DEPRESE - svl.cz · PDF fileafektivní psychóza) NEFARMAKOLOGICKÁ...

DEPRESE

Autoři: Jaroslava LaňkováJana Siblíková

Oponenti: Jiří RabochJan PraškoZdeňka Vyhnánková Petr Herle

Doporučený diagnostický a léčebný postuppro všeobecné praktické lékaře.2004

S p o l e č n o s t v š e o b e c n é h o l é k a ř s t v í , U H r a n i c 1 6 , P r a h a 1 0

Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře

ISBN: 80-903573-1-8© 2004 Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP

DOPORUČENÉ POSTUPY PRO VŠEOBECNÉ PRAKTICKÉ LÉKAŘE

DEPRESE

Autoři: MUDr. Jaroslava Laňková, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP

MUDr. Jana Siblíková, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP

Oponenti: prof. MUDr. Jiří Raboch DrSc., Psychiatrická společnost ČLS JEP

MUDr. Jan Praško, Psychiatrická společnost ČLS JEPMUDr. Zdeňka Vyhnánková, Psychiatrická společnost ČLS JEP MUDr. Petr Herle, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP

Doporučený diagnostický a léčebný postuppro všeobecné praktické lékaře.

2004

S p o l e č n o s t v š e o b e c n é h o l é k a ř s t v í , U H r a n i c 1 6 , P r a h a 1 0 .

Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře

DOPORUČENÉ POSTUPY PRO VŠEOBECNÉ PRAKTICKÉ LÉKAŘE

ALGORITMUS LÉČBY DEPRESE V PRIMÁRNÍ PÉČI ..................................................................................... 1VYMEZENÍ CHOROBNÉ JEDNOTKY ................................................................................................................. 2EPIDEMIOLOGIE ....................................................................................................................................................... 2ETIOLOGIE .................................................................................................................................................................. 2KLASIFIKACE ............................................................................................................................................................. 2 Depresivní epizoda ...............................................................................................................................3 Dystymie .................................................................................................................................................... 3SEBEVRAŽEDNÉ JEDNÁNÍ ................................................................................................................................... 3 DIAGNOSTICKÝ POSTUP U DEPRESE ............................................................................................................. 3 NEFARMAKOLOGICKÁ LÉČBA DEPRESE ....................................................................................................... 3 Specifi cká psychoterapie ................................................................................................................... 3 Podpůrná psychoterapie .................................................................................................................... 4 Placebo reaktoři ..................................................................................................................................... 4FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA ................................................................................................................................. 4 Akutní fáze deprese .............................................................................................................................. 4 Doléčovací fáze deprese ..................................................................................................................... 4 Profylaktické období ........................................................................................................................... 4PŘEHLED ANTIDEPRESIV ..................................................................................................................................... 5 Selektivní inhibitory zpětného vstřebávání serotoninu .................................................... 5 Tricyklická antidepresiva a tetracyklická antidepresiva ................................................... 5 Další skupiny antidepresiv ................................................................................................................ 5 Fytofarmaka ............................................................................................................................................. 5VÝBĚR ANTIDEPRESIVA ........................................................................................................................................ 5ZAČÁTEK LÉČBY ....................................................................................................................................................... 5NEÚSPĚCH PRVNÍHO LÉČEBNÉHO POKUSU .............................................................................................. 5SLEDOVÁNÍ LÉČBY .................................................................................................................................................. 6UKONČENÍ LÉČBY ANTIDEPRESIVEM ............................................................................................................ 6LÉČBA RELAPSU ....................................................................................................................................................... 6LÉČBA DYSTYMIE .................................................................................................................................................... 6NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY LÉČBY ............................................................................................................................... 6 Nežádoucí účinky TCA .......................................................................................................................... 6 Nežádoucí účinky SSRI ....................................................................................................................... 6 Použití antidepresiv u seniorů ......................................................................................................... 7 Použití antidepresiv v těhotenství a laktaci ............................................................................. 7 Použití antidepresiv u žen ve fertilním věku ............................................................................ 7 Schopnost řízení motorových vozidel při léčbě antidepresivy ....................................... 8POSUDKOVÁ HLEDISKA ...................................................................................................................................... 8INDIKACE K PŘEDÁNÍ PACIENTA DO SPECIALIZOVANÉ PÉČE PSYCHIATRA ............................... 8INDIKACE K AKUTNÍ PSYCHIATRICKÉ HOSPITALIZACI ......................................................................... 8POSTUP PŘI RIZIKU SUICIDIA ........................................................................................................................... 8LITERATURA ............................................................................................................................................................... 8Příloha č. 1: Přehled SSRI registrovaných v ČR .......................................................................................... 9Příloha č. 2: Přehled v ČR registrovaných TCA .......................................................................................... 9Příloha č. 3: Přehled antidepresiv .................................................................................................................10Příloha č. 4: Farmaka s rizikem indukce depresivního syndromu .................................................10Příloha č. 5: Riziko vzniku syndromu z vysazení ....................................................................................11Příloha č. 6: Pöldingerův dotazník ...............................................................................................................11Příloha č. 7: Sebeposuzovací stupnice deprese podle Zunga .........................................................12

OBSAH

DOPORUČENÉ POSTUPY PRO VŠEOBECNÉ PRAKTICKÉ LÉKAŘE 1

ALGORITMUS LÉČBY DEPRESE V PRIMÁRNÍ PÉČI

předání do specializované péče

diagnóza deprese F32

lehká a střednětěžká epizodaF32.0, F32.1

těžká deprese F32.2s psychot. symptomy F32.3

bipolární porucha F31riziko suicidia

předání dospecializované péčepředchozí zkušenost

přání pacientadostupnost léčebné metody

specializovanápsychoterapie Nasazení AD v obvyklé terapeutické dávce

odezva žádné zlepšeníběhem 6 - 8 t. nebo

do 12 týdnů nenídosaženo remise

léčebná odezva (alespoň50%) do 4 - 6 týdnů

žádná, nebo nedostatečná odezva(užívá pacient správně lék?)

pokračovat v léčbě12 týdnů pokračovat v léčbě

není dosaženo remisedo 6 - 12 týdnů

zvyšování dávky á 1 - 2týdny do maximálně

tolerované dávky

REMISE není, nebo nedostatečná odezva(užívá pacient správně lék?)

změna antidepresiva

zvážit kombinaci s psychoterapií

pokračovací léčba4 - 6 měsíců

ukončení léčbyudržovací léčba

(viz indikace)

žádná, nebo nedostatečná odezva nebo přes dostupná opatření není

dosaženo úplné remise

DOPORUČENÉ POSTUPY PRO VŠEOBECNÉ PRAKTICKÉ LÉKAŘE2

DEPRESE V PRIMÁRNÍ PÉČI

Tento doporučený postup je aktualizací s ohledem na předchozí verzi doporučeného postupu (Vinař O., Deprese, doporučený postup ČLS JEP , 2002, reg.č. o/038/277).

Klíčová poselství:• Deprese je časté onemocnění, relativně snadno diagnostikovatelné a dobře léčitelné.• Cílem léčby je zmírnění až vymizení příznaků deprese, předcházení relapsům a recidivám a zlepšení kvality života pacienta.• Čím dříve se začne deprese léčit, tím lepší je její prognóza.• Léky první volby u depresivních a úzkostných pacientů v ordinaci praktického lékaře jsou v současné době antide presiva ze skupiny SSRI.• Období, než se objeví znatelná úleva po léčbě, může trvat od 1 do 6 týdnů podle typu antidepresiva a individuální vnímavosti, nejčastěji však od 2 do 4 týdnů.• Léčba deprese je dlouhodobá. Většina pacientů potřebuje užívat léky minimálně po dobu 6 - 12 měsíců. • Stejně důležitá jako léčba vlastní depresivní epizody je i profylaxe relapsu a recidiv. • Před nasazením léčby antidepresivy je nutno odlišit bipolární poruchu - její léčba patří do rukou specialisty.• Nejčastější příčinou neúspěchu léčby je nedostatečná kompliance pacienta s léčebným režimem, nedostatečná dávka a délka léčby.• Psychoterapie jako samostatná léčebná metoda může být účinná v léčbě mírné až středně těžké deprese. Podpůrná psychoterapie prováděná PL je důležitou pravidelnou součástí medikamentózní léčby.

Doporučený diagnostický a léčebný postup pro lékaře primární péče

Laňková, J., Siblíková, J. SVL ČLS JEP

VYMEZENÍ CHOROBNÉ JEDNOTKYDeprese je psychické onemocnění, které se řadí mezi

afektivní poruchy. Jednou za život postihne 10 - 15% populace (Pidrman, 2003). Začíná nejčastěji mezi 25. – 35. rokem. Deprese je závažné onemocnění s rizikem chronicity a suicidia, zhoršuje prognózu chronických somatických onemocnění, snižuje kvalitu života, pů-sobí ekonomické ztráty pacientovi i celé společnosti, nadměrnou konzumaci zdravotní péče, invaliditu a nejvíce ztrát pracovní schopnosti ze všech nemocí. U pacientů v primární péči se odhaduje, že až polovina z depresivních poruch zůstává nerozpoznána a jen asi 18% je správně léčeno (Vaněk, Raboch, Vaněk, 2000).

EPIDEMIOLOGIE Praktický lékař může očekávat ve své denní klientele

asi 10% depresivních a 2% dystymických pacientů (Vinař, 2002). Ženy trpí depresí přibližně 2x častěji než muži a prevalence roste až na 20% u bezdětných ku-řaček a vdov. Velmi častá je komorbidita deprese s ně-kterými somatickými nemocemi, zejména u některých endokrinopatií (poruchy štítné žlázy, Addisonova cho-roba, dlouhodobá terapie kortikoidy), u revmatických a infekčních chorob (revmatoidní artritida, hepatitida, mononukleoza, endokarditida), u neurologických chorob (roztroušená sklerosa, cévní mozková příhoda a Parkinsonova choroba). Příklady jednoroční prevalence deprese u různých sku-pin pacientů se somatickým onemocněním:

• chronicky nemocní obecně 9,4%• hospitalizovaní pacienti 33%• hospitalizovaní onkologičtí pacienti 42%• cévní mozkové příhody 47%• infarkt myokardu 45%

• parkinsonova nemoc 39%Další diagnózy, které jsou často doprovázeny depresí, jsou chronická bolest a alkoholismus.

