[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (byncsa). ACADEMIE DE PARIS Année 2016 MEMOIRE Pour l’obtention du DES d’Anesthésie-Réanimation Coordinateur Monsieur le Professeur Benoît Plaud par Claire Mengelle Présenté et soutenu le 09/09/2016 Comparaison de l’apprentissage des connaissances médicales en fonction du rôle de l’apprenant (acteur ou spectateur) lors de simulation haute fidélité : étude préliminaire Travail effectué sous la direction du Dr Antonia Blanié et validé par le Pr Dan Benhamou
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ACADEMIE DE PARIS
Année 2016
MEMOIRE
Pour l’obtention du DES
d’Anesthésie-Réanimation
Coordinateur Monsieur le Professeur Benoît Plaud
par
Claire Mengelle
Présenté et soutenu le 09/09/2016
Comparaison de l’apprentissage des connaissances médicales en fonction du rôle de l’apprenant (acteur ou
spectateur) lors de simulation haute fidélité : étude préliminaire
Travail effectué sous la direction du Dr Antonia Blanié et validé par le Pr Dan Benhamou
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Encadrement Docteur Antonia Blanié Monsieur le Professeur Dan Benhamou
Malgré les progrès réalisés au cours des dernières décennies quant à la prise en charge des
patients en péri-opératoire, cette période reste à risque (1). Dans le monde, on décompte
environ 230 millions de chirurgies majeures par an. Dans une étude réalisée au Royaume-Uni,
près de 10% des patients ont été identifiés comme étant à haut risque de complication (1).
Afin de diminuer la morbi-mortalité, de nombreux éléments ont été mis en place comme
l’utilisation de la « checklist » au bloc opératoire (1). Un diagnostic et une prise en charge
rapides sont également considérés comme essentiels pour réduire la morbi-mortalité de ces
évènements (2). La variabilité de prise en charge lors de complications péri-opératoires
représente la source la plus importante de variation de la mortalité péri-opératoire en fonction
des hôpitaux (3). En péri-opératoire, les erreurs réalisées sont généralement dues à un manque
de connaissances techniques (connaissances médicales, gestes) mais également non
techniques, telles que la communication et le travail d’équipe (4). La formation des
professionnels de santé est donc essentielle tant en formation initiale que continue.
2/ Intérêt de la simulation dans la formation des anesthésistes réanimateurs
La simulation est un des outils pédagogiques de l’éducation médicale. La méta-analyse de
Cook et al. a bien montré l’utilité de la simulation pour la formation médicale en terme
d’amélioration des connaissances et des compétences (5).
Selon Kolb, la simulation haute fidélité apporte un apprentissage expérientiel grâce à une
expérience concrète dans un environnement sécurisé (6,7). L’objectif est d’immerger les
étudiants dans des situations similaires à celles rencontrées en clinique, en étant face à de
« faux-patients » représentés par des mannequins, ou de fausses parties du corps pour
l’apprentissage de certains gestes (8). Le plus souvent ces sessions reproduisent des situations
rares et anxiogènes comme par exemple, un choc anaphylactique ou une hyperthermie
maligne, afin que les internes se forment avant de rencontrer cette situation au bloc opératoire
avec un vrai patient (9).
Concernant la formation des anesthésistes-réanimateurs, la simulation s’est beaucoup
développée sur les deux dernières décennies tant en formation initiale que continue. Chez les
internes d’anesthésie, la simulation accélère l’acquisition des connaissances par rapport aux
méthodes d’apprentissage traditionnelles (10). Par exemple, il a été observé une nette
progression des connaissances après une journée de simulation par rapport aux méthodes
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d’apprentissage standards chez des internes d’anesthésie devant prendre en charge une
hypotension ou une hypoxémie per-opératoire (10). La simulation permet aussi d’améliorer
les compétences non techniques comme le comportement, le travail en équipe et la
communication des internes d’anesthésie réanimation (11). En formation continue, la
simulation a également une place. Dans l’étude de Steadman et al, 94% des anesthésistes ont
mis en place un ou plusieurs éléments appris lors de session de simulation dans leur pratique
quotidienne (12), permettant une mémorisation des informations sur le long terme (13).
La simulation est également un très bon outil d’évaluation des professionnels de santé. Une
récente revue a montré qu’elle pouvait être utilisée comme un outil d’évaluation des
connaissances, étant une méthode valide et reproductible (14). La simulation a donc vocation
à se développer davantage et à faire partie intégrante de la formation des anesthésistes-
réanimateurs.
3/ Limites pratiques de l’utilisation de la simulation haute fidélité et impact sur
l’apprentissage
En France, la formation par la simulation des internes d’anesthésie réanimation (DESAR)
d’Ile-de-France est organisée avec un premier programme de simulation haute fidélité en 1er
et 3ème semestre et un deuxième programme sur la gestion de situations critiques au bloc
opératoire en 6ème semestre.
