Foetor ex ore - portal.szspraha1.czportal.szspraha1.cz/szs/portal.nsf/0...Halitosis. Praha, 2017....

Foetor ex ore

Absolventská práce

Štěpánka Vansáčová

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola

Praha 1, Alšovo nábřeží 6

Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka

Vedoucí práce: MUDr. Eva Tuzarová

Datum odevzdání práce: 18. 4. 2017

Datum obhajoby:

Praha 2017

Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval a samostatně a všechny použité prameny

jsem uvedl a podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací.

Praha 13. dubna 2017

Podpis

Děkuji MUDr. Evě Tuzarové za odborné vedení absolventské práce a cenné rady. Také bych

chtěla poděkovat rodičům za podporu během studia.

Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy

zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.

Podpis

ABSTRAKT

VANSÁČOVÁ, Štěpánka. Foetor ex ore. Praha, 2017. Absolventská práce. VOŠZ a SZŠ Praha

1. Vedoucí absolventské práce MUDr. Eva Tuzarová.

Předkládaná absolventská práce je zaměřena na téma foetor ex ore. Tento termín se používá pro

označení zápachu z úst, jenž má původ v dutině ústní. Jedná se o aktuální, ale v naší společnosti

tabuizované téma. Zápachem z úst trpí až 50 % dospělé populace na světě. Práce shromažďuje

a utřiďuje současné poznatky k dané problematice. Text je rozdělen na teoretickou a praktickou

část. V teoretické části práce je popsáno, co je foetor ex ore, jeho klasifikace, výskyt,

nejčastější příčiny, možnosti diagnostikování, prevence a léčba. Dále je zde popsán způsob

komunikace s pacientem o dané problematice. Praktická část se zabývá kazuistikou, ve které

jsou uvedeni tři pacienti trpící zápachem z úst. Průběh vyšetření je popsán v několika

návštěvách, které jsou podloženy fotografiemi. Cílem této práce je zjistit nejčastější příčinu

vzniku zápachu z úst a možnosti jeho eliminace. V příloze lze nalézt informační leták pro

pacienty, jenž by mohl být umístěn do čekáren zubních lékařů a dentálních hygienistek.

Informace v letáku vyvrací mýtus původu, který je mnohdy přisuzován vnitřním orgánům.

Edukuje pacienty o nejčastější příčině zápachu úst, která spočívá v neodstraněném bakteriálním

plaku v dutině ústní. Dále leták doporučuje pacientům trpícím tímto problémem svěřit se svému

stomatologovi či dentální hygienistce, neboť zápach z úst je příznakem nějaké patologie.

Klíčová slova: foetor ex ore, těkavé sloučeniny, mikroorganismy, nedostatečná hygiena původ

v dutině ústní.

ABSTRACT

VANSÁČOVÁ, Štěpánka. Halitosis. Praha, 2017. Graduate work. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Tutor

MUDr. Eva Tuzarová.

The graduation work is focused on the theme foetor ex ore which is a term that is used to refer

to halitosis having its origin in the oral cavity. This is relevant but in our society a taboo

subject. Up to 50% of the adult population in the world suffer of halitosis. The work collects

and sorts current knowledge of the matter. The text is divided into a theoretical and a practical

part. The theoretical part describes what foetor ex oreis, its classification, the most common

causes, a possibility of a diagnosis, prevention and treatment.Next follows a description of a

communicative method with a patient about the issue. The practical part deals with casuistry in

which two patients suffering from halitosisare described. The process of examination is

described in several sessions with enclosed photographs. The aim of this work is to identify the

most common cause of halitosis and its possible elimination. The annex contains a leaflet with

information for patients, which could be placed in waiting rooms at the dentist´s and dental

hygienist´s. The information leaflet disproves the myth about origin which is often attributed to

internal organs. Furthermore, it educates patients on the most frequent mouth odorcause which

is the failure of bacterial plaque removal in the oral cavity. The leaflet encourages patients

suffering from this problem to confide their dentist or dental hygienist since bad breath is a

symptom of a pathology.

Key words: halitosis, volatile compounds, microorganisms, poor hygiene, origin in the oral

cavity.

Obsah

Úvod ............................................................................................................................................. 9

1 Foetor ex ore ....................................................................................................................... 10

1.1 Klasifikace ...................................................................................................................... 10

1.1.1 Pravá halitóza .................................................................................................................. 10

1.1.2 Pseudohalitóza ............................................................................................................. 12

1.1.3 Halitofobie ...................................................................................................................... 12

1.2 Výskyt ............................................................................................................................. 12

1.3 Klinické projevy ............................................................................................................. 13

2 Příčiny foetor ex ore ....................................................................................................... 14

2.1 Intraorální příčiny ........................................................................................................... 14

2.1.1 Bakteriální původ ............................................................................................................ 14

2.1.2 Mykotický původ ............................................................................................................ 19

2.1.3 Virový původ .................................................................................................................. 20

2.1.4 Multifaktoriální příčina ................................................................................................... 21

2.1.5 Povlak hřbetu jazyka ....................................................................................................... 25

2.1.6 Alergie ............................................................................................................................ 26

2.1.7 Vliv pH na foetor ex ore ................................................................................................. 26

2.1.8 Externí agens .................................................................................................................. 27

2.2 Extraorální příčiny .......................................................................................................... 28

3 Diagnostika halitózy ....................................................................................................... 29

3.1 Anamnéza ....................................................................................................................... 29

3.1.1 Zdravotní anamnéza ........................................................................................................ 29

3.1.2 Stomatologická anamnéza .............................................................................................. 30

3.1.3 Anamnéza zápachu ......................................................................................................... 30

3.2 Objektivní vyšetření ........................................................................................................ 30

3.2.1 Přístroje monitorující sirné látky .................................................................................... 31

3.2.2 Biochemické metody ...................................................................................................... 33

3.3 Subjektivní vyšetření ...................................................................................................... 34

3.3.1 Self monitoring ............................................................................................................... 34

3.3.2 Organoleptické měření .................................................................................................... 35

4 Prevence a terapie ........................................................................................................... 39

4.1 Mechanické prostředky ................................................................................................... 39

4.1.1 Čištění zubů a interdentálních prostorů .......................................................................... 39

4.1.2 Čištění jazyka .................................................................................................................. 40

4.2 Chemické prostředky ...................................................................................................... 40

4.2.1 Chlorhexidine glukonát (CHX) ...................................................................................... 41

4.2.2 Trikolasan ....................................................................................................................... 41

4.2.3 Peroxid vodíku ................................................................................................................ 41

4.2.4 Kombinace aminfluoridu a fluoridu cínatého ................................................................. 41

4.2.5 Ionty kovů ....................................................................................................................... 42

4.2.6 CPC (cetylpyridinium chlorid) ....................................................................................... 42

4.2.7 OMC (oral malodour counteractives) ............................................................................. 42

5 Komunikace s pacientem ................................................................................................ 43

6 Cíl práce .......................................................................................................................... 44

6.1 Stanovení hypotéz ........................................................................................................... 44

6.2 Metodika výzkumu ......................................................................................................... 44

6.3 Kazuistika ....................................................................................................................... 45

6.4 Shrnutí ke kazuistikám ................................................................................................... 57

6.5 Řešení problému ............................................................................................................. 57

Závěr ........................................................................................................................................... 58

Seznam použité literatury a zdrojů informací............................................................................. 59

Seznam zkratek ........................................................................................................................... 64

Seznam obrázků .......................................................................................................................... 65

Seznam tabulek ........................................................................................................................... 66

Seznam grafů .............................................................................................................................. 66

Seznam příloh ............................................................................................................................. 67

9

Úvod

Tuto problematiku jsem si vybrala, neboť ve společnosti se potýkáme se zápachem z úst velmi

často. Mnoho lidí má zkreslené informace, že tento projev onemocnění souvisí s metabolickou

činností zažívacího traktu, což se v současné době prokázalo jako méně pravděpodobné. V 90

% je zápach z úst způsoben nedostatečnou hygienou dutiny ústní. Foetor ex ore je pro okolí

nepříjemný a pro daného člověka často deprimující. Jsou i tací, kteří svůj dech neregistrují do

doby, dokud nejsou upozorněni jinou osobou. Pacienti zápach z úst velmi často maskují, místo

toho, aby se snažili o odstranění jeho příčiny. Přitom řešení bývá nasnadě. Zajímat se lépe o

svůj zdravotní stav, ke kterému se vztahuje i ústní hygiena. Někteří psychicky labilní jedinci

mohou podlehnout klamu špatného dechu, což se odborně nazývá pseudohalitóza a u těžších

případů až halitofobie.

Předložená práce je rozdělena na dvě části. Teoretická část popisuje všeobecné poznatky o

zápachu z úst, který má původ v dutině ústní. Dále četnost jeho výskytu, klinický obraz, možné

příčiny vzniku, různé metody diagnostiky, prevenci, léčbu, a komunikaci s pacientem na toto

nepříjemné téma. Je zde nastíněn i extraorální původ zápachu z úst z důvodu všeobecných

poznatků o této problematice. Praktická část práce je věnována ošetření pacientů již trpících

zápachem z úst. V této části je popsána snaha o zjištění příčiny a eliminaci foetor ex ore. Dále

je přiložena edukační pomůcka o zápachu z úst v podobě letáku, kde je tato tématika

vysvětlena. Neboť správně informovaný pacient má předpoklad pečovat o svou dutinu ústní

lépe.

10

Teoretická část

1 Foetor ex ore

Latinský výraz foetor ex ore lze přeložit do češtiny jako zápach z úst či páchnoucí dech.

Odborným termínem nazýváme tento jev halitóza, latinsky halitosis. (1)

Zápach z úst vnímáme jako nepříjemný čichový vjem, který patří mezi společensky

nepřijatelný. Termín halitosis se používá v případě, kdy je příčina zápachu v ústech i mimo

ústní dutinu nebo se jedná jen o dočasný projev, například při užívání cyklosporinu nebo po

požití aromatických jídel (nejčastěji česnek, cibule) a nápojů jako káva a alkohol. V literatuře

se foetor ex ore uvádí jako úzká specifikace halitózy, která má původ pouze v dutině ústní. (2)

1.1 Klasifikace

Autoři Lukáš a Žák rozdělují zápach z úst následujícím způsobem:

„Pravá halitóza

Pseudohalitóza, tzn. iracionální pocit pacienta, že mu zapáchá z úst

Halitofobie, tzn. strach ze zápachu z úst“ 1

1.1.1 Pravá halitóza

U pravé halitózy lze objektivně diagnostikovat nepříjemné páchnoucí těkavé sloučeniny jako

sirovodík, methanthiol, organické kyseliny (např. kyselina máselná) a aminy. (19)

Může mít původ orální (foetor ex ore) či extraorální (halitosis). Extraorální příčiny mohou mít

původ v krku, nosu, uších, trávicím ústrojí či v systémovém onemocněním, jako jsou například

tumory v ústech a ORL oblasti, diabetes mellitus, apod. Je zajímavé, že pacienti s pravou

1 LUKÁŠ, Karel a Aleš ŽÁK: Chorobné znaky a příznaky, 2011, s. 21.

11

halitózou velmi často svůj dech nepociťují. Naproti tomu pach česneku či cibule pacient

registruje jednoznačně, ačkoliv ho ve skutečnosti nelze prokázat. Foetor ex ore se dále dělí na

fyziologický a patologický. (2),(14),(37)

1.1.1.1 Fyziologický foetor ex ore

Fyziologický dech je velmi individuální a může měnit svoje vlastnosti v závislosti na věku,

pohlaví nebo konzumaci potravin a nápojů. (14)

Zápach z úst po probuzení je běžný a přechodný, a tudíž není považován za patologický stav.

