ASYMPTOMATICKÉ

INFEKTY MOČOVÝCH CEST

A CYSTINURIE

MUDr. Zuzana VYORALOVÁ Dětské oddělení KNTB, a.s. Zlín

29. výroční setkání dětských urologů

Ostravice 10. – 12. května 2018

TEREZKA 2005 ANAMNÉZA

• RA: matka, otec i sestra 1997: všichni zdraví, prarodiče: otec otce ledvinné kameny

• OA: II. fyziologická gravidita, porod v termínu, PH 3.650 g, poporodní adaptace bez komplikací, očkovaná lege artis

• AA: negat

• LA: negat

• Hospitalizace: 2008, 2010 komoce, 2010 ITP

• Operace: 0

• SA: kompletní rodina

• PA: 7.tř ZŠ

• Dispenzarizace:

• 1x ročně hematologická - po ITP

• ortopediacká – chondropatia pately, skolióza

• oční - astigmatizmus

TEREZKA 2005 NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ I.

• 12-ti letá dívka, od 9.měsíců opakovaně leukocyturie,…

• II/2006: 8měsíců febrilie, kontrola moči u OP, nález leukocyturie, přeléčená jako 1. ataka IMC

• 2006-2007: opakované nálezy leu a bakteriurie – Proteus, Enterokokus

• nikdy dysurie, nikdy bolesti břicha, zad, nikdy febrilie

• opakovaná terapie, zajišťovací terapie

• opakovaně dosaženo sterility a za několik dnů opět bakteriurie a leu

• USG nálezy bez patologie

• 2008 hospitalizace pro komoci, na USG hydronefróza I.st. l.dx

• ke kontrole nepřišli, další vyšetřování a terapii rodiče odmítají

TEREZKA 2005 NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ II.

• 2012: opět v nefrologické ambulanci pro recid. bakteriurie - Proteus

• bez i s leukocyturií, hematurie nebyla

• nadále bez klinických známek IMC

• USG nález opět bez patologie

• doporučený pouze režim

• 2013: kontrolní vyšetření v ambulanci

• střídavě Proteus, Enterokokus, bez i s leukocyturií, bez hematurie

• USG bez patologie

• doporučení při potížích a pozitivním nálezu vyšetřit cévkovanou moč

TEREZKA 2005 NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ III.

• XI/2017: volá OP, kontrolní moč po angíně, 2x telef. informace z laboratoře o nálezu

krystalů cystinu v ranním vzorku moči

• klinicky bez potíží – afebrilní, nemá bolesti břicha ani zad, nemá dysurie

• v moči již trvale leukocyturie (stovky leu), bakteriurie Proteus, hematurie nebyla

• XII/2017: hospitalizace na dětském odd. k došetření

• klinicky stále bez potíží

TEREZKA 2005 HOSPITALIZACE XII/2017

• došetření cystinurie

• klinicky dívka bez potíží – nemá febrilie, bolesti břicha, zad, dysurie, stolice pravidelná,

menarche neměla, gynekologické potíže neguje

• objektivní nález bez patologie – břicho bez rezistence, TPT negativní, genitál dívčí, bez

patologie

• tlak: 90/55 torr

• Hm: 35 kg V: 145 cm povrch těla: 1,2 m2 T: 36,6 °C

TEREZKA 2005 HOSPITALIZACE XII/2017 LAB. NÁLEZY I.

• KO: bez patologie

• biochemie: urea 3,0 mmol/l, krea 66 mmol/l, GF dle Schwartze 1,31 ml/sek/1,72m2, ionty v

