Chlopenní vady, Chlopenní vady, infek ční endokarditisinfek ční endokarditis

Tomáš Pale čekTomáš Pale čekII. interní klinika VFN a 1. LF UK, PrahaII. interní klinika VFN a 1. LF UK, Praha

Chlopenní vadyChlopenní vady

Symptomy: námahová dušnost

stenokardie

1. Zúžení (stenóza)

2. Nedomykavost (regurgitace, insuficience)

stenokardie

pre- až synkopy (krátkodobá ztráta vědomí)

nechutenství, slabost, únavnost; palpitace; náhlá smrt

Fyzikální vyšet ření: šelesty (turbulentní proud ění), kliky

event. známky srdečního selhávání

Chlopenní vadyChlopenní vady

Echokardiografie = diagnostická metoda volbyEchokardiografie = diagnostická metoda volby

-- morfologie chlopněmorfologie chlopně-- morfologie chlopněmorfologie chlopně

-- hemodynamickáhemodynamická významnostvýznamnost

Normální echokardiografický obraz chlopníNormální echokardiografický obraz chlopní

přes hrudníkpřes hrudník

Normální echokardiografický obraz chlopníNormální echokardiografický obraz chlopní

jícnovou echokardiografiíjícnovou echokardiografií

Normální echokardiografický obraz aortyNormální echokardiografický obraz aorty

jícnovou echokardiografiíjícnovou echokardiografií

Chlopenní vadyChlopenní vady

Hodnocení hemodynamické významnosti vad

Echokg = Dopplerovské hodnocení toku krve

- stenózy: urychlení dop ředného toku p řes chlope ň - stenózy: urychlení dop ředného toku p řes chlope ň

rychlost toku ~ výše tlak. gradientu (rozdílu) na ch lopni

- regurgitace: únik krve zp ět pod chlope ň

barevné Dopplerovské mapování

Chlopenní vadyChlopenní vady

stenózanormální chlope ň

Chlopenní vadyChlopenní vady

Barevné Dopplerovské mapování toku krve

„ červeně k sond ě, mod ře od sondy“

Chlopenní vadyChlopenní vady

nedomykavostnormální chlope ň

Chlopenní vadyChlopenní vady

Hodnocení hemodynamické významnosti vad:

katetriza ční vyšet ření

- stenózy: výše tlak. gradientu (rozdílu) na chlopni, - stenózy: výše tlak. gradientu (rozdílu) na chlopni,

měření tlak ů v oddíle p řed a za chlopní

- regurgitace: únik krve zp ět pod chlope ň

kontrastní vyšet ření- do komory, do aorty

Aortální stenózaAortální stenóza

FibrotizaceFibrotizace ((vazivovat ěnívazivovat ění) ) →→→→→→→→ kalcifikace aortální cíp ůkalcifikace aortální cíp ů

četnost nar ůstá s v ěkem četnost nar ůstá s v ěkem

(„nemoc starců“; výjimka(„nemoc starců“; výjimka-- bikuspidálníbikuspidální chlopeň) chlopeň)

nejčastější operovaná chlopenní vadanejčastější operovaná chlopenní vada

Degenerativní zm ěny X zm ěny podobné procesu aterosklerózyDegenerativní zm ěny X zm ěny podobné procesu aterosklerózy

-- Klasická triáda:Klasická triáda:

-- stenokardiestenokardie

-- námahová dušnostnámahová dušnost

Aortální stenóza Aortální stenóza –– symptomysymptomy

-- prepre-- synkopy (synkopy (námahov ěnámahov ě vázanévázané ))

-- Riziko náhlé smrti !Riziko náhlé smrti !

•• Fyzikální nález Fyzikální nález –– systolický šelest nad aortou systolický šelest nad aortou

městnání na plicích

•• RTG hrudníku RTG hrudníku –– dilatace dilatace srdsrd. stínu, známky městnání. stínu, známky městnání

Aortální stenóza Aortální stenóza –– diagnostikadiagnostika

•• EKG EKG –– známky hypertrofie levé komoryznámky hypertrofie levé komory

•• Echokardiografie Echokardiografie –– základní diagnostická metodazákladní diagnostická metoda

•• Invazivní vyšet ření Invazivní vyšet ření –– v p řípadě nejasného echo nálezuv případě nejasného echo nálezu

Aortální stenóza Aortální stenóza –– EKGEKGHypertrofie a zatížení LK

Aortální stenóza Aortální stenóza –– echokardiografieechokardiografie

Morfologie chlopn ě (kalcifikace)Morfologie chlopn ě (kalcifikace)

Významnost stenózy Významnost stenózy –– dopplerdoppler

(gradienty, plocha ústí)(gradienty, plocha ústí)

Hodnocení ascendentní aorty Hodnocení ascendentní aorty

(dilatace ?)(dilatace ?)