K tomuto úkazu dochází v důsledku snížení samo očišťovacích procesů v ústech, což má za

následek snazší množení bakterií. Mezi tyto procesy patří například snížená sekrece slin nebo

omezený pohyb jazyka a tváří během spánku. (34)

Přechodný zápach z úst bývá také způsoben nedostatečným příjmem potravin a tekutin či

konzumací aromatických pochutin jako je cibule, česnek, koření, alkohol a tabák. Dalším

důvodem zápachu z úst pak může být ulpívání zbytků potravy v ústech pacienta. Metabolické

produkty se vstřebávají v gastrointestinálním traktu a jsou vylučovány z krevního oběhu

do plic. Intenzita zápachu se obvykle snižuje po jedné až dvou hodinách po jídle. (10),(3)

1.1.1.2 Patologický foetor ex ore

Označujeme jej jako trvalý zápach z úst v důsledku onemocnění dutiny ústní, jehož příčina

souvisí s bakteriálním rozkladem. Vznikají tak metabolické produkty, které uvolňují páchnoucí

látky. (5) Lukáš a Žák uvádějí, že foetor ex ore pochází v 90 % z dutiny ústní a zbylých 10 %

má extraorální původ. (1)

12

1.1.2 Pseudohalitóza

Pacient subjektivně vnímá zápach z úst, ale ten není jeho okolím vnímán ani prokázán

laboratorními testy. Tento jev se obvykle vyskytuje u pacientů, kteří jsou již po úspěšné léčbě

či u zdravých pacientů, kteří o sebe přehnaně pečují. Pseudohalitóza se může rozvinout až v

halitofobii. U těchto pacientů není nutná odborná pomoc. Obvykle stačí s pacientem promluvit

a přesvědčit ho, že jeho dech je normální. Případně lze pacientovi předložit výsledky po

změření speciálním přístrojem pro měření zápachu z úst. (1),(14),(37)

1.1.3 Halitofobie

Pacient s halitofobií pevně věří, že trpí zápachem z úst, který reálně neexistuje. Tyto symptomy

bývají často spojené s jiným psychickým onemocněním například s depresí či s obsedantním

chováním. Jedinci postižení halitofobií se často vyhýbají sociálním interakcím a udržují si také

větší odstup od osob při konverzaci. Trpí ve svém soukromém i pracovním životě a používají

všemožné prostředky k zamaskování fiktivního zápachu z úst. V takových případech je

zapotřebí návštěva psychologa. (1),(14)

1.2 Výskyt

Zápach z úst se vyskytuje až u 50 % dospělých osob. Některé zdroje uvádějí 30 %, ale

z celkové populace. (1),(3). Postihuje pacienty bez ohledu na věkovou kategorii. Přitom se u

většiny případů jedná o příznak reverzibilních onemocnění dutiny ústní, ve kterých hrají hlavní

roli produkty bakterií. (34)

13

Graf 1 Procentuální výskyt halitóz podle Seemann, 2006

1.3 Klinické projevy

U každého pacienta je projev zápachu z úst individuální. V tabulce č. 1 jsou uvedeny pachy,

které jsou typické u foetor ex ore a extraorální halitózy. (1)

77%

21%

2%

Halitóza

Pseudohalitóza

Halitofobie

Příčiny Klinické projevy

Bakteriální infekce Zápach s příměsí pachů síry

Metabolická onemocnění

Acetonový dech – diabetes mellitus (ketoacidóza)

Zatuchlý „myší“ zápach – onemocnění jater (cirhóza, jaterní incufience)

Rybí zápach – renální insuficience

Zápach rozkládající se krve – leukémie

Zápach po výkalech – selhávání jater

Česnekový zápach – nadbytek selenu

Respirační systém Intenzivní hnilobný zápach – plicní, nosní a sinusové infekce, abcesy

Genetická onemocnění Zápach zkažených ryb – trimetylaminurie

Káva, kouření Kyselý zápach z úst

Tabulka 1 Klinické projevy zápachu z úst (1)

14

2 Příčiny foetor ex ore

2.1 Intraorální příčiny

Zápach z úst může mít mnoho příčin, ale nejčastěji je problém v dutině ústní. Hlavními

příčinami foetor ex ore jsou povlak jazyka, zubní plak, některé bakteriální, virové, mykotické

infekce a jiné. Léčba zápachu z úst se léči podle vyvolávající příčiny. (35)

2.1.1 Bakteriální původ

Za nevábný dech je zodpovědný převážně bakteriální rozklad organických látek v ústech, při

kterém vznikají sloučeniny síry neboli VSC (volatile sulfur compounds). Konkrétně sirovodík

(H2S), sirouhlík (CS2), dimetyl disulfid (C2H6S2), dimetyl trisulfid (C2H6S3), methylmerkaptan

(CH3SH) a další. Tyto těkavé aromatické sloučeniny vznikají nejčastěji jako produkt

gramnegativních anaerobních bakterií, které rozkládají aminokyseliny ve slinách, v mrtvých

buňkách epitelu a ve zbytcích jídla. (14) Vyskytují se převážně v povlaku na jazyku, v

parodontálních kapsách a v mezizubních prostorech, kde povlak nebývá pravidelně

odstraňován. Proto je zápach z úst často primárním znakem gingivitidy a parodontitidy.

(19),(34)

Metabolické procesy bakterií

Anaerobní bakterie rodu Clostridium se spolu s dalšími anaerobními a fakultativně anaerobními

proteolytickými mikroby podílejí na propionovém kvašení. Dochází při něm k anaerobnímu

rozkladu bílkovin, tedy hnilobě. (6) Rozkladem bílkovin vznikají nepříjemně páchnoucí látky,

které jsou vytvářeny fenolickými sloučeninami (indol, skatol, pyridin), ketony, aldehydy,

organickými kyselinami (kyselina máselná, kyselina propinová), těkavými sloučeninami síry

(methylmerkaptan, dimethyl sulfid, hydrogen sulfid) a sirovodíkem. Hydrolýzou peptidů

vznikají zejména aminokyseliny (metionin, cystein a cystin), které jsou základem pro tvorbu

15

těkavých sloučenin síry (volatile sulfur compounds). Aminokyseliny mohou být přeměněny na

VSC pomocí enzymu Methionin gama-lyáza. (14),(19)

Nelze jednoznačně identifikovat mikroorganismy, které jsou příčinou zápachu z úst, ale

nejčastěji se jedná o bakterie, které se podílejí na vzniku parodontitidy, viz tabulka č. 2. (19)

Centipeda periodontii Eikenella corrodens Enterobacteriacege

Fusobacterium nucleatum Fusobacterium nucleatum Fusobacterium Vincenti

Fusobacterium periodonticum Porhyromonas endodontalis Porhyromonas gingivalis

Prevotella melaninogenica Prevotella intermedia Porphyromonas gingivalis

Solobacterium moorei Tanerella forsythensis Treponema denticola

Tabulka 2 Mikroorganismy spojované s foeotor ex ore (19)

Toxicita produktů halitózy

Volatile sulfur compounds, nebo také VSC, jsou genotoxické a karcinogenní sloučeniny síry,

které prodlužují dobu léčby zánětů, neboť podporují rozklad kolagenu v gingiválních

fibroblastech. VSC také zvyšují propustnost gingiválních tkání a tím snižují obrannou funkci

spojovacího epitelu. Působením sloučenin síry v dutině ústní mohou vzniknout reaktivní formy

kyslíku (ROS), jejichž zástupci jsou například peroxid vodíku, kyselina chlorná atd. ROS se

tvoří i při normálním zásobování kyslíkem a mají důležitou úlohu v buněčné signalizaci a v

homeostázi. (14),(25)

V období stresu se hladina ROS může dramaticky zvyšovat. To může vést k významnému

poškození buněčných struktur. Obecně je tento pojem známý jako oxidační stres. (25)

2.1.1.1 Zubní plak

Zubní plak, jinak také biofilm, je složité společenství bakterií. Postupem času plak dozrává, a

mění se jeho bakteriální spektrum. Povrch plaku je osídlen aerobními mikroorganismy a

v hlubších vrstvách i anaerobními mikroorganismy. Bakteriální povlak je hlavní příčinou

vzniku zápachu z úst, protože slouží jako biotop pro bakterie, které ho způsobují. Fyziologická

16

retence plaku je v dásňovém žlábku, mezizubních prostorech, orálních plochách zubů a na

hřbetu jazyka. Když plak není odstraněn, zmineralizuje a vzniká zubní kámen, který je

retenčním místem pro plak. (1), (14), (34)

2.1.1.2 Zánět dásní (gingivitis)

Halitózu lze obvykle diagnostikovat u chronické a ulcerózní gingivitidy či u gingivitidy

modifikované celkovými faktory (pubertální, těhotenská, menstruační, medikamentózní,

diabetes mellitus a leukémií). Zánět dásní je spojován s halitózou, neboť při gingivitidě vznikají

nepravé choboty způsobené edémem dásní. V těchto pseudochobotech se kumuluje plak,

zbytky potravy a odumřelé buňky a dochází zde ke vzniku páchnoucích látek. Výskyt zápachu

z úst u gingivitidy je až 15%. (12),(13)

2.1.1.3 ANUG (gingivitis acuta ulcerosa necrotisans)

Akutní nekrotická ulcerózní gingivitida se projevuje velmi silným zápachem z úst. Dochází k

bolestivému nekrotickému rozpadu okrajů dásní a mezizubních papil. Je zapříčiněna anaeorbní

bakterií fusospirochétou a zřejmě souvisí se špatnou hygienou dutiny ústní. Také může být

součástí velmi závažných onemocnění, jako je HIV pozitivita nebo akutní leukémie. (13),(34),

2.1.1.4 ANUP (parodontitis acuta ulcerosa necrotisans)

Pokud není akutní nekrotická ulcerózní gingivitida sanována, může dojít k akutní nekrotické

ulcerózní parodontitidě. Toto onemocnění parodontu způsobuje rychlou lokální progresi, která

vede k prudké resorpci alveolární kosti a následné ztrátě zubů. ANUP je provázená bolestí a

výrazným foetor ex ore. Vyskytují se zde anaeroby jako Prevotella intermedia a

Fusobacterium nucleatum. Velkou roli hraje také stres a kouření. (13)

17

2.1.1.5 Parodontitida (parodontitis)

Mezi příznaky parodontitidy patří krvácení dásní, resorpce alveolární kosti a přítomnost

pravých parodontálních kapes. V těchto kapsách jsou přítomny anaerobní bakterie, které

produkují látky VSC, methylmerkaptan, sirovodík a diamin. Také krev a hnis podporuje tvorbu

VSC. (13),(34)

2.1.1.6 Periimplantační mukozitida a perimiplanititida

Mukozitida je zánětlivý proces, který ohraničuje měkké tkáně okolo zubního implantátu. Toto

onemocnění je reverzibilní v případě, že pacient začne vykovávat správnou péči o implantát.

Pokud tak neučiní, může mukozitida přejít až k periimplantitidě, při níž dochází k resorpci

alveolární kosti a hrozí ztráta implantátu. Rozvoj onemocnění má také souvislost s přítomností

zubního plaku, v němž se díky zánětu v hlubších tkáních parodontu vyskytují agresivní

gramnegativní anaerobní bakterie. Podobně jako u gingivitisaparodontitis bývá tato patologie

doprovázena zápachem z úst. (2)

2.1.1.7 Zubní kaz (caries dentis)

Kariézní léze destruující části zubů vytvářejí kavitu, která se obtížněji očišťuje a je snáze

osidlována fakultativně anaerobními bakteriemi, které produkují zapáchající plyny. Zápachem

z úst proto trpí i děti, protože velmi často mívají destruovaný mléčný chrup. Zubní kaz sám o

sobě není zodpovědný za nepříjemný dech, jelikož vzniká v prostředí s nižší hodnotou pH,

která naopak zamezuje vzniku zápachu, viz kapitola 2.1.7. Kariézní léze slouží spíše jako depo

pro plak a zbytky potravy. (8),(34)

2.1.1.8 Gangréna pulpy (gangraena pulpae)

Gangréna pulpy vzniká odumřením zubní dřeně. Je nejčastěji zapříčiněna bakteriální infekcí

způsobenou zubním kazem, který není sanován a zasahuje až do dřeňové dutiny, kde vznikne

18

vlhká sněť (gangraena humida). Infekce způsobuje hnilobný rozpad tkání a je doprovázena

typickým zápachem po otevření zubu. Další méně časté příčiny mohou být termického a

chemického původu či mohou být způsobené traumatem zubu. Za těchto příčin vzniká suchá

sněť (gangraena sicca). Vzácněji se gangréna dřeně objevuje u pokročilé parodontitidy, kdy

infekce pronikne do pulpy retrográdní cestou. Pokud zub není v čas ošetřen, infekce se šíří do

oblasti hrotu zubního kořene a způsobí zánět ozubice (periodontitis). Vytváří tak absces, který

je vyplněn hnisem či flegmónu. Může vzniknout kožní či slizniční píštěl, ze které vytéká hnis,

viz obrázek č. 1. (16)

Obrázek 1 Průřez slizničním píštelem

2.1.1.9 Zánět dutin (sinusitidy)

Chronický zánět vedlejších nosních dutin je provázen sekretem z nosu, který se usazuje přes

hltan na zadní část jazyka. To podnítí růst nežádoucích bakterií, které tvoří nepříjemné

páchnoucí povlaky na jazyku. (20)

19

2.1.1.10 Perikoronitida (pericoronitis)

Perikoronitida je obtížné prořezávání zubu, pro které se používá termín denticio difficilis.