normě

• PTH 2,4 pmol/l, vit. D3 73 nmol/l

• moč: chem negat., leu 4 + sediment ery 1, 0, leu 12, 745

• kultivace moči: Proteus mirabilis 104, >105 rezist. pouze na NTF

• sbíraná moč za 24 hod: objem 2.670 ml, CB < 0,07 g/l, odpad Ca 2,4 mmol/den

TEREZKA 2005 HOSPITALIZACE XII/2017 USG

• USG: MM bez patologie, objem 400 ml,

• LL 91, bez dilatace KPS

• PL 92, pánvička APER 15, APIR 10, horní kalich zcela vyplněný hyperechogením

ložiskem 20x7x9 mm s typickým anechogením stínem

• Z: mnohočetná lithiáza v oblasti horního pólu PL

TEREZKA 2005 HOSPITALIZACE XII/2017 RTG NATIV

• Z: odlitková lithiáza vyplňující tři kalichy

• lehký stupeň dysplazie kyčelních kloubů bilat, zkrácené

krčky femurů bilat

TEREZKA 2005 HOSPITALIZACE XII/2017 IVU

• Z: LL vylučuje včas

• PL s patrnou pánvičkou, ale bez jasného

zobrazení středního a horního kalichu

• ureter se nezobrazuje vpravo ani po 20.min

TEREZKA 2005 HOSPITALIZACE XII/2017

• terapie: Bispetol

• moč: leu chem 3+, sed. 12, kultivace Proteus mir 104

• leu chem 4+, sed. 745, kultivace Proteus mir. více než 105

• leu chem 4+, sed. 94, kultivace Proteus mir. ojed., Enterokokus fek. ojed.

• metabolické vady:

• zvýšená sekrece COLA aminokyselin (cystin, ornitin, lysin, arginin)

• Z: cystinurie

TEREZKA 2005 DALŠÍ DOŠETŘENÍ CT I.

• low doses CT:

• odlitková urolithiáza horního

kalichu PL

• extrarenální pánvička vpravo

• lehká dilatace ureteru

subrenálně vpravo

TEREZKA 2005 DALŠÍ DOŠETŘENÍ CT II.

TEREZKA 2005 DALŠÍ DOŠETŘENÍ CT III.

TEREZKA 2005 TERAPIE

• hyperhydratace 2-3 l/den

• omezení solení

• polovegetariánská strava – omezený příjem živoč. bílkovin

• Kalium citrát 3x 500 mg…3x 1 g

• Celaskon 250 mg 1x1 tbl.

• denně kontrolovat pH moči

• výsledkem je pokles cystinurie z 304…297…228…154 mmol/mol krea

• N: 0-20 mmol/mol krea

• urologická konzultace

TEREZKA 2005 HOSPITALIZACE V NEMOCNICI ČB IV/2018

• 4. 4. 2018 Flexi URS l.dx pod clonou ATB terapie - Ciplox

• zavedený ureteroskop do dx ureteru, již v pelvis patrná panož lithiázy vystupující z HK.

Postupná fragmentace konkrementů horního kalichu laserem.

• část drti stažena per vias naturales, do 2 mm ponechána in situ

• výkon bez komplikací

TEREZKA 2005 POSLEDNÍ KONTROLA IV/2018

• USG: hyperechogenity v HK i v MM do 5 mm

• odběry urea 2,8, krea 63, GF dle Schwartze 1,42 ml/s/1,72m2

• terapie – zajištění Biseptolem na noc

• moč chem leu 4+, sed 256 leu, kultivace sterilní

• odebrána i moč na cystin

• pH < 7

• urologická kontrola 9.5. RTG negat, na USG drobná hyperechogenita v HK

• 10.5.vytažení stentu, video kontrola ureteroskopem

CYSTINURIE

• relativně vzácná příčina urolitiázy u dětských pacientů

• autozomálně recesivní onemocnění

• je příčinou 1-10% kamenů v pediatrické populaci

• prevalence ve světě 1:2500 (Židé v Libii) až po 1:100.000 (Švédsko)

• prezentuje se tvorbou kamenů mezi 2. - 40. rokem života, medián je 12-15 let

• 80% pacientů má kámen již do 20. roku

• vysoká pravděpodobnost tvorby kamenů bilaterálně

• rekurence tvorby kamenů je 60%

• muži á 3 roky, ženy á 5 let

• muži větší a víc kamenů

PATOFYZIOLOGIE

• cystinurie – porucha transepiteliálního transportu pro dibazické aminokyseliny „COLA“ v

renálním proximálním tubulu a GIT

• cystine, ornitine, lysin, arginin

• v moči jsou tak vysoké koncentrace všech „COLA“ aminokyselin, pouze cystin je nerozpustný

a je příčinou onemocnění

• není známá žádná nemoc způsobená deficitem těchto aminokyselin

• cystin je aminokyselina složená ze dvou molekul cysteinu vázaných disulfidovou vazbou

