadě stopových prvků, těsně před
zahájením infuze pacientovi. Postup míšení podle přesně určeného protokolu ve sterilních
podmínkách a podle striktních receptur zabrání interakcím při napouštění, kdy se mohou
setkat jednotlivé komponenty ve vyšší koncentraci, a kontaminaci směsi. Při míšení
základních složek směsi all-in-one se používá poměr glukózy, aminokyselin a tukových
emulzí většinou 1:1:1 nebo 1:2:1, případně 1:2:0,5. Všechny roztoky musí být před použitím
sterilní, apyrogenní a v injekční kvalitě a zacházení s nimi musí být striktně aseptické a musí
se dít podle přesných pravidel. Veškeré manipulace musí provádět pouze vyškolený personál.
(3)
Používá se několik typů plnění:
- plnění gravitačně z lahví, do kterých jsou injekční stříkačkou přidány komponenty
o malém objemu;
- plnění velkoobjemovými stříkačkami,
- plnění pod tlakem čistého dusíku,
- plnění s použitím vakuových pump,
- plnění s použitím automatických mísících zařízení.
28
7.5 Pravidla pro přípravu směsí all-in-one
1) Pro míšení směsí all-in-one musí být k dispozici mísící protokol, který přesně určuje
způsob a pořadí míšení jednotlivých komponent.
2) Všechny povrchy, kde se provádí míšení směsí, musí být pravidelně čištěny a musí být
použita dezinfekce s rutinním monitorováním možné kontaminace prostoru.
3) Před přípravou směsí all-in-one je nutné zkontrolovat všechny ampule, zda nemají
porušené obaly nebo zda skleněné kontejnery nejsou prasklé.
4) Všechny komponenty, které vykazují únik obsahu nebo jiné poškození, musí být ihned
z procesu vyloučeny.
5) Všechny lahve, kontejnery a ampule musí být před přenesením do místa přípravy
směsi – sterilního boxu – zevně pečlivě očištěny a dezinfikovány.
6) Všechny komponenty musí být soustředěny v místě, kde se směs připravuje, aby se
předešlo narušení laminárního proudění odcházením od boxu.
7) Materiál, který vstupuje do procesu, musí být vždy na levé straně pracovníka.
8) Obaly a uzávěry musí být odstraněny a jejich povrchy dezinfikovány vhodným
doporučeným dezinficientem.
9) Elektrolyty, stopové prvky a vitaminy se obvykle přidávají jehlou do zvláštních
nádob, kde je základní roztok, a při jejich míšení musí být striktně dodržena pravidla
doporučená farmaceutickým výrobcem.
10) Složky, které vedou k častým inkompatibilitám, např. kalcium nebo fosfát, musí být
přidány odděleně.
11) Musí být přesně dodrženo pořadí podávání jednotlivých komponent směsi – např.
jestliže je do vaku plněn jako první roztok aminokyselin obsahující kalcium, pak láhev
obsahující glukózu s fosfáty musí být do vaku napuštěna jako poslední.
12) Vak musí být po celou dobu plnění pečlivě pozorován z hlediska rizika precipitace.
Jestliže je přidávána tuková emulze, musí být podávána poslední, a to jednak z důvodů
naředění předchozích složek, a jednak proto, aby bylo do poslední chvíle před
přidáním tukové emulze možné pozorovat proces plnění a známky případného srážení
komponent.
Po úplném naplnění vaku se vak odpojí od plnícího setu a plnící port se uzavře tlačkou
a ochrannou čepičkou. V závislosti na typu směsi a charakteru jednotlivých komponent jsou
udávány i doporučené podmínky skladování, jako je teplota uskladnění, a doba podání,
obvykle do 24 hodin po zhotovení. (3)
29
7.6 Kritická agregační koncentrace
Nejcitlivější složkou směsí all-in-one je tuková emulze, která je silně ovlivňována iontovou
silou elektrolytů a pH. Kritickou agregační koncentraci (CAN – critical aggregation number)
popisuje vztah, jehož překročení vede k precipitaci emulze. Kritické agregační číslo závisí na
mocenství iontů v roztoku.
CAN (mmol/l) = a + 64b + 729c
[a,b,c – jednoduché, dvojmocné a trojmocné kationty v mmol/l ve směsi] (2)
Za bezpečnou je považována hodnota kritického agregačního čísla 600mmol/l. Při překročení
tohoto čísla se začíná vyvíjet negativní zeta-potenciál na částicích lipidové emulze, ta nejprve
agreguje a později se úplně oddělí lipidová substance ve formě tukových kapiček ve směsi.