ETIOLOGIE Příčiny vzniku depresivních poruch jsou biologické

a psychosociální - u pacientů v depresi byl v mozku zjištěn nedostatek biogenních aminů (noradrenalin, serotonin, dopamin), v anamnéze pacientů s depresivní poruchou zachytíme častěji výskyt různých stresových a negativních životních událostí jako je ztráta blízké osoby nebo zaměstnání. Také některé osobnostní a charakterové rysy zvyšují riziko afektivních poruch např. rigidita, perfekcionismus, dominance nebo nao-pak závislost.

Genetické riziko depresivní poruchy: Riziko onemoc-nění pro sourozence probanda, jehož rodiče netrpěli depresivní poruchou je kolem 8%, pokud depresí trpěl jeden z rodičů, riziko stoupá na cca 24%.

KLASIFIKACE Afektivní poruchy se dělí na dvě diagnostické jednotky

– monopolární (častější) a bipolární poruchy (střídání epizod depresivních s manickými nebo hypomanický-mi). Předmětem tohoto DP jsou monopolární poruchy. Současná klasifi kace nerozlišuje mezi endogenní a exo-genní depresí, rozhodující je závažnost a délka trvání příznaků. U epizodických poruch diagnosticky roze-znáváme depresivní epizodu (F32), a periodickou de-presivní poruchu (F33) v případě opakovaných epizod. U chronických poruch nálady mírné intenzity mluvíme o dystymii (F34.1). V diagnostice posuzujeme také přítomnost somatického syndromu a psychotických příznaků.


DEPRESIVNÍ EPIZODA F32Diagnostická kritéria podle MKN-10:Přítomnost alespoň jednoho z hlavních příznaků: 1. smutná nálada2. snížení zájmu či schopnosti se radovat (ve všem, téměř všem, v aktivitách)

+ minimálně 4 z následujících příznaků: • Únava nebo ztráta energie.• Pocity viny, sebeobviňování, ztráta sebevědomí.• Porucha spánku (insomnie nebo hypersomnie).• Psychomotrické zpomalení nebo agitovanost.• Poruchy myšlení, snížená koncentrace, nerozhodnost.• Signifi kantní úbytek nebo přibytek hmotnosti. • Myšlenky na smrt nebo sebevraždu. Symptomy musí trvat alespoň 2 týdny. Neléčená depresivní epizoda po 6 - 12 měsících spontánně odezní. Formy depresivní epizody:a) lehká depresivní epizoda F32.0 ( výkon běžné práce

a aktivit s lehkými obtížemi)b) středně těžká depresivní epizoda F 32.1 (výkon běž-

né práce a aktivit se značnými obtížemi)c) těžká depresivní epizoda bez psychotických příznaků

F 32.2 (neschopnost pokračovat v aktivitách, pokud ano, tak velmi omezeně, vždy je přítomen somatický syndrom)

d) těžká depresivní epizoda s psychotickými příznaky F32.3 (přítomny bludy, halucinace nebo depresivní stupor – těžká psychomotorická retardace, bludy často hypochondrické - např. “mám místo mozku kámen“, „nefungují mi orgány“ apod.)

DYSTYMIE F34.1Podle MKN-10 je dystymie chronicky depresivní ná-

lada, která nesplňuje kritéria pro mírnou nebo těžší depresivní poruchu, ani pokud jde o závažnost nebo délku trvání. Dystymici mohou mít období, kdy se cítí dobře, ale po většinu času jsou unavení, skleslí, z ničeho nemají pravou radost a potěšení (u dětí a mladistvých může být naopak podrážděnost). Dystymie má mnoho společného s klasickým pojmem depresivní neurózy či neurotické deprese. Pro diagnózu je důležitá doba trvání poruchy – u dospělých alespoň 2 roky, u dětí a mladistvých jeden rok. Porucha obvykle začíná v ra-né dospělosti a trvá léta, někdy celoživotně. Prevalence dystymie v populaci se odhaduje asi na 3%. Na dystymii se může superponovat epizoda velké deprese, v tako-vém případě se hovoří o tzv. dvojité depresi.

Somatický syndromTento termín je vyhrazen pro zvlášť těžké, klinicky

významné příznaky deprese. Jde o zřetelnou ztrátu zájmů, schopnosti radovat se, nedostatek emočních reakcí, časné ranní probouzení (kolem 3. - 4. hodiny), nechutenství, úbytek na váze (5% a více v posledním měsíci), výrazné snížení libida, psychomotorické zpo-malení nebo naopak agitovanost. Maximum obtíží bývá v ranních a dopoledních hodinách.

Larvovaná (maskovaná) depresePrimárně se manifestuje funkčními tělesnými přízna-

ky maskujícími psychickou podstatu poruchy – např. bolestmi, tlaky u srdce nebo bušením srdce, bolestmi hlavy, pocity těžkých končetin, gastrointestinálními obtížemi apod.

SEBEVRAŽEDNÉ JEDNÁNÍ5 - 15% nemocných s depresivní poruchou ukončí svůj život

sebevraždou. K rozpoznání míry rizika suicidia slouží Pöldin-gerův dotazník (viz příloha č. 7 ).

DIAGNOSTICKÝ POSTUP U DEPRESEDiagnostika je relativně snadná, pokud na depresivní

poruchu myslíme. Pacient ale často diagnózu deprese odmítá a hledá příčinu svých obtíží v somatickém one-mocnění. Pokud nehrozí riziko z prodlení, lze pacienta postupně dovést k pochopení a přijetí pravé podstaty jeho onemocnění. Od počátku je však třeba uznat sku-tečnost pacientových obtíží, aby neměl pocit nepocho-pení ze strany lékaře.

Anamnéza - je základem diagnostiky – zjišťujeme charakter a délku trvání příznaků, kdy poprvé, jaká je výkonnost, psychomotorické tempo, míru soustředění, schopnost komunikace, změny v oblasti sexuálního chování, chuť k jídlu, poruchy spánku, změny hmot-nosti, přezkoumáme jeho medikaci s ohledem na riziko indukce deprese (viz příloha č. 4). Nejčastější vstupní obtíže depresivního pacienta: bolest, únava, obava z vážného onemocnění, polymorfní hypochond-rické obtíže. Při opakovaných návštěvách pacienta v ordinaci, (>5 za rok) by měla být zvážena diagnóza deprese.Rizikové faktory pro depresi v anamnéze:- Chronická stresová zátěž nebo nedávná tragická událost a nedostatek sociální podpory (úmrtí v rodině, ztráta/změna zaměstnání, rozvod, domácí násilí apod.).- Předchozí výskyt depresivní epizody v anamnéze.- Rodinná anamnéza depresivní nebo bipolární poruchy.Fyzikální vyšetření by mělo být minimálně v rozsahu cílené-ho vyšetření zaměřeného na udávané somatické příznaky. Základní laboratorní vyšetření: Krevní obraz, CRP nebo FW, základní biochemie sera a TSH.Při stanovení diagnózy posuzujeme:- závažnost- přítomnost psychotických příznaků včetně mánie- přítomnost somatického syndromu- riziko suicidia- komorbiditu psychického či somatického onemocněníDiferenciální diagnostika:- depresivní syndrom navozený psychoaktivními látkami

a léky (viz příloha č. 4)- demence, depresivní pseudodemence- bipolární porucha- fyziologický smutek (je méně intenzivní, nebrání adaptaci

na běžnou životní zátěž, má zjevnou příčinu, spontánně odezní do 3 měsíců)

- deprese u jiného psychotického onemocnění (např. schizo-afektivní psychóza)

NEFARMAKOLOGICKÁ LÉČBA DEPRESESPECIFICKÁ PSYCHOTERAPIE PT

Je zaměřena přímo na léčbu deprese. Jde o krátkodo-bé systematické postupy, při nichž trvá léčba 12 - 16


týdnů. Důkazy podložené psychoterapeutické metody - interpersonální PT, kognitivně behaviourální PT a krát-ká dynamická PT - jsou u většiny pacientů v akutní fázi léčby lehké a středně těžké deprese srovnatelně účinné jako farmakoterapie. Měly by být rovnocenně uváženy při první volbě léčby, zejména pak u pacientů, kteří tento druh léčby upřednostňují. Není-li znatelné žádné zlepšení po 6 - 8 týdnech léčby nebo není-li dosaženo remise do 12 týdnů, je doporučeno nasazení antidepre-siv. Kombinace psychoterapie a medikamentózní léčby by měla být zvážena u pacientů, kteří léčebně nedo-statečně odpověděli na samotnou léčbu antidepresivy nebo psychoterapii. Význam psychoterapie v dlouho-dobé léčbě deprese není dostatečně prozkoumán. Stu-die posledních let potvrzují, že nejlepších léčebných výsledků u deprese je dosahováno při kombinaci farmakoterapie a psychoterapie.

PODPŮRNÁ PSYCHOTERAPIE Měla by být součástí léčby každého pacienta. Provádí

ji ošetřující lékař. Základní prostředky jsou laskavost, naslouchání, porozumění, podpora a povzbuzování, realistické cíle a informování pacienta o léčbě a očeká-vaném vývoji. Podpůrná psychoterapie zvyšuje kom-pliance pacienta s léčbou, sama o sobě však k léčbě deprese nestačí.

PLACEBO REAKTOŘI Na placebo odpoví asi 1/3 léčených pacientů. Placebo

samo o sobě může přinést zlepšení v akutní fázi. Tzv. „placebo reaktoři“ vykazují nepřiměřeně rychlé zlepše-ní při léčbě akutní fáze antidepresivem vzhledem k je-ho očekávanému nástupu účinku. Podle četných studií zlepšení díky placebo efektu nepřetrvává dlouhodobě a i pro skupinu placebo reaktorů tak platí stejné zásady dlouhodobé farmakoterapie deprese.

FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA Léčebná strategie u lehké, středně těžké a těžké de-

prese se neliší. Z hlediska farmakologické léčby rozlišu-jeme (viz schéma č. 1):

AKUTNÍ FÁZE DEPRESE - akutní léčba Jde o období do odeznění akutních příznaků nemoci,

čili dosažení remise –trvá zpravidla několik týdnů až měsíců - podle zvolené terapie a tíže deprese.

