Lukáš Lambert, Jiří Jahoda, Josef Hořejš, Lucie Šimáková

Radiodiagnostická klinika VFN a 1.LF UK

CT kolonografie

• Důležité pro prevenci

• karcinogeneze: nahromadění genových mutací (APC, K-ras, p53)

• maligní transformace trvá 10 – 15 let

• Polyp

• 50% jsou adenomy

• počet stoupá s věkem

Model vzniku CRC

• Screening• Vyhledávání CRC u

symptomatických jedinců

• Staging, restaging• Komplikace CRC a

léčby CRC• Intervenční léčba

Úloha radiodiagnostiky

• Nativní snímek břicha

• US, EUS

• Irrigografie (DCBE)

• CT břicha rutinní

• CT kolografie (CTC)• PET-CT

• MR pánve

• MR kolografie

• RFA

ACRIN study (Johnson et al., NEJM 2008)

DoD trial (Pickhard et al., NEJM 2003)

• Potencionální screening!• 2007: 15mSv• 2009: 7mSv• 2012: <1mSv - iDOSE4 level 6, A, tagging,

vysoký kontrast struktur – vzduch, baryum, soft tissue

• Risk/benefit radio při 7mSv a CTC každých 5let od 50 do 80let:– 24 - 35:1– při 1mSv: 200-300:1

CT kolografie – radiační zátěž

• Vysoký kontrast struktur– vzduch, baryum, soft tissue– vzduch x soft tissue (~ 1000HU)

• Polypy >=6mm

• Iterativní rekonstrukce!!!– bez ní minimálně 30-50mAs (5-8mSv na obě polohy)

• Soft kernel, rekonstrukční algoritmus a nižším prostorovým rozlišením

• Modulace výkonu rentgenky

CT kolografie – ultralow-dose?

1 – lesklý povrch2 – textura3 – políčkování4 – rampouchy5 – sněhová bouře

Obrazové artefakty, image quality

Photo starvation & windmill artifact

FBPMBIR

FBP vs. MBIR

• Snížení elektronick ého šumu• Redukce artefakt ů

• 4. generace– SAFIRE, Idose4– model based

• 5. generace– Knowledge based

– Virtually noise-free

Výhody iterativní rekonstrukce

Změna treshold

-744HU -545HU -344HU

73-letý mu ž, 0,9mSv

73-letý mu ž, 0,9mSv

73-letý mu ž, 0,9mSv

30-letá žena, 0,8mSv

57-letý mu ž, 0,9mSv

A

B

6,3mSv

0,4mSv

Ultra low dose CT (~0,4mSv)

IDOSE4 L6 IMRIMR

MBIR

IMR

MBIR

IMR

MBIR

Snížení radiační zátěže

• redukce mAs ev. kV• eclipsová clona• modulace výkonu (proudu)

– axiálně a podél osy z• rozsah vyšetření – pouze tlusté střevo• iterativní rekonstrukce• rekonstrukční algoritmus s nízkým

prostorovým rozlišením• tagging• kvalitní insuflace

• ověření senzitivity a specificity– tandemová optická kolonoskopie

• menší záchyt vedlejších nálezů– néně následných vyšetření– zefektivnění screeningu

• validace nástrojů– centerline– CAD– translucency rendering

Snížení radiační zátěže

CTC příprava tlustého střeva

• Full bowel preparation• Bez taggingu• S taggingem

• Jodovou k.l.• Baryovou k.l.• obě

• Minimal preparation• Vždy s taggingem

• Informa ční leták pro pacienta!• Telefonní linka pro dotazy

Fecal tagging - odlišení polypu od stolice!

Bez taggingu lze polyp odlišit od stolice:1. Stolice zůstává v dependentní poloze2. Stolice má heterogenní strukturu: denzity měkké tkáně,

tuku, plynu3. Stolice mívá nepravidelný tvar a okraje

Obtížné u útvarů<10mm!

Nevýhody:• Cena• Fluid cleansing tool nebo 2D

Výhody• při same-day koloskopii a ev. perforaci• homogenní značení tekutiny

• Informa ční leták pro pacienta!• Telefonní linka pro dotazy

Tagging – jodová kontrastní látka

Nevýhody:• Při same-day koloskopii a ev. perforaci• Nehomogenní značení tekutiny

Výhody• Cena• Lze 3D i bez cleansing tool

• Informa ční leták pro pacienta!• Telefonní linka pro dotazy

Tagging – baryová kontrastní látka

• Vyžadujte při same day CTC („jinak to neuděláme“)

• Per os jodová k.l.• Vyšetření až za 3h po příjmu

k.l.• Výraznější denzitní gradient

od céka po rektum• Nicméně sigma a rektum bývají

prohlédnuty při OC

Tagging po OC

• suspenze barya (+/- jodová k.l.) podávána s jídly + dieta 3 dny

• projímadla jako guttalax (pikrosíran sodný)• znemožňuje „same day“ OC• někdy lze jen 2D hodnocení• starší pacienti, kde nehledáme drobný polyp ale

nádor, často v kombinaci s k.l. i.v.

• Informa ční leták pro pacienta!• Telefonn í linka pro dotazy

Minimální příprava

– obecně není třeba

– vhodná při vysoké susp. na CRC – vyš. pak sloužíi ke stagingu

– nespecifické příznaky (k vyloučení mimostřevnípatologie)

Kontrastní látka i.v.

Spasmolytika

• Glukagon: USA (cena)• Buscopan: ČR

• KI: glaukom s uzavřeným (úzkým) úhlem• Vede k poruchám akomodace

– pac. nesmí řídit motorové vozidlo do obnovení normálního vidění

• vedou k inkompetenci ileocékální chlopně –nutné více insuflovat

• Buscopan: o něco lepší distenze, nezvyšuje však záchyt polypů

• zlepšení komfortu pacienta je otazné• Rozdílné názory na význam podávání

spasmolytik v literatuře

Insuflace – CO2 nebo vzduch?

CO2

– strmá difúzní křivka

– zlepšuje komfort pacienta

– vyšší cena

– automatický insuflátor (20mmHg)

– insuflace i během akvizice

vzduch– cca 40 kompresí balónku

– i po změně polohy

CO2 a vzduch: srovnatelná distenze colon

Radiologický asistent – klíčová úloha

Zpráva

... but what people hear

Zpráva

• standartizovaný formát• kvalita vyšetření• polypy >= 6mm

– U menších polypů• je riziko malignizace extrémně nízké• jsou většinou hyperplastické• Vyšší riziko falešně pozitivních výsledků

• měření lézí:– největší rozměr– u stopkatých lézí největší rozměr hlavičky– objem lézí (kontroly)

• vedlejší nálezy:– omezené hodnocení u nativního low-dose CT – ve screeningu může být i

výhodou– 60% pacientůmá nějaký vedlejší nález– 2-3% pacientůmá významný vedlejší nález

Popis nálezů

• Velikost lézí: – největší rozměr– u stopkatých lézí největší

rozměr hlavičky• Morfologie

– sesilní– stopkatý– plochá léze (<3mm tloušťky)

• Denzita– měkkotkáňová– tuk

Standardizace nálezůdle C-RADS

• Colonic finding– C0 – C4

• Extracolonic findings– E0 – E4

• snižování dávky– IMR– Photon counting detector– CT přístroje s nižší minimální hodnotou mAs

• uznání jako alternativa ke screeningu OC a FOBT (FIT)– jde o peníze?– turf wars?– standardizace vyšetření– quality assurance– povinné školení, praxe, 50 vyš./rok

• částečná úhrada pacientem jako• rozdíl ceny CTC a OC• za použití automatického insuflátoru s CO2

• za jednorázové kalhoty

Future developments