Přesněji je to infekční zánět v okolí částečně prořezaného zubu. Odhalený slizniční kryt mezi

korunkou a sliznicí tvoří kapsu, kde dochází k retenci zbytků potravy a plaku. Pod slizničním

krytem převažují mikroby citlivé na kyslík. Symptomy perikoronitidy jsou foetor ex ore, edém,

bolestivost a zarudnutí dásní až hnisání. (2)

2.1.1.11 Mandlové čepy

Čepy vznikají nejčastěji při akutně probíhající nebo chronické angíně a mají podobu bílých či

nažloutlých hrudek nebo hrbolků vytvářejících se na mandlích. Čepy tvoří hnilobně zapáchající

organická hmota usazená v záhybech a nerovnostech povrchu krční mandle, odkud se může

později uvolnit a vypadnout.Pacienta postiženého mandlovými čepy provází nepříjemný zápach

z úst, který je způsobený rozkladem bakterií a slizničních buněk v povlaku na mandlích a

v čepech. (26)

2.1.2 Mykotický původ

Zánětlivé plísňové onemocnění postihující ústní sliznici se nazývá kandidóza. Typickými

nálezy jsou bílé léze na sliznici, které jsou zánětlivě lemované. Po setření bílé skvrny sliznice

krvácí. Toto infekční onemocnění je způsobené různými kmeny kvasinek. Mezi nejznámější

druh patří Candida ablicans. Onemocnění je provázeno pálením, zarudnutím, bolestivostí a

suchostí sliznice, popřípadě vznikem dekubitu, který se vytvoří u nesanovaných pacientů. Tyto

příčiny způsobují zápach z úst. Dekubit je tlakem poškozená tkáň, která vytváří zarudlý lem.

Nejčastěji se vyskytuje u jedinců se zanedbanou a špatně přilehající snímatelnou náhradou,

protože zubní náhrada tvoří vhodné prostředí pro množení kvasinek. (2),(14)

Dalšími příčinami vzniku kandidózy, jinak také moučnivky, mohou být celková onemocnění

organismu (např. diabetes mellitus), inhalace medikamentů s kortiodody nebo kouření. Pokud

20

pacient trpí plošnou kandidózou v dutině ústní, která recidivuje a nereaguje na lokální

antimykotickou léčbu, popřípadě se vyskytuje současně s jinými atypickými zdravotními

problémy, je zde zapotřebí brát v úvahu možné nakažení HIV virem, neboť tyto příznaky patří

mezi klasické projevy HIV infekce v ústech. (24)

Obrázek 2 Jazyk postižený kvasinkovou infekcí

2.1.3 Virový původ

Tyto stomatitidy jsou způsobeny HSV infekcí neboli viry herpes simplex či virusem Epsteina-

Barrové, který je příčinou infekční mononukleózy. Přidružením sekundárního zánětu a

zvýšením kumulace plaku se vytváří vhodné podmínky pro vznik zápachu z úst. (2), (20)

2.1.3.1 Gingivostomatitis herpetica

Jedná se o virové onemocnění, které většinou způsobuje vir herpes simplex. Nejčastěji se

vyskytuje u malých dětí a je doprovázeno celkovou alterací zdravotního stavu. Po odeznění

příznaků dochází k výsevu puchýřků za horními jedničkami, na jazyku, dásních či kdekoliv na

sliznici dutiny ústní. Tyto puchýřky přecházejí v bolestivé eroze. Foetor ex ore se zde

vyskytuje společně s bělavým povlakem na jazyku, zduřením mízních uzlin a zvýšenou

salivací. (38)

21

2.1.3.2 Infekční mononukleóza

Infekční mononukleóza postihuje nejčastěji adolescenty. K přenosu infekce dochází slinami.

Onemocnění se projevuje akutní gingivitidou s ulceracemi, která je doprovázená petechiemi na

tvrdém patře, zvětšenými uzlinami, obtížným polykáním a povlaky na tonzilách, popřípadě

v jejich okolí a zápachem z úst. Celkově se onemocnění projevuje otoky v obličeji,

nechutenstvím a schváceností. (7)

2.1.4 Multifaktoriální příčina

Foetor ex ore může být vyvolán mnoha faktory, které vytváří příznivé podmínky pro růst

mikroorganismů.

2.1.4.1 Záněty jazyka (glossitis)

Zánět jazyka je nepříjemné onemocnění sliznice jazyka, které je doprovázené bolestí, pálením

jazyka a změnou vnímání chutí. Je zřídka kdy samostatným onemocněním, a pokud už k

takovému případu dojde, obvykle vzniká chemickým, tepelným či mechanickým drážděním,

alergeny nebo jako vedlejší účinek některých léků. Nejčastěji se zánět jazyka objevuje jako

příznak infekčního onemocnění. Infekční onemocnění, která se manifestují na jazyku, mohou

být virového, bakteriálního i mykotického původu. (34)

2.1.4.2 Glossitis rhombica mediana

Glossitis rhombica mediana je infekční onemocnění jazyka vyvolané kvasinkovou infekcí. Ve

střední části zadní třetiny jazyka se objeví zarudlé políčko, způsobené vymizením nitkovitých a

houbovitých papil. (20)

22

Obrázek 3 Glossitis rhombica mediana

2.1.4.3 Lingua villosa nigra

Obraz projevu Lingua villosa nigra v ústech lze popsat jako černý vlasatý jazyk. Jedná se o

onemocnění, kdy filiformní papily ve střední třetině jazyka jsou exogenně zbarvené.

Etiopatogeneze je spojená s kandidou, ale zvažuje se, zdali zde nehrají roli i chemické

preparáty jako antibiotika, ústní přípravky, lokální antiseptika a dehtové zplodiny či nikotin u

těžkých kuřáků. (20)

Obrázek 4 Lingua villosa nigra

23

2.1.4.4 Stomatitis prothethica

Stomatitis prothethica je způsobena snímatelnou náhradou a projevuje se reakcí tkáně ve formě

lehkého erytému až po generalizovaný intenzivní erytém s hyperplazií. Jedná se o poměrně

časté onemocnění. Uvádí se, že stomatitis prothetica trpí až 60 % pacientů. Stomatitida má více

příčin. Mohou být mechanické, chemické, bakteriální i alergické. Vyskytuje se zde

kombinovaná flóra mikroorganismů, ve které často převažují kvasinky. Nositelé snímatelných

náhrad trpí také sníženou salivací, což bohužel přispívá ke kumulaci plaku na porézním

povrchu pryskyřice. Je to jeden z důvodů, proč i bezzubí jedinci trpí zápachem z úst. Je

doporučováno používat čistící šumivé tablety, které jsou zásadité povahy a omezují množení

mikroorganismů. (34)

2.1.4.5 Poruchy příjmu potravy

Bulimie je porucha příjmu potravy, která spočívá v záchvatovitém přejídání a následném

vyzvracení přijaté potravy. Zdrojem zápachu z úst je v tomto případě žaludeční šťáva společně

s natrávenou potravou. Dalším projevem onemocnění jsou eroze na tvrdých zubních tkáních.

(27)

Obrázek 5 Stomatitis prothetica

24

2.1.4.6 Chrápání a dýchání ústy

Chrápání a dýchání ústy je obvykle způsobeno ortodontickými vadami, nadváhou či

onemocněním horních cest dýchacích. Vysušení sliznice dutiny ústní v důsledku těchto jevů

vede k zápachu z úst. (10)

2.1.4.7 Snížená salivace

Posouzení množství a kvality sliny je důležité. V důsledku snížení objemu slin a následném

vzniku suchosti v ústech dochází k dehydrataci sliznice dutiny ústní. Dehydratací sliznice je

snížen antibakteriální účinek slin a tím dochází k rychlejšímu růstu bakterií. S vyšším počtem

bakterií je spojeno značné uvolňování těkavých sloučenin síry, které zapříčiní zápach z úst.(29)

Během spánku dochází ke snížené salivaci přirozeně, a proto téměř každý jedinec po ránu

pociťuje zápach z úst. Tento pocit obvykle zmizí po prvním jídle nebo po vyčištění dutiny

ústní. Snížené množství sliny může být zapříčiněno také dehydratací organismu nebo emočním

stresem. Poruchu slinné sekrece nazýváme xerostomie. Její příčina spočívá v nežádoucích

účincích medikamentů nebo je podmíněna celkovým onemocněním, jako je například

Sjögrenův syndrom. Objevuje se také po radioterapii v oblasti hlavy a krku. Sliny mají, kromě

antibakteriálních účinků, za úkol samoočišťování dutiny ústní a vyrovnávání pH. Slina je

nasycena ionty fosfátu, fluoru a vápníku, které jsou důležité pro remineralizaci tvrdých zubních

tkání. (12),(21)

2.1.4.8 Intraorální karcinomy

Foetor ex ore může být příznakem i velmi vážného onemocnění jako je karcinom dutiny ústní.

Zápach z úst bývá přítomen zejména u dlaždicobuněčného karcinomu. Nádorové onemocnění

může postihovat gingivu, jazyk, tvářovou sliznici, spodinu dutiny ústní, slinné žlázy i patro.

Foetor ex ore může hrát velkou roli při rozpoznávání nádorových onemocnění. (17)

25

2.1.5 Povlak hřbetu jazyka

Povlak jazyka se skládá ze složek slin, zbytků potravy, deskvamovaných epitelových buněk a

bakterií. Výrazné jamky a rýhy na povrchu jazyka usnadňují kumulaci povlaků a jsou ideálním

depem pro nadměrný růst bakterií. Nejvíce bakterií se nachází v části posterium dorsum jazyka.

Mikroorganismy osidlují až dvě třetiny plochy jazyka. U osob, které mají povlak na hřbetu

jazyka, je výskyt bakterií až 25krát vyšší na jednotku objemu než u jedinců bez povlaku.

Povlak na hřbetu jazyka se řadí mezi nejčastější příčiny zápachu z úst. Tuto teorii potvrzují

Seeman a Delange, kteří uvádí, že tato příčina se objevuje až v 51 % případů. (19),(34)

2.1.5.1 Lingua plicata

Rozbrázděný či vrásčitý jazyk s hrubšími rýhami se označuje jako Lingua plicata. Můžeme

pozorovat změnu morfologie papil jazyka. Existuje zde možnost familiárního výskytu. (12)

Obrázek 6 Lingua Plicata

2.1.5.2 Lingua geographica

Lingua geographica, jinak označovaná jako mapovitý jazyk, je benigní léze nejasného původu,

ale pravděpodobně se jedná o obrannou reakci těla na přítomnost bakteriální a kvasinkové

mikroflóry na ústní sliznici. Pacient s tímto druhem postižení pociťuje bolestivost při

26

konzumaci jídel s výraznou chutí a eventuálně se objevuje i foetor ex ore. Terapie zatím není

známa. Toto onemocnění má sklony k recidivám. (12)

Obrázek 7 Lingua geographica

2.1.6 Alergie

Také alergické reakce v dutině ústní způsobují zápach z úst, ačkoliv příčiny alergických

projevů nejsou zatím podrobněji zmapovány. Mohou být způsobeny různými alergeny, jako

jsou rostlinné a živočišné jedy, potravinové bílkoviny nebo mohou být projevem lékové

nesnášenlivosti. Alergicko-toxické reakce jsou manifestovány zánětem ústní sliznice, který

bývá lokalizovaný. Toxické reakce jsou provázeny erozemi a vředy bez markantního zánětu.

Dlouhodobé působení těchto dráždivých vlivů může vyvolat poruchy keratinizace ve formě

lichenoidního enantému nebo leukoplakie. (7)

2.1.7 Vliv pH na foetor ex ore

Alkalické pH podporuje vznik zápachu, zatímco kyselé pH potlačuje jeho tvorbu. (34)

27

2.1.8 Externí agens

2.1.8.1 Kouření

Kouření cigaret patří k častým příčinám odpudivého dechu. Zápach z úst je přítomen, i když

jedinec momentálně nekouří, neboť pach produkovaný inhalací složek tabáku je uložený v

plicních alveolárních tkáních. Kouření vysušuje sliznici v ústech a odebírá množství kyslíku.