DOLÉČOVACÍ FÁZE DEPRESE – pokračovací léčbaOdeznění příznaků deprese ještě neznamená vylé-

čení. V léčbě je třeba pokračovat dalších minimálně 4 - 6 měsíců, obecně se doporučuje pokračovat v léčbě jeden rok. Předčasné ukončení léčby zvyšuje riziko relapsu (na konci akutní léčby je riziko relapsu kolem 50%), recidivy a sebevražedného jednání. Dávka léku u pokračovací léčby je stejná jako dávka, která vedla k dosažení remise.

PROFYLAKTICKÉ OBDOBÍ - udržovací léčba , tymo-profylaxe

U indikovaných případů po vyléčení depresivní fáze pokračujeme v profylaktické léčbě, která redukuje riziko rekurence o 70 - 80%. Bývá často podceňována. Otázka jejího trvání není jednoznačně dořešena. Pokus o ukon-čení profylaxe se doporučuje nejdříve po 5 letech plné remise, leckdy je třeba doživotní profylaxe. Po ukončení profylaktické léčby musíme počítat s rizikem rekurence onemocnění. Ukazuje se, že je méně riskantní v léčbě pokračovat než ji přerušovat.

Indikace k udržovací léčbě: obecně u nemocných s vysokým rizikem:• první fáze deprese ve vyšším věku (po 60. roce) nebo

u mladistvých (před 20 rokem)• tři depresivní fáze v anamnéze, především v posled-

ních 5 letech • dvě depresivní fáze v anamnéze, jestliže hrozí suicidi-

um nebo je přítomná rodinná zátěž nebo je pacient starší než 50 let

• je přítomna tzv. dvojitá deprese (tj.velká deprese na-sedající na dystymii)

• jde o přání pacientaDávka léku u udržovací léčby: V udržovací léčbě se

mají používat stejné dávky antidepresiv jako při léčbě vlastní depresivní fáze. S opatrností se lze pokusit o po-stupné snížení dávky.

norma

syndrom deprese

symptomydeprese

Akutní léčba6 - 12 týdnů

pokračovací léčbamin. 4 - 6 měsíců

nejlépe 1 rok

udržovací léčbaněkolik let nebo

i doživotně

relaps

remiserelaps rekurence

odpověď na léčbu (50% efekt)

zotavení

LĚČEBNÉ FÁZE DEPRESE


PŘEHLED ANTIDEPRESIVPro praktické lékaře jsou v současné době preskripčně uvolněna antidepresiva ze skupiny TCA a SSRI.

SELEKTIVNÍ INHIBITORY ZPĚTNÉHO VSTŘEBÁVÁNÍ SEROTONINU SSRI

Účinnost SSRI byla v léčbě deprese i úzkostných po-ruch dostatečně a opakovně prokázána. Nezhoršují kognitivní funkce, jsou bezpečná jak v krátkodobé tak dlouhodobé léčbě.

Terapeutické účinky jednotlivých SSRI se zásadně neli-ší, individuální nemocní však mohou reagovat rozdílně. Pro praxi to znamená, že při neúspěchu nebo špatné toleranci jednoho SSRI může být výhodné převést pa-cienta na jiné SSRI.

Metaanalýzy konstatují srovnatelnou účinnost SSRI a TCA v léčbě lehké a středně těžké deprese, pouze v případě hospitalizovaných pacientů s těžkou depre-sivní poruchou udávají nižší účinnost SSRI oproti TCA. Všechna SSRI mají schválené indikace pro léčbu depre-se, a v současné době jsou pro svou dobrou snášen-livost, jednoduchost podávání, bezpečnost při předáv-kování a nízký počet lékových interakcí považovány za léky první volby u depresivních a úzkostných pacientů v ordinaci praktického lékaře.

Ve srovnání s TCA jsou SSRI méně riziková a proto jsou vhodná i v léčbě pacientů vyššího věku zejm. s kardiolo-gickými komorbiditami. Nevýhodou oproti TCA je vyšší cena a větší nežádoucí vliv na sexuální funkce.

Na léčbu SSRI bývají rezistentní pacienti s neléče-nou hypotyreózou (i subklinickou). Také substituce estrogenem u postmenopauzálních žen významně ovlivňuje účinnost SSRI. Pravděpodobnost, že ženám v menopauze s hormonální substitucí pomohou SSRI, je 4x vyšší než jestliže hormony neužívají (Vinař, 2001). Přehled v ČR registrovaných SSRI a jejich doporučené dávkování viz v příloze č. 1.

TRICYKLICKÁ ANTIDEPRESIVA A TETRACYKLICKÁ ANTIDEPRESIVA TCA

Po celých 30 let představovaly standard léčby deprese. Oproti SSRI mají více vyjádřený sedativní účinek a méně ovlivňují sexuální funkce. Vykazují však podstatně silnější krátkodobé i dlouhodobé nežádoucí účinky a předsta-vují daleko větší riziko při předávkování. Při léčbě depre-se v ordinaci PL stojí tyto léky až v druhé řadě za SSRI.

Přehled v ČR registrovaných TCA a jejich dávkování viz příloha č. 2.

DALŠÍ SKUPINY ANTIDEPRESIV Jsou v současné době povětšině pro PL preskripčně

omezeny. Souhrnný přehled v ČR registrovaných anti-depresiv viz příloha č. 3.

FYTOFARMAKA Na českém trhu je k dispozici výtažek z třezalky teč-

kované (hypericum perforatum). Mechanismus účinku spočívá v inhibici zpětného vychytávání noradrenalinu, serotoninu a dopaminu a působení v systému GABA a L-glutamátu. Je účinnější než placebo v léčbě mírné až středně těžké depresivní poruchy a je srovnatelně účin-

ný s antidepesivy. K dosažení terapeutického účinku je nutno jej podávat v dostatečné dávce několikrát denně. U těžké depresivní poruchy není účinnější než placebo. Není zaručen standardní obsah účinné látky v table-tách. Kombinace SSRI a extraktu třezalky vzhledem ke sčítání nežádoucích účinků je kontraindikována.

VÝBĚR ANTIDEPRESIVAZa léky první volby při léčbě deprese v primární péči jsou v současné době považována antidepresiva ze skupiny SSRI.

ZAČÁTEK LÉČBY Bipolární nebo unipolární porucha?

Před nasazením léčby musíme jasně rozlišit mezi unipolární a bipolární afektivní poruchou. Dále je nut-no odlišit i jiné mentální poruchy, jejichž symptomem může deprese být, např. schizoafektivní porucha.Edukace pacienta

Pro úspěch léčby je zásadní poučit pacienta o principu a délce léčby, stanovit reálné cíle, upozornit na možné nežádoucí účinky a zdůraznit jejich přechodnost. S po-učením o nežádoucích účincích na sexuální funkci ne-spěcháme a vyčkáme dosažení remise. Postupné zvyšování dávky

Léčbu zpravidla začínáme poloviční dávkou dávky ob-vyklé pro léčbu (viz příloha č. 1), po několika dnech (in-dividuálně) při dobré snášenlivosti zvýšíme na obvyklou dávku. Při výskytu nežádoucích účinků prodloužíme inter-val užívání poloviční dávky, event. dávku dle možnosti na čas snížíme a pak pomalu stoupáme až k dávce obvyklé. Podávání SSRI lze zahájit s ohledem na tíži deprese a riziko z časového prodlení přímo účinnou (tj. obvyklou) dávkou. Překlenovací (dočasná) symptomatická léčba

Zhruba 2/3 nemocných s depresí trpí také úzkostí. Úzkost zvyšuje utrpení depresivního pacienta a zvy-šuje riziko sebevraždy. Po nasazení některých SSRI se paradoxně může hned po začátku užívání projevit nežádoucí afektivní tenze, vedoucí k dočasnému zhor-šení úzkosti. SSRI sice mají spolehlivé anxiolytické účinky, ale k těm dochází až po 2 - 3 týdenní latenci. V případě masivní komorbidní úzkosti je proto vhod-ná počáteční kombinace SSRI s benzodiazepiny (např. alprazolam - až do dávek 4 - 5mg/den, lorazepam - až do dávek 4 - 6mg/den, clonazepam - až do dávek 4 - 6 mg/den). Jejich podávání by mělo být ome-zeno na max. 6 - 8 týdnů. Při nespavosti lze přidat v úvodu léčby hypnotika (zolpiclon, zol-pidem), při neklidu a nespavosti rezistentní na hyp-notikum lze nasadit tiaprid. Antidepresivum samo po 1 - 2 týdnech zlepšuje usínání a kvalitu spánku a hypnoti-ka je možno postupně vysazovat.

NEÚSPĚCH PRVNÍHO LÉČEBNÉHO POKUSU U 2/3 léčených dojde k dostatečné odpovědi na léčbu

(tj. alespoň 50% zlepšení příznaků) během 4 - 6 týdnů, 1/3 ani po 8 týdnech na léčbu neodpoví. Pokud není zřetelné zlepšení v období 4 - 6 týdnů při léčbě obvyk-lými klinicky účinnými dávkami, nabízí se následující možnosti v pokračování léčby:


Zvýšení dávkyOproti TCA jsou vysoké dávky SSRI povětšině dobře sná-

šeny, např. fl uoxetin v dávce 40 - 80mg může být úspěšný u non-respondentů na 20mg. Je však skutečností, že v ambulantních podmínkách jsme limitováni obavami ze snášenlivosti vyšších dávek a tlaku a netrpělivosti nemoc-ného a jeho okolí.

Změna antidepresivaLéčebný neúspěch při podávání maximálních ještě

tolerovaných dávek po dobu alespoň 2 týdnů je in-dikací ke změně antidepresiva.

Převádění antidepresiva z krátkého na dlouhý vylučovací poločas může být spojeno s rizikem vzniku syndromu z vy-sazení - např. při převádění ze sertralinu na fl uoxetin se podávají oba léky současně po dobu 7 dnů. Při převádění antidepresiva s dlouhým na krátký vylučovací poločas nao-pak hrozí riziko vzniku serotoninového syndromu - např. při převádění z fl uoxetinu na sertralin se sertralin nasadí až za 3 dny po ukončení léčby Fluxetinem, tři dny se podává polo-viční dávka a podle snášenlivosti se zvýší do obvyklé léčebné dávky. TCA je možno převést na SSRI přímo ze dne na den.

Augmentace a kombinace léčbyAugmentace a kombinace léčby s jiným AD nebo

s jiným léčebným prostředkem, který nemá primár-ně antidepresivní účinek patří přednostně do rukou specialisty, a to jednak pro vysoké nebezpečí rozvoje serotoninového syndromu při synergickém působení AD a dále pro lepší orientaci specialisty v účinných - důkazy podložených - kombinacích AD.