7.7 Stabilita směsí parenterální výživy
Stabilita směsí all-in-one znamená stav, který se v tomto systému po určitou dobu a za
definovaných zevních podmínek nemění. Charakteristické rysy stability jsou následující:
- nemění se velikost tukových částic ani distribuční křivka jejich velikosti,
- nevznikají nerozpustné komplexy a precipitáty mezi anorganickými ani
organickými složkami směsi,
- nemění se biologická dostupnost žádné z komponent,
- nejsou přítomny žádné reakce mezi přítomnými složkami směsí. (3)
7.8 Stabilita lipidových emulzí
Lipidové emulze jsou udržovány ve stabilním stavu mechanickými a elektrostatickými
odpudivými silami, které udržují malé kapičky oleje dispergované pomocí emulgačního
činidla ve vodě. Komerčně dostupné tukové emulze mají průměr částic většinou kolem 0,25
až 0,5 µm v průměru, což je velikost podobná přirozeným chylomikronům lymfy a krve
v postabsorpčním stavu. Částice tukové emulze, které přesahují 6 µm, vytvářejí potenciální
riziko zablokování plicních kapilár a hromadění tuku v plicním řečišti. (3)
30
7.8.1 Stupně nestability lipidové emulze:
- První viditelná známka změn v kompozici lipidové emulze je tenká bílá vrstva na
hladině směsi all-in-one, která se vyznačuje poněkud větší denzitou než ostatní
směs. Tento jev se nazývá „creaming“ a může se vyskytnout bez významné změny
a velikosti částic. Takto lehce změněná směs all-in-one může být použita, protože
vyloučení části tukových částic na povrchu je možné zrušit jemným roztřepáním.
- Dalším stupněm změny směsi je vytváření větších částeček, které se mohou
nakonec změnit ve volné olejové kapénky. V tomto případě došlo ke zhroucení
mechanické i elektrostatické bariéry, která udržuje částice stabilní, a vyloučí se
čistý olej. Tato změna je již ireverzibilní, emulze je změněna natolik, že se směs
nesmí podat intravenózně.
- Konečnou známkou destrukce směsi all-in-one je úplná dekompozice tukové
emulze ve směsi, v níž se z lipozomů odloučil volný olej. Rovněž takto změněnou
směs all-in-one je nepřípustné podat nemocnému. (3)
Obrázek 3 Stupně porušení stability tukové emulze
31
7.9 Stabilita léků ve směsích all-in-one
Pacienti, kteří mají parenterální výživu, musí často dostávat další parenterální medikaci,
kterou lze někdy obtížně podávat jinou cestou než katétrem, kterým je infundována směs
all-in-one. Některé léky mohou být přidány přímo do směsi pro parenterální výživu
(cimetidin, inzulin), jiné léky se podávají do katétru infuzní linky využitím Y spojky nebo
pomocí třícestného kohoutku. To s sebou přináší určitá rizika interferencí a inkompatibilit,
např. mezi heparinem, tukovou emulzí a přítomností kalcia. Do stejné linky, kterou je
podávána parenterální výživa nesmí být nikdy bez předchozího proplachu podán žádný lék,
jehož kompatibilita se směsí all-in-one není spolehlivě známa. Vedle zabránění inkompatibilit
je též nutné docílit, aby byla směs all-in-one po celou dobu homogenní a sterilní. Sterilita je
zajištěna striktně aseptickou přípravou ze sterilních komponent v laminárním boxu podle
zásad správné praxe přípravy směsi. Při dodržení těchto pravidel je riziko mikrobiální
kontaminace směsi velmi nízké. Pokud jsou směsi připravovány v lékárně, je nejčastějším
nálezem kontaminace kandidou z prostředí, při přípravě směsi pro bezprostřední použití na
oddělení bývá nejčastější kontaminací směsi některá z kožních bakterií. Riziko bakteriálního
růstu v kontaminované směsi je výrazně sníženo uchováváním v teplotě 4 ºC, bakteriální růst
potlačuje také pH kolem 5,5 a přítomnost stopových prvků ve směsi. Dobrou ochranou
nemocných před rizikem precipitátů vzniklých ve směsi, případně mikrobiální kontaminací, je
použití filtrů. Pro směsi bez tukové emulze postačí filtr 0,2 µm, pro podání kompletního
systému all-in-one s tukovou emulzí je nutné požít filtry o velikosti 1,2 µm. Tam, kde je
reálné riziko vzniku kalcium-fosfátových precipitátů a je nezbytné podávat vysoké dávky
fosfátu, např. u nemocných s těžkou hypofosforemií vzniklou v intenzivní péči nebo
u katabolického pacienta v průběhu realimentace, můžeme obejít problémy se vznikem
precipitace využitím glukózo-1-fosfátu nebo glycerol-fosfátu místo fosforečnanu sodného,
případně fosforečnanu draselného, který je častou příčinou precipitací z kalcia. Postup plnění
vaku, především s ohledem na časovou posloupnost přidávání jednotlivých komponent,
znázorňuje Obrázek 4. Postup míšení musí zabránit interakcím jednotlivých komponent při
napouštění, kdy se složky mohou setkat ve vyšší koncentraci. Nejprve se vždy mísí glukóza
s roztoky elektrolytů a stopovými prvky a poté jsou přidány aminokyseliny s fosforem.
