management269 Ghiduri clinice Sprijinirea tinerilor în tranzi’ia spre serviciile pentru
adul’i: rezumatul ghidurilor NICE274 Şah mat275 Minerva Dermatita indus[ de ciuperca Shiitake ;i alte subiecte
comentarii255 Margaret McCartney Astmul ;i moda256 Opinie personală Medicii ar trebui s[ aib[ posibilitatea de a prescrie
practicarea exerci’iilor fizice ca pe un medicament
243
252
256
258
259
Articolele din edi’ia tip[rit[ au fost publicate pe thebmj.com, iar unele dintre ele sunt mai scurte decât în formatul lor electronic. Versiunile complete, înso’ite de bibliografi e ;i de declara’iile cu privire la confl ictele de interese, se g[sesc pe thebmj.com
Prof. Dr. Leonard AZAMFIREI (Târgu Mure;)Prof. Dr. Florian BODOG (Oradea)Prof. Dr. Petru BORDEI (Constan’a)Prof. Dr. Anca BUZOIANU (Cluj Napoca)Prof. Dr. Mircea CINTEZÃ (Bucure;ti)Prof. Dr. Florin C[t[lin CÎRSTOIU (Bucure;ti)Prof. Dr. Ovidiu Simion COTOI (Târgu Mure;)Prof. Dr. Coralia Adina COTORACI (Arad)Conf. Dr. Cristian GHEONEA (Craiova)Conf. Dr. Dan ILIESCU (Constan’a)Prof. Dr. Alexandru IRIMIE (Cluj Napoca)Prof. Dr. M[d[lina Nicoleta MATEI (Gala’i)Prof. Dr. Petru-Adrian MIRCEA (Cluj Napoca)Conf. Univ. Dr. Mihaela CENUSCA-MI”ARIU (Sibiu)Conf. Dr. Carmen NEAM”U (Arad)Prof. Dr. Marius RAICA (Timi;oara)Prof. Dr. Ion ROGOVEANU (Craiova)Prof. Dr. Sorin RUGINÃ (Constan’a)Prof. Dr. Ioanel SINESCU (Bucure;ti)Prof. Dr. Romulus Zorin TIMAR (Timi;oara)
SUBSCRIPTIONSBMA Members Email: [email protected] Tel: +44 (0)20 7383 6955 Non-BMA Members Email: [email protected] Tel: +44 (0)20 7111 1105
OTHER RESOURCES For all other contacts: resources.bmj.com/bmj/contact-us For advice to authors:resources.bmj.com/bmj/authorsTo submit an article:submit.bmj.com
The BMJ is published by BMJ Publishing Group Ltd, a wholly owned subsidiary of the British Medical Association.
Aceast[ edit’ie este publicat[ de TARUS Media sub licen’a acordat[ de BMJ
ADRESA PENTRU CORESPONDENӈ TARUS Media S.R.L.Bd. Metalurgiei nr. 78, cod 041836, sector 4, Bucure;tiTel/Fax: +40 21 321 01 90E-mail:[email protected]
PLATA ABONAMENTULUI PENTRU THE BMJ – EDI”IA ÎN LIMBA ROMÂNÃCont în Lei nr.: RO78 BTRL RONC RT0V 0560 5503 BANCA TRANSILVANIA,benefi ciar SC TARUS MEDIA S.R.L. (CUI:RO18379900)
• Factor de impact The BMJ :19,967 (ISI Web of Science, 2016)• Versiunea tip[rit[ a publica’iei britanice apare f[r[ întrerupere din anul 1840• În mai 1995, The BMJ a devenit prima revist[ de medicin[ general[ accesibil[ ;i online: thebmj.com• The BMJ a primit, în cadrul Periodical Publishers Association Awards, premiile "Editorul anului" (2014) ;i "Publica’ia anului" (2015)
– Ediyia kn limba romŒnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23 239
în această lunăEDITORIAL
Furnizarea asigurării de sănătate cu caracter universalO nou[ ini’iativ[ ce vizeaz[ îmbun[t[’irea sistemelor de furnizare a îngrijirilor medicale
Asigurarea de s\n\tate cu ca-racter universal – conceptul conform c\ruia oamenii ar tre-bui s\ aib\ acces la servicii-le de îngrijire a s\n\t\]ii indife-rent dac\ au sau nu capacitatea de a pl\ti – se num\r\ prin-tre principalele preocup\ri ale deciden]ilor politici din cadrul G7 [i ale altor factori de decizie din întreaga lume. Este o com-ponent\ important\ a obiecti-velor de dezvoltare sustenabile [i, ca urmare, multe ]\ri î[i uti-lizeaz\ mai intens resursele pu-blice limitate pentru a-[i pro-teja cet\]enii prin asigur\ri de s\n\tate. Motiva]ia este, desi-gur, cât se poate de conving\toare. Oamenii nu ar trebui s\ se îmboln\veasc\ ori s\ moar\ din cauza unor afec]iuni ce pot fi prevenite sau tratate doar pentru c\ sunt s\raci, iar tra-tamentele n-ar trebui s\-i fali-menteze. Cu toate acestea, pentru ca asigurarea de s\n\tate cu carac-ter universal s\-[i ating\ sco-purile principale nu va fi sufi-cient s\ fie doar trecut\ pe lis-ta de priorit\]i. Chiar dac\ na]iunile sunt capabile s\ iden-tifice resursele necesare, r\mân f\r\ r\spuns întreb\rile funda-mentale cu privire la crearea unei asigur\ri cu caracter uni-
s\n\t\]ii [i asigurarea bun\st\rii cet\]enilor într-o manier\ efici-ent\.
Compromisuri necesareCu toate c\ se acord\ maxi-mum de aten]ie asigur\rii în sine, succesul depinde de sta-rea sistemului de furnizare a în-grijirilor de s\n\tate existent. De asemenea, este neap\rat ne-voie s\ fie l\murite aspectele legate de necesitatea unor com-promisuri. Guvernele au resur-se limitate, dar multe priori t\]i importante. Care sector nu va primi finan]are pentru c\ gu-vernul d\ întâietate asigur\rii cu caracter universal? Chiar [i în Massachusetts, unul dintre cele mai bogate state america-ne, investi]iile ce au vizat ofe-rirea unei asigur\ri de s\n\tate întregii popula]ii au implicat reduceri substan]iale ale cheltu-ielilor aferente s\n\t\]ii publi-ce, educa]iei [i infrastructurii.1 Dac\ vor decide c\ merit\ s\ fie sus]inut\ garantarea ca-racterului universal al asi-gur\rii de s\n\tate, politicienii vor avea nevoie de mai multe informa]ii referitoare la moda-litatea de concretizare a acestui de mers. Cum s\ fie structura-te investi]iile? S\ fie angrena-te numai fondurile publice sau
versal eficiente. În lipsa unor a-semenea r\spunsuri, impune-rea caracterului universal al asigur\rii, nedublat\ de alte demersuri, poate duce la irosi-rea unor resurse pre]i oa se, f\r\ a se îndeplini obiectivele cele mai impor tante: îmbun\t\]irea
Exist[ o mare discrepan’[ între obiective ;i capacitatea noastr[ de a le realiza
JIM
WES
T/A
LAM
Y
RECENTA INI”IATIVÃ A INSTITUTULUI DE SÃNÃTATE GLOBALÃ HARVARD, ÎN COLABORARE CU THE BMJ, CE VIZEAZÃ ASIGURAREA CU CARACTER UNIVERSAL EFICIENTÃ
Sunt binevenite articole de cercetare original[, de analiz[ ;i de opinie referitoare la:• eforturile de îmbun[t[’ire a efi cien’ei serviciilor de
s[n[tate în ’[rile cu venituri mici ;i mijlocii
• analizele comparative ale schemelor fi nanciare
• efectele inten’ionate ;i neinten’ionate ale interven’iilor la nivelul politicilor
• elaborarea strategiilor de furnizare a îngrijirilor ;i extinderea aplicabilit[’ii lor
• mecanismele legale ce au ca obiectiv cre;terea gradului de responsabilitate
• strategiile de m[surare pentru mediile de furnizare complexe
– Ediyia kn limba romŒnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23240
s\ fi nan ]eze guvernul o asigu-rare privat\ [i furnizori priva]i? Cum ar putea s\ asigure guver-nul cadrul legal [i de reglemen-tare pentru a gestiona dreptu-rile legale pe care le implic\ un astfel de program? {i, bine-în]e les, cum putem avea cer-titudinea c\ este important s\ existe o asigurare de asemenea anvergur\? Dup\ cum sublini-au Teerawattanon [i colegii, e bine ca na]iunile s\-[i fixeze cât mai repede priorit\]ile, pentru a-[i îmbun\t\]i deciziile cu pri-vire la modalitatea optim\ de îndeplinire a obiectivelor, în special atunci când au la dis-pozi]ie doar resurse limitate.2 Unul dintre cele mai mari obstacole ce stau în calea asi-gur\rii de s\n\tate cu caracter universal îl constituie faptul c\ siguran]a, calitatea [i eficien]a majorit\]ii sistemelor de furni-zare a îngrijirilor medicale nu ating nivelul la care ar trebui s\ se situeze. În multe ]\ri, calita-tea acestor sisteme este atât de slab\, încât e neclar dac\ prin cre[terea accesului la servicii s-ar face mai mult bine sau, dimpotriv\, mai mult r\u.3-5
Despre costuri ;i benefi ciiDe[i sus]inem cu convingere ideea asigur\rii de s\n\tate cu caracter universal, nu [tim cum s\ ob]inem garan]ia c\ inves ti ]i-ile noastre ne vor aduce maxi-
bile, iar speran]a noastr\ este c\ The BMJ poate fi un vehicul pentru transmiterea expe ri en ]ei acumulate de noi în leg\tur\ cu modul în care putem garan-ta ob]inerea, în cele mai bune condi]ii, a asigur\rii de s\n\tate pentru toat\ lumea. În conse-cin]\, sunt binevenite articolele care ne ajut\ s\ ne comunic\m [i altora cuno[tin]ele teoreti-ce [i practice pe care le-am do-bândit (caseta). Ne afl\m la o r\scruce deci-siv\ în domeniul s\n\t\]ii glo-bale. Am început s\ în]ele-gem tot mai mult c\ suntem in-terdependen]i [i c\ un sistem de s\n\tate neperformant în-tr-un loc al lumii este o ame-nin]are pentru noi to]i. Trebuie s\ ne unim for]ele pentru a aju-ta na]iu nile s\-[i dezvolte pro-priile sisteme de asisten]\ me-dical\ [i s\ ofere tuturor cet\ ]e-nilor asigurare de s\n\tate în consonan]\ cu istoria, cultura [i valorile lor. Putem [i trebuie s\ înv\]\m unii de la al]ii, fiindc\ pornim la drum cu inten]ii bune, îns\ nu e suficient s\ ne limit\m la ele.
Deliver ing universal health coverageA new initiative to focus on improving healthcare delivery systemsA se cita: BMJ 2016;353:i2216
mum de beneficii. {tim îns\ c\, date fiind milioanele de dece-se înregistrate ca urmare a asis-ten]ei medicale mediocre, va-loarea unor asemenea investi]ii poate fi crescut\, printre altele, prin îmbun\t\]irea calit\]ii sis-temului de furnizare a servicii-lor medicale existent. În acest scop, Harvard Global Health Institute (Institutul Harvard de S\n\tate Global\) [i The BMJ au sta-bilit un parteneriat în vede-rea lans\rii unei noi ini ]ia tive pentru realizarea unei asigur\ri cu caracter universal eficiente. Suntem de acord cu obiectivele de fond, dar între acestea [i ca-pacitatea noastr\ de a le trans-pune în practic\ exist\ o mare discrepan]\, determinat\, în principal, de deficien]ele de cu-noa[tere atât a strategiilor opti-me de finan]a re cât [i a mode-lelor eficiente de furnizare a în-grijirilor medicale. Se [tie prea pu]in în acest do-meniu, în parte pentru c\ fie-care na]iune este unic\, având o anumit\ gam\ de nevoi [i o cale diferit\ de a realiza o a-sigurare de s\n\tate cu carac-ter universal realmente efici-ent\. Nu prea avem cuno[tin]e nici în ceea ce prive[te modali-tatea optim\ de furnizare a ser-viciilor care [i-au dovedit efici-en]a. Dar asta nu înseamn\ c\ nu exist\ principii generaliza-
Ashish Jha, director, Harvard Global Health Institute, Cambridge, MA 02138, USA ajha@hsph. .harvard.edu
Fiona Godlee, editor in chief
Kamran Abbasi, international editor, The BMJ, London, UK
EDITORIAL
Presiunile asupra medicinei generaleUn nou raport de la King's Fund încearc[ s[ g[seasc[ explica’ii
Îndat\ dup\ ce NHS England a publicat General Practice Forward View (Privire înain-
neral\ britanic\, realizat\ de King's Fund,3 prin care se caut\ o explica]ie a st\rii de epuizare
te asupra medicinei generale)1, 2 a ap\rut [i o analiz\ a presiu-nilor ce afecteaz\ medicina ge-
– Ediyia kn limba romŒnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23 241
resim]it\ de doctorii generali[ti [i de personalul aferent, pre-cum [i a grabei cu care au în-ceput s\ p\r\seasc\ sectorul de asisten]\ primar\. Analiza cuprinz\toare a eva-luat 30 de milioane de con-tacte cu pacien]ii din 117 cabinete de medicin\ general\. Au fost efectuate sondaje de opinie la care au participat peste 300 de doctori generali[ti afla]i în perioada de instruire [i au fost luate 60 de interviuri aprofundate angaja]i lor din cabinetele medicale. Datele ob]inute concord\ cu cele din alte studii ce au consemnat o cre[tere a frecven]ei consulta]iilor.4 Raportul elaborat de King's Fund este o reiterare a celui realizat, în 2015, de Commonwealth Fund în leg\tur\ cu medicina de fami-lie din Regatul Unit.5, 6 Doctorii gene rali[ti se simt izola]i fa]\ de cei care le evalueaz\ servicii-le [i sunt stresa]i de propria ne-putin]\ de a influen]a ceea ce, dup\ p\rerea lor, constituie o cre[tere inutil\ a volumului de munc\. Totodat\, se a[teapt\ ca ei s\ asigure asisten]\ medi-cal\ în flux continuu [i prompt. În plus, au de gestionat [i va-ria]iile indicatorilor de perfor-man]\ cu un grad de complexi-tate tot mai mare, ce apar din direc]ia grupurilor de evaluare clinic\. Raportul subliniaz\ modul în care cabinetele de medicin\ general\ trebuie s\ se confrunte cu volumul de munc\ în exces, la care se adaug\ [i surplusul generat de un sistem de asisten]\ secundar\ cople[it de cerere. Sectorul de medicin\ general\ face mari eforturi s\ gestioneze nevoile de îngrijiri medicale ale unei popula]ii cu o stare de s\n\tate din ce în ce mai precar\, pe fondul unei reduceri progresive a finan]\rii – de la 8,4% din bugetul NHS la 7,9% în ultimii patru ani.7, 8
îns\, [i puncte de vedere noi. Sunt identificate atributele ca-binetelor medicale cu stabili-tate [i rezisten]\ mai mare – de exemplu, rela]ii bune între membrii echipei [i atribuirea clar\ a func]iilor de conduce-re. Documentul mai arat\ c\ preferin]a pentru jum\tatea de norm\ nu este apanajul femei-lor. Mul]i b\rba]i vor program redus ori combinat, ceea ce le permite s\ aib\ [i timp liber dup\ munca epuizant\ în linia întâi. Rapoartele recente clarific\ aspectele legate de necesitatea dezvolt\rii competen]elor cli-nice [i a carierelor medicale în pas cu modificarea structu-rii popula]iei. Cre[terea rolului medicilor generali[ti în cadrul echipelor profesionale care ofer\ asisten]\ unor pacien]i cu nevoi tot mai complexe tre-buie privit\ obiectiv, con[tien-tizând faptul c\ e posibil ca ac-tualul lor nivel de preg\tire s\ nu corespund\ nevoilor de în-grijiri medicale din secolul 21. Pentru to]i este vital\ colabo-rarea în conducerea sistemului asisten]ei medicale; dezvolta-rea confirmat\ a competen]elor clinice este la fel de important\ pe întreg parcursul carierei, nu numai la începutul ei. Se acord\ prea pu]in\ aten]ie im-perativului de dezvoltare a cu-no[tin]elor [i competen]elor cli-nice al\turi de cele de conduce-
Dar de ce?Au fost identificate [i pân\ acum cauzele st\rii de epuiza-re a medicilor, îns\ raportul de fa]\ încearc\ s\ analizeze de ce s-a ajuns într-o atare situa]ie, eviden]iind presiunile exer-citate asupra altor p\r]i com-ponente ale sistemului, în ca-drul c\rora reducerile de fon-duri pot avea un efect rapid asupra medicilor generali[ti – de exemplu, eliminarea echi-pelor de îngrijiri medicale dis-trictuale de la nivelul cabinete-lor medicale [i inaccesibilitatea serviciilor de s\n\tate mintal\. Managerii cabinetelor medica-le se str\duiesc s\ urm\reasc\ pl\]ile pe care trebuie s\ le pri-measc\ din atât de multe surse, încât devin deruta]i [i stresa]i, fiind oricum nevoi]i s\ fac\ fa]\ situa]iei create de reducerea ve-niturilor [i de nesiguran]a cu privire la men]inerea salariilor personalului. Raportul elaborat de King's Fund propune solu]ii simila-re celor din General Practice Forward View3: recrutarea unui num\r mai mare de medici ge-nerali[ti [i de alte categorii de angaja]i pentru asisten]a pri-mar\, eliminarea birocra]iei inu tile, extinderea echipei de îngrijiri medicale, facilitarea unei mai bune utiliz\rii a teh-nologiei informa]ionale, îm-bun\t\]irea parcursului pro-fesional. Raportul prezint\,
Raportul identific[ atributele cabinetelor de medicin[ general[ cu grad mai mare de stabilitate ;i de flexibilitate
Veronica Wilkie professor of primary care, Institute of Health and Society, University of Worcester, Worcester WR2 6AJ, UK [email protected]
Alwyn Ralphs director of postgraduate programmes, School of Medicine, Keele University, Staffordshire, UK
BU
RG
ER/P
HA
NIE
/ALA
MY
– Ediyia kn limba romŒnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23242
re. Cariera clinic\ reprezint\ o op]iune pentru medici [i merit\ aceea[i apreciere de care se bu-cur\ o carier\ în medicina uni-versitar\ sau în management. Va fi vital ca echipele clinice multiprofesionale ale viitorului s\ aib\ competen]e de supra-veghere [i de îndrumare, iar în acest sens este necesar s\ exis-te o structur\ adaptabil\ a zilei de munc\. Cererea de produc-tivitate mereu mai mare [i ine-xisten]a unor m\sur\tori baza-te pe dovezi determin\ colap-sul sistemului, iar pentru a face schimb\rile ce se impun, sec-torul de medicin\ general\ are nevoie de o puternic\ sus]ine-re din partea celor care îi eva-lueaz\ serviciile. Dup\ cum sus]ineau re-cent Roland [i Everington, în
rale britanice, iar cercetarea ne ajut\ s\ în]elegem proble-mele de fond [i s\ identific\m solu]iile po ten]iale. Integrarea este esen]ial\; evaluarea co-rect\ a schimb\rilor trebuie s\ aib\ în vedere dezvoltarea for]ei de munc\ [i s\ se asigu-re c\ aceasta acoper\ nevoile viitoare. Dac\ medicina gene-ral\ nu reu[e[te, e[ueaz\ între-gul NHS.2 Avem acum dovada c\ a[a stau lucrurile [i este mo-mentul propice pentru schim-bare.
The pressures on general practiceA new King’s Fund report tries to explain them
A se cita: BMJ 2016;353:i2580Gāsiţi articolul la: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i2580
The BMJ,2 orice pachet de sal-vare pentru medicina gene-ral\ trebuie s\ fie consonant cu celelalte compartimen-te ale sistemului na]ional de s\n\tate (NHS). Medicii gene-rali[ti nu pot fi separa]i de ro-lul lor de agen]i filtran]i ai ac-cesului ("gate keepers") pacien - ]ilor în sistem, dar [i de sta]ie final\ comun\ a celor veni]i din alte sectoare de îngrijiri ale NHS. NHS recunoa[te c\ nu este normal ca partea cea mai complicat\ a rolului unui clini-cian s\ fie aceea de a g\si ca-lea de urmat pentru îngriji-rea pacien]ilor prin meandrele unui sistem fracturat.3 Este încurajator faptul c\ la nivelul NHS încep s\ fie con[tientizate cauzele crizei din sectorul medicinei gene-
EDITORIAL
În căutarea unor comitete de monitorizare a datelor din cercetare realmente independenteDin acest punct de vedere, industria medicamentelor conduce deta;at, în timp ce lumea universitar[ abia ocup[, la mare distan’[, un loc secund
Datoria pe care comitetele in-dependente de monitorizare a datelor o au fa]\ de partici-pan]ii la studiile clinice nu tre-buie s\ fie afectat\ de conflic-te de interese. Multe agen]ii care controleaz\ cercetarea medical\ au elaborat reco-mand\ri pe aceast\ tem\. La International Conference on Harmonization (Conferin]a in-
te de compararea tratamente-lor."1, 2
Nici US Food and Drug Administration (FDA – Administra]ia Alimentelor [i Medicamentelor din SUA), nici European Medicines Agency (EMA – Agen]ia European\ a Medicamentelor) nu cer ca sta-tisticienii care se ocup\ de ana-lizele intermediare s\ fie inde-
terna]ional\ referitoare la ar-monizare) s-a afirmat: "Întregul personal implicat în realiza-rea studiului trebuie s\ r\mân\ «orb» la rezultatele analizelor (intermediare), din cauza posi-bilit\]ii ca atitudinea lor fa]\ de studiu s\ se schimbe [i s\ deter-mine fie modific\ri ale caracte-risticilor pacien]ilor care vor fi recruta]i, fie prejudec\]i lega-
– Ediyia kn limba romŒnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23 243
penden]i sau s\ fie al]ii decât cei implica]i în conducerea stu-diului [i în efectuarea analize-lor finale.3, 4 Cu toate acestea, FDA declar\: "Integritatea stu-diului poate fi protejat\ cel mai bine atunci când statisticienii care preg\tesc datele decodifi-cate pentru DMC (comitetul de monitorizare a datelor) sunt din afara studiului, neavând nicio leg\tur\ cu sponsorul [i nefiind implica]i în discu]iile referitoa-re la schimb\rile poten]iale ale protocolului de lucru al studiu-lui în timpul desf\[ur\rii aces-tuia."3 Recomand\rile FDA sunt aplicate frecvent de c\tre industrie, îns\ doar rareori de studiile cu finan]are public\.