SLEDOVÁNÍ LÉČBY Pro úspěch léčby antidepresivy je důležité sledovat

její průběh a dokončení. V období akutní léčby (prv-ních 4 - 6 týdnů) zveme pacienta častěji - 1 - 2x týdně, návštěvy můžeme kombinovat s telefonickými konzul-tacemi. Sledujeme dodržování léčby, její účinky, suici-dální tendence, případné komorbidity. V prvním období pokračovací léčby zveme pacienta jednou za měsíc. Po dosažení stabilizovaného klinického stavu a stabi-lizované léčby kontrolujeme pacienta každé 3 měsíce (+ předepsání léků na další období). Pacienta poučíme, aby nás sám kontaktoval v případě zhoršení stavu, problé-mů s léčbou nebo úmyslu změnit nebo ukončit léčbu.

UKONČENÍ LÉČBY ANTIDEPRESIVEMAD se nesmí vysadit náhle. SSRI je třeba vysazovat

postupně, po dobu nejméně 1 týdne, raději však déle. Výjimkou je fl uoxetin, jehož dlouhodobý poločas vede sám o sobě k pozvolnému poklesu hladiny a riziko vzniku syn-dromu z vysazení je velmi nízké. Větší riziko vzniku syndro-mu z vysazení hrozí u antidepresiv s krátkým vylučovacím poločasem (viz příloha č. 6). Výhodné je před ukončením léčby převést pacienta na preparát s dlouhým poločasem. Může se takto nasadit 20mg fl uoxetinu zároveň se sníže-nou dávkou původního SSRI, pak se týden vysazuje původ-ní SSRI a potom se jednorázově vysadí i fl uoxetin. Pokud se příznaky syndromu z vysazení objeví i během postupného vysazování léku, jsou obvykle mírné a postačí opětovné dočasné zvýšení dávky a pomalejší postupné vysazování.

LÉČBA RELAPSUV případě relapsu při zavedené pokračovací léčbě se

doporučuje jako 1. krok zvýšení dávky stávajícího AD. V případě relapsu po ukončení pokračovací léčby se do-poručuje opětovné nasazení AD, které bylo podáváno v předchozí léčbě.

LÉČBA DYSTYMIEPřes poměrně mírné obtíže znamená tato porucha

mnohaletou, někdy celoživotní zátěž a tím i nezane-dbatelnou psychosociální a fyzickou újmu postiženého. Volbou při léčbě dystymie je podávání antidepresiv nebo amilsulpridu (pro PL bohužel preskripčně ome-zen), nebo specifi cká psychoterapie. Strategie podá-vání antidepresiv ze skupiny SSRI se neliší od léčby depresivní epizody, pouze délka léčby je vzhledem k chronicitě poruchy mnohaletá až celoživotní. Přesto-že psychoterapie byla po dlouhá léta považována za léčebnou doménu u dystymie, její účinnost byla pro-kázána pouze u interpersonální psychoterapie a u ko-gnitivně behaviourální terapie. Rozhodnutí o zahájení léčby u dystymického pacienta je individuální, závislé na jeho preferencích.

NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY LÉČBY Příznivý profi l vedlejších příznaků při dlouhodobé léč-

bě jednoznačně zvýhodňuje antidepresiva SSRI oproti tricyklickým antidepresivům. Mají velmi malou prav-děpodobnost letálních komplikací při předávkování a poměrně malé riziko přesmyku do mánie. Jejich lepší snášenlivost zaručuje jak lepší compliance, tak dlouho-době lepší kvalitu života pacientů.

NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY TCA• Riziko kardiotoxicity (nejvíce vyjářeno u amitriptyli-

nu, imipraminu a dosulepinu): prodloužení QT, riziko arytmií a náhlé srdeční zástavy. TCA nelze kombino-vat s antiarytmiky.

• Malý rozdíl mezi terapeutickou a smrtící dávkou - TCA v ambulantním podání nejsou vhodné u pacientů s rizikem suicidia.

• Ovlivnění CNS (indukce deliriózních stavů, snížení záchvatového prahu).

• Anticholinergní účinky (nejvíce vyjádřeny u amit-riptylinu, imipraminu a dosulepinu): závratě, sucho v ústech, pocení, zácpa, porucha akomodace, retence moče, sedace, hypotenze, porucha funkce žlučníku apod. Tyto NÚ jsou adaptivní a obvykle do několika dnů (max. 2 týdnů) ustoupí.

• Serotoninergní nežádoucí účinky – mírněji než u SSRI.• Potenciace účinku alkoholu.• TCA jsou kontraindikována při intoxikaci látkami tlu-

mícími CNS (včetně alkoholu), u glaukomu s uzavře-ným úhlem a hypertrofi e prostaty.

NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY SSRISSRI mají převážně serotoninergní nežádoucí účinky,

dochází k nim u 6 - 30%. Ve velkých skupinách je čet-nost i intenzita nežádoucích účinků podobná u všech SSRI.


Nausea, vomitus, průjem. Hned po prvních dávkách SSRI vlivem zvýšení koncentrace serotoninu v synaptic-ké štěrbině a aktivace 5HT3 receptorů může dojít k dočasné nauzee, vomitu a průjmu. K prevenci těchto obtíží může pomoci užívání léku při jídle, nebo lze do-časně podat antiemetika. Obtíže zmizí obvykle do 2 - 3 dnů bez nutnosti přerušení nebo snížení dávek léčby. Je třeba na to pacienta upozornit, aby zbytečně a předčas-ně léčbu nepřerušil.

Afektivní tenze. Přibližně u 10 - 25% nemocných do-chází k aktivaci 5HT2 receptorů s následkem vzniku do-časné afektivní tenze, někdy i anxiosity, cefalalgie a mír-ného tremoru, někdy insomnie. U 10 - 50% nemocných lze očekávat přechodné snížení chuti k jídlu.

Hyponatrémie. SSRI mohou snižovat hladinu natria, zejména při současné terapii diuretiky - asi u 20% paci-entů - obvykle jde o lehkou a přechodnou hyponatré-mii, při závažném průběhu však může být důvodem k přerušení léčby.

Mánie. Riziko přesmyku do mánie při léčbě hrozí především v případě němé, dosud nevyjádřené nebo nerozpoznané bipolární poruchy. Pacienta musíme v tomto ohledu a zejména v počátku léčby sledovat. U monopolární deprese se frekvence přesmyku do má-nie po antidepresivech neliší od placeba.

Serotoninový syndrom. Vzniká vlivem nadměrného zvýšení hladiny serotoninu. Nastupuje v průběhu 24 hodin od nepřiměřeného zvýšení dávky nebo nevhod-né lékové interakce. Příznaky: zmatenost, agitovanost, průjem, pocení, tachykardie, myoklonus, hyperrefl exie a hyperpyrexie. Hypertenze, kóma, záchvaty a smrt jsou výjimečné. Při včasné diagnóze obvykle stačí vysadit SSRI a příznaky vymizí do 24 hodin. Rizika pro vznik serotoninového sy:• Současné užívání AD a neselektivních inhibitorů

monoaminooxidázy (IMAO). Tato kombinace je přís-ně zakázaná pro riziko fatálních komplikací. Před nasazením AD je třeba dodržet minimálně 2 týdenní přestávku od ukončení léčby IMAO a po ukočení léč-by AD lze nasadit IMAO nejdříve za týden.

• Nadměrné zvýšení dávky SSRI nebo rychlá změna ze SSRI s dlouhým poločasem na SSRI s krátkým poločasem vylučování – symptomy bývají méně závažné.

Syndrom z náhlého vysazení SSRI. Jde o relativně málo závažnou komplikaci léčby, ale může způsobit výraznou subjektivní nepohodu - závratě, parestézie, úz-kost, diarrhoea, únava, nejistá chůze, cefalea, insomnie, podrážděnost, nausea nebo zvracení, tremor, zrakové poruchy. Příznaky mohou být snadno zaměněny za re-laps duševní poruchy. Na možnost vzniku syndromu z vy-sazení musíme myslet při náhlém ukončení léčby nebo výrazném snížení dávky SSRI po nejméně jednoměsíčním podávání (např. pacient přestane lék užívat nebo sníží dávku, zapomene nebo ztratí léky). Riziko hrozí zejména u látek s krátkým poločasem vylučování, zejm. u Fluvo-xaminu, Paroxetinu a Sertralinu (viz příloha č 6), které je nutno snižovat pozvolna. Příznaky vzniknou během 1 - 7 dní po vysazení nebo snížení dávek SSRI a trvají od 48 hodin do 10 dnů. Rychle odezní po navrácení původní léčebné dávky.

Sexuální dysfunkce (SD). SD je jedním z nejčastějších důvodů vysazení SSRI medikace. Diagnostika farmako-genní SD u antidepresiv je obtížná, neboť sexuální dys-funkce je druhým nejčastějším somatickým příznakem deprese po poruchách spánku. Prevalence SD při léčbě SSRI se udává 58%. Nejčastěji jde o opoždění orgasmu nebo ejakulace nebo jejich úplné vymizení (seroto-ninergní efekt), jiné dysfunkce jsou vzácné. Sexuální dysfunkci lze ve skupině SSRI nejčastěji očekávat u paro-xetinu, nejméně častá je pak u sertralinu, případně u fl u-voxaminu. SSRI jako skupina vyvolávají víc sexuálních dysfunkcí než TCA, při cíleném dotazu byl jejich výskyt skoro 3x vyšší po sertralinu než po amitriptylinu (21,4% vs. 7,7%). Bupropion (NDRI), nefazodon a trazodon (SARI) a mirtazapin (NaSSA) mají na SD minimální vliv. Opatření při SD po SSRI: • Čekání na ústup SD bez redukce dávek antidepresiv

obvykle nebývá úspěšné, i když se uvádí, že tolerance se vytvoří asi u 10% pacientů.

• Redukce dávky AD může být úspěšná, ale nese riziko zhoršení deprese.

• Lze využít doplňkovou farmakoterapii, jako nejúčin-nější se jeví sildenafi l (podává se až ve dvojnásobné dávce tj. 200mg). Sildelnafi l v této indikaci působí příznivě také u žen.

• Při sexuálních potížích po SSRI je vhodné nemocné převést na antidepresivum s menším vlivem na se-xuální funkce (NDRI , SARI, NaSSA). Preskripce těchto antidepresiv praktickým všeobecným lékařem však bohužel zatím není hrazena pojišťovnami.