Funkce levé komory, další Funkce levé komory, další

nálezy (jiné chlopenní vady, nálezy (jiné chlopenní vady,

plicní hypertenze,….)plicní hypertenze,….)

Aortální stenóza Aortální stenóza –– echokardiografieechokardiografie

normál aortální stenóza

Aortální stenóza Aortální stenóza –– echokardiografieechokardiografie

normál aortální stenóza

Těsná stenóza: plocha ústí Těsná stenóza: plocha ústí << 0,6cm0,6cm 22/m/m22, ,

střední gradient nad 40mmHgstřední gradient nad 40mmHg

•• Náhrada chlopn ě Náhrada chlopn ě

Kdy? Kdy? –– symptomy nebo po čínající dysfunkce levé komorysymptomy nebo po čínající dysfunkce levé komory

Aortální stenóza Aortální stenóza –– léčbaléčba

Kdy? Kdy? –– symptomy nebo po čínající dysfunkce levé komorysymptomy nebo po čínající dysfunkce levé komory

(těžká, rychle (těžká, rychle progredujícíprogredující stenóza, masivní kalcifikace)stenóza, masivní kalcifikace)

kontraindikace chirurgické náhrady kontraindikace chirurgické náhrady –– vysoké riziko operacevysoké riziko operace

-- stáří, komorbiditystáří, komorbidity

↓↓↓↓↓↓↓↓

•• Perkutánní implantace aortální chlopn ě (TAVI)Perkutánní implantace aortální chlopn ě (TAVI)

1) Patologie vlastních cíp ů1) Patologie vlastních cíp ů

degenerace (degenerace (vazivovat ěnívazivovat ění, kalcifikace), kalcifikace)

endokarditis infek ční endokarditis infek ční (i neinfekční)(i neinfekční)

vzácně revmatické postiženívzácně revmatické postižení

disekcedisekce

Aortální regurgitace Aortální regurgitace – – příčinypříčiny

disekcedisekce

2) Dilatace ascendentní aorty2) Dilatace ascendentní aorty

•• AkutníAkutní aortální regurgitace aortální regurgitace (endokarditis, disekce aorty):(endokarditis, disekce aorty):

akutní levostranné srde ční selhání, akutní levostranné srde ční selhání, náhlá klidová dušnostnáhlá klidová dušnost

•• ChronickáChronická aortální regurgitace:aortální regurgitace:

Aortální regurgitace Aortální regurgitace – – symptomysymptomy

•• ChronickáChronická aortální regurgitace:aortální regurgitace:

postupn ě se zhoršující námahová dušnost postupn ě se zhoršující námahová dušnost

stenokardiestenokardie

prepre-- synkopálnísynkopální stavystavy

•• Fyzikální nález Fyzikální nález –– holodiastolickýholodiastolický šelest vlevo od sternašelest vlevo od sterna

•• RTG hrudníku RTG hrudníku –– dilatace levé komory, ascendentní aorty, městnání/edém plicdilatace levé komory, ascendentní aorty, městnání/edém plic

•• EKG: hypertrofie levé komoryEKG: hypertrofie levé komory

Aortální regurgitace Aortální regurgitace – – diagnostikadiagnostika

•• EKG: hypertrofie levé komoryEKG: hypertrofie levé komory

•• Echokardiografie Echokardiografie –– základní diagnostická metodazákladní diagnostická metoda

•• Invazivní vyšet ření Invazivní vyšet ření –– nejasné echo, hodnocení ascendentní nejasné echo, hodnocení ascendentní

aorty, obloukuaorty, oblouku

Aortální regurgitace Aortální regurgitace – – echokardiografieechokardiografie

Morfologie chlopn ěMorfologie chlopn ě

Významnost regurgitace Významnost regurgitace –– dopplerdoppler

Hodnocení ascendentní aortyHodnocení ascendentní aorty

Funkce levé komory, další nálezy Funkce levé komory, další nálezy

(jiné chlopenní vady, plicní (jiné chlopenní vady, plicní

hypertenze,….)hypertenze,….)