Informa’ii din interiorRiscul apari]iei unor conflicte de interese este evident atunci când industria farmaceutic\ produce medicamente noi, dar poate fi mai pu]in clar în sec-torul academic. Universitarii sunt interesa]i ca studiile lor clinice s\ aib\ succes, pentru a-i ajuta s\ avanseze în cari-er\. Statisticienii studiilor cu fi-nan]are guvernamental\ din Regatul Unit [i din SUA sunt adesea responsabili de reali-zarea rapoartelor decodifica-te pentru comitetele de moni-torizare a datelor [i particip\ la [edin]ele cu u[ile închise, ceea ce submineaz\ principiul inde-penden]ei comitetului, pentru c\ rezultatele intermediare ale studiilor în curs de desf\[ura-re sunt cunoscute de cel pu]in unul dintre membrii echipei de management. Mul]i statisticieni care lucreaz\ în cadrul studiilor din mediul universitar nu per-cep acest fapt ca pe o surs\ de eroare, iar unii ezit\ s\ renun]e la statutul lor de persoan\ in-format\. Indiferent dac\ datele ana-lizate sunt explicite ori codifi-cate, statisticienii cunosc trata-mentele poten]iale. Din expe-rien]a noastr\, statisticienii [i al]i membri ai comitetului de
zat este acela în care statistici-anul studiului descrie datele în fa]a comitetului de monitoriza-re, fiind implicat [i în manage-mentul studiului.
Simplu ca 1, 2, 3Aceast\ cart\ a fost adoptat\ pe scar\ larg\ de studiile finan]ate public din Regatul Unit, de[i nu respect\ recomand\rile pen-tru cea mai bun\ practic\. Cu toate acestea, multe unit\]i în care se desf\[oar\ studii clini-ce men]ioneaz\ doi statistici-eni în documenta]ia lor pentru finan]are. Aceasta ar putea fi o solu]ie de compromis, prin in-cluderea a doi statisticieni (cel pu]in) în toate studiile clini-ce. Unul ar putea s\ participe la [edin]ele de management [i s\ efectueze analiza final\, iar ce l\lalt s\ lucreze la analizele intermediare, s\ ia parte la în-tâlnirile comitetelor de monito-rizare a datelor ca membru f\r\ drept de vot [i s\ confirme ana-liza final\. Al doilea ar urma s\ renun]e la orice responsabilit\]i legate de managementul stu-diului dup\ efectuarea primei analize intermediare.3, 11 Un al treilea statistician independent, calificat [i experimentat, din-tr-un alt centru, ar urma s\ par-ticipe la întrunirile comitetu-lui de monitorizare a datelor ca membru votant.
In pursuit of truly independent data monitoring committees in researchHere the drug industry leads the way, with academia coming a poor second
A se cita: BMJ 2016;353:i2309Gāsiţi articolul la: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i2309
Traducere: Dr. Roxana }ucra
monitorizare a datelor pot, în general, s\ deduc\ grupul care prime[te tratament.5 Când statisticienii studiului prezint\ rezultatele intermedi-are în fa]a comitetului de mo-nitorizare a datelor nu poate fi evitat\ contribu]ia lor la inter-pretarea acestora. Ei particip\ la discu]iile dintre membrii co-mitetului [i vor exercita o influ-en]\, în ciuda faptului c\ infor-ma]iile pe care le de]in îi pun într-o situa]ie conflictual\. În plus, atunci când grupul de ma-nagement al studiului, din care fac parte [i statisticienii, discut\ despre schimbarea vreunui as-pect al studiului, statisticienii nu pot face abstrac]ie de ceea ce [tiu. Ei pot cunoa[te impli-ca]iile pe care datele ce apar le au asupra studiului.6 În 2005, grupul DAMOCLES a publicat o cart\ pentru comitetele de mo-nitorizare a datelor.8 Aceasta nu indic\, îns\, cine ar trebui s\ efectueze analizele interme-diare sau s\ prezinte rezultatele acestora în fa]a comitetelor de monitorizare a datelor.9 Grupul a expus trei modele, iar actual-mente, cel mai frecvent utili-
Cadrele universitare sunt interesate ca studiile lor clinice s[ aib[ succes, pentru a le ajuta s[ avanseze în carier[
Nick Freemantle professor of clini-cal epidemiology and biostatistics, Department of Primary Care and Population Health and Priment Clinical Trials Unit, UCL,London NW3 2PF, UK
David R McKenzie senior director, Covance, Princeton, NJ, USA
– Ediyia kn limba romŒnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23244
coresponden]i pentru control – au ar\tat c\ pierderea în greutate a fost men]inut\ de-a lungul a dou\ decenii,3 iar controlul glicemiei s-a îmbun\t\]it timp de minimum zece ani dup\ interven]ia chirurgical\. {i probabilitatea remisiunii glicemice a diabetului a fost mai mare la subiec]ii opera]i decât la cei trata]i prin metode nechirurgicale, iar num\rul celor la care prediabetul a evoluat spre diabet a fost mai mic.3 În Regatul Unit, un registru na]ional de peste 3 000 de
randomizate, privitoare la chirurgia bariatric\, a ar\tat c\, dup\ doi ani de la interven]ie, opera]ia este mai eficient\ în tratamentul obezit\]ii severe decât m\surile nechirurgicale, atât din punct de vedere clinic cât [i economic.1 Datele studiilor clinice de durat\ mai mare înclin\ tot în favoarea chirurgiei.2 Datele nerandomizate ale Studiului Subiec]ilor Obezi din Suedia (SOS) – un studiu de cohort\ extins pe o perioad\ îndelungat\, cu 2 000 de pacien]i trata]i chirurgical [i 2 000 de participan]i
Pe m\sur\ ce se extinde epidemia de obezitate sever\ [i complex\, este din ce în ce mai pu]in disponibil tratamentul ei cel mai eficient: chirurgia bariatric\. Accesul la el este limitat la sub 1% dintre cei care ar putea beneficia de pe urma lui. În schimb, pacien]ii cu alte probleme de s\n\tate legate de modul de via]\ (de exemplu, boala hepatic\ asociat\ cu alcoolismul) pot fi trata]i f\r\ a întâmpina dificult\]i. Explor\m în continuare eficien]a economic\ [i clinic\ a chirurgiei bariatrice [i examin\m barierele din calea accesului la un atare tratament.
Efi cien’a chirurgiei bariatriceO analiz\ Cochrane a 22 de studii clinice controlate,
ANALIZĂ
Chirurgia bariatrică: Regatul Unit ar trebui să facă mai mult în acest domeniuNum[rul pacien’ilor care benefi ciaz[ de chirurgie bariatric[ este în sc[dere, în ciuda inciden’ei tot mai mari a obezit[’ii ;i a diabetului. Richard Welbourn ;i colegii sus’in c[ prin îmbun[t[’irea accesului la acest tratament este posibil[ o reducere a costurilor îngrijirilor pe termen lung
Mai pu’in de 1% dintre cei care ar putea beneficia de acest tratament reu;esc s[ îl primeasc[
MESAJE CHEIE • Chirurgia bariatric[ asociat[ cu monitorizarea atent[
postoperatorie este cost-efi cient[ pentru obezitatea sever[ ;i pentru diabetul de tip 2
• În ciuda recomand[rilor clare ale NICE, mult mai pu’in de 1% dintre persoanele care ar putea benefi cia de tratamentul chirurgical au acces la el în Regatul Unit, iar rata continu[ s[ scad[
• B[rba’ii ;i grupurile etnice minoritare au mai pu’ine ;anse s[ acceseze chirurgia bariatric[
• Cre;terea ratei interven’iilor chirurgicale la 50 000 de cazuri pe an ar aduce Regatul Unit în linie cu alte ’[ri vest-europene cu sisteme de s[n[tate similare
• Este necesar[ o coordonare mai atent[ a serviciilor chirurgicale, medicale ;i de asisten’[ primar[ pentru obezitate, în vederea selec’ion[rii ;i sus’inerii pacien’ilor care pot benefi cia de chirurgia bariatric[ ;i a asigur[rii monitoriz[rii lor postoperatorii
– Ediyia kn limba romŒnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23 245
pacien]i cu diabet, opera]i între 2011 [i 2013, arat\ un control postoperator acceptabil al glicemiei f\r\ medica]ie la 65% dintre ei.4 În toate seriile de interven]ii chirurgicale, sc\derea ponderal\ medie dup\ un an a fost, la subiec]ii cu obezitate sever\, de 25-35% (de obicei, cel pu]in 15 kg) [i de 15-20% dup\ 20 de ani.3 Aceasta este mult mai mare decât sc\derea ponderal\ medie de 7% ob]inut\ de pacien]ii care au participat la programele de management intensiv al greut\]ii corporale prin schimbarea modului de via]\ sau care au luat cele mai noi medicamente pentru sl\bit ap\rute pe pia]\.6, 7
De asemenea, chirurgia bari atric\ are un raport cost/eficien]\ mai bun decât tratamentele nechirurgicale.
ca tratamentul chirurgical s\ fie cost-eficient timp de 20 de ani este de 100%.8 Statisticile men]ionate concord\ cu cele prezentate în cazul altor interven]ii de s\n\tate public\, precum renun]area la fumat ori folosirea statinelor în preven]ia primar\ a bolii cardiovasculare.9 Analiza economic\ solicitat\ de NICE confirm\ faptul c\, în contextul actual, cheltuielile financiare pe care le presupune chirurgia sunt justificate pentru NHS.10 De exemplu, în cazul pacien]ilor cu diabet, costul opera]iilor va fi compensat prin reducerea prescrierilor.11 Tratamentul chirurgical are [i beneficii financiare indirecte. Astfel, aloca]iile date de stat pentru invaliditate vor sc\dea dac\ îmbun\t\]irea nivelului activit\]ii le permite pacien]ilor s\-[i reia serviciul.12
Cine este eligibil pentru chirurgia bariatric[?Ghidurile elaborate de NICE recomand\ ca tratamentul chirurgical s\ fie luat în calcul în cazul pacien]ilor cu obezitate sever\ la care au fost încercate toate m\surile nechirurgicale, f\r\ a se ob]ine sau men]ine o sc\dere în greutate adecvat\.10, 13 Persoana respectiv\ trebuie s\ se implice total în procesul de monitorizare pe termen lung [i de modificare a comportamentului. În Regatul Unit, 1,6 mili-oane de oameni au un IMC de minimum 40.14 Exist\ cel pu]in o jum\tate de milion de persoane care sufer\ de diabet [i de alte boli asociate cu obezitatea, având un IMC 35, iar sc\derea pragului IMC la 30 pentru diabetul recent instalat ridic\ acest num\r la aproximativ un milion. În consecin]\, cel pu]in 2,6 milioane de oameni îndeplinesc criteriile NICE pentru tratamentul
La o evaluare a tehnologiei medicale din Regatul Unit s-a constatat c\, pentru pacien]ii cu un indice al masei corporale (IMC) 40, raportul progresiv al cost-eficien]ei chirurgiei bariatrice a fost cuprins între 2 000 [i 4 000 £ pe an de via]\ ajustat pentru calitate (QALY) câ[tigat în 20 de ani,8 adic\ mult sub pragul de cost-eficien]\ de 20 000 £ pe QALY folosit de National Institute for Health and Care Excellence (NICE – Institutul Na]ional pentru Excelen]\ în S\n\tate [i Îngrijiri). La pacien]ii cu diabet [i cu un IMC între 30 [i 39, raportul progresiv al cost/eficien]ei a sc\zut la 1 367 pe QALY câ[tigat. În situa]ia în care un decident politic este de acord s\ pl\teasc\ 20 000 £ pentru un QALY suplimentar s-a constatat c\ probabilitatea
La pacien’ii cu diabet, costurile interven’iei chirurgicale vor fi recuperate în trei ani prin reducerea re’etelor
Etapele procesului de accesare a chirurgiei bariatrice ;i barierele în calea acesteia
Etapa Interven’ii BariereI Interven’ii sociale pentru încurajarea Accesibilitatea alimentelor hipercalo- sc[derii în greutate (de exemplu, taxarea rice, ieftine; acceptarea, la nivel social, alimentelor, încurajarea plimb[rilor) a modului de via’[ sedentarII Consilierea la nivelul asisten’ei Pacien’ii ezit[ s[ cear[ ajutorul medi- primare sau trimiterea la programe cilor generali;ti din motive diverse; pentru interven’ii asupra modului doctorii evit[ s[ men’ioneze greutatea de via’[ (de exemplu, dietele) corporal[ în discu’iile cu pacien’iiIII Management medical în asisten’a Serviciile nu sunt evaluate; pacien’ii secundar[ (de exemplu, sfaturi renun’[ din cauza procesului lent al privitoare la nutri’ie, medica’ie) trimiterii; pacien’ii nu sunt trimi;i la chirurgieIV Selec’ionarea, de c[tre o echip[ Comisionarea unui num[r insufi cient de multidisciplinar[, a pacien’ilor pentru opera’ii; monitorizare ulterioar[ chirurgie bariatric[ ;i monitorizare inadecvat[ timp de doi ani
– Ediyia kn limba romŒnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23246
chirurgical.15, 16 NICE a estimat c\ interven]ia prin chirurgie bariatric\ ar fi potrivit\ din punct de vedere medical [i psihologic la aproximativ 80% dintre pacien]ii cu valori ale IMC peste prag. Circa 10% dintre ei ar putea opta pentru aceast\ variant\ terapeutic\.17
Se l\rge[te continuu masa de subiec]i eligibili, având în vedere faptul c\, în fiecare an, înc\ 60 000 de persoane ajung s\ aib\ un IMC de 40. Totodat\, în ultimul deceniu, num\rul pacien]ilor cu diabet a crescut cu 60% (pân\ la 3,3 mi lioane sau 5% din popula]ia adult\) [i se prevede c\, în anul 2030, 9,5% dintre adul]i vor avea acest diagnostic (190 000 de pacien]i noi în fiecare an).18, 19
Ratele chirurgiei bariatrice în Regatul Unit ;i în alte ’[ri În ciuda cre[terii nivelului obezit\]ii [i a dovezilor de eficien]\ clinic\ [i economic\ a chirurgiei bariatrice, num\-rul procedurilor de acest gen în cadrul NHS este în sc\dere. În perioada anilor 2011–2012 [i 2014–2015, num\rul opera]i ilor a sc\zut cu 31%, de la 8 794 la 6 032.14, 20
În consecin]\, furnizarea unor asemenea interven]ii chirurgicale în NHS acoper\ mult mai pu]in de 1% din nevoile popula]iei, ceea ce contrasteaz\ vizibil cu situa]ia din multe state membre ale Uniunii Europene. În ceea ce prive[te inciden]a obezit\]ii, Regatul Unit se afl\ pe locul doi în Europa [i pe locul [ase în lume, 25% dintre adul]i fiind obezi [i 62% având exces ponderal (IMC >25) sau obezitate;14, 21 [i totu[i, în func]ie de rata chirurgiei bariatrice, ocup\ de-abia locul 13 din 17 ]\ri (circa 9/100 000) [i locul al [aselea în rândul statelor din G8.22, 23 În Suedia, care are un sistem de s\n\-
medicale, a lipsei respectului de sine ori a ru[inii.26 Implicarea personalului medical de la nivelul asisten]ei primare, de[i bine inten]ionat\, poate favoriza aceste probleme, sfaturile nesolicitate, de genul "mânca]i mai pu]in [i face]i mai mult\ mi[care", fiind, de obicei, d\un\toare.27 Cu toate c\ medicii generali[ti primesc stimulente financiare pentru a m\sura prevalen]a obezit\]ii, nu exist\ recompense ori ]inte stabilite pentru oferirea tratamentului sau pentru recomandarea ajutorului de specialitate. Dac\ un medic generalist trimite pacientul la specialist pentru managementul greut\]ii corporale, de obicei acesta const\, ini]ial, în participarea la un program comunitar, f\r\ o evaluare medical\ ori chirurgical\ de specialitate în cadrul asisten]ei secundare (etapele a treia [i a patra). De-abia etapa a III-a presupune implicarea unei echipe multidisciplinare din asisten]a secundar\. Pacien]ii trebuie s\ primeasc\ îngrijiri în asisten]a secundar\ timp de 12 pân\ la 24 de luni înainte de trimiterea la chirurgie, iar clinicile nu sunt disponibile pe scar\ larg\.28, 29 Interven]iile oferite în cadrul asisten]ei secundare variaz\, iar rezultatele nu sunt evaluate de rutin\. Nu este clar ce condi]ii trebuie îndeplinite pentru trimiterea la chirurgie [i exist\
tate similar, dar rate mai mici ale obezit\]ii, se efectueaz\ 70-80 de proceduri la 100 000 de persoane.24, 25 În America de Nord, rata interven]iilor chirurgicale este de circa 40-50/100 000, majoritatea fiind efectuate în SUA.22
Ratele tratamentului chirur-gical variaz\ [i în interiorul Regatului Unit, în Irlanda de Nord neînregistrându-se nicio opera]ie, iar în }ara Galilor [i Sco]ia doar un num\r mic. Dat\ fiind gravitatea problemei, înl\turarea barierelor poten]iale din calea tratamentului chirurgical devine o urgen]\.