Cependant, le nombre important d’internes et le coût en ressources humaines des formateurs
limitent l’utilisation de la simulation haute fidélité et sa répétition dans la formation bien que
son utilité soit prouvée (5). Certains auteurs rapportent d’ailleurs une fréquence élevée de
séances de simulation réalisées avec un seul « debriefeur » par manque de moyens humains
(15).
Dans le cadre de la formation des internes du DESAR d’Île-de-France, le programme de
formation à la gestion de situations critiques au bloc opératoire a été mis en place dans le
centre de simulation LabForSIMS de la Faculté de médecine Paris Sud depuis 2007. Il
comporte quatre scénarios sur mannequin haute fidélité sur une journée et s’applique aux
DESAR en 6ème semestre. En général, lors de chaque scénario, peuvent participer activement
au maximum trois internes. Ces scénarios sont retransmis en direct par vidéotransmission à
tous les apprenants puis un « débriefing » commun est réalisé.
Depuis plusieurs années, le nombre d’internes en anesthésie-réanimation a augmenté de façon
très importante. En Île-de-France le nombre d’internes a triplé entre 2008 et 2015 passant de
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35 internes par an à 101 internes par an (16) rendant difficile l’organisation des sessions de
simulation. En 2014, compte tenu de leur nombre et de la durée de la formation, chaque
interne ne pouvait passer qu’une seule fois de manière active sur un scénario (il était dit
« acteur ») puis assistait en tant que « spectateur » aux 3 autres scénarios lors de la journée de
simulation haute fidélité.
Or l’apprenant spectateur, ne participant pas activement à l’expérience (le scénario), pourrait
ne pas bénéficier de l’apprentissage expérientiel décrit par Kolb (6). A notre connaissance une
seule étude récente, mais postérieure à notre étude, a évalué l’impact du rôle de l’apprenant
(acteur ou spectateur) lors de simulations sur les compétences non techniques d’internes
urgentistes (17). Cette étude prospective randomisée n’a pas retrouvé de différence
significative de score des compétences non techniques, lors de situations de crise (18), entre
« acteurs » et « spectateurs » à la fin d’une journée de simulation. Lors de la mise en place de
notre étude, cet impact lors de simulation haute fidélité n’avait pas été étudié. L’objectif de
notre étude préliminaire était d’évaluer l’impact du rôle (acteur ou spectateur) sur
l’apprentissage des connaissances médicales des internes.
4/ Hypothèse et objectifs de l’étude
Hypothèse : Lors des sessions de simulation haute fidélité, l’apprentissage des connaissances
médicales théoriques par les internes d’anesthésie-réanimation serait plus efficace lorsqu’ils
sont « acteurs » par rapport à « spectateurs » lors des scénarios.
Objectif principal
- Evaluer l’impact du rôle, « acteur » ou « spectateur », lors des sessions de
simulation haute fidélité sur l’apprentissage des connaissances médicales
théoriques.
Objectif secondaire :
- Evaluer la rétention des connaissances à 6 mois.
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Matériels et méthodes :
1/ Inclusions
Cette étude prospective observationnelle a été conduite au centre de simulation LabForSIMS
de la Faculté de Médecine Paris Sud lors du programme de formation des DESAR d’Île-de-
France à la gestion de situations de crise. L’accord du comité éthique n’a pas été nécessaire
(étude observationnelle et non interventionnelle) mais une information a été délivrée aux
internes. Le programme de formation comportait quatre scénarios sur mannequin haute
fidélité sur une journée. Il était obligatoire et s’appliquait aux DESAR en stage entre le 5ème et
le 7ème semestre. Des internes étrangers faisant fonction d’internes en Île-de-France pouvaient
y participer sur la base du volontariat et en fonction des places disponibles. Les internes
étaient répartis de façon arbitraire par le secrétariat de l’Institut d’Anesthésiologie sur une
semaine.
Tous les internes du DESAR d’Île-de-France participant à ce programme ont donc été inclus
dans cette étude.
2/ Description du programme de simulation et « design » de l’étude
La formation était organisée sur une journée et de façon identique pour tous les internes. En
début de formation un « briefing » présentait l’objectif de la journée, les règles et principes de
la simulation et le mannequin haute fidélité (SimMan3G®). Puis, quatre séances de
simulation était organisées l’une après l’autre comportant chacune un scénario suivi d’un
« débriefing ».
Les quatre scénarios, identiques chaque jour, concernaient la prise en charge péri-opératoire
d’une situation critique :
- d’une hémorragie de la délivrance
- d’une intoxication aux anesthésiques locaux
- d’un arrêt cardio-respiratoire (ACR) dans un service d’hospitalisation
- d’une hyperthermie maligne
Chaque scénario avait des objectifs pédagogiques précis :
- Hémorragie de la délivrance :
o Objectifs techniques : gestion d’un choc hémorragique avec transfusion de
concentrés globulaires et de plasma frais congelés au ratio adapté, décision
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de réaliser une artério-embolisation ou une ligature des artères
hypogastriques.
o Objectifs non techniques : appel à l’aide, communication, anticipation et
planification
- Intoxication aux anesthésiques locaux :
o Objectifs techniques : prise en charge de crises convulsives et d’une
intoxication aux anesthésiques locaux avec une solution lipidique.
o Objectifs non techniques : communication, organisation (répartition des
tâches entre médecin anesthésiste, infirmier anesthésiste et aide), appel à
l’aide.
