Alimentární nákazy

Alimentární nákazyAlimentární nákazy

MUDr. Silvie MayerhoferováMUDr. Silvie MayerhoferováHS hl. m. PrahyHS hl. m. Prahy


vzestupný trend - příčinyvzestupný trend - příčiny

změny společnosti – migrace populacezměny společnosti – migrace populace

mezinárodní pohyb potravin – pěstitelské, chovatelské mezinárodní pohyb potravin – pěstitelské, chovatelské změny při získávání potravinzměny při získávání potravin

rozšíření distribuce potravinrozšíření distribuce potravin

zavlečení různých patogenních agens do nových zavlečení různých patogenních agens do nových zeměpisných oblastízeměpisných oblastí

turisté, uprchlíci a imigranti exponovaní neznámým turisté, uprchlíci a imigranti exponovaní neznámým rizikům z potravin v průběhu jejich pobytu v zahraničí rizikům z potravin v průběhu jejich pobytu v zahraničí

změny v populacích mikroorganizmů vývoj nových změny v populacích mikroorganizmů vývoj nových patogenů, nové virulentní kmeny známých patogenů, patogenů, nové virulentní kmeny známých patogenů, vývoj rezistence na ATB, změna schopnosti etiolog. agens vývoj rezistence na ATB, změna schopnosti etiolog. agens přežívat v nepříznivých podmínkách prostředípřežívat v nepříznivých podmínkách prostředí

změny lidského faktoru (stárnutí populace, malnutrice, změny lidského faktoru (stárnutí populace, malnutrice, HIV infekce – nárůst vysoce vnímavých jedinců, HIV infekce – nárůst vysoce vnímavých jedinců, imunosuprimovaných osob…)imunosuprimovaných osob…)

změny životního styluzměny životního stylu

Přehled nemocnosti u vybraných Přehled nemocnosti u vybraných alimentárních nákazalimentárních nákaz

Bacilární úplaviceBacilární úplavice

křivka nemocnosti 3 - 4 leté cykly 2 vrcholy křivka nemocnosti 3 - 4 leté cykly 2 vrcholy

1963 (325 př. /100000 obyv.) 1963 (325 př. /100000 obyv.) 1983 (210 př./100 000 obyv.)1983 (210 př./100 000 obyv.) od roku 1986 prudký pokles nemocnostiod roku 1986 prudký pokles nemocnosti 1995 (17 př./100 000 obyv. = 1172 př.)1995 (17 př./100 000 obyv. = 1172 př.) 1996 (7 př./100 000 obyv. = 802 př.)1996 (7 př./100 000 obyv. = 802 př.) 1997 (6 př./100 000 obyv. = 614 př.)1997 (6 př./100 000 obyv. = 614 př.) 1998 (5 př./100 000 obyv. = 511př.) 1998 (5 př./100 000 obyv. = 511př.) 1999 (5 př./100 000 obyv. = 519 př.)1999 (5 př./100 000 obyv. = 519 př.) 2000 (5,4 př./100 000 obyv.= 522 př.) 2000 (5,4 př./100 000 obyv.= 522 př.) 2001 (3,4 př./100 000 obyv.= 344 př.)2001 (3,4 př./100 000 obyv.= 344 př.) 2002 (2,8 př./100 000 obyv.= 286 př.) 2002 (2,8 př./100 000 obyv.= 286 př.) 2003 (3,8 př./100 000 obyv.= 381 př.)2003 (3,8 př./100 000 obyv.= 381 př.)


SalmonelózySalmonelózy

západní Evropa, Velká Británie a USA - pandemie už od r. 1985západní Evropa, Velká Británie a USA - pandemie už od r. 1985

v roce 1989 explozivní nárůst salmonelóz v ČR - 34 435 př. v roce 1989 explozivní nárůst salmonelóz v ČR - 34 435 př.

1995 – 54600 př.1995 – 54600 př. 1997 (398 př./100 000 obyv.)1997 (398 př./100 000 obyv.) 1998 (493,7 př./100 000 obyv.)1998 (493,7 př./100 000 obyv.) 1999 (449,1 př./100 000 obyv.)1999 (449,1 př./100 000 obyv.) 2000 (391,3 př./100 000 obyv.)2000 (391,3 př./100 000 obyv.) 2001 (319,4 př./100 000 obyv. = 31 941 př.)2001 (319,4 př./100 000 obyv. = 31 941 př.) 2002 (271,4 př./100 000 obyv. = 27 142 př.)2002 (271,4 př./100 000 obyv. = 27 142 př.) 2003 (262,8 př./100 000 obyv. = 26 280 př.)2003 (262,8 př./100 000 obyv. = 26 280 př.)

úmrtnost a smrtnost: počet zemřelých činí 20 - 25 ročněúmrtnost a smrtnost: počet zemřelých činí 20 - 25 ročně

nejvyšší specifická nemocnost je u dětí do 1 roku životanejvyšší specifická nemocnost je u dětí do 1 roku života

Přehled nemocnosti u Přehled nemocnosti u vybraných alimentárních nákazvybraných alimentárních nákaz

Břišní tyfusBřišní tyfus v v roce 1945 - rozsáhlá epidemie - 16 385 nemocných, roce 1945 - rozsáhlá epidemie - 16 385 nemocných,

klesající trendklesající trend

od roku 1988 - 1994 roční incidence cca 5 př.od roku 1988 - 1994 roční incidence cca 5 př.(1990 onemocnění 21 osob - konzumace salátu (1990 onemocnění 21 osob - konzumace salátu připravovaného ev. bacilonosičem) připravovaného ev. bacilonosičem)

v roce 1997 - 5 př. (většinou importovaná onemocnění - v roce 1997 - 5 př. (většinou importovaná onemocnění - Indie, Čína, Thajsko, Nepál)Indie, Čína, Thajsko, Nepál)

v roce 1998 – 2003 - 4 př.v roce 1998 – 2003 - 4 př.