Care sunt barierele din calea chirurgiei bariatrice?O cauz\ a ratelor mici ale tratamentului chirurgical în Regatul Unit este aceea c\ medicii generali[ti nu pot trimite pacien]ii direct la serviciile de chirurgie. Exist\, în schimb, o cale treptat\ de abordare (tabelul). Astfel, la nivelul popula]iei (etapa I), se recomand\ mai întâi alimentele s\race în calorii [i activitatea fizic\. Majoritatea persoanelor respective au ]inut îns\, ani de zile, regim alimentar, soldat cu reduceri ciclice ale greut\]ii, cu atingerea unui platou [i cu revenirea ulterioar\ la greutatea ini]ial\. E posibil ca pacien]ii s\ nu apeleze la ajutor profesionist (etapa a doua) din cauza reac]iilor negative anterioare ale unor cadre
Evaluatorii au limitat num[rul opera’iilor bariatrice pe care le vor finan’a, în ciuda dovezilor de econo-misire
SINTEZA RECOMANDÃRILOR NICE ACTUALIZATE PENTRU CHIRURGIA BARIATRICÕ Chirurgia bariatric[ este o op’iune de tratament pentru oricine are un IMC ≥40• Oferi’i o evaluare urgent[ persoanelor cu un IMC ≥35 ;i si care sufer[ de diabet
de tip 2 instalat în ultimii zece ani• Lua’i în considerare evaluarea persoanelor cu un IMC de 30-34,9, cu diabet de tip 2
instalat în ultimii zece ani• Ave’i în vedere evaluarea persoanelor de origine asiatic[ cu diabet de tip 2 la un
IMC mai mic decât al altor popula’ii• Chirurgia bariatric[ este op’iunea de elec’ie pentru adul’ii cu IMC ≥50 atunci când
alte interven’ii anterioare nu au fost efi ciente• Înainte de a fi trimise la o echip[ chirurgical[, persoanele care îndeplinesc criteriile
de mai sus trebuie de asemenea s[ fi e evaluate într-un serviciu de specialitate pentru managementul greut[’ii corporale
– Ediyia kn limba romŒnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23 247
varia]ii, de la o regiune la alta, ale criteriilor de acceptare în func]ie de IMC.20, 30
Unele clinici impun sc\de rea ponderal\ înainte de ope ra ]ie, de[i nu exist\ dovezi justi-ficatoare.31, 32 Procesul lent de accesare a unui tratament chi-rurgical poten]ial eficient con-duce, de multe ori, la iner]ie [i la descurajarea pacien]ilor.28, 31
Nu sunt impuse condi]ii contractuale pentru finan]area clinicilor de asisten]\ secun-dar\, iar din aprilie 2016, grupurile locale de evaluare vor fi libere s\ urmeze alte strategii terapeutice pentru obezitate (dar medicii genera-li[ti tot nu vor putea s\ trimit\ pacien]ii direct la serviciile chirurgicale). F\r\ a dispune de un protocol clar de urmat, s-ar putea s\ nu mai fie posibil accesul la tratamentul chirurgical. Evaluatorii au limitat [i num\rul opera]iilor bariatrice pe care le finan]eaz\, în ciuda dovezilor de reducere a costurilor. Motivul ar putea fi costul direct mare, care se recupereaz\, îns\, în urm\-torii ani financiari. Indicativele procedurilor stabilite în fiecare regiune nu par s\ reflecte niciun parametru al necesit\]ii sau al beneficiului clinic, iar finan]area nu a crescut, în ciuda sus]inerii considerabile de care se bucur\ din partea pacien]ilor [i a chirurgilor. O alt\ barier\ este convinge-rea pacien]ilor, a cadrelor me di cale [i a mijloacelor de informare în mas\ c\ tratamen-tul chirurgical implic\ un mare risc, în ciuda faptului c\ datele publicate de Statisticile Episoadelor Spitalice[ti arat\ o mortalitate la 30 de zile de 1,7 la 1 000 de pacien]i, mai mic\ decât pentru multe dintre opera]iile gastrointestinale obi[nuite.33
Furnizarea serviciilor poate fi afectat\ [i de anumite prejudec\]i. Un studiu din
pe baza nevoilor individuale – de exemplu, un pacient cu apnee în somn care adoarme la serviciu sau unul care trebuie s\ scad\ în greutate urgent înaintea unui transplant renal.28
Cum pot cre;te ratele chirurgiei bariatrice?Cre[terea ratelor interven]i-ilor chirurgicale la 50 000 pe an, ceea ce ar fi mai aproape de media european\, ar putea aduce beneficii substan]iale s\n\t\]ii pacien]ilor [i ar reduce cheltuielile directe cu asisten]a medical\ în doi ani, pe lâng\ economisirea ulterioar\ prin reducerea costurilor de tratament.36, 37 Pentru a ob]i ne aceste rezultate, cadrele medicale trebuie s\ renun]e la prejudec\]i, s\ promoveze chirurgia bariatric\ [i s\ o recomande celor care nu reu[esc s\ scad\ în greutate prin m\suri neoperatorii. Pentru dep\[irea barierelor recomand\m o serie de ini]iative
incluzând ateliere de dez-voltare a abilit\]ilor de comunicare pentru personalul medical, cre[terea num\rului de servicii privitoare la die t\, investi]ia în echipe multidisci-plinare [i crearea unor mijloace de m\sur\ pentru evaluarea calit\]ii, cu recenzie extern\ (ca în Planul pentru Cancer al NHS). Adoptarea termenului "chirugie metabolic\" ar putea încuraja atât discu]iile cu
SUA a ar\tat c\ schimbarea denumirii din chirurgie bariatric\ în "chirurgie pentru metabolism [i diabet" a dus la cre[terea num\rului pacien]ilor de sex masculin.34 Unele cadre medicale împ\rt\-[esc opinia social\ implicit\ c\ pacien]ii cu obezitate sunt lene[i [i "r\i".35 Dac\ încuraj\-rile de a ]ine o diet\ [i de a face mi[care dau gre[, se presupune c\ pacien]ii sunt singurii vinova]i pentru soarta lor [i nu merit\ tratamentul chirurgical. Oponen]ii chirurgiei argumenteaz\, adesea, c\ aceasta d\uneaz\ preven]iei, dar tratarea unei boli nu exclude ac]iunile preventive. Un exemplu bun este furnizarea pe scar\ larg\ a tratamentelor complexe [i costisitoare pentru bolile asociate cu fumatul sau pentru victimele coliziunilor în trafic, f\r\ ca aceasta s\ fie în detrimentul programelor eficiente de preven]ie.
C[ror pacien’i ar trebui s[ li se recomande tratamentul chirurgical?Nu este posibil ca to]i pacien]ii care îndeplinesc criteriile NICE s\ fie opera]i, a[a c\ direc ]io na rea tratamentului c\-tre cei cu poten]ialul maxim de îmbun\t\]ire a s\n\t\]ii pare rezonabil\. În mod evident, au prioritate pacien]ii cu boli asociate obezit\]ii care necesit\ terapii costisitoare [i care ar putea avea nevoie de mai pu]ine medicamente dup\ opera]ie – de exemplu, cei cu diabet de tip 2 recent instalat.4, 10 Ar putea fi acordat\ prioritate [i pacien]ilor cu complica]ii microvasculare diagnosticate, pentru c\ starea lor se va agrava progresiv în ciuda celui mai bun management farmacologic, necesitând tratament din ce în ce mai costisitor.36
O alt\ op]iune este ca echipa multidisciplinar\ s\ decid\
– Ediyia kn limba romŒnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23248
pacien]ii [i în mediul social cât [i ini]ierea unor schimb\ri la nivel cultural. În plus, este necesar ca medicii generali[ti [i evaluatorii s\ recunoasc\ beneficiile medicale [i economice aduse de chirurgia bariatric\, ceea ce va facilita o mai bun\ furnizare a serviciilor de asisten]\ secun-dar\. Recomand\m asigura-rea combinat\ a asisten]ei medicale secundare [i a managementului chirurgical, astfel încât pacien]ii s\ aib\ acces mai rapid la evaluarea chirurgical\.28 Efectuarea unui num\r mai mare de opera]ii implic\, de asemenea, sus]i ne re [i control nutri]ional pe termen lung în cadrul asisten]ei primare (cheia succesului în chirurgie). Dezvoltarea, în sectorul de medicin\ general\, a serviciilor medicale pentru obezitate
University College Dublin, Ireland
Amanda Owen-Smith, lecturer in social medicine, School of Social and Community Medicine, University of Bristol
Sarah Wordsworth, associate professor of health economics, Nuffi eld Department of Population Health, University of Oxford
Jane M Blazeby, professor of surgery, Centre for Surgical Research, School of Social and Community Medicine, University of Bristol
A se cita: BMJ 2016;353:i1472Gāsiţi articolul la: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i1472
Traducere: Dr. Roxana }ucra
sau tulbur\ri metabolice destinate în principal monito-riz\rii postoperatorii, ar putea îmbun\t\]i [i nivelul de îngrijire al pacien]ilor care nu vor s\ fie opera]i. Având în vedere resursele limitate, furnizarea unor astfel de servicii poate impune redu-cerea investi]iilor pentru alte boli, cum sunt, de pild\, litiaza biliar\ cu risc redus, hernia inghinal\ [i cea hiatal\, îns\ concentrarea [i mai activ\ asupra acestui grup mare de pacien]i ar putea limita costurile viitoare ale trat\rii complica]iilor asociate cu obezitatea [i cu diabetul.
Richard Welbourn, consultant surgeon, Department of Upper Gastrointestinal and Bariatric Surgery, Musgrove Park Hospital, Taunton
Carel W le Roux, professor of metabolic medicine, Diabetes Complications Research Centre, Conway Institute,
Cenzurarea mameloanelor femeilor de c[tre re’elele de socializare constituie o problem[ pentru organiza’iile care încearc[ s[ le înve’e pe femei cum s[-;i examineze sânii în vederea depist[rii primelor semne de cancer. Grupul argentinian de suport pentru cancerul mamar MACMA (Movimiento Ayuda Cáncer de Mama) a g[sit o solu’ie inteligent[ pentru rezolvarea acestei probleme. Videoclipul "TetasxTetas" ("TitsxTits"), pe care l-a prezentat pe YouTube, demonstreaz[ tehnica de autoexaminare corect[ pe un sân de b[rbat în locul unuia de femeie, înregistrând milioane de vizualiz[ri.
Tom Moberly, The BMJ7 mai 2016
RE”ELELE DE SOCIALIZARE DE TIP FACEBOOK CENZUREAZÃ MAMELOANELE FEMEILOR
A:A CÃ GRUPUL DE SUPORT PENTRU CANCER MACMA A GÃSIT O MODALITATE DE-A EVITA INCONVENIENTUL
VIDEOCLIPUL A AVUT APROAPE :APTE MILIOANE DE VIZUALIZÃRI
1. STA”I ÎN PICIOARE CU MÂINILE PE :OLDURI2. CÃUTA”I MODIFICÃRI ALE PIELII SAU ALE MAMELONULUI3. RIDICA”I-VÃ BRA”ELE DEASUPRA CAPULUI4. TRECE”I CU TREI DEGETE UNITE (ARÃTÃTORUL, MIJLOCIUL :I INELARUL) ÎN SPIRALÃ DE LA AXILÃ
ÎN JOS5. VERIFICA”I TOATà ACEASTà SUPRAFA”à PÂNà ATINGE”I MAMELONUL6. DACà OBSERVA”I O UMFLÃTURà SAU VREUN ASPECT NEOBI:NUIT, ADRESA”I-Và MEDICULUI
DE FAMILIE
– Ediyia kn limba romŒnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23 251
cercetare la ziCERCETARE ORIGINALĂ Sinteză sistematică şi meta-analiză a studiilor de cohortă
Întrebarea studiului Care este asocierea dintre indicele de mas[ corporal[ (IMC) ;i riscul de mortalitate general[?
Metode Sintez[ sistematic[ ;i meta-analiz[ a studiilor de cohort[ identifi cate prin utilizarea bazelor de date PubMed ;i Embase, cercetate pân[ în 23 septembrie 2015. Au fost incluse ;i studiile prospective care au prezentat estim[ri ale riscului de mortalitate ajustate prin cel pu’in trei categorii ale IMC. Asocierile neliniare au fost explorate prin modele polinomiale frac’ionare. Au fost incluse în total 230 de studii de cohort[ (207 publica’ii), dintre care 53 au însumat >738 144 de decese ;i peste 9 976 077 de participan’i din rândul celor care nu au fumat niciodat[, iar 228 au înregistrat >3 744 722 de decese ;i 30 233 329 de subiec’i din rândul tuturor participan’ilor (228 de studii).
R[spunsul ;i limit[rile studiului Între între IMC ;i mortalitate a existat o rela’ie doz[-r[spuns în form[ de J la cei care nu au fumat niciodat[ (P neliniaritate<0,001), iar limita inferioar[ a curbei a fost observat[ la un IMC de 23-24 la cei care nu au fumat niciodat[, de 22-23 la cei s[n[to;i care nu au fumat niciodat[ ;i de 20-22 în studiile cu subiec’i care nu au fumat niciodat[ ;i cu o supraveghere ≥20 de ani. Dimpotriv[,
în analizele ce aveau un poten’ial mai mare de erori sistematice incluzând to’i participan’ii, fum[torii, precum ;i în studiile cu o durat[ mai scurt[ a supravegherii, între IMC ;i mortalitate a existat o asociere în form[ de U. Principala limitare a studiului o constituie faptul c[ aproape dou[ treimi din datele disponibile se bazeaz[ pe rezultatele ob’inute în cazul participan’ilor care nu au fumat niciodat[.
Ce aduce nou prezentul studiu La subiec’ii care au fumat niciodat[ ;i la cei s[n[to;i care nu au fumat niciodat[, riscul cel mai mic de mortalitate este observat la un IMC de 23-24 ;i, respectiv, de 22-23, dar atunci când analiza este restric’ionat[
la studiile cu o durat[ mai lung[ de supraveghere, riscul cel mai mic este observat înregistrat în rândul celor cu un IMC de 20-22.
Finan’area, confl ictele de interese ;i comunicarea datelor Proiectul a fost fi nan’at de comisia mixt[ a Central Norway Regional Health Authority ;i Norwegian University of Science and Technology, precum ;i de Imperial College National Institute of Health Research Biomedical Research Centre. Autorii declar[ c[ nu au niciun confl ict de interese ;i c[ nu au de comunicat alte date.
Body mass index and mortality: patterns and paradoxesORIGINAL RESEARCH Systematic review and meta-analysis of cohort studiesBMI and all cause mortalityA se cita: BMJ 2016;353:i2156Gāsiţi articolul la: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i2156
Analiza doz[-r[spuns neliniar[ a IMC ;i a mortalit[’ii totale în rândul subiec’ilor care nu au fumat niciodat[, al celor s[n[to;i care nu au fumat niciodat[, al tuturor participan’ilor, al fum[torilor actuali, al fo;tilor fum[tori ;i al celor care au fumat cândva
Risc
rela
tiv
Risc
rela
tiv
Risc
rela
tiv
Subiec’i s[n[to;i care nu au fumat niciodat[Subiec’i care nu au fumat niciodat[Modelul polinomial frac’ionar cel mai potrivit
Fum[tori actualiTo’i participan’ii
Fum[tori cândva
IMC IMC
Fo;ti fum[tori
Indicele de masă corporală şi mortalitatea: obiceiuri şi paradoxuri
Indicele de masă corporală şi mortalitatea generalăAune D, Sen A, Prasad M, Norat T, Janszky I ;i colab.
– Ediyia kn limba romŒnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23252
CERCETARE ORIGINALĂ Rezultate din două studii de cohortă prospective din SUA
Linia formei corporale la o vârstă mică şi medie şi mortalitatea generală şi specificăSong M, Hu FB, Wu K pi colab.
Întrebarea studiului Care este rela’ia dintre linia formei corpului la vârst[ mic[ ;i medie ;i riscul ulterior de mortalitate?
Metode Actualul studiu prospectiv de cohort[ a urm[rit pentru deces 80 266 de femei din Nurses’ Health Study (studiul st[rii de s[n[tate a cadrelor sanitare medii) ;i 36 622 de b[rba’i din Health Professionals Follow-up Study (studiul de urm[rire a cadrelor medicale din sistemul de s[n[tate) care ;i-au amintit forma corpului lor la vârsta de 5, 10, 20, 30 ;i 40 de ani ;i au oferit indicele de mas[ corporal[ la 50 de ani. Participan’ii au fost repartiza’i în cadrul uneia dintre liniile distincte, care se exclud reciproc, ale formei corporale distincte de la vârsta de cinci ani pân[ la cea de 50 de ani, care au fost identifi cate utilizând o modelare în func’ie de grup. Pentru fi ecare line a fost estimat riscul de mortalitate general[ ;i specifi c[.
R[spunsul ;i limit[rile studiului La popula’ia de studiu au fost identifi cate cinci linii de form[ corporal[: slab-stabil, slab-cre;tere moderat[, slab-cre;tere pronun’at[, mediu-stabil/cre;tere ;i greutate mare-stabil/cre;tere. Pe o median[ de 15-16 ani de supraveghere, num[rul de decese atestate documentar a fost de 20 415 în rândul femeilor ;i de 14 943 în cel al b[rba’ilor. Compararea riscului de mortalitate dintre grupuri a ar[tat c[ participan’ii care au r[mas cu o greutate mare de la vârsta de cinci ani la cea de 50 de ani au avut cel mai mare risc de deces, pe când aceia care s-au men’inut în categoria slab-stabil au avut mortalitatea cea mai mic[. Comparativ cu grupul slab-stabil, chiar persoanele care au fost slabe în copil[rie ori adolescen’[, dar au luat în greutate la vârsta medie, au avut un risc de mortalitate mai mare. Riscul crescut a fost mai frapant la cei care nu au fumat niciodat[ decât la
cei care au fumat cândva. Principalele limit[ri ale studiului constau în faptul c[ forma fi zic[ a fost descris[ de c[tre fi ecare subiect din amintire ;i c[ to’i participan’ii au fost profesioni;ti din sistemul de s[n[tate ;i, cu prec[dere, de ras[ alb[.
Ce aduce nou prezentul studiu Rezultatele ob’inute arat[ cât de important[ este urm[rirea greut[’ii coporale de-a lungul vie’ii pentru a avea benefi cii în privin’a st[rii de s[n[tate.
Finan’area, confl ictele de interese ;i comunicarea datelor Actualul studiu a fost sprijinit de National Institutes of Health ;i de Boston Obesity Nutrition Research Center.
ORIGINAL RESEARCH Results from two prospective US cohort studiesTrajectory of body shape in early and middle life and all cause and cause specifi c mortalityA se cita: BMJ 2016;353:i2195Gāsiţi articolul la: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i2195
Întrebarea studiului Este aportul mai mare de cartofi , cop’i, fi er’i sau piure, pr[ji’i/chipsuri ori crocan’i/pai asociat cu inciden’a hipertensiunii?
Metode Au fost inclu;i în analiz[ subiec’ii f[r[ hipertensiune din trei studii prospective longitudinale de cohort[ din SUA: 62 175 de femei din Nurses’ Health Study
(studiul st[rii de s[n[tate a cadrelor sanitare medii), 88 475 de femei din Nurses’ Health Study II (a doua edi’ie a aceluia;i studiu) ;i 36 803 b[rba’i din Health Professionals Follow-up Study (studiul de urm[rire a cadrelor medicale din sistemul de s[n[tate). Dup[ ajustarea pentru multipli factori poten’iali de eroare a fost determinat[ prospectiv asocierea independent[ a cartofi lor cop’i, fi er’i,
Aportul de cartofi şi hipertensiuneaCERCETARE ORIGINALĂ Rezultate din trei studii de cohortă prospective din SUA
Aportul de cartofi şi incidenţa hipertensiuniiBorgi L, Rimm EB, Willett WC, Forman JP
– Ediyia kn limba romŒnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23 253
piure, pr[ji’i ;i crocan’i/pai cu riscul de instalare a unui debut nou de hipertensiune.
R[spunsul ;i limit[rile studiului Compartiv cu consumul mai mic de o por’ie pe lun[, efectele cumulate ale raporturilor riscului pentru patru sau mai multe por’ii pe s[p[tmân[ au fost 1,11 (interval de încredere 95% 0,96–1,28; P pentru tendin’[=0,05) pentru cartofi i cop’i, fi er’i sau piure, 1,17 (1,07–1,27; P pentru tendin’[=0,001) pentru cei pr[ji’i ;i 0,97 (0,87–1,08; P pentru tendin’[ = 0,98) pentru cartofi i crocan’i/pai. În analizele pe substitu’ie, înlocuirea
unei por’ii zilnice de cartofi cop’i, fi er’i ori piure cu una de legume f[r[ amidon a fost asociat[ cu un risc sc[zut de hipertensiune (raportul riscului 0,93, 0,89–0,96). Ca la orice studiu observa’ional, datele ar putea fi explicate prin factorii de eroare reziduali.
Ce aduce nou prezentul studiu Observa’iile din actualul studiu sugereaz[ c[ un consum s[pt[mânal de patru sau mai multe por’ii de cartofi fi er’i, cop’i, piure ori pr[ji’i cre;te riscul de instalare a hipertensiunii în corela’ie cu un asemenea aport alimentar.
Finan’area, confl ictele de interese ;i comunicarea datelor Prezentul studiu a fost fi nan’at prin granturile de cercetare UM1 CA186107, R01 HL034594, UM1 CA176726, UM1 CA167552 ;i R01 HL35464 de la National Institutes of Health. LB a benefi cat de fondurile oferite de o burs[ acordat[ de American Heart Association.
