ArytmieArytmie

Prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., Prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., F.E.S.C.F.E.S.C.

Centrum preventivní kardiologieCentrum preventivní kardiologie

2. Interní klinika UK-LF a FN v Plzni2. Interní klinika UK-LF a FN v Plzni

Klasifikace arytmiíKlasifikace arytmií

TachyarytmieTachyarytmie – TF větší než 100/min – TF větší než 100/min

BradyarytmieBradyarytmie – TF pod 60/min – TF pod 60/min

ARYTMIE = porucha - tvorby vzruchu ARYTMIE = porucha - tvorby vzruchu - vedení vzruchu- vedení vzruchu

Vznik a šíření vzruchu v srdciVznik a šíření vzruchu v srdciVznik a šíření vzruchu v srdciVznik a šíření vzruchu v srdci

Arytmogenní mechanismyArytmogenní mechanismy

Porucha automaciePorucha automacie - zvýšená normální automacie - zvýšená normální automacie

- abnormální automacie- abnormální automacie

Spouštěná (triggered) aktivita Spouštěná (triggered) aktivita - abnormální repolarizace - abnormální repolarizace

s následnou depolarizací - časnous následnou depolarizací - časnou

- opožděnou- opožděnou ReentryReentry – krouživý (návratný) vzruch – různé typy – krouživý (návratný) vzruch – různé typy

závislé na Na nebo Na i Ca kanálechzávislé na Na nebo Na i Ca kanálech

Manifestace arytmiíManifestace arytmií

Symptomy - Symptomy - palpitace palpitace – individuální vnímání– individuální vnímání

-- pocit na omdlení pocit na omdlení –– důsledek hypotenzedůsledek hypotenze

souvislost s palpitacísouvislost s palpitací

- - synkopa synkopa – krátkodobá ztráta vědomí– krátkodobá ztráta vědomí

předchází palpitacepředchází palpitace

Fyzikální vyšetření – valvulární nemoc, posouzení hemodynamiky Fyzikální vyšetření – valvulární nemoc, posouzení hemodynamiky arytmie, masáž karotického sinu (v průběhu tachykardie ji zruší)arytmie, masáž karotického sinu (v průběhu tachykardie ji zruší)

EKG klasifikace arytmiíEKG klasifikace arytmií

Mění se podle znalostí o patofyziologii arytmiíMění se podle znalostí o patofyziologii arytmií

Bradyarytmie Bradyarytmie –– narušená narušená tvorba vzruchutvorba vzruchu anebo anebo vedení vzruchu vedení vzruchu

Dysfunkce sinusového uzluDysfunkce sinusového uzluSyndrom chorého sinuSyndrom chorého sinuSinoatriální blokádaSinoatriální blokádaAtrioventrikulární blokádaAtrioventrikulární blokádaFascikulární blokádyFascikulární blokády

Pokud je léčba indikovaná - kardiostimulacePokud je léčba indikovaná - kardiostimulace

AV blok II. st. – Mobitz I, KESAV blok II. st. – Mobitz I, KES

AV blok II. st. – Mobitz IIAV blok II. st. – Mobitz II

Stimulovaný rytmusStimulovaný rytmus

TachyarytmieTachyarytmie - - supraventrikulární:supraventrikulární: sinus, AV junkce, sinus, AV junkce, přídatné dráhy přídatné dráhy

- - ventrikulární (V): maligníventrikulární (V): maligní - setrvalá - setrvalá komorová tachykardie, fibrilace komor typu torsade de komorová tachykardie, fibrilace komor typu torsade de ponites ponites

V benigní V benigní - tachykardie - tachykardie nesetrvalého typu- léčba jen u nemocných se symptomy nesetrvalého typu- léčba jen u nemocných se symptomy

V potenciálně maligní V potenciálně maligní -- problémová problémová skupina - skupina - hl. u ICHShl. u ICHS – KES - – KES - riziko NS riziko NS

EKG klasifikace arytmiíEKG klasifikace arytmií

Supraventrikulární tachykardieSupraventrikulární tachykardie1. nezávislé na AV uzlu1. nezávislé na AV uzlu

Vznikají na úrovni síní nebo AV junkce nad větvením Hissova svazkuVznikají na úrovni síní nebo AV junkce nad větvením Hissova svazku

Jsou nejčastější arytmie ve všech věkových skupinách !Jsou nejčastější arytmie ve všech věkových skupinách !

A/ Sinusová tachykardie – fyziologická X patologická

námaha stres X hyperthyreóza, horečka, anemia, plicní embolie, levostranné selhání srdeční aj.