Naposledy se přidává tuková emulze s vitaminovou směsí. (3)
32
Obrázek 4 Plnění vaku „all-in-one“ - pořadí míšení I., II., III.
33
8 Přístupové cesty pro parenterální výživu
Výběr vhodné žíly pro parenterální výživu se řídí vedle techniky a cíle parenterální výživy
také anatomickými poměry. Nejčastější místa vstupu do periferních i centrálních žil
znázorňuje obrázek 5. (3)
Obrázek 5 Anatomicky vhodná místa k přístupu do žilního systému
8.1 Přístupové cesty do periferního žilního systému
Termín periferní véna představuje povrchové žíly nejčastěji na horních končetinách. Periferní
žíly na dolních končetinách nejsou speciálně u dospělých vhodné pro parenterální výživu.
Přístup do nich má být využit jen velmi krátkodobě v naprosto nezbytném případě, protože je
spojen s rizikem tromboflebitidy. Velkou nevýhodou je i nutnost v takovém případě upoutat
nemocného na lůžko. Tolerance tekutin, které jsou přiváděny do periferní žíly, závisí na
osmolaritě roztoku, pH a rychlosti infuze. Důležitou roli hraje i materiál kanyly nebo katétru
34
(polyuretanové a silikonové katétry jsou lepší než teflonové katétry z PVC) a rozhodující je
i průměr kanyly. Čím je kanyla tenčí, tím méně vznikají komplikace, zatímco kanyla, která
skoro úplně obturuje lumen tenké žíly, má obvykle krátkou životnost. Hypertonické roztoky
mají dráždivý účinek na žilní stěnu, působí bolest, flebitidu a trombotické komplikace.
Přidáním tukových emulzí se zvyšuje objem a významně se snižuje osmolarita. Mimo to
tukové emulze působí protektivně na endotel žíly. Proto je parenterální výživa do periferní
žíly, která splňuje energetické požadavky, uskutečnitelná pouze při použití tukové emulze, jež
kryje podstatnou část energetické potřeby. (3)
8.2 Přístupové cesty do centrálního žilního systému
Nutnost podávat infuzní roztoky ve vysokých koncentracích a mnohdy malých objemech,
aniž by došlo v žilním systému k vývoji flebitidy a trombóz, nebo opačně podávat velké
objemy tekutin při volumové resuscitaci nemocného v intenzivní péči vyžaduje zavést katétr
do centrálního žilního systému, který se vyznačuje velkým průtokem krve a velkým
průměrem centrálních žil. V dnešní době se nejčastěji používá zavádění katétru do horní duté
žíly, která má široký průměr, velký průtok a nízký tlak intraluminárně. V případě, kdy
technicky není možný přístup do horní duté žíly, může být použita i dolní dutá žíla. Centrální
katétr umožňuje okamžitý přístup do žilního systému a může být udržován po delší dobu,
týdny až roky. K tomuto účelu bylo vyvinuto velké množství různých typů katétrů, které se
v detailech liší podle toho, do které části žilního řečiště má být katétr zaveden, jaký je jeho
účel a jaký je předpoklad délky doby jeho zavedení. (3)
35
9 Komplikace parenterální výživy
Úplná parenterální výživa je velmi účinnou metodou a jako taková je spojena také s rizikem
komplikací. Pro předcházení těmto komplikacím je důležité nikdy neopomenout následující
body:
1) Každodenně nemocného klinicky zkontrolovat, upřesnit anamnestické údaje, provést
fyzikální vyšetření, včetně auskultace plic a srdce, vyšetření břicha, zkontrolování
kožních projevů (mikroembolizace, projevy hemoragické diatézy, alergické reakce,
projevy hypovitaminóz). Kontrola nejméně jednou denně je povinná, u nestabilního
pacienta je nutná kontrola mnohem častěji a v intenzivní péči vyžaduje nemocný
kontinuální sledování.
2) Být dobře seznámen s možnými komplikacemi, které se projevují klinicky nebo
v laboratorních parametrech, a po těchto symptomech cíleně pátrat.
3) Při monitorování stavu pacienta, který je léčen umělou výživou v intenzivní péči,
postupovat podle jednotného protokolu a všechny anamnestické, klinické a laboratorní
údaje pečlivě písemně dokumentovat. (3)
Komplikace parenterální výživy dělíme do tří skupin:
- Mechanické komplikace spojené se zaváděním a udržováním přístupu do žilního
systému.