Potato intake and incidence of hypertensionORIGINAL RESEARCH Results from three prospective US cohort studiesPotato intake and incidence ofhypertensionA se cita: BMJ 2016;353:i2351Gāsiţi articolul la: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i2351
Se pare c\ suntem asalta]i continuu de recomand\ri contradictorii legate de riscul reprezentat de diferite alimente. Ca urmare, clinicienii sunt pu[i într-o serioas\ dificultate atunci când trebuie atât s\ r\spund\ la întreb\rile pacien]ilor cât [i s\-i îndrume cu privire la dieta ce mai adecvat\ pentru a-[i reduce riscul de îmboln\vire. În studiul corelat, Borgi [i colab. eviden]iaz\ o corela]ie între consumul de cartofi [i hipertensiune în trei ample cohorte de femei [i b\rba]i din SUA.1 Ei au observat o asociere între aportul de cartofi cop]i, fier]i ori piure [i hipertensiune doar la femei, nu [i la b\rba]i. Un consum mai mare de cartofi pr\ji]i s-a corelat cu hipertensiunea la ambele sexe. La femei, aportul de cartofi crocan]i/pai nu s-a asociat cu hipertensiunea, iar la b\rba]i a fost corelat chiar cu un risc mai mic. Ca [i în cazul altor aspecte de epidemiologie a nutri]iei, este întotdeauna posibil ca la asocierile observate s\ contribuie unii factori poten]iali de eroare necontrola]i. Chestionarele legate de frecven]a consumului de alimente nu pot
colecta informa]ii detaliate cu privire la modul de preparare. Aportul de cartofi pr\ji]i poate fi un indicator al unui tip de diet\ bazat pe alimente mai bogate în sodiu [i în gr\simi saturate care nu a fost integral surprins cu ajutorul chestionarului despre frecven]a consumului de alimente [i nici nu a fost verificat corespunz\tor în analiz\. E posibil ca observa]iile neconcordante din cohorta de b\r ba]i [i în leg\tur\ cu aportul de cartofi pai s\ fi fost determinate de slaba evaluare a consumului de sodiu – chestionarele privitoare la frecven]a inger\rii unor alimente au relevat varia]ii mari ale sodiului [i potasiului urinar, mai ales la b\rba]i, care poate c\ nu [tiau prea bine cum a fost preparat\ hrana lor.2
Înc[rc[tura glicemic[Autorii sugereaz\ c\, pentru a explica observa]iile f\cute de
ei, ar putea fi util s\ fie luat\ în considerare înc\rc\tura glicemic\ a cartofului, ceea ce este plauzibil [i în acord cu alte cercet\ri.3, 4 Înc\r\tura glicemic\ a întregii mese este influen]at\, îns\, de o gam\ de factori, printre care con]i nutul de proteine [i de fibre al hranei consumate, pe de o parte, [i indicele glicemic al oric\ror alte alimente cu hidra]i de carbon ingerate, pe de alt\ parte.6 Un aspect de o mai mare anvergur\ îl constituie ignorarea obiceiurilor generale ale regimului alimentar. US National Institutes of Health (Institutele de S\n\tate Na]ionale ale SUA) recomand\ dieta DASH (dietary approaches to stop hypertension = m\surile alimentare pentru stoparea hipertensiunii) ca strategie pentru reducerea tensiunii. Aceast\ diet\ este bogat\ în fructe, legume [i cereale integrale [i s\-rac\ în produse lactate [i include carne, pe[te, pui, nuci [i fasole, restric]ioneaz\ consumul de alimente [i b\uturi îndulcite cu zah\r, de carne ro[ie [i de gr\simi ad\ugate. Dieta DASH include cartofi, iar dovezile din trialurile care i-au explorat efectele sugereaz\
COMENTARIU Obiceiurile alimentare contează mai mult decât consumul unui anumit tip de hrană
Se pare c[ suntem constant asalta’i de recomand[ri contradictorii legate de riscul reprezentat de anumite alimente
– Ediyia kn limba romŒnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23254
c\ acest obicei general alimentar este eficace în prevenirea [i controlul hipertensiunii.7 Prevenirea [i managemenul precoce al hipertensiunii este o prioritate major\ pentru guverne [i organiza]ii interna]ionale, în încercarea acestora de a contracara tendin]a de cre[tere a prevalen]ei bolilor cronice. Dieta are de jucat un rol important. Cu toate acestea, comportamentul alimentar [i obiceiurile de consum sunt complexe [i dificil de m\surat. Vom continua s\ ne baz\m pe studii prospective de cohort\, dar acelea care examineaz\ asocierile dintre diferitele obi[nuin]e alimentare [i riscul de boli ofer\ informa]ii mai utile atât pentru cei care fac politicile cât [i pentru practicienii care se concentreaz\ pe alimente sau pe fiecare nutrient în parte.9
COMMENTARY Dietary patterns matter more than isolated food items
A se cita: BMJ 2016;353:i2442Gāsiţi articolul la: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i2442
Traducere: Dr. Rodica Chirculescu
1 Borgi L, Rimm E, Willett WC, Forman JP. Potato intake and incidence of hypertension: results from three prospective US cohort studies. BMJ 2016;353:i2351.
2 Day N, McKeown N, Wong M, Welch A, Bingham S. Epidemiological assessment of diet: a comparison of a 7-day diary with a food frequency questionnaire using urinary markers of nitrogen, potassium and sodium. Int J Epidemiol 2001;30:309-17. doi:10.1093/ije/30.2.309 pmid:11369735.
3 Appel LJ, Sacks FM, Carey VJ, et al. OmniHeart Collaborative Research Group. Effects of protein, monounsaturated fat, and carbohydrate intake on blood pressure and serum lipids: results of the OmniHeart randomized trial. JAMA 2005;294:2455-64. doi:10.1001/
jama.294.19.2455 pmid:16287956.4 Shah M, Adams-Huet B, Garg A.
Effect of high-carbohydrate or high-cis-monounsaturated fat diets on blood pressure: a meta-analysis of intervention trials. Am J Clin Nutr 2007;85:1251-6.
5 Fernandes G, Velangi A, Wolever TMS. Glycemic index of potatoes commonly consumed in North America. J Am Diet Assoc 2005;105:557-62. doi:10.1016/j.jada.2005.01.003 pmid:15800557.
6 Venn BJ, Green TJ. Glycemic index and glycemic load: measurement issues and their effect on diet-disease relationships. Eur J Clin Nutr 2007;61(Suppl 1):S122-31. doi:10.1038/sj.ejcn.1602942 pmid:17992183.
7 Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al. DASH-Sodium Collaborative Research Group. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. N Engl J Med 2001;344:3-10. doi:10.1056/NEJM200101043440101 pmid:11136953.
8 Food and Nutrition Service (FNS), USDA. Nutrition standards in the National School Lunch and School Breakfast Programs. Final rule. Fed Regist 2012;77:4088-167.pmid:22359796.Medline
9 Satija A, Yu E, Willett WC, Hu FB. Understanding nutritional epidemiology and its role in policy. Adv Nutr 2015;6:5-18. doi:10.3945/an.114.007492 pmid:25593140
– Ediyia kn limba romŒnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23 255
‘ ‚comentarii
FĂRĂ RESTRICŢII Margaret McCartney
Astmul şi modaSunt medicii generali[ti vinova]i c\, a[a cum au fost acuza]i recent, în Archives of Disease in Childhood, le ofer\ copiilor inhalatoare pentru astm ca [i când ar fi vorba de ni[te "accesorii la mod\" – expunându-i, astfel, pe tineri efectelor adverse ale corticosteroizilor cu aceea[i u[urin]\ cu care ne împrosp\t\m garderoba cu colec]iile la mod\ în acest sezon?1
Sau suntem, oare, vinova]i de complicitate la moar tea tinerilor cu astm din Regatul Unit, dintre care 93% au fost trata]i necorespunz\tor, dup\ cum a sugerat un audit al Royal College of Physicians (Colegiul Regal al Medicilor), care a identificat 1 200 de asemenea decese?2
O concluzie este c\ medicii generali[ti sunt condamna]i pentru totdeauna s\ împart\ cu diavolul un colac de salvare g\urit. O alta este c\, probabil, specialitatea lor se caracterizeaz\ printr-o structur\ în care î[i g\sesc locul, în egal\ m\sur\, subdiagnosticarea, supradiagnosticarea [i tratamentul: tr\im în nesiguran]\, angrenând probabilit\]i, iar într-un astfel de context, cele mai exacte diagnostice sunt puse, când le sose[te vremea, cu un "retrospectroscop". În mod clar, unii pacien]i au [ansa de a beneficia din plin de pe urma faptului c\, odat\ diagnostica]i cu astm, au parte de un tratament intens [i de o monitorizare sus ]inut\. În cazul altor bolnavi, probabilit\]ile, bazate pe istoric [i pe examinare, indic\ ferm existen]a unei vechi afec]iuni cu wheezing, recurent\, ce va r\spunde mai bine la tratament decât la nimic. Adesea, îns\, este probabil s\ fie vorba de o afec]iune fluctuant\, iar propu nerea f\cu t\ de National Institute for Health and Care Excellen-ce (Institutul Na]ional pentru Excelen]\ în S\n\ta te [i Îngrijire) de a folosi testul oxidului nitric din aerul expirat pentru a îmbun\t\]i diagnosticul pare a fi util\, dar numai pân\ când cite[ti ce interval larg de sensibilitate are.3 Facem uz de hart\ pentru drumul gre[it. Diagnosticele pot fi utile, dar favorizeaz\ eroarea de confirmare [i e posibil ca, în timp, s\ nu mai fie valabile, implicând, cate-
goric, o op]iune între dou\ alternative. Ar fi mai corect [i mai cinstit s\ vorbim despre astmul "foarte probabil" sau "probabil". Sistemele de codificare pe care le folosesc medicii generali[ti nu au fost concepute pentru aspectele subtile, ci pentru ob]inerea, colectarea, cercetarea [i verificarea datelor pe o scar\ larg\. Terminologia care încearc\ s\ ascund\ incertitudinea poate fi derutant\ [i deranjant\, a[a cum s-a întâmplat mai demult cu "tulburarea cognitiv\ u[oar\" (pierderile de memorie ale b\trâne]ii, senilitatea benign\, dar [i un indiciu posibil al demen]ei?)4 – ocole[te problema [i nu rezolv\ dilema principal\, cea a incertitu-dinii. Este mai sigur s\ fii sincer decât s\ cau]i cu tot dinadin-sul un diagnostic definitiv. Poate fi vorba de o afec]iune cronic\, dar de multe ori nu este: putem încerca un trata-ment, îns\ pacien]ii trebuie s\ revin\ pentru reevaluare, ceea ce necesit\ timp. Într-un sistem medical obsedat s\ asimileze calitatea cu viteza [i convins c\ mai mult înseamn\ întotdeauna mai bine, este nevoie de o provocare din interior. Haide]i s\ îmbun\t\]im precizia diagnosticului, când [i dac\ putem! Trebuie s\ accept\m, îns\, [i faptul c\, atunci când con-secin]ele tratamentului insuficient sunt serioase, cei mai mul]i dintre medici nu sunt preocupa]i de mod\, ci de moartea copiilor.
Margaret McCartney este medic generalist, Glasgow, [email protected] Urm[ri’i-o pe Margaret pe Twitter, @mgtmccartney
NO HOLDS BARRED
Asthma and the catwalk
A se cita: BMJ 2016;353:i2975G\si]i articolul la: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i2975
Facem uz de hartă pentru drumul greşit. Diagnosticele pot fi utile, dar favorizează, totodată, eroarea de
confirmare şi e posibil ca, în timp, să nu mai fie valabile, implicând, categoric, o opţiune între două alternative
– Ediyia kn limba romŒnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23256
OPINIE PERSONALĂ David Nunan
Medicii ar trebui să aibă posibilitatea de a prescrie practicarea exerciţiilor fizice ca pe un medicamentSunt puţini cei care cred că o consiliere bazată pe motivaţie şi suport poate schimba comportamentul
În Regatul Unit, proape un sfert din b\rba]i [i o treime din femei consider\ c\ sunt inactivi din punct de vedere fizic.1 Apar, astfel, statistici îngrijor\-toare, având în vedere faptul c\, la nivel global, stilul de via]\ sedentar este responsabil pentru aproape 5,3 milioane de decese premature pe an.2 Colegiile regale ale medicilor [i alte institu]ii din Regatul Unit au solicitat ajutorul cadrelor sanitare pentru a încerca s\ rezolve problema,3-5 îndemnându-i pe speciali[tii din asisten]a primar\ s\ preia conducerea în campania împotriva sedentarismului [i "s\-i întrebe pe pacien]i, la fiecare consulta]ie, dac\ practic\ activit\]i [i exerci]ii fizice".3 Se pare, îns\, c\ astfel de apeluri sunt în van. Circa 92% dintre cei 346 de doctori generali[ti [i 99% dintre cei 206 asisten]i medicali chestiona]i au fost de acord c\ încurajarea activit\]ii fizice este important\.6 Una este, îns\, a spune, [i alta a face: dup\ cum a constatat National Institute for Health and Care Excellence (Institutul Na]ional pentru Excelen]\ în S\n\tate
[i Îngrijire), cadrele medicale ini]iaz\ m\suri motiva]ionale cu privire la activitatea fizic\ într-o manier\ oportunist\, la numai un sfert din situa]i-ile în care s-ar impune.7 De asemenea, doar 46% dintre pacien]i au relatat c\ medicii de familie le-au recomandat activitate fizic\ [i exerci]ii.8 Printre motivele pentru care clinicienii nu ofer\ un atare tip de consiliere se num\r\ lipsa timpului, insuficien]a instrumentelor [i scepticismul cu privire la eficien]a unor astfel de recomand\ri (dup\ p\rerea mea, un factor esen]i-al): doar o treime din cadrele medicale chestionate credeau c\ demersurile lor ce vizau consilierea pacien]ilor vor reu[i s\ schimbe comportamentul acestora.6
Este exerci’iul fi zic asimilabil unui tratament medical?Acest scepticism include îndoiala doctorilor practican]i [i a pacien]ilor lor c\ m\surile motiva]ionale cu privire la activitatea fizic\ pot fi considerate o form\ de tratament medical. Dovezile c\ activitatea fizic\ are rol
de medicament se bazeaz\, cu prec\dere, pe date din studii observa]ionale cu efecte estimate confuze,9 ce s-ar putea s\ nu fie reproductibile în studiile controlate, randomizate. În plus, in for ma]iile referitoare la "formulare" [i "dozaj" sunt insuficiente;10 de asemenea, nu se prea [tie în ce situa]ii sunt necesare mai multe dovezi [i care pacien]i ar înregistra cele mai mari beneficii dac\ li s-ar prescrie s\ practice o activitate fizic\. Probabil c\ ace[ti factori au un impact negativ nu numai asupra convingerii c\ exerci]iul fizic este un fel de tratament, ci [i asupra concretiz\rii ei. Unele dintre aspectele discutate au fost eviden]iate de o recent\ evaluare a calit\]ii prezent\rii reabilit\rii cardiace bazate pe exerci]iul fizic [i a reproducerii ei în studii, care a ar\tat c\ se impune o îmbun\t\]ire a raport\rii metodologice.11 Într-unul dintre comentarii mi-am reg\sit propriile opinii: "Transformarea efectiv\ a exerci]iului fizic în tratament nu înseamn\ doar a le spune, pur [i simplu, pacien]ilor s\ fac\ mi[care sau exerci]ii de câteva ori pe s\pt\mân\" [i "aplicarea adecvat\, în practica clinic\, a ghidurilor cu privire la exerci]iile fizice impune prescrierea lor într-o manier\ similar\ cu cea a unei re]ete de medicamente."12
Una este a spune ;i alta a face: cadrele medicale ini’iaz[ m[suri mo-tiva’ionale cu privire la activi-tatea fi zic[ într-o manier[ oportu-nis t[, la numai un sfert din situa’i ile în care s-ar impune
– Ediyia kn limba romŒnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23 257
Pentru a sus]ine acest efort colectiv verific în detaliu, împreun\ cu colegii mei, dovezile în favoarea folosirii activit\]ii fizice pentru prevenirea [i tratarea principalelor boli cronice.13 Am evaluat 54 de analize a 20 de
afec]iuni medicale, incluzând 1 168 de studii controlate, randomizate, 107 706 participan]i [i peste 500 de rezultate, propunându-ne s\ oferim o vedere de ansamblu asupra calit\]ii dovezilor ce atest\ rolul terapeutic al activit\]ii [i exerci]iilor fizice [i s\ compil\m o foarte necesar\ taxonomie a m\surilor ce vor contribui la crearea unui formular pentru prescrierea activit\]ii fizice. O asemenea analiz\ riguroas\ poate furniza noi informa]ii cu privire la beneficiile [i neajunsurile activit\]ii fizice în preven]ie [i tratament, dar actul de control are [i valoare în sine. Aplicând dovezilor în sprijinul m\suri-lor de practicare a activit\]ii
fizice acelea[i standarde de analiz\ critic\ folosite în cazul terapiilor medicamentoase, cadrele medicale vor fi mai înclinate s\ cread\ c\ "exer-ci]iul este un tratament" [i s\ se angajeze atât moral cât [i practic în prescrierea activit\]ii fizice.
David Nunan is departmental lecturer,Nuffi eld Department of Primary Care Health Sciences, University of Oxford, [email protected]
PERSONAL VIEW
Doctors should be able to prescribe exercise like a drug
Ne face plăcere să vă anunțăm că, din septembrie 2016, compania TARUS Media își îmbogățește portofoliul cu o nouă și notabilă ofertă din domeniul publicisticii medicale: Maedica – A Journal of Clinical Medicine (Mædica J Clin Med) (www.maedica.org).
Din anul 2006, când a fost lansată, la inițiativa domnului Prof. Dr. Mircea Cinteză, Mædica J Clin Med are o valoroasă contribuție la îmbunătățirea calității practicii medicale în România, prin conținutul ei specializat și prin girul științifi c acordat de personalități marcante ale medicinei, atât din țară cât și din străinătate, precum Prof. Dr. Mircea Cinteză (redactorul șef al Mædica J Clin Med), Rectorul UMF “Carol Davila” Acad. Prof. Dr. Ioanel Sinescu, Prorectorul UMF “Carol Davila” Prof. Dr. Dragoș Vinereanu, Prof. Dr. Mircea Beuran, Prof. Dr. Adrian Streinu-Cercel și mulți alții.
Prestigioasa revistă de medicină clinică, editată exclusiv în limba engleză, apare trimestrial, sub auspiciile Universității de Medicină și Farmacie (UMF) “Carol Davila” din București, este acreditată de Colegiul Medicilor din România (5 credite CMR/abonament anual + 8 credite EMC) și indexată PubMed (ceea ce le conferă autorilor câte 80 de credite CMR/articol), precum și în alte baze de date științifi ce internaționale.
Totodată, compania TARUS Media oferă, la cerere, servicii de traducere a articolelor în engleză.
Cu speranța că veți aprecia oferta noastră și vă veți număra printre abonații la Mædica J Clin Med, vă dorim mult succes în activitatea pe care o desfășurați!
Echipa TARUS Mediawww.tarusmedia.ro
ADVERTORIAL
ățește
– Ediyia kn limba romŒnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23258
educaţieARTA MEDICINEI
Factorul familial
Hayim avea 22 de ani. Înc\ de la na[tere fusese, ca [i fratele s\u, complet neputincios, imobilizat la pat, cu contractur\, mut [i total insensibil. Ambii copii au fost îngriji]i acas\, în principal de c\tre tat\l lor. Hayim a fost internat pentru pneumonie bilateral\. Treceau zile în [ir f\r\ nicio ameliorare. Tat\l s\u era aproape mereu prezent. Am ajuns s\-l cunoa[tem [i s\-l respect\m: puternic, cu umeri largi, adesea zâmbitor, se îngrijea tot timpul de câte ceva pentru fiul s\u, urm\-rind t\cut schimburile de ture ale medicilor [i nurselor. Odat\ a strigat la o nurs\ fiindc\ nu f\cuse aspira]ia cu suficient\ aten]ie [i îi crease b\iatului o stare de disconfort. Nursele au sus]inut c\ tat\l insistase s\ se ocupe el însu[i de aspira]ie, f\r\ a utiliza o tehnic\ aseptic\ adecvat\. "L\sa]i-l s\ o fac\," am spus, "a[a î[i arat\ dragostea pentru fiul s\u." Treptat, atitudinea noastr\ fa]\ de Hayim s-a schimbat. În loc s\ facem doar ceea ce era strict necesar, ne-am str\duit din r\sputeri s\-i asigur\m tat\-lui posibilitatea de a-[i împlini singura sa dorin]\ – de a-[i lua acas\ b\iatul, ca s\ fie "ca înainte." Nu ne-am mai gândit c\ nu conteaz\ prea mult dac\ Hayim tr\ie[te sau moare. Am realizat sarcini medicale pe care nu le-am fi îndeplinit dac\ tat\l lui n-ar fi fost acolo. Am discutat în [edin]a de departament despre efectul "factorului familial". Tat\l excep]ional al lui Hayim ne-a înv\]at c\ importan]a pe care o au pacien]ii pentru familiile lor poate influen]a considerabil atitudinea [i deciziile medicilor.
Ami Schattner, professor and head, Department of Medicine, Kaplan Medical Centre, Israel [email protected] bucur[m s[ primim materiale pentru aceast[ rubric[ via biroul nostru editorial online:https://mc.manuscriptcentral.com/bmj.Consim’[mântul pacientului: furnizat de tutore.