Aortální regurgitace Aortální regurgitace – – echokardiografieechokardiografie

normál aortální regurgitace

Aortální regurgitace Aortální regurgitace – – invazivní vyšet řeníinvazivní vyšet ření

Při jasném echu jen Při jasném echu jen koronarografiekoronarografie

k posouzení stavu koronárních tepenk posouzení stavu koronárních tepen

AortografieAortografie –– nejasný echo nález nejasný echo nález

významnost regurgitace významnost regurgitace

+ rozm ěry ascendentní aorty+ rozm ěry ascendentní aorty

Cíl: snížit Cíl: snížit afterloadafterload = = dotíženídotížení (TK, periferní rezistence)(TK, periferní rezistence)

-- i.vi.v. nitráty (. nitráty (nitroprusidnitroprusid))

-- diuretika diuretika

Akutní aortální regurgitace Akutní aortální regurgitace – – léčbaléčba(příčina - endokarditis, disekce aorty)

-- neinvazivní ventilace … UPVneinvazivní ventilace … UPV

-- léčba zákl. onemocn ění: ATB u endokarditisléčba zákl. onemocn ění: ATB u endokarditis

pokud dochází k selhávání levé komory (snižování EF):pokud dochází k selhávání levé komory (snižování EF):

-- katecholaminykatecholaminy

Co nejd říve chirurgické řešení (náhrada chlopn ě) !Co nejd říve chirurgické řešení (náhrada chlopn ě) !

•• Náhrada chlopn ě / záchovná operace chlopn ě Náhrada chlopn ě / záchovná operace chlopn ě –– dle morfologiedle morfologie

symptomysymptomy

dysfunkce a dilatace levé komory dysfunkce a dilatace levé komory

(EF (EF << 55%, LK systolický rozm ěr nad 50mm)55%, LK systolický rozm ěr nad 50mm)

Chronická aortální regurgitace Chronická aortální regurgitace – – léčbaléčba

(EF (EF << 55%, LK systolický rozm ěr nad 50mm)55%, LK systolický rozm ěr nad 50mm)

•• Operace ascendentní aorty Operace ascendentní aorty

Dilatace Dilatace >> 5555--60mm (riziko disekce aorty !)60mm (riziko disekce aorty !)

(u (u bikuspidálníbikuspidální chlopn ě a chlopn ě a MarfanMarfan. . sysy >> 50mm, resp. 45mm)50mm, resp. 45mm)

Mitrální stenózaMitrální stenóza

Téměř vždy Téměř vždy porevmatickáporevmatická vada (i spála, časté angínyvada (i spála, časté angíny-- streptokok) streptokok)

Srůst komisur, cíp ů, Srůst komisur, cíp ů, šlašinekšlašinek mitrální chlopn ěmitrální chlopn ěSrůst komisur, cíp ů, Srůst komisur, cíp ů, šlašinekšlašinek mitrální chlopn ěmitrální chlopn ě

vzácně degenerativní původ či vrozená anomálievzácně degenerativní původ či vrozená anomálie

•• Námahová dušnostNámahová dušnost

•• RozkašláváníRozkašlávání p ři námazepři námaze

•• ÚnavnostÚnavnost

Mitrální stenóza Mitrální stenóza –– symptomysymptomy

•• HemoptýzaHemoptýza

•• Otoky DKOtoky DK -- „„trikuspidalizacetrikuspidalizace vady“vady“

•• Projevy embolizací (fibrilace síní) Projevy embolizací (fibrilace síní) –– d ůležitost důležitost

antikoagula ční léčby !antikoagula ční léčby !