KampylobakteriózaKampylobakterióza

od roku 1993 sledování incidence dg. A04.5, vzestup od roku 1993 sledování incidence dg. A04.5, vzestup nemocnosti, lab. diagnostikanemocnosti, lab. diagnostika

1993 (21,7 př./100 000 obyv. = 2150 př.) 1993 (21,7 př./100 000 obyv. = 2150 př.) 1994 (21,9 př./100 000 obyv. = 2200 př.)1994 (21,9 př./100 000 obyv. = 2200 př.) 1995 (29,3 př./100 000 obyv. = 3130 př.)1995 (29,3 př./100 000 obyv. = 3130 př.) 1996 (36,5 př./100 000 obyv. = 3645 př.) 1996 (36,5 př./100 000 obyv. = 3645 př.) 1997 (35,5 př./100 000 obyv. = – 3550 př.) 1997 (35,5 př./100 000 obyv. = – 3550 př.) 1998 (53,7 př./100 000 obyv. = - 5441 př.)1998 (53,7 př./100 000 obyv. = - 5441 př.) 1999 (95,6 př./100 000 obyv. = – 9843 př.)1999 (95,6 př./100 000 obyv. = – 9843 př.) 2000 (164,7 př./100 000 obyv. = – 16466 př.)2000 (164,7 př./100 000 obyv. = – 16466 př.) 2001 (211,4 př./100 000 obyv. = - 21141 př.)2001 (211,4 př./100 000 obyv. = - 21141 př.) 2002 (232,0 př./100 000 obyv. = - 23 206 př.)2002 (232,0 př./100 000 obyv. = - 23 206 př.) 2003 (200,6 př./100 000 obyv. = 20 063 př.)2003 (200,6 př./100 000 obyv. = 20 063 př.)

Minimální infekční dávka u Minimální infekční dávka u střevních infekcí střevních infekcí (experiment na dobrovolnicích)(experiment na dobrovolnicích)

pro nejrůznější serovary netyfoidních salmonel a různé pro nejrůznější serovary netyfoidních salmonel a různé kmeny E.coli je dávka 10kmeny E.coli je dávka 105 5 ( 10( 10 9 9))

yersinioza – 10yersinioza – 1099

různé shigelly - 10 mikrobních buněkrůzné shigelly - 10 mikrobních buněk

vibrio cholere O1 a O139 - 10vibrio cholere O1 a O139 - 1044

kmeny non-O1 mají infekciozitu nižší – 10kmeny non-O1 mají infekciozitu nižší – 1066

Campylobakter jejuni - 500 mikrobních buněk (10Campylobakter jejuni - 500 mikrobních buněk (1033 – 10 – 1055 ) )

Cryptosporidium parvum – 10 oocystCryptosporidium parvum – 10 oocyst

Entamoeba - 1 cystaEntamoeba - 1 cysta

tularémie - kontaminované maso zůstává infekční ve tularémie - kontaminované maso zůstává infekční ve zmraženém stavu -15zmraženém stavu -15ooC - déle než 3 rokyC - déle než 3 roky

Vehikulem také ovoce, zelenina a ořechy: Vehikulem také ovoce, zelenina a ořechy:

čekankové výhonkyčekankové výhonky malinymaliny rajčatarajčata hlávkový a ledový saláthlávkový a ledový salát ananasový melounananasový meloun nepasterizovaný jablečný moštnepasterizovaný jablečný mošt špenátšpenát mandlemandle burské oříškyburské oříšky kořeníkoření

Spektrum původců přenesených touto cestouSpektrum původců přenesených touto cestou SalmonelySalmonely E.coli včetně O157:H7E.coli včetně O157:H7 CryptosporidiumCryptosporidium Shigelly (často)Shigelly (často) VHA - není výjimkouVHA - není výjimkou CyclosporaCyclospora


Alimentární nákazyAlimentární nákazyNové problémyNové problémy

ListeriózaListerióza - - alimentární epidemie (Anglie) po konzumaci alimentární epidemie (Anglie) po konzumaci salátu z kukuřice a tuňáka (onemocnělo 1566 žáků)salátu z kukuřice a tuňáka (onemocnělo 1566 žáků)u horečnatých onemocněních GIT uvažovat i o této dg.u horečnatých onemocněních GIT uvažovat i o této dg.

BotulismusBotulismus (alimentární) - k otravě dochází i konzumací (alimentární) - k otravě dochází i konzumací nekonzervovaných potravin a ve veřejných stravovacích nekonzervovaných potravin a ve veřejných stravovacích zařízeních (tepelně nedostatečně opracované jídlo)zařízeních (tepelně nedostatečně opracované jídlo)zjištěné cesty přenosu: zelenina s vyšším pH (fazole, pepř, zjištěné cesty přenosu: zelenina s vyšším pH (fazole, pepř, mrkev, kukuřice), kontaminované koření, nakládaná mrkev, kukuřice), kontaminované koření, nakládaná cibule, česnek v oleji, komerčně vyráběná sýrová omáčka, cibule, česnek v oleji, komerčně vyráběná sýrová omáčka, konzumace nedostatečně vykuchaných ryb, jogurtu, konzumace nedostatečně vykuchaných ryb, jogurtu, měkkých sýrů, nakládaných ořechůměkkých sýrů, nakládaných ořechů

E.coli O157:HE.coli O157:H - kuriózní epidemie v rozmezí 4 týdnů u - kuriózní epidemie v rozmezí 4 týdnů u návštěvníků rekreačního zařízení s vlastním bazénemnávštěvníků rekreačního zařízení s vlastním bazénem(zdroj = 1. případ onemocnění vylučování původce ještě po (zdroj = 1. případ onemocnění vylučování původce ještě po 9d.)9d.)

2. neznámý zdroj 2. neznámý zdroj

Enterobacter sakazakiEnterobacter sakazaki - závažné onemocnění u kojenců - závažné onemocnění u kojenců (sepse,meningitidy, nekrotizující enterokolitidy), (sepse,meningitidy, nekrotizující enterokolitidy), sporadické př., malé epidemie , vehikulum – sušené mléko, sporadické př., malé epidemie , vehikulum – sušené mléko, přenos z dítěte na dítě a z prostředí - nebyl zaznamenánpřenos z dítěte na dítě a z prostředí - nebyl zaznamenán

Virové alimentární infekceVirové alimentární infekce převážně hromadné výskytypřevážně hromadné výskyty původci v potravinách jsou mimořádně stabilní, i po původci v potravinách jsou mimořádně stabilní, i po

zchlazení nebo zmrazení potravin, elektronová zchlazení nebo zmrazení potravin, elektronová mikroskopie je dostatečný průkazmikroskopie je dostatečný průkaz