B/ Sinusová tachykardie při reentry v SA uzlu – respirační arytmie, multifokální síňový rytmus

C/ SES - sinusové, síňové, junkční – izolované,

nakupené, spouštěči tachykardie (více než 3 SES o TF nad 100)

Supraventrikulární tachykardie - sinusová

Supraventrikulární tachykardie - sinusová

Síňové ESSíňové ES

Supraventrikulární tachykardieSupraventrikulární tachykardie1. nezávislé na AV uzlu1. nezávislé na AV uzlu

D/ Flutter síní – makroreentry v anulu trikuspidální chlopně v PS

pasivně se přenáší na LS

aktivita vlnek F 200-300/min – prav. převod na komory (2:1, 3:1, 5:1 aj) nebo neprav. převod –fyziolog. blok v AV uzlu

deblokace flutteru – spontánně nebo po antiarytmicích (mesociain, lidocain) – ohrožuje srdce selháním

přechod do fibrilace je možný – lepší prognóza

FLUTTER SÍNÍFLUTTER SÍNÍ

FLUTTER SÍNÍFLUTTER SÍNÍ

Supraventrikulární tachykardieSupraventrikulární tachykardie1. nezávislé na AV uzlu1. nezávislé na AV uzlu

EE/ Fibrilace síní/ Fibrilace síní – nejčastější arytmie - prevalence se blíží1%– nejčastější arytmie - prevalence se blíží1%

stoupá s věkem, více u mužů, více u bílé stoupá s věkem, více u mužů, více u bílé populacepopulace

– – vzniká v LSvzniká v LS

aktivita nepravidelných f vlnek – 100-160/minaktivita nepravidelných f vlnek – 100-160/min

Frekvence komor závisí na AV uzlu, na tonu vegetativního Frekvence komor závisí na AV uzlu, na tonu vegetativního nervového systému, (na lécích)nervového systému, (na lécích)

Může ji spustit SES, síňová tachykardie nebo nodální Může ji spustit SES, síňová tachykardie nebo nodální tachykardietachykardie

Fibrilace síníFibrilace síní

Supraventrikulární tachykardieSupraventrikulární tachykardie1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní

Klasifikace FSKlasifikace FS - - podle morfologie a frekvence f vlnekpodle morfologie a frekvence f vlnek

- podle komorové odpovědi- podle komorové odpovědi

Příčiny FS:Příčiny FS:

1.1. ICHS, arteriální hypertenzeICHS, arteriální hypertenze

2.2. mitrální stenóza, foramen ovale persistens mitrální stenóza, foramen ovale persistens

3.3. hyperthyreózahyperthyreóza

4.4. kardiomyopatie, perikarditidakardiomyopatie, perikarditida

5.5. idiopatická FSidiopatická FS

Supraventrikulární tachykardieSupraventrikulární tachykardie1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní

Přechodné příčiny:Přechodné příčiny: alkohol, plicní embolizace, alkohol, plicní embolizace, kardiochirurgický výkon, srdeční kardiochirurgický výkon, srdeční

selháníselhání

Patofyziologie :Patofyziologie :

ektopické fokusy, reentry okruhy – nejčastěji - ústí plicních žilektopické fokusy, reentry okruhy – nejčastěji - ústí plicních žil

opakované FS vedou k remodelaci síní – elektrická, opakované FS vedou k remodelaci síní – elektrická, kontraktilní i strukturální remodelace kontraktilní i strukturální remodelace chronická FS chronická FS

Supraventrikulární tachykardieSupraventrikulární tachykardie1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní

Klinický obraz:Klinický obraz:

Symtomatická – záchvaty FS : palpitace, závratě, dušnost, Symtomatická – záchvaty FS : palpitace, závratě, dušnost, únava, bolest na hrudiúnava, bolest na hrudi

Asymptomatická – chronická FS - v 70% !Asymptomatická – chronická FS - v 70% !

první projev FS – CMP, zhoršení SS aj., u starších – první projev FS – CMP, zhoršení SS aj., u starších – zhoršení kognitivních funkcí (hypoperfúze mozku, zhoršení kognitivních funkcí (hypoperfúze mozku, mikroembolizace do mozku)mikroembolizace do mozku)

Supraventrikulární tachykardieSupraventrikulární tachykardie1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní

Vyšetření: Vyšetření:

EKG – klidové, (holterizace)EKG – klidové, (holterizace)