Cigarety obsahují oxid uhelnatý, který vstupuje z plic do krve a váže se s hemoglobinem.

Společně blokují schopnost krve přenášet kyslík do tělesných buněk. Nikotin také stahuje cévy

a omezuje průtok krve. Kuřáci mají vyšší předpoklad k parodontitis a k nádorovým

onemocněním. (9)

2.1.8.2 Alkohol

Konzumace alkoholu dehydratuje sliznici dutiny ústní a způsobuje přechodný zápach

z úst.Odbourávání alkoholu probíhá v játrech. Většina alkoholu se přemění na vodu a oxid

uhličitý, ale menší část je vylučována močí, potem a vydechovaným vzduchem.

Meziproduktem štěpení je acetyldehyd, který může být přeměněn na kyselinu octovou, a proto

vnímáme zápach z úst po alkoholu jako štiplavý.

Na trhu je k dispozici velké množství ústních vod s alkoholem. Tyto ústní vody jsou nevhodné,

neboť dráždí sliznici dutiny ústní. (9)

2.1.8.3 Káva

Káva odvodňuje organismus a dehydratuje sliznici v ústech. A to přispívá k vyššímu růstu

mikroorganismů a k vyšší koncentraci těkavých sloučenin síry. Po vyloučení pití kávy u

pacienta dochází k zlepšení dechu. (9)

28

2.1.8.4 Mléčné výrobky

Konzumace mléka podporuje růst mikroorganismů. Bakterie rozkládají bílkoviny z mléka,

které zůstaly na jazyku a vytváří tak těkavé sloučeniny. Této reakci lze zabránit zapitím mléka

vodou. (22)

2.1.8.5 Aromatické potraviny

Cibule, česnek i pórek se vyznačují vysokým obsahem různých aromatických složek síry, které

se po konzumaci projevují na dechu. Tento odér lze zamaskovat pomerančovým nebo

citronovým esenciálním olejem. (23)

Mezi další příčiny orální halitózy patří stěsnání zubů, rovnátka, hojící se rány nebo piercing ve

spojení se špatnou ústní hygienou. (34)

2.2 Extraorální příčiny

Extraorální příčiny způsobují zápach z úst jen v 10 %. Zbylých 90 % vzniká podle klinických

zkušeností v ústech. Než pacienta doporučíme k celkovému vyšetření odborníkem, je nutné

nejprve vyloučit orální příčiny nepříjemného dechu. Dentální hygienistka nemá kompetenci k

diagnostikování extraorálních příčin. Tyto příčiny jsou všeobecně naznačeny v kapitole

klinických projevů. (14)

Příčiny extraorálního zápachu z úst v procentech (39)

Dýchací systém – 8 %

Trávicí systém – 1 % (regurtikace)

Ostatní – 1 % (ledviny, játra, cibule, česnek, alkohol, halitofobie)

29

3 Diagnostika halitózy

Halitóza se těžce prokazuje a kvantifikuje, proto je zapotřebí pacienta podrobit nejprve

důkladnému vyšetření dutiny ústní. Definitivní diagnózu foetor ex ore můžeme potvrdit až po

intenzivní léčbě, kdy je příčina vyléčena a pacient již nevábný dech nezaznamenává. Nikdy by

se nemělo stát, že pacient podstoupí celkové vyšetření odborníkem před stomatologickou

prohlídkou. Pokud nezjistíme příčinu v ústech, je zapotřebí pacienta doporučit na

otorhinolaryngologii, internu a gastroenterologii. Pokud se halitóza neprokáže, měl by pacient

navštívit psychologa a vyloučit nebo potvrdit diagnózu halitofobie. (35)

3.1 Anamnéza

Anamnestické údaje lze získat osobním rozhovorem či standardním zdravotnickým

dotazníkem, který pacient vyplní před ošetřením. V praxi se kombinuje dotazník a osobní

rozhovor s pacientem, protože údaje vyplněné v dotazníku nemusejí být dostatečné.Anamnéza

má důležitý význam pro odhalení příčiny halitózy. Je nezbytná pro kompletní diagnostiku

pacientova orálního zdraví. (35)

3.1.1 Zdravotní anamnéza

Zdravotní anamnéza obsahuje informace o celkovém zdraví pacienta. Pacient zde také uvádí

alergie, jaké léky užívá, a onemocnění, která prodělal nebo se kterými se léčí. Všechny tyto

údaje nám mohou být při hledání příčiny nápomocné. Zvláštní důraz je třeba klást na nemoci,

které se týkají nosu, nosohltanu a onemocnění vedlejších dutin. Všechna tato onemocnění

mohou být příčinou zápachu z úst. Celková onemocnění organismu nebo důsledky radiační

terapie také hodnotíme. Některé léky přispívají ke vzniku halitózy či mohou proměnit vnímání

chuti a čichu. Ovlivnit čichový epitel v dorzálních a horních partiích nosní dutiny a septa

mohou dále obličejové úrazy, kosmetické operace, radiační léčba a chemoterapie. Hlavní roli

hraje i farmakologická anamnéza, kde je zapotřebí si dát pozor na antimikrobiální léčiva a na

léky snižující produkci slin. Mezi takové léky patří například anticholinergika, antidepresiva,

30

antihypertenziva a jiné. Podávaná léčiva ovlivňují orální mikrobiální flóru, která může způsobit

zápach z úst. (35)

3.1.2 Stomatologická anamnéza

Ve stomatologické anamnéze zjišťujeme informace o pacientově péči o dutinu ústní.

Zjišťujeme četnost čištění zubů, pomůcky a produkty, které používá k vykonání ústní hygieny.

Pacient zde uvádí, jakými problémy v dutině ústní trpí, například krvácení dásní, zápach z úst,

bolesti a citlivost zubů. Důležitá je též informace, zda pacient podstupuje pravidelné zubní

prohlídky a dentální hygienu. (35)

3.1.3 Anamnéza zápachu

Nejlépe vypovídajícím způsobem hodnocení halitózy je přímý rozhovor s pacientem. Během

rozhovoru můžeme diagnostikovat subjektivními metodami míru halitózy, pseudohalitózu nebo

dokonce halitofobii, viz kapitoly 1.1.2; 1.1.3.

Rozhovorem získáme významné údaje. Zjistíme, jak dlouho pacient zápachem z úst trpí, zda je

problém vázán na časové periody dne, popřípadě jak zápach z úst maskuje. (35)

3.2 Objektivní vyšetření

U objektivního vyšetření se používají specializované přístroje, které slouží k rychlé detekci

zápachu z úst. V České Republice nejsou přístroje na diagnostiku zápachu z úst dostupné, a

proto se používají převážně organoleptické metody. (14),(19)

31

3.2.1 Přístroje monitorující sirné látky

Přístroje měří koncentraci sirných sloučenin v dechu. Některé z nich jsou schopny rozeznat

konkrétní látku. (19)

3.2.1.1 Halimeter

Do speciálního přístroje pacient vydechuje a monitor diagnostikuje zápach, který se udává ve

veličině ppm (parts per milion) plynů. Halitóza je potvrzena, pokud je hodnota vyšší nad 150

ppm. Toto zařízení rozpoznává v dechu zejména sirovodík a v menším rozsahu

metylmerkaptan. Halimeter je přenosný, jednoduchý a praktický, ale není zcela přesný. U

pacientů, kteří mají vysoké hodnoty metylmerkaptanu v dechu, přístroj zápach z úst

nerozpozná. (14),(19)

Obrázek 8 Halimeter

3.2.1.2 Chromatografie – Oral Chroma

Plynová chromatografie je vhodná pro klinické studie. Je charakteristická pro přesné a

objektivní hodnocení. Dokáže rozeznat intraorální a extraorální původ. Na rozdíl od halimetru

rozpoznává látky jako methylmerkaptan a dimethyl. Pacientovi se odebere vzorek dechu

pomocí injekční stříkačky, který je následně vložen do přístroje. Vzorek se zhodnotí během 8

32

minut. Přístroj udává koncentraci látek v ppbv (parts per billion of volume). Tato metoda je

finančně náročná a v praxi se nepoužívá. (14),(19)

Obrázek 9 Oral Chroma

3.2.1.3 Sulkulární monitor

Přístroj se skládá z elektronického monitoru a standardní zubní sondy, která má čidlo

rozpoznávající síru. Sonda se vkládá do parodontálních kapes a monitor detekuje VSC.

Výsledek měření je převeden do vizuálních a zvukových záznamů. (29)

Obrázek 10 Sulkulární monitor

33

3.2.2 Biochemické metody

Biochemické testy pouze zjišťují koncentraci anaerobních bakterií, které jsou charakteristické

pro produkci sirných sloučenin.

3.2.2.1 Test BANA

Tento test je založen na rozpoznání tří kmenů bakterií. Detekční papírek je rozdělen na políčka,

kam se vloží vzorek z jazyka a zubů pomocí vatové tyčinky. Poté se vzorky na papírku zvlhčí

vodou a vloží do přístroje. Přístroj se zahřívá a během 5 minut detekuje přítomnost bakterií.

Sytost modré barvy značí vyšší koncentraci a vyšší počet mikroorganismů. Test BANA

vytvořil pan Loesch v roce 1990 a byl nabízen firmou Oral B pod komerčním názvem

Perioscan. (14), (18)

Obrázek 11 Test BANA

3.2.2.2 Volatile sulfur compound indicator

Tento indikátor ověřuje přítomnost bakteriálních metabolických produktů síry. Spočívá

v odebrání vzorku sulkulární tekutiny. Tento vzorek se přidá do zkumavky ke směsi regentů,

kde dochází ke změně barvy tamponu na žlutou v přítomnosti sirných sloučenin, viz obrázek č.

12. (28)

https://www.youtube.com/watch?v=UeNBcpg8-ro

34

Obrázek 12 Indikátor produktů síry

Existují 5 stupňů hodnocení, které jsou založeny na barvě tamponu:

0 – Žádná koncentrace

1 – Mírná koncentrace

2 – Evidentní koncentrace

3 – Jasná koncentrace

4 – Silná koncentrace

5 – Velmi silná koncentrace

3.3 Subjektivní vyšetření

Subjektivní vyšetřovací metody jsou založené na pozorování projevů nemocí a jejich

vyhodnocení kvalifikovaným pracovníkem. Jsou založeny na individuálních schopnostech lidí

a jejich smyslů. Cílem je rozpoznat odchylky od normálního stavu.

3.3.1 Self monitoring

Self monitoring je sebehodnocení dechu. Obvykle slouží jako motivační pomůcka, kdy je cílem

poukázat na škodlivost zubního plaku a jeho dopadu na nepříjemný dech. Zápach

35

demonstrujeme pacientovi odebráním zubního plaku nebo povlaku ze zadní oblasti jazyka či

slin a následným přičichnutím k těmto produktům. Nápomocné mohou být mezizubní kartáčky,

slina na oschnutém zápěstí po olíznutí. Tuto metodu lze použít k přesvědčení pacienta trpícího

pseudohalitózou, že známky zápachu z úst nejsou přítomny.(14),(19)

3.3.2 Organoleptické měření

Jedná se o subjektivní metodu, která hodnotí celkový obraz zápachu z úst na základě čichu.

Hodnocení provádí zubní lékaři, dentální hygienistky, či certifikovaní specialisté. Velmi závisí

na dovednostech hodnotitele. Měření nemusí být prováděno jen z dechu, ale i ze sliny a

povlaku na jazyku. Tato metoda je dostačující i přesto, že nedokáže specifikovat koncentraci a

druh zapáchajících látek. (19)

3.3.2.1 Hodnocení dechu

Spočívá v hodnocení vzduchu vydechovaném pacientem v definovaných vzdálenostech.