POUŽITÍ ANTIDEPRESIV U SENIORŮPro snížení renálních a hepatálních funkcí a časté

komorbidity, jsou senioři více ohroženi nežádoucími účinky a dalšími farmakologickými interakcemi. Z toho-to důvodu nejsou u seniorů doporučena TCA a jedno-značně jsou upřednostňována antidepresiva ze skupiny SSRI. Léčbu začínáme nejnižší možnou dávkou, zvyšo-vání dávek má být pozvolnější než u mladších jedinců.

POUŽITÍ ANTIDEPRESIV V TĚHOTENSTVÍ A LAKTACI

V současné době není dostatek zkušeností u člověka. Zejména v prvním trimestru upřednostňujeme psycho-terapeutické metody. Souborná literatura z posledních let, zaměřující se na nežádoucí vlivy AD při léčení gra-vidních pacientek se shoduje v názoru, že většina pre-parátů nemá nežádoucí účinky pro plod ani pro matku (mezi nimi všechny SSRI uvolněné pro preskripci PL). Do mateřského mléka se dostává okolo 0,3% celkového množství požitého léku. Rozhodnutí o podání antide-presiva u těhotných a kojících žen je multidisciplinární, užitek musí převážit nad možným rizikem poškození plodu nebo dítěte.

POUŽITÍ ANTIDEPRESIV U ŽEN VE FERTILNÍM VĚKU

Ženy ve fertilním věku je třeba upozornit na možné riziko působení antidepresiva na plod a individuálně rozhodnout o další léčbě v případě plánování nebo vzniku těhotenství (viz výše).


SCHOPNOST ŘÍZENÍ MOTOROVÝCH VOZIDEL PŘI LÉČBĚ ANTI DEPRESIVY

Možnost řízení motorových vozidel při léčbě antide-presivy není omezována. TCA však mají na reakční dobu výrazně negativnější účinky než SSRI. Citlivost je indivi-duální, a je třeba opatrnosti zejména v začátku léčby a při zvyšování dávek.

POSUDKOVÁ HLEDISKAPotřeba vystavení pracovní neschopnosti u lehké

a středně těžké deprese je individuální, obvykle trvá po dobu akutní fáze léčby.

Deprese patří mezi nejčastější příčiny invalidity.

INDIKACE K PŘEDÁNÍ PACIENTA DO SPECIALIZOVANÉ PÉČE PSYCHIATRA• komplikovaný obraz s příznaky více duševních poruch,

diagnostická nejistota• symptomy mánie nebo bipolární porucha v osobní

nebo rodinné anamnéze pacienta• první těžká epizoda se suicidálními myšlenkami• v anamnéze epizody těžké deprese, které vyžadovaly

psychiatrickou léčbu• pacient si přeje být léčen specialistou• léčba v primární péči není úspěšná (po 8 -12 týdnech

bez uspokojivé léčebné odpovědi)

INDIKACE K AKUTNÍ PSYCHIATRICKÉ HOSPITALIZACI• sebevražedný pokus nebo vážné nebezpečí sebevraždy• problémy s příjmem potravy nebo tekutin• excesivní agitovanost • potřeba zabránit negativním sociálním důsledkům

POSTUP PŘI RIZIKU SUICIDIA• Není pravda, že kdo o suicidiu mluví, tak ho nespáchá. • Podle intenzity hrozby předat pacienta buď ambu-

lantně do péče psychiatra nebo neodkladně zařídit hospitalizaci na uzavřeném psychiatrickém oddělení. Pokud pacient přímo ohrožuje svůj nebo jiný život, je indikován převoz bez souhlasu pacienta a za asistence policie.

• Medikace: nasazení nebo zvýšení dávky AD nemá v akutní intervenci význam. Pokud, pak volíme ben-zodiazepiny nebo antipsychotika (chlorprothixen, tiapridal, risperdal).

• Zákon stanoví, že je-li pacient suicidální, je naší povin-ností jej předat do specializované péče. Pokud pacient přímo neohrožuje sebe nebo své okolí, musíme re-spektovat jeho svobodnou vůli a to může znamenat, že se nám pacienta nepodaří předat. Pak je třeba se chránit před obviněním ze zanedbání povinné péče - získat od pacienta podpis na revers a informovat o tomto případu spádové psychiatrické oddělení. Pa-cienta i tak nespouštíme z dohledu, informujeme jeho blízké o hrozícím riziku, předáme kontakty na speciali-zované pracoviště, zvýšíme frekvenci kontrol a podle možnosti nabídneme naši dosažitelnost na telefonu i mimo ordinační dobu.

LITERATURA

1. Dragomirecká, E., Baudiš, P., Smolová, E., Dzúrová, D., Holub M., J.: Psychiatrická nemocnost obyvatel České republiky. Čes. Slov. Psychiatrie 2002, 98: 72 - 80.

2. Heretik A. Sr., Heretik A. Jr., Novotný V., Pečeňák J., Ri-tomský A.: EPID-Epidemiológia depresie na Slovensku. Psychoprof, Nové Zámky, 2003, s. 200

3. Raboch J., Pavlovský P. : Psychiatrie, Triton 2003

4. Herman E., Hovorka J., Praško J., Jokl et al.: Deprese u somaticky nemocných. Maxdorf 2002

5. Kurzová H., Honzák R., Krombholz J.: Psychiatrie v ordi-naci prakt. lékaře. Nakl. Karolinum 2003

6. Honzák R., Seifert B.: Citalopram a sertralin – využití v ordinaci PL. PL 2004, 84, č. 5

7. Raboch J. ed. - Dopor. postupy psychiatrické péče.Praha Galén 1999

8. Praško J., Herman E., Hovorka J.: Dystymie a její léčba I. díl. Psychiatrie pro praxi 2002/6

9. Praško J., Herman E., Hovorka J.: Dystymie a její léčba II. díl. Psychiatrie pro praxi 2003/1

10. 46. Česko-slovenská psychofarmakologická konfe-rence, Lázně jeseník, 7. – 11. Ledna 2004, Češková E.: Současné možnosti farmakoterapie deprese.

11. Duševní poruchy v primární péči, Mezinárodní kla-sifi kace nemocí – 10. revize, Psychiatrické centrum Praha, 2001

12. Williams J. W., Murlov C. D., Chiquette E., Noel P. H., Aguilar C., Cornell J. A.: Systematic review of newer pharmacotherapies for depression in adults: evidence report summary. Ann Intern Med 2000, 132: 734 – 56

13. Depression. A guide to diagnosis and treatment. Boston (MA): Brigham and Women‘s Hospital; 2001. National Guideline Clearinghouse.


Generický název Obchodní názvyDoporučené dávkování (mg) **

Počáteční dávka a obvyklá léčebná dávka u seniorů

Preskripční omezení*

Citalopramje ze všech SSRI nejselektivnější, netlumí ani neaktivuje. Má minimální nežádoucí účinky. Lze využít i jemnější dávkování v kapkách.

APERTIACIPRAMCITALECCEROTOR

PRAMSEPRAMSEROPRAM STARCITIN

20-60 ** 10 mg bez omezení

Escitalopram je s-enanciomerem citalopramu a byl uveden na trh v ČR v červenci roku 2003. Metaanalytické porovnání s citalopramem prokazuje jeho rychlejší nástup účinku a vyšší antidepresivní účinnost. Má také ještě méně nežádoudích účinků než Citalopram včetně vlivu na sexuální funkci.

CIPRALEX

10-20** 5 mg L

Fluoxetinlehce aktivuje, při podání večer může narušovat spánek, aktivace může být spojena s nárůstem tenze a úzkosti, je vhodný zejména pro utlumené a hypodynamické nemocné.Má dlouhý vylučovací poločas, takže nevadí, když nemocný vynechá denní dávku a nejsou problémy s náhlým ukončením léčby.

APO-FLUOXETINEDEPRENONDEPREX FLOXETFLUMIREXFLUOXETINFLUOXIN

FLUVALFLUZAKMAGRILAN MILEZINPORTALPROZAC

20-80** 10 mg bez omezení

Fluvoxamin více než ostatní SSRI tlumí. Podává se na noc. Vhodný je pro neklidné anxiosně-depresivní nemocné, pravděpodobně nejrychleji ze všech SSRI vede k odeznění suicidálních tendencí.

FEVARIN 100-300** 50 mg L

ParoxetinMohutnost inhibice zpětného vychytávání serotoninu je u Paroxtinu ze všech SSRI nejvyšší, je však méně selektivní. Teoreticky znamená vyšší antidepresivní a anxiolytickou účinnost a větší riziko nežádoucích účinků. Je nevhodný u dětí a adolescentů, kde je popsáno suicidální chování.

APO-PAROX PARITPAROLEX REMOOD SEROXAT


Sertralin Podobně jako citalopram zpravidla neovlivňuje psychomotoriku. Má rychlý nástup účinku a vyšší riziko syndromu z náhlého vysazení.

APO-SERTRALASENTRASERLIFT SERTRALIN

IREXSTIMULTON ZOLOFT


PŘÍLOHA č 1: PŘEHLED SSRI REGISTROVANÝCH V ČR K 1. 10. 2004

Vysvětliky:L = preskripční omezení pro praktického lékaře, předpis pouze na vlastní náklady pacienta* Preskripční omezení pro PL k 1. 10. 2004** Dávkování (mg) antidepresiv SSRI schválené v ČR u depresivního syndromu.

Zvýrazněné číslo představuje dávku obvyklou.