19721972 – kalicivirus (Norwalk, Sapporo–like virus) - i.d. 12-72 – kalicivirus (Norwalk, Sapporo–like virus) - i.d. 12-72 hod. tzv. nemoc zimní zvraceníhod. tzv. nemoc zimní zvraceníčastý hromadný výskyt – DD, léčebny, nemocnice, školy…častý hromadný výskyt – DD, léčebny, nemocnice, školy…k nákaze stačí 10 – 100 virionůk nákaze stačí 10 – 100 virionůklinika - zvracení, průjem, horečka, bolesti břicha, nauzea, klinika - zvracení, průjem, horečka, bolesti břicha, nauzea, bolest končetin, bolest hlavy, příznaky přetrvávají až dva bolest končetin, bolest hlavy, příznaky přetrvávají až dva týdny, postižení vylučují stolicí nebo zvratky >10týdny, postižení vylučují stolicí nebo zvratky >109 9 částic částic v 1 g, přenos také inhalací kapének zvratků nebo stolicev 1 g, přenos také inhalací kapének zvratků nebo stolice

19731973 – rotavirus, onemocnění převážně dětí - i.d. 1 - 3 dny – rotavirus, onemocnění převážně dětí - i.d. 1 - 3 dnytřídenní zvracení, provázené ve 2. - 6.dnu nemoci třídenní zvracení, provázené ve 2. - 6.dnu nemoci vodnatými stolicemi s příměsí hlenuvodnatými stolicemi s příměsí hlenunakažlivost cca 8 dnůnakažlivost cca 8 dnůvrchol onemocnění v zimních měsícíchvrchol onemocnění v zimních měsících

19751975 – astrovirus - i.d. 3-4 dny – astrovirus - i.d. 3-4 dnynejčastěji onemocní děti ve věku do 1,5 rokunejčastěji onemocní děti ve věku do 1,5 rokulehčí průběh, průjem,subfebrilie, zvracení, bolesti břichalehčí průběh, průjem,subfebrilie, zvracení, bolesti břicha

Rámcový seznam epidemiologicky Rámcový seznam epidemiologicky rizikových potravinrizikových potravin

Epidemiologicky rizikovými potravinami jsou Epidemiologicky rizikovými potravinami jsou potraviny určené k přímé spotřebě § 1 a 2 potraviny určené k přímé spotřebě § 1 a 2 Vyhlášky MZ č. 296/1997 Sb. zejménaVyhlášky MZ č. 296/1997 Sb. zejména::

výrobky které neprošly tepelnou úpravou:výrobky které neprošly tepelnou úpravou:

1. 1. masné výrobkymasné výrobky (např. uzené studeným kouřem, (např. uzené studeným kouřem, čajovky, tatarské bifteky)čajovky, tatarské bifteky)

2. 2. ryby a ostatní vodní živočichovéryby a ostatní vodní živočichové a výrobky z nich a výrobky z nich (zchlazené ústřice, Suschi, krevety, sušené ryby, (zchlazené ústřice, Suschi, krevety, sušené ryby, marinované ryby)marinované ryby)

- nebo mají charakter lahůdkářského výrobku - nebo mají charakter lahůdkářského výrobku (nepravý losos,rybí salát nebo salát z vodních (nepravý losos,rybí salát nebo salát z vodních živočichůživočichů

3. 3. mléko a mléčné výrobkymléko a mléčné výrobky (včetně kozího a ovčího) (včetně kozího a ovčího) - přírodní nezrající nebo tvarohové - přírodní nezrající nebo tvarohové sýry,pomazánky, pribináčky, budapešťské sýry,pomazánky, pribináčky, budapešťské pomazánkypomazánky

4. 4. výrobky určené pro kojeneckou a dětskou výživuvýrobky určené pro kojeneckou a dětskou výživu 5. 5. balené vodybalené vody - kojenecké a stolní vody,přírodní - kojenecké a stolní vody,přírodní

minerální vody a balené pitné vodyminerální vody a balené pitné vody

6. 6. zmrzliny zmrzliny neprůmyslově vyráběné nebo neprůmyslově vyráběné nebo vyráběné průmyslově z tepelně neošetřených vyráběné průmyslově z tepelně neošetřených surovin (tzn. i z prášku)surovin (tzn. i z prášku)

7. 7. chlazené a zmrazené ovoce a zeleninachlazené a zmrazené ovoce a zelenina , , výrobky z nich (jahody, ovocné a zeleninové saláty, výrobky z nich (jahody, ovocné a zeleninové saláty, protlaky, dřeně)protlaky, dřeně)

8. 8. cukrářské výrobkycukrářské výrobky zejména s náplněmi, zejména s náplněmi, polevami, rosoly, čerstvým ovocem, poháry, dezerty polevami, rosoly, čerstvým ovocem, poháry, dezerty apod.apod.

9. 9. výrobky z luštěninvýrobky z luštěnin, vč. sójových sójové nápoje, , vč. sójových sójové nápoje, zakysané sójové výrobky, Tofu.. zakysané sójové výrobky, Tofu..

10. 10. naklíčená semenanaklíčená semena, naklíčené obiloviny, , naklíčené obiloviny, naklíčené olejninynaklíčené olejniny

11. 11. výrobky studené kuchyněvýrobky studené kuchyně - lahůdkářské - lahůdkářské výrobky, majonézy, dresinky, studené omáčky výrobky, majonézy, dresinky, studené omáčky (nevyrobené průmyslově, saláty, obložené (nevyrobené průmyslově, saláty, obložené chlebíčky, bagety, chleby, výrobky v aspiku, chlebíčky, bagety, chleby, výrobky v aspiku, pomazánky, krémy, …pomazánky, krémy, …

Rámcový seznam epidemiologicky Rámcový seznam epidemiologicky rizikových potravinrizikových potravin


Protiepidemická opatření - preventivníProtiepidemická opatření - preventivní

opatření zoohygienickáopatření zoohygienická hygienické zabezpečení a ochrana pitné vody pro veřejné hygienické zabezpečení a ochrana pitné vody pro veřejné

stravovánístravování bezpečná likvidace lidských výkalů, zejména tam kde není bezpečná likvidace lidských výkalů, zejména tam kde není

kanalizace vůbec nebo je ve špatném stavukanalizace vůbec nebo je ve špatném stavu důsledné dodržování hygienických opatření v důsledné dodržování hygienických opatření v

potravinářské výrobě (vyhláška 137/2004 o hygienických potravinářské výrobě (vyhláška 137/2004 o hygienických požadavcích na stravovací služby a o zásadách osobní a požadavcích na stravovací služby a o zásadách osobní a provozní hygieny při činnostech epidemiologicky provozní hygieny při činnostech epidemiologicky závažných)závažných)

§ 38 vyhl.137/2004 dodržování technologie výroby - § 38 vyhl.137/2004 dodržování technologie výroby - především tepelného opracování, transportu, skladování a především tepelného opracování, transportu, skladování a distribuce potravindistribuce potravin

- stanovení kritických bodů - stanovení kritických bodů § 20 zákona č. 258/200 Sb. a § 4 vyhlášky 440/2000 Sb.§ 20 zákona č. 258/200 Sb. a § 4 vyhlášky 440/2000 Sb.