- Metabolické komplikace včetně poruch vodní a iontové rovnováhy.
- Infekční komplikace spojené s katétrem nebo zhoršením imunity, popřípadě
poruchou střevní bariéry. (3)
9.1 Mechanické komplikace
9.1.1 Nemožnost zavedení centrálního katétru
Jedná se o komplikaci, která může mít řadu příčin – odlišné anatomické poměry pacienta
(extrémní obezita, trombotické nebo fibrotické změny), špatné instrumentarium, které si lékař
provádějící výkon předem nezkontroloval z hlediska funkčností (různé rozměry vodičů
a katétrů – příliš volný nebo příliš těsný průchod vodiče centrálním katétrem), nevhodné
mechanické vlastnosti používaného materiálu (pokus zavést měkký silastikový katétr bez
perforátu do centrálního systému po kovovém vodiči apod.).
36
Důležitou roli hrají také malá zkušenost lékaře provádějícího výkon, neodborná asistence,
spěch při provádění výkonu, výkon prováděný v nevhodnou dobu, snaha zavést katétr i za
cenu opakovaných pokusů a vpichů, neochota nebo obava zavolat zkušenějšího pracovníka
k provedení výkonu. (3)
9.1.2 Chybné zavedení katétru
Jde o velmi častou chybu a ponechání katétru na místě, pokud není úplná jistota, že jeho
konec je zcela bezpečně umístěn volně v lumen centrální žíly v místě laminárního proudění, je
projev nezodpovědnosti. Nejčastější možností nevhodného umístění je proniknutí katétru až
do komory, kde dráždí a působí arytmie, katétr se může opírat též o stěnu síně, kde může být
zdrojem trombózy, případně může tužší katétr tlakem proniknout přes stěnu srdeční síně do
perikardu. (3)
9.1.3 Embolizace katétru nebo jeho částí
Častou příčinou embolizace je uříznutí katétru zaváděného z lumen jehly, zejména při pokusu
vytáhnout katétr přes jehlu zpět. Dalším rizikem, které bylo častější u starších typů katétrů, je
jeho odlomení kónusu. Katétr zaplavaný do srdečních dutin nebo plicnice může být příčinou
zvýšeného rizika trombózy, infekce a arytmií. (3)
9.1.4 Vzduchová embolie
K této nehodě dochází nejčastěji v případě, že se punkce dělá v polosedě u nemocných
s levokomorovým selháváním, kteří nevydrží ležet, popřípadě u nemocných s nízkým
centrálním žilním tlakem. (3)
9.1.5 Pneumotorax
Tato velmi častá komplikace je spojena s přístupem do centrálního žilního systému cestou
vena subclavia. Vyskytuje se asi ve čtyřech procentech z celého počtu kanylací. Nejčastější je
u pacientů s enfyzémem plic a u malnutričních a dehydratovaných nemocných. U nemocných
napojených na ventilátor jde o velmi nebezpečnou a často dramaticky probíhající příhodu
s hypotenzí, neboť přetlak v dýchacích cestách může vést k rozvoji tenzního pneumotoraxu.
V takovém případě nečekáme na rentgenologické potvrzení, a případně ihned provádíme
dekompresi punkcí ve 2. mezižeberním prostoru silnou jehlou, přes kterou zavedeme
dekompresní katétr a trvalé hrudní odsávání. (3)
37
9.1.6 Žilní trombóza
Asymptomatické trombózy jsou velmi časté a podle sekčních nálezů se drobnější trombózy
v okolí katétru vyskytují až v 50%. Jejich frekvence se zvyšuje zejména u dehydratovaných
pacientů, dále u nemocných s hyperkoagulačním stavem, zhoršeným (zpomaleným) průtokem
v centrálním žilním systému a u nemocných s projevy celkové infekce. U některých
nemocných, zvláště při snížení imunity, se trombotická komplikace může kombinovat
s infekcí katétru a vznikne velmi nebezpečný, těžko diagnostikovatelný infekční (septický)
trombus. Venózní trombóze se bráníme výběrem katétrů s nízkou trombogenicitou
(silastiková pryž, polyuretan). U rizikových pacientů se doporučují malé dávky heparinu. Při
zjevných projevech trombózy vyjmeme katétr z postižené oblasti, zahájíme trombolýzu nebo
alespoň antikoagulační terapii heparinem. (3)
Tabulka 5 Komplikace kanylace centrální žíly (3)
Komplikace Frekvence (v %)
Pneumotorax 1,8
Roztržení podklíčkové arterie 3,1
Roztržení podklíčkové žíly 0,5
Hemotorax 0,3
Perforace srdeční stěny a srdeční tamponáda 0,3
Katétrová embolie 0,5
Dislokace katétru 0,5
Neúspěch při zavádění centrálního katétru 5,7
38
9.2 Metabolické komplikace
9.2.1 Přetížení nutričními substráty („overfeeding“ syndrom)
Přetížení nutričními substráty je velmi dobře známý fenomén, který se objevil zejména
v počátečních obdobích rozvoje parenterální výživy. Syndrom přetížení nutričními substráty
může být absolutní nebo relativní. Absolutní přetížení přívodem energie a nadměrným
přívodem nutričních substrátů se objevuje tehdy, jestliže pacient, který je sice v katabolickém
stavu, ale nemá výrazné projevy malnutrice a dlouhodobé deprivace přívodu výživy, dostává
vysoké dávky nutričních substrátů. Relativní přetížení energií a nutričními substráty se
projevuje u nemocných, kteří jsou výrazně malnutriční, delší dobu trpěli nedostatečným
přívodem energie a pak byli realimentováni. Pro tento druhý typ přetížení nutričními substráty
se někdy používá pojem realimentační syndrom. (3)
9.2.2 Dysbalance a chybění některých aminokyselin
Nesprávný poměr aminokyselinové formule v aminoroztocích používaných pro parenterální
výživu způsobuje zhoršení proteosyntézy a mohou vznikat i závažnější toxické projevy.