Generický název Obchodní název léku Běžné antidepresivní dávkyI. generace Amitriptyline AMITRIPTYLIN 150 – 250 mg

Nortriptylinum NORTRILEN 75 – 150 mg

Imipramini hydr. MELIPRAMIN 100 – 200 mg

Dosulepinum PROTHIADEN 75 150 – 200 mg

Clomipramini hydr. ANAFRANIL 150 – 250 mg

II. generace Dibenzepini hydr. NOVERIL 240 – 480 mg

Maproptilini LUDIOMIL, MAPROTIBENE 100 – 150 mg

PŘÍLOHA č. 2: PŘEHLED V ČR REGISTROVANÝCH TCA K 1. 10. 2004


PŘÍLOHA č. 3: PŘEHLED ANTIDEPRESIV

PŘÍLOHA č. 4: FARMAKA S RIZIKEM INDUKCE DEPRESIVNÍHO SYNDROMU

Látka PoznámkaAcyklovir ve vysokém dávkováníAlkohol -Amfetaminové deriváty -Anabolické steroidy -Antikonvulzíva ve vysokém dávkováníAntipsychotika 1. Generace -Asparagináza -Baklofen obyčejně po náhlém vysazeníBarbituráty hlavně u dětí a starých lidíBenzodiazepiny po vysazeníBeta blokátory v obvyklých dávkáchBromokryptin může přetrvávat týdny po vysazeníKlonidin deprese může vymizet při prodlouženém užíváníPerorální antikoncepce zvláště ve vysoké dávceKortikosteroidy ve vysokém dávkováníDigitalis -Disopyramid -Disulfi ram bez souvislosti s reakcí na alkoholH2-antagonisté ve vyšších dávkách, hlavně u starých lidíInterferon alfa -Izoniazid raritněLevodopa u starých lidíMetoklopramid raritněNifedipin raritněNesteroidní antirevmatika -Fenylefrin při nadužívání nosních sprejůPrazosin raritněReserpin při dávce >0,5 mg/denSulfonamidy raritněTeofyliny při vysoké hladině v séruThiazidy po několka týdnech užíváníTyreoidální hormony -Vinblastin -Vinkristin -

TCA (tricyklická antidepresiva) působí nepříliš selektivně na zpětné vychytávání noradrenalinu, dopaminu a serotoninu

SSRI selektivní blokátory zpětného vychytávání serotoninu

SNRI blokátory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu

SARI serotoninoví antagonisté a blokátory zpětného vychytávání serotoninu (nefazodon, trazodon)

NaSSA noradrenergní a specifi cká serotoninergní antidepresiva (mirtazapin)

NARI blokátory zpětného vychytávání noradrenalinu (reboxetin)

NDRI blokátory zpětného vychytávání noradrenalinu a dopaminu (bupropion)

SRE stimulátory zpětného vychytávání serotoninu (tianeptin)

IMAO – A, B inhibitory monoaminooxidázy typu A či B

Jiné léky s antidepresivním účinkem:

Benzodiazepniny

alprazolam (Neurol, Xanax), lorazepamJako antidepresiva se nevyužívají vzhledem k možnosti vzniku závislosti. V léčbě depresivních a anxiosních poruch mají však své důležité místo jako symptomatická léčba (sedace, anxiolyti-kum) k překlenutí doby do nástupu účinku vlastního antidepresiva.

Buspiron k léčbě deprese se nevyužívá

Galenika Extrakt třezalky tečkované (Hypericum perforatum Linn) (JARSIN, ....) – má komplexní mechanis-mus působení a slabé antidepresivní účinky. Nesmí se podávat současně s antidepresivy.


PŘÍLOHA č. 5: RIZIKO VZNIKU SYNDROMU Z VYSAZENÍ

Vylučovací poločas

Opakované podávání léku prodlužuje vyluč. poločas na:

Vylučovací poločasaktivních metabolitů

Riziko vzniku syndromu z vysazení

Fluvoxamin cca 1 den 1 - 2 dnyaktivní metabolity nejsou známy

vyšší

Paroxetin cca 1 den cca 2 dnyaktivní metabolity nejsou známy

vyšší

Sertralin cca 1 den neprodlužuje 2 - 3 dny střední

Citalopram 33 - 37 hodin neprodlužuje 4 - 5 dnů nižší

Fluoxetin 2 - 4 dny 4 - 6 dnů 7 - 15 dnů zanedbatelné

PŘÍLOHA č. 6: PÖLDINGERŮV DOTAZNÍK NÁSTROJ K ROZPOZNÁNÍ ZÁVAŽNOSTI SUICIDIÁLNÍHO RIZIKA

1. Přemýšlel jste v současné době o možnosti sebevraždy? ANO NE

2. Přemýšlel jste o této možnosti často? ANO NE

3. Musíte o tom přemýšlet, přestože nechcete?Vnucují se Vám takové myšlenky vlastně samy, proti vaší vůli?

ANO NE

4. Už jste někdy uvažoval o způsobu sebevraždy? ANO NE

5. Dělal jste již nějaké přípravy k sebevraždě? ANO NE

6. Mluvil jste s někým o svých sebevražedných úmyslech? ANO NE

7. Už jste se někdy v minulosti pokusil o sebevraždu? ANO NE

8. Spáchal někdo z vašich příbuzných či přátel sebevraždu? ANO NE

9. Cítíte, že vaše situace je strašná a beznadějná? ANO NE

10. Dělá vám potíže myslet na něco jiného, než na současné problémy? ANO NE

11. Máte nyní méně kontaktů se svými příbuznými a přáteli? ANO NE

12. Máte zájem o to, co se děje ve vašem okolí nebo zaměstnání?Baví vás vaše koníčky?

ANO NE

13. Máte kolem sebe někoho, s kým byste volně a s důvěrou mohl pohovořit o svých problémech? ANO NE

14. Žijete pohromadě s dalšími lidmi (rodina, přátelé)? ANO NE

15. Máte pocit výrazné zodpovědnosti k rodině, zaměstnání? ANO NE

16. Myslíte, že jste v zásadě věřící člověk? ANO NE

Čím více otázek 1-11 je zodpovězeno ANO a čím více otázek 12 - 16 je zodpovězeno NE, tím vyšší je suicidiální riziko.


Příloha č. 7: Sebeposuzovací stupnice deprese podle Zunga (self- rating depression scale SDS)

Nikdy nebo

zřídkaNěkdy Dosti často

Velmi často nebo stále

1. Jsem smutný, skleslý , sklíčený � 1 � 2 � 3 � 4

2. Nejlépe se cítím ráno � 4 � 3 � 2 � 1

3. Bývá mi do pláče nebo dokonce pláču � 1 � 2 � 3 � 4

4. V noci špatně spím � 1 � 2 � 3 � 4

5. Mám stejnou chuť k jídlu a jím jako dříve � 4 � 3 � 2 � 1

6. Sexuální život a myšlenky na něj mi činí potěšení jako dříve � 4 � 3 � 2 � 1

7. Všiml/a jsem si, že ubývám na váze � 1 � 2 � 3 � 4

8. Mám potíže se zácpou � 1 � 2 � 3 � 4

9. Mívám rychlý tep nebo bušení srdce � 1 � 2 � 3 � 4

10. Jsem unavený/á bez zjevné příčiny � 1 � 2 � 3 � 4

11. Moje myšlení je jasné jako vždy dříve � 4 � 3 � 2 � 1

12. Všechny obvyklé činnosti zvládám bez problémů � 4 � 3 � 2 � 1

13. Cítím nepokoj a nevydržím v klidu � 1 � 2 � 3 � 4

14. Do budoucna nahlížím s nadějí � 4 � 3 � 2 � 1

15. Bývám podrážděný/á � 1 � 2 � 3 � 4

16. Není pro mě problém rozhodnout se � 4 � 3 � 2 � 1

17. Cítím, že jsem užitečný/á a potřebný/á � 4 � 3 � 2 � 1

18. Cítím, že žiji naplno � 4 � 3 � 2 � 1

19. Mám pocit, že pro ostatní by bylo lépe, kdybych tu nebyl/a � 1 � 2 � 3 � 4

20. Těší mě stejné věci tak jako dříve � 4 � 3 � 2 � 1

SDS index Očekávaný/pravděpodobný klinický nálezMéně než 50 Normální, nejeví známky deprese50 - 60 Přítomny známky minimální nebo lehké deprese60 - 69 Přítomna středně těžká až těžká deprese70 a více Přítomna těžká až extrémně těžká deprese

Počet bodů

SDSindex

Počet bodů

SDSindex

Počet bodů

SDSindex

Počet bodů

SDSindex

Počet bodů

SDSindex

202122232425262728293031

252628293031333435363839

323334353637383940414243

404143444546484950515354

444546474849505152535455

555658596061636465666869

565758596061626364656667

707173747576787980818384

68697071727374757677787980

858688899091939495969899100

Interpretace hodnot: Konverze součtu bodů na SDS index


MUDr. Petr ÁCSMUDr. Ivanka ADAMCOVÁMUDr. Danuše ADAMCOVÁMUDr. Zdeňka ADAMCOVÁMUDr. Martina ADAMOVIČOVÁMUDr. Pavla ADÉEOVÁMUDr. Daniela AKERMANOVÁMUDr. Jarmila AL HASSANIOVÁMUDr. Václava ANDELOVÁMUDr. Martina ANDEROVÁMUDr. Magda ANDRŠOVÁMUDr. Jiřina ANÝŽOVÁMUDr. Jiřina ATTLOVÁMUDr. Sylvie AUGUSTÍNOVÁMUDr. Marie AUGUSTOVÁMUDr. Aristid AUGUSTOVIČMUDr. Jaroslava AUGUSTOVIČOVÁMUDr. Boris AULICKÝMUDr. Miroslava BABKOVÁMUDr. Jan BACÍKMUDr. Pavel BAČAMUDr. Miroslav BAČKORAMUDr. Věra BAČKOVSKÁMUDr. Vladimír BADALMUDr. Miloslava BAKALOVÁMUDr. Eva BALAJKOVÁMUDr. Pavel BAMBASMUDr. Stanislav BAMBASMUDr. Pavel BÁREKMUDr. Mamadou BARRYMUDr. Jindřiška BARTÁKOVÁMUDr. Dagmar BARTOŠÍKOVÁMUDr. Vladimíra BARTOŠOVÁMUDr. Jarmila BARTOŠOVÁMUDr. Marcela BÁRTOVÁMUDr. Marie BARTUSKOVÁMUDr. Miroslav BARTUŠEKMUDr. Zdeněk BAUERMUDr. Ondřej BAŽANTMUDr. Dagmar BEČICOVÁMUDr. Jaroslav BEDNÁŘMUDr. Helena BEDNÁŘOVÁMUDr. Josef BEJDAMUDr. Robert BEJDAMUDr. Hana BĚLEHRÁDKOVÁMUDr. Jaroslava BĚLOSTÍKOVÁMUDr. Ladislav BENCMUDr. Jana BENDOVÁMUDr. Václav BENEŠMUDr. Miroslav BENEŠMUDr. Miroslav BENEŠMUDr. Martin BENÍČEKMUDr. Eva BENKOVÁMUDr. Jan BERANMUDr. Marta BERANOVÁMUDr. Hana BERANOVÁMUDr. Petr BERGERMUDr. Vlasta BERKOVIČOVÁMUDr. Jitka BERNASOVÁMUDr. Ludmila BERNOTOVÁMUDr. Šárka BĚRSKÁMUDr. Kamil BĚRSKÝMUDr. Eva BIELESZOVÁMUDr. Hana BÍLKOVÁMUDr. Šárka BÍLKOVÁMUDr. Renata BÍNOVÁMUDr. Petra BLAHÁKOVÁMUDr. Olga BLÁHOVÁMUDr. Jarmila BLACHOVÁMUDr. Miroslav BLANAŘMUDr. Milan BLAŽEKMUDr. Jitka BLAŽKOVÁMUDr. Hana BLAŽKOVÁMUDr. Magdalena BLAŽKOVÁMUDr. Ludmila BLECHOVÁMUDr. Věra BOBKOVÁMUDr. Marcela BOČKOVÁMUDr. Radomíra BOČKOVÁMUDr. Jan BOHÁČMUDr. Jaroslava BOHÁČOVÁMUDr. Jana BÖHMOVÁMUDr. Alena BOHUMÍNSKÁMUDr. Zdenka BOLDIŠOVÁMUDr. Marta BORKOVÁMUDr. Pavel BOROVIČKAMUDr. Martin BORSKÝMUDr. Edita BOSÁKOVÁMUDr. Anna BOŠKOVÁMUDr. Ivana BOUCHNEROVÁ

