Date post: | 04-Aug-2015 |
Category: |
Health & Medicine |
Upload: | nakladatelstvi-dr-josef-raabe |
View: | 335 times |
Download: | 5 times |
ADHD DĚTI S PORUCHOU AKTIVITY A POZORNOSTI Z POHLEDU DĚTSKÉHO PSYCHIATRA
MUDr. MICHAL POVAŽAN Dětské oddělení PN Bohnice
Dětské oddělení PNB
CZSTR00025
DG KRITERIA PRO ADHD U DĚTÍ MKN-10
Základní symptomatická triáda:- porucha pozornosti- hyperaktivita- Impulzivita
Objevuje se před 7.rokem věku
Kritéria musí být splněna ve více než jedné situaci (škola, doma, klinika)
Klinicky významný problém nebo zhoršení ve společenském, školním nebo pracovním fungování
DG KRITERIA PRO ADHD U DĚTÍ MKN-10
Porucha pozornosti 6 z násl. příznaků nejméně 6 měsíců, jsou maladaptivní a v rozporu s úrovní dítěte
neschopnost věnovat pozornost detailům nebo chyby z nepozornosti (šk. úkoly, při práci a aktivitách)
často neudrží pozornost při úkolech nebo při hře často zdá se, že neposlouchá co se mu říká často problém sledovat instrukce nebo dokončit školní
úlohu často potíže s organizováním úkolů a aktivit často se vyhýbá úkolům, kt. vyžadují trvalé duševní úsilí často ztrácí věci, kt. potřebuje pro úkoly a aktivity snadno se dá rozptýlit vnějšími podněty často během denních aktivit zapomnětlivé
DG KRITERIA PRO ADHD U DĚTÍ MKN-10
Hyperaktivita alespoň 3 příznaky z následujících, min. 6 měsíců, jsou maladaptivní a v rozporu s úrovní dítěte
často neklidně pohybuje rukama nebo nohama nebo se vrtí na židli
vstává ze židle ve třídě nebo v jiných situacích, kde se očekává, že bude sedět
často nadměrně pobíhá nebo si stoupá v situacích, kdy je to nevhodné (u adolescentů nebo dospělých mohou být přítomny pouze pocity neklidu)
často při hraní je nadměrně hlučný nebo má potíže zabývat se tichou činností
trvale projevuje příliš vysokou motorickou aktivitu, která se podstatně nepřizpůsobuje sociálnímu kontextu nebo spol. požadavkům
DG KRITERIA PRO ADHD U DĚTÍ MKN-10
Impulzivita alespoň 1 příznak z následujících, min. 6 měsíců, a je v rozporu s vývojovou úrovní dítěte
Často: vyhrkne odpovědi na otázky, kt. nebyly ještě dokončeny není schopno čekat ve frontě nebo čekat při šk. hře až na něj
přijde řada přerušuje nebo se vnucuje jiným lidem (skáče do řeči, vnucuje se
při hře)
příliš mluví bez ohledu na sociální zábrany
VÝSKYT ADHD V DĚTSTVÍ, ADOLESCENCI A DOSPĚLOSTI
• Prevalence ADHD je 3-7 % M : F 3-3,5:1• Persistence poruchy do adolescence je 50-60 %
(některé studie uvádějí 70-80% ve věku nad 15let)
• Dospělost 15% plně vyjádřená symptomatika, parciální syndrom kolem 65%
• Faktory zvyšující riziko nemoci (směrem k adolescentnímu období a dospělosti)
pozitivní RA, komorbidita, rizikové psychosociální faktory
Vývojová porucha - klinický obraz se s věkem mění
ETIOLOGIE Negenetické faktory – prenatálníExpozice alkoholu, drogám, tabáku, olovu
Nízká porodní hmotnost, traumatické poranění mozku
Nepříznivé životní události a nepříznivé rodinné prostředí
Genetické faktory- polygenní dědičnost
Kandidátní geny( dopamínový transporter - DAT, dopamínový receptor – DRD4, serotoninergní a noradrenergní geny.