Obvykle ve vzdálenosti 30 cm, 20 cm a 10 cm, viz obrázek č. 13. Zubní lékař či dentální

hygienistka mohou rychle zjistit základní diagnózu. Pacient by neměl před vyšetřením nejméně

2 hodiny jíst, pít, kouřit a používat pastu, ústní vodu či žvýkačku. (19)

Obrázek 13 Vzdálenost při hodnocení dechu

36

Hodnocení dle „zlatého standartu“

Do dokumentace zaznamenáváme stupeň halitózy číslem 0 až 5:

0 – Žádný zápach z úst

1 – Diskutabilní zápach, stěží detekovatelný

2 – Mírný zápach, překračuje práh rozpoznání pachu

3 – Zápach je definitivně detekován

4 – Silný zápach

5 – Velmi silný zápach

Hodnocení dle Kovaľové (12)

Do dokumentace zaznamenáváme stupeň halitózy písmenem Z a číslem 0 až 3 (14):

Z 0 – Nepřítomný zápach z úst

Z 1 – Slabý zápach z úst (cítíme jen při ošetřování)

Z 2 – Průměrný zápach z úst (cítíme při konverzaci s pacientem do vzdálenosti 30 – 40 cm)

Z 3 – Silný zápach z úst (cítíme při příchodu pacienta do ordinace ze vzdálenosti 1 metru)

Jiné možné metody, kterými lze subjektivně hodnotit zápach z úst (19), (39)

Metoda výdechu při otevřených ústech

Pacient vydechuje k hodnoticímu vzduch bez polykání po dobu nejméně 60 sekund.

Metoda počítání

Pacient hlasitě počítá od 1 do 20.

Ha Ha Ha rychle 3x za sebou

Pacient řekne 3krát v rychlém sledu slabiku „Ha“.

37

Metoda brčka nebo skleněné tyčinky

Další možností je vydechování vzduchu k hodnotícímu přes brčko či skleněnou tyčinku.

Výhoda této metody je, že dentální hygienistka či zubař hodnotí přímo výdech z úst a

nedochází možnému mísení dechu s okolním vzduchem.

3.3.2.2 Měření povlaku jazyka

Vzhledem k tomu, že je povlak na hřbetu jazyka hlavní příčinou zápachu z úst, je důležité jazyk

vyšetřit. Vrstvu plaku na jazyku hodnotíme pomocí indexů. Existují tři indexy k hodnocení.

Winkelův index

Hřbet jazyka je rozdělen do šesti sekcí, viz obrázek 14. Přítomnost jakéhokoliv povlaku jazyka

je klasifikována a zaznamenána pro každý jeho úsek. (30)

Hodnocení přítomnosti povlaku:

0 – Bez povlaku

1 – Tenký povlak

2 – Silná vrstva povlaku

Poté se sčítají výsledky všech šesti sekcí. Získaný výsledek se pohybuje od 0 do 12.

Obrázek 14 Rozdělení hřbetu jazyku a jeho hodnocení

38

Shimitzův index

Tento index funguje na stejném principu jako Winkelův, ale jazyk je rozdělen na devět sekcí.

(31)

Migazakův index

Miyazaki rozděluje jazyk do 3 sekcí. (32)

Obrázek 15 Rozdělení jazyka dle Miyazaki

Hodnocení přítomnosti povlaku:

0 – Bez povlaku

1 – Povlak pokrývá zadní část jazyka

2 – Povlak pokrývá druhou a třetí část jazyka

3 – Povlak pokrývá 2/3 jazyka

39

4 Prevence a terapie

Prevencí a léčbou halitózy je vždy profesionální ústní hygiena. Léčba se zaměřuje na

mechanickou a chemickou redukci celkového počtu ústních mikroorganismů. Alternativní

léčbou foetor ex ore mohou být léčivé rostliny, které se používají v zubním lékařství, například

heřmánek, máta peprná a mnoho dalších.

Pokud po zlepšení ústní hygieny zápach nezmizí, je zapotřebí pacienta doporučit na vyšetření

u otorinolaryngologa, internisty, popřípadě psychologa. (14),(19)

4.1 Mechanické prostředky

Mezi mechanické prostředky k redukci bakterií patří klasický zubní kartáček, mezizubní

kartáček, popřípadě nit. Vyskytuje-li se na hřbetu jazyka povlak, je potřeba pacienta instruovat

k čištění jazyka kartáčkem nebo škrabkou na jazyk.

4.1.1 Čištění zubů a interdentálních prostorů

Při foetor ex ore je zapotřebí pravidelně a systematicky odstraňovat zubní plak. Každá ploška

zubu musí být vyčištěna jak ze strany vestibulární, tak i ze strany orální. Existují různé

osvědčené metody čištění zubů, které se liší působením na stav parodontu a podle věku jedince.

Známé metody čištění zubů jsou následující: Bassova, rotační (krouživá), stírací, Charlesova a

Stillmanova.Mezi nejvíce doporučované metody patří Bassova technika. Při této technice se

vlákna kartáčku přiloží na okraj gingivy v otevřeném úhlu 45 stupňů. Následují drobné vibrační

pohyby podél zubního oblouku, které je nutné na každém úseku opakovat 10krát. Je však

zapotřebí pacienta naučit takovou techniku čištění, kterou bude zvládat a která bude adekvátní

k jeho stavu parodontu. Čištění chrupu by nemělo být bolestivé. Krvácení při čištění je

příznakem zánětu. Je důležité pacienta poučit o používání správného zubního kartáčku, který

má vhodnou hustotu a vlákna rovně střižená a měkká. (7),(11)

40

K dokonalému čištění chrupu je zapotřebí čistit i interdentální prostory pomocí mezizubního

kartáčku. Pokud je tento prostor velmi úzký, pacient by měl k čištění použít zubní nit.

Mezizubní kartáček odstraňuje plak, popřípadě zbytky potravy v mezizubních prostorech či

furkacích kořenů. Zásadní je správně zvolená velikost mezizubního kartáčku, která dokonale

vyčistí plošky zubů a masíruje dáseň. Výběr správné velikosti je zapotřebí konzultovat se

zubním lékařem či dentální hygienistkou. (7)

4.1.2 Čištění jazyka

Pokud jsou na hřbetu jazyka přítomné hrubší povlaky, doporučuje Kovaľová čištění jazyka

2krát až 3krát denně. Pokud je přítomen tenký povlak, postačí čištění jazyka 1krát denně.

Nadměrné čištění jazyka poškozuje nitkovité papily, a proto u pacientů, kteří nemají zmnožený

povlak, není doporučeno. K odstraňování povlaku z hřbetu jazyka se používá škrabka na jazyk,

ale lze použít i jemný zubní kartáček. Čištění se provádí jemnými tahy od kořene po špičku

jazyka. (7),(12)

4.2 Chemické prostředky

Chemické prostředky redukují počet mikroorganismů, které produkují sloučeniny síry (VSC).

Jedním z nejefektivnějších prostředků je chlorhexidin. Na trhu existuje celá řada produktů,

které mají antiseptický účinek či neutralizují prchavé sloučeniny síry, ale i takové, které zápach

pouze maskují.

Pokud pacient trpí sníženou salivací či xerostomií, je zapotřebí pacienta poučit o intenzivní

orální hygieně a použití lokálních fluoridů, neboť je vystaven vysokému riziku vzniku zubního

kazu. Na stimulaci slin jsou dostupné produkty jako nelepící žvýkací pastilky bez cukru,

žvýkačky a jiné. K náhradě slin je zapotřebí zvýšit pitný režim. Lze používat preparáty

zvlhčující sliznici, které vytváří na povrchu sliznice viskózní zvlhčující film. Sekreci slin

zvyšujeme užíváním léčiva pilokarpin nebo snižujeme její viskozitu mukolytiky. Popřípadě se

do úst aplikuje umělá slina. (15)

41

4.2.1 Chlorhexidine glukonát (CHX)

Chlorhexidin je výplachový roztok, který brání usazování bakterií na povrch zubů a sliznic.

Jedná se o antiseptikum, jehož spektrum účinků je velmi široké. Působí bakteriostaticky

především proti gram pozitivním bakteriím, včetně aktinomycet. Má také antimykotický

účinek. Jeho další vlastnost je afinita k buněčným stěnám, a proto v dutině ústní přetrvává až 12

hodin. Mechanismus účinku spočívá ve snížení tvorby plaku a narušení permeability buněčné

membrány bakterií. Chlorhexidin má vedlejší účinky, mezi které patří zabarvování zubů,

ovlivnění chuti a pálení sliznic dutiny ústní. Lze jej deaktivovat anionovými sloučeninami,

které se vyskytují v zubních pastách a vodách v podobě laurylsulfátu. Z tohoto důvodu je

doporučeno jej aplikovat nejdříve 30 minut po použití těchto produktů. Nejčastěji užívané

koncentrace jsou 0,05 – 0,12 %. Výrobky, které jsou k dostání na trhu: Corsodyl, Curasept,

Parodontax, Paroex a jiné. (13)

4.2.2 Trikolasan

Triklosan je antiseptikum s bakteriostatickým a fungistatickým účinkem. Je znám i pro

analgetický účinek. Jeho protiplakový účinek se však nevyrovná chlorhexidinu a Listerinu.

V ústních vodách a zubních pastách je dostupný v koncentraci 0,06 % a 0,15 %. (13)

4.2.3 Peroxid vodíku

Peroxid vodíku je antimikrobiální činidlo ve formě čiré kapaliny. Jeho vlastnosti jsou silně

oxidační a redukční. Používá se jako dezinfekce v 3% vodném roztoku. Uchovává se v hnědých

lahvích, neboť se při expozici světla rychle rozkládá. (13)

4.2.4 Kombinace aminfluoridu a fluoridu cínatého

Aminfluorid je povrchově aktivní látka, která rozprostře a transportuje ionty Sn2+

ke všem

povrchům v ústech, včetně papil jazyka a slin. Známá vlastnost cínu je jeho antibakteriální

42

aktivita, která potlačuje bakteriální enzymy a zabraňuje bakteriím adherovat plochy dutiny

ústní. (19)

4.2.5 Ionty kovů

K terapii zápachu z úst se nejčastěji používá zinek, neboť je schopen neutralizovat prchavé

sloučeniny síry. Je využíván zejména pro jeho nízkou toxicitu a kumulaci v organismu.

Podobně jako chlorhexidin je schopen navázat se k povrchu ústní sliznice, kde je postupně

uvolňován. V zubním lékařství se využívají jeho sloučeniny v podobě laktátu zinečnatého.

(14),(19)

4.2.6 CPC (cetylpyridinium chlorid)

Jedná se okvartérní amoniovou sloučeninu, která má antiseptický účinek a eliminuje tvorbu

zubního plaku. Může způsobit hnědé zbarvení zubů. Příliš vysoké koncentrace roztoků ničí

membrány sliznic. (33)

4.2.7 OMC (oral malodour counteractives)

Tato směs je složena z aromatických éterů, esenciálních olejů a alkoholů nebo etanolů. OMC

snižuje tvorbu methylmerkaptanu, který je hlavní sirnou sloučeninou zápachu z úst. Účinek

spočívá v přerušení enzymatických dějů, při kterých se aminokyselina metioninu přeměňuje na

těkavou sloučeninu síry methylmerkaptan. Esenciální oleje jsou například součástí ústní vody

Listerine. (14), (19)

Kombinaci těchto účinných látek, které omezují zápach z úst, lze najít ve výrobku Meridol,

řada Halitosis. Působí proti halitóze třemi způsoby. Aminfluorid (fluorid cínatý) uvolňuje

aktivně ionty cínu, a tím potlačuje metabolismus bakterií. Laktát zinečnatý neutralizuje prchavé

sloučeniny síry (VSC). Složky proti zápachu z úst (OMC) blokují aktivitu enzymů a tím brání

tvorbu VSC. (19)

43

5 Komunikace s pacientem

Zápach z úst je velmi citlivé téma. Dentální hygienistka a zubní lékař by měli o tomto

problému s pacientem komunikovat obzvláště citlivě. Prvotní komunikace je velmi důležitá a je

zapotřebí, aby byla vedena s přátelským přístupem. S pacientem bychom toto téma měli

konzultovat bez přítomnosti zubní sestry a jeho doprovodu, neboť to může mít velký dopad na

jeho psychiku a ztrátu důvěry v ošetřující osobu. Pokud pacient uvedl zápach z úst v rámci

anamnestického dotazování, je jednodušší začít komunikaci, protože pacient o tomto problému

ví a chce ho řešit. Jsou případy, kdy pacient o halitóze vůbec netuší. V tomto případě musí

dentální hygienistka postupovat zvláště citlivě. Je zde zapotřebí pacienta nejprve pochválit za

jeho zlepšení hygieny dutiny ústní a poté vyjádřit skutečnost, že jsou přítomny známky zápachu

z úst. Je nutno si všimnout, jak pacient zareaguje a popřípadě poznamenat, že lidé si toho často

nejsou vědomi a že se jedná o běžný jev. Poté uklidníme situaci tím, že se pacient nemusí

obávat a vysvětlíme mu, že tento problém lze snadno řešit. Také se pacienti často domnívají, že

zápach z úst nemá příčinu v dutině ústní. Proto je důležité pacientovi vysvětlit, jak a z čeho

zápach z úst vzniká a jakým způsobem mu předejít. (14),(19)

Prvotní ostych mohou pacientovi pomoci překonat 1–2 otázky věnované halitóze v

anamnestickém dotazníku a také informační materiály v čekárně. Tento informační materiál

může pomoci pacientovi si uvědomit, že s jeho dutinou ústní není něco v pořádku. (19)

44

Praktická část

6 Cíl práce

Cílem této práce bylo zjistit nejčastější příčinu vzniku zápachu z úst a jeho možnost eliminace.