……povinnost pracovníků v potravinářství podrobit se povinnost pracovníků v potravinářství podrobit se v případě vzniku průjmového onemocnění u nich nebo v případě vzniku průjmového onemocnění u nich nebo v jejich rodinách lékařské prohlídcev jejich rodinách lékařské prohlídce

§ 19 zákona č. 258/2000 Sb. nezaměstnávat osoby § 19 zákona č. 258/2000 Sb. nezaměstnávat osoby v potravinářství bez platného potravinářského průkazuv potravinářství bez platného potravinářského průkazu

zajišťovat pravidelnou dezinsekci a deratizacizajišťovat pravidelnou dezinsekci a deratizaci


Protiepidemická opatření - represivníProtiepidemická opatření - represivní

hlášení onemocněníhlášení onemocnění izolace postiženého (hospitalizaci vyžadují pouze těžší izolace postiženého (hospitalizaci vyžadují pouze těžší

případy)případy) aktivní vyhledávání všech kontaktů, u kterých se provede aktivní vyhledávání všech kontaktů, u kterých se provede

bkt. vyšetření stolice, popř. moče, žluče bkt. vyšetření stolice, popř. moče, žluče lékařský dohled kontaktů ( ne činnosti epid. závažné) po lékařský dohled kontaktů ( ne činnosti epid. závažné) po

dobu:dobu:

3 dnů u salmonelózy3 dnů u salmonelózy

5 dnů u bacilární úplavice5 dnů u bacilární úplavice

7 dnů u kampylobakteriózy7 dnů u kampylobakteriózy

8 dnů u EHEC8 dnů u EHEC

8 dnů u paratyfu 8 dnů u paratyfu

21 dnů u břišního tyfu21 dnů u břišního tyfu

50 dnů virová hepatitida typu A 50 dnů virová hepatitida typu A


SALMONELÓZYSALMONELÓZY osoby , které pracují v epidemiologickyosoby , které pracují v epidemiologicky významných významných

profesích (zejména potravinářství)profesích (zejména potravinářství) : :

- - po onemocnění- vylučování salmonel, musí být po onemocnění- vylučování salmonel, musí být vyloučeny z této epidemiologicky rizikové práce do 3 vyloučeny z této epidemiologicky rizikové práce do 3 negativních výsledků mikrobiologického vyšetření negativních výsledků mikrobiologického vyšetření stolicestolice

- tyto podmínky platí i tehdy, jestliže v rodině - tyto podmínky platí i tehdy, jestliže v rodině potravináře onemocní jiný člen (potravinář je kontakt)potravináře onemocní jiný člen (potravinář je kontakt)

- pokud vylučování salmonel přetrvává, dočasné - pokud vylučování salmonel přetrvává, dočasné vyloučení z výkonu své profese - nesmí potravinář vyloučení z výkonu své profese - nesmí potravinář vykonávat práci, při které přichází vykonávat práci, při které přichází do přímého styku s do přímého styku s potravinami potravinami

osoby, které nepracují v epidemiologicky významných osoby, které nepracují v epidemiologicky významných profesíchprofesích - bkt. vyšetření stolice - 1 odběr : - bkt. vyšetření stolice - 1 odběr :

u nemocných v epid. souvislosti s nemocným se u nemocných v epid. souvislosti s nemocným se salmonelózousalmonelózou

osoby, které konzumovaly předpokládané vehikulumosoby, které konzumovaly předpokládané vehikulum


KAMPYLOBAKTERIÓZAKAMPYLOBAKTERIÓZA

opatření analogická jako u salmonelózy – „osoby opatření analogická jako u salmonelózy – „osoby vykonávající epid. závažnou činnost „vykonávající epid. závažnou činnost „

SHIGELÓZASHIGELÓZAopatření analogická jako u salmonelózy – „osoby opatření analogická jako u salmonelózy – „osoby vykonávající epid. závažnou činnost „vykonávající epid. závažnou činnost „

Infekce vyvolané Escherichia coliInfekce vyvolané Escherichia coli

EHEC = enterohemoragické E. coli, sérotyp EHEC = enterohemoragické E. coli, sérotyp O157:H7 O157:H7

aktivní vyhledávání kontaktů u EHEC , aktivní vyhledávání kontaktů u EHEC , infikovaní nesmějí vykonávat infikovaní nesmějí vykonávat epidemiologicky významné činnosti do 3 epidemiologicky významné činnosti do 3 negat. výsledků bkt. vyšetření stolicenegat. výsledků bkt. vyšetření stolice


PŘEDŠKOLNÍ ZAŘÍZENÍPŘEDŠKOLNÍ ZAŘÍZENÍ

SALMONELÓZASALMONELÓZA

děti z rodin, kde se vyskytlo onemocnění děti z rodin, kde se vyskytlo onemocnění salmonelózou,salmonelózou, mohou do zařízení docházet pokud mohou do zařízení docházet pokud jsou v dobrém klin.stavu a nemají průjemjsou v dobrém klin.stavu a nemají průjem

dítě po přestálém onemocnění salmonelózou je dítě po přestálém onemocnění salmonelózou je možno přijmout do zařízení po souhlasu možno přijmout do zařízení po souhlasu ošetřujícího lékařeošetřujícího lékaře

při zjištěném vylučování salmonely může být dítě při zjištěném vylučování salmonely může být dítě přijato do zařízení, pokud nejeví známky přijato do zařízení, pokud nejeví známky onemocnění – OOVZ dá souhlas písemně (zápisem)onemocnění – OOVZ dá souhlas písemně (zápisem)

po dobu lékařského dohledu se do zařízení děti po dobu lékařského dohledu se do zařízení děti mohou přijímatmohou přijímat