Avšak nové typy roztoků obsahují vyváženou formuli, která garantuje, že je dosažen
optimální účinek aminoroztoku z hlediska proteosyntézy, a tak nedochází k deficitu některých
fyziologicky důležitých aminokyselin, jako jsou aminokyseliny obsahující síru a taurin. (3)
9.2.3 Poruchy metabolizmu lipidů
V dřívější době byly časté karence esenciálních mastných kyselin způsobené chyběním lipidů
v parenterální výživě nebo jejich nedostatečným přívodem. Deficit esenciálních mastných
kyselin se může dnes projevit při používání tukových emulzí tehdy, jestliže nemocný je
v závažném katabolickém stavu. Deficitu lze zabránit přívodem 10-15 g polynesaturovaných
mastných kyselin denně ve formě tukové emulze. Specifické metabolické komplikace mohou
být pozorovány i při infuzích tukových emulzí obsahujících triacylglyceroly s mastnými
kyselinami. (3)
39
9.2.4 Poškození jaterních funkcí při úplné parenterální výživě
Tato porucha vzniká jen občas u nemocných s úplnou parenterální výživou. Projevuje se
hepatomegalií, vzestupem aktivity jaterních enzymů, někdy projevy cholestázy. (3)
9.2.5 Komplikace způsobené cestou podání parenterální výživy
Podání nutričních substrátů do systémového oběhu je z určitého hlediska nefyziologické.
Normálně přicházejí živiny portálním oběhem nejprve do jater, kde se část nutričně důležitých
složek zachytí již v prvém průchodu játry (first pass effect). Podání parenterální výživy je
tedy méně účinné než podání stejné dávky živin do oběhu portálního. Tyto odchylky
způsobené nabídkou živin nejprve periferním tkáním (svalová tkáň, tuková tkáň) s obejitím
jater lze zlepšit současným podáním malé dávky nutričních substrátů do střeva, např. tenkou
sondou. To je jeden z důvodů vhodnosti kombinace parenterální výživy s kvantitativně
a energeticky malou dávkou enterální výživy. (3)
9.2.6 Opatření snižující metabolické komplikace parenterální výživy
1) Nepřetěžovat nemocného přívodem energie, využívat kalkulace potřeby energie.
Respektovat pravidlo, že nadměrný přívod nutričních substrátů je nebezpečný,
podobně jako jejich nedostatečný přívod.
2) Používat přívod živin cestou tenkého střeva všude, kde je to možné, i když jde jen
o dávku, která má stimulační charakter a nepodílí se podstatně na energetické potřebě
nemocného.
3) Využívat vhodný poměr mezi energetickými substráty, nepřetěžovat nemocného
jednostranně zdroji dusíku ani glukózou.
4) Při známkách jaterního poškození odstranit všechny další zhoršující příčiny,
hepatotoxické léky, hypohydrataci.
5) Systematicky odstraňovat stresové faktory, které vedou k intoleranci nutričních
substrátů.
6) Maximálně využívat aminoroztoků, které mají plnou aminokyselinovou formuli
7) Využívat specifické nutriční substráty u pacientů vyžadujících umělou výživu
v případech, kdy je využitelnost normálních nutrientů nedostatečná. (3)
40
10 Praktická část
10.1 Cíl výzkumu
Cílem praktické části této absolventské práce je porovnat rozdíly vybraných parametrů mezi
vícekomorovými vaky HVLP a AIO vaky IPLP.