- Arrêt cardio-respiratoire dans un service d’hospitalisation :
o Objectifs techniques : connaissance des recommandations de 2010 sur la
prise en charge d’un arrêt cardiaque, diagnostic d’un arrêt cardiaque et
massage cardiaque externe (MCE), mise en place d’un défibrillateur semi-
automatique (DSA).
o Objectifs non techniques : appel à l’aide, travail d’équipe (relais pour le
MCE), communication et « leadership ».
- Hyperthermie maligne :
o Objectifs techniques : connaissance des recommandations d’experts de
2013 de la SFAR : évoquer le diagnostic devant une hypercapnie, contre-
indiquer l’utilisation de suxamethonium et d’halogénés, utilisation de
DANTROLENE® (18 flacons, soit 5 mg/kg, doivent être disponibles avec
60 mL d’EPPI par flacon), arrêter l’administration de l’agent déclenchant.
o Objectifs non techniques : communication, organisation (répartition des
tâches) et appel à l’aide.
Pour chaque scénario, trois internes allaient participer en tant qu’ « acteurs » avec trois rôles
possibles :
- médecin anesthésiste réanimateur « sénior »
- interne d’anesthésie réanimation ou « junior »
- aide qui pouvait être appelé en renfort si nécessaire.
En début de journée, les formateurs avaient réparti arbitrairement les internes avec pour
chaque scénario : 3 « acteurs » et les autres « spectateurs ». Tous les internes allaient être au
moins une fois « acteur » et le reste du temps spectateur.
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Des facilitateurs, c’est à dire des formateurs faisant partie de l’équipe encadrante, jouaient le
rôle d’autres intervenants (chirurgiens, sage-femmes, infirmiers…) afin de rendre les
situations plus réalistes et faciliter le bon déroulement des scénarios selon les objectifs
pédagogiques prédéfinis. Chaque scénario était filmé et retransmis simultanément en direct
sur un écran dans une pièce voisine pour les autres apprenants qui étaient alors spectateurs.
Chaque scénario était systématiquement suivi d’un « débriefing » commun réalisé par des
anesthésistes réanimateurs formés en simulation. Tous les apprenants, qu’ils aient été
« acteurs » ou « spectateurs » dans le scénario, y participaient. Le « débriefing » permettait
dans un premier temps aux « acteurs » d’explorer leurs émotions et leur ressenti face à une
situation stressante, puis de revenir sur le scénario en expliquant leur démarche diagnostique
et thérapeutique. Les formateurs orientaient le « débriefing » afin de relever les bonnes
réactions des « acteurs » mais également les erreurs afin de proposer de meilleures stratégies
puis une décontextualisation. Les compétences non techniques entre les différents participants
étaient également analysées ainsi que le recours aux différents moyens disponibles (aide
demandée à un infirmier, appel d’un spécialiste, communication, travail en équipe…). Les
« spectateurs » pouvaient participer au débriefing à tout moment. Puis pour clore la séance, un
rappel des recommandations actuelles était fait oralement et distribué par écrit à l’ensemble
des participants.
3/ Objectif principal : test acteur et test spectateur avant et après la simulation
Un questionnaire de connaissances médicales, sous la forme de questions à choix multiples
(QCM), sur les thèmes des scénarios, était rempli par les internes en début de journée (avant
la formation) puis en fin de journée (après la formation). Chaque interne précisait également
pour chaque scénario son rôle en tant qu’acteur ou spectateur et son type de participation en
tant qu’acteur senior, junior ou aide.
Ce questionnaire comportait 16 questions de connaissances médicales sur les scénarios (soit
quatre par scénario, dans le désordre) (Annexe) et 13 autres sans rapport avec les scénarios
(pour éviter d’orienter vers le diagnostic du scénario, mais qui n’ont pas été analysées). Pour
chaque QCM, toutes les réponses devaient être exactes pour avoir un point et si une ou
plusieurs réponses étaient fausses aucun point n’était donné à la question.
Chaque interne était son propre témoin et allait répondre à quatre questions correspondant au
scénario où il était acteur appelé « test acteur » (noté sur 4) et aux quatre questions
correspondant à chaque scénario où il était spectateur appelé « test spectateur » (noté sur 4).
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Pour chaque interne, il y avait donc : un « test acteur » et trois « tests spectateur » pour les
quatre scénarios.
4/ Objectif secondaire : Evaluation de la rétention à 6 mois
Pour évaluer la rétention des connaissances, le même questionnaire de connaissances a été
envoyé par courriel six mois après la session de simulation à l’ensemble des participants. Il
était demandé aux internes d’y répondre individuellement sans s’aider d’une source
d’information en précisant leur rôle, « acteur » ou « spectateur », sur les différents scénarios.