ART OF MEDICINEThe family factorA se cita: BMJ 2013;346:f3740
Primim contribu’ii via biroul nostru editorial online: https://mc.manuscriptcentral.com/bmj
ACTUALITĀŢI CLINICE
Ghidurile actualizate pentru icterul neonatalConform ghidurilor NICE actualizate, nou-n[scu’ii cu vârsta gesta’ional[ <38 de s[pt[mâni, cei care fi e au un frate cu icter neonatal în antecedente, fi e prezint[ icter ap[rut în primele 24 de ore dup[ na;tere, precum ;i cei care sunt hr[ni’i exclusiv la sân sunt expu;i riscului de in-stalare a hiperbilirubinemiei. În cazul tuturor copiilor mici verifi ca’i dac[ exist[ factori de risc ;i efectua’i examin[ri regulate ca s[ identifi ca’i eventuala apari’ie a icterului în primele 72 de ore. La to’i cei n[scu’ii cu suspiciune de icter sau cu icter manifest în primele 24 de ore, m[sura’i ;i înregistra’i bilirubina în primele dou[ ore; controla’i-i nivelul numai la copiii care sunt vizibil icterici. Spune’i-le p[rin’ilor cât de important[ este tratarea icterului în pri-mele 24 de ore ;i informa’i-i cum s[ procedeze. Lini;ti’i-i, asigurâdu-i c[ icterul neonatal este frecvent ;i, de regul[, tranzitoriu.➢ http://bit.ly/1Oi9umv
Ghiduri referitoare la un nou test diagnostic pentru preeclampsie Factorul de cre;tere placentar (placental growth factor= =PlGF) este o protein[ implicat[ în formarea unor vase de sânge noi la nivelul placentei. În sarcina normal[, concentra’iile PlGF se m[resc, iar vârful este la 26-30 de s[pt[mâni, dar în preeclampsie pot fi reduse, indicând o posibil[ disfunc’ie placentar[. Testele bazate pe PlGF, folosite în combina’ie cu ra’ionamentul clinic ;i cu supra-vegherea clinic[, pot ajuta la excluderea suspiciunii de preeclampsie la femeile afl ate între 20 ;i 34+;ase zile de gesta’ie, afi rm[ recentele recomand[ri NICE.➢ http://bit.ly/1XmEQdJ
Prescrierea în boala AlzheimerÎn recomand[rile NICE se sus’ine c[, pentru tratarea for-melor u;oare sau moderate ale bolii Alzheimer, sunt indi-ca’i inhibitorii de acetil-colin-esteraz[ donepezil, galanta-min[ ;i rivastigmin[. Dac[ ace;tia sunt contraindica’i ori nu sunt tolera’i, poate fi utilizat[ memantina, care este recomandat[ ;i în formele severe ale maladiei în spe’[. În prezent, medicii generali;ti, nursele consultante, cele practiciene cu preg[tire superioar[ ;i cu experien’[ de specialitate în diagnosticarea ;i tratarea bolii Alzheimer ;i al’i speciali;ti din s[n[tate cu cuno;tinte ;i abilit[’i re-levante au capacitatea de a ini’ia tratamentul cu inhibitori de acetil-colin-eseteraz[.➢ http://bit.ly/21ZGYZqCLINICAL UPDATES
A se cita: BMJ 2016;353:i2703
Traducere: Dr. Rodica Chirculescu
HOMEOPATIA ȘI MEDICAMENTUL HOMEOPATDr. Doina Pavlovschi - medic primar neurologie cu atestat psihiatrie şi homeopatieResponsabil Naţional pentru Studii Complementare HomeopatiePreşedinte - Societatea Română de Homeopatie(SRH)www.homeopatie-srh.roFarm. Carmen Ponoran – farmacist specialist cu atestat în homeopatieLector formator HomeopatieSecretar general – Asociația Română de Gemoterapie și Homeopatiewww.gemoterapie.ro
Hippocrate, în secolul V î.e.n., a aplicat în medicină principiul similitudinii, “similia similibus curentur”, care stă la baza tratamentului homeopat. Considerând unitatea om-mediu esenţială în terapeutică, Hippocrate a stabilit trei orientări fundamentale în arta medicinii: legea contrariilor, legea similitudinii, natura vindecătoare. Dr.Samuel Hahnemann, la sfârşitul secolului al XVIII-lea, a formulat teoria homeopatiei, principiile ei de bază şi tehnica de preparare a medicamentului homeopatic. Personalitate marcantă din perioada Renașterii, Hahnemann a fost nu numai medic, dar și chimist, farmacist, farmacolog, toxicolog – datorită contribuțiilor importante aduse în aceste domenii de activitate. Este singura persoană din istoria medicinii care a introdus și dezvoltat un sistem terapeutic nou într-o viață de om – homeopatia. Prea puțini știu că Hahnemann a fost, de asemenea, pionier în multe alte domenii. Promotor al unui stil de viață sănătos, al psihiatriei moderne, al epidemiologiei, este considerat de mulți specialiști “părintele farmacologiei experimentale” cu experimentare pe om, căci Claude Bernard – considerat în medicină “părintele farmacologiei experimentale” (cu experimentare pe animale) și-a publicat studiile la 38 de ani după Hahnemann. Homeopatia este o medicină a persoanei. Este necesară nu numai o individualizare a bolii, cum se practică în mod curent, prin punerea diagnosticului nosologic, ci o individualizare holistică a bolnavului cu tot ce prezintă el mai particular, a formei pe care o îmbracă boala la bolnavul în cauză. Fiecare formă clinică este, în acelaşi timp, o formă terapeutică, este contraimaginea individualizată a medicamentului homeopatic, fi zionomia patologică a bolnavului îşi găseşte asemănarea în patogenezia (realizată prin experimentare pe omul sănătos). Dr.Hahnemann spunea: “Proprietăţile terapeutice ale medicamentelor rezidă exclusiv în puterea lor de a provoca simptome patologice la omul sănătos şi de a le face să dispară la omul bolnav”. În România, medicația homeopată se stabilește doar de către medici care au obținut atestatul în homeopatie - acordat de către Ministerul Sănătății, în urma unui program de studii de 3 ani. În domeniul farmaceutic, Laboratoarele Plantextrakt, producător român de medicamente homeopatice, asigură, încă din 1995, necesarul de medicamente pentru întreaga țară. Medicamentul homeopatic este recunoscut în lume și este autorizat pentru comercializare de către organismele de autorizare a medicamentelor (Agentia Națională a Medicamentului). Defi niția medicamentului și legea lui generală (formulate de către OMS) sunt identice pentru medicamentul alopat și homeopat. În homeopatie, medicamentul acționează prin transmiterea unei informații specifi ce, care este preluată de substrat și valorifi cată prin energia proprie a substratului, cu stimularea mecanismelor proprii de vindecare ale organismului. Prima carte de farmacologie homeopată din literatura medicală internațională a fost scrisă de către un român, prof. dr. docent Dumitru Dobrescu – tradusă ulterior în limbile engleză și franceză. Știinta medicamentului- farmacologia - este una singură, cu două ramuri: Farmacologia alopată si Farmacologia homeopată, corespunzătoare celor două tipuri principale de medicamente (alopat și homeopat).
Absorbția, transportul și difuziunea medicamentului homeopat în organism are loc prin intermediul apei (care memorizează tiparele de energie cu care vine în contact) și posibil al unor proteine (prin formarea bio-clusterilor de proteine și ADN). Stabilitatea structurilor de tip cluster confi rmă ipoteza că apa este capabilă să înregistreze și să stocheze informație. Clusterii sunt adevărate celule de memorie (fi ecare are posibilitatea realizării a peste 400.000 unități informaționale). Martin Chaplin (Britain - London University) arăta:"Dacă consideram un cluster ca fi ind un grup de molecule specifi ce, el poate supraviețui numai pentru o scurtă perioadă de timp. Dar dacă îl considerăm ca o structură din care unele molecule pleacă iar altele vin, clusterul poate să se mențină efectiv pentru o perioadă foarte lungă de timp". Alopatia și homeopatia nu se exclud reciproc, ci se completează, medicamentul fi ind astfel reprezentat de la ponderal la infi nitezimal. Este bine să fi e cunoscute de către medic amândouă metodele de tratament şi folosite una sau alta, după situaţie. Benefi ciul este al bolnavului.
ADVERTORIAL
Prof. dr. docent Dumitru Dobrescu
– Ediyia kn limba romŒnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23 259
SINTEZĂ CLINICĂ
Esofagul BarrettPrachi Pophali, Magnus Halland
Division of Gastroenterology and Hepatology, Mayo Clinic, Rochester MN 55905, USA Coresponden’a la: [email protected] este versiunea pentru edi’ia tip[rit[; varianta complet[ se g[se;te pe thebmj.com
CE TREBUIE SĂ ŞTIŢI
• Esofagul Barrett reprezint[ înlocuirea asimptomatic[ a epiteliului scuamos normal al esofagului cu epiteliu columnar metaplazic
• Este un precursor al adenocarcinomului esofagian
• Boala de refl ux gastroesofagian (BRGE) este cel mai puternic factor de risc cunoscut
• În esofagul Barrett nedisplazic cu metaplazie intestinal[ sau în orice alt tip cu o lungime >3 cm, trata’i simptomele de BRGE ;i efectua’i endoscopie de supraveghere la un interval de timp de trei–cinci ani
• Dac[ displazia ori neoplazia se confi rm[ la endoscopie, op’iunile terapeutice sunt rezec’ia endoscopic[ a mucoasei ;i abla’ia prin radiofrecven’[
Fig. 1 | Vedere endoscopic[ ;i diagrama esofagului Barrett
Cine prezint[ risc?Esofagul Barrett se asociaz\ cu boala de reflux gastroesofagian cronic\ (BRGE), hernia hiatal\, fumatul [i obezitatea central\.3, 4 Consumul de alcool nu pare a fi un factor de risc independent pentru esofagul Barrett.5 Este de [apte ori mai frecvent la b\rba]i, în special la cei cu vârsta de peste 50 de ani, [i se crede c\ exist\ o predispozi]ie genetic\.6 Sexul masculin [i surplusul ponderal sunt de asemenea asociate cu riscul crescut de evolu]ie spre cancer a esofagului Barrett.7
Ar trebui s[ facem screening pentru identifi carea esofagului Barrett?În prezent nu se recomand\ screeningul endoscopic al popula]iei generale.8 El poate fi luat în calcul pentru depistarea esofagului Barrett la pacien]ii cu simptome de BRGE cronic\ [i cu doi sau mai mul]i dintre factorii de risc men]iona]i anterior. Dac\ exist\ un istoric familial în care cel pu]in o rud\ de gradul întâi a avut/are esofag Barrett sau adenocarcinom esofagian, ar trebui coborât pragul pentru screening.8 Actualmente, majoritatea persoanelor afectate sunt identificate în momentul efectu\rii unei endoscopii pentru investigarea simptomelor gastrointestinale superioare, cum sunt, de pild\, cele de BRGE sau dispepsia.
Cum se depisteaz[ esofagul Barrett?Esofagul Barrett se diagnosticheaz\ clinic atunci când epiteliul columnar de culoarea somonului devine vizibil deasupra jonc]iu-nii gastroesofagiene în timpul endoscopiei (fig. 1). Pe lâng\ biopsiile ]intite ale oric\rei leziuni vizibile, pentru screeningul esofagului Barrett sunt recomandate [i biopsiile endoscopice standard, conform protocolului de la Seattle9 (adic\ patru biopsii în cadran pe o lungime de 2 cm din esofag).8-11 Endoscopia transnazal\ f\r\ anestezie are un grad de sensibilitate [i de specificitate similar cu cel al procedurii tradi]ionale [i poate fi considerat\ o metod\ de screening alternativ, dar calitatea imaginii este inadecvat\ pentru supravegherea continu\ dup\ diagnosticare.11 Diagnosticul este confirmat dac\ examinarea histopatologic\
Esofagul Barrett este o afec’iune premalign[, în care epiteliul scuamos al esofagului sufer[ modifi c[ri columnare cu metaplazie, predispunând la dezvoltarea adenocarcinomului esofagian. Mul’i dintre pacien’ii cu aceast[ afec’iune nu au simptome. S-a observat c[ dezvoltarea adenocarcinomului esofagian progreseaz[ într-o manier[ treptat[, urmând secven’a esofagit[, metaplazie, displazie ;i, în fi nal, adenocarcinom (fi g. 2).
CUM AU FOST IMPLICA”I PACIEN”II ÎN CREAREA PREZENTULUI ARTICOL
Articolul de fa’[ precede ini’iativa noastr[ de parteneriat cu pacien’ii, a;a c[ nu a fost solicitat[ participarea acestora.
Esofagul c[ptu;it cu epiteliu columnar
Jonc’iunea gastroesofagian[
– Ediyia kn limba romŒnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23260
arat\ epiteliu columnar specializat sau metaplazie intestinal\. Segmentele mai lungi ale esofagului Barrett sunt asociate cu un risc mai mare de evolu]ie spre adenocarcinom esofagian.12
Ce se întâmpl[ dup[ ce este diagnosticat esofagul Barrett?Dup\ diagnostic, clinicienii trebuie s\ abordeze urm\toarele probleme cu pacien]ii:• Controlul simptomelor BRGE prin m\suri
nefarmacologice [i farmacologice• Monitorizarea endoscopic\ pe termen lung,
în vederea detect\rii evolu]iei spre displazie [i spre adenocarcinom esofagian
• Evaluarea necesit\]ii tratamentului endoscopic în rândul pacien]ilor cu displazie confirmat\
Ce m[suri de supraveghere se recomand[ dup[ stabilirea diagnosticului?Riscul evolu]iei spre cancer este foarte diferit la pacien]ii cu esofag Barrett nedisplazic fa]\ de cei cu displazie. Studiile recente estimeaz\ c\ riscul evolu]iei c\tre adenocarcinom esofagian în rândul pacien]i lor f\r\ displazie este de aproximativ 0,33% pe an, în compara]ie cu circa 10% pe an la cei cu displazie de grad înalt.13, 14 La bolnavii care prezint\ esofag Barrett cu metaplazie intestinal\, dar f\r\ displazie, este recomandat\ supravegherea endoscopic\ o dat\ la trei–cinci ani; în cazul în care exist\ displazie de grad redus sau înalt se recomand\ interven]ia.
La pacien]ii care refuz\ terapia ablativ\ se indic\ supravegherea endoscopic\ ulterioar\ o dat\ la 6–12 luni.8-15 Monitorizarea nu se recomand\ dac\ speran]a de via]\ este sub cinci ani.16 Tabelul 1 sintetizeaz\ îndrum\rile de supraveghere oferite de diferite societ\]i de gastroenterologie.
Pot pacien’ii s[ ias[ vreodat[ de sub supraveghere?Se încurajeaz\ întreruperea supravegherii persoanelor care au esofag Barrett cu segment scurt (<3 cm) f\r\ metaplazie intestinal\, identificat [i confirmat la dou\ endoscopii separate.8 În cazul celor care prezint\ esofag Barrett cu metaplazie intestinal\, recomandarea actual\ este de a continua urm\rirea pe termen lung,11 îns\ ea se poate schimba în viitor din cauza mai multor factori. Riscul de evolu]ie c\tre adenocarcinom esofagian a esofagului Barrett nedisplazic pare a fi mult mai sc\zut decât au sugerat anterior studiile mai mici. Conform actualelor estim\ri ale unei meta-analize ce a vizat 11 434 de pacien]i, la fiecare lot de 1 000 de persoane cu esofag Barrett nedisplazic vor ap\rea, anual, numai trei cazuri noi de adenocarcinom esofagian.19 În plus, inciden]a este redus\ la 1,9 cazuri pe an la 1 000 de oameni dac\ pacien]ii au esofag Barrett cu segment scurt, nedisplazic.19 Un alt studiu care a inclus 3 515 subiec]i a sugerat c\, dac\ dou\ sau mai multe endoscopii de control confirm\ esofagul Barrett nedisplazic, riscul ulterior de dezvoltare
CINCINC E NNE NNNNEEEECEECEECECEEECE SITSITSITS Ã SÃ SSÃ SCRECRECRECREENENININGNG PENPENP TRUU DEPDEPDEPDEPPD PD ISISISISISTISTSTSTSTISISISISSTSTSTAREAREREA A EA EA EA ESOFOFSOFSOFAGUAGUAGUAG LUILUILUL BABAB RRRRERR TT?
PePePPePePerPerPePeP rPe soasoasoanelnelnelnele ce ce ce cu Bu Bu Bu BRGERGERGERGE crcrcrcroninon c[c[[c sausau sseverrr[[ [[[ (o(o (o (o durduru at[t[at[t[ dededede pepepp stestestete ciciincincnn i ana i oori ri simsimptoptotoomeme mememeddedede celcel pupupuu’in’in’in’in dededde dodou[u[[ oriori peppe s[s[pt[pt[ptpt[[t[mânmâmânmm [, [, [,[, ppperpe turbânbânbând ad ad ad actictictic vitvitv ateateatetea zilnlnl ic[ic )
;i;i;i; mim nimmnimmum um umu tretreerei di dinin urmu muu [to[toarea leeeeii ::::
•••• Istorororrt icicicccicic ccc famfamffamfamfamiliiliiiliiliiliil alalal al al al dedede dedede esoesoesoesoesoesofagfagfagfagfagfag BaBaBaBaBaBarrerrerrerrerrett tttt tt orioriii dddedededed adeadeddededenocnonoooooococno arcarcarcarccinoinoinonoinooinoiiinnnniini mm em esofsofo agiagiagiagiagiaggggg anannannananan
NuNuNu exiexixix sststttsttst[t dovezezezezzi pi pi pi pi pi pi pii ppi privrivrrirrrirr itoitoaarearereeaa lala assa ociociereereererea aaa conconconsuuuuumsususususu uluului di dde ae ae aaalcolcolcoc oooololol ol ooo cucucccccccc risrisisrrisr cculculllc deddded apapparariari’ie’ieee a eaa ea eeeesososoosofofffs aguaguluiluiuiui BaBBaBaBaBaBaBaBaBaBaaaarrrrrrerrerreeeeetttttt
BS
IP L
AU
REN
T H
AM
ERIC
AIN
/SP
L
– Ediyia kn limba romŒnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23 261
a adenocarcinomului esofagian devine mic.20 Recomand\rile de supraveghere se pot schimba pe m\sura dezvolt\rii capacit\]ii de identificare a pacien]ilor cu risc evident redus de evolu]ie spre adenocarcinomul esofagian.
Cine necesit[ terapie de eradicare endoscopic[?O astfel de terapie se recomand\ în locul supravegherii continue în prezen]a displaziei, indiferent de gradul acesteia. Terapia endoscopic\ poate fi împ\r]it\ în dou\ tipuri principale:• Cu prelevare de ]esut – rezec]ia endoscopic\
a mucoasei [i disec]ia endoscopic\ a submucoasei
• Terapii f\r\ prelevare de ]esut sau ablative – abla]ia cu radiofrecven]\, terapia fotodinamic\, crioterapia [i coagularea cu plasm\-argon
Tabelul 2 sintetizeaz\ eficien]a, durabilitatea [i complica]iile tratamentelor endoscopice folosite cel mai des în cazurile cu esofag Barrett.
Rezec’ia endoscopic[ a mucoaseiEste o tehnic\ minim invaziv\, utilizat\ pentru rezec]ia leziunilor plate [i nodulare din esofagul Barrett [i din adenocarcinomul esofagian la debut limitat la mucoas\. Pe lâng\ efectul ei terapeutic, poate fi folosit\ pentru a stadializa corect cancerul incipient [i pentru a orienta tratamentul ulterior. Rezec]ia endoscopic\ a mucoasei are rate de eradicare comparabile cu esofagectomia [i mai pu]ine complica]ii decât aceasta.24, 29 De[i prezint\, în general, siguran]\, procedura poate provoca stricturi, riscul fiind propor]ional cu volumul ]esutului îndep\rtat. Riscul este în mod
special mare dac\ sunt îndep\rtate segmentele circumferin]ei esofagului Barrett.30 Clinicienii folosesc adesea rezec]ia endoscopic\ a mucoasei pentru a îndep\rta zonele nodulare ale esofagului Barrett, utilizând tehnici de abla]ie pentru ]esutul neted r\mas.
Abla’ia prin radiofrecven’[ Este terapia ablativ\ preferat\ la pacien]ii cu diplazie neted\ ori la cei care au carcinom intramucos.31 Aceast\ tehnic\ folose[te un electrod care produce energie de înalt\ frecven]\ pentru a distruge epiteliul superficial al esofagului. Poate fi utilizat\ atât la distrugerea circumferin]ei cât [i la cea focal\, având complica]ii minime. În afar\ de durerea toracic\ postoperatorie de durat\ scurt\, cele mai frecvente complica]ii pe termen lung sunt stricturile esofagiene, responsabile de dilata]ie.21
Abla]ia prin radiofrecven]\ este o terapie eficient\ [i durabil\.22, 23 O meta-analiz\ care a examinat eficien]a [i durata efectului abla]iei a ar\tat c\, la 91% dintre pacien]i, s-a ob]inut eradicarea complet\ a displaziei, iar dup\ realizarea eradic\rii complete, evolu]ia spre displazie de grad înalt sau spre adenocarcinom a ap\rut la numai 0,7% dintre subiec]i.21 Cu toate acestea, atunci când pacien]ii cu eradicare complet\ a displaziei de grad înalt sau cu carcinom intramucos au fost urm\ri]i pe o perioad\ de cinci ani, ratele recuren]ei au fost de 8% [i de 9,5% pentru gradul înalt de displazie [i, respectiv, pentru carcinomul intramucos.32 Abla]ia prin radiofrecven]\ este considerat\ o interven]ie sigur\ chiar [i dup\ rezec]ia endoscopic\ a mucoasei [i este recomandat\ pentru displazia neted\ limitat\ la mucoas\.33
Epiteliul scuamos stratifi cat normal al esofagului
Esofag Barrett
Metaplazia columnar[ cu celule
în cup[
Supraveghere endoscopic[: endoscopic[ o dat[ la
trei–cinci ani, dac[ esofagul Barrett este <3 cm, ;i endoscopic[ o dat[ la
doi–trei ani dac[ este ≥3 cm
Displazie de grad sc[zut
Displazie de grad înalt
Adenocarcinom esofagian
Terapia endoscopic[: abla’ia endoscopic[ ;i rezec’ia endoscopic[ a mucoasei
Supraveghere o dat[ la ;ase luni dac[ nu se opteaz[
pentru terapia endoscopic[
Chirurgie: esofagetomia cu sau f[r[ disec’ia nodulilor limfatici
Metastaze
Management
Lezarea repetat[ a mucoasei*
*Factori de risc: BRGE cronic[, hernia hiatal[, sexul masculin, fumatul.