10.2 Hypotézy
Hypotéza č. 1: Vícekomorové vaky vyráběné jako HVLP jsou pro nemocniční zařízení
finančně přijatelnější.
Hypotéza č. 2: Vícekomorové vaky vyráběné jako HVLP jsou všeobecně dostupnější.
Hypotéza č. 3: Stabilita vícekomorových vaků vyráběných jako HVLP je srovnatelná se
stabilitou AIO vaků vyráběných jako IPLP.
Hypotéza č. 4: Příprava AIO vaků vyráběného jako IPLP je časově náročnější.
Hypotéza č. 5: Vaky AIO vyráběné jako IPLP jsou díky individuálnímu složení „vhodnější“
pro pacienty.
10.3 Metoda výzkumu:
Výběrový vzorek se skládal z nejčastěji distribuovaných vícekomorových vaků HVLP
v Ústavní lékárně IKEM a AIO vaků IPLP. Vybrané AIO vaky IPLP se objemem a obsahem
jednotlivých základních složek nejvíce přiblížily složení AIO vaků HVLP tak, aby byla
možnost co nejpřesněji porovnat všechny parametry mezi oběma druhy vaků.
41
10.4 Interpretace parametrů
10.4.1 Finance
Tabulka 6 Porovnání cen HVLP a IPLP all-in-one vaků
Název Cena
HVLP
Nutriflex Special (1500ml) 635,22 Kč
Nutriflex Peri (2000ml) 550,96 Kč
Nutriflex Omega Special (1250ml) 830,34 Kč
Oliclinomel N7 (2000ml) 723,50 Kč
IPLP
Vak 1 (1420 ml) 1512,30 Kč
Vak 2 (1840 ml) 1680,60 Kč
Vak 3 (1520 ml) 1505,50 Kč
Vak 4 (1980 ml) 1777,70 Kč
V Tabulce 6 je přehled vybraných vícekomorových vaků vyráběných HVLP a jejich
adekvátních variant ve formě AIO vaků IPLP. U každého vaku je uvedena cena za 1ks.
10.4.2 Dostupnost
Dostupnost AIO vaků IPLP je plně závislá na vybavení nemocnice resp. její nemocniční
lékárny a požadavcích jednotlivých klinik na výrobu AIO vaků IPLP. Náklady spojené se
zřízením a provozem laminárního boxu nejsou zanedbatelné. Další z nutných požadavků je
proškolený personál. Vícekomorové vaky jsou dnes běžně dostupné v distributorské síti či
přímo u výrobců, kteří zajišťují pravidelnou zavážku do nemocnic.
10.4.3 Stabilita
Jedná se o schopnost zachovat si ve stanovených mezích po určitou dobu a za stanovených
podmínek uchovávání definované jakostní znaky. U individuálně připravovaných vaků se
jedná maximálně o dny, jak znázorňuje tabulka níže, záleží na skladování a složení směsi ve
vaku. V případě vaků od výrobce je stabilita garantovaná dle příbalových letáků 24 měsíců.
42
Tabulka 7 Stabilita vitamínů a stopových prvků v parenterální výživě (12)
Vitamín nebo
stopový prvek
Čas, po
který je
vitamín
stabilní
Teplota Světlo Obal Poznámka
Acidum folicum 8 hodin 25 ºC Expozice Neudává se PV bez tuku
Acidum folicum 7 týdnů 4 ºC Ochrana Neudává se PV bez tuku
Vitamín A 24 hodin 25 ºC Expozice EVA AIO
Vitamín A 20 dnů 4 ºC Ochrana EVA, PVC,
sklo AIO
Vitamín B1 48 hodin 5ºC Expozice Sklo AIO
Vitamín B1 96 hodin 4 ºC Ochrana EVA AIO
Vitamín B6 96 hodin 4 ºC Ochrana EVA AIO
Vitamín B6 24 hodin 24 ºC Expozice Neudává se PV bez tuku
Vitamín C 48 hodin 5 ºC Expozice Sklo AIO
Vitamín E 24 hodin 25 ºC Expozice PVC PV bez tuku
Vitamín K 24 hodin 25 ºC Expozice Sklo AIO
Chromium 48 hodin 25 ºC Expozice Sklo AIO
Cuprum 24 hodin 25 ºC Neudává se Neudává se PV bez tuku
Cuprum 28 dnů 5 ºC Ochrana EVA PV bez tuku
Směs stopových
prvků (např.