PŘEDŠKOLNÍ ZAŘÍZENÍPŘEDŠKOLNÍ ZAŘÍZENÍ

SHIGELÓZASHIGELÓZA

po dobu lékařského dohledu se do zařízení děti po dobu lékařského dohledu se do zařízení děti nepřijímajínepřijímají

děti z rodin, kde se vyskytlo onemocnění bacilární děti z rodin, kde se vyskytlo onemocnění bacilární úplavicí, mohou do školních a předškolních zařízení úplavicí, mohou do školních a předškolních zařízení docházet až po uplynutí 5 dnů od posledního styku docházet až po uplynutí 5 dnů od posledního styku s nemocným, bkt. vyš. stolice musí být negativnís nemocným, bkt. vyš. stolice musí být negativní

dítě po přestálém onemocnění je možno přijmout do dítě po přestálém onemocnění je možno přijmout do zařízení po souhlasu ošetřujícího lékaře, který je zařízení po souhlasu ošetřujícího lékaře, který je vydá, je-li bkt. vyšetření stolice po ukončení izolace vydá, je-li bkt. vyšetření stolice po ukončení izolace negativnínegativní



Břišní tyfus a paratyfusBřišní tyfus a paratyfus§53/258 zákona o ochraně veřejného zdraví§53/258 zákona o ochraně veřejného zdraví

závěrečné mikrobiologické vyšetření pacientů po závěrečné mikrobiologické vyšetření pacientů po břišním tyfu a paratyfech břišním tyfu a paratyfech před propuštěním před propuštěním z ústavního léčení spočíváz ústavního léčení spočívá

v trojnásobném kultivačním vyšetření stolice a moče v trojnásobném kultivačním vyšetření stolice a moče opakuje se v dvoudenních intervalechopakuje se v dvoudenních intervalechprvní odběr provede nejdříve za 5 dní po ukončení první odběr provede nejdříve za 5 dní po ukončení léčení ATBléčení ATBpřed třetím odběrem se podá síran horečnatý nebo před třetím odběrem se podá síran horečnatý nebo síran sodný (MgSOsíran sodný (MgSO44 nebo Na nebo Na22SOSO44 - jedna polévková - jedna polévková lžíce 8-12 hodin před odběrem)lžíce 8-12 hodin před odběrem)

v kultivačním vyšetření žluče odebrané duodenální v kultivačním vyšetření žluče odebrané duodenální sondousondou

provede se zpravidla po ukončení odběrů stolice a provede se zpravidla po ukončení odběrů stolice a močemoče

odebírá se žluč před a po reflexu na MgSOodebírá se žluč před a po reflexu na MgSO44 nebo nebo NaNa22SOSO44

Břišní tyfus a paratyfusBřišní tyfus a paratyfus§53/258 zákona o ochraně veřejného zdraví§53/258 zákona o ochraně veřejného zdraví

u každého u každého rekonvalescentarekonvalescenta po břišním tyfu a po břišním tyfu a paratyfech se provedeparatyfech se provede vyšetření stolice a moče po předchozím podání vyšetření stolice a moče po předchozím podání

MgSOMgSO44 nebo Na nebo Na22SOSO44 ve 3.t., 5.t., 7.t. a ve 3.m., ve 3.t., 5.t., 7.t. a ve 3.m., 6.m., 9.m., 12.m. po propuštění z ústavního léčení6.m., 9.m., 12.m. po propuštění z ústavního léčení

tyto odběry provádí příslušný lékař, kde je tyto odběry provádí příslušný lékař, kde je nemocný registrovánnemocný registrován

ve dvanáctém měsíci se vyšetřuje také žluč před ve dvanáctém měsíci se vyšetřuje také žluč před reflexem a po reflexu na MgSOreflexem a po reflexu na MgSO44 nebo Na nebo Na22SOSO44

toto vyšetření popřípadě i jiná vyšetření specificky toto vyšetření popřípadě i jiná vyšetření specificky zaměřená na průkaz bacilonosičství břišníhozaměřená na průkaz bacilonosičství břišního tyfu tyfu a paratyfů se provádí na infekčním oddělení a paratyfů se provádí na infekčním oddělení příslušného zdravotnické zařízenípříslušného zdravotnické zařízení



Břišní tyfusBřišní tyfus – protiepidemická opatření - pokračování – protiepidemická opatření - pokračování

rekonvalescentirekonvalescenti

jsou-li všechna prováděná jsou-li všechna prováděná vyšetření negativní - vyšetření negativní - vyřadí sevyřadí se vyšetřovaná osoba z evidence vyšetřovaná osoba z evidence rekonvalescentů - provádí krajský hygienikrekonvalescentů - provádí krajský hygienik

v případě, že se v případě, že se v průběhu rokuv průběhu roku po propuštění po propuštění z ústavního léčeníz ústavního léčení zjistí zjistí vylučování původce vylučování původce infekčního onemocnění břišním tyfem nebo paratyfů infekčního onemocnění břišním tyfem nebo paratyfů stolicí, močí nebo žlučí, jde o rekonvalescenta stolicí, močí nebo žlučí, jde o rekonvalescenta s pozitivníms pozitivním nálezem nálezem

jsou-li u rekonvalescenta jsou-li u rekonvalescenta izolováni původciizolováni původci infekčního infekčního onemocnění břišním tyfem nebo paratyfů i onemocnění břišním tyfem nebo paratyfů i po po uplynutí jednoho rokuuplynutí jednoho roku po propuštění z ústavní po propuštění z ústavní izolace, přeřadí se takový rekonvalescent do evidence izolace, přeřadí se takový rekonvalescent do evidence bacilonosičůbacilonosičů

Břišní tyfusBřišní tyfusbacilonosičbacilonosič

Osoba, vedená v evidenci Osoba, vedená v evidenci bacilonosičůbacilonosičů a a rekonvalescentů s pozitivním nálezem, může být rekonvalescentů s pozitivním nálezem, může být z evidence vyřazena za těchto podmínekz evidence vyřazena za těchto podmínek::

od prvního negativního nálezu uplynul jeden rok, od prvního negativního nálezu uplynul jeden rok, v průběhu tohoto roku byla provedena čtyři v průběhu tohoto roku byla provedena čtyři vyšetření stolice a moče v tříměsíčních lhůtáchvyšetření stolice a moče v tříměsíčních lhůtách

bylo provedeno závěrečné trojí vyšetření stolice a bylo provedeno závěrečné trojí vyšetření stolice a moče po refluxu MgSOmoče po refluxu MgSO44 nebo Na nebo Na22SOSO44 a žluče před a a žluče před a po refluxu MgSOpo refluxu MgSO44 nebo Na nebo Na22SOSO44

v případě nemožnosti zavést duodenální sondu se v případě nemožnosti zavést duodenální sondu se při vyřazování z evidence postupuje individuálně)při vyřazování z evidence postupuje individuálně)

všechna tato vyšetření musí být negativní všechna tato vyšetření musí být negativní