Ce questionnaire à six mois était comparé à ceux réalisés avant et immédiatement après la
formation, puis en fonction du rôle, acteur ou spectateur.
5/ Analyses statistiques
Le nombre de sujets à inclure pour identifier une différence moyenne de 1 point sur le test de
connaissance entre acteur et spectateur était de 47 sujets (avec β= 90% bilatéral, α= 0,05).
Une analyse descriptive des internes a été réalisée. Les résultats ont été exprimés en médiane
(espace interquartile 25-75) ou en pourcentage.
Pour évaluer l’impact du rôle « acteur » ou « spectateur », les résultats correspondant aux
scénarios où les internes étaient acteurs, « test acteur », ont été comparés à ceux où ils étaient
spectateurs, « test spectateur » avant et après la formation.
Les tests statistiques utilisés étaient des tests non paramétriques appariés de Wilcoxon et non
appariés de Mann-Whitney.
Toute valeur avec un p inférieur à 0,05 était considérée comme statistiquement significative.
Les données ont été analysées avec le logiciel d’analyse statistique Prism 6.
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Résultats :
1/ Description des caractéristiques des internes étudiés
Du 16 au 20 Juin 2014, 65 internes d’anesthésie réanimation ont participé au programme de
simulation organisé par LabForSIMS. Au total, 62 internes ont été inclus dans cette étude car
trois n’ont pas été inclus du fait de leur retard et de leur non participation au questionnaire
avant la formation. Sur les 62 internes inclus, 43 étaient en sixième semestre (69 %), 7 en
huitième (11 %), 4 étaient en cinquième semestre (7%), 2 en septième (3 %), 2 en neuvième
(3 %), 3 en dixième (4,8%) et il y avait un interne étranger (2 %) faisant fonction d’interne.
La majorité des participants ont été « acteurs » sur un scénario, 3 d’entre eux ont été deux fois
« acteurs » (5 %) et 6 n’ont été que « spectateurs » (10 %).
L’âge médian des participants était de 27 ans [27 ; 29] et le ratio homme:femme était de
37:25.
Parmi eux, neuf internes (15 %) n’avaient jamais participé à un atelier de simulation, dont
quatre en sixième semestre, deux en cinquième, un en huitième et un en dixième.
2/ Comparaison des tests acteurs et tests spectateurs avant et après simulation haute
fidélité
En répondant aux questionnaires de connaissances, les 62 internes ont donc réalisé au total
248 tests (4 tests par internes : test acteur ou test spectateur en fonction de leur rôle dans le
scénario). Sur ces 248 tests, 59 « tests acteur » ont été comparés à 189 « tests spectateur »
avant et après la formation. Les groupes « tests acteur » et « tests spectateur » étaient
comparables en terme démographique car chaque interne était son propre témoin.
Avant la formation par simulation, il n’a pas été retrouvé de différence significative entre les
résultats des « tests acteur » et des « tests spectateur » avec respectivement une médiane de 2
[0 ; 3] et 2 [1 ; 3] (p= 0,49) (Figure 1). Après la journée de simulation, il n’a pas été retrouvé
de différence significative entre les résultats des « tests acteur » et des «tests spectateur » avec
des médianes respectivement à 3 [2 ; 3] et 3 [2 ; 3] (p= 0,36). En revanche, une amélioration
significative des résultats des « tests acteur » a été observée après par rapport à avant la
formation, avec respectivement une médiane de 3 [2 ; 3] et de 2 [0 ; 3] (p < 0,0001). Une
amélioration des résultats des « tests spectateur » a également été retrouvée entre avant et
après la formation avec des médianes respectivement à 2 [1 ; 3] et 3 [2 ; 3] (p < 0,0001)
(Figure 1).
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Figure 1 : Résultats des tests acteur et des tests spectateur avant et immédiatement après la formation en médianes et interquartiles (* = valeur de p < 0,05)
3/ Résultats des tests acteur et spectateur à 6 mois
16 internes ont répondu au même questionnaire envoyé par courriel six mois après les ateliers
de simulation, soit 26 % des participants. Douze (75%) étaient en sixième semestre au
moment de la simulation, 2 (13 %) en huitième et 2 (13 %) en dixième semestre.
Au total 64 tests ont été réalisés, dont 15 « tests acteur » et 49 « tests spectateur ».
Il n’y avait pas de différence significative entre les résultats des « tests acteur » à 6 mois et
des « tests spectateur » à 6 mois, avec respectivement comme médiane 2 [1 ; 3] et 3 [1 ; 3]
(p= 0,51). Il n’existait pas, non plus, de différence significative entre les résultats des « tests
acteur » avant la formation et des « tests acteur » à 6 mois avec des médianes respectivement
à 2 [2 ; 3] et 2 [1 ; 3] (p = 0,17). Une augmentation significative entre les médianes des «tests
spectateur » avant la formation et des « tests spectateur » à 6 mois avec des médianes
respectivement de 2 [1 ; 3] et de 3 [1 ; 3] (p = 0,03) a été observée (Figure 2).