Addamel, Tracutil)
72 hodin 25 ºC Neudává se PVC PV bez tuku
Zincum 48 hodin 25 ºC Expozice Sklo AIO
Zincum 7 dnů 4 ºC Ochrana PVC PV bez tuku
10.4.4 Příprava vaků z hlediska časové náročnosti
U tohoto parametru není třeba zdlouhavého přemýšlení, i když individuální příprava je
z velké míry závislá na zručnosti pracovníka, nikdy nemůžeme soupeřit se strojově
připravovanými výrobky. V případě vícekomorových vaků vyráběných HVLP je příprava
v podobě prasknutí přepážky mezi komorami a vak je připraven k použití. U AIO vaků
připravovaných individuálně je proces zdlouhavější, doktor nejdříve musí vypsat složení
vaku, poté pracovník pověřený přípravou vaků musí připravit všechny komponenty a materiál
pro přípravu (injekční stříkačky apod.). Následuje příprava v laminárním boxu, polepení
signaturou (v případě přípravy více vaků je možné si vaky popsat jmény pacientů), a předání
sanitáři a doprava na oddělení.
43
10.4.5 Specifické složení
U individuálně připravovaných vaků je specifické složení závislé na lékaři, nejčastěji
z nutričního týmu, který předepisuje pacientovi parenterální výživu přímo pro něj „na míru“.
Lékař vyhodnocuje aktuální zdravotní stav a potřeby pacienta z hlediska výživy, které
následně promítá do složení AIO vaku IPLP.
Pacient dostává AIO vak připravený přímo pro něj dle jeho energetických či jiných
specifických nároků. Vícekomorové vaky toto přizpůsobení se nárokům pacienta bohužel
neumožňují díky svému stálému složení a poměru jednotlivých základních složek.
10.5 Zhodnocení
V praktické části této absolventské práci byl dán jeden cíl, a to porovnat rozdíly vybraných
parametrů mezi vícekomorovými vaky HVLP a AIO vaky IPLP. Prvním parametrem byly
finance, resp. finanční náklady při výrobě AIO vaku IPLP a nákupu vícekomorového vaku
HVLP. Dle získaných informací jednoznačně vyplývá varianta vícekomorových vaků jako
finančně výhodnější pro náklady jednotlivých oddělení nemocnic. Druhým parametrem ke
zhodnocení byla dostupnost. U tohoto parametru je varianta vícekomorových vaků
výhodnějším řešením díky široké distributorské síti a možnosti zavezení několikrát denně.
Třetí parametr byla stabilita, která jak vyplývá z Tabulky 7 u AIO vaků IPLP je rozdílná dle
obsažených látek, např. vitamín B1 při teplotě uchovávání 4 ºC, s ochranou před světlem,
ethylvinylacetátovém obalu, a v all-in-one směsi je stabilní po dobu 96 hodin. Oproti tomu
když změníme obal na skleněný, vystavíme směs světlu a zvýší se teplota o 1 ºC, tak ten samý
vitamín je stabilní už jen 48 hodin. Čtvrtým parametrem byla časová náročnost přípravy.
U AIO vaku IPLP je délkou přípravy míněna časová osa od vypsání protokolu přípravy
lékařem až po dodání hotového výrobku na oddělení. Tato doba se pohybuje obvykle v pásmu
45-60minut. U vícekomorových vaků je příprava záležitostí několika vteřin, kdy dojde
k porušení přepážky mezi jednotlivými složkami a dojde k jejich smísení. I zde jsou
vícekomorové vaky výhodnější. Pátým parametrem bylo specifické složení vaku. AIO vaky
IPLP jsou připravované dle specifického složení pro potřeby konkrétního pacienta. Toto
složení vždy vychází z aktuálního zdravotního stavu a vyhodnocení potřeb pacienta lékařem
z nutričního týmu.
44
Závěr
V teoretické části bylo záměrem přiblížit parenterální výživu jako celek. Na jedné straně
výhody systému AIO, prokazují snížení finančních nároků během přípravy, snížení nároků na
práci personálu, kdy není nutno měnit několikrát denně infuzní lahve a sety nebo přívod
tukových emulzí snižující dráždění žilní stěny.
Praktická část se zaměřila na porovnání pěti nejpodstatnějších aspektů. Při shrnutí porovnání
vybraných kritérií lze závěrem říci, že vícekomorové vaky HVLP jsou finančně výhodnější
a dostupnější než AIO vaky IPLP, čímž je potvrzena Hypotéza 1: „Vaky AIO vyráběné jako
HVLP jsou pro nemocniční zařízení finančně přijatelnější“ a Hypotéza 2: „Vaky AIO
vyráběné jako HVLP jsou všeobecně dostupnější“. Z hlediska stability se Hypotéza 3:
„Stabilita AIO vaků vyráběných jako HVLP je srovnatelná se stabilitou AIO vaků vyráběných
jako IPLP“ nepotvrdila. Příprava AIO vaků IPLP je časově náročnější, čímž se potvrdila
Hypotéza 4: „Příprava AIO vaku vyráběného jako IPLP je časově náročnější“ a dle porovnání
specifického složení a jeho bonusu pro pacienta se potvrdila i Hypotéza 5: „Vaky AIO
vyráběné jako IPLP jsou díky individuálnímu složení vhodnější pro pacienty“.