ECHO (jícnové), RTG hrudníku, laboratorní vyš (screening, ECHO (jícnové), RTG hrudníku, laboratorní vyš (screening, TSH), zátěžové EKGTSH), zátěžové EKG

Elektrofyziologické vyš. – kardiochirurg. léčba, dif dg jiných Elektrofyziologické vyš. – kardiochirurg. léčba, dif dg jiných arytmií se širokými QRS komplexyarytmií se širokými QRS komplexy

Pátrání po příčině FSPátrání po příčině FS

Supraventrikulární tachykardieSupraventrikulární tachykardie1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní

Terapie: Terapie:

1. Léčba arytmie1. Léčba arytmie - obnovení a udržení rytmu sinusového, - obnovení a udržení rytmu sinusového, - kontrola frekvence komor u FS u asymptom. - kontrola frekvence komor u FS u asymptom.

nemocnéhonemocnéhoSTEJNÝ EFEKT na mortalitu !!!STEJNÝ EFEKT na mortalitu !!!Kontrola rytmu je urgentní u SS, AP, hypotenzeKontrola rytmu je urgentní u SS, AP, hypotenze

2. Prevence TE2. Prevence TE – antikoagulační léčba – prevence CMP – antikoagulační léčba – prevence CMP v levém oušku – tromby (TEE !) u chronické FSv levém oušku – tromby (TEE !) u chronické FS

FS trvá 48 hod a déle – nutná antikoagulační terapie před FS trvá 48 hod a déle – nutná antikoagulační terapie před elektrokardioverzí – 3-4 týdny – TEE – bez trombu v LSelektrokardioverzí – 3-4 týdny – TEE – bez trombu v LS

Supraventrikulární tachykardieSupraventrikulární tachykardie1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní

Elektrokardioverze - transthorakálníElektrokardioverze - transthorakální - na JIP - nalačno, - na JIP - nalačno, krátkodobá anestezie, stejnosměrný proud (200 J)krátkodobá anestezie, stejnosměrný proud (200 J)

-- intrakardiálně intrakardiálně – speciální elektrodou – speciální elektrodou zavedenou do levé větve plicnice či do koronárního sinu – zavedenou do levé větve plicnice či do koronárního sinu – menší výboj (3-15 J) není nutná anesteziemenší výboj (3-15 J) není nutná anestezie

Farmakologická kardioverzeFarmakologická kardioverze – šetrnější – šetrnějšíIA (chinidin, procainamid) IC (propafenon, flecainid) IA (chinidin, procainamid) IC (propafenon, flecainid) III (sotalol, amiodaron) - i.v. (p.o.)III (sotalol, amiodaron) - i.v. (p.o.)hospitalizace, monitorace EKGhospitalizace, monitorace EKG

zpomalení frekvence komor – verapamil - navození spontánní zpomalení frekvence komor – verapamil - navození spontánní resinuzace resinuzace

ANTIARYTMIKAANTIARYTMIKA

Třída ITřída I – zpomalení akčního potenciálu, blokáda rychlých Na kanálů – zpomalení akčního potenciálu, blokáda rychlých Na kanálů

IA - chinidin, procainamid, ajmalin, disopyramidIA - chinidin, procainamid, ajmalin, disopyramid

IB – trimecain, mexiletinIB – trimecain, mexiletin

IC – propafenon, flecainamidIC – propafenon, flecainamid

Třída II Třída II – zpomalení 4. fáze depolarizace – beta-blokátory– zpomalení 4. fáze depolarizace – beta-blokátory

Třída IIITřída III – prodlužují repolarizaci – blokátory Ca kanálů – prodlužují repolarizaci – blokátory Ca kanálů

amiodaron, sotalol, bretylium, …amiodaron, sotalol, bretylium, …

Třída IVTřída IV – blokují pomalý Ca kanál – blokují pomalý Ca kanál

verapamil, diltiazemverapamil, diltiazem

Nová klasifikace antiarytmik

Sicilský gambit

Supraventrikulární tachykardieSupraventrikulární tachykardie1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní

Terapie - pokračování: Terapie - pokračování:

Udržení sinusového rytmu – antiarytmikaUdržení sinusového rytmu – antiarytmika

Podle KVN (hypertenze, ICHS, aj.)Podle KVN (hypertenze, ICHS, aj.)