Fig. 2 | Diagrama evolu’iei esofagului Barrett de la epiteliu esofagian normal la adenocarcinom
– Ediyia kn limba romŒnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23262
CrioterapiaProcedura implic\ aplicarea de bioxid de carbon lichid sau azot pe mucoas\ displazic\ afectat\.25 Leziunea tisular\ ulterioar\ se vindec\ prin formarea de epiteliu neoscuamos. Un studiu retrospectiv multicentric al pacien]ilor cu displazie de grad înalt a ar\tat eradicarea complet\ a displaziei prin crioterapie la 97% dintre pacien]i, f\r\ modific\ri la controlul dup\ doi ani.34 Complica]iile procedurii sunt disfagia, stricturile [i durerea toracic\ (tabelul 2).25 Crioterapia este evaluat\ în momentul de fa]\ în cadrul unor studii clinice prospective [i este folosit\, în unele centre, în cazurile în care abla]ia prin radiofrecven]\ a e[uat.26
Care este rolul chirurgiei în gestionarea cazurilor cu esofag Barrett?Esofagectomia era terapia conven]ional\ a neoplaziei esofagiene la debut, îns\ a fost înlocuit\ prin tehnici endoscopice, cu excep]ia cazurilor în care fie neoplazia afecteaz\ submucoasa ori trece de aceasta, fie când tratamentele endoscopice au e[uat. Preferin]a pentru acestea din urm\ se bazeaz\ pe argumentul c\ sunt eficiente [i prezint\ mai mult\ siguran]\ decât esofagectomia. Dat fiind faptul c\ prevalen]a afect\rii ganglionilor limfatici în cazurile de displazie de grad înalt este estimat\ la 1-2%,36 în timp ce mortalitatea asociat\ cu esofagectomia este de 1,2%, terapiile endoscopice sunt recomandate în
Tabelul 1 | Recomand[rile diferitelor societ[’i de gastroenterologie pentru supravegherea pacien’ilor cu esofag Barrett
Stadiul bolii British Society of American College of American Society of American Gastroenterology Gastroenterology Gastroenterology Gastrointestinal Endoscopy Association (Asocia’ia (Societatea Britanic[ de (Colegiul American de (Societatea American[ de American[ de Gastroenterologie) (2013, 2015)8 Gastroenterologie) (2015)11 Endoscopie Gastrointestinala) Gastroenterologie) (2011)10
(2012)15
Esofag Barrett Esofagul Barrett <3 cm cu Supraveghere endoscopic[ Se poate avea în vedere Endoscopie de supravegherenedisplazic metaplazie intestinal[: o dat[ la trei–cinci ani renun’area la supraveghere endoscopic[ o dat[ la supraveghere endoscopic[ Dac[ se opteaz[ pentru trei–cinci ani o dat[ la trei–cinci ani supraveghere: supravegherea Esofagul Barrett ≥3 cm: endoscopic[ endoscopic[ supraveghere o dat[ la o dat[ la trei–cinci ani, cu patru doi–trei ani biopsii de cadran la fi ecare 2 cmEsofag Barrett cu Evaluare de c[tre un al doilea Evaluare de c[tre al doilea Evaluare de c[tre un al doileadisplazie nedefi nit[ anatomopatolog specializat anatomopatolog, de preferat, anatomopatolog în gastroenterologie – imuno- specialist în tractul Intensifi ca’i terapia antisecretorie colorarea pentru p53, pe gastrointestinal Repeta’i endoscopia ;i biopsia lâng[ analiza histopatologic[ Repeta’i endoscopia dup[ pentru clarifi carea st[rii de Dac[ nu se g[se;te displazie optimizarea tratamentului displazie poten’iale — clar[, supraveghere ca pentru antisecretor timp de Lua’i în considerare abla’ia esofag Barrett nedisplazic trei–;ase luni endoscopic[ în cazurile Dac[ se g[se;te din nou selec’ionate esofag Barrett cu displazie nedefi nit[, repeta’i examinarea de control dup[ 12 luniDisplazie de grad redus Imunocolorarea pentru p53 Evaluare de c[tre un al doilea Confi rma’i cu anatomopatolog Confi rma’i cu Repeta’i endoscopia dup[ anatomopatolog, de preferat, expert în tractul gastrointestinal anatomopatolgul expert ;ase luni specialist în tractul Repeta’i endoscopia la ;ase luni, Endoscopie de supraveghere Dac[ displazia de grad redus este gastrointestinal pentru a confi rma displazia de o dat[ la 6-12 luni g[sit[ din nou ;i este confi rmat[ Fie se opteaz[ pentru terapia grad redus Ave’i în vedere terapia de de anatomopatologul expert în endoscopic[, fi e se face Endoscopie de supraveghere în eradicare tractul gastrointestinal, reco- supravegherea o dat[ la 12 luni fi ecare an cu patru biopsii de manda’i terapia endoscopic[ Control în fi ecare an, pân[ cadran la fi ecare 1-2 cm de esofag Dac[ terapia endoscopic[ este când nu mai apare displazia Lua’i în considerare rezec’ia refuzat[, supraveghere o dat[ la la dou[ endoscopii succesive endoscopic[ sau abla’ia ;ase luniDispalzie de grad înalt Terapia endoscopic[ preferabil[ Evaluare de c[tre un al doilea Confi rma’i cu un anatomopatolog Confi rma’i cu expertulsau carcinom fa’[ de esofagectomie sau anatomopatolog, preferabil expert în tractul gastrointestinal anatompatologintramucos supraveghere endoscopic[ specialist în tractul Lua’i în considerare rezec’ia Dac[ sunt prezente Rezec’ia endoscopic[ a mucoasei gastrointestinal endoscopic[ sau abla’ia prin neregularit[’i, efectua’i REM (REM) recomandat[ ca interven’ia Dac[ sunt prezente radiofrecven’[ Eradicarea endoscopic[ este planifi cat[ cea mai efi cient[ neregularit[’i ale mucoasei, Ecografi a endoscopic[ o dat[ la preferabil[ supravegherii sau REM este terapia de elec’ie dac[ efectua’i REM trei luni la pacien’i selecta’i, biopsii chirurgiei sunt vizibile neregularit[’i ale Se recomand[ terapia din patru cadrane la fi ecare Dac[ tratamentul nu este o mucoasei endoscopic[ centimetru op’iune, supraveghere o dat[ Dac[ se opteaz[ pentru la trei luni esofagectomie, supraveghere postoperatorie bazat[ pe simptome
– Ediyia kn limba romŒnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23 263
acest context.27, 37 Atunci când neoplazia invadeaz\ submucoasa, riscul de biopsie ganglionar\ pozitiv\ este semnificativ crescut, singura variant\ de tratament curativ r\-mânând, într-un asemenea caz, esofagectomia cu rezec]ia ganglionilor limfatici.28, 38
Ar trebui continuat[ supravegherea dup[ o terapie endoscopic[ reu;it[?Supravegherea continu\ prin endoscopie cu lumin\ alb\ de înalt\ rezolu]ie este recomandat\ dup\ terapia endoscopic\ reu[it\, pentru a detecta recuren]a metaplaziei intestinale ori a displaziei. Dup\ eradicarea complet\ a displaziei de grad înalt sau a carcinomului intramucos, controlul ar trebui efectuat la fiecare trei luni în primul an, la fiecare [ase luni în al doilea an [i la fiecare 12 luni dup\ aceea, ]inând cont de faptul c\, în primii cinci ani de la aplicarea terapiei, recuren]a apare la aproximativ unul din 10 cazuri.11, 39 La cei cu grad redus de displazie înainte de terapia de eradicare, supravegherea se va efectua o dat\ la [ase luni în primul an [i anual dup\ aceea.11
Putem preveni malignizarea esofagului Barrett prin tratament medicamentos?Recentul ghid clinic al ACG recomand\ tratament cu un inhibitor al pompei de protoni (IPP), o dat\ pe zi, la to]i bolnavii cu esofag Barrett.11 Indica]ia se bazeaz\ pe mai multe studii de cohort\ ce sugereaz\ c\, la pacien]ii cu tratament de men]inere cu un IPP, riscul evolu]iei spre cancer a esofagului Barrett este sc\zut.11 Alte medicamente ce pot reduce riscul de evolu]ie spre adenocarcinom esofagian sunt antiinflamatoarele nesteroidiene, aspirina, metformina [i statinele. Studiile observa]ionale asupra rolului medicamentelor men]ionate au generat rezultate contradictorii,40, 41 neexistând studii randomizate publicate pe aceast\ tem\. Astfel, în prezent nu este definit riscul în raport cu
beneficiul tratamentului [i nu este recomandat\ folosirea de rutin\ a medicamentelor în spe]\. Pentru a în]elege rolul tratamentului cu IPP [i cu aspirin\ în cazurile cu esofag Barrett sunt a[teptate rezultatele studiului ASPECT (NCT00357682).
Cum trebuie tratate simptomele de refl ux la pacien’ii cu esofag Barrett?BRGE recurent\ sau sever\ constituie un factor de risc independent nu numai pentru esofagul Barrett, ci [i pentru adenocarcinomul esofagian. Optimizarea gestion\rii simptomelor de reflux prezint\ beneficii atât pentru simptome cât [i pentru preven]ie. În prezent, IPP sunt recomanda]i în toate cazurile cu esofag Barrett, indiferent de simptome.11 Ca [i în cazul pacien]ilor cu BRGE, este esen]ial\ modificarea stilului de via]\, avându-se în vedere sc\derea ponderal\ [i ridicarea capului patului.42 Cu bolnavii tineri care, pentru controlul simptomelor, necesit\ doze mari de IPP, probabil pentru toat\ via]a, discuta]i trimiterea la un specialist pentru o eventual\ interven]ie chirurgical\ antireflux, de[i aceasta ar putea face mai dificil\ supravegherea esofagului Barrett, din cauza modific\rii anatomice postoperatorii.11, 43
Tabelul 2 | Eficien’a, durabilitatea ;i complica’iile celor mai comune tratamente endoscopice pentru esofag Barrett
Abla’ia prin radiofrecven’[ Rezec’ia endoscopic[ a Crioterapia*25, 26 Esofagectomia27, 28
cu sau f[r[ REM21, 23 mucoasei24
Eradicare ini’ial[ a displaziei cu grad înalt 90-95% 90% 100% —RCMI 70-86% 90% 100% 97-100%Recuren’a esofagului Barrett nedisplazic 13-33% la 2-3 ani 39.5% la cinci ani 19% la 36 de luni* — Recuren’a displaziei sau cancerului 1.6-11% la 1.5-2.5 ani 6.2% la cinci ani 3% la 36 de luni —Evenimente adverse Strictur[ 4-11.9% Strictur[ 47% (REM larg[) Strictur[ 9% Deces 1.2%REM= rezec’ie endoscopic[ a mucoaseiRCMI= remisia complet[ a metaplaziei intestinale*19% au avut displazie de grad înalt recurent, dar au fost retrata’i cu succes, iar 37,5% au necesitat tratament touch-up dup[ eradicarea ini’ial[
– Ediyia kn limba romŒnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23264
Cine face CMM?Metastazele vertebrale apar la 3–5% din totalul pacien]ilor cu cancer. Ca [i în cazul CMM, ele pot genera durere [i colaps vertebral. Majoritatea seriilor de adul]i studiate eviden]iaz\ faptul c\, în cadrul fiec\-reia, 15-20% dintre cazuri au neoplasm fie de prostat\, fie de sân, fie pulmonar.6 Cu toate acestea, practic orice cancer sistemic poate metastaza la nivelul coloanei vertebrale.
Dovezile furnizate de un audit sco]ian realizat la sfâr[itul anilor 1990 [i de un studiu pe o popula]ie canadian\ sugereaz\ c\ inciden]a poate fi de pân\ la 80 de cazuri la un milion de persoane pe an,8, 9 ceea ce, conform ghidurilor britanice NICE, înseamn\ aproximativ 4 000 de cazuri anual în Anglia [i }ara Galilor.6
Cum se prezint[?Compresie medular\ metastatic\ se poate prezenta prin simptomele de cancer. Recent, un studiu britanic de cohort\, retrospectiv, a ar\tat c\ 21% (27/127) dintre subiec]ii cu CMM care s-au prezentat la un centru oncologic din Londra în decurs de un an nu au avut diagnostic de cancer preexistent.7 CMM poate fi deosebit de dificil de diagnosticat la cei cu status func]ional precar, cu vârst\ avansat\ sau cu comorbidit\]i. Figura 1 ilustreaz\ care sunt cele mai frecvente localiz\ri pentru CMM. {i totu[i, 30-50% dintre bolnavi prezint\ implic\ri la mai multe niveluri, a[a c\ este imperativ\ imagistica întregii coloane vertebrale atunci când se suspecteaz\ CMM.
CE TREBUIE SĂ ŞTIŢI • Compresia metastatic[ a m[duvei spin[rii
este o urgen’[ oncologic[ ;i poate fi prima manifestare a unui cancer
• Investiga’ia de elec’ie este imagistica prin rezonan’[ magnetic[ a întregii coloane vertebrale
• Oferi’i corticosteroizi ;i analgezie ;i ave’i în vedere stabilitatea spinal[ când pacientul este a;ezat
• Trimiterea rapid[ pentru neurochirurgie sau radioterapie, ori ambele, ofer[ rezultate mai bune pe termen lung, dar îngrijirile paliative constituie tratamentul de elec’ie pentru unii bolnavi
Între cinci ;i 10 din 200 de pacien’i cu cancer terminal vor avea, în ultimii doi ani de via’[, compresie medular[ metastatic[ (CMM) – este o urgen’[ oncologic[,1, 2 produs[ prin compresia sacului dural ;i a con’inutului s[u (m[duva spin[rii sau cauda equina) printr-o mas[ tumoral[ extradural[ ori intradural[,3 ceea ce poate duce la leziuni neurologice ireversibile, precum paraplegia ori tetraplegia, în func’ie de nivelul leziunii. Tumorile extradurale sunt mai frecvente, iar sinteza de fa’[ analizeaz[ cauzele ;i modul lor de prezentare.
CUM AU FOST IMPLICA”I PACIEN”II ÎN CREAREA PREZENTULUI ARTICOL
Nu s-a solicitat niciunui pacient contribu’ia la realizarea articolului de fa’[.
SINTEZĂ CLINICĂ
Compresia medulară metastatică: diagnostic şi managementRasha Al-Qurainy,1 Emily Collis2
1Pembridge Palliative Care Centre—Community Service, St Charles Centre forHealth and Wellbeing, London2Camden, Islington ELiPSe and UCLH and HCA Palliative Care Service, London Coresponden’a la: R Al-Qurainy [email protected]
Aceasta este versiunea pentru edi’ia tip[rit[; varianta complet[ se g[se;te pe thebmj.com
Fig. 1 | Distribu’ia localiz[rilor pentru compresia medular[ spinal[ metastatic[1
Cervical[ <10%
Lombosacrat[ 15-20%
Toracic[ 60-80%
– Ediyia kn limba romŒnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23 265
Durerea Durerea de spate este cel mai frecvent prim simptom, ap\rând la 95% dintre pacien]i cu pân\ la dou\ luni înaintea semnelor corelate cu CMM.5 Durerea poate fi localizat\ (la nivelul sau în jurul coloanei vertebrale) ori radicular\ (la nivelul r\d\cinii nervoase, ce afecteaz\ o parte a corpului sau ambele p\r]i). În auditul sco]ian, din 319 subiec]i cu CMM, 37% prezentau dureri radiculare, 15% durere spinal\ localizat\, iar 47% le aveau pe amândou\.8 Pacien]ii pot descrie durerea toracic\ inferioar\ [i cea radicular\ lombar\ superioar\ ca pe o durere abdominal\. Adesea, severitatea durerii se accentueaz\ în timp [i poate fi agravat\ la întindere, prin tuse ori în pozi]ia culcat, din cauza distensiei plexului epidural. Ghidurile britanice NICE recomand\ s\ se aib\ în vedere un indice ridicat de suspiciune la cei cu un diagnostic cunoscut de cancer ori cu durere sever\ care nu se remite, mai ales dac\ aceasta este localizat\ la nivel superior sau mediu al coloanei vertebrale ori dac\ durerea este agravat\ prin cre[terea presiunii intraabdominale.6 De asemenea, în cazul celor cu metastaze spinale poate fi dificil s\ se disting\ durerea de cea provocat\ de progresia spre compresia medular\. Ghidurile britanice NICE ofer\ o list\ de control (caseta 1) pentru diferen]ierea celor dou\ tipuri de durere [i recomand\ ca imagistica prin rezonan]\ magnetic\ (RMN) a întregii coloane vertebrale s\ se efectueze în primele [apte zile, la pacien]ii care au doar durere (la care diagnosticul suspectat este cel de metastaze spinale), [i în primele 24 de ore la cei care prezint\ [i semne neurologice, relevante pentru o posibil\ CMM.6
Defi citul motor Sl\biciunea în membre este simptomul situat pe locul al doilea ca frecven]\ care, la momentul stabilirii diagnosticului de CMM, afecteaz\ 60-85% dintre bolnavi.1, 5 Pacien]ii pot acuza nesiguran]\ la mers ori debut rapid cu dificultate la mers, la statul în picioare sau la trecerea de pe pat pe scaun, cu progresie pe parcursul mai multor zile ori s\pt\mâni. Cei cu o stare de s\n\tate fragil\ [i boal\ avansat\ pot s\ nu raporteze sl\biciunea, dar e posibil ca persoanele care îi îngrijesc s\ observe o deteriorare subit\ a abilit\]ilor func]ionale. Majoritatea ghidurilor publicate arat\ cât de important este s\ se evite temporizarea ini]ie rii tratamentului, în vederea prevenirii paraplegiei.2 9 Cel mai puternic factor predictiv pentru evolu]ia neurologic\ cu tratament este
statusul neurologic la ini]ierea terapiei.10 Un amplu studiu german de cohort\, retrospectiv, cu un protocol de lucru bine conceput, a ar\tat o asociere între dezvoltarea mai lent\ a deficitului motor înainte de începerea radioterapiei [i o evolu]ie func]ional\ post-tratament mai favorabil\.11
Defi citul senzorialSimptomele senzoriale sunt mai pu]in frecvente [i pot preceda semnele obiective senzoriale. Pacien]ii pot acuza parestezii, sensibilitate sc\zut\ [i amor]eli ale degetelor de la mâini [i picioare, ce se pot extinde cu 1-5 dermatomere peste nivelul real al compresiunii medulare. Pierderea senzorial\ radicular\ [i pierderea reflexelor tendinoase la examinarea clinic\ realizeaz\ harta nivelului anatomic al compresiei cu mai mult\ precizie decât simptomele subiective. O combina]ie între debutul rapid al simptomelor senzoriale [i al celor motorii trebuie s\ ridice suspiciunea de CMM.
Disfunc’ia autonom[Este, adesea, o consecin]\ tardiv\ a CMM [i se poate prezenta cu disfunc]ie a vezicii urinare ori a celei intestinale – de exemplu, reten]ie urinar\, incontinen]\ urinar\ sau de materii fecale ori constipa]ie.4 Sunt recomandate întreb\rile directe, menite s\ exclud\ simptomele enumerate mai sus (de pild\: "Ave]i tranzit intestinal normal [i urina]i normal?" "A]i avut vreun accident în care s\ pierde]i involuntar urin\ ori materii fecale?"). Constipa]ia a fost simptomul cel mai frecvent într-un audit prospectiv [i a ap\rut la 67% din totalul subiec]ilor cu CMM.5
Sindromul cauda equina Pacien]ii care au sindromul cozii de cal se prezint\ altfel. Ei semnaleaz\, adesea, o diminuare a con[tientiz\rii urin\rii [i a tranzitului intestinal, f\r\ un deficit motor [i, uneori, în absen]a durerii. Principalele semne clinice sunt senza]iile sc\zute la nivelul feselor, al coapselor posterior-superior [i la nivelul zonei perineale, într-o distribu]ie tip [a, majoritatea bolnavilor manifestând tonus muscular sc\zut al sfincterului anal la examinare. Reten]ia urinar\ cu incontinen]\ prin prea plin este un factor predictiv important, cu o sensibilitate de 90% [i o specificitate de 95%.12
Cum se confi rm[ diagnosticulImagistica prin rezonan]\ magnetic\ (fig. 2) a întregii coloane este metoda imagistic\
– Ediyia kn limba romŒnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23266
de elec]ie, având o sensibilitate de 93% [i o specificitate de 97%.2 14 Prin urmare, impli-ca ]ia este c\ numai pu]ini pacien]i (7%) vor avea diagnosticul omis la RMN [i un num\r mai mic (3%) va avea un rezultat fals pozitiv. În Marea Britanie, ghidurile recomand\ ca RMN s\ fie realizat\ în primele 24 de ore de la suspiciunea clinic\.6 Tomografia computerizat\ (TC) este utilizat\, adesea, pentru a ajuta planificarea terapeutic\ chirurgical\ ori radioterapia, dar nu este recomandat\ pentru diagnosticul definitiv al CMM. Mielografia cu TC este doar rareori folosit\ în prezent, excep]ie f\când bolnavii care au contraindica]ii pentru RMN. Scintigrafia osoas\ [i radiografia simpl\ nu au rol în diagnostic.
Când nu este cazul s[ se investigheze sau s[ se tratezeÎn unele situa]ii în care se suspicioneaz\ CMM poate fi mai adecvat s\ nu se fac\ investiga]ii [i nici s\ nu se ini]ieze tratament dac\ exist\ o perspectiv\ favorabil\ redus\ ori absent\ [i dac\ s-au discutat în detaliu, cu pacientul, beneficiile [i dezavantajele. Asemenea situa]ii includ paralizia clar instalat\ de peste o s\pt\-mân\, statusul de performan]\ precar ini]ial [i durata de via]\ preconizat\ de numai câteva zile ori s\pt\mâni prin boala subiacent\. În astfel de cazuri, îngrijirile paliative, în cadrul c\rora se are în vedere utilizarea empiric\ a corticosteroizilor (dexametazona oral sau subcutanat, 8 mg de dou\ ori pe zi), pot constitui tratamentul preferat.
Ce trebuie f[cut în a;teptarea diagnosticului?Recomandarea actual\ este de a administra corticosteroizi [i analgezice [i de a proteja alinierea coloanei vulnerabile de leziuni suplimentare, prin repaus [i imobilizare adecvat\.
