Komorové arytmie

MUDr. Lucie Riedlbauchová,PhD

Kardiologická klinika UK 2.LF a FN Motol

Definice a rozděleníKomorové arytmie = poruchy srdečního rytmu vznikající

ve svalovině komorv převodním systému distálně od Hisova svazku

Dělení komorových arytmií: Komorové extrasystoly (KES)

Akcelerovaný idioventrikul

Komorové tachykardie (KT)

Flutter/ fibrilace komor (

Komorov é extrasystoly (KES)

Charakteristika: 1. předčasnost 2. rozšířený QRS komplex3. úplná kompenzační pauza

(4. P vlna skryta v QRS nebo za QRS)

1050ms 620ms

2100ms 2100ms

Komorov é extrasystoly (KES)Vazba P vlny a KES

Koincidence sinusové P vlny a KES

Sinusová P vlna v ST/T úseku KES ≠ AVB II Mobitz !

1465ms 1465msx

KES převedená retrográdně na síně

Komorov é extrasystoly (KES)

Polymorfní KESMonomorfní KESTvar:

Izolované KES

Bigeminie

Trigeminie

Vazba:

Kuplety KES Triplety KES

Komorov é extrasystoly (KES)

Hierarchická klasifikace (Lown-Wolf)

Stupeň Definice

0 Absence KES

1 < 30KES/h

2 ≥ 30 KES/h

3 Polytopní KES

4a Kuplety KES

4b Komorová tachykardie

5 KES charakteru R na T

Nereflektuje přítomnost ani tíži základního kardiálního onemocnění

Komplexnost KES se může měnit v čase

Nemá prognostický význam

Léčba KES: Asymptomatické KES – žádná terapieSymptomatické KES – betablokátory (při absenci org.onem.srdce ev.i jiná antiarytmika

amiodaronRF ablace

Akcelerovaný idioventrikulárn í rytmus

Ektopický komorový rytmus (>3 stahy) o frekvenci rychlejší než má SR a pomalejší než monomorfní KT (obvykle 50 - 110/min)

Terapie: 0 (procainamid, ajmalin)

Charakteristiky: široké QRS komplexypravidelný rytmus, někdy s mírnou akcelerací na začátku a decelerací před skončením (zvýšená automacie)frekvence ± 10% normálního SRobvykle spont.terminacemožné splynulé stahy, koincidence se sinusovými P vlnami

Komorov é tachykardie (KT)

Organizovaná komorová aktivita (>3 stahy) s frekvencí > 100/minQRS > 120ms (QRS < 120ms ve 4% - KT z převodního systému distálně od Hise)

Komorov é tachykardie (KT)Dělení KT

1. Podle mechanismu vzniku (reentry, spouštěná aktivita, abnormální automacie…)

2. Podle délky trvání/ hemodynamické závažnosti

nesetrvalé KT <30 s

setrvalé KT >30s nebo hemodynamické zhroucení v kratším čase

3. Podle morfologie QRS komplexůmonomorfnípolymorfní

Setrvalé komorov é tachykardie

1. KT idiopatické

2. KT v p řítomnosti organického onemocn ění srdce

- ICHS- Dilatační kardiomyopatie- Hypertrofická kardiomyopatie- Arytmogenní kardiomyopatie pravé komory- další organická onemocnění srdce

3. KT na podklad ě dysfunkce iontových kanál ů (chanelopathies)

- Syndrom dlouhého QT (LQTS)- Brugada syndrom- Katecholaminergní polymorfní komorová tachykardie (CPVT)- Syndrom krátkého QT (SQTS) aj.

1. Idiopatick é komorov é tachykardie

- 10% všech setrvalých KT- monomorfní KT u pac. bez prokazatelného organického onemocnění srdce- fokální původ- spíše mladší jedinci

Prognosticky benigní

Rozdělení (podle EKG/ místa vzniku)

KT z RVOT (výtokový trakt pravé komory)

KT z LVOT (výtokový trakt levé komory) Verapamil-senzitivní

Adenosin-senzitivní

Propranolol-senzitivní

Paroxysmální forma

Repetitivní forma

2. KT při organick ém onemocn ění srdceIschemick á choroba srde ční (ICHS)

Monomorfní setrvalé KTPolymorfní setrvalé KTFlutter/ fibrilace komor

Infarkt myokardu (IM)Chronická forma ICHS

Výskyt KT v akutní fázi IM neznamená zvýšení rizika opakování arytmie v následném období.