Les résultats des « tests acteur » après la formation et des « tests acteur » à 6 mois n’étaient
significativement pas différents, avec des médianes respectivement à 3 [2 ; 3] et 2 [1 ; 3] (p =
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0,39), ainsi que ceux des «tests spectateur » après la formation et des « tests spectateur » à 6
mois avec respectivement comme médiane 3 [2 ; 3] et 3 [1 ; 3] (p = 0,06) (Figure 2).
Figure 2 : Résultats des « tests acteur » et « tests spectateur » avant la formation, immédiatement après la formation et à 6 mois en médianes et interquartiles (* = valeur de p < 0,05)
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Discussion
1/ Rappel des résultats principaux
Notre étude préliminaire a montré une amélioration immédiate similaire des connaissances
médicales des internes d’anesthésie-réanimation, qu’ils soient « acteur » ou « spectateur » lors
d’une formation par simulation haute fidélité. La rétention des connaissances à six mois est
difficile à interpréter du fait des conditions statistiques réalisées.
Lors de formation par simulation haute fidélité, l’amélioration des compétences techniques et
non techniques a bien été démontrée chez les apprenants, mais ces derniers étaient
habituellement « acteurs » des séances (19). Cette amélioration serait expliquée par le concept
d’apprentissage expérientiel, développé par Kolb (6,7). Cet apprentissage cyclique passe par
quatre phases successives. Tout d’abord (i) une expérience concrète d’une situation, ici
retrouvée lors des différents scénarios, suivie (ii) d’une réflexion sur cette expérience, réalisée
au cours du « débriefing », elle-même suivie (iii) d’une conceptualisation abstraite, c’est à
dire lorsque la réflexion aboutie à une idée ou à un concept. La dernière phase correspond à
(iv) l’expérimentation active, lorsque l’apprenant applique en pratique clinique les résultats de
ces observations et réflexions.
Cependant, en pratique, le nombre important d’apprenants et le nombre limité de formateurs
entrainent des difficultés organisationnelles lors des sessions de simulation haute fidélité. Des
apprenants vont donc être parfois « spectateurs » mais peu d’équipes en ont étudié l’impact
pédagogique. Notre étude préliminaire a montré un bénéfice similaire dans l’apprentissage
immédiat des connaissances théoriques médicales chez des internes d’anesthésie-réanimation
aussi bien « acteurs » que « spectateurs » de simulations haute fidélité. De même, l’étude
récente de Lai et al. n’a pas montré de différence en terme d’apprentissage des compétences
non techniques entre « acteurs » et « spectateurs » après une journée de simulation chez des
internes de médecine d’urgence (17). Dans cette étude, après randomisation en groupe actif et
groupe observateur, les actifs participaient activement à un scénario pendant que les
observateurs suivaient le scenario par vidéo-retransmission puis tous participaient au
« débriefing ». Secondairement, tous les apprenants (actifs et observateurs) participaient
activement à un deuxième scénario. Le score de performance de « crisis resource
management » évalué lors du 2ème scénario n’a pas été retrouvé significativement différent
que les participants aient été actifs ou observateurs au 1er scénario. Ainsi la participation en
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tant que « spectateur » aux séances de simulation haute fidélité semblerait avoir un effet
positif sur l’apprentissage des compétences techniques dans notre étude, et non techniques
dans celle de Lai et al. (17).
Sur le plan physiologique, cet apprentissage par l’observation pourrait être expliqué par
l’existence de neurones miroirs. Décrits en 1996 par l’équipe de Rizollati (20,21), les
neurones miroirs sont une catégorie de neurones du cerveau qui présentent une activité aussi
bien lorsqu’un individu exécute une action que lorsqu’il observe un autre individu de la même
espèce, exécuter la même action, ou même lorsqu’il imagine une telle action, d’où le terme
miroir. En neurosciences cognitives, les neurones miroirs joueraient un rôle dans la cognition
sociale, notamment dans l’apprentissage par imitation, mais aussi dans les processus affectifs,
tels que l’empathie (22).
De plus, la présence d’un « débriefing » commun considéré comme l’une des parties les plus
importantes des séances de simulation pourrait expliquer cet apprentissage chez le spectateur
(23). L’apprentissage des connaissances après simulation, est en effet amélioré chez des
internes après un « débriefing » par rapport à l’absence de «débriefing » (24). Le
« débriefing » commun permettrait aux acteurs du scénario mais aussi aux spectateurs de
revenir sur la prise en charge, leurs émotions, de décontextualiser, d’avoir une pratique
réflexive sur leur performance.