Care este rolul corticosteroizilor?Conform celor sugerate de dovezile furnizate de trialurile controlate, corticosteroizii constituie o terapie adjuvant\ benefic\ pentru pacien]ii spitaliza]i cu mielopatie prin compresie epidural\.15, 16 Un studiu randomizat a observat, la cei cu CMM care au primit dexametazon\ înainte de radioterapie, rate de mers mai ridicate decât la cei f\r\ o astfel de medica]ie (81% v 63% la trei luni, P=0,046).17
Ghidurile britanice recomand\ ca, dac\ nu exist\ contraindica]ii, tuturor bolnavilor cu CMM s\ li se dea imediat o doz\ de înc\r-care de 16 mg dexametazon\ (administrat\ intravenos sau oral), urmat\ de o cur\ scurt\
Caseta 1 | Recomand[rile NICE pentru diagnosticul ;i managementul pacien’ilor cu risc sau cu compresie medular[ metastatic[ (CMM)6
• Contacta’i echipa relevant[ (ideal via un coordonator desemnat pentru CMM) urgent (în primele 24 de ore) pentru a discuta îngrijirea bolnavilor cu cancer ;i durere, care au oricare dintre urm[toarele caracteristici sugestive pentru metastazele spinale:
– durere la nivelul coloanei vertebrale medii (toracice) ori superioare (cervicale)
– durere spinal[ joas[ (lombar[) progresiv[ – durere spinal[ joas[ sever[, care nu se remite – durere spinal[ agravat[ de scream[t (de exemplu, la
defeca’ie) ori la tuse ori str[nut – durere spinal[ localizat[ – durere nocturn[ spinal[ ce întrerupe somnul.
• Contacta’i imediat coordonatorul CMM (ori echivalentul s[u), pentru a discuta asisten’a pacien’ilor cu cancer ;i cu simptome sugestive de metastaze spinale, care au oricare dintre urm[toarele simptome neurologice sau semne sugestive de CMM ;i considera’i-le o urgen’[ oncologic[:
– simptome neurologice (durere radicular[, orice sl[biciune a membrelor, difi cult[’i la mers, pierderi senzoriale ;i disfunc’ii de vezic[ urinar[ ori de defeca’ie)
– semne neurologice de compresie a m[duvei spin[rii sau de cauda equina
• Efectua’i revizuiri clinice frecvente (de pild[, zilnic, în func’ie de localizare) ale pacien’ilor cu cancer care au durere spinal[ joas[, clinic considerat[ de origine nespecifi c[ (adic[, neprogresiv[, sever[ ori agravat[ de scream[t ;i neînso’it[ de semne neurologice). C[uta’i în special:
• – dezvoltarea durerii progresive sau a altor simptome sugestive pentru metastazele spinale (contacta’i coordonatorul CMM în primele 24 de ore)
– apari’ia simptomelor neurologice ori a semnelor sugestive de CMM (contacta’i imediat coordonatorul CMM)
• Efectua’i des controale clinice ale pacien’ilor f[r[ un diagnostic anterior de cancer care dezvolt[ durere spinal[ suspect[ (cu caracteristicile eviden’iate mai sus), cu sau f[r[ simptome neurologice. Celor cu simptome stabile ;i u;oare oferi’i-le tratament sau trimitere pe c[ile normale, nespecifi ce, spinale, ori îndruma’i-i c[tre oncologie, dac[ sunte’i îngrijorat. În special, verifi ca’i dac[ exist[:
– durere progresiv[ sau alte simptome sugestive pentru metastaze spinale (contacta’i coordonatorul CMM în 24 de ore)
– simptome neurologice ori semne sugestive pentru CMM (contacta’i imediat coordonatorul CMM)
– Ediyia kn limba romŒnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23 267
cu 16 mg dexametazon\ zilnic (în doze divizate – de pild\, câte 8 mg de dou\ ori pe zi).6 Corticosteroizii sunt contraindica]i dac\ se suspecteaz\ drept cauz\ a CMM un limfom, deoarece efectul oncolitic al steroizilor poate altera diagnosticul tisular. Un studiu prospectiv norvegian a consemnat o inciden]\ ridicat\ a efectelor adverse [i nicio modificare legat\ de mers cu doze mai mari (96 mg) de dexametazon\ la pacien]ii cu CMM.18 Dovezile empirice sugereaz\ c\ to]i aceia care r\s-pund neurologic la ini]ierea tratamentului cu corticosteroizi tind s\ aib\ un r\spuns mai bun la radioterapie.
Întreruperea corticosteroizilorCorticosteroizii pot oferi beneficii analgezice [i o ameliorare ini]ial\ a func]ionalit\]ii neurologice.19 Avantajele pe termen lung sunt limitate, f\r\ a exista dovezi ale amelior\rii supravie]uirii, efecte secundare fiind de neacceptat, adesea debilitante [i, uneori, fatale.20
Dup\ radioterapie ori dup\ interven]ia chirurgical\, ghidurile britanice recomand\ întreruperea treptat\ total\ a corticosteroizilor,
progresiv, în decurs de patru–[ase s\pt\mâni, ori pân\ la doza minim\ ce men]ine stabilitatea simptomelor. Cu bolnavii care nu continu\ cu interven]ie chirurgical\ sau cu radioterapie se va discuta despre reducerea dexametazonei, în vederea opririi ei definitive. Într-un astfel de caz, un studiu norvegian recomand\ o reducere mai rapid\ a dozei, de la 16 mg la zero, în 14 zile.21
Ce analgezice s[ fi e prescrise?Durerea asociat\ cu CMM are elemente atât osoase cât [i neuropatice. Mecanismul durerii osoase se presupune c\ implic\, par]i-al, mediatori inflamatori [i, prin urmare, r\s-punde bine la tratamentul cu corticosteroizi. Pentru a ghida analgezia se va folosi scala OMS pentru durere, utilizându-se corespunz\-tor analgezicele adjuvante pentru durerea neuropat\. Când este necesar, solicita]i consult de specialitate de la echipa instruit\ în terapia durerii ori în îngrijirile paliative [i aminti]i-v\ ca, atunci când prescrie]i analgezice, la cele de rutin\ s\ ad\uga]i [i din cele "la nevoie".
Fig. 2 | Imagine de rezonan’[ magnetic[ sagital[ T2 ponderat, la nivelul coloanei toracice, ce arat[ o mas[ tumoral[ în canalul spinal toracic superior (s[geata groas[) ;i în regiunea prevertebral[, chiar în fa’a coloanei (s[geata sub’ire). Componenta canalului spinal produce compresie pe m[duva subiacent[
ÎNTREBÃRI PENTRU VIITOR • Amelioreaz[ radioterapia stereotactic[ mobilitatea la pacien’ii cu metastaze
spinale de la tumori radio-rezistente ori la cei care au primit anterior radioterapie standard?
• Scade interven’ia chirurgical[ precoce inciden’a compresiei medulare spinale metastatice (CMM) la cei cu metastaze spinale?
• Reduc vertebroplastia ori kifoplastia inciden’a CMM la bolnavii cu metastaze spinale?
• Care este regimul de radioterapie cel mai efi cace din punct de vedere clinic ;i cu cel mai bun raport cost/efi cien’[ pentru tratarea pacien’ilor cu CMM manifeste?
– Ediyia kn limba romŒnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23268
AliniereaIndiferent de locul îngrijirii, ideal ar fi ca pacien]ii cu durere sever\ la mi[care, sugestiv\ pentru instabilitatea coloanei vertebrale, sau cei care prezint\ simptome ori semne neurologice sugestive pentru CMM s\ fie îngriji]i în pozi]ie culcat, cu alinierea neutr\ a coloanei (incluzând "întoarcerea f\r\ a flexa coloana" [i plosca pentru toalet\), pân\ ce se asigur\ stabilitatea osoas\ [i neurologic\ (cel mai bine, dup\ examenul RMN [i cel neurochirurgical) [i se poate începe, prudent, remobilizarea, prin fizioterapie.6
TratamentulTratamentul definitiv poate include orice combina]ie de radioterapie, interven]ii chirurgicale [i chimioterapie. Dac\ terapia este adecvat\ [i pacientul o dore[te, ea trebuie început\ înainte s\ apar\ vreo alt\ deteriorare neurologic\ – ideal ar fi în primele 24 de ore de la momentul confirm\rii diagnosticului de CMM.6 Pentru a ghida planurile terapeutice este important ca bolnavii s\ aib\ un diagnostic histologic ori citologic de malignitate. Dac\ acesta nu a fost stabilit mai devreme în evolu]ia pacientului trebuie realizat\ biopsia cu ac ori deschis\, cât mai curând posibil [i, ideal, înainte de radioterapie sau de opera]ie.1, 22
Atunci când se decide, împreun\ cu pacientul, care va fi tratamentul definitiv vor fi avute în vedere statusul de performan]\ al bolnavului, extinderea metastazelor, stabilitatea spinal\, sensibilitatea la radioterapie a tumorii subiacente [i gradul de compresie spianl\.22
RadioterapiaDe-a lungul timpului s-a considerat c\ radioterapia este tratamentul de prim\ linie, dovedindu-se c\ are eficacitatea unei laminectomii decompresive [i implicând o inciden]\ mai mic\ a complica]iilor.15 În plus, amelioreaz\ evolu]ia (reduce inclusiv rata recuren]elor locale) atât dup\ opera]ie cât [i în cazul pacien]ilor care nu sunt candida]i pentru interven]ie.10
Procedura are trei scopuri terapeutice:• prevenirea deterior\rii neurologice• îmbun\t\]irea func]iei neurologice• ameliorarea durerii. Pentru pacien]ii cu prognostic bun (mobili sau cu imobilizare de <24 de ore) este indicat tratamentul de urgen]\, în primele 24 de ore de la diagnosticare. Bolnavii cu prognostic precar sunt cei care au o speran]\ de via]\ preconizat\ mai scurt\ de [ase luni, un status de performan]\ slab [i
paraplegie manifest\ de >24 de ore. În cazul lor, mediana supravie]uirii este de ordinul a 1–2 luni, existând [anse minime de recuperare neurologic\. Radioterapia este indicat\ numai pentru ameliorarea durerii, dar rareori, unii pacien]i pot prezenta recuperare neurologic\. Un studiu clinic randomizat a raportat aceea[i evolu]ie func]ional\ ca [i prin utilizarea celor trei scheme de radioterapie diferite, dar radioterapia cu doz\ unic\ s-a asociat cu o recuren]\ mai mare în câmp.22, 23
Interven’ia chirurgical[Tot mai multe dovezi indic\ faptul c\ interven]ia chirurgical\ este superioar\ radioterapiei în privin]a men]inerii sau rec\-p\ t\rii func]iei neurologice, precum [i în ceea ce prive[te ameliorarea durerii. Un trial controlat, randomizat, din SUA a ar\tat c\ 42/50 (84%) dintre subiec]ii randomiza]i la interven]ie neurochirurgical\ plus radioterapie postoperatorie au ob]inut variabila final\, care a fost capacitatea de a merge la sfâr[itul tratamentului, comparativ cu 29/51 (57%) din cei randomiza]i numai la radioterapie.24
S-ar putea s\ fie dificil de optat între interven]ia chirurgical\ [i alte terapii. Discu]ia cu pacien]ii trebuie s\ ia în calcul forma general\ în care se afl\ ace[tia, prognosticul [i preferin]ele lor.6 Bolnavii cu instabilitate spinal\, speran]\ de via]\ bun\ ori cei cu tumori radio-rezistente au o mai mare probabilitate de evolu]ie neurologic\ favorabil\ prin rezec]ia tumorii [i prin stabilizarea spinal\ înainte de iradiere.10 Scorul de instabilitate spinal\ neoplazic\ (Spinal Instability Neoplastic Score=SINS) este un instrument validat pentru determinarea instabilit\]ii clinice.26
O sintez\ sistematic\ din Canada nu a g\-sit dovezi directe în m\sur\ s\ sus]in\ cel mai bun tip de interven]ie chirurgical\ realizat\; nu a ar\tat nici dac\ trebuie încercat\ salvarea chirurgical\ dac\ un pacient prezint\ progresie în timpul radioterapiei sau la scurt timp dup\ aceasta. Cercet\torii au recomandat s\ se aib\ în vedere statusul legat de mobilizare anterior tratamentului, comorbidit\]ile, factorii tehnici chirurgicali, prezen]a compresiei osoase [i a instabilit\]ii spinale, complica]iile poten]iale chirurgicale ori ale radioterapiei [i preferin]ele pacientului.14
RecuperareaPlanificarea extern\rii [i a îngrijirilor ulterioare, inclusiv a recuper\rii, începe din momentul intern\rii [i ideal este s\ fie coordonat\ de o persoan\ desemnat\ din cadrul echipei clinice.
– Ediyia kn limba romŒnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23 269
Ca s\ fie eficient\ trebuie s\ implice pacientul [i apar]in\torii s\i, echipa oncologic\, cea de recuperare [i sprijinul din comunitate, inclusiv asisten]a primar\ [i paliativ\ de specialitate, în func]ie de ce este necesar. Scopul este concentrarea pe obiective de asisten]\ centrate pe pacient, maximizarea activit\]ii fizice în contextul general legat de calitatrea vie]ii. Recuperarea trebuie furnizat\ în locul preferat de pacient pentru îngrijire, de obicei începând în localizarea pentru acu]i [i continuând apoi în comunitate, în hospice ori în unit\]i specializate pe recuperare cu internare.
Calitatea vie’iiExist\ pu]ine informa]ii referitoare la impactul psihologic al CMM.14 O recent\ sintez\ sistematic\ a literaturii de profil, ce a utilizat analiza tematic\, a conchis c\, în peste 50%
dintre cazuri, bolnavii cu CMM au afirmat c\ au o calitate adecvat\ a vie]ii [i niveluri reduse de distres, numai o minoritate raportând distres sever. Pentru a identifica atât pacien]ii cu risc cât [i cele mai eficace strategii de sprijinire a lor este necesar s\ în]elegem mai bine impactul psihologic [i s\ ini]iem noi cercet\ri în domeniu.28
Conflicte de interese: Niciunul de declarat.
CLINICAL REVIEW
Metastatic spinal cord compression: diagnosis and managementA se cita: BMJ 2016;353:i2539
Sprijinirea tinerilor în tranziţia spre serviciile pentru adulţi: rezumatul ghidurilor NICESwaran P Singh,1, 2 Beth Anderson,3 Kristin Liabo,4 Thines Ganeshamoorthy,5 din partea grupului pentru elaborarea ghidurilor
CE TREBUIE SĂ ŞTIŢI
• Aloca’i un angajat desemnat pentru tranzi’ie, ceea ce reprezint[ un rol, nu o func’ie; trebuie s[ fi e cineva implicat deja în asisten’a tinerilor
• Elabora’i, împreun[ cu tân[ra persoan[, un plan pentru tranzi’ie care prezint[ ce îngrijire i se va oferi ;i de c[tre cine
• Întocmi’i un dosar personal, ’inut de tân[r, în care s[-;i descrie preferin’ele, nevoile de îngrijire ;i istoricul
• Oferi’i suport timp de minimum ;ase luni înainte ;i dup[ transfer
• Vor fi evaluate educa’ia ;i serviciul, includerea în comunitate, starea de s[n[tate ;i de bine, precum ;i via’a independent[
În ciuda multitudinii de orient[ri,1 persoanele tinere care realizeaz[ tranzi’ia de la serviciile pentru copii la cele pentru adul’i sunt adeseori sprijinite neadecvat ori inconstant.2 4 Se poate ajunge, astfel, la întreruperea asisten’ei,5 dar ;i la dispari’ia lor din servicii, ceea ce poate fi costisitor atât pentru ele cât ;i pentru furnizorii de servicii. Tranzi’ia este un proces ;i nu trebuie confundat[ cu transferul, care este un eveniment punctual. Simplul transfer poate duce la o slab[ în’elegere a nevoilor de tratament ale persoanei tinere de c[tre noua echip[ pentru adul’i. Tranzi’ia în asisten’a medical[ este un proces treptat, practic, orientat spre scop. Ea poate fi frecvent difi cil[ ;i adeseori coincide cu alte tranzi’ii, precum dezvoltarea spre perioada adult[ a vie’ii, ceea ce îi spore;te complexitatea. Tranzi’ia trebuie s[ înceap[ cu mult înainte de a transfera ;i de a-i face pe pacien’i s[ în’eleag[ schimb[rile pe care le pot a;tepta în cadrul serviciilor. Vede’i informa’iile grafi ce corelate cu privire la sprijinirea tinerilor în tranzi’ia spre serviciile pentru adul’i. Prezent[m succint cele mai recente recomand[ri ale National Institute for Health and Care Excellence (NICE – Institutul Na’ional pentru Excelen’[ în S[n[tate ;i Îngrijiri), axate pe îmbun[t[’irea procesului de tranzi’ie ;i a rezultatelor din asisten’a medical[ ;i din cea social[.6
1University of Warwick, Warwick, UK2Birmingham and Solihull Mental Health Foundation Trust and Forward Thinking Birmingham, Birmingham, UK3Social Care Institute for Excellence, London SW1Y 5BP, UK4Peninsula Collaboration for Leadership in Applied Health Research (PenCLAHRC), University of Exeter Medical School, Exeter, UK5Royal College of Paediatrics and Child Health, London, UKCoresponden’a la: B Anderson [email protected] multe informa’ii cu privire la îndrumare, o list[ a membrilor Guideline Development Group ;i declara’ii referitoare la dovezile existente se g[sesc în versiunea complet[ de pe thebmj.com.
– Ediyia kn limba romŒnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23270
Recomand[riRecomand\rile NICE se bazeaz\ pe sinteze sistematice ale celor mai bune dovezi existente [i pe considera]ii explicite de cost/eficien]\; când sunt disponibile doar dovezi minimale, ele sunt formulate pe baza experien]ei comitetului de redactare a ghidurilor [i pe opinia exper]ilor cu privire la ceea ce constituie bun\ practic\. Nivelurile dovezilor pentru recomand\ri sunt în versiunea complet\ a actualului articol de pe bmj.com. Ghidurile au fost fundamentate pe dovezi concludente referitoare la ce doresc tinerii de la servicii [i ce gândesc ei c\ ar ajuta practicienii pentru a lucra împreun\ eficient. Actualul rezumat se axeaz\ pe un subset de recomand\ri din ghiduri, ofer\ clinicienilor sfaturi practice privitoare la modalit\]ile de îmbun\t\]ire a implic\rii tinerilor în aceste servicii [i prezint\ ce pot face clinicienii [i al]i profesioni[ti pentru a coordona sprijinul în tranzi]ie.
Principii• Oferi]i sprijin în tranzi]ie pentru: – a avea în vedere mai degrab\ ceea ce este
pozitiv [i posibil pentru tân\ra persoan\ decât un set prestabilit de op]iuni pentru tranzi]ie
– a identifica sprijinul de care poate dispune tân\ra persoan\, ce include – dar nu se limiteaz\ la – membrii familiei sau apar]in\torii/îngrijitorii.
• Implica]i tân\rul/tân\ra [i apar]in\torii în proiectarea, furnizarea [i evaluarea serviciilor pentru tranzi]ie prin:
– realizarea în colaborare a politicilor [i strategiilor pentru tranzi]ie
– planificare (caseta 1), conlucrare [i analiza pilot a materialelor [i a instrumentelor
– chestionarea beneficiarilor pentru a verifica dac\ serviciile i-au ajutat s\ ating\ obiectivele agreate
– feedbackul c\tre tineri în leg\tur\ cu efectul pe care l-a avut implicarea lor.
Aloca’i un lucr[tor desemnat• Ajuta]i tân\rul/tân\ra s\ identifice un singur
practician, cu rol de "lucr\tor desemnat," pentru a coordona asisten]a [i sprijinul în timpul tranzi]iei. Aceast\ persoan\ ar putea fi ajutat\ de un administrator.
• Angajatul desemnat trebuie s\ fie cineva cu care tân\rul/tân\ra a avut o rela]ie important\ [i, în func]ie de nevoile beneficiarului, poate fi:
CUM AU FOST IMPLICA”I PACIEN”II ÎN CREAREA PREZENTULUI ARTICOL• Domeniul de ac’iune al ghidului a fost elaborat prin con-
sultarea cu dou[ grupuri de tineri care aveau experien’a tranzi’iei
• Trei tineri cu experien’a tranzi’iei au fost numi’i membri plini ai comitetului de elaborare a ghidului pentru acest subiect
• Protocolul de revizuire a inclus o întrebare de cercetare legat[ de opinia ;i experien’a tinerilor. Studiile calitative cu privire la p[rerile ;i experien’ele oamenilor au fost ;i ele luate în considerare în corela’ie cu toate celelalte întreb[ri de cercetare
• Thines Ganeshamoorthy a fost una dintre persoanele tinere din comitet ;i este coautor al prezentului articol
Caseta 1 | Perioadele de timp ;i controlulAsigura’i-v[ c[ momentul ales pentru transfer nu se bazeaz[ pe un prag de vârst[ rigid • Ca s[ realiza’i o planifi care adecvat[ utiliza’i sistemele de
tehnologie a informa’iei existente pentru a identifi ca tinerii (≤25 de ani) în tranzi’ie
• Întruni’i-v[ pentru a revizui planul de tranzi’ie fi e anual, fi e mai des, dac[ e nevoie*
• Întocmi’i dosarul personal al tân[rului din timp, astfel încât s[ existe toate informa’iile necesare pentru discu’ii – de exemplu, cu trei luni înainte de transfer
*Pentru tinerii care au fi e un copil în planul de nevoi, fi e un plan EHC (education, health, and care = educa’ie, s[n[tate ;i asisten’[) fi e unul de asisten’[ ;i sprijin se impune o revizuire din partea autorit[’ilor locale, a;a cum este statuat în urm[toarele documente: Children Act 1989, Children and Families Act 2014 ;i Care Act 2014.