Poruchy neurotransmisie( dopamin, noradrenalin)
NEUROBIOLOGIE
Abnormity EEG92,5% dětí s normální intelektemNadměrný výskyt theta aktivity ve frontálních oblasti a alfa
aktivity s max v zadních a středních oblastech
MRI – nižší celkový objem a objem front. laloků, zmenšení nucl. caudatus, globus pallidus a mozečkového vermis
Castellanos 2002
PET – celková redukce mozkového metabolismu a metabolismu horních prefrontálních a premotorických oblastí
NEUROANATOMICKÉ ABNORMALITY U ADHD
ADHD – jako porucha mozku PET, SPECT, fMRIOpoždění vývoje nebo deviace vývoje mozku?
Celková redukce objemu mozku (např. Castellanos 2002, ale i mnoho dalších)
Nejvíc zasažené části mozku
Prefrontální kortex
Basální gangliá
Mozeček Anomálie objevené u zdravých prvostupňových
příbuzných (Durston a kol. 2005)
KOMORBIDITA ADHD V DĚTSTVÍ
Bez komorbidity 31%
40%40%
38%38%14%14%
N = 579N = 579
TiTikyky11%11%
ADHDADHD
31%31%
Adaptováno dleJensen, P et al. Archives of General Psychiatry, MTA study; December, 1999
Porucha opozičního vzdoru
Poruchy Poruchy chováníchování
Úzkostné poruchyÚzkostné poruchy,,poruchy nálady a OCDporuchy nálady a OCD
KOMORBIDITA ADHD –ADOLESCENCE A DOSPĚLOST
• Deprese (60% SAD) 50-60 %
• Úzkostné poruchy 20-30 %
• Abuzus nebo závislost 25-45 %
• Kouření 40 %
• BAP (88% BAP II) 10 %
• Poruchy spánku 75 %
• Osobnostní poruchy 6-25 %• porucha chování, porucha opozičního vzdoru
Biederman 1991,93,2002, Weiss 1985
Wilens 1994, Kooij 2001 , 2004, Amons 2006
PŘÍZNAKY ADHD V DOSPÍVÁNÍ A DOSPĚLOSTI
Hyperaktivita (bezcílný neklid z dětství se mění v dospělosti účelnou hyperaktivitu s menším narušením života )
Adaptivní chování - pracují mnoho hodin, vybírají větší počet činností
Neustálá aktivita vede k rodinnému napětí Vyhýbání se situacím, které vyžadují nižší stupeň
aktivity (rychle se začínají nudit)
Impulzivita (impulzivita často klesá směrem k dospívání, ale pokud přetrvává má výraznější dopady na život)
Nízká frustrační tolerance (ukončení prac. poměru, náladovost, rychlá jízda autem)
Dělají rychlá rozhodnutí Skákání do řeči
PŘÍZNAKY ADHD V DOSPÍVÁNÍ A DOSPĚLOSTI II
Porucha pozornosti (mnoho dospělých si neuvědomuje, že spektrum problémů spojených s poruchou pozornosti má u nich závažné následky)
Problémy s time-managment Problémy začít/ukončit úkoly, změna na jiný důležitější
úkol, řešení více problémů Procrastination (odkládání úkolů) Vyhýbání se úkolům vyžadující pozornost Adaptivní chování - výběr životního stylu, pomocný
personál
DOPAD ADHD VZHLEDEM KE VĚKU
Předškolní věk problémy v chování
Školní věk problémy v chování, narušení fungování ve škole,
vyloučení ze školy, narušené sociální vztahy, odmítání vrstevníky, komorbidní poruchy
Starší školní věk (adolescence)narušení fungování ve škole, vyloučení ze školy,
narušené sociální vztahy a „špatná parta“, nízké sebehodnocení, kouření, dissociální chování, komorbidní poruchy