GENETIKA

• autozomálně recesivní onemocnění

• SLC3a1 – 2.chromosom rBAT I.TYPE, A type KLASICKÁ

• scl7a9 – 19.chromosom b(0,+)AT NON- TYPE i B TYPE

• mutace na 2. a 19.chromozomu III.typE AB TYpe

• v ČR se neprovádí

• není žádný klinický rozdíl mezi mutacemi – 1.příznaky, závažnost onemocnění, tvorbou a

rekurencí kamenů, nutností chirurgické terapie

DIAGNÓZA

• !!RA

• hexagonální krystaly cysinu 20-25% pacientů (běžné u psů a koček)

• krystaly jsou bezbarvé, kameny žluté až hnědožluté

• ranní moč

• sbíraná moč za 24 hod (dělený sběr moči, vyšší koncentrace v noci)

• N 30mg/l za den, 0,13 mmol/den, 10 μmol/mmol krea

• homozygoti 600-1400 mg/den, 2,5-5,5 mmol/den, 120 μmol/mmol krea

• heterozygoti do 200 mg/den, 0,8 mmol/den

• heterozygoti – intermitentně zvýšená sekrece cystinu v moči

• RTG – méně kontrastní než kalciumoxalátové kameny

• USG

• spirální CT

• rozbor kamene

TERAPIE

• prevence vzniku kamenů a minimalizovat počet urologických zásahů

• dietní opatření

• alkalizace moči

• medikamentózní terapie

• chirurgická – urologická terapie

TERAPIE DIETNÍ OPATŘENÍ

• vysoký příjem tekutin

• dospělí 3-5 l/den

• děti 1,5-2 l/1,73 m2/den

• noční hydratace – vysoká koncentrace cystinu v noční moči

• minerálky, bylinné čaje, ředěné citrusové a pomerančové džusy

• snížit příjem soli - méně než 2 g/den

• nedosolovat, žádné solené pochutiny

• snížit bílkovin (prekurzory methioninu)

• méně než 0,8 g proteinu/den

• polovegetariánská dieta

• ne: maso - drůbež, ryby- treska, vajíčka, sýry, sója

• obsahují kolem 500 mg methioninu/100 g, denní příjem 1200-1400 mg methioninu

• ano: ovoce, zelenina, obilí

• obsahují méně než 200 mg methioninu/100 g

TERAPIE ALKALIZACE MOČI

• N: pH 5,5-6,5

• dosáhnout: pH 7-8

• pH > 8: hrozí IMC a tvorba Ca-fosfátových kamenů

• kalium citrát: 60-80 mEq/DEN

• natrium bikarbonát: zvyšuje nálož Na!

TERAPIE FARMAKOLOGICKÁ

• recidiva litiázy

• již existující kameny se neodstranily kompletně a nerozpouštějí se

• Cystin vázající thiolové preparáty

• rozbíjí disulfidovou vazbu cystinu a vznikají 2 molekuly cysteinu, který je 50x rozpustnější

• pediatrická dávka 20-40 mg/kg/den do 2 dávek, jedna těsně před spaním

• D-penicilamin

• Thiopronin – není registrovaný

• nežádoucí účinky 20-50% pacientů

• poruchy chuti, raš, exantém, postižení kůže a sliznic, artralgie, trombocytopenie, neutropenie, aplastická anémie, myositida, myastenia gravis like

disease, proteinuria, nefritický syndrom, deplece Cu a Zn, D-penicilamin navíc deplece vit. B6, teratogennní účinky

• Kaptopril 1.generace ACEI 75-150 mg/den

• menší efekt, vhodný při hypertenzi, proteinurii

• vitamin C

• velmi vysoká dávka adolescenti 3-5 g/den, děti 3x 1 g/den

• u eff. v.s. efekt kalium citrátu v tbl.

• ! calcium oxalátové kameny

TERAPIE UROLOGICKÁ

• LERV – není moc efektivní

• do průměru 1,2 cm

• ureteroskopie - dilatace ureteru a zavedení stentu

• do průměru 1,5-2 cm, pro kameny v ureteru

• perkutánní nefrolitotomie – pro velké kameny a komplexy kamenů

• sendvičová terapie LERV + nefrolitotomie

• laserová fragmentace

• otevřená operace – anatomické anomálie ledvin

ZÁVĚR

• cystinurie je celoživotní komplikace

• náročné dietní opatření

• hyperhydratace

• nežádoucí účinky medikamentózní terapie

• vše vede k nízké kompliance pacientů a k časté recidivě kamenů

• opakované chirurgické zásahy vedou ke snížené funkci ledvin

• nutná dispenzarizace a spolupráce pediatra, nefrologa, urologa, často i psychologa

Děkuji za pozornost.