AKTUALITY V LÉČBĚ ZÁVISLOSTI NA TABÁKU

Eva KrálíkováCentrum pro závislé na tabáku III. interní kliniky

1. LF UK a VFNÚstav hygieny a epidemiologie 1. LF UK a VFN

14. konference Tabák a zdraví, 15. 11. 2013

DIAGNÓZY K UVÁDĚNÍ

F17.2 Závislost na tabáku(syndrom závislosti)Poznámka: chce/nechce přestat, krátká intervence, doporučen do Centra pro závislé na tabákuKouřil, ale nejméně 6 měsíců nekouří: Závislost na tabáku od X do Y let1,5 % ??? (Zvolský et al., 2012)

Z58.7 Pasivní kouření0 % ??? (Zvolský et al., 2012)

FARMAKOTERAPIE

Náhradní terapie nikotinem:• Náplast 16h – Nicorette 15, 25 mg• Náplast 24 h – Niquitin 14, 21 mg• Inhalátor Nicorette 10 mg• Pastilky Nicorette, Niquitin 2 a 4 mg• Žvýkačky Nicorette 2 a 4 mgBupropion: Wellbutrin 150 mg, Elontril 150 a 300 mgVareniclin: Champix 0,5 a 1 mg

HRAZENÍ/CENA FARMAKOTERAPIE

• Cca 2000 Kč/měsíc = cena krabičky cigaret/den• Jediná zdravotní pojišťovna přispívá: 207- jednrázově, částkou 4000 Kč- potvrzení o léčbě v Centru pro závislé na tabáku- účtenka z lékárny

KRÁTKÁ INTERVENCE – „5 A“

1. ASK, ptej se

2. ADVISE, poraď přestat

3. ASSESS, posuď ochotu přestat

4. ASSIST, pomoz přestat

5. ARRANGE CONTROLS – plánuj kontroly

Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Quick Reference Guide for Clinicians. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. April 2009.

5A - 3(A?)

• ASK – ptát se na kouření

• ADVISE – poradit přestat, jasné doporučení

• ASSIST – nabídka léčby

WWW.SLZT.CZ

• Struktura intervence (120 minut)• Po minutách k jednotlivým bodům• http://www.slzt.cz/struktura-intervence

• Představení se, výzva k interaktivitě 1• Očekávání/průběh léčby 3• Kuřácká anamnéza – sumarizace, počet vykouřených cigaret za život=naučené chování, počet potažení za život 5• Zkušenosti pacientů s minulými pokusy, důvody relapsu 3• Princip závislosti: naučené chování, změna v mozku 5• Identifikace s nekuřáctvím, radost z nekouření 3• Zmínka o konkrétních zdravotních souvislostech kouření podle pacientova stavu k podpoře motivace včetně

zlepšení psychického zdraví 5• Brožura Moje cesta k nekuřáctví 3• Pacientovo rozhodnutí/připravenost/jak si věří, podpora motivace (zaškrtá si v brožuře, aby se k tomu mohl

vrátit) 5• Význam a princip měření CO, konkrétní hodnoty pacienta, příjem nikotinu z cigaret 3• Behaviorální substituce (káva, alkohol, kuřácké prostředí, jídlo, stress, pohoda/odpočinek, čekání, v autě, v

restauraci…) – náhradní řešení PŘEDEM a TĚŠIT SE na něj, příklady 20• Odměňování se za drobné úspěchy 3• Prevence zvyšování hmotnosti včetně souvislosti kouření a stresu 10• Relaxační techniky (hluboké dýchání, případně jóga, Jacobson) 3• Možné bariéry, prevence relapsu 5• Sociální podpora – žije/pracuje s kuřákem? Jak odmítat cigaretu? 3• Abstinenční příznaky 5• Princip fyzické závislosti, konkrétní výsledek FTCD pacienta, video s vyplavením dopaminu 7• Možnosti farmakoterapie, vysvětlení působení, možné nežádoucí účinky 10• Možnosti finančního příspěvku na léky 1• Stanovení farmakoterapie, délka užívání 7• Den D, jakékoli kouření je kouření 2• Otázky 8

CENTRA PRO ZÁVISLÉ NA TABÁKU WWW.SLZT.CZ

SPOLEČNOST PRO LÉČBU ZÁVISLOSTI NA TABÁKU

WWW.SLZT.CZ • adresy center a vyškolených lékařů• info pro lékaře, PPT slidy• sesterská sekce• Spolupráce s Nicotine Dependence

Center, Mayo Clinic, Rochester, USA

WWW.ENSH.EU - Evropská síť nekuřáckých nemocnic (role center!)