Akutní fáze IM (<48 hod)- ischémie

Polymorfní setrvalé KTFibrilace komor(Monomorfní setrvalé KT - 0,5%)

- Trimecain (Mesocain)- Rekanalizace infarktové tepny

Subakutní fáze IM (3 – 60 dní) – těžký koronární nález, dysfunkce LK

Monomorfní setrvalé KT(Polymorfní setrvalé KT)

- Amiodaron- Revaskularizace

2. KT při organick ém onemocn ění srdceIschemick á choroba srde ční (ICHS)

Chronická forma ICHS Monomorfní setrvalé KT

Akutní léčba:- amiodaron- overdrive stimulace- elektrická kardioverze

RevaskularizaceAmiodaronICDRF modifikace

2. KT při organick ém onemocn ění srdceIdiopatick á dilata ční kardiomyopatieDefinice: dilatace komor(y) se snížením systolické funkce

při nepřítomnosti koronární nemoci dostatečné způsobit dysfunkci komor a při nepřítomnosti hemodynamických příčin (HT, chlopenní vady)

Setrvalé monomorfní KT na podkladě intramyokardiálního mikroreentry

Bundle-branch reentry (raménková reentry)

2. KT při organick ém onemocn ění srdceHypertrofick á kardiomyopatie

Velké rizikové faktory (RF) Možné individuální RF Oběhová zástava (FiK) Fibrilace síníSpontánní setrvalá KT Ischémie myokarduRodinná anamnéza náhlé smrti v mladém věku

Obstrukce LVOT

Synkopa nejasné etiol. Rizikové mutace

Tloušťka stěn LK ≥ 30mm Kompetitivní zátěž/sport

Abnormální reakce TK při ergometriinsKT při EKG monitoraci

Rizikové faktory náhlé srde ční smrti u HKMP

Definice: zvětšení tloušťky stěny srdeční anebo hmotnosti myokardu za nepřítomnosti hypertenze nebo chlopenní vady schopné způsobit tento stav

Farmakoterapie: beta-blokátoryblokátory Ca-kanáludisopyramid

Snížení obstrukce v LVOT: DDD stimulaceAlkoholová septální ablaceMyektomie septa

Prevence maligních KT: amiodaronICD

≥1 velký RF → ICD

KT u dalších organických onem .srdce

Chlopenní vadyVrozené srdeční vady

- Fallotova tetralogie, …

Zánětlivá onemocnění srdce - myokarditis- endokarditis- revmatická choroba

Infiltrativní choroby - sarkoidosa- amyloidosa- hemochromatóza- Fabryho choroba

Choroby perikardu

Terminální selhání ledvinEndokrinopatie

- thyreopaie- feochromocytom- akromegalie- prim.hyperaldosteronismus,...

Plicní arteriální hypertenze

Neuromuskulární onemocnění

Kardiální onemocnění Nekardiální onemocnění

3. KT na podklad ěporuchy funkce iontových kan álů

Syndrom dlouhého QT intervalu (LQTS – long QT syndrome)

Syndrom krátkého QT intervalu(SQTS – short QT syndrome)

Brugada syndrom

Katecholaminergní polymorfní KT (CPVT – catecholaminergic polymorfic ventricular tachycardia)

Syndrom dlouh ého QT (LQTS)

Léčba:

Asymptomatický LQTS bez komor.ektopie, pozitivní RA nebo QTc nad 500ms

Bez terapie/ betablokátory

Asymptomatický LQTS + komplexní komor.ektopie + pozitivní RA náhlé smrti+ QTc nad 500 ms+ LQTS 1, LQTS 2, muži LQTS 3

Betablokátory + PM/ICD

Oběhová zástava nebo synkopy na podkladě KT ICD + betablokátory

Prognostick á klasifikace KT

Maligní komorové arytmie Fibrilace komor/ flutter komorSetrvalá komorová tachykardieTorsade de pointes u pac. s LQTS

Benigní komorové arytmie- pac. bez organického onem.srdce- pac. bez poruch repolarizace

Izolované KESSalvy KESIdiopatické KT z RVOT/ LVOT

Potenciáln ě maligní komorové arytmie - až 65% všech komorových arytmií- hodnocení potenciální malignity

v návaznosti na typ a pokročilost základního onemocnění