Il est aussi admis que les informations sont mieux retenues lorsque les protagonistes
participent, jouent un rôle, avec une implication émotionnelle (25). Cette implication
émotionnelle a pu également avoir un impact sur les internes « spectateurs » qui ont observé
le scénario lors de la retransmission vidéo en direct et lors de leur participation au
« débriefing ». Dans notre étude, un élément renforçant l’apprentissage des spectateurs
pourrait être le fait que les scénarios étaient des scénarios de situation critique, de gestion de
crise à forte composante émotionnelle. De plus, les internes « spectateurs » étaient au moins
une fois « acteur » sur un des scénarios, sauf pour six d’entre eux, ce qui a pu également
augmenter l’impact émotionnel des simulations, les internes étant peut-être plus stressés à
l’idée d’être « acteur » dans l’un des scénarios.
Notre étude a également cherché à analyser comme critère de jugement secondaire la
rétention de cet apprentissage à 6 mois mais seuls 26% des internes ont répondu. Il a été
observé une amélioration des connaissances chez les spectateurs à 6 mois, non retrouvée chez
les acteurs. Ces résultats paradoxaux sont difficilement interprétables sur le plan statistique
compte tenu du faible taux de réponse et d’un probable biais, lié à la répétition des tests
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statistiques sur une faible cohorte qui a pu conduire à des résultats artificiellement
significatifs et paradoxaux. Dans notre étude, nous n’avons donc pas pu conclure sur la
rétention des informations à 6 mois. Plusieurs études ont été publiées sur le maintien à
distance des connaissances acquises après simulation. Kuduvalli et al. ont observé que des
éléments appris en simulation étaient retenus et mis en place en pratique clinique 9-20 mois
après les séances de simulation (13). Plus récemment, Ortner et al. ont également montré une
mémorisation des connaissances sur le long terme dans un contexte de césarienne en urgence
(26). Les participants avaient progressé au cours de la journée de simulation et cette
amélioration était maintenue à 18 mois. Cependant, à notre connaissance, il n’existe pas
d’évaluation du maintien des connaissances sur le long terme chez des internes « spectateurs »
de séance de simulation.
2/ Limites
Une première limite de notre étude était que pour différencier l’effet du rôle « spectateur » et
« acteur », nous avions dû séparer les questions se rapportant au scénario où ils étaient acteurs
(test acteur) et ceux où ils étaient spectateurs (test spectateur) et non pas les internes eux
mêmes. En effet, notre étude étant observationnelle et non interventionnelle, ceux-ci étaient
en nombre suffisant pour que chacun passe au moins une fois en tant qu’acteur. Ils ont donc
été leur propre témoin. Leur nombre ayant encore augmenté avec les années, une prochaine
étude en cours randomisera les internes en groupe « acteur-spectateur » et « spectateur
uniquement ».
Une autre limite était le faible nombre de questions par scénario (quatre questions par
scénario soit, au total, 16 QCM) et la nécessité que ces questions aient été suffisamment
pertinentes et discriminantes. Ce questionnaire avait été élaboré par un groupe de trois experts
formateurs du centre et testé lors de séances de simulation antérieure. Sa pertinence globale
est tout de même attestée par le fait qu’une amélioration significative a été observée après la
session.
Comme discuté précédemment, l’analyse de la rétention à six mois a été limitée par le faible
taux de réponses (26 %) et donc un manque de puissance. Ce taux est habituellement
retrouvé dans les enquêtes en ligne où le taux de réponses peut, dans certains cas, ne pas
dépasser 20% (27). Ce taux augmente lorsqu’il y a un fort intérêt intellectuel ou un lien
contractuel (28). Les réponses à six mois se faisaient sur la base du volontariat et par courriel.
Les internes ayant répondu au questionnaire à six mois étaient probablement les plus motivés
et ont pu chercher les réponses. Pour améliorer le taux de réponse, la distribution du
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questionnaire aurait pu se faire lors d’une formation présentielle des internes (par exemple
lors d’un cours de module).
Enfin, selon le processus d’apprentissage décrit par Kirkpatrick, notre étude n’a évalué que
l’acquisition de compétence (niveau de 2 de Kirkpatrick) (29). Plus précisément, seules les
connaissances médicales théoriques ont été évaluées. Or, la simulation améliore également les
compétences non techniques telles que la communication, le leadership, la coordination et la
prise de décision (30,31) qui sont des qualités améliorant le devenir des patients (32). On peut
supposer qu’observer des scénarios de simulation en tant que « spectateur » puisse également
améliorer ces compétences comme l’a montré l’étude de Lai et al détaillée précédemment
(17). L’importance de la communication, du travail d’équipe n’est que peu abordée lors de
cours dits classiques et en clinique ces situations stressantes ne représentent pas des
conditions optimales d’apprentissage. Etre « spectateur » lors de simulation pourrait donc
avoir un effet positif sur l’apprentissage du travail d’équipe, de la communication et du
leadership, grâce à l’observation d’une situation de crise dans des conditions non stressantes
et grâce aux explications données par les médecins encadrants sur la conduite à avoir, en tant
que médecin, pour gérer ces situations.