SCHÉMA NÁVŠTĚV• Screening – cca 1 h, převážně sestra• Intervence – cca 2-2,5 h• Kontroly – cca 30 minut• Sledujeme rok od poslední cigarety• „Dokud chcete přestat, jste tu

správně“

Kouří

Nekouří

N = 2 670

CENTRUM PRO ZÁVISLÉ NA TABÁKU III. INTERNÍ KLINIKY 1. LF UK A VFN

Kouří (N = 1 656)

Nekouří (N = 1 014)

Roční validizovaná abstinence Roční validizovaná abstinence – dle pohlaví

p1 = 0,523

1 p-hodnota Fisherova exaktního testu

Při kontrolní návštěvě po 1 roce celkem 1 014 (38,9%) pacientů stále abstinovalo.Na hladině významnosti α=0,05 nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v úspěšnosti mužů a žen. (p-hodnota Fisherova exaktního testu p = 0,523)

Podí

l pac

ient

ů

N=1 326 N=1 344

Kouří

Nekouří

N = 2 670

p1 < 0,001

1 p-hodnota Fisherova exaktního testu

N=2 157 N=513

Ano Ne

Z celkového počtu 2 670 validních pacientů má záznam o léčbě 2 157 (80,8%), u ostatních pacientů není záznam o nasazené medikaci.

Při srovnání úspěšnosti pacientů dle záznamů o nasazené léčbě byl na hladině významnosti α=0,05 prokázán statisticky významný rozdíl v úspěšnosti mezi pacienty s nasazenou léčbou a pacienty bez nasazené léčby.p-hodnota Fisherova exaktního testu p < 0,001

Tedy pacienti s nasazenou léčbou dosahují statisticky významně lepších výsledků, než pacienti bez léčby.

CENTRUM PRO ZÁVISLÉ NA TABÁKU III. INTERNÍ KLINIKY 1. LF UK A VFN - ROČNÍ VALIDIZOVANÁ ABSTINENCE DLE FARMAKOTERAPIE

Pacient má záznam o nasazené medikaci

Podí

l pac

ient

ů

Kouří

Nekouří

Délka trvání nasazené léčby

bez léčby

0-3 měsíce

3-6 měsíců

Podí

l pac

ient

ů

6-9 měsíců

nad 9 měsíců

N=513 N=1 125 N=477 N=204 N=312

* U 39 pacientů nelze stanovit délku léčby

Na hladině významnosti α=0,05 byl prokázán statisticky významný rozdíl v úspěšnosti mezi pacienty s nasazenou léčbou a pacienty bez nasazené léčby. Také je vidět trend v úspěšnosti v závislosti na délce trvání nasazené léčby.p-hodnota Pearsonova Chí-kvadrát testu p < 0,001

1 p-hodnota Pearsonova Chí-kvadrát testu.

p1 < 0,001

CENTRUM PRO ZÁVISLÉ NA TABÁKU III. INTERNÍ KLINIKY 1.LF UK A VFN - ROČNÍ VALIDIZOVANÁ ABSTINENCE DLE DÉLKY FARMAKOTERAPIE

N = 2 631*

37 CENTER

Pneumologie - 26 (70 %)Interna – 4Kardiologie – 3 Neurologie 1Onkologie 1Pediatrie 1Psychiatrie 1

OZNAČENÍ „Centrum pro závislé na tabáku“

• na informační tabuli 23x (62 %)• ve statutu zdravotnického zařízení 20x

(54 %) • na dveřích ordinace 25x (68 %)• v telefonním seznamu 18x (49 %)• na webové stránce 27x (73 %)

ORDINAČNÍ DOBA, MÍSTNOSTI

• V průměru 6,8 h týdně (2-40h/týden)• po odečtení dvou nejvyšších hodnot

(40, 34) je to v průměru 5 hodin týdně• 1 místnost – 21x (57 %)• 2 místnosti 9x• 3 místnosti 3x, po jednom centru 4 a 5

místností.