Podrobně viz vyhláška 91/1984 a Metodické opatření 14/1985 (i Podrobně viz vyhláška 91/1984 a Metodické opatření 14/1985 (i když jejich platnost je zrušena )když jejich platnost je zrušena )



Břišní tyfusBřišní tyfus

Opatření v ohniskuOpatření v ohnisku ( včasnost hlášení dg. ošetřujícím ( včasnost hlášení dg. ošetřujícím lékařem!!!): lékařem!!!):

1.1. zvýšený zdravotnický dozor v ohnisku nákazy – 21 zvýšený zdravotnický dozor v ohnisku nákazy – 21 dnů dnů

u osob v kontaktu s nemocným pokud vykonávají u osob v kontaktu s nemocným pokud vykonávají činnosti epid. závažné: činnosti epid. závažné:

na počátku a na konci ZZD 3x v jednodenních na počátku a na konci ZZD 3x v jednodenních intervalech vyšetření stolice (MgSOintervalech vyšetření stolice (MgSO4 4 …) + moč + …) + moč + klinické vyšetření včetně termometrieklinické vyšetření včetně termometrie

2. Opatření u ostatních kontaktů –2. Opatření u ostatních kontaktů –lékařský dohled – lékařský dohled – 21 dnů :21 dnů : klinické vyšetření (včetně termometrie) na klinické vyšetření (včetně termometrie) na začátku a na konci daného období + bkt. vyšetření začátku a na konci daného období + bkt. vyšetření stolice (moče)stolice (moče)


Virová hepatitida typu A – protiepid. opatřeníVirová hepatitida typu A – protiepid. opatření

MetoMetodické opatření 7 / 2000 Prevence virových hepatitiddické opatření 7 / 2000 Prevence virových hepatitid osoby v kontaktu s VHA , vykonávající činnosti epid. osoby v kontaktu s VHA , vykonávající činnosti epid.

závažné - ZZD na dobu 50 dnů od posledního kontaktu s závažné - ZZD na dobu 50 dnů od posledního kontaktu s nemocným – vyšetření protilátek anti – HAV IgG ( event. v nemocným – vyšetření protilátek anti – HAV IgG ( event. v týdenních intervalech vyšetřování IgM protilátek, týdenních intervalech vyšetřování IgM protilátek, dynamika JT)dynamika JT)

důležitá včasnost hlášení dg. VHA ošetřujícími lékaři!!!důležitá včasnost hlášení dg. VHA ošetřujícími lékaři!!! osoby do 16 let věku - omezení pouze při akcích, kde je osoby do 16 let věku - omezení pouze při akcích, kde je

vyšší riziko přenosu nákazy vyšší riziko přenosu nákazy děti z rodin kde se vyskytlo onemocnění VHA mohou do děti z rodin kde se vyskytlo onemocnění VHA mohou do

zařízení docházetzařízení docházet po dobu LD se do zařízení přijímají všechny děti, s po dobu LD se do zařízení přijímají všechny děti, s

výjimkou dětí oslabenýchvýjimkou dětí oslabených

Virová hepatitida typu E – protiepid. opatřeníVirová hepatitida typu E – protiepid. opatřeníMetodické opatření 7 / 2000 Prevence virových hepatitidMetodické opatření 7 / 2000 Prevence virových hepatitid(původce patří mezi Caliciviry, i.d.2-9 týdnů průměr 6 týdnů)(původce patří mezi Caliciviry, i.d.2-9 týdnů průměr 6 týdnů)


V V rámci protiepid. opatření u všech rámci protiepid. opatření u všech alimentárních alimentárních

nákaz – zejména virových - nákaz – zejména virových -

je důležité provést : je důležité provést :

ohnisková, průběžná a konečná ohnisková, průběžná a konečná dezinfekce dezinfekce

všech kontaminovaných předmětů,všech kontaminovaných předmětů,

osobního a ložního prádlaosobního a ložního prádla

okolních plochokolních ploch

WC zařízení a pod.WC zařízení a pod.

ALIMENTÁRNÍ INTOXIKACEALIMENTÁRNÍ INTOXIKACE Epidemiologická charakteristika alimentárních intoxikací je Epidemiologická charakteristika alimentárních intoxikací je

odlišná od alimentárních infekcí: odlišná od alimentárních infekcí: onemocnění není přenosné z člověka na člověkaonemocnění není přenosné z člověka na člověka onemocnění probíhá vždy bez teplotyonemocnění probíhá vždy bez teploty průběh je dramatický, rychlý - ale většinou benigní a příznaky průběh je dramatický, rychlý - ale většinou benigní a příznaky

rychle ustupujírychle ustupují krátká inkubační doba 1- 8 hod.krátká inkubační doba 1- 8 hod.

Do skupiny alimentárních intoxikací v ČR nejčastěji se Do skupiny alimentárních intoxikací v ČR nejčastěji se vyskytujících patří:vyskytujících patří:

stafylokoková enterotoxikózastafylokoková enterotoxikóza infekce vyvolané Clostridium perfringens typu Ainfekce vyvolané Clostridium perfringens typu A infekce vyvolané Bacillus cereus infekce vyvolané Bacillus cereus

Bacillus cereusBacillus cereus - intoxikace při koncentraci 10 - intoxikace při koncentraci 1077g potravinyg potraviny povolený výskyt této bakterie je legislativně upraven vyhl. povolený výskyt této bakterie je legislativně upraven vyhl.

137/2004 mikrobiologické požadavky na pokrmy 137/2004 mikrobiologické požadavky na pokrmy nejčastěji potraviny obsahující škrob (rýže, těstoviny)nejčastěji potraviny obsahující škrob (rýže, těstoviny) sušené byliny, koření, masové výrobky (paštiky), sušené byliny, koření, masové výrobky (paštiky),

polévky….polévky…. tepelně opracované mléko (sušené mléko – cukrářské tepelně opracované mléko (sušené mléko – cukrářské

výrobky) !!!výrobky) !!!