DOPAD ADHD VZHLEDEM KE VĚKU II
Mladší dospělost (VŠ období)selhávání ve studiu, problémy se zaměstnáním, nízké
sebehodnocení, zneužívání alkoholu a jiných návykových látek, zranění (nehody, úrazy), dissociální chování/ kriminalita, komorbidní poruchy
Dospělostnezaměstnanost, nízké sebehodnocení, vztahové
problémy, dopravní nehody, manželské konflikty, zneužívání alkoholu a jiných návykových látek, poruchy nálady a komorbidní poruchy
Young, S. and Bramham, J. 2007 ADHD in Adults
DOPAD NELÉČENÉHO/NEDOSTATEČNĚ LÉČENÉHO ADHD MIMO JÁDROVÝCH SYMPTOMŮ
Zdravotní péče
50% ↑ cyklistické nehody33% ↑ kontaktování urgentních příjmů v nemocnicích2-4x vyšší nehody s motorovým vozidlem
Rodina
Vyšší procento rozvodů nebo odloučení partnerů2-4x vyšší sourozenecké konflikty
Vzdělávání a Zaměstnání
46% víc výpovědí se zaměstnání35% víc odchodů se zaměstnánínižší status v zaměstnání
Společnost
Závislosti a abuzy:2x větší riziko závislostiV nižším věku počátek abuzu
DiScala et. Al Pediatrics 1998, Leibson CL, JAMA 2001, Berkley RA,Pediatrics,1993(92) , Berkley RA, Pediatrics1996,98, Barkley RA J Child Psychol Psychiatry 1991, Brown RT, Pacini JN ,J Learn Disabil. 1989, Mash EJ Johnston C. J Consult Clin Psychol.1983, Biederman J, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.1997, Pomerleau J subst Abuse,1995. Milberger S J Am Acad Child Adolesc psychiatry 1997
PROBLÉMY STUDENTŮ S ADHD Nižší procento ukončení střední školy
(61,8 % x 98,7 % bez ADHD) Vyšší vzdělání
(9,1 % x 68 % ) Vyšší incidence problémů selhávání v učení
(45,5 % x 1,3 %) Přerušení studia nebo vyloučení ze studia
(70,9 % x 21,3 %)
Barkley RA, et al. ADHD in Adults:What the Science Says, 2008
TERAPIE PORUCHY AKTIVITY A POZORNOSTI
• Doporučené postupy Hrdlička, Drtílková, Paclt. Doporučené postupy psychiatrické péče III 2010
• Věk, komorbidita, spolupráce rodiny a školy
• psychoterapie, edukace, režimová opatření 8-10 týdnů
• Metylfenidát stimulační medikace-psychostimulancia
• Atomoxetin, antidepresiva – komorbidity
• Kombinace MPH+ AP, MPH+AD
TERAPIE PORUCHY AKTIVITY A POZORNOSTI Metylfenidát klasický ( nízký poločas vylučování) a tbl s
prodlouženým uvolňováním 0,3-0,7mg/kg maximální dávka 60mg
Sledování účinnosti 4-6týdnů Další stimulanciá amfetamin,adextroamfetamin, pemolin atd Nootropika-opsolentní léčba
Atomoxetin iniciální dávka 0,5mg/kg maximální dávkování 1,2mg/kg
Léčba při nedostatečné odpovědi metylfenidátu resp. při komorbidní tikové a úzkostné poruše
AP II.genarace rizko nú, nárůst hmotnosti,hyperprolaktinemie komedikace
FARMAKOTERAPIE ADHDSNÁŠENLIVOST A BEZPEČNOST
Metylfenidát (MPH) a Atomoxetin (ATX ) jsou jasně efektivní v léčbě ADHD v terapeutických doporučených postupech
(guidelines) uvedeny jako součást komplexní léčby, riziko při užívání?