– Ediyia kn limba romŒnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23 271
– o nurs\, un lucr\tor cu tineretul ori un alt practician din sectoarele de s\n\tate, asisten]\ social\ ori educa]ie
– medicul generalist desemnat – unul dintre angaja]ii cu un rol cheie, unul
specializat în probleme de tranzi]ie ori un consilier personal.
ofere sprijin pentru tranzi]ie, în func]ie de natura rolului lor
– s\ asigure leg\tura dintre persoana tân\r\ [i diferi]ii practicieni implica]i în acordarea sprijinului, inclusiv medicul generalist/de familie desemnat
– s\ aranjeze consulta]iile cu medicul generalist, la nevoie, ca parte a tranzi]iei
– s\ ajute tinerii s\ parcurg\ serviciile, având în minte faptul c\ mul]i pot utiliza o combina]ie complex\ de îngrijire [i sprijin
– s\ acorde suport familiei tinerilor, dac\ este adecvat
– s\ se asigure c\ un tân\r care are [i rol de îngrijitor poate avea acces la sprijin
– s\ ac]ioneze ca reprezentant pentru tân\ra persoan\, dac\ este necesar (s\ ofere sprijin ori consiliere pentru tân\r, la nevoie)
– s\ implice proactiv asisten]a primar\ în planificarea tranzi]iei
– s\ direc]ionee\ tân\rul c\tre alte surse de sprijin – de exemplu, grupurile de sprijin cu consiliere între egali furnizate prin sectorul serviciilor de voluntariat [i comunitare
– s\ se gândeasc\ la modalit\]ile prin care tân\rul/tân\ra poate fi ajutat(\) s\ ajung\ la consulta]ii, dac\ este necesar
– s\ ofer\ consiliere [i informa]ii.
Sprijinul înainte de transferUrm\toarele recomand\ri se refer\ la to]i copiii care utilizeaz\ serviciile de asisten]\ medical\ sau social\. Începe]i planificarea pentru etapa adult\ cel mai târziu de la vârsta de 13 ori 14 ani (caseta 1). Planificarea tranzi]iei trebuie s\ fie adecvat\ din punct de vedere al dezvolt\-
Caseta 2 | Recomand[ri pentru supraveghere• Supraveghea’i tinerii care nu particip[ la întâlniri sau la
consulta’ii, contactându-i fi e direct pe ei (;i familiile lor, dac[ este adecvat), fi e pe medicul lor generalist
• Trimite’i înapoi la lucr[torul desemnat pentru supravegherea tinerilor care, dup[ evaluare, nu se implic[ în serviciile pentru adul’i
• Când nu exist[ niciun serviciu de adul’i la care s[ fi e trimi;i, elabora’i o scrisoare medical[ detaliat[ c[tre medicul generalist ;i da’i tinerilor informa’ii privitoare la alte surse de ajutor
RECOMANDÃRI PENTRU PRACTICÃ • A’i verifi cat dac[ tân[rul este înregistrat ;i se prezint[ la
un medic generalist?• Înainte de transfer a întâlnit tân[ra persoan[ un clinician
dintr-un serviciu pentru adul’i relevant?• La primele dou[ consulta’ii dup[ transfer a întâlnit tân[rul
acela;i clinician din echipa pentru adul’i?
– Ediyia kn limba romŒnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23272
rii, luând în considerare capacitatea [i nevoile fiec\rui tân\r în parte.• Ave]i în vedere colaborarea cu tân\ra
persoan\ pentru a realiza dosarul personal,
pe care poate s\-l p\streze [i s\-l prezinte în serviciile pentru adul]i. Acesta trebuie s\ aib\ formatul preferat de tân\r [i s\ fie realizat din timp, pentru a face parte din discu]iile legate
Lucr[tor desemnat
Alege’i un singur practician pentru a
coordona asisten’a ;i sprijinul în tranzi’ie
Începe’i planifi carea
cu cel pu’in ;ase luni înainte de transferul în serviciile pentru
adul’i *
Dosarul personal
Ave’i în vedere crearea unui dosar personal,
p[strat de tân[r, pe care s[-l prezinte în serviciile
pentru adul’i ;i care trebuie s[ con’in[:
Planul de îngrijire
Elabora’i un plan de asisten’[, men’ionând care sunt nevoile tinerilor ;i cine îi va ajuta dup[ tranzi’ia lor la serviciile pentru adul’i.
Persoana tân[r[ trebuie s[ fi e implicat[ în:
Concentra’i-v[ mai degrab[ pe ceea ce este posibil pentru tân[r decât pe op’iuni prestabilite.
O pagin[ cu profi lul personalPreferin’ele privind implicarea p[rin’ilor ;i a apar’in[torilor
Informa’ii referitoare la starea de s[n[tate, la educa’ie ;i la nevoile de asisten’[ social[
Planuri pentru asisten’a de urgen’[
Istoricul spitaliz[rilor neplanifi cate
Puncte tari, realiz[ri, speran’e pentru viitor ;i obiective
Identifi ca’i sprijinul
Include’i, dar nu v[ limita’i la familie sau la
îngrijitori
Asigura’i-v[ c[ sunt înscri;i la un medic generalist, care poate
s[-i ajute cu prescrip’ii ori cu sprijin atunci când serviciile nu
sunt disponibile.
Lucr[torul desemnat ;i tân[ra persoan[ trebuie s[ revizuiasc[ planul
pentru a g[si:
cum s[ fi e ajutat[ s[ folo seasc[ serviciile
Proiectare a serviciilor Furnizare Evaluare
o alt[ modalitate de a veni în întâmpi-narea aspectelor ce
necesit[ sprijin
Sprijinul dup[ transfer
Dac[ tân[rul nu este angrenat în serviciile
pentru adul’i, furnizorul relevant trebuie s[-l trimit[ înapoi la lucr[torul
desemnat
Procesul de tranzi’ie
*Pentru unele probleme de s[n[tate (de exemplu, artrita), vârsta de 13 ori 14 ani poate fi mai adecvat[
Transferul în serviciile
pentru adul’i
Serviciile pentru adul’iServiciile
pentru copii
ori
– Ediyia kn limba romŒnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23 273
de planificarea tranzi]iei înainte de transfer. Dosarul ar putea con]ine:
– o pagin\ cu profilul personal – informa]ii referitoare la starea de s\n\tate a
tân\rului, la educa]ie [i nevoile de asisten]\ social\
– preferin]ele legate de implicarea p\rin]ilor [i a apar]in\torilor
– planuri pentru asisten]a de urgen]\ – istoricul spitaliz\rilor neplanificate – punctele tari, realiz\rile, speran]ele de
viitor [i scopurile în via]\ ale tinerei persoane.
Sprijinul dup[ transfer (caseta 2)Urm\toarele recomand\ri caut\ s\ asigure revizuirea planului general pentru sprijin, dac\ tân\rul nu vine în contact cu serviciile dup\ transfer.• Dac\, dup\ evaluare, tân\rul nu vine în
contact cu serviciile de asisten]\ medical\ [i social\, furnizorul relevant trebuie s\ trimit\ înapoi la lucr\torul desemnat cu recomand\ri clare legate de retrimitere (dac\ este aplicabil).
• Dac\ o persoan\ tân\r\ nu vine în contact cu serviciile pentru adul]i [i a fost trimis\ înapoi la lucr\torul desemnat, acesta din urm\ trebuie s\ revizuiasc\ împreun\ cu tân\rul planul de tranzi]ie centrat pe persoan\, pentru a identifica:
– modul în care îl poate ajuta pe tân\r s\ utilizeze serviciile, ori
– o alt\ modalitate de a împlini nevoile de sprijin ale tân\rului.
AplicareaAbsen]a stimulentelor pentru ca serviciile pentru copii [i cele pentru adul]i s\ lucreze împreun\ [i sursele diferite de finan]are sunt cele mai mari bariere în calea unei tranzi]ii eficiente. Prin urmare, tranzi]ia (nu transferul) este ini]iat\, adesea, de câte un practician, nefiind o component\ a traseului din serviciile de asisten]\. Este necesar ca serviciile pentru adul]i [i pentru copii s\ aib\ responsabilit\]i comune în vederea sus]inerii tranzi]iilor. Pentru a contribui la desf\[urarea acestui
proces, ar fi util ca un practician din cadrul serviciilor relevante pentru adul]i s\ se ofere a se întâlni cu tân\rul înainte de transfer. Acest lucru se poate întâmpla dac\ fie clinicienii din serviciile pentru adul]i sunt deta[a]i s\ lucreze în echipe pentru copii (ori vice versa), fie au loc întruniri comune, fie exist\ clinici mixte, fie practicienii asocia]i lucreaz\ împreun\. Clinicienii [i managerii ar trebui s\ revizuiasc\ politicile [i practicile pentru a se asigura c\ sus]in o tranzi]ie treptat\ [i centrat\ pe persoan\. Ar putea fi vorba, pe de o parte, de politici numai pentru consultan]\, ca s\ li se ofere tinerilor prilejul de a discuta despre propria asisten]\ f\r\ s\ fie de fa]\ [i p\rin]ii lor, iar pe de alt\ parte, de o revizuire a politicilor privitoare la intern\ri/extern\ri [i la gestionarea neprezent\rii la consulta]ii. Sus]inerea tranzi]iei este deosebit de dificil\ când nu exist\ niciun serviciu pentru adul]i echivalent ori când pragurile de eligibilitate sunt diferite. Procesul poate fi facilitat de clinicienii pentru adul]i [i copii care se ocup\ împreun\ de revizuirea regulamentelor pentru a stabili protocoale în m\sur\ s\ stabileasc\ ce este de f\cut în asemenea circumstan]e [i care se implic\ în planificarea finan]\rii serviciilor cu deficit de resurse. În graficul informativ pute]i vedea prezentarea succint\ a modalit\]ilor de sprijinire a tinerilor în tranzi]ia c\tre serviciile pentru adul]i.
Conflicte de interese: pe thebmj.com g\si]i detalii privitoare la conflictele de interese bazate pe politicile NICE.
GUIDELINES
Supporting young people in their transition to adults’ services: summary of NICE guidanceA se cita: BMJ 2016;353:i2225
– Ediyia kn limba romŒnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23274
ŞAH MAT Pentru rāspunsurile extinse, urmāriţi canalul "Educaţie" de pe thebmj.com
Un b[rbat în vârst[ de 41 de ani, anterior s[n[tos, s-a prezentat cu un istoric de ;ase zile de febr[, cefalee ;i v[rs[turi, urmate de dou[ episoade de absen’[ ;i areactivitate ;i convulsii tonico-clonice generalizatre secundare. În departamentul de urgen’[ a fost agitat, neatent ;i dezorientat spa’io-temporal ;i în leg[tur[ cu propria persoan[ (scor de com[ Glasgow 10/15; cel mai bun r[spuns de deschidere a ochilor (E): 3; cel mai bun r[spuns motor (M): 5; ;i cel mai bun r[spuns verbal (V):2). Avea redoare a cefei, semnul Kernig pozitiv ;i fundul de ochi normal. Nu prezenta sl[biciune a membrelor ori ataxie, iar refolexele osteotendinoase ;i plantare erau normale. Testele pentru HIV1/2 au fost negative. Profi lul coagul[rii ;i num[rul de trombocite erau normale. O tomografi e computerizat[ cranian[ f[r[ substan’[ de contrast,
efectuat[ ini’ial, nu a ar[tat nicio contraindica’ie pentru punc’ia lombar[. Analiza lichidului cerebrospinal (cerebral spinal fl uid=CSF) a eviden’iat urm[toarele valori: glucoz[ 3,4 mmol/l (nivel de referin’[ 2,2-3,9 mmol/l; glicemia corespunz[toare a fost 5,8 mmol/l), proteine 2,59 g/l (0,l5-0,45 g/l), 450×106 celule albe l/l (100% limfocite; 0-5×106) ;i 40×106 celule ro;ii/l.
Colora’ia Gram a CSF a fost negativ[, iar cultura bacterian[ steril[. S-a realizat un test microbiologic al CSF pentru confi rmare ;i tomografi a computerizat[ cranian[ a fost repetat[ în cea de-a doua s[pt[mân[ de la debutul simptomelor (fi gura).
1. Ce anormalit[’i se observ[ în fi gur[?
2. Cum interpreta’i datele ob’inute din CSF?
3. Ce test microbiologic va contribui la confi rmarea diagnosticului?
Trimis de R Nandhagopal
A fost ob’inut consim’[mântul
pacientului.
CASE REVIEW Fever with seizure and confusionA se cita: BMJ 2016;353:i2023
Tomografi a computerizat[ simpl[ la nivelul lobului temporal (A) ;i al insulei (B)
DIAGNOSTIC PUNCTUAL O femeie cu distensie abdominală şi durere
O femeie în etate de 40 de ani s-a prezentat la unitatea de chirurgie cu un istoric de 12 ore de distensie abdominal[ ;i durere. Nu a avut tranzit pentru materii fecale sau gaze de la debutul simptomelor. A fost solicitat[ o radiografi e abdominal[ – ce arat[ aceasta (fi gura)?
Ce complica’ie relev[ examenul computer tomografi c al toracelui?
Propus de Joseph Dalby Sinnott and David C Howlett
S-a ob’inut consim’[mântul informat al pacientei.
SPOT DIAGNOSIS
A woman with abdominal distension and painA se cita: BMJ 2016;352:i1382
– Ediyia kn limba romŒnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23 275
PREZENTARE DE CAZ Febră cu convulsii şi confuzie1. Hipodensit[’i atât în lobul temporal medial (stângul mai mult
decât dreptul) cât ;i în regiunea insular[ stâng[, deplasare a liniei mediane ;i compresie la nivelul ventriculului lateral stâng.
2. Proteinele crescute, glucoza normal[, pleocitoza limfocitar[ ;i prezen’a celulelor ro;ii indic[ un proces meningoencefalitic acut.
3. Reac’ia de polimerizare în lan’ pe CSF pentru ADN viral herpes simplex tip 1.
DIAGNOSTIC PUNCTUAL O femeie cu durere abdominală şi durereRadiografi a abdominal[ arat[ un volvulus cecal.
Traducere: Dr. Rodica Chirculescu
Primim atât contribu’ii care ar ajuta medicii la examin[rile postuniversitare cât ;i lucr[ri de interes pentru asisten’a medical[ primar[.
Urm[ri’i thebmj.com/endgames
răsp
unsu
ri
276
Un medicament pentru protecţia antigripală?
În ultimii ani, inhibi-torii de neuramini-da z\ pentru trata-men tul gripei ori pentru prevenirea ei au avut o prezentare ne-gativ\ în pres\. Pân\ atunci îns\, le-au adus produc\torilor un câ[tig net de câteva miliarde, iar Daiichi Sanyo din Tokyo a realizat un nou prepa-rat rival, sub form\ de laninamivir oc-tanoat. Într-un studiu clinic contro-lat cu placebo, finan]at de companie, s-a considerat c\ o singur\ doz\ era eficace pentru profilaxia post-expu-nere pentru grip\ (Clin Infect Dis doi:10.1093/cid/ciw255). Mai mult de lucru pentru grupul Cochrane.
Ţigaretele electronice şi arsurile de coapsă
Indiscutabil, e-]igaretele sunt bune pentru reducerea v\t\m\rilor în ca-zul adic]iei de nicotin\, dar baterii-le cu ioni de litiu reînc\rcabile, ce ali-menteaz\ dispozitivul, pot reprezen-ta un risc de arsuri dac\ sunt stricate, înc\lzite în exces sau supraînc\rcate ori depozitate neadecvat. Dou\ cazuri raportate în Dundee descriu arsurile extinse de coapse, termice [i chimi-ce, care pot s\ apar\ atunci când dis-pozitivele sunt ]inute în buzunarele pantalonilor (Burns doi:10.1016/j.bur-ns.2016.03.027).
Scăderea cuantumului de concedii medicale pentru dureri de spate
În nordul Angliei, expresia "goin’ on t’ club" ("hai la clubul t") nu însemna
s\ mergi la o petrecere vineri seara, ci s\ solici]i un certificat de boal\. "Club" se referea la societatea de asi-gur\ri reciproce care suporta pl\]ile pentru boal\ înainte de asigur\rile de stat. Ultimele guverne au încercat s\ scad\ cheltuielile de la club, iar aces-ta poate fi unul dintre motivele ce au determinat, în West Midlands, între 2000 [i 2010, reducerea cuantumu-lui certificatelor de boal\ pentru dure-rea de spate (BMJ Open doi:10.1136/bmjopen-2015-009634). Investigatorii presupun c\ s-ar putea s\ se fi schim-bat [i atitudinile fa]\ de ideea de a lu-cra în perioada când te sâcâie o dure-re de spate.
Apendicectomia previne colita ulcerativă: un mit urban?
Apendicectomia protejeaz\ împotri-va colitei ulcerative? Este un subiect predat cu statutul de mister medical multor genera]ii de studen]i. Mitul ur-ban pare a fi real. Epidemiologii da-nezi au utilizat baza de date a întregii lor popula]ii pentru a examina asocie-rea. Ei au observat c\ ap\rea în fami-lii, sugerând faptul c\ factorii genetici [i de mediu sunt lega]i de un risc cres-cut de apendicit\, dar de unul sc\zut de colit\ ulcerativ\(Gut doi:10.1136/gutjnl-2015-311131).
Premiul pentru paraziţii cercetării
În luna ianuarie, un editorial din New England Journal of Medicine a sus]inut c\ mul]i cercet\tori impor-tan]i din mediul academic consi-de r\ c\ persoanele care caut\ s\ le utilizeze datele sunt "parazi]i ai cer-cet\rii." Twitter s-a umplut cu co-mentarii ireveren]ioase [i cu carica-turi, iar acum Pacific Symposium on
Biocomputing a anun]at c\ va înfiin]a Research Parasite Awards (Premiile pentru parazi]ii cercet\rii) la dou\ ni-veluri: Junior Parasite (Parazit junior) [i Sustained Parasite (Parazit perma-nent). Dac\ v\ imagina]i c\ sunte]i su-ficient de parazitar, înscrie]i-v\ la: [email protected].
Vă va determina un accident vascular cerebral să luaţi statine?
Un studiu suedez pe 15 192 de pacien]i care au avut acci-dent vascular cerebral a ar\tat c\ 73,9% au prezentat o rat\ a aderen]ei de 80% în administrarea statine-lor la doi ani (Eur Stroke J doi:10.1177/2396987316646026). Aderen]a a fost mai sc\zut\ la femei, la persoanele foarte vârstnice [i la cele cu educa]ie universitar\.
Rare pericole ale antihistaminicelor pentru copii
În sezonul rinitelor alergice, milioa-ne de copii iau antihistaminice pe cale oral\. Investigatorii olandezi au examinat o baz\ de date na]io nal\ cu privire la farmacovigilen]\ pen-tru efectele adverse serioase lega-te, probabil, de utilizarea antihis-taminicelor [i au g\sit numai cinci la copii, din care trei au fost con-vulsii dup\ administrarea de lo-ratadin\ ori desloratadin\ (Arch Dis Child doi:10.1136/archdis-child-2015-310315). Mult mai frevente au fost efectele mai u[oare (de exemplu, somno-len]a, agresivitatea, agita]ia [i hiperactivitatea) ale antihistami-nicelor de a doua genera]ie.
Traducere: Dr. Rodica Chirculescu
MINERVA O privire ironică spre lumea cercetării
Dermatita indusă de ciuperca Shiitake
Un b[rbat s-a prezentat cu o erup’ie la nivelul trun-chiului, ap[rut[ brusc, nepruriginoas[, infl amatorie, ulcerat[, care nu se albe;te la presiune, observat[ la dou[ zile dup[ ce mâncase ciuperci shiitake. Dermografi smul (urticarie cu ro;ea’[ exagerat[ când pielea este lovit[/zgâriat[) a fost negativ. Ciupercile shiitake se situeaz[ pe locul al doilea în clasamentul ciupercilor cel mai frecvent consumate la nivel mon-dial. Dermatita indus[ de ele este bine cunoscut[ în Asia ;i e posibil ca, în Occident, sa aib[ o inciden’[ tot mai mare, determinat[ de cre;terea popularit[’ii buc[t[riei de tip "fusion" (mixt[, bazat[ pe variate tradi’ii culinare). Testele cutanate prin scarifi care ;i
cu plasture sunt, de obicei, negative. Se presupune c[ aceast[ dermatit[ toxic[ non-alergic[ este indus[ de polizaharidul lentinan. Erup’ia caracteristic[ apare în decurs de trei zile dup[ consumul de ciu-perci shiitake crude sau g[tite ;i este autolimitant[, de;i pot fi utili cortico steroizii topici dac[ este pruriginoas[.
Wellington Lee, College of Medicine and Veterinary Medicine, University of Edinburgh, Roland Chu, Royal Infi rmary of Edinburgh, UK ([email protected])