Katetrizační ablaceKatetrizační ablace – ostia plicních žil – ostia plicních žil

Chirurgická terapie – mnohočetné incize nebo spíše Chirurgická terapie – mnohočetné incize nebo spíše perioperační ablaceperioperační ablace ektopických ložisek ektopických ložisek

Supraventrikulární tachykardieSupraventrikulární tachykardie1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní

Prognóza: Prognóza:

2krát vyšší mortalita u nemocných s FS2krát vyšší mortalita u nemocných s FS

Hlavní příčina úmrtí – TEN - závisí na ostatních RFHlavní příčina úmrtí – TEN - závisí na ostatních RF

CMP v anamnéze, věk, hypertenze, CMP v anamnéze, věk, hypertenze,

diabetes, ženské pohlaví, chlopenní vadadiabetes, ženské pohlaví, chlopenní vada

aj.aj.

Supraventrikulární tachykardieSupraventrikulární tachykardie2. závislé na AV uzlu2. závislé na AV uzlu

1. AV nodální reentry tachykardie

2. AV reentry tachykardie

3. Junkční tachykardie

Ad 1) nejčastější pravidelná paroxyzmální supraventrikulární tachykardie, ženy středního věku, anxiozita

náhlý začátek i konec

vagové manévry

antiarytmika – adenosin, Ca-blokátory – verapamil

beta-blokátory

jícnová stimulace nebo kardioverze

Supraventrikulární tachykardieSupraventrikulární tachykardie2. závislé na AV uzlu2. závislé na AV uzlu

1. AV nodální reentry tachykardie

2. AV reentry tachykardie

3. Junkční tachykardie

Ad 2) 1930 – Wolf – mladí nemocní – krátký PQ interval + široký komplex QRS ( vlna delta= obraz preexcitace) –

Nalezena akcesorní spojka mezi síněmi a komorou – WPW syndrom na EKG (Wolf-Parkinson-White) jen u 0,1-0,3% populace - ne u všech vznikne SVT

Léčba – vagový manévr, antiarytmika – ajmalin, propafenon,

Flecainid, sotalol, katetrizační ablace spojky - nejlepší

Supraventrikulární tachykardieSupraventrikulární tachykardie

Ventrikulární tachykardieVentrikulární tachykardie

Vznikají ve svalovině komor nebo distálně od Hissova svazku

EKG kritéria: Komorové extrasystoly – KES Urychlený idioventrikulární rytmus Komorové tachykardie Flutter / Fibrilace komor

Ventrikulární tachykardieVentrikulární tachykardie

Komorová tachykardie - monomorfni

- polymorfní

Více než 3 ektopické komorové stahy

TF nad 100/min

Polymorfní komorová tachykardiePolymorfní komorová tachykardiePolymorfní komorová tachykardiePolymorfní komorová tachykardie

Dif dg SVT s aberací vedení !Dif dg SVT s aberací vedení !Dif dg SVT s aberací vedení !Dif dg SVT s aberací vedení !

Ventrikulární tachykardieVentrikulární tachykardie

Podle prognózy se rozlišuje:

Setrvalá (sustained) VT nad 30´, hemodynamický kolaps

Nesetrvalá (non-sustained) VT pod 30´

bez hemodynamického kolapsu

Komorová tachykardieKomorová tachykardie

Ventrikulární tachykardieVentrikulární tachykardie

Klasifikace z klinického hlediska:

VT idiopatická – VT idiopatická – dobrá prognóza, léčba jen u dobrá prognóza, léčba jen u symptomů (beta-blokátory, blokátory Ca kanálů, aj)symptomů (beta-blokátory, blokátory Ca kanálů, aj)

VT při organickém poškození srdce –VT při organickém poškození srdce – častější, ICHS, kardiomyopatie aj.častější, ICHS, kardiomyopatie aj.

VT při prodlouženém QT intervalu –VT při prodlouženém QT intervalu – porucha porucha iontových kanálů (vrozená, získaná) – nebezpečí iontových kanálů (vrozená, získaná) – nebezpečí fibrilace komor či náhlé smrtifibrilace komor či náhlé smrti

Ventrikulární tachykardieVentrikulární tachykardie

VT při organickém poškození srdce:VT při organickém poškození srdce:

monomorfnímonomorfní

akutní IM (48 hod), subakutní fáze IM (3-60 dnů), u akutní IM (48 hod), subakutní fáze IM (3-60 dnů), u chronické ICHS – měsíce až roky po IM – reentry chronické ICHS – měsíce až roky po IM – reentry mechanismusmechanismus

polymorfnípolymorfní

antiarytmika, ICD – implantace kardioverteru - antiarytmika, ICD – implantace kardioverteru - defibrilátorudefibrilátoru

Komorová tachykardieKomorová tachykardieKomorová tachykardieKomorová tachykardie