MUDr. Věra BOUŠKOVÁMUDr. Marcela BRADÁČOVÁMUDr. Dalibor BRANDEJSKÝMUDr. Jaroslava BREDLOVÁMUDr. Pavel BREJNÍKMUDr. Hana BROMOVÁMUDr. Rostislav BROUKALMUDr. Dagmar BROŽOVÁMUDr. Květuše BROŽOVÁMUDr. Iveta BROŽOVÁMUDr. Leopold BRYCHTAMUDr. Gabriela BRZESKOVÁMUDr. Milada BŘEZINOVÁMUDr. Hana BŘEZINOVÁMUDr. Zuzana BUBLOVÁMUDr. Lea BUDINOVÁMUDr. Dušan BUCHTAMUDr. Miloslava BUCHTOVÁMUDr. František BUKOVINSKÝMUDr. Jiří BURDAMUDr. Jana BURELOVÁMUDr. Michal BUREŠMUDr. Eva BURIANOVÁMUDr. Dana BURIANOVÁMUDr. Janka BUZKOVÁMUDr. Jiří BUŽGAMUDr. Ivo BYCHLERMUDr. Michaela CAHÁKOVÁMUDr. Dušan CIGÁNIKMUDr. Jaroslava CIKHARDTOVÁMUDr. Milena CMUNTOVÁMUDr. Aurora CORRONSOVÁMUDr. Ladislav CSAKVARYMUDr. Hana CULKOVÁMUDr. Dagmar CZECHOWICZOVÁMUDr. Marie CZUDKOVÁMUDr. Jana ČADOVÁMUDr. Svatopluk ČECHMUDr. Jaromír ČECHMUDr. Hana ČECHOVÁMUDr. Madla ČECHOVÁMUDr. Zdeňka ČEJGLOVÁMUDr. Rostislav ČEJKAMUDr. Václav ČEJKAMUDr. Milica ČEŇKOVÁMUDr. Eliška ČERMÁKOVÁMUDr. Jitka ČERMÁKOVÁMUDr. Věra ČERNÁMUDr. Jana ČERNÁMUDr. Radomíra ČERNOCKÁMUDr. Karel ČERNÝMUDr. Jana ČERVENÁMUDr. Soňa ČERVENÁMUDr. Magda ČERVENKOVÁMUDr. Michaela ČERVENKOVÁMUDr. Rita ČERVEŇOVÁMUDr. Rudolf ČERVENÝMUDr. Jaroslava ČIHÁKOVÁMUDr. Marta ČIHÁKOVÁMUDr. Jaroslav ČÍŽEKMUDr. Dagmar ČÍŽKOVÁMUDr. Josef ČTVRTEČKAMUDr. Tomáš DAMBRICHMUDr. Jiří DANDAMUDr. Jitka DANDOVÁMUDr. Alexandr DANIŠMUDr. Pavel DAVÍDEKMUDr. Hana DEČIOVÁMUDr. Mária DĚDINOVÁMUDr. Miroslava DEĎOVÁMUDr. Květa DERYNKOVÁMUDr. Ján DINDOŠMUDr. Alois DÍTĚMUDr. Věra DITTRICHOVÁMUDr. Božena DLOUHÁMUDr. Darina DLOUHÁMUDr. Zdeňka DLOUHÁMUDr. Anna DOBIÁŠOVÁMUDr. Jaroslava DOBRÁMUDr. Zdeňka DOLEJŠÍMUDr. Zdeněk DOLEŽALMUDr. Alena DOLEŽALOVÁMUDr. Dana DOLEŽALOVÁMUDr. Ilja DOLEŽELOVÁMUDr. Helena DOLEŽELOVÁMUDr. Radan DOLÍHALMUDr. Olga DORAZILOVÁMUDr. Marta DOUBKOVÁMUDr. Hana DOUDOVÁ

MUDr. Dana DRBOHLAVOVÁMUDr. Dana DREŠEROVÁMUDr. Karen DRNKOVÁMUDr. Tomáš DROBNÍKMUDr. Dagmar DRUCKEROVÁMUDr. Hana DUDKOVÁMUDr. Eliška DUFKOVÁMUDr. Lubomír DULKAMUDr. František ĎURICAMUDr. Eva DUSÍKOVÁMUDr. Alena DUŠKOVÁMUDr. Blanka DUŠKOVÁMUDr. Markéta DUŠKOVÁMUDr. Josef DVOŘÁKMUDr. Přemysl DVOŘÁKMUDr. Josef DVOŘÁKMUDr. Dagmar DVOŘÁKOVÁMUDr. Monika DVOŘÁKOVÁMUDr. Stanislava DYŇKOVÁMUDr. Viera EISELTOVÁMUDr. Libor ERLEBACHMUDr. Veronika FABIÁNOVÁMUDr. Lydie FAJTOVÁMUDr. Jana FALTÝNKOVÁMUDr. Vladimíra FASOLOVÁMUDr. Milena FEJTKOVÁMUDr. Zuzana FELIXOVÁMUDr. Katarina FERJENČÍKOVÁMUDr. Katarina FEUREISLOVÁMUDr. Josef FIALAMUDr. Jarmila FIALOVÁMUDr. Jana FIALOVÁMUDr. Věra FICKEROVÁMUDr. František FILÍPEKMUDr. Zora FILÍPKOVÁMUDr. Václav FILIPMUDr. Dagmar FILIPPOVOVÁMUDr. Milada FILKOVÁMUDr. Zuzana FILLOVÁMUDr. Miloslav FIŠERMUDr. Zdeňka FLAŠAROVÁMUDr. Lubomír FLEMRMUDr. Taťána FLORIÁNOVÁMUDr. David FOLPRECHTMUDr. Eva FOLTÝNOVÁMUDr. Vladimír FOMENKOMUDr. František FORNŮSEKMUDr. Zdenka FRANCOVÁMUDr. Alena FRIČOVÁMUDr. Hana FRITSCHEROVÁMUDr. Marie FRITZOVÁMUDr. Jarmila FUČÍKOVÁMUDr. Jana FUKOVÁMUDr. Eliška FUKSOVÁMUDr. Miloslava FUMFEROVÁMUDr. Bohumila FÜRSTOVÁMUDr. Roman GABRIELMUDr. Tamara GABRIELOVÁMUDr. Ivana GAMPANOVÁMUDr. Eva GANJUŠKINOVÁMUDr. Miroslav GARDAVSKÝMUDr. Lenka GAŠKOVÁMUDr. Dana GEORGIEVOVÁMUDr. Soňa GILLOVÁMUDr. Hana GIPPOVÁMUDr. Josef GLOSMUDr. Luboš GLÜCKMUDr. Zbyněk GOLDAMMERMUDr. Jan GOLDIRMUDr. Olga GÖTZINGEROVÁMUDr. Helena GREGOROVÁMUDr. Renata GREGOROVÁMUDr. Ludmila GROFOVÁMUDr. Tamara GROHOVÁMUDr. Milana GRUBLOVÁMUDr. Marcela GRUBNEROVÁMUDr. Libuše GRUNOVÁMUDr. Jaroslava GRUNTORÁDOVÁMUDr. Zdeněk GRÜNWALDMUDr. Vladimír GRYGARMUDr. Božena GRYGAROVÁMUDr. Ludvík GRYMMUDr. Eva GRZEGERZOVÁMUDr. Anna HÁDKOVÁMUDr. Jaroslav HADRABAMUDr. Marta HADRAVOVÁMUDr. Ivana HADRAVOVÁMUDr. Jindřich HAJAŠMUDr. Jan HÁJEK