6.1 Stanovení hypotéz

Hypotéza č. 1

Předpokládám že, nejčastější příčina zápachu z úst je nedostačující hygiena dutiny ústní.

Hypotéza č. 2

Předpokládám, že zápach z úst vymizí, pokud pacient bude správně a pravidelně čistit dutinu

ústní.

6.2 Metodika výzkumu

Praktická část byla provedena formou kazuistiky, jejímž cílem bylo potvrdit hypotézy. Tato

metoda podrobně popisuje konkrétní případy. V kazuistice uvádím tři pacienty, kteří trpí

zápachem z úst. Vzhledem k tomu, že pacienti se obvykle domnívají, že zápach z úst vychází

z trávicí soustavy, vytvořila jsem metodickou pomůcku ve formě letáku do čekárny ordinace.

Tento leták objasňuje nejčastější příčinu zápachu z úst a důležitost terapie.

45

6.3 Kazuistika

PACIENT č. 1 (Žena, 35 let)

Návštěva č. 1

Pacientka přichází poprvé na dentální hygienu z vlastní iniciativy. Stěžuje si na krvácení a

citlivost dásní. Pacientka je celkově zdravá, neužívá žádné léky, nekuřák.

Vstupní vyšetření

Pacientce je diagnostikovaná parodontitis chronica, několik sekundárních kazů pod výplněmi.

Na zubu 31 recessus v rozsahu III. třídy podle Müllera. Od svého zubního lékaře je doporučena

na chirurgickou operaci recessus.

Lze detekovat velké množství zubního plaku, supragingiválního kamene, zejména ve frontální

oblasti a subgingivální zubní kámen v interdentálních prostorách. Dále nalezen edém gingivy,

krvácení a citlivost při sondování.

Hloubka parodontálních kapes v distálním úseku až 5,5 mm. Ve frontálním úseku naměřena

hloubka 4,5 mm.

Index krvácení pro provokaci sondou PBI = 105

Index pro zjištění stavu parodontu CPI =

K hodnocení stupně zápachu jsem zvolila subjektivní metodu dle Kovalové. Pacientka trpí

zápachem z úst v úrovni Z 2 – průměrný zápach z úst (lze cítit při konverzaci s pacientem ve

vzdálenosti 30 cm).

4 3 4

4 3 4

46

Obrázek 16 Vstupní vyšetření

Obrázek 17 Po ošetření

Iniciální terapie

Motivace

Pacientka je seznámená s dosavadní úrovní ústní hygieny a jejím dopadem na onemocnění

parodontu. Přítomnost plaku a krvácení demonstrováno v ústech pacientky. Poučení o

škodlivosti zubního plaku. Motivace s atlasem – vysvětlení pojmů jako je zánět dásní,

paradontóza a její vznik a možnosti léčby. Dále byla vysvětlena ekonomická stránka, která

47

svědčí pro výhodnost terapie parodontitidy a zachování vlastních zubů ve srovnání s náklady na

protetické ošetření.

Instruktáž pacienta

Pacientka používá měkký kartáček, rovně střižený značky Meridol. Nácvik správného čištění

zubů technikou modifikovaný bass. Pro čištění mezizubních prostorů jsou kalibrovány tři

kartáčky značky Solomed ve velikostech 0,45 mm, 0,6 mm, 0,7 mm. Pro redukci patogenních

bakterií indikace zubní pasty ParoEx s koncentrací 0,12 % chlorhexidinu na měsíční užívání.

Pacientka je poučena o pravidlech používání.

Terapie

Odstranění supragingivální zubního kamene pomocí ultrazvuku a scalerem. Zaleštění zubů

depuračním kartáčkem a pastou.Další návštěva je naplánovaná za měsíc.

Návštěva č. 2

Kontrola po měsíci

Hygiena stále nevyhovující, plak nalezen distálním úseku orálně v obou čelistích. Edém dásní

stále přetrvává ve frontálním úseku.


Zaznamenání stupně zápachu z úst v úrovni Z 1 – slabý zápach z úst (cítit jen při ošetřování).

Terapie

Pacientka je seznámená s úrovní hygieny v dutině ústní a upozorněna na její nedostatky, které

by způsobily progresi onemocnění.Instruktáž sólo kartáčkem na dočištění distálních úseků a

čištění recessu. Subgingivální ošetření ultrazvukem a kyretami, výplach s chlorhexidinem a

48

peroxidem vodíků 3%, leštění zubů.Rekalibrace mezizubních kartáčků z původní velikosti

0,45mm na 0,6mm. Další návštěva je plánovaná za 12 týdnů.

Obrázek 18 Kontrola po měsíci

Návštěva č. 3

Kontrola po 12 týdnech

Pacientce bylo sanováno několik kazů, operace recessu nebyla zatím provedena, kvůli stále

nedostačující hygieně. Pacientka nebyla důsledná v čištění. Plak přítomen orálně v distálním

úseku dolní a v interdentálních prostorách ve frontálním úseku. Hyperplazie gingivy ve

frontálním úseku. Po provokaci sondou krvácí. Zubní kámen nalezen vestibulárně ve

frontálním úseku dolní čelisti.

Přeměření hloubky parodontálních kapes. Z původních 5,5 mm v distálním úseku je nyní

naměřena hloubka 3,5mm. Ve frontálním úseku přetrvává stále edém dásní, ale již naměřena

hloubka parodontálních kapes 3,5 mm.


Index pro zjištění stavu parodontu CPI = 3 3 3

3 3 3

49

Terapie

Odstranění supragingiválního kamene, leštění, remotivace a reinstruktáž, kontrola velikostí

mezizubních kartáčků.

Závěr

Na druhé návštěvě bylo vidět zlepšení hygieny dutiny ústní, ale v třetí návštěvě se hygiena

naopak zhoršila vlivem nedbalosti a ztrátě motivace. Pacientka má nedostatky v čištění, o

kterých byla pacientka poučena. Zápach z úst se i přesto výrazně eliminoval. Lze ho registrovat

jen při ošetřování. Pacientka je pozvána na kontrolu opět za měsíc a bude pokračovat v iniciální

fázi.

Obrázek 19 Stav dásní v horní čelisti po 12 týdnech

50

Obrázek 20 Stav dásní v dolní čelisti

PACIENT č. 2 (Žena, 29 let)

Návštěva č. 1

Pacientka je gravidní v osmém měsíci, celkově zdravá, nesanovaná, neužívá žádné léky,

piercing v jazyku. Byla doporučena na dentální hygienu ošetřujícím zubním lékařem.

Vzhledem k těhotenství nejsou zhotoveny rentgenové snímky, tudíž nelze zjistit stav alveolární

kosti.


Akutní zánět dásní, parodontitis chronica, zápach z úst, který pacientka nepociťuje,

malhygiena, velké nánosy supragingiválního zubního kamene, subgingivální zubní kámen a

několik nesanovaných zubních kazů. Ve frontálním úseku v horní čelisti keramický můstek.

Gingiva zarudlá, hyperplastická, masivní krvácení, parodontální kapsy až 6 mm, ztráta úponu

závěsného aparátu zubů, v dolní čelisti viklavost zubů II. Stupně.

51



Stupeň zápachu z úst na úrovni Z 3 – silný zápach z úst (cítit při příchodu pacienta do ordinace

ze vzdálenosti 1 metru).

Iniciální terapie

Motivace

Pacientka je seznámená s onemocněním v dutině ústní. Vysvětlení vzniku onemocnění

parodontu a jak ho lze zastavit. Demonstrace plaku a krvácení v ústech, motivace pomocí

atlasu. Apelace na správné čištění zubů a důležitost mezizubních kartáčků.Nácvik čištění

s kartáčkem Curaprox5460 metodou modifikovaný bas. Pro čištění mezizubních prostorů jsou

vybrány tři kartáčky značky Solomed ve velikostech 0,5 mm, 0,6 mm, 0,8 mm.

Pro redukci patogenních bakterií indikována zubní pasta ParoEx s koncentrací 0,12 %

chlorhexidinu a ústní voda oralflux s 0,12% chlorhexidinem na měsíční užívání. Pacientka byla

poučena o pravidlech používání.

Terapie

Vzhledem k akutnímu zánětu, tato návštěva zaměřena na instruktáži čištění chrupu. Odstranění

jen menší části supragingiválního kamene ultrazvukovým nástrojem a srpkem. Proveden

výplach s chlorhexidinem a peroxidem vodíků 3%.

Plánovaná kontrola za 2 týdny.

3 4 3

4 4 4

52

Obrázek 21 Nánosy zubního kamene a plaku ve frontálním úseku

Obrázek 22 Masivní nánosy zubního kamene ve frontálním úseku orálně

Návštěva č. 2

Kontrola po 2 týdnech

Hygiena stále nedostačující. Zubní plak nalezen v dolní čelisti v oblasti premolárů linguálně,

dále v horní čelisti v druhém kvadrantu palatinálně.Edém gingivy přetrvává, ale již v menším

rozsahu. V druhém kvadrantu palatinálně je gingiva více hyperplastická oproti prvnímu

kvadrantu.

53


Stupeň zápachu z úst na úrovni Z 2 – průměrný zápach z úst (lze cítit při konverzaci

s pacientem ve vzdálenosti 30 cm při hovoru).

Terapie

Kontrola hygieny dutiny ústní a rekalibrace mezizubních kartáčků, doodstranění

supragingiválního kamene, neboť dásně ustoupily apikálně, výplach s chlorhexidinem a

peroxidem vodíků 3%. Kladen důraz na důkladnou hygienu dutiny ústní, opětovná demonstrace

plaku a krvácení v ústech, následně reinstruktáž čištění.

Kontrola za měsíc, vzhledem k porodu, není jistá opětovná návštěva.

Obrázek 23Po ošetření

54

Obrázek 24

Závěr

Pacientka se vzhledem k porodu nedostavila. S pacientkou je domluveno ošetření po uplynutí

šesti nedělí. Zhotoví se rentgenové snímky a pacientka bude pravděpodobně doporučena na

parodontologii, vzhledem k tak rozsáhlému stavu.

PACIENT č. 3, (Muž 25 let)

Návštěva č. 1

Pacient byl doporučen na dentální hygienu zubním lékařem. Celkově je zdráv a neužívá žádné

léky.


Gingivitis podmíněna plakem, malhygiena, velké nánosy zubního plaku zejména v horní čelisti

vestibulárně a v dolní čelisti orálně. Gingiva zarudlá, hyperplastická, masivní krvácení, Dále

supragingivální zubní kámen v dolní čelisti orálně a v horní čelisti bukálně. Subgingivální

kámen přítomen zejména v dolním a horním frontálním úseku.

55



Stupeň zápachu z úst na úrovni Z 2 – průměrný zápach z úst (cítíme při konverzaci s pacientem

do vzdálenosti 30 – 40 cm).

Iniciální terapie

Motivace

Pacient je seznámen s onemocněním v dutině ústní. Vysvětlení vzniku onemocnění zánětu

dásní a jeho léčba. Demonstrace plaku a krvácení v ústech, motivace pomocí atlasu. Apelace na

správné čištění zubů a důležitost mezizubních kartáčků.