Přestože v dnešní době nemalou roli hraje ekonomická situace nemocnic i zdravotnických
zařízení a výhodnější formou z tohoto hlediska jsou vaky vyráběné jako HVLP, z výše
uvedených porovnání vyplynulo, že pro pacienty, pro které je parenterální výživa nezbytností,
vždy budou vaky AIO vyráběné jako IPLP jednoznačně výhodnější, vzhledem k specifickým
potřebám každého pacienta.
45
Seznam tabulek
Tabulka 1 Klíčové objevy vztahující se k parenterální výživě ................................................. 12
Tabulka 2 Porovnání enterální a parenterální výživy ............................................................... 13
Tabulka 3 Rozdíly mezi prostým hladověním a stresovou malnutricí ..................................... 19
Tabulka 4 Maximální přípustný počet částic dle tříd čistoty ................................................... 23
Tabulka 5 Komplikace kanylace centrální žíly ........................................................................ 37
Tabulka 6 Porovnání cen HVLP a IPLP all-in-one vaků ......................................................... 41
Tabulka 7 Stabilita vitamínů a stopových prvků v parenterální výživě ................................... 42
46
Seznam obrázků
Obrázek 1 Systém parenterální výživy "all-in-one" a systém více lahví - "multi bottle" ........ 16
Obrázek 2 Spojení stěny s podlahou......................................................................................... 24
Obrázek 3 Stupně porušení stability tukové emulze ................................................................ 30
Obrázek 4 Plnění vaku „all-in-one“ - pořadí míšení I., II., III. ................................................ 32
Obrázek 5 Anatomicky vhodná místa k přístupu do žilního systému ...................................... 33
Seznam zdrojů obrázků
Obrázek 1,3,4,5 - ZADÁK, Zdeněk. Výživa v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada, 2002, 487
s. ISBN 80-247-0320-3.
Obrázek 2 - Prezentace „Stavebně technické parametry čistých prostor“ PharmDr. Adéla
Nováková. Lékárna FN Motol.
47
Seznam zkratek
AIO Vak all-in-one
HVLP Hromadně vyráběné léčivé přípravky
IPLP Individuálně připravované léčivé přípravky
IKEM Institut klinické a experimentální medicíny
FN Fakultní nemocnice
FVLK Fakulta všeobecného lékařství
VÚAB Výzkumný ústav antibiotik a biotransformací
OPSL Oddělení přípravy sterilních léčiv
EVA Ethylvinylacetát
PVC Polyvinylchlorid
PV Parenterální výživa
i.v. Intravenózní
A-V Arterio-venous
GIT Gastrointestinální trakt
48
Seznam použité literatury a zdrojů informací
(1) Vyhláška č. 84/2008 Sb., o správné lékárenské praxi. Dostupné online:
http://portal.gov.cz/app/zakony/zakon?q=84/2008.
(2) KOHOUT, Pavel, Zdeněk RUŠAVÝ a Zuzana ŠERCLOVÁ. Vybrané kapitoly z
klinické výživy I. 1. vyd. Praha: Forsapi, 2010, 184. Informační servis pro lékaře. ISBN
978-808-7250-082.
(3) ZADÁK, Zdeněk. Výživa v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada, 2002, 487 s. ISBN
80-247-0320-3.
(4) KOHOUT, Pavel a Eva KOTRLÍKOVÁ. Základy klinické výživy. Vyd. 1. Praha:
Krigl, 2005, 113 s. ISBN 80-869-1208-6.
(5) Prezentace „Stavebně technické parametry čistých prostor“ PharmDr. Adéla
Nováková. Lékárna FN Motol.
(6) http://www.praktickelekarenstvi.cz/pdfs/lek/2009/02/11.pdf
(7) http://www.tribune.cz/clanek/11778
(8) http://ose.zshk.cz/vyuka/terapie.aspx?tid=108
(9) http://www.sukl.cz/sukl/oop-06-12-stanoveni-vyse-a-podminek-uhrady-
parenteralni?highlightWords=parenter%C3%A1ln%C3%AD+v%C3%BD%C5%BEiv
a
(10) http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina-priloha/parenteralni-vyziva-
319054
(11) http://www.cfs-cls.cz/Files/nastenka/page_4630/Version1/Parenteralni_vyziva_a_pripr
avky_pro_parenteralni_vyzivu.pdf
(12) Joyce CW, McDougal AR, Tofan M, et al. Doubling calcium and phosphate
concentrations in neonatal parenteral nutrition solutions using monobasic potassium
phosphate, J Am Coll Nutr 2006;