3/ Perspectives
Devant ces premiers résultats en faveur d’une amélioration des connaissances même chez les
« spectateurs », il semble que la simulation haute fidélité puisse être proposée à un nombre
plus important d’internes d’anesthésie-réanimation. Afin de confirmer l’impact pédagogique
du « spectateur » en simulation haute fidélité, d’autres études sont nécessaires. Notre
prochaine étude (en cours) a pour objectif de comparer un groupe d’internes « acteurs-
spectateurs » et « spectateurs uniquement » en évaluant le degré de satisfaction, l’acquisition
des compétences techniques et non techniques ainsi que le changement des pratiques
professionnelles après formation par simulation haute fidélité.
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Conclusion
Pour conclure, notre étude préliminaire a montré une amélioration similaire immédiate des
connaissances médicales que l’apprenant soit acteur ou spectateur chez des internes
d’anesthésie-réanimation après une formation par simulation haute fidélité. Du moins en ce
qui concerne les connaissances techniques, le rôle de spectateur dans une séance de
simulation haute fidélité semble aussi bénéfique sur l’apprentissage immédiat des
connaissances médicales que celui d’acteur. Des études supplémentaires sont nécessaires afin
de confirmer l’impact pédagogique du rôle de spectateur et la rétention à long terme.
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Annexe Questionnaire de connaissance médicale.
(Seuls les 16 premiers QCM en rapport avec les quatre scénarios ont été analysés).
QCM 1) A partir de quel volume de pertes sanguines dans les 24h suivant un accouchement parle-
t-on d’HPP ? a. Accouchement voie basse : volume > 500 mL b. Accouchement voie basse : volume > 1000 mL c. Césarienne : volume > 1500 mL d. Césarienne : volume > 1000 mL
2) Concernant l’utilisation du Nalador® (sulprostone) au cours de l’HPP précisez la posologie et la vitesse d’administration en intraveineux
a. Dose 250 mcg en 30 min puis 500 mcg sur 4h b. Dose 500 mcg en 30 min puis 250 mcg sur 4h c. Dose 250 mcg en 60 min puis 250 mcg sur 4h d. Dose 500 mcg en 60 min puis 500 mcg sur 4h
3) Quels sont les signes faisant suspecter une intoxication aux AL ? a. Dysesthésies péribuccales b. Acouphènes c. Troubles visuels d. Pertes de connaissances e. Céphalées f. Convulsions
4) En cas d’arrêt cardiaque dans un contexte d’intoxication aux AL, la dose initiale d’adrénaline est de :
a. 1 mg b. 0,1 mg c. 2 mg d. 3mg
5) En cas d’HPP, le ratio transfusionnel de culots/PFC doit être : a. 1/2 b. 1/3 c. 1/1 d. 1/5
6) Quelles sont les modalités de prise en charge en cas d’arrêt cardiaque sur intoxication aux anesthésiques locaux ?
a. Massage cardiaque prolongé b. Adrénaline 5 mg/2 min en cas d’asystolie c. CEE en cas de fibrillation ventriculaire d. Hémofiltration en urgence e. Amiodarone en cas de fibrillation ventriculaire réfractaire
7) Les compressions thoraciques chez l’adulte réalisées lors du massage cardiaque externe doivent :
a. Comprimer le sternum et avoir une fréquence d’au moins 100/minute b. Comprimer le thorax gauche et avoir une fréquence d’au moins 100/minute c. Comprimer le sternum et avoir une fréquence entre 70 et 90/minute
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d. Comprimer le thorax gauche et avoir une fréquence entre 70 et 90/minute 8) Les compressions thoraciques chez l’adulte réalisées lors du massage cardiaque externe
doivent : a. Avoir une profondeur d’au moins 5cm b. Avoir une profondeur de 4 à 5 cm c. Avoir une profondeur de 3 à 4 cm d. Avoir n’importe quelle profondeur
9) Chez une patiente de 25 ans primipare en cas de persistance d’une HPP au cours d’une césarienne et après échec du Nalador®, que faites vous en première intention ?