Protiepidemická opatřeníProtiepidemická opatřeníalimentární intoxikacealimentární intoxikace

A. PA. Preventivníreventivní školení potravinářů a zdravotní výchova školení potravinářů a zdravotní výchova

veřejnosti v zásadách hygienické přípravy, veřejnosti v zásadách hygienické přípravy, transportu a skladování potravin; transportu a skladování potravin;

omezit ruční zpracovávání potravin na omezit ruční zpracovávání potravin na minimumminimum

uchovávat potraviny buď při teplotě nad uchovávat potraviny buď při teplotě nad 6060ooC nebo v lednici při 4C nebo v lednici při 4ooCC

pokrmy připravovat těsně před konzumacípokrmy připravovat těsně před konzumací hotové pokrmy po uvaření rychle zchladit, hotové pokrmy po uvaření rychle zchladit,

uložit v lednici a před požitím řádně přohřát uložit v lednici a před požitím řádně přohřát (např. B. (např. B. cereus jecereus je přítomen v některých přítomen v některých poživatinách poživatinách v kncentraciv kncentraci 10 1022))

kontroly osob manipulujících s potravinami, kontroly osob manipulujících s potravinami, dočasné vyloučení nosičůdočasné vyloučení nosičů

dočasné vyloučení potravinářů s kožními dočasné vyloučení potravinářů s kožními hnisavými ložisky a jejich léčbahnisavými ložisky a jejich léčba

Protiepidemická opatřeníProtiepidemická opatřeníalimentární intoxikacealimentární intoxikace

B. RepresivníB. Represivní Hlášení ( včasnost hlášení!!!)Hlášení ( včasnost hlášení!!!) izolace doma - dle klin. průběhu event. izolace doma - dle klin. průběhu event.

hospitalizacehospitalizace odběr vzorků podezřelých potravin, odběr odběr vzorků podezřelých potravin, odběr

zvratků a stolice postižených osobzvratků a stolice postižených osob zajistit osoby, které konzumovaly tutéž zajistit osoby, které konzumovaly tutéž

potravinu přibližně ve stejném časepotravinu přibližně ve stejném čase u stafylokokové enterotoxikózy vyšetřit u stafylokokové enterotoxikózy vyšetřit

také osoby, které se podílely na přípravě také osoby, které se podílely na přípravě inkriminované potraviny (vyhledávat inkriminované potraviny (vyhledávat nosiče, kožní hnisavé léze apod.)nosiče, kožní hnisavé léze apod.)

úklid a dezinfekce potravinářského úklid a dezinfekce potravinářského zařízenízařízení

REPETITORIUM ŠETŘENÍ REPETITORIUM ŠETŘENÍ ALIMENTÁRNÍCH NÁKAZALIMENTÁRNÍCH NÁKAZ

signalizace onemocnění či podezření ošetřujícímu lékaři (vedení signalizace onemocnění či podezření ošetřujícímu lékaři (vedení podniku, ředitel školy…) „včasnost“podniku, ředitel školy…) „včasnost“

po ohlášení určit garanta (epidemiolog) a pracovní tým - po ohlášení určit garanta (epidemiolog) a pracovní tým - koordinace činnosti epidemiologů a pracovníků odd. hygieny koordinace činnosti epidemiologů a pracovníků odd. hygieny výživyvýživy

okamžitě zahájit šetření – bez ohledu na pracovní dobu a okamžitě zahájit šetření – bez ohledu na pracovní dobu a zajištění laboratořízajištění laboratoří

Zaměstnanci stravovacího zařízeníZaměstnanci stravovacího zařízení seznam, zdravotní průkazy, brigádníci, sousedská seznam, zdravotní průkazy, brigádníci, sousedská

výpomoc!!!výpomoc!!! odběr biologického materiálu - §88 odst. 3) písm. a zákona č. odběr biologického materiálu - §88 odst. 3) písm. a zákona č.

258/2000 Sb, anamnéza vč. stravovacího režimu, rodinné a 258/2000 Sb, anamnéza vč. stravovacího režimu, rodinné a ostatní kontaktyostatní kontakty

zásady osobní hygieny - §50 vyhl. 137/2004zásady osobní hygieny - §50 vyhl. 137/2004 zákaz potravinářské činnosti do obdržení negativních zákaz potravinářské činnosti do obdržení negativních

výsledků laboratorních vyšetření (nelze vyrábět ani výsledků laboratorních vyšetření (nelze vyrábět ani prodávat) v případě zdrav. potíží, průjmové onemocnění prodávat) v případě zdrav. potíží, průjmové onemocnění v rodině…v rodině…

U strávníků – exponované osobyU strávníků – exponované osoby anamnéza vč. stravovacího režimu (hodina, datum prvních anamnéza vč. stravovacího režimu (hodina, datum prvních

příznaků), klinický obraz, PN, hospitalizace, kontakty, příznaků), klinický obraz, PN, hospitalizace, kontakty, ošetřující lékařiošetřující lékaři

REPETITORIUM ŠETŘENÍ ALIMENTÁRNÍCH REPETITORIUM ŠETŘENÍ ALIMENTÁRNÍCH NÁKAZNÁKAZ

V potravinářském provozuV potravinářském provozu

v případě včasného zásahu a zjištění zbytků „inkriminovaných v případě včasného zásahu a zjištění zbytků „inkriminovaných výrobků“, surovin odebrat vzorky na mikrobiologické vyšetření - §39 výrobků“, surovin odebrat vzorky na mikrobiologické vyšetření - §39 vyhl. 137/2004. vyhl. 137/2004.

kontrola skladovaných potravin – způsob, spotřební lhůty, původ a kontrola skladovaných potravin – způsob, spotřební lhůty, původ a časový harmonogram dodávekčasový harmonogram dodávek

analýza jídelníčku za inkriminované období (48 hodin před analýza jídelníčku za inkriminované období (48 hodin před manifestací onemocnění). Zaměřit se na deklarované pokrmy ev. manifestací onemocnění). Zaměřit se na deklarované pokrmy ev. změny, vytypovat rizikové a společné pokrmy, výrobky, záměnu změny, vytypovat rizikové a společné pokrmy, výrobky, záměnu surovinsurovin

dodržení technologických postupů – čas, teplotydodržení technologických postupů – čas, teploty