•• Fyzikální nález Fyzikální nález –– diastolický šelest na hrotu diastolický šelest na hrotu + klik, + klik, možné známky městnání na plicíchmožné známky městnání na plicích

•• RTG hrudníku RTG hrudníku –– dilatace levé síně, dilatace pravostranných oddílůdilatace levé síně, dilatace pravostranných oddílů

•• EKG: může být fibrilace síníEKG: může být fibrilace síní

Mitrální stenóza Mitrální stenóza –– diagnostikadiagnostika

•• EKG: může být fibrilace síníEKG: může být fibrilace síní

•• Echokardiografie Echokardiografie –– základní metodazákladní metoda

•• Invazivní vyšet ření Invazivní vyšet ření –– nejasnost echokardiografienejasnost echokardiografie

Mitrální stenóza Mitrální stenóza –– echokardiografieechokardiografie

Mitrální stenóza Mitrální stenóza –– echokardiografieechokardiografie

Mitrální stenóza Mitrální stenóza –– echokardiografieechokardiografie

Morfologie chlopn ě, závěsného Morfologie chlopn ě, závěsného

aparátuaparátu

Významnost stenózy Významnost stenózy

–– dopplerdoppler–– dopplerdoppler

Přítomnost regurgitacePřítomnost regurgitace

Tromby v levé síni (TEE)Tromby v levé síni (TEE)

Další nálezy (plicní hypertenze, Další nálezy (plicní hypertenze, funkce pravé komory, jiné funkce pravé komory, jiné chlopenní vadychlopenní vady

Středně těsná a těsná stenóza: plocha ústí Středně těsná a těsná stenóza: plocha ústí << 1,0, resp. 0,6 cm1,0, resp. 0,6 cm 22/m/m22

•• Náhrada chlopn ě:Náhrada chlopn ě:

výrazn ější námahová dušnost (NYHA III)výrazn ější námahová dušnost (NYHA III)

recidivující embolizace recidivující embolizace

Mitrální stenóza Mitrální stenóza –– léčba léčba –– při symptomechpři symptomech

recidivující embolizace recidivující embolizace

nevhodná morfologie chlopn ě pro PMBVnevhodná morfologie chlopn ě pro PMBV

•• Perkutánní mitrální balónková Perkutánní mitrální balónková valvulotomievalvulotomie (PBMV):(PBMV):

námahová dušnost (již NYHA II)námahová dušnost (již NYHA II)

!!! vhodná morfologie chlopn ě, absence v ětší regurgitace, !!! vhodná morfologie chlopn ě, absence v ětší regurgitace,

absence tromb ů v levé síni (TEE) !!!absence tromb ů v levé síni (TEE) !!!

•• Druhá nej častěji operovaná chlopenní vadaDruhá nej častěji operovaná chlopenní vada

•• PrimárníPrimární mitrální regurgitacemitrální regurgitace

= porucha vlastních cíp ů / závěsného aparátu chlopn ě= porucha vlastních cíp ů / závěsného aparátu chlopn ě

-- degenerativní změnydegenerativní změny

Mitrální regurgitace Mitrální regurgitace – – příčinypříčiny

-- myxomatózní změny, prolapsmyxomatózní změny, prolaps

-- endokarditis (infekční, neinfekční)endokarditis (infekční, neinfekční)

-- revmatické postiženírevmatické postižení

•• SekundárníSekundární , funk ční mitrální regurgitace, funk ční mitrální regurgitace

= podmín ěná dilatací a = podmín ěná dilatací a remodelacíremodelací levé komory (ICHS, DKMP)levé komory (ICHS, DKMP)normální morfologie mitrálních cíp ůnormální morfologie mitrálních cíp ů

•• Akutní Akutní mitrální regurgitace mitrální regurgitace

(endokarditis(endokarditis-- ruptura ruptura šlašinekšlašinek, perforace/prolaps cíp ů; , perforace/prolaps cíp ů;

ruptura papil. svalu u akutního IM)ruptura papil. svalu u akutního IM)

akutní levostranné srde ční selhání akutní levostranné srde ční selhání

Mitrální regurgitace Mitrální regurgitace – – symptomysymptomy

akutní levostranné srde ční selhání akutní levostranné srde ční selhání

= = těžká klidová dušnost těžká klidová dušnost →→→→→→→→ šokový stav !!šokový stav !!

•• ChronickáChronická mitrální regurgitacemitrální regurgitace

chronické levostranné srde ční selháníchronické levostranné srde ční selhání

únavnost, únavnost, zhoršující se námahová dušnostzhoršující se námahová dušnost

Mitrální regurgitace Mitrální regurgitace – – diagnostikadiagnostika

•• Fyzikální nález Fyzikální nález –– systolický šelest na hrotu srde čním, systolický šelest na hrotu srde čním, známky městnání na plicíchznámky městnání na plicích

•• RTG hrudníku RTG hrudníku –– dilatace levé komory, síně, městnání dilatace levé komory, síně, městnání –– edém plicedém plic

•• EKG: může být fibrilace síní; známky hypertrofie LKEKG: může být fibrilace síní; známky hypertrofie LK•• EKG: může být fibrilace síní; známky hypertrofie LKEKG: může být fibrilace síní; známky hypertrofie LK

•• Echokardiografie (TEE Echokardiografie (TEE –– morfologie chlopn ě) morfologie chlopn ě) --

suverénní metodasuverénní metoda

•• Invazivní vyšet řeníInvazivní vyšet ření

Mitrální regurgitace Mitrální regurgitace – – echokardiografieechokardiografie

Morfologie chlopn ě, závěsného Morfologie chlopn ě, závěsného

aparátu (aparátu ( →→→→→→→→ typ chirurgické korekce)typ chirurgické korekce)

Významnost regurgitace Významnost regurgitace –– dopplerdoppler

Velikost a funkce levé komory (EF)Velikost a funkce levé komory (EF)

Velikost ostatních oddíl ů, funkce Velikost ostatních oddíl ů, funkce pravé komorypravé komory

Plicní hypertenzePlicní hypertenze

Trikuspidální regurgitaceTrikuspidální regurgitace

Mitrální regurgitace Mitrální regurgitace – – echokardiografieechokardiografie

normál prolaps

Mitrální regurgitace Mitrální regurgitace – – echokardiografieechokardiografiePrimární mitrální regurgitace při prolapsu cípů

Mitrální regurgitace Mitrální regurgitace – – echokardiografieechokardiografiePrimární mitrální regurgitace při endokarditidě

Mitrální regurgitace Mitrální regurgitace – – echokardiografieechokardiografiePrimární mitrální regurgitace při endokarditidě

Mitrální regurgitace Mitrální regurgitace – – echokardiografieechokardiografieSekundární=funkční mitrální regurgitace při stavu po IM

normál po infarktu

Mitrální regurgitace Mitrální regurgitace – – echokardiografieechokardiografieSekundární=funkční mitrální regurgitace při stavu po IM

Cíl: snížit Cíl: snížit afterloadafterload = = dotíženídotížení LK (TK)LK (TK)

-- i.vi.v. nitráty (. nitráty (nitroprusidnitroprusid))

-- diuretika diuretika

-- neinvazivní ventilace … UPVneinvazivní ventilace … UPV

Akutní mitrální regurgitace Akutní mitrální regurgitace – – léčbaléčba(příčina- endokarditis, akutní IM)

-- neinvazivní ventilace … UPVneinvazivní ventilace … UPV

-- léčba zákl. onemocn ění: ATB u endokarditis, lé čba AIMléčba zákl. onemocn ění: ATB u endokarditis, lé čba AIM

pokud dochází k selhávání levé komory (snižování EF):pokud dochází k selhávání levé komory (snižování EF):

-- katecholaminykatecholaminy

-- IABP, jiné mechanické podpory ob ěhuIABP, jiné mechanické podpory ob ěhu

Co nejd říve chirurgické řešení (náhrada chlopn ě) !Co nejd říve chirurgické řešení (náhrada chlopn ě) !

Náhrada / záchovná operace (tzv. Náhrada / záchovná operace (tzv. repairrepair) chlopn ě:) chlopn ě:

-- symptomy symptomy –– námahová dušnostnámahová dušnost

-- asymptomati čnostasymptomati čnost: dilatace a snižování systolické funkce LK : dilatace a snižování systolické funkce LK

(EF (EF << 60%. rozm ěr LK v systole nad 45mm)60%. rozm ěr LK v systole nad 45mm)

Chronická mitrální regurgitace Chronická mitrální regurgitace – – léčbaléčba

středně těžká plicní hypertenzestředně těžká plicní hypertenze

fibrilace síní s výraznou dilatací levé sín ěfibrilace síní s výraznou dilatací levé sín ě

Záchovná operace Záchovná operace –– vhodná morfologie chlopn ě vhodná morfologie chlopn ě –– TEE !!TEE !!

Infekční endokarditisInfekční endokarditis

Infek ční endokarditis Infek ční endokarditis –– dělenídělení

•• IE postihující nativní chlope ň (NVE)IE postihující nativní chlope ň (NVE)

•• IE u i.v. narkoman ů (trikuspidální chlope ň)IE u i.v. narkoman ů (trikuspidální chlope ň)

•• IE postihující chlopenní protézu (PVE)IE postihující chlopenní protézu (PVE)•• IE postihující chlopenní protézu (PVE)IE postihující chlopenní protézu (PVE)-- časná (do 1 roku po operaci)časná (do 1 roku po operaci)-- pozdnípozdní

•• IE na stimula ční soustav ě IE na stimula ční soustav ě –– pacemakerovápacemakerová endokarditisendokarditis

•• Bakteriální:Bakteriální:-- StreptokokyStreptokoky-- Stafylokoky (t ěžké průběhy, často časná PVE)Stafylokoky (t ěžké průběhy, často časná PVE)-- EnterokokyEnterokoky-- GG-- baktérie (skupina HACEK baktérie (skupina HACEK –– obtížn ě kultivovatelné)obtížn ě kultivovatelné)

Infek ční endokarditis Infek ční endokarditis –– etiologieetiologie

-- GG-- baktérie (skupina HACEK baktérie (skupina HACEK –– obtížn ě kultivovatelné)obtížn ě kultivovatelné)

•• Mykotická Mykotická –– oslabení jedincioslabení jedinci

Nemá původ ve virové infekci

Infek ční endokarditis Infek ční endokarditis –– symptomysymptomy

Podmín ěny postižením funkce chlopn ě (regurgitace, embolizace) Podmín ěny postižením funkce chlopn ě (regurgitace, embolizace)

+ celkovým septickým stavem+ celkovým septickým stavem

1.1. Dušnost, projevy centrálních (CNS) a periferních em bolizací Dušnost, projevy centrálních (CNS) a periferních em bolizací 1.1. Dušnost, projevy centrálních (CNS) a periferních em bolizací Dušnost, projevy centrálních (CNS) a periferních em bolizací

(řečiště HK, DK, slezina, ledviny)(řečiště HK, DK, slezina, ledviny)

2. Déletrvající sub2. Déletrvající sub-- febrilie, nechutenství, pocení, myalgie, artralgie febrilie, nechutenství, pocení, myalgie, artralgie

„sepse nejasného p ůvodu“„sepse nejasného p ůvodu“

Infek ční endokarditis Infek ční endokarditis –– diagnostikadiagnostika

1. Fyzikální nález pravd ěpodobného chlopenního postižení:

regurgitace aortální / mitrální / trikuspidální

2. Sub-febrilie

3. Projevy periferních embolizací

4. Laboratorní diagnostika: 4. Laboratorní diagnostika:

markery zán ětu (FW, CRP, prokalcitonin, leukocytóza)

HEMOKULTURY (aerobní, anaerobní, mykotické p ůdy; opakované náb ěry)

5. Echokardiografie (TEE):

potvrzení / podez ření na postižení chlopní (regurgitace)

specifické projevy endokarditis – VEGETACE, ABSCES

Endokarditis Endokarditis –– vegetace v TEEvegetace v TEE

Endokarditis Endokarditis

–– vegetace a absces na aortální protéze (TEE)vegetace a absces na aortální protéze (TEE)

Endokarditis Endokarditis

–– vegetace na stimula ční elektrod ě (TEE)vegetace na stimula ční elektrod ě (TEE)

Infek ční endokarditis Infek ční endokarditis –– léčbaléčba

1. Dlouhodobá, intravenózní, cílená ATB lé čba dle výsledk ů hemokultur

2. Extrakce stimula čních elektrod, pokud IE na elektrod ě

3. Chirurgická lé čba - náhrada chlopn ě- kdy?:

- perzistující infekce (febrilie, hemokultury) p řes ATB terapii- perzistující infekce (febrilie, hemokultury) p řes ATB terapii

- abscesová dutina

- protetická endokarditida (absces)

- srdeční selhávání

- recidivující embolizace

- velké vegetace (>10mm)

- mykotická endokarditis

Infek ční endokarditis Infek ční endokarditis –– prevenceprevence

U jedinc ů s vysokým rizikem infek ční endokarditis:

- přítomnost chlopenní protézy

- s již prod ělanou infek ční endokarditis

- s komplikovanou vrozenou srde ční vadou

Profylaktické (= preventivní) podávání ATB p řed výkonem:

- větší výkony stomatologické (Amoxicilin, klindamycin )

- zvážit : výkony v infikovaném prost ředí respira čního traktu, GIT, kůže