Terapie

Nácvik čištění s kartáčkem Curaprox 5460 metodou modifikovaný bass. Pro čištění

mezizubních prostorů jsou vybrány dva kartáčky značky Solomed ve velikostech 0,4 mm, 0,6

mm. Odstranění supragingiválního kamene ultrazvukovým nástrojem a srpkem, leštění zubů.

Plánovaná kontrola za měsíc.

Obrázek 25 Vstupní prohlídka

3 3 3

3 3 3

56

Návštěva č. 2

Kontrola po měsíci

Hygiena dutiny ústní se zlepšila. Zubní plak nalezen pouze v interdentálním prostoru ve

frontálním úseku horní čelisti. Pacient zde nečistil mezizubními kartáčky, neboť cítil bolest při

jejich zavedení. Edém gingivy v horní čelisti stále přetrvává, ale již v menším rozsahu.

Index krvácení pro provokaci sondou PBI: 35

Stupeň zápachu z úst na úrovni Z 0 – úplné vymizení zápachu z úst.

Terapie

Kontrola hygieny dutiny ústní a odstranění subgingiválního kamene v dolní a horní čelisti.

Vzhledem k zpřístupnění interdentálních prostorů, lze již mezizubní kartáčky zavést bez

problému. Výplach chlorhexidinem a peroxidem vodíků 3%, leštění.

Závěr

Kontrola za 12 týdnů. Pokud bude hygiena dutiny ústní dostačující a zánět vyléčen, pacient

přejde do udržovací fáze (recall).

Obrázek 26 Druhá návštěva

57

6.4 Shrnutí ke kazuistikám

Klinickému vyšetření jsem podrobila celkem tři pacienty, z toho u jednoho pacienta došlo

k úplnému vymizení zápachu z úst. Další dva pacienti nedodrželi terapeutický plán a došlo

pouze k částečné redukci foetor ex ore. S těmito pacienty budu v budoucnu nadále

spolupracovat, dokud nedocílíme úplnému vymizení.

6.5 Řešení problému

Jak již zmiňuji v úvodu absolventské práce, klíčovým problémem je neinformovanost pacientů

o pravém původu zápachu z úst. Mnoho pacientů se domnívá, že nepříjemný dech pochází

z vnitřních orgánů. Neuvědomují si možnost příčiny v ústech. Řešení problému spočívá

v osvětě pacientů, i přesto, že je toto téma v naší společnosti tabuizované. Pomocí letáku, který

jsem vytvořila, bych ráda pacienty edukovala o tom, že nedostatečná ústní hygiena je

nejčastějším důvodem zápachu z úst.

Další problém spočívá v tolerantnosti naší společnosti vůči halitóze. Těch, kteří chtějí zápach

z úst aktivně řešit je málo. Převládají jedinci, kteří zápach z úst ignorují. Stomatologové a

dentální hygienistky mají snahu začlenit pravidelné preventivní prohlídky a dentální hygienu

jako běžnou součást péče o zuby.

Tato problematika je velmi citlivá a je zapotřebí ke každému pacientovi přistupovat

individuálně a tomu přizpůsobit i komunikaci. Hlavní roli hraje také motivace a spolupráce

pacienta.

58

Závěr

Formou kazuistiky v praktické části jsem se pokoušela ověřit nejčastější příčinu zápachu z úst.

Dále jsem chtěla potvrdit hypotézu, že zápach z úst vymizí, pokud pacient bude správně

odstraňovat zubní plak. K docílení úplnému vymizení foetor ex ore je nezbytná pacientova

spolupráce, což se mi potvrdilo i v kazuistice.

Hypotéza č. 1 se mi potvrdila, neboť u pacienta, který dodržel hygienické pokyny, zápach úst

vymizel. U pacientů, kde hygiena dutiny ústní nebyla ještě zcela dostačující, se foetor ex ore

částečně eliminoval. Jsem přesvědčena o jeho úplném vymizení, pokud pacient bude

spolupracovat. Postoupí tak z iniciální fáze do udržovací terapie, kde bude jeho stav už jen

nadále kontrolován a udržován.

Hypotéza č. 2 se mi také potvrdila. U všech pacientů se alespoň z části ústní hygiena zlepšila a

plak byl nalezen v menší míře. To ovlivnilo i pacientův dech.

Všechny stanovené hypotézy se mi potvrdily. Nelze však tento výsledek hypotéz aplikovat na

všechny pacienty, neboť u každého pacienta může být příčina jiná. Proto je velmi důležité

pacienta podrobit kompletnímu vyšetření chrupu a měkkých tkání.

Literatura uvádí, že nejčastější příčinou zápachu z úst je povlak na jazyku. Toto tvrzení

nevyvracím, ale myslím si, že s touto příčinou se více setkávají stomatologové. Stomatolog

obvykle vyšetřuje pacienta jako první a diagnostikuje potenciální příčinu foetor ex ore.

Následně, pokud je příčina v nedostatečné hygieně dutiny ústní, bývá pacient doporučen na

dentální hygienu.

59

Seznam použité literatury a zdrojů informací

Knižní zdroje

1) LUKÁŠ, Karel a ŽÁK, Aleš. Chorobné znaky a příznaky 2: 35 vybraných znaků,

příznaků a některých důležitých laboratorních ukazatelů v 32 kapitolách s prologem a

epilogem. Praha: Grada publishing, 2011. ISBN 978-80-247-3728-7.

2) WEBER, Thomas. Memorix zubního lékařství. 2. vydání. Praha: Grada publishing, 2012.

ISBN 978-80-247-3519-1.

3) MULLIN, Gerard E. Integrative gastroenterology. New York: Oxford University Press,

2011. ISBN 978-0195371109, s. 403

4) STERER, Nir. and ROSENBERG, Mel. Breath odors: origin, diagnosis, and

management. New York: Springer, 2011. ISBN 978-3-642-19312-5.

5) SETHI, Neeraj and PEARSON Amy and BAJAJ, Yogesh. Key clinical topics in

otolaryngology. 1 edition. London: JP Medical Ltd,2016. ISBN 1909836354.

6) VOTAVA, Miroslav, BROUKAL Zdeněk a Jiří VANĚK. Lékařská mikrobiologie pro

zubní lékaře. Brno: Neptun, 2007. ISBN 978-80-86850-03-0.

7) SLEZÁKOVÁ, Lenka, HRUŠKOVÁ Markéta, KADUCHOVÁ Petra, PŘIVŘELOVÁ

Irena, STAROŠTÍKOVÁ Eva a VŠETIČKOVÁ Eva. Stomatologie I: pro SZŠ a VOŠ.

Praha: Grada Publishing, 2016. ISBN 978-80-247-5826-8.

8) KILIAN, Jan. Stomatologie pro studující všeobecného lékařství. 3. vydání. Praha:

Karolinum, 2012. ISBN 978-80-246-2172-2.

9) TIZIANA M., Bad Breath. Ebook, 2017. ISBN 9788822888181

10) LEE, SEAN S., Breath: Causes, Diagnosis and Treatment of Oral Malodor. Breath:

causes, diagnosis,2009. ISBN 9781607259732

11) MACHOVÁ, Jitka a KUBÁTOVÁ Dagmar. Výchova ke zdraví. 2. Praha: Grada

publishing, 2015. ISBN 978-80-247-5351-5.

12) KOVAL'OVÁ, E. et al. Orálna hygiena: 3. Část. Ilustrovaný atlas orálneho

vyšetrenia. Prešov: Akcent Print, 2010. ISBN 978-80-89295-24-1.

13) SLEZÁK, Radovan. Preklinická parodontologie. 1. vydání. Hradec Králové: Nucleus

HK, 2007, Edice zubního lékařství. ISBN 978-808-7009-185.

60

14) BABKOVÁ, Karolína. Pacient s halitózou v ordinacidentální hygienistky. Bakalářská

práce. Praha: Stomatologická klinika 3. LF UK FNKV.

15) HAHN, Aleš. Otorinolaryngologie a foniatrie v současné praxi. Praha: Grada Publishing,

2007. ISBN 978-80-247-0529-3.

Internetové zdroje

16) Gangrena drene. In: Nechci kazy [online]. Dostupné z

<http://www.nechcikazy.cz/slovnik/gangrena-drene-2>

17) Onkologická problematika ve stomatologii. In: Zdravi.euro. [online]. 2011 [cit.

2011.04.06]. Dostupné z: < HYPERLINK "%3c%20http:/zdravi.euro.cz/clanek/priloha-

lekarske-listy/onkologicka-problematika-ve-stomatologii-456502"

http://zdravi.euro.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/onkologicka-problematika-ve-

stomatologii-456502>

18) Test Bana. In: Youtube. [online]. 2011 [cit. 2011-01-26.] Dostupné z:

<https://www.youtube.com/watch?v=UeNBcpg8-ro>

19) Halitóza. In: Elearninghalitosis. [online].2013 [cit. 2013-02-20].]Dostupné z:

<http://www.elearninghalitosis.com/>

20) IZAKOVIČOVÁ Hollá Lydie. Přednáška z patologické fyziologie pro bakaláře. [online].

2001 [cit. 2001-10-17]. Dostupné z:

<www.med.muni.cz/patfyz/powerpnt/GITBAK.PPT>

21) VILÍMOVSKÝ Michal. Zápach z úst. [online]. 2014 [cit. 2014-10-10]. Dostupné z:

<https://cs.medlicker.com/717-zapach-z-ust-halitoza50

22) HAROLD Katz. Milk can cause bad breath in two distinct ways. [online].2011 [cit. 2011-

05-16]. Dostupné z: <http://www.therabreath.com/articles/oral-care-tips-and-

advice/milk-can-cause-bad-breath-in-two-distinct-ways-4105/>(51)

23) WINSTON J. Cibule pro celé tělo. [online]. 2012 [cit. 2012-01-09]. Dostupné z

<http://www.magazinzdravi.cz/cbule-pro-cele-telo>(52)

24) SLEZÁK Radovan, PROUZOVÁ Květa. Projevy infekce HIV v dutině ústní. [online].

2013 [cit. 2013-04-24] Dostupné z <http://zdravi.euro.cz/clanek/sestra/projevy-infekce-

hiv-v-dutine-ustni-470124>(53)

http://www.nechcikazy.cz/slovnik/gangrena-drene-2

https://www.youtube.com/watch?v=UeNBcpg8-ro

http://www.elearninghalitosis.com/



http://www.med.muni.cz/patfyz/powerpnt/GITBAK.PPT

https://cs.medlicker.com/717-zapach-z-ust-halitoza

http://www.therabreath.com/articles/oral-care-tips-and-advice/milk-can-cause-bad-breath-in-two-distinct-ways-4105/

http://www.therabreath.com/articles/oral-care-tips-and-advice/milk-can-cause-bad-breath-in-two-distinct-ways-4105/

http://www.magazinzdravi.cz/cbule-pro-cele-telo

http://zdravi.euro.cz/clanek/sestra/projevy-infekce-hiv-v-dutine-ustni-470124

http://zdravi.euro.cz/clanek/sestra/projevy-infekce-hiv-v-dutine-ustni-470124

61

25) LEDVINA, Miroslav, et al: Základní reaktivní formy kyslíku a dusíku. 1. vydání. [online].

2014 Praha. Dostupné z:

<http://www.wikiskripta.eu/index.php/Z%C3%A1kladn%C3%AD_reaktivn%C3%AD_f

ormy_kysl%C3%ADku_a_dus%C3%ADku>

26) Cepy na mandlich. In: Priznaky.vitalion. [online]. Dostupné z

<http://priznaky.vitalion.cz/cepy-na-mandlich/>

27) Bulimie. In: Wikipedia. [online]. Dostupné z https://cs.wikipedia.org/wiki/Bulimie

28) LECHNER J, BAEHR: V. Stimulation of proinflammatory cytokines by volatile sulfur

compounds in endodontically treated teeth[online]. 2014 [cit. 2014-11-18]Dostupné z:

<https://www.dovepress.com/stimulation-of-proinflammatory-cytokines-by-volatile-

sulfur-compounds--peer-reviewed-fulltext-article-IJGM>

29) Sulcular Sulfide Monitoring. In: Jdh.adha.[online]. 2006 [cit. 2006-01-01]. Dostupné

z:<http://jdh.adha.org/content/80/1/11.full.pdf>

30) BARTOLD M. [online]. 2015 [cit. 2015-01-01] Dostupné z:

<http://www.dimensionsofdentalhygiene.com/2015/01_january/Features/Simple_Solutio

ns_for_Breath_Malodor.aspx>

31) Shimitzvů index. In: Ncbi.nlm.nih. [online]. Dostupné z:

<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17518979>

32) Prezentace Halitosis. In: Slideshare. [online]. 2016 [cit. 2016-08-16]. Dostupné z:

<https://www.slideshare.net/ganeshnair3958/halitosis-65518038>

33) Cetylpyridiniumchlorid. In: Wikipedia. [online]. 2015 [cit. 2015-08-31]. Dostupné z:

<https://cs.wikipedia.org/wiki/Cetylpyridiniumchlorid>

Časopisy

34) Quintessenz, 2011, roč. 20, č. 6 , s. 45-49

35) Dr. MICHAELIS, Quintessenz, 2011, roč. 20, č. 6, s. 51

36) Quitessenz, 1999, Roč. 8, č. 6, s. 83-87.

