Top MoraviaHealth

Diagnostické a léčebné centrum Top Moravia Health Viniční 235, 615 00 Brno, tel. 533 306 470, e-mail: info@tmhklinika.cz

www.tmhklinika.cz

Zpravodaj kliniky 22Č. vydání:

Vychází v květnu 2009

Diagnostického a léčebného centra Top Moravia Health

Zpravodajkliniky 2 www.tmhklinika.cz

Několikaměsíční interval mezi jednotlivými čísly našeho Zpravodaje dává možnost s určitým nadhle-dem zhodnotit uplynulé období, do značné míry se mi vždy „přenastaví“ rozpoložení mysli- nejinak je tomu i tentokrát, kdy ze všech směrů vnímáme eko-nomickou situaci a nemůžeme zůstat nepozname-náni.

1. dubna je osmileté výročí zahájení činnosti našeho pracoviště. Po celou dobu naší existence jsme znali jen jediný směr vývoje – růst. Byl velmi pomalý, tepr-ve v 5. roce existence jsme přestali generovat ztrá-tu (kumulativně narostla až někam přes 10 milionů korun) a křivka příjmů převýšila křivku výdajů.

Umíněnost - možná to správné slovo – pro náš postoj neopouštět původní záměr a stále setrvá-vat na myšlence klasické medicíny v nadstandard-ním provedení – tak možná zabránila vzniku další-ho pracoviště s některým profitním oborem medicí-ny (plastická chirurgie, umělé oplodnění...). Naštěstí nárůst klientely, provázený pochopitelně růstem pří-jmů, po několika letech vyrovnal ekonomickou bilan-ci, či spíše alespoň cash flow, což pro mne-ekonomic-kého laika-téměř stačí.

Nastoupila druhá fáze – když už si můžeme dovo-lit nabídnout více služeb – jaké to budou a v jakém pořadí je můžeme implementovat? Tak se rozrůstá náš přístrojový park (nový ultrazvuko-vý přístroj, sterilizátor, přístroj pro RHB účely, měře-ní CRP, Holterovo monitorování krevního tlaku, lym-fodrenážní přístroj, defibrilátor, spirometr...)Laikům názvy většinou nic neřeknou, pro nás zna-mená pořízení každého z nich malou, větší i velkou radost, že jsme zas někam pokročili a pro každého kli-enta to znamená potenciální úsporu času (nemusíme odesílat jinam), zlepšení kvality diagnostiky či léčby, v neposlední řadě vnímáme i krok vpřed od konku-rence (i ta ve zdravotnictví funguje).

Investice do přístrojů má jedno positivum – její výše je jasně daná a je svým způsobem konečná. Po zaplacení, ať již ihned nebo po doplacení leasingu je možné po dobu životnosti přístroje službu provozovat bez dalších pravidelných plateb za přístroj (pominu-li náklady na servis a údržbu).

Náklady na personál jsou naproti tomu „nekoneč-né“ a opakují se měsíc co měsíc, zpravidla v rostou-cím trendu. Zavedení každé nové služby tak s sebou

nese kromě obvykle jednorázové investice na tech-nické zázemí trvalé náklady spojené s lidskými zdro-ji – a každý znáte, jak obtížné je tento druh nákladů redukovat, ať již cestou snížení mezd nebo ukonče-ním pracovního poměru (to směrem do firmy) nebo vysvětlit klientům, proč službu, na kterou si zvyk-li, nadále nebudete poskytovat (protože je to nee-konomické, protože poklesly tržby, protože je to pro-vozně či organizačně příliš náročné či nákladné, pro-tože.......)

V medicíně existuje určitá zvláštnost – v podsta-tě každá nabídka si najde svoji poptávku a nám tak reálně hrozí, že nabídka připravená v dobách přízni-vých narazí na ekonomické možnosti v dobách méně příznivých.

Probírám nové služby, které se nám v nedávném období podařilo zavést, jejich klady a zápory z pohle-du svého i klientského – proktologická ambulance, psychologická ambulance, RHB a fyzioterapie, pro-gram placených operací na pronajatém sále, lym-fodrenáže... někde se divím, proč jsme nezačali dřív, někde cítím, že to není úplně ono a budeme muset korigovat.

Zpravodajkliniky 3

MasážeParadoxně asi největší problémy nám působí služba, která měla být jen jakousi třešničkou na dortu, bonu-sem navíc – masáže. V porovnání s prvním rokem, kdy jsme je začali poskytovat (2003) došlo k jejich 15ti násobnému navýšení a dostali jsme se za hranici svých kapacitních možností. Tento problém je nyní navíc umocněn personální situací – těhotenství sestřičky, k tomu stačí další sebemenší ekzem na rukou s měsíč-ním výpadkem z masáží – a problém je na světě. Chtě nechtě, není jiné cesty než zavést striktnější pra-vidla i hledat cesty k redukci počtu poskytnutých masáží. Jsme stále především zdravotnickým zaříze-ním, ne fitness.Objednávání a rušení termínůVelký problém pro nás představuje častá situace – z 8 objednaných masáží na 1 den se uskuteční obvykle 5-6, smutným rekordem je 7 neuskutečněných. Tato situace pro nás představuje zbytečné obsazení praco-viště personálem a nevyužití připravených kapacit.Nešťastná Maruška, která je za chod masáží odpo-vědná, mi jen smutně hlásí, že má obsazené termíny na několik týdnů dopředu, ale uskutečněných masáží proběhne jen polovina, aniž se jí podaří volné termí-ny nabídnout dalším zájemcům. Přitom by nám sta-čilo málo-zrušit či přeobjednat masáž alespoň den předem. Máme potom dostatek času buď nabídnout uvolněný termín dalším klientům nebo upravit roz-pis služeb tak, jak to umožní změna v harmonogramu pracoviště. Pro Vás možná drobnost – pro nás docela zásadní změna. K omezení těchto situací připravuje-me zavedení pravidla – objednané masáže lze zrušit či přeobjednat nejpozději 1 pracovní den předem, do 16 hod. Při pozdějším zrušení, příp. při nedostavení se na

objednaný termín provedeme odpočet bodů tak, jako kdyby masáž proběhla, a to bez náhrady.Elektronický objednací systémPro objednávání termínů připravujeme elektronický objednávkový systém, který Vám umožní přes inter-net zvolit si termín, typ masáže i sestřičku, ke které se chcete objednat (příp. zrušit). Věříme, že tento systém usnadní plánování jak Vám, tak nám.Masáže pouze pro nositele programu VIP a VIP PLUSMožnost využít masáží ponecháme jako exklusiv-ní službu pouze pro klienty programu VIP a VIP PLUS. Pro klienty ostatních programů můžeme nabídnout termíny pouze při nevyčerpání klienty uvedených programů.Nepřenositelnost masážíMasáže jsou smluvně zajištěny pro konkrétního kli-enta a období. Jejich převod na jiné osoby či na jiné období nebudeme akceptovat (resp. je internetový systém vůbec neumožní objednat).Limit masážíUvedené programy zahrnují roční limit, vyjádřený bodovým ohodnocením (18 bodů u programu VIP, 30 bodů u programu VIP PLUS). Masáže nad tento limit nebudeme moci poskytnout v rozsahu jako nyní, pouze dle aktuálních kapacitních možností.Průběh zavádění změnNechceme měnit zavedená pravidla v průběhu plat-nosti klientských smluv, ale během nadcházejících 12 měsíců do nových smluv a dodatků uvedená pravi-dla zahrneme tak, aby každý klient měl možnost se s nimi seznámit a v případě, že mu změněné podmín-ky zásadně nevyhovují, měl možnost smlouvu na další období neuzavřít.

Pročítám si starší Zpravodaje, ve kterých jsem psal o záměrech rozšíření našeho pracoviště, jakže jsem to tam vlastně napsal – od té doby čelím občasným dotazům, kdy že se z té Viniční budeme stěhovat pryč. Asi jsem to neformuloval úplně přesně – z Viniční se rozhodně stěhovat neplánujeme, naše úvahy se ubí-raly směrem k otevření dalšího pracoviště s novými odbornostmi, při zachování pracoviště stávajícího. Samozřejmě bychom rádi měli vše na jednom místě, ale prostory na poliklinice Viniční jsou plně obsazené, a pokud chceme rozšířit rozsah poskytované péče – na Viniční už není kde. Proto raději opakuji – nemáme v úmyslu přestěhovat se s veškerou činností někam jinam, ale rádi bychom nabídli další služby otevřením druhého pracoviště v Brně (bohužel se všemi nevý-hodami, které toto dvojí umístění představuje.) Zcela jistě chceme ponechat na stávajícím pracovišti pře-vážnou většinu stávajících odborností, nové praco-viště by mělo sloužit především těm službám, které v současnosti stejně zajišťujeme v jiných ambulan-cích u spolupracujících kolegů a na které tak jako tak musíme klienty odesílat jinam – pokud se náš záměr vydaří, bude alespoň dalších několik specialistů pod jednou střechou zapojeno do našeho režimu péče.Ekonomické otřesy bohužel ovlivnily i naši kliniku a výše uvedené záměry jsme pro letošní rok museli pozastavit – propad ekonomiky s tím spojená nejis-tota ve zdravotnictví, a to jak státním tak privátním, nás nutně vedly k opatrnosti. Trvalý postupný nárůst klientů VIP programů (což je pro nás naprosto domi-nantní zdroj příjmů, zdravotní pojišťovny kryjí svými platbami cca 5% našich nákladů) se koncem minu-lého roku pozastavil a zaznamenal mírný pokles. Stojíme tak před rozhodnutím, jak pokračovat dále – zastavit další rozvoj pracoviště na úrovni ledna 2009 a do „rozmrazení“ ekonomiky (kdy to bude? letos, za rok, za 2 roky???) nepodnikat žádné rozvojové kroky, a hlavně „přežít“? Ekonomové by se asi chytali za hlavu, mí spolupra-covníci, věřím, nikoliv. Medicína má svá specifika. Když to nejde na 100%, tak to půjde aspoň částečně. Gastroenterologická ambulance.

Změny týkající se čerpání masáží• elektronické objednávání termínů (zavedení během května 2009)• možnost objednat max. 2 termíny měsíčně• masáže pouze do výše stanoveného bodového limitu• zrušení/přeobjednání termínu nejpozději 1 pracovní den předem do 16 hod• při nedostavení se/pozdním zrušení provedeme bodový odpočet, jakoby masáž proběhla• průběžné zavádění změn během období 5/2009-5/2010• masáže jen pro klienty programu VIP a VIP PLUS• nepřevoditelnost na jiné osoby či jiné období

Zpravodajkliniky 4 www.tmhklinika.cz

Když se zamyslíme, kterou odbornost často potřebu-jeme pro své klienty a pacienty, bude to právě odbor-nost gastroenterologická. Bohužel právě tato oblast medicíny se neobejde bez nákladného specializo-vaného vybavení – gastroskopu a kolonoskopu, což jsou laicky řečeno optické kabely, kterými je možné jednak prohlédnout útroby zevnitř, jednak odebrat potřebné vzorky tkání či odstranit to, co kupříkladu do střeva nepatří a je či může být zdrojem závažných problémů. Důležitým aspektem při našem rozhodo-vání je fakt, že existující ambulance v Brně jsou velmi vytížené množstvím pacientů, objednací a čekací lhůty jsou relativně dlouhé a provoz těchto ambulan-cí můžeme jen stěží jakkoliv ovlivnit. A tak se setká-váme s tím, že pacienti objednaní na 10 hod. se k vyšetření dostanou někdy v 10, někdy o půl dvanác-té, někdy o půl druhé....Věřím, že s pochopitelnou nervozitou před vyšet-řením, vyprázdněn několika litry roztoků, několik dní bez pořádného jídla, každá minuta, natož hodi-na čekání je velmi nepříjemná. Chtěli bychom mít možnost na vlastním pracovišti alespoň části našich pacientů zajistit endoskopické vyšetření a alespoň některé z uvedených faktorů eliminovat (pro někte-rá vyšetření bude i nadále lepší využít pracovišť s potřebnou superspecializovanou technikou nebo lůž-kovým zázemím).S tímto cílem jsme plánovali otevření druhého pra-coviště – gastroenterologie jako hlavní náplň, dopl-něná o některé další specialisty. Přesto, že se tento cíl odkládá, existuje možnost alespoň částečně zajis-tit tuto péči i na našem stávajícím pracovišti – vyu-žít možný sobotní či odpolední provoz a s pozvaný-mi specialisty alespoň pro naše klienty zabezpečit potřebná vyšetření.

Podařilo se nám díky laskavé sponzorské podpo-ře shromáždit přes půl milionu korun, což je částka sice ne plně dostatečná, přesto natolik významná, že nám umožní alespoň počáteční investici do endosko-pické věže od firmy Olympus, která paří mezi absolut-ní špičku v oboru.

Další náklady na provoz této ambulance budou jed-nak leasingové splátky, jednak nákup potřebných jednorázových a ostatních pomůcek a do třetice naskočí náklady personální. Hrubým odhadem do konce roku 2010 nás přijde její provoz na cca 680 tisíc Kč, po tomto datu bychom již rádi otevřeli plánované samostatné pracoviště s autonomním financováním.Při volbě dalšího směrování pracoviště jsem se nako-nec přiklonil preferovat čistě medicínský aspekt, a to částečně i na úkor některých dalších činností (viz třeba i zmíněné masáže). Je mi to moc líto, je 100x příjemnější absolvovat uvolňující masážní relaxa-ci než nepříjemnou kolonoskopii, na druhé straně – na nedostatek masáží se neumírá, na rakovinu stře-va bohužel ano. Snad mi mé rozhodnutí nebude-te mít za zlé.Bohužel, ani částečné přesunutí prostředků z jedné oblasti do druhé není plně dostatečné pro finanční krytí provozu endoskopické ambulance, navíc za situ-ace, kdy se zdravotní pojišťovny nebudou podílet na finančním krytí této nové služby. Při hledání cest, jak zajistit profinancování potřeb-né částky, se tak dostávám i k jednoduché kalkulaci – klienti všech nadstandardních programů, pro které bude tato služba k dispozici, mohou zvážit svoji pří-padnou finanční podporu tomuto našemu záměru – 100% finanční krytí by vycházelo na 740 Kč jednorá-zového příspěvku na každého z Vás.

Klienti všech VIP programů mají svůj program konci-povaný na principu All Inclusive – žádné další plat-by a možnost čerpání všech služeb, a tento princip nebudeme při zavedení jakékoliv nové služby měnit. Přesto velmi uvítáme jakoukoliv finanční podporu i z Vaší strany – nechceme jít cenou plošného zvyšová-ní ceny VIP programu, notabene v době ekonomické recese, ani zmrazit rozsah a úroveň pracoviště a slu-žeb na jednom bodě. Pro klienty programů VIP MEDICAL, VIP a VIP PLUS, stejně tak programů JUNIOR a PARTNER budeme tato vyšetření provádět v případě indikace bezplatně (vedle našeho pracoviště samozřejmě zůstává nadá-

le k dispozici možnost absolvovat toto vyšetření na jiném pracovišti, tak jak to provádíme doposud).Velmi uvítáme sponzorskou podporu, ať již v uvede-né či jakékoliv jiné výši (vzor sponzorské smlouvy je k dispozici na našich www stránkách – www.tmhk-linika.cz – Aktuálně., pod variabilní symbol prosíme uvést rodné číslo).Klienti programu STANDARD mohou v případě indi-kace využít možnosti absolvovat toto vyšetření za zvýhodněnou cenu, pokud se rozhodnou je absol-vovat u nás.

Uvedené řešení skýtá novou možnost, samozřejmě nikoliv nutnost. I nadále pochopitelně zůstane k dis-pozici stávající postup – na základě našeho doporu-čení a žádanky absolvovat uvedená specializovaná vyšetření na gastroenterologických ambulancích v režimu hrazeném ze zdravotního pojištění, bohužel s výše uvedenými termínovými komplikacemi.

Na pořízení vybavení pro endoskopickou ambulanci se sponzorskou podporou podíleli následující sponzoři:

ABB Clarus ProfiDarek HaumerDemonst ServisFrantišek PahoreckýCHAPS Jiří Crhákmanželé HoloubkoviPUMPA REMAT SKANSKA DS Stavoprojekta

Velmi děkujeme všem jednotlivcům a firmám.Bez Vaší podpory by naše investice do uvedeného vybavení vůbec nebyla možná.

Zpravodajkliniky 5www.tmhklinika.cz

OLYMPUS C&S spol. s r. o., len koncernu, Obchodní zkratka OCS, zápis v OR Mstského soudu v Praze, oddíl C, vložka 866,

Evropská 176/16, 160 41 Praha 6, tel.: 221 985 211, fax: 221 985 505, www.olympus.cz

obj. č. položka ks jedn. cena DPH DPH celkem bez DPH celkem s DPH

1. 1 250 000,00 Kč 9% 22 500,00 Kč 250 000,00 Kč 272 500,00 Kč2. 1 120 000,00 Kč 9% 10 800,00 Kč 120 000,00 Kč 130 800,00 Kč3. 1 100 000,00 Kč 9% 9 000,00 Kč 100 000,00 Kč 109 000,00 Kč4. 1 450 000,00 Kč 9% 40 500,00 Kč 450 000,00 Kč 490 500,00 Kč5. 1 450 000,00 Kč 9% 40 500,00 Kč 450 000,00 Kč 490 500,00 Kč6. 1 220 000,00 Kč 9% 19 800,00 Kč 220 000,00 Kč 239 800,00 Kč7. 1 30 000,00 Kč 9% 2 700,00 Kč 30 000,00 Kč 32 700,00 Kč8. 1 20 000,00 Kč 9% 1 800,00 Kč 20 000,00 Kč 21 800,00 Kč9. 1 10 000,00 Kč 9% 900,00 Kč 10 000,00 Kč 10 900,00 Kč

10. 1 60 000,00 Kč 9% 5 400,00 Kč 60 000,00 Kč 65 400,00 Kč11. 1 0,00 Kč 9% 0,00 Kč 0,00 Kč 0,00 Kč12. 1 0,00 Kč 9% 0,00 Kč 0,00 Kč 0,00 Kč13. 1 0,00 Kč 9% 0,00 Kč 0,00 Kč 0,00 Kč14. 1 0,00 Kč 9% 0,00 Kč 0,00 Kč 0,00 Kč15. 1 8 000,00 Kč 9% 720,00 Kč 8 000,00 Kč 8 720,00 Kč16. 1 2 330,00 Kč 9% 210,00 Kč 2 330,00 Kč 2 540,00 Kč17. 1 16 700,00 Kč 9% 1 503,00 Kč 16 700,00 Kč 18 203,00 Kč18. N1085930 HX-610-090L klipy pro EZ klipovač (40 ks/bal.) 1 10 549,00 Kč 9% 949,00 Kč 10 549,00 Kč 11 498,00 Kč19. N2303930 HX-610-135L klipy pro EZ klipovač (40 ks/bal) 1 10 549,00 Kč 9% 949,00 Kč 10 549,00 Kč 11 498,00 Kč20. 028725 MB-142 autoklávovatelný naústek 1 0,00 Kč 9% 0,00 Kč 0,00 Kč 0,00 Kč21. 028304 MA-392 naústek 1 0,00 Kč 9% 0,00 Kč 0,00 Kč 0,00 Kč

1 758 128,00 Kč0 230 000,00 Kč

1 528 128,00 Kč137 532,00 Kč

1 665 660,00 Kč

Datum: 9. 3. 2009 Cenová nabídka č.: 09032009/2

Děkuji Vám za Váš zájem a v případě dotazů se na mne, prosím, kdykoliv s důvěrou obraťte.

Doprava, instalace a zaškolení obsluhy je v ceně dodávky, servis zajišťuje OLYMPUS C&S, spol. s r. o.Platnost nabídky: 90 dnů, dodací lhůta: 40 dnů, záruka: 24 měsíců.

Název: Endoskopická sestava

Celková cena po slevě:DPH:

Celková sleva:

S pozdravem

Celková cena včetně DPH:

V ceně zboží je pojízdný endoskopický stolek.

Celková cena bez DPH:

vážený pan MUDr. Michal Zavadil ředitel Top Moravia Health Viniční 235 615 00 Brno

Ing. Daniel Dedeklékařská endoskopieOLYMPUS C&S, spol. s r. o., člen koncernuEvropská 176, 160 41 Praha 6tel.: 221 985 312, GSM: 721 216 012e-mail: dedek@olympus.cz

I: 14891972 • DI CZ14891972 • Bankovní spojení: SOB Praha 1, Na Píkop 14, . ú. 558573/0300 • Komerní banka Praha 1, Spálená 51,

. ú. 55803-011/0100 • Deutsche Bank AG, Praha 1, Jungmannova 34, . ú. 0030060004/7910

Zpravodajkliniky 6 www.tmhklinika.cz

Poslední jobovka – nejistý osud vládne nad naší nesmělou aktivitou v oblasti rehabilitace.

Moje sondáž do této části péče ukázala, že na jedné straně nemáme vhodné podmínky pro její provozo-vání, na druhé straně je to péče užitečná a pro mnohé potřebná. Za necelý rok fungování jsem si mohl udě-lat částečný obrázek, co všechno bychom pro kvalit-ní rehabilitaci a fyzioterapii potřebovali i co všech-no nám chybí. Rehabilitace v našem pojetí je prostorově i personál-ně náročná. Na rozdíl třeba od ultrazvukového vyšet-ření, které je jednorázové a dává okamžitý výsle-dek, rehabilitační péče je založena na opakování, a tak nám 10 klientů téměř zcela zaplní měsíční kapa-citu, kterou můžeme této péči nabídnout, a v mno-hých případech můžeme po 3 měsících vše zopako-vat. Dalším klientům tak nemáme možnost nabíd-nout vhodný termín a celá naše snaha vyjít vstříc i v této oblasti se míjí účinkem.Abychom mohli plnohodnotně zajistit uvedenou péči všem klientům, je nezbytné podstatně větší prosto-rové zázemí = samostatně fungující jednotka, urče-ná pouze RHB péči, s dostatečným personálním zajiš-těním. Opět narážíme na omezené možnosti, které nám skýtá naše stávající pracoviště, a které jsou limi-tem dalšího rozvoje.Z těchto důvodů se patrně nevyhneme rozhodnutí vlastní RHB péči výrazně redukovat a vyčkat vybudo-vání a otevření dalšího pracoviště.

A teď snad ty lepší zprávy:neúnosná situace s parkováním by se měla letos výrazně změnit – po vypořádání pozemkových vlast-nických vztahů snad již nic nebude bránit vybudová-ní dostatečných parkovacích ploch (cca 3násobek stá-vající kapacity), a to ještě během letošního roku, jak přislíbili zástupci vedení polikliniky. Během výstavby nového parkoviště bude dočasně situace samozřejmě ještě výrazně horší, ale snad to nebude trvat déle jak pár měsíců a bude vyřešen jeden z problémů a čet-ných připomínek zaměstnanců i pacientů polikliniky.

Počátkem letošního roku jsme zakoupili přístroj pro aplikaci lymfodrenáží. Jedná se o jakési nohavice, které postupným synchronizovaným stlačováním a uvolňováním zlepšují návrat žilní krve i lymfy a teku-tin z dolních končetin, což má své využití u pacientů trpícími potížemi s křečovými žilami na dolních kon-četinách, otoky dolních končetin, bolestmi, křečemi v lýtkách atd. Aplikace se provádí po naložení těch-to speciálních „nohavic“ na dolní končetiny a cca 50 minutové „masáži“ vleže. Lymfodrenáže při splnění medicínských kriterií jsou k dispozici klientům nad-standardních programů ve zvýhodněném režimu (150 Kč za sezení pro klienti VIP programů, 300 Kč pro klienty ostatních programů).Nedá mi to nevyužít našeho Zpravodaje k oslove-ní všech – nemáte někdo ve svém okolí, mezi svými přáteli, rodinnými příslušníky lékaře- lékařku kvalifi-kovaného nebo v atestační přípravě v odbornosti vše-obecného lékařství nebo vnitřního lékařství, který by zvažoval rozšíření vzdělání na odbornost všeobecné-ho lékařství?

Byli jsme osloveni nabídkou vést ambulanci prak-tického lékaře přímo v areálu velké společnosti po stránce kurativní i závodně preventivní péče. Stávající personální možnosti nám neumožňují tuto nabíd-ku přijmout a k mému překvapení všechny dosa-vadní způsoby najít nového kolegu/kolegyni pro tuto ambulanci jsou zcela neúspěšné – lékaři pros-tě nejsou. Několikaměsíční snaha na tomto poli mi umožnila částečně nahlédnout do této problematiky – a není to vůbec radostné seznámení.Předně- defacto odpadá možnost dovozu pracov-ní síly. Bez znalosti češtiny není možné tuto profe-si vykonávat, a tak možnost z mnoha technických oborů – univerzální angličtinou vládne většina světa a i u nás s ní cizinci bohatě vystačí-odpadá. Pro jedi-né cizince – kolegy ze Slovenska – kde odpadá jazy-ková bariera, nenabízí Česká republika žádný ekono-mický benefit.Stát selhal při vytváření podmínek pro postgradu-ální (tj. po vysoké škole) vzdělávání nových léka-řů. Absolvent lékařské fakulty je neplnohodnotným

lékařem, který nesmí samostatně pracovat a který musí ještě několik let pracovat pod dohledem, než složí příslušnou atestaci v daném oboru. Příprava pro specializaci praktického lékaře znamená absolvovat mnoho měsíců praxe na nejrůznějších odděleních (interna, chirurgie, dětské, ORL, kožní, ARO..... atd.), přičemž pro žádné z těchto oddělení neznamená stá-žující lékař žádnou velkou výpomoc, spíše jen zátěž. Vzdělávající se mladý adept medicíny navíc nejen-že nebere řádný plat, ale navíc ještě mnohdy musí za stáž platit. Rozhodnout se ve 24 letech, po absolvování vyso-ké školy, ještě další 4 roky putovat po různých oddě-leních v nemocnicích, s ekonomickým postavením gymnazisty, není skutečně žádný med, a tak se pro dráhu praktického lékaře často rozhodli jen ti, kteří měli jasně dané převzetí ambulance např. po svých rodičích. Tento výpadek přísunu nových léka-řů se pokoušelo řešit Ministerstvo zdravotnictví růz-nými programy podpory pro nové praktické léka-ře, ale rychlé změny ministrů, zablokovaná sněmov-na (jedná se o zákon o postgraduálním vzdělávání, při kvalitě mnohých našich poslanců se obávám, že neumí ani správně ocitovat jeho název) nás přivedly do situace, ve které jsme – za stárnoucí a odcházející lékaře není dostatečná náhrada.Není to jen problém praktiků – pohledem na webo-vé stránky brněnských nemocnic sčítám poptávku v oboru, který je mi blízký – anesteziologie a resu-scitace) na více jak 10 chybějících anesteziologů, a seznam poptávaných lékařů je hodně dlouhý i v ostatních odbornostech. Ať již povedou ministerstva školství a zdravotnictví ministři z jakékoliv strany – zapracujte na tom.Ale zpět k našemu tematu – pokud máte někoho, pro koho by mohla být tato nabídka zajímavá, prosím o předání této informace příp. kontaktu na mne (zava-dil@tmhklinika.cz). Samozřejmě se může stát, že tento problém již bude vyřešen, po půlroce neúspěš-ného hledání se mohou ozvat třeba 3 zájemci během 2 dní a může samozřejmě dojít k nedohodě. Přesto za každý užitečný kontakt děkuji.

Přesto, že po zimě snad ihned přišlo léto – přeji krásné jaro 2009.

Dr. Michal Zavadil

Zpravodajkliniky 7www.tmhklinika.cz

základní informace o využití endoskopických vyšetření v gastroenterologii

Jícen je z velké části skryt v hrudníku za žebry a jeho přístupnost ultrazvukovému vyšetření sondou zven-čí je špatná. Podobně špatně je zobrazitelný žaludek i duodenum (dvanácterník) pro zevní ultrazvukovou sondu a v podstatě i střevo je vyšetřitelné ultrazvu-kem jen velmi omezeně.Před nástupem endoskopických metod se pro vyšet-ření zažívacího traktu využívala baryová suspen-ze, která zanechávala jasný reliéf na rentgenových snímcích prováděných v stanoveném časovém sledu po vypití (či nálevu) této „kaše“. Rentgenové záření znamená vždy zátěž pro pacienta i pro personál, u ultrazvukového vyšetření naštěstí toto riziko odpa-dá, ale oba typy vyšetření mají společnou jednu nevýhodu – neumožňují žádný terapeutický zásah ani odběr vzorku tkání ze zažívacího traktu.S nástupem endoskopických metod se otevřela naprosto nová cesta k diagnostice a terapii nejen v gastroenterologii – stejné možnosti má lékař v ORL či plicní oblasti – prohlédne si dýchací cesty, může odebrat potřebné vzorky, ortoped se může podívat do kolene i jej tímto způsobem operovat, urolog se podívá do ledvinné pánvičky, odstraní kamének atd.Zprvu rigidní (tuhé) endoskopy, záhy vylepšené ohebnými díky vláknové optice umožňují pronik-nout daleko do lidského těla a ve vynikající kvali-tě jednak „na vlastní oči“ vidět stav a funkci daného orgánu, jednak nabrat potřebné vzorky z vyšetřova-ných míst nebo přímo provést potřebný terapeutic-ký zákrok, aniž by pacient musel podstoupit velký operační výkon.Počítačová technika umožňuje nálezy digitalizovat, archivovat, poslat k vyhodnocení jinému specialisto-vi elektronickou cestou.Ani CT vyšetření plně nenahradí endoskopii – jed-nak znamená poměrně velmi výraznou radiační zátěž, jednak opět neumožňuje provést odběr vzor-ků a ani sebevětší pokrok techniky tyto dvě hlavní

nevýhody neodstraní.

Endoskopická věž má společné prvky – obrazovka, zdroj studeného světla, řídící procesor jsou ty hlavní, a dále vlastní gastroskop a kolonoskop. Gastroskop a kolonoskop jsou různě dlouhé „hadice“, které se jedním koncem napojí na zdroj studeného světla a druhým koncem se zavedou do pacientova zažívací-ho traktu -gastroskop ústy (méně často nosem) do žaludku, kolonoskop přes konečník do tlustého stře-va. Optickými vlákny přivedené studené světlo boha-tě prozáří vyšetřovanou oblast (může prosvítat i ven přes stěnu břišní). Jiný svazek v témž tubusu odvá-dí obraz ke zpracování na monitor (dříve měly endo-skopy jen kukátko, ke kterému se musel lékař stále naklánět, aby viděl vyšetřovanou oblast). Dalšími pracovními kanály se přivádí vzduch (je nutné zaží-vací trubici, která je jinak svými stěnami nalepena k sobě) rozfouknout, opláchnout i odsát – je toho tedy dost, co se musí do tubusu vejít a co limitu-je jeho miniaturizaci – pod určitý rozměr se prostě z technických důvodů dostat nelze. Připočtěme ještě pracovní kanál pro zavedení nějakého nástroje (pro odběr vzorků, pálení...) a je jasné, proč endoskop asi nikdy nebude tenký jako špageta.Pro superspecializované výkony je možné zavést endoskopickou ultrazvukovou sondu a vyšetřit ultra-zvukem ty části zažívací trubice, které jsou jinak zevním přístupem nevyšetřitelné (endosono).

Podívejme se na nejčastější indikace gastroskopic-kých a kolonoskopických vyšetření.Gastroskopem je možné prohlédnout, vyšetřit a odebrat vzorky z jícnu, žaludku a dvanácterníku, nejčastější indikací k těmto vyšetřením bývá „horní dyspepsie“ – potíže z horní části zažívacího traktu (bolesti, tlaky v oblasti žaludku, pálení žáhy, zvra-cení). Koho z chirurgů by kdy v minulém století napadlo, že

žaludeční vředy má na svědomí bakterie a že jejich výsostné teritorium – operace žaludku někdy nahra-dí léčba antibiotiky ? Přesto je tomu tak, kolonizace žaludku bakterií Helicobacter pylori a vředová cho-roba jdou ruku v ruce a právě gastroskopie umož-ňuje jednoznačnou diagnostiku ať již manifestní-ho vředu či jen přítomnosti této bakterie. Po jejím průkazu následuje standardní antibiotická terapie, obvykle s úspěšnou eradikací (zničením) této bakte-rie i úzdravou. Chirurgům v této oblasti velmi výraz-ně ubylo práce a na operačním sále končí jen napro-sté minimum pacientů s vředovou chorobou.Nasadit obvyklou medikaci bez potvrzeného nále-zu endoskopicky ovšem může znamenat vážný pro-blém – ne všechny uvedené potíže jsou vždy jen vře-dového původu, může se jednat i o nádorový proces, který samozřejmě na ATB terapii úspěšně reagovat nemůže a postupně progreduje dále. Včasná endo-skopická diagnostika (opět zdůrazňuji, ultrazvuko-vé ani CT vyšetření gastroskopii nemůže plnohod-notně nahradit) tak může zásadním způsobem při-spět k zdárné a úspěšné terapii. Dlouhé objednací lhůty na toto vyšetření jsou bohužel hříchem české-ho zdravotnictví vůči pacientům.Za žaludkem následuje dvanácterník (duodenum), do kterého ústí společný vývod slinivky a žlučo-vých cest. Drobné kaménky původem ze žlučových cest se mohou zaklínit kdekoliv v průběhu žlučovo-du či až v místě vyústění do duodena a zablokovat odtok žluči a slinivkových žlaz – tento stav je vyso-ce akutní a život ohrožující ! – aktivace šťáv, produ-kovaných slinivkou, může způsobit akutní pankrea-titidu. Pankreatické šťávy začnou štěpit vlastní tkáň a dochází k těžké devastaci v dutině břišní, s vyso-kým procentem úmrtí pacienta ! Endoskopickou ces-tou lze „pročistit“ žlučové cesty a odstranit případ-né překážky odtoku žluči. Toto vyšetření vyžadu-je specializované instrumentárium včetně RTG pří-strojů a je prováděno v nemocnici za hospitalizace

Zažívací trakt začíná ústy, přes jícen a žaludek pokračuje dvanácterníkem, tenkým a tlustým střevem a končí konečníkem. Z hlediska vyšetřovacích možností bohužel nenabízí příliš mnoho alternativ k poměrně nepříjemným endoskopickým výkonům

Zpravodajkliniky 8 www.tmhklinika.cz

(a opět i zde vidíme přesun od chirurgického stolu do rukou endoskopisty, elegantně, bez jizvy a zdlou-havého hojení).

Pochopitelně lze cestou do žaludku prohlédnout celý jícen (zde bývá nejčastějším nálezem esofagitrida – zánět stěny jícnu), obvykle způsobená průnikem agresivních žaludečních šťáv do dolní části jícnu, kde nefunguje optimálně jakási záklopka, uzavírají-cí jícen od žaludku. (GERD – gastroesophageal reflux disease – refluxní choroba jícnu). Hlavním přízna-kem bývá u pacientů pocit pálení žáhy.Jícen je ultrazvukovému vyšetření prakticky zcela skrytý – ultrazvukové vlny neprocházejí ani přes žebra, ani přes plicní tkáň, a protože je jícen umístěn v hrudníku, nelze zvenčí toto vyšetření vůbec pro-vést. Proto se i na nejvážnější onemocnění jícnu – zhoubný nádor - v podstatě vždy přichází v pozděj-ším stadiu – teprve až pro způsobené potíže (poru-cha polykání, bolest) indikovaná gastroskopie může ozřejmit růst zhoubného nádoru v jícnu.A co nás čeká na druhé straně zažívacího traktu ?Česká republika je zemí s nejvyšším výskytem zhoubného nádoru tlustého střeva a konečníku na světě. Nevíme, za co vděčíme tomuto smutného pri-mátu, ale hledáme cesty, jak tuto smutnou statisti-ku změnit.Zhoubný nádor ve střevě obvykle dlouhou dobu může nepozorovaně růst a upozorňuje na sebe jen drobnými nepřímými známkami – pozvolné hub-nutí, pomalá ztráta červených krvinek (nástup ane-mie – dušnost, nevýkonnost, únavnost), změna charakteru vyprazdňování, občasná krev ve stoli-ci nebo probíhá i zcela bezpříznakově. Často dro-bounce krvácí – tuto krev není okem ve stolici vidět, jedná se o nepatrné ztráty, které však umí diagnos-tické sety prokázat (test stolice na okultní krvácení). Samotný positivní výsledek testu ovšem nic neříká o důvodu přítomnosti krve – je to však signál, který by nás měl vést k dokončení vyšetření zažívacího traktu endoskopickým vyšetřením. Pochopitelně se ne vždy jedná o zhoubný nádor,

naopak naprostá většina vyšetření prokazuje buď jinou příčinu nebo se žádný zdroj krvácení nenajde – přesto však existuje skupina pacientů, která z tohoto vyšetření profituje včasným záchytem ať již samot-ného nádoru či prekancerozy, tj. stav, který ještě nemá charakter zhoubného nádoru, ale během urči-té doby se z něj zhoubný nádor vytvoří.Nejčastějším nálezem při kolonoskopiích tak bývá polyp – výrůstek, který se může během určité doby zvrhnout v zhoubný nádor nebo divertikl – výchlip-ka střevní stěny (z divertiklu nádor nevzniká, může se však zanítit či dokonce perforovat), příp. je celé střevo v pořádku a zdroj krvácení byl z v nitřních či vnějších hemeroidů – i to je však dobré mít potvr-zené, protože nikdy nemáme jistotu, že u pacien-ta s hemeroidy nemůže být někde jinde ve střevě závažná patologie.

Polypy lze obvykle při endoskopii odstranit a histo-logicky vyšetřit. Pacienty po polypektomii je dobré v pravidelných intervalech kolonoskopicky kontro-lovat, recidiva polypu v průběhu několika let bývá poměrně častá.

Vlastní endoskopické vyšetření vyžaduje určitou pří-pravu pacienta. U vyšetření žaludku stačí několika-hodinové lačnění, pro vyšetření střeva je příprava složitější. Začíná několik dní předem určitým diet-ním režimem,a den před vlastním vyšetřením je nutné střevo dostatečně vyprázdnit, aby bylo při vyšetření dostatečně přehledné a pro zbytky obsahu nedošlo k přehlédnutí případné patologie. Obvyklá je příprava roztokem Fortrans, který vydá lékárna v prášku a pacient si doma připraví 4 litry roztoku, který postupně vypije.Je vhodné při plánování termínu počítat s touto pří-pravou a rozhodně jej neplánovat kupř. ihned po návratu z cesty do zahraničí, rovněž tak po kolono-skopii je vhodné mít volný program a neodjíždět na delší vzdálenost – nelze s 100% jistotou vyloučit následné komplikace (nejčastěji krvácení, zejm. po polypektomii).