časový snímek – přípravy, výroby, výdeje, expedicečasový snímek – přípravy, výroby, výdeje, expedice

rozvozní plán (odběrová místa), vyšetření personálu, záchyt výrobkůrozvozní plán (odběrová místa), vyšetření personálu, záchyt výrobků

kontrola dodržování zásad provozní hygieny - §49 vyhl. 137/2004kontrola dodržování zásad provozní hygieny - §49 vyhl. 137/2004

nařízení dezinfekce (prostředek, koncentrace, expozice, oplach nařízení dezinfekce (prostředek, koncentrace, expozice, oplach pitnou vodou)pitnou vodou)

uložení nápravných opatření v případě zjištěníuložení nápravných opatření v případě zjištění

REPETITORIUM ŠETŘENÍ ALIMENTÁRNÍCH REPETITORIUM ŠETŘENÍ ALIMENTÁRNÍCH NÁKAZNÁKAZ

protokol o kontrolním zjištěníprotokol o kontrolním zjištění - popsat zjištěné závady, - popsat zjištěné závady, hlavně z aspektu hromadného onemocnění; stavebně-hlavně z aspektu hromadného onemocnění; stavebně-technického rázu jako doplněk stavu zařízení (udělení technického rázu jako doplněk stavu zařízení (udělení blokové pokuty dle zákona č. 200/1990 Sb., částka 35 – blokové pokuty dle zákona č. 200/1990 Sb., částka 35 – Zákon České národní rady o přestupcích.Zákon České národní rady o přestupcích.

označení kontrolované osobyoznačení kontrolované osoby – za kontrolovanou osobu se – za kontrolovanou osobu se považuje subjekt, který je nositelem právní povinnosti. považuje subjekt, který je nositelem právní povinnosti. Označení kontrolované osoby tomu musí odpovídat. Označení kontrolované osoby tomu musí odpovídat.

protokol o kontrolním zjištění má obsahovat protokol o kontrolním zjištění má obsahovat zjištěný zjištěný protiprávní stav s uvedenímprotiprávní stav s uvedením ustanovení právního ustanovení právního předpisu, která byla porušena.předpisu, která byla porušena. Nestačí uvést, zda Nestačí uvést, zda povinnost byla či nebyla splněna;povinnost byla či nebyla splněna;

protiprávní stav je charakterizován v zákoně a protiprávní stav je charakterizován v zákoně a prováděcím předpisu. Je třeba zjistit všechny znaky, prováděcím předpisu. Je třeba zjistit všechny znaky, charakterizující protiprávní stav ve smyslu zákona;charakterizující protiprávní stav ve smyslu zákona;

obnovení potravi nářské činnosti (koordinovaně EPI a HV) obnovení potravi nářské činnosti (koordinovaně EPI a HV) po kontrole splnění opatření (možno doplnit stěry po kontrole splnění opatření (možno doplnit stěry

z pracovního prostředí, nádobí – na ověření účinnosti z pracovního prostředí, nádobí – na ověření účinnosti dezinfekce)dezinfekce)

při negativním bkt. vyšetření pracovníkůpři negativním bkt. vyšetření pracovníků

Deset zlatých pravidel k zabezpečení Deset zlatých pravidel k zabezpečení zdravotní nezávadnosti potravin (WHO zdravotní nezávadnosti potravin (WHO

Ženeva)Ženeva) výběr zdravotně nezávadných potravinvýběr zdravotně nezávadných potravin zabezpečit dokonalé provaření a propečení potravin – zabezpečit dokonalé provaření a propečení potravin –

min.70min.70ooC ve všech částech zpracovávané potravinyC ve všech částech zpracovávané potraviny zkonzumovat stravu bezodkladně po uvařenízkonzumovat stravu bezodkladně po uvaření uchovávat potraviny buď v teplém stavu nad 60uchovávat potraviny buď v teplém stavu nad 60ooC C

nebo v chladu při teplotě nižší než 10nebo v chladu při teplotě nižší než 10ooCC důkladné ohřívání potravin – prohřát opět při teplotě důkladné ohřívání potravin – prohřát opět při teplotě

7070ooC před opětovnou konzumacíC před opětovnou konzumací zabránit zkřížené kontaminaci syrových a uvařených zabránit zkřížené kontaminaci syrových a uvařených

potravinpotravin omývat si opakovaně ruce před začátkem přípravy omývat si opakovaně ruce před začátkem přípravy

potravin a po jakémkoli přerušení, zvláště po použití potravin a po jakémkoli přerušení, zvláště po použití WC. Hnisavé afekce na rukou musí být vždy kryty. WC. Hnisavé afekce na rukou musí být vždy kryty. Ruce mohou být kontaminovány i po doteku Ruce mohou být kontaminovány i po doteku domácích zvířatdomácích zvířat

čistota kuchyňského zařízení čistota kuchyňského zařízení ochrana potravin před hmyzem, hlodavci a jinými ochrana potravin před hmyzem, hlodavci a jinými

zvířatyzvířaty výhradní použití pitné vody k přípravě potravinvýhradní použití pitné vody k přípravě potravin

Užitečné www stránkyUžitečné www stránky řadu aktualizovaných materiálů o jednotlivých střevních infekcích řadu aktualizovaných materiálů o jednotlivých střevních infekcích

lze najít na serveru britského lze najít na serveru britského www.ifst.orgwww.ifst.org Institute of Food Safety and Technology Institute of Food Safety and Technology

další užitečné materiály o nákazách přenášených vodou a další užitečné materiály o nákazách přenášených vodou a potravinamipotravinamiwww.www.cdccdc..govgov//mmwrmmwr

Infections and Other DiseasesInfections and Other DiseasesFood-related DiseasesFood-related DiseasesEmerging Inf. Diseases JournalEmerging Inf. Diseases Journal

www.medscape.comwww.medscape.com

http://scholar.google.com NOVINKA!!!, odborné rešeršehttp://scholar.google.com NOVINKA!!!, odborné rešerše

www.szu.czwww.szu.cz

www.agronavigator.czwww.agronavigator.cz

www.cuni.cz www.cuni.cz Informační a poradenské službyInformační a poradenské služby www.jib.cz www.jib.cz jednotná informační bránajednotná informační brána

lze volit zdroje např. PubMed, Medline,lze volit zdroje např. PubMed, Medline,…)…)

Děkuji za pozornost !Děkuji za pozornost !

Date post:	14-Jan-2016
Category:	Documents
Upload:	zoltin
View:	30 times
Download:	2 times

Alimentární nákazy

Documents