a. Artériographie et embolisation des hypogastriques b. Capitonnage de l’utérus c. Ligature des artères hypogastriques d. Hystérectomie
10) Le défibrillateur automatique externe : a. Doit être mis en place après au minimum 10 minutes de massage cardiaque b. Délivre un choc électrique de 20 joules si le rythme est « chocable » c. Délivre systématiquement 3 chocs électriques consécutifs si le rythme est
« chocable » d. Ne délivre aucun choc électrique si le rythme est en asystolie ou sinusal
11) Après un CEE délivré par le défibrillateur : a. Vérifier immédiatement la présence d’un pouls b. Reprendre immédiatement le massage cardiaque externe pendant 1 minute c. Reprendre immédiatement le massage cardiaque externe pendant 2 minutes a. Arrêter le massage cardiaque externe jusqu’à l’arrivée des secours
12) Concernant le Sulfate de Magnésium dans la pré-éclampsie a. La posologie est de 4 g en 20 min puis 4g/h b. La posologie est de 4 g en 20 min puis 1g/h c. Il doit être arrêté en cas de diurèse < 30 mL/h d. Il est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale e. En cas de surdosage le gluconate de Calcium peut être utilisé
13) Quels sont les signes évocateurs d’hyperthermie maligne ? a. Spasmes des masséters b. Hypersalivation c. Hypercapnie d. Hyperthermie a. Urines rouges
14) Quelles sont les posologies maximales recommandées des anesthésiques locaux suivant ? a. Xylocaïne/Adrénaline pour le membre inférieur : 10 mg/kg (700 mg) b. Ropivacaïne pour le membre supérieur : 3 mg/kg (225 mg) c. Ropivacaïne pour le membre inférieur : 5 mg/kg (350 mg) a. Xylocaïne/Adrénaline pour le membre supérieur : 7 mg/kg (500 mg)
15) Quelles sont les pathologies associées à un risque d’hyperthermie maligne ? e. Dystrophie musculaire f. Myopathie congénitale à cores g. Hyperthermie grave à l’effort h. Antécédent de syndrome malin des neuroleptiques i. Elévation chronique inexpliquée des CPK
16) Pour préparer une anesthésie chez un patient à risque d’hyperthermie maligne : a. Les évaporateurs peuvent être laissés en place sur le respirateur b. Une prophylaxie par dantrolène per os est recommandée
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c. Les halogénés sont autorisés d. Le suxaméthonium est contre indiqué e. Les curares non dépolarisants sont autorisés
17) Quels sont les aliments qui ont une sensibilisation croisée avec le latex
a. Avocat b. Kiwi c. Banane d. Châtaigne e. Fraise
18) Quelles sont les limites de validité de la variation de pression pulsée (VPP) ? a. Vt < 7mL/kg b. Ventilation avec aide inspiratoire c. Ventilation contrôlée d. Rythme sinusal e. Thorax ouvert
19) Quelles sont les modalités de prise en charge de la pré-éclampsie sévère ? a. Un traitement antihypertenseur est indiqué si la PAS > 160 mmHg b. L’expansion volémique est recommandée c. Le sulfate de magnésium est recommandé en cas de pré-éclampsie sévère d. La corticothérapie pour maturation fœtale est recommandée e. Une césarienne est recommandée
20) Le traitement de l’hyperthermie maligne est : a. L’hyperventilation en FiO2 100 % b. Des diurétiques pour maintenir une diurèse > 1 mL/kg/h c. L’administration de dantrolène à 1 mg/kg en IVD d. La dissolution du dantrolène dans du sérum physiologique e. Un remplissage pour une diurèse > 1 mL/kg/h
21) Vous prenez en charge un patient âgé de 35 ans présentant une éruption cutanée associée à une PA= 65/34 mmHg, FC = 142 bpm et Sa02 = 92% en AA après une injection d’antibiotique. A quel stade correspond cette réaction anaphylactique ?
a. Grade 1 b. Grade 2 c. Grade 3 d. Grade 4 e. Grade 5
22) Quelle dose d’adrénaline faites-vous pour un choc anaphylactique de grade 3 a. 1 µg b. 10 µg c. 100 µg d. 0,5 mg e. 1 mg
23) Quels critères vous font effectuer un test de remplissage vasculaire ? a. PVC = 7 mmHg b. VPP < 9% c. VPP > 13% d. Baisse de 5% du VES e. Baisse de 15% du VES
24) En cas d’arrêt cardiaque chez une femme enceinte après 20 semaines d’aménorrhée, le fœtus doit être extrait dans un délai de :
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a. Immédiatement b. 2 minutes c. 5 minutes d. 10 minutes e. 15 minutes
25) L’embolie amniotique dans sa forme sévère peut associer : a. Une hémorragie incoercible b. Une CIVD c. Des troubles de la conscience d. Un arrêt cardio-circulatoire e. Des convulsions
26) Quels sont les critères de pré-éclampsie sévère ? a. PAS > 140 mmHg b. Crises convulsives c. Plaquettes < 150 000 d. Créatininémie > 135 1 µmol/l e. Des oedèmes des membres inférieurs
27) En anesthésie pédiatrique, quels sont les facteurs de risque de complications respiratoires peropératoires ?
a. Enfant enrhumé b. Médecin anesthésiste réanimateur expérimenté c. Age de l’enfant < 1 an d. Chirurgie ORL e. Entretien de l’anesthésie au desflurane
28) Quels sont les critères de report d’un enfant enrhumé devant bénéficier d’une amygdalectomie ?
a. Fièvre > 38°C b. Toux grasse c. Rhinite claire d. Sibilants à l’auscultation e. Laryngite
29) Comment préparer un enfant enrhumé avant une anesthésie générale afin de diminuer les risques de complications respiratoires peropératoires ?
a. Célestène PO avant le bloc b. Un aérosol cortico-adrénaliné avant le bloc c. Un aérosol de Salbutamol avant le bloc d. Atropine par voie intra-veineuse avant l’induction e. Aucune préparation médicamenteuse n’a fait preuve de son efficacité