Kardiovaskulární problémy Růst Tiky a Tourettův syndrom Riziko zneužívání, abuzus nebo závislost Psychotické symptomy Suicidální riziko Úzkostná symptomatika
RIZIKO ZNEUŽÍVÁNÍ A ZÁVISLOSTI
Prevalence u pacientů s ADHD (děti, adolescenti i dospělý) směrem k závislostem je 3x vyšší proti běžné populaci
Meta-analýza 6 studií ukazuje, že terapie stimulanciemi v dětství redukuje riziko abuzu a závislosti proti populaci s ADHD bez terapie
Euforické vlastnosti a efekt nabuzení u MPH je spojován s i.v. aplikací nebo „šňupáním“ a ne při orálním podávání
ÚČINEK NA KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM
Hypertense stimulancia i ATX - zvýšení krevního tlaku (TK)
Průměrné zvýšení systolického tlaku 2-4 mm Hg a 1-3mm Hg u diastolického tlaku, u některých pacientů je však zvýšení signifikantnější
Data z kontrolovaných studií ukazují zvýšení systolického tlaku na 95 percentil u 6,8 %pacientů a u diastolického u 2,8 % na ATX (3 resp. 0,5 % u placeba)
V Evropě informace pro pacienty udává pro MPH možné zvýšení krevního tlaku o 10mmHg (systola i diastola TK)
ÚČINEK NA KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM
Tepová frekvence (TF) Stimulanciá i non-stimulanční preparáty zapříčiňují zvýšení
TF průměrně o 1-2 údery/minutu U většiny pacientů je zvýšení TF malé a klinicky
nesignifikantní při krátkodobém sledování a podávání U dlouhodobého užívání jsou změny patrnější a mají tendenci
přetrvávat
QT interval (prodloužení) - nebylo zjištěné signifikantní riziko prodloužení QT intervalu i když některé studie tvrdí, že hlavně u MPH ale i ATX dochází k signif. prodloužení QT intervalu
O 20% vyšší riziko vyhledání vyšetření na pohotovosti u stimulancií, ale žádný rozdíl u pacientů, kteří nikdy neužívali medikaci a u pacientů, kteří vysadili medikaci
Winterstein AG et. al Pediatrics 2007
MINIMALIZACE KARDIOVASKULÁRNÍHO RIZIKA PŘI FARMAKOTERAPII ADHD Před léčbou ADHD se doporučuje u všech pacientů
kontrola a sledování TK i TF 3-6x/měsíc Přetrvávaní zvýšení TK před nebo během léčby
stimulancii vyžaduje posouzení a případně léčbu
TK musí být měřen před léčbou a při každé kontrole, zaznamenání do příslušného percentilového grafu
- při prvním zvýšení je nutné měření dvakrát opakovat a pokud je zvýšení nad 95 percentilem je nutné odeslání pacienta ke kardiologovi
- alternativní řešení snížení medikace nebo vysazení farmaka
TF konstantně 120/min je nutno řešit (kardiolog resp. pediatr)
Ojedinělé ES nejsou důvodem k vysazení medikace
MINIMALIZACE KARDIOVASKULÁRNÍHO RIZIKA PŘI FARMAKOTERAPII ADHD
EKG screeningAktuální poznatky ukazují- není zatím žádný podklad k tomu, aby bylo
EKG skreeningovým vyšetření u dětí s ADHD před nasazením medikace
Na druhé straně je vhodné provést EKG u pacientů, u kterých je pozitivní rodinná anamnéza vrozených srdečných vad, pravidelně sportují (výkonnostně, vrcholově) nebo mají vrozenou abnormalitu
Banaschewski 2010
RŮST U DĚTÍ S ADHD PŘI DLOUHODOBÉM UŽÍVÁNÍ MEDIKACE
Studie ukazují nižší růst i hmotnost u dětí léčených stimulanciemi
průměrně 1cm/rok míň během 1-3 let léčby u hmotnosti jsou čísla lehce výraznější 3kg za 3 roky
než předpokládaná hmotnost u pacienta
Není rozdíl u MPH a D-AMP (dextroamfetamin)
MPH (i ostatní stimulanciá) vliv na růstový hormon a prolaktin
RŮST U DĚTÍ S ADHD PŘI DLOUHODOBÉM UŽÍVÁNÍ MEDIKACE II Některá data z longitudinálních studií naznačují, že by
efekt na finální výšku a hmotnost u dospělých, kteří byli léčení stimulanciemi pro ADHD neměl být signifikantní avšak zatím není dostatek podkladů pro toto tvrzení
Zvažuje se závislost nižšího růstu na dávce, nú na růst u adolescentů nižší než u dětí, není pozorovaný zvýšení počtu dětí s růstem pod 5percentilem
ATX bez nú na růst, v 5leté longitudinální studii ( i když po 2 letech naznačovala léčba ATX mírné zpomalení růstu)
Ďěkuji za pozornost