37) Farmi news, 2009, roč. 6, č. 5, s. 42

http://www.wikiskripta.eu/index.php/Základní_reaktivní_formy_kyslíku_a_dusíku%20HYPERLINK%20%22http:/www.wikiskripta.eu/index.php/Zák



http://priznaky.vitalion.cz/cepy-na-mandlich/

https://cs.wikipedia.org/wiki/Bulimie

https://www.dovepress.com/stimulation-of-proinflammatory-cytokines-by-volatile-sulfur-compounds--peer-reviewed-fulltext-article-IJGM

https://www.dovepress.com/stimulation-of-proinflammatory-cytokines-by-volatile-sulfur-compounds--peer-reviewed-fulltext-article-IJGM

http://jdh.adha.org/content/80/1/11.full.pdf

http://www.dimensionsofdentalhygiene.com/2015/01_january/Features/Simple_Solutions_for_Breath_Malodor.aspx

http://www.dimensionsofdentalhygiene.com/2015/01_january/Features/Simple_Solutions_for_Breath_Malodor.aspx

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17518979

https://www.slideshare.net/ganeshnair3958/halitosis-65518038

https://cs.wikipedia.org/wiki/Cetylpyridiniumchlorid

62

Přednášky ze školy

38) Dr.Vostrá: Projevy virových onemocnění v ústech, letní semestr druhý ročník.

39) Dr. Žaloudková: Halitóza, letní semestr třetí ročník.

Zdroje obrázků

40) Průřez slizničním píštělem. In: zuby. [online]. [cit.2007-05-15]. Dostupné z:

<http://www.zuby.cz/endodoncie/ii-onemocneni-zubni-drene.html>

41) Mandlový čep. In: nem-km. [online]. Dostupné z: <http://www.nem-km.cz/149-

odstraneni-krcnich-mandli-tonsilektomie.html>

42) Jazyk postižený kvasinkovou infekcí. In: medicnatur. [online]. Dostupné z:

<http://www.medicnatur.cz/medicnatur/24-b-CIM-SE-ZABYVAME-b/14-Plisne>

43) Glossitis rhombica mediana. In: the-dermatologist. [online]. Dostupné z:

<https://www.google.cz/search?q=.+Stimulation+of+proinflammatory+cytokines+by+v

olatile+sulfur+compounds+in+endodontically+treated+teeth&rlz=1C1AOHY_csCZ727

CZ727&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwiVm8XZwpfTAhXqKJoKHbi

QAA0Q_AUIBigB&biw=1422&bih=1036#q=Glossitis+rhombica+mediana&tbm=isch

&tbs=rimg:CZu1SkLbO37HIjhzlhX2b_1H45JgNVkXcIFelPk9yQP6kfTTWmH1ugmPi

KRFaSD83xBcdGIPYUZ0_15am6ivDtZ-

WJ4CoSCXOWFfZv8fjkETAoRKCQ1o9cKhIJmA1WRdwgV6UR_1k1RsgzfpKcqEgk

-T3JA_1qR9NBEGDJXnVqEADSoSCdaYfW6CY-

IpEbjHpag8F3NeKhIJEVpIPzfEFx0R1cnw4Tt9j_1gqEgkYg9hRnT_1lqREwKESgkNa

PXCoSCbqK8O1n5YngEUURv6Es8OJD&imgrc=m7VKQts7fsd1CM:>

44) Lingua villosa nigra. In: exodontia. [online]. [cit.2014-12-26]. Dostupné z:

<http://www.exodontia.info/Black_Hairy_Tongue.html>

45) Stomatitis prothetica. In: zahn-zahnartz-berlin. [online]. Dostupné z:

>https://www.zahn-zahnarzt-berlin.de/upload/Prothesenstomatitis.png>

46) Lingua plicata. In: enzyklopaedie-dermatologie. [online]. [cit. 1995] Dostupné z:

<http://www.enzyklopaedie-dermatologie.de/artikel?id=2366>

http://www.zuby.cz/endodoncie/ii-onemocneni-zubni-drene.html

http://www.nem-km.cz/149-odstraneni-krcnich-mandli-tonsilektomie.html

http://www.nem-km.cz/149-odstraneni-krcnich-mandli-tonsilektomie.html

http://www.medicnatur.cz/medicnatur/24-b-CIM-SE-ZABYVAME-b/14-Plisne

https://www.google.cz/search?q=.+Stimulation+of+proinflammatory+cytokines+by+volatile+sulfur+compounds+in+endodontically+treated+teeth&rlz=1C1AOHY_csCZ727CZ727&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwiVm8XZwpfTAhXqKJoKHbiQAA0Q_AUIBigB&biw=1422&bih=1036%23q=Glossitis+rhombica+mediana&tbm=isch&tbs=rimg:CZu1SkLbO37HIjhzlhX2b_1H45JgNVkXcIFelPk9yQP6kfTTWmH1ugmPiKRFaSD83xBcdGIPYUZ0_15am6ivDtZ-WJ4CoSCXOWFfZv8fjkETAoRKCQ1o9cKhIJmA1WRdwgV6UR_1k1RsgzfpKcqEgk-T3JA_1qR9NBEGDJXnVqEADSoSCdaYfW6CY-IpEbjHpag8F3NeKhIJEVpIPzfEFx0R1cnw4Tt9j_1gqEgkYg9hRnT_1lqREwKESgkNaPXCoSCbqK8O1n5YngEUURv6Es8OJD&imgrc=m7VKQts7fsd1CM:%20










http://www.exodontia.info/Black_Hairy_Tongue.html

https://www.zahn-zahnarzt-berlin.de/upload/Prothesenstomatitis.png

http://www.enzyklopaedie-dermatologie.de/artikel?id=2366%20

63

47) Lingua geographica. In: en.wikipedia. [online]. [cit. 2010-08-10]. Dostupné z:

<https://en.wikipedia.org/wiki/Geographic_tongue>

48) Halimeter. In: i.ytimg. [online]. Dostupné z:

<https://i.ytimg.com/vi/PW46ZHpKhwQ/maxresdefault.jpg>

49) Oral chroma. In: indor. [online]. [cit. 2011-12-05]. Dostupné z:

<http://www.indor.com.br/perfil-de-halitose.html>

50) Test BANA. In: i.ytimg. [online]. Dostupné z: <Test bana:

https://i.ytimg.com/vi/UeNBcpg8-ro/hqdefault.jpg>

51) Rozdělení hřbetu jazyku a jeho hodnocení. In: dimensionsolfdentalhygiene.

[online].[2015-01-13]. Dostupné z:

<http://www.dimensionsofdentalhygiene.com/print.aspx?id=20243>

52) Rozdělení jazyka dle Miyazaki In: En.wikimedia. [online].[cit. 2016-03-12] Dostupné z:

<https://en.wikipedia.org/wiki/Tongue>

53) Zápach z úst. In: mdentalclinic. [online]. [cit. 2015-05-01]. Dostupné z:

<http://mdentalclinic.eu/blog/oral-healthcare/what-causes-bad-breath>

https://en.wikipedia.org/wiki/Geographic_tongue

https://i.ytimg.com/vi/PW46ZHpKhwQ/maxresdefault.jpg

http://www.indor.com.br/perfil-de-halitose.html

http://www.dimensionsofdentalhygiene.com/print.aspx?id=20243%20

https://en.wikipedia.org/wiki/Tongue

http://mdentalclinic.eu/blog/oral-healthcare/what-causes-bad-breath

64

Seznam zkratek

ANUP – akutní nekrotická ulcerózní parodontóza

Apod. – a podobně

Atd. – a tak dále

Cm – centimetr

HIV – human immunodeficiency virus

HSV – viry herpes simplex

Mm – milimetr

Např. – například

OMC – oral malodour counteractives

ORL – otorhinolaryngologie

pH – potenciál vodíku

ppbv – parts per billion of volume

ppm – parts per million

ROS – reactive oxygen species

Tzn. – to znamená

VSC – volatile sulfur compounds

65

Seznam obrázků

Obrázek 1 Průřez slizničním píštelem (40) ................................................................................ 18

Obrázek 2 Jazyk postižený kvasinkovou infekcí (41) ................................................................ 20

Obrázek 3 Glossitis rhombica mediana (42) .............................................................................. 22

Obrázek 4 Lingua villosa nigra (43) ........................................................................................... 22

Obrázek 5 Stomatitis prothetica (44) .......................................................................................... 23

Obrázek 7 Lingua Plicata (45) .................................................................................................... 25

Obrázek 8 Lingua geographica (46) ........................................................................................... 26

Obrázek 9 Halimeter (47) ........................................................................................................... 31

Obrázek 10 Oral Chroma (48) .................................................................................................... 32

Obrázek 11 Sulkulární monitor (29) ........................................................................................... 32

Obrázek 12 Test BANA (49) ...................................................................................................... 33

Obrázek 13 Indikátor produktů síry (28) .................................................................................... 34

Obrázek 14 Vzdálenost při hodnocení dechu (50) ..................................................................... 35

Obrázek 15 Rozdělení hřbetu jazyku a jeho hodnocení (51) ...................................................... 37

Obrázek 16 Rozdělení jazyka dle Miyazaki (52) ....................................................................... 38

Obrázek 17 Vstupní vyšetření (vlastní zdroj) ............................................................................. 46

Obrázek 18 Po ošetření(vlastní zdroj) ........................................................................................ 46

Obrázek 19 Kontrola po měsíci(vlastní zdroj) ........................................................................... 48

Obrázek 20 Stav dásní v horní čelisti po 12 týdnech(vlastní zdroj) ........................................... 49

Obrázek 21 Stav dásní v dolní čelisti(vlastní zdroj) ................................................................... 50

Obrázek 22 Nánosy zubního kamene a plaku ve frontálním úseku(vlastní zdroj) ..................... 52

Obrázek 23 Masivní nánosy zubního kamene ve frontálním úseku orálně(vlastní zdroj) ......... 52

Obrázek 24 Po ošetření(vlastní zdroj) ........................................................................................ 53

Obrázek 25(vlastní zdroj) ........................................................................................................... 54

Obrázek 26 Vstupní prohlídka(vlastní zdroj) ............................................................................. 55

Obrázek 27 Druhá návštěva(vlastní zdroj) ................................................................................. 56

66

Seznam tabulek

Tabulka 1 Klinické projevy zápachu z úst (1) ............................................................................ 13

Tabulka 2 Mikroorganismy spojované s foeotor ex ore (19) ..................................................... 15

Seznam grafů

Graf 1 Procentuální výskyt halitóz podle Seemann, 2006 ......................................................... 13

67

Seznam příloh

Příloha I. – informovaný souhlas

Příloha II. – leták do ordinace zubních lékařů/dentálních hygienistek

Příloha I.

INFORMOVANÝ SOUHLAS

s poskytnutím zdravotních služeb a provedením zdravotních výkonů

Jmenuji se Štěpánka Vansáčová a jsem studentkou 3. ročníku VOŠZ a SZŠ, Praha 1, Alšovo

nábřeží 6, obor Diplomovaná dentální hygienistka. Tímto bych Vás ráda požádala o souhlas se

zpracováním údajů a fotografií stomatologického výkonu do mé absolventské práce na téma

„Foetor ex ore“.

Dne:

Podpis pacienta:

Podpis zdravotníka, který informace podával:

Příloha II.

Date post:	21-Dec-2020
Category:	Documents
Upload:	others
View:	0 times
Download:	0 times

Foetor ex ore - portal.szspraha1.czportal.szspraha1.cz/szs/portal.nsf/0...Halitosis. Praha, 2017....

Documents