EDUKACE, KONZULTACE

• Pro lékaře – 14x (38 %)... 5 center 1x, 6 center 2x, 2 centra 3x, 1 centrum více než 10x

• Pro sestry – 15 center (41 %)... 6 center 1x, 6 center 2x, 2 centra 3x, 1 centrum více než 10x

• Konzultace přes internet - 15 center (41 %)

VÝKONY 25501, 25503

• 28 center (76 %)• Proč nevykazují: problém s pojišťovnou

(2x), výhodnější pneumologické/jiné, stop stav od pojišťoven

PACIENTI, ELZT

• počet nových pacientů – 45/centrum• po odečtení 430 z největšího centra –

33/centrum/rok• Do ELZT zapisuje pravidelně 7 center (19 %). Důvod absence: nejčastěji čas, zdvojená dokumentace či negativní přání pacienta. Přitom 18 center (49 %) by si přálo své výsledky z ELZT využít k hodnocení.

PRŮBĚH LÉČBY

• 12 měsíců – 24x (65 %)• 6 měsíců - 5 center, ostatní déle• Aktivně pacienty na konci sledování kontaktuje 16

center (43%).• Průměrně 5 návštěv/doba sledování (2 – 18 měs.)• Minnesotská škála abstinenčních příznaků při

každé návštěvě - 22 center (59 %), • Monitor CO má 34 center (92 %), ale při každé

návštěvě měří CO jen 29 center (78 %)

NÁVŠTĚVY

• Vstupní návštěva jen jedna – 26x (70 %), na dvě (screening + intervence) ji dělí 11 center (30 %)

• Vstupní intervence (v případě dělených návštěv obě dohromady) - v průměru 61 minut

• kontrolní návštěvy – v průměru 21 minut

VSTUPNÍ INTERVENCE

• Vstupní intervence - 31x (84 %) individuální, v 6 centrech individuální i skupinová s počtem do 4 osob

OBSAH: • Identifikace s nekuřáctvím 31x (84 %)• prevence zvyšování hmotnosti 32x (86 %)• hledání nekuřáckých řešení pro typicky kuřácké situace

34x (92 %)• princip závislosti 33x (89 %)• princip farmakoterapie 33x (89 %)

POUŽÍVANÁ FARMAKOTERAPIE

• Náhradní terapie nikotinem (Nicorette, Niquitin) 37x (100 %)

• Vareniklin (Champix) 37x (100 %)• Bupropion jako Wellbutrin 14x (38 %) • Bupropion jako Elontril 2x (5 %)

??? proč ne bupropion?Často: ohledně bupropionu odesílání na psychiatrii.

PERSONÁLNÍ VYBAVENÍ

• Jeden vyškolený lékař – 25x (68 %), dva lékaři 8x, po jednom centru má 4 a 5 lékařů

• Jedna vyškolená sestra má 21 center (57 %), dvě sestry 6 center (16 %), po jednom centru má 4 a 8 vyškolených sester, žádnou nemá 8 center (22 %)

NÁVAZNOST NA JINÉ KLINICKÉ OBORY – většinou využívána

• Pneumologie (34 center)• Obezitologie (34 center)• Interna (34 center)• Kardiologie (33 center)• Diabetologie (33 center)• Psychiatrie (29 center)• Endokrinologie (28 center)

• Pacienti posílaní na další vyšetření - 10,5 %• Konziliární službu je schopno poskytovat 14 center (38 %),

většinou nevyužito

BARIÉRY

• Absence finančního ohodnocení a s tím souvisejícího času a personálního vybavení

• Přístup zdravotních pojišťoven• Vedení klinik, nemocnic • Obecně legislativa kontroly tabáku – například

absence nekuřáckých restaurací, zákaz reklamy • Kromě příspěvku jedné pojišťovny (207, 4000,-Kč) si

pacienti sami hradí farmakoterapii• Obecně: pokles zájmu i počtů pacientů, daný mimo

jiné i malým zájem kolegů, kteří s pacienty o kouření nemluví

NIKDY NENÍ POZDĚ PŘESTAT KOUŘIT

KAŽDÁ CIGARETA POŠKOZUJE

Děkuji za pozornost

EVA.KRALIKOVA@LF1.CUNI.CZCentrum pro závislé na tabáku III. interní kliniky 1.LF UK a VFN, Poliklinika VFN, Karlovo nám. 32, Praha 2, tel. 224 966 608