Rovnice 998/6, 691 41 Břeclav, tel/fax. 519 374 090e-mail: obchod@antech.cz, www.antech.cz

PŘEHLED PRVKŮ DIGITÁLNÍ STANICE ALCAD: satelitní digitální příjem QPSK modulace TP-559 - nový přijímač FTA se stereo BG modulátorem TP-569 - nový přijímač s CI a stereo BG modulátorem - automatické přepínání mono/stereo/dualpozemní digitální příjem OFDM modulace TO-551 -přijímač FTA se stereo BG modulátorem - automatické přepínání mono/stereo/dualtransmodulátory QPSK/QAM TQ-551 - transmodulátor z QPSK do QAM (VHF/UHF výstup)IF procesory QPSK signálu UC-221 - dvojitý IF procesor QPSK signálupřímý rozvod OFDM modulace (pro set-top-box) ZG-611/601 - kanálový zesilovač pro DVB-T kanál ve VHF pásmu ZG-431/401 - kanálový zesilovač pro DVB-T kanál ve UHF pásmukonverze OFDM signálu v UHF pásmu PC-404 - kanálový konvertor DVB-T kanálu UHF/UHF

Nabízíme většinu technických řešení digitální hlavní stanice STA/TKR:- přímé zesílení a rozvod DVB-T signálu pro set-top-boxy (STB)- kmitočtovou konverzi DVB-T signálu do UHF nebo VHF pro STB- převod DVB-T programů do analogového signálu a jeho modulaci- převod DVB-S programů do analogového signálu a jeho modulaci- konverze IF signálu do jednokabelového rozvodu pro set-top-boxy- konverzi DVB-S nebo DVB-T do IP sítí (IPTV)- konverze AV signálu do IP sítě- transmodulace QPSK/QAM, OFDM/QAM- optické propojení hlavní stanice se vzdálenými lokalitami- systém placené televize (pay per view)

profesionální přístup zdarma technický návrh řešení většinu komponentů hlavních stanic stále skladem cenovou nabídku do 48 hodin školení na montáž hlavních stanic

NABÍZÍME:

DIGITÁLNÍ HLAVNÍ STANICE STA/TKR

Satelitní hlavní stanice ALCAD- digitální přijímače TP/TO

Pozemní hlavní stanice ALCAD- nové zesilovače ZG

inzerce březen sat magazin_DHS.indd 3.3.2008, 11:081

www.ohlzs.cz

Moderní tvář stavebnictví

OHL08-000 inzerat 2008-13 - 210x99 mm.indd 1 16.4.2008 9:07:28

Garážová vrata pohoda je radost

Hliníková brána láska bez koroze

www.technopark.cz

brány | vrata | pohony

• nadstandardní výbava v základu• vysoká antikorozní odolnost, nerezové panty, lisované spoje• zlepšena tepelná a zvuková izolace• vrata jsou vyrobena z panelu o tloušťce 45 mm s U = 0,8 W/m2K• tichý a lehký chod zajišťují nylonová kolečka s ložisky a kvalitní torzní pružiny• moderní design, velký výběr barev RAL a imitací dřevin• pohony s dálkovým ovládáním Nice• certikováno autorizovanou německou zkušebnou TÜV SUD

• dlouhá životnost díky celohliníkové konstrukci • povrchová úprava práškovým lakováním za tepla s velkým výběr odstínů barev dle RAL• imitace dřevěných povrchů• pohony s dálkovým ovládáním Nice• vysoká bezpečnost díky malé hmotnosti • neslyšný chod zajištěný nylonovými podvozky s ložisky• pro průjezdy o maximální šířce 6 m• certikováno autorizovanou zkušebnou TAZUS

800 832 466

Volejte zdarma

(po předložení k

upónu)

Jarní s

leva

18 %info@technopark.cz

www.bbspf.cz

Nabízí v nově rekonstruované administrativní budově „N“ pronájem kanceláří s velkým počtem parkovacích míst. Areál se nachází u sjezdu z dálnice a má snadnou dostupnost do centra Brna.

Lokalita: Jihovýchod Brna, část Slatina

Tabulka dostupnosti: 1km dálnice D1 –EXIT 201 2km letiště Brno – Tuřany 6km střed města Brna 3 linky MHD – zastávka před areálem železniční vlečka

Rozloha areálu: 180 000 m2

Budova „N“ je součástí areálu Slatina a představuje ideální místo pro sídlo společností, které chtějí profitovat v dynamicky se rozvíjejícím prostoru jedné z hlavních rozvojových lokalit brněnského regionu – Černovická terasa. Současně je to vhodné místo pro firmy, které upřednostňují umístění svého sídla v blízkosti centra města a zároveň potřebují jeho snadné a rychlé dosažení.

Budova N klade důraz především na důslednou orientaci na pohodlí, komfort a celkovou pohodu uživatelů kancelářských prostor.

K pronajmutí jsou v současné době kanceláře o výměře např. 44, 145, 232 a 768m2

Celková plocha k pronájmu: 4022 m2

Možnost dělení plochy: 44 – 788m2

Parkování: 239 míst

Standard připravenosti: Úprava interiéru dle individuálních požadavků klienta Kancelářská plocha podlaží dimenzovaná pro cca 80 pracovníků Výkonné topení a chlazení včetně měření a regulace, rozvodů a těles Instalované podhledy, podlaha dokončena po nášlapnou vrstvu Neomezená kapacita telefonních a datových linek kategorie 6 Dva rychlovýtahy, EPS, CCTV, EZS včetně zabezpečení proti přístupu neautorizovaných osob Měření energií a médií pro každé podlaží Areálová hlídací služba 24 hodin denně

Ucelené místo pro podnikatele… www.arealslatina.cz tel: 548 181 101