Co by m ěl vědětanesteziolog

Co by m ěl vědětanesteziologanesteziologo diabetu?

anesteziologo diabetu?

Milan KvapilFN v Motole a UK 2. LF

OsnovaOsnova

� Úvod� Diabetes mellitus� Hypoglykémie - klinický význam� Hypoglykémie - klinický význam� Vliv terapie diabetu na……� Souvislosti chronických komplikací DM� Cílová glykémie� Závěr

Již sta ří……….znali diabetesJiž sta ří……….znali diabetes

Zázrak zvaný inzulínZázrak zvaný inzulín

OsnovaOsnova

� Úvod� Diabetes mellitus� Hypoglykémie - klinický význam� Hypoglykémie - klinický význam� Vliv terapie diabetu na……� Souvislosti chronických komplikací DM� Cílová glykémie� Závěr

GlukózaGlukóza

Inzulín a jeho receptorInzulín a jeho receptor

Diabetes mellitusDiabetes mellitus

� Syndrom� Základním a spole čným p říznakem je

hyperglykémie� Chronické endokrinní a metabolické � Chronické endokrinní a metabolické

onemocn ění vznikající v d ůsledku nedostate čného inzulínového působení

� 90% tvo ří diabetes 2. typu

Diagnostická kritéria diabetuDiagnostická kritéria diabetu

� Glykémie nala čno� 5,6 - 7,0 mmol/l = hrani ční glykémie nala čno � > 7,0 mmol/l = DM> 7,0 mmol/l = DM� náhodná glykémie > 11,1 mmol/l = DM

� oGTT� glykémie ve 120. min. > 7,8 mmol/l = PGT� glykémie ve 120. min. > 11,1 mmol/l = DM

Glykémie vs. Glykohemoglobin HbA 1cGlykémie vs. Glykohemoglobin HbA 1c

glykémie

čas

průměrnáglykémie

Glykémie vs. Glykohemoglobin HbA 1cGlykémie vs. Glykohemoglobin HbA 1c

odběrglykémie

čas

integrál-

vliv času

odběr

Dg DM a Glykohemoglobin HbA1cDg DM a Glykohemoglobin HbA1c

� Glykovaný hemoglobin vyšší než 4,75% svědčí pro diabetes

Současná klasifikace DM (ADA)Současná klasifikace DM (ADA)

� Diabetes mellitus typ 1 autoimunní nebo idiopatický(absolutní nedostatek inzulínu v d ůsledku selektivní destrukce B bun ěk

pankreatu)pankreatu)

� Diabetes mellitus typ 2 � Jiné specifické typy diabetu (genetické defekty B bun ěk a

účinku inzulínu, choroby exokrinního pankreatu, endok rinopatie, vyvolané léky či chemikáliemi, infekce, genetické syndromy)

� Gestační diabetes mellitus

Změny FG, PPG, IR a IRI v časeZměny FG, PPG, IR a IRI v čase

Hladina plazmatické glukózy

7 mmol/l lačná glykémie

postprandiální glykémie

Převzato z Mezinárodního diabetického centra ( International Diabetes Center (IDC)). Minneapolis, Minnesota.

−−−−20 −−−−10 0 10 20 30

Roky diabetu

Relativní funkce ββββ-buněk

inzulínová rezistence

sekrece inzulínu

6-6

Poměr inzulínové rezistence a inzulínové deficience je individuálníPoměr inzulínové rezistence a inzulínové deficience je individuální

REZISTENCE

DEFICIENCE

Poměr inzulínové rezistence a inzulínové deficience je individuálníPoměr inzulínové rezistence a inzulínové deficience je individuální

REZISTENCE

Kardiovaskulární riziko je determinovánohyperglykémií (oxidační stress), rezistencí, vysokými TG,a nízkými HDL, a také LDL - C

DEFICIENCE Kardiovaskulární riziko je determinovánohyperglykémií (oxidační stress) a LDL - C

..

inzulínováinzulínovásekrecesekrece

glykémieglykémie

DIABETESDIABETESDIABETESDIABETES

sekrecesekreceglykémieglykémie

10

7

10 let

OsnovaOsnova

� Úvod� Diabetes mellitus� Hypoglykémie - klinický význam� Hypoglykémie - klinický význam� Vliv terapie diabetu na……� Souvislosti chronických komplikací DM� Cílová glykémie� Závěr

Hypoglykémie - definiceHypoglykémie - definice

� Stav patologicky snížené glykémie provázený klinickými, humorálními a biochemickými projevy

� arbitrárně stanovené hranice– 3,5 mmol/l - dolní hranice normy– 3,3 mmol/l - kontraregulační hormonální odpověď– 2,8 mmol/l - poruchy kognitivních funkcí

(neuroglykopenie)

Vztah kompenzace a hypoglykémieVztah kompenzace a hypoglykémie

Incidencehypoglykémie

Incidencekomplikací

A1c max.min.

ACCORD ACCORD ACCORD ACCORD

INTERVENCE HYPERGLYKÉMIE

N Engl J Med 2008

ACCORDACCORD

� n = 10 250� vliv intervence hyperglykémie,

hypertenze, hyperlipidémie� Intenzivní terapie hyperglykémie s cílem

dosažení glykovaného hemoglobinu pod 6% (DCCT)

N Engl J Med 2008

ACCORDACCORD

� v r. 2008 zastavena větev s intervencí hyperglykémie

� pro zvýšený počet úmrtí v intenzivně intervenované větvi (257 vs 203)intervenované větvi (257 vs 203)

NEJM 2008

Circulation 1975

Jpn Circ J 1998

Jpn Circ J 1998

� Hypoglykémie je prognostickým ukazatelem pro přežívání u AIM� hypoglykémie může precipitovat akutní koronární ischémii� hypoglykémie je stressor� stress je u diabetiků startován na vyšší hodnotě glykémie proti

zdravým

Hypoglykémie = riziko smrtiHypoglykémie = riziko smrti

zdravým� riziko hypoglykémie roste se zvyšující se dobou trvání diabetu� riziko hypoglykémie je definováno i terapeutickou modalitou� riziko hypoglykémie se může zvyšovat v inverzní závislosti na

hodnotě A1c

OsnovaOsnova

� Úvod� Diabetes mellitus� Hypoglykémie - klinický význam� Hypoglykémie - klinický význam� Vliv terapie diabetu na……� Souvislosti chronických komplikací DM� Cílová glykémie� Závěr

Terapie diabetes mellitus I. typuTerapie diabetes mellitus I. typu

Intenzivní léčba inzulínemIntenzivní léčba inzulínem

� systém mnoho četných dávek inzulínu� selfmonitoring� úprava dávky inzulínu podle aktuální � úprava dávky inzulínu podle aktuální

glykémie, množství jídla, fyzické aktivity� edukace

Schéma IITSchéma IIT

Krátkodob ě působící analogaKrátkodob ě působící analoga

lispro (HUMALOG)aspart (NOVORAPID)glulisin (APIDRA)

Lispro i.v.Lispro i.v.

Farmakokinetika Farmakodynamika

Humulin® R 0.1 U/kg iv (n=12)

Humalog® 0.1 U/kg iv (n=12)

100

Humulin® R 0.1 U/kg iv (n=12)

Humalog® 0.1 U/kg iv (n=12)

600

700

800

Serumkonc.,ng/mL

Humulin® R 0.1 U/kg iv (n=12)

0.1

1

10

Time, hr0 1 2 3 4

Time, hr

Humulin® R 0.1 U/kg iv (n=12)

0

100

200

300

400

500

600

Rychlostinfúzeglukózymg/min

0 1 2 3 4 5 6

Analoga inzulinuAnaloga inzulinu

Analoga inzulinuAnaloga inzulinu

Dlouhodob ě působící analogaDlouhodob ě působící analoga

glargin (LANTUS)detemir (LEVEMIR)NPL (?)

CSIICSII

GLYKÉMIEINZULINOVÁ

PUMPAinzulin

CSIICSII

KONTINUÁLNÍNEINVAZIVNÍ

GLYKÉMIEINZULINOVÁ

PUMPA

NEINVAZIVNÍMONITORING

inzulin

Terapie diabetes mellitus I. typuTerapie diabetes mellitus I. typu

� Pokrok technologie– CSII– Kontinuální senzory

� Pokrok biotechnologie– Transplantace– „vyp ěstování beta bu ňky“

Terapie diabetes mellitus 2. typuTerapie diabetes mellitus 2. typu

Změny FG, PPG, IR a IRI v čase definují terapiiZměny FG, PPG, IR a IRI v čase definují terapii

Hladina plazmatické glukózy

7 mmol/l lačná glykémie

postprandiální glykémie

METFORMIN

Převzato z Mezinárodního diabetického centra ( International Diabetes Center (IDC)). Minneapolis, Minnesota.

−−−−20 −−−−10 0 10 20 30

Roky diabetu

Relativní funkce ββββ-buněk

inzulínová rezistence

sekrece inzulínu

6-6

METFORMIN

Změny FG, PPG, IR a IRI v čase definují terapiiZměny FG, PPG, IR a IRI v čase definují terapii

Hladina plazmatické glukózy

7 mmol/l lačná glykémie

postprandiální glykémie

Metformin+ PAD

Převzato z Mezinárodního diabetického centra ( International Diabetes Center (IDC)). Minneapolis, Minnesota.

−−−−20 −−−−10 0 10 20 30

Roky diabetu

Relativní funkce ββββ-buněk

inzulínová rezistence

sekrece inzulínu

6-6

+ Inzulin

Glu

cag

on

(p

mo

l/L)

300

Insu

lin (

pm

ol/L

)

Glu

cose

(m

g/d

L)

270

*

20

PBOGLP-1

PBOGLP-1

PBOGLP-1

PlaceboGLP-1

Efekt GLP 1 je závislý na glykémiiEfekt GLP 1 je závislý na glykémii

N = 10; Mean ±SEM; *P < 0.05.Nauck MA, et al. Diabetologia. 1993;36:741-744.

Glu

cag

on

(p

mo

l/L)

200

100

0

Insu

lin (

pm

ol/L

)

Čas (min)

-30 0 60 120 180 240

*** **

* *

*

Glu

cose

(m

g/d

L)

180

90

0-30 0 60 120 180 240

*

*

*

*

** *

Čas (min)

-30 0 60 120 180 240

10

0

Čas (min)

****

Inkretinová léčbaGLP 1 je odbouráván DPP 4Inkretinová léčbaGLP 1 je odbouráván DPP 4

� Zpomalení katabolizmu– inhibitory DPP 4

sitagliptin

� Agonisté– inkretinová mimetika

(exenatid)– inkretinová analoga sitagliptin

vildagliptin saxagliptin

– inkretinová analoga (liraglutid)

Inkretinová léčbaGLP 1 je odbouráván DPP 4Inkretinová léčbaGLP 1 je odbouráván DPP 4

� Zpomalení katabolizmu– inhibitory DPP 4

sitagliptin

� Agonisté

sitagliptinvildagliptin saxagliptin

GLP1

InaktivníGLP 1

Inkretinová léčbaGLP 1 je odbouráván DPP 4Inkretinová léčbaGLP 1 je odbouráván DPP 4

� Zpomalení katabolizmu– inhibitory DPP 4

sitagliptinsitagliptinvildagliptin saxagliptin

GLP1

InaktivníGLP 1

25

30

35

40

hy

po

gly

ké

mie

(%

)Sitagliptin Placebo Metformin 1g

SitagliptinSitagliptina riziko hypoglykémie

vždy NS

0

5

10

15

20

hy

po

gly

ké

mie

(%

)

Charbonnel Aschner Rosenstock Goldstein Scott Raz

Změny FG, PPG, IR a IRI v čase definují terapiiZměny FG, PPG, IR a IRI v čase definují terapii

Hladina plazmatické glukózy

7 mmol/l lačná glykémie

postprandiální glykémie

inzulín

Převzato z Mezinárodního diabetického centra ( International Diabetes Center (IDC)). Minneapolis, Minnesota.

−−−−20 −−−−10 0 10 20 30

Roky diabetu

Relativní funkce ββββ-buněk

inzulínová rezistence

sekrece inzulínu

6-6

inzulín

Léčba „ nočním/bazálním inzulínem“Léčba „ nočním/bazálním inzulínem“

INSULIN PAD

NOC DEN

Léčba I.„Ne specifická“ intervence postprandiální hyperglykémieLéčba I.„Ne specifická“ intervence postprandiální hyperglykémie

12141618

glyk

émie

(m

mol

/l)

02468

1012

snídan ě oběd večeře

glyk

émie

(m

mol

/l)

12141618

glyk

émie

(m

mol

/l)Léčba I.„Ne specifická“ intervence postprandiální hyperglykémieLéčba I.„Ne specifická“ intervence postprandiální hyperglykémie

pokles FG sníží celodenní glykemický profilvčetně PPG

02468

1012

snídan ě oběd večeře

glyk

émie

(m

mol

/l) - 4,0 mmol/l

4T4TBazální inzulínmá stejný efekt

a nižší rizikohypoglykémie

Změny FG, PPG, IR a IRI v čase definují terapiiZměny FG, PPG, IR a IRI v čase definují terapii

Hladina plazmatické glukózy

7 mmol/l lačná glykémie

postprandiální glykémie

Převzato z Mezinárodního diabetického centra ( International Diabetes Center (IDC)). Minneapolis, Minnesota.

−−−−20 −−−−10 0 10 20 30

Roky diabetu

Relativní funkce ββββ-buněk

inzulínová rezistence

sekrece inzulínu

6-6

EBMEBM

EBM bere všeEBM bere vše

Co po metforminu ? Pomůže EBM?Co po metforminu ? Pomůže EBM?

� sulfonylurea ?– a která?

� glinidy ?� glitazony ?

Celkem

295dvou- a troj kombinací� glitazony ?

� gliptiny ?� akarbóza ?� agonisté GLP 1?� inzulín?� nebo n ěco jiného?

kombinací

Celkem

590S orlistatem

OsnovaOsnova

� Úvod� Diabetes mellitus� Hypoglykémie - klinický význam� Hypoglykémie - klinický význam� Vliv terapie diabetu na……� Souvislosti chronických komplikací DM� Cílová glykémie� Závěr

Komplikace diabetuKomplikace diabetu

Chart Title

Komplikace DM

Pozdní komplikace jsou důvod pro terapii DM

hyperglykémie hypoglykémie

Akutní

specifické nespecifické

Chronické

retinopatieretinopatieneuropatieneuropatienefropatienefropatie

aterosklerozaateroskleroza

diabetická nohadiabetická noha

“Komplikace komplikac픓Komplikace komplikací”

�ICHS• manifestace kardiální insuficience

�autonomní neuropatie�autonomní neuropatie• atonie žaludku, retence moči, maligní

arytmie

�nefropatie• zhoršení renální insuficience,

hyperhydratace

OsnovaOsnova

� Úvod� Diabetes mellitus� Hypoglykémie - klinický význam� Hypoglykémie - klinický význam� Vliv terapie diabetu na……� Souvislosti chronických komplikací DM� Cílová glykémie� Závěr

UKPDS 2008 – potvrzení smyslu(Steno II, DCCT/EDIC, ADVANCE)UKPDS 2008 – potvrzení smyslu(Steno II, DCCT/EDIC, ADVANCE)

40

50

60

% In

cide

nce

per

1000

pa

cien

tů/r

ok

Infarktmyokardu

0

10

20

30

<6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 10+

HbA1c (%)

% In

cide

nce

per

1000

pa

myokardu

Mikrovaskulárníkomplikace

UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412.

Vztah kompenzace a hypoglykémieVztah kompenzace a hypoglykémie

Incidencehypoglykémie

Incidencekomplikací

A1c max.min.

Cílová glykémie pro intenzivní pé či?Cílová glykémie pro intenzivní pé či?

� Studií je hodn ě

� Názorů ješt ě více……

Studie……Studie……

www.cmaj.ca on Mar. 24, 2008.

Studie……Studie……

www.cmaj.ca on Mar. 24, 2008.

EBMEBM

4. Expert opinion

4. Expert opinion

Cílová glykémie pro intenzivní pé či?Cílová glykémie pro intenzivní pé či?

� Výška glykémie definuje metabolický status organizmu a rezervy regula čních systém ů

� Hyperglykémie škodí sama o sob ě, je sou časně signálem selhávání zp ětných vazeb, vy čerpání signálem selhávání zp ětných vazeb, vy čerpání rezerv

� Až na výjime čné situace, bude organizmu prospívat normoglykémie

� Předpokladem je vylou čení rizika hypoglykémie iatrogenní etiologie,……..ale

Cílová glykémie pro intenzivní pé či!Cílová glykémie pro intenzivní pé či!

� Rozpor, mezi výsledky dosaženými na chirurgických a ostatních ICU vede k úvaze, že….

� Cílová glykémie musí být stanovena individuáln ě

� I s ohledem na potenciální p řínos normoglykémie

OsnovaOsnova

� Úvod� Diabetes mellitus� Hypoglykémie - klinický význam� Hypoglykémie - klinický význam� Vliv terapie diabetu na……� Souvislosti chronických komplikací DM� Cílová glykémie� Závěr

Snad důležité, možná i zajímavéSnad důležité, možná i zajímavé� Diabetes mellitus

– Nová diagnostická kritéria– DM2 je progresivní nemoc s nutností extenze terapie

� Hypoglykémie – minimalizovat riziko� Vliv terapie diabetu na….

– Analoga inzulínu– Terapie DM 2 typu se m ění, inkretinová lé čba

� Souvislosti chronických komplikací DM� Cílová glykémie - individuální� Závěr

Děkuji zapozornostDěkuji zapozornost