MUDr. Helena HÁJKOVÁMUDr. Jana HAJNOVÁMUDr. Dobroslava HAKENOVÁMUDr. Magda HALAMOVÁMUDr. Vladimír HALŠKAMUDr. Jiří HALTMARMUDr. Josef HALUZAMUDr. ILona HAMANOVÁMUDr. Monika HAMMEROVÁMUDr. Zdeněk HAMOUZMUDr. Ludmila HAMPLOVÁMUDr. Otta HAMRLÍKMUDr. Milan HANÁKMUDr. Václav HANKAMUDr. Věra HANOUSKOVÁMUDr. Zlatuše HAPLOVÁMUDr. Jan HARABIŠMUDr. David HÄRTELMUDr. Jan HARTMANMUDr. Miroslava HARTMANOVÁMUDr. Marie HAŠPLOVÁMUDr. František HÁTLEMUDr. Radomír HAVELMUDr. Jarmila HAVLÁSKOVÁMUDr. Jaroslav HAVLÍČEKMUDr. Helena HAVLÍČKOVÁMUDr. Kamila HAVLÍČKOVÁMUDr. Věra HAVLÍČKOVÁMUDr. Božena HAVLÍKOVÁMUDr. Leona HAVLOVÁMUDr. Jana HAVLOVÁMUDr. Alice HAVLOVÁMUDr. Jitka HAVLOVÁMUDr. Iveta HAVLOVÁMUDr. Markéta HAVLOVÁMUDr. Růžena HÁVOVÁMUDr. Jiří HAVRÁNEKMUDr. Naďa HAVRÁNKOVÁMUDr. Pavel HEGERMUDr. Milan HEGERMUDr. Jana HEJDOVÁMUDr. Jana HEJDUKOVÁMUDr. Drahomíra HEJHALOVÁMUDr. Stanislava HEJNÁMUDr. Dušan HELIAMUDr. Jitka HELLINGEROVÁMUDr. Tomáš HENNERMUDr. Květoslava HENZLOVÁMUDr. Otto HERBERMUDr. Gabriela HERMANOVÁMUDr. Jana HEROLDOVÁMUDr. Marie HEŘMANOVÁMUDr. Zuzana HEŘMANOVÁMUDr. Barbora HEŘMANSKÁMUDr. Pavla HESOUNOVÁMUDr. Pavla HETTYCHOVÁMUDr. Katarína HLADÍKOVÁMUDr. Jiří HLÁSENSKÝMUDr. Marie HLAVÁČKOVÁMUDr. Jiří HLAVÁČMUDr. Jaroslav HLAVÁČMUDr. Eva HLAVÁČOVÁMUDr. Alena HLAVINKOVÁMUDr. Jitka HLAVNIČKOVÁMUDr. Jan HNÍZDILMUDr. Šárka HODBOĎOVÁMUDr. Ladislav HODEČEKMUDr. Alena HODÚROVÁMUDr. Milada HOFFMANOVÁMUDr. Emília HOFHANZLOVÁMUDr. Milena HOFMANOVÁMUDr. Božena HOFROVÁMUDr. Věra HOCHLOVÁMUDr. Vlasta HOLAJOVÁMUDr. Zdena HOLASOVÁMUDr. Václav HOLECMUDr. Sylva HOLÍKOVÁMUDr. Jana HOLINKOVÁMUDr. Hana HOLOUBKOVÁMUDr. Helena HOLUBOVÁMUDr. Toman HORÁČEKMUDr. Vladimír HORÁKMUDr. Břetislav HORÁKMUDr. Otto HORÁKMUDr. Olga HORÁKOVÁMUDr. Hana HORÁKOVÁMUDr. Jarmila HORÁKOVÁMUDr. Dagmar HORÁKOVÁMUDr. Marcela HORÁKOVÁ

K tvorbě doporučených postupů významě přispěli realizací projektu CITACK tito lékaři :


MUDr. Alexandra HORÁKOVÁMUDr. Věra HORKÁMUDr. Petr HORKÝMUDr. Jiří HORKÝMUDr. Jiří HORKÝMUDr. Josef HORKÝMUDr. Alena HORNÁMUDr. Dagmar HOROVÁMUDr. Ivana HOROVÁMUDr. Jaroslava HORSKÁMUDr. Marta HOTOVÁMUDr. Pavel HOTTMARMUDr. Jiřina HRABALOVÁMUDr. Eva HRABÁNKOVÁMUDr. Josef HRABOVSKÝMUDr. Jiří HRÁDEKMUDr. Jana HRADILOVÁMUDr. Darina HRADILOVÁMUDr. Ludmila HRÁDKOVÁMUDr. Ivana HRANOSTÝLOVÁMUDr. Jelena HRBKOVÁMUDr. Miloslava HRDINOVÁMUDr. Eva HRNČÍŘOVÁMUDr. Danuše HROMÁDKOVÁMUDr. Jitka HRONČEKOVÁMUDr. Boris HRONZAMUDr. Martina HRTÁNKOVÁMUDr. Radmila HRUBÁMUDr. Jana HRUBÁMUDr. Drahomíra HRUBÁMUDr. Milan HRUBEŠMUDr. Tomáš HRUŠKAMUDr. Radmila HRUŠKOVÁMUDr. Helena HRŮZOVÁMUDr. Jaroslava HŘÍCHOVÁMUDr. Dagmar HÜBSCHOVÁMUDr. Daniel HUDEČEKMUDr. Libuše HUDSKÁMUDr. Miroslava HUJÍČKOVÁMUDr. Karel HULÁNMUDr. Petr HŮRKAMUDr. František HUSAMUDr. Dagmar HUTYROVÁMUDr. Zdeněk HVĚZDAMUDr. Tamara HYNKOVÁMUDr. Alena HYTYCHOVÁMUDr. Miroslava CHABROVÁMUDr. Zdeňka CHALOUPKOVÁMUDr. Blanka CHALOUPKOVÁMUDr. Olga CHALUPOVÁMUDr. Kamil CHÁMAMUDr. Jitka CHAROUSKOVÁMUDr. Jana CHAROUSKOVÁMUDr. Alena CHAROUZDOVÁMUDr. Helena CHARVÁTOVÁMUDr. Marie CHLUMSKÁMUDr. Petr CHODOUNSKÝMUDr. Eugen CHOCHOLOUŠMUDr. Zdeněk CHOLEVAMUDr. Ivana CHOTĚBORSKÁMUDr. Květuše CHRAMOSTOVÁMUDr. Eva CHRISTOVOVÁMUDr. Irena CHUDÁRKOVÁMUDr. Zuzana CHUDOBOVÁMUDr. Irena CHUDOMELOVÁMUDr. Antonie CHUCHÚTOVÁMUDr. Marie CHUMOVÁMUDr. Yvona CHURANOVÁMUDr. Hana CHVÁTALOVÁMUDr. Vladimír CHVOJKAMUDr. Helena INDROVÁMUDr. Olga ITTENSOHNOVÁMUDr. Josef IZRAELMUDr. Milan JADRNÍČEKMUDr. Jan JÁGRMUDr. Marie JÁGROVÁMUDr. Josef JAKLMUDr. Ivana JAMPÍLKOVÁMUDr. Simona JANÁČKOVÁMUDr. Olga JANATOVÁMUDr. Eva JANČAROVÁMUDr. Eva JANČOVÁMUDr. Alena JANDLOVÁMUDr. Jana JANDOVÁMUDr. Blanka JANDOVÁMUDr. Daniela JANDOVÁMUDr. Věra JANEČKOVÁMUDr. Alice JANEČKOVÁMUDr. Karel JANÍKMUDr. Daria JANKOVÁMUDr. Břetislav JANOUŠEK

MUDr. Dagmar JANOUŠKOVÁMUDr. Jitka JANOUŠKOVÁMUDr. Zdeňka JANOUŠKOVÁMUDr. Hana JANOVSKÁMUDr. Alena JARKOVSKÁMUDr. Vlasta JAROŠOVÁMUDr. Helena JÁROVÁMUDr. Iva JAVŮRKOVÁMUDr. Jana JEČMENOVÁMUDr. Eva JEDLIČKOVÁMUDr. Miroslav JELÍNEKMUDr. Oldřich JELÍNEKMUDr. Hana JELÍNKOVÁMUDr. Anna JELÍNKOVÁMUDr. Karel JEŘÁBEKMUDr. Jana JEŘÁBKOVÁMUDr. Olga JEŘÁBKOVÁMUDr. Alena JEŽDÍKOVÁMUDr. Věra JÍŇOVÁMUDr. Zdeňka JIRÁČKOVÁMUDr. Hana JIRÁKOVÁMUDr. Veronika JIREŠOVÁMUDr. Vladimíra JIRCHÁŘOVÁMUDr. Taťána JIROUSOVÁMUDr. Blanka JÍŠOVÁMUDr. Jogendra JOGHEEMUDr. Lucie JORDÁKOVÁMUDr. Hana JOSÍFKOVÁMUDr. Věra JUDOVÁMUDr. Kamil JUHAMUDr. Josef JUNEKMUDr. Karolína JURÁNKOVÁMUDr. Věra JURČÍČKOVÁMUDr. Marie JURČÍKOVÁMUDr. Martin JURČOMUDr. Danuše JURČOVÁMUDr. Karel KABÁTEKMUDr. Pavel KÁČEREKMUDr. František KÁDEKMUDr. Mirko KADLECMUDr. Zdenka KADLECOVÁMUDr. Lenka KADLECOVÁMUDr. Blanka KADLECOVÁMUDr. Marie KAFKOVÁMUDr. Helena KAFKOVÁMUDr. Marie KAFKOVÁMUDr. Věra KAFTANOVÁMUDr. Helena KÁFUŇKOVÁMUDr. Jaroslav KAHOUNMUDr. Jana KAHOUNOVÁMUDr. Evženie KALINOVÁMUDr. Olga KALMUSOVÁMUDr. Martin KAMENICKÝMUDr. Kateřina KAMRÁDOVÁMUDr. Petr KÁŇAMUDr. Anna KANDRNÁLOVÁMUDr. Eva KAŇKOVÁMUDr. Kateřina KAŇOVSKÁMUDr. Zdeněk KAPOUNMUDr. Igor KARENMUDr. Martin KÁRNÍKMUDr. Zdeňka KÁROVÁMUDr. Yvona KARYCHOVÁMUDr. Irena KASLOVÁMUDr. Anna KAŠKOVÁMUDr. Naděžda KAŠPAROVÁMUDr. Ivana KAŠPEROVÁMUDr. Věra KAVALOVÁMUDr. Jaromíra KAZDOVÁMUDr. Hana KAZDOVÁMUDr. Jana KAZIMÍROVÁMUDr. Zsolt KECSKEMÉTHYMUDr. Petr KÉDAMUDr. Ludmila KELLNEROVÁMUDr. Zdeňka KERNDLOVÁMUDr. Marie KERNEROVÁMUDr. Irád KEVICKÝMUDr. Radoslav KHUNMUDr. Bohumila KHUNOVÁMUDr. Marie KLAPALOVÁMUDr. Renata KLEČKOVÁMUDr. Jiří KLEMENTMUDr. Lubomír KLÍMAMUDr. Milan KLÍMAMUDr. Radim KLÍMAMUDr. Jiřina KLIMČÁKOVÁMUDr. Zuzana KLIMEŠOVÁMUDr. Bohuslav KLIMŠAMUDr. Miroslav KLOBASMUDr. Jana KLOFÁČOVÁMUDr. Milena KLOMÍNSKÁ

MUDr. Jiří KLOUDAMUDr. Václav KMENTMUDr. Renata KNITTELOVÁMUDr. Vlasta KNOFLÍČKOVÁMUDr. Kateřina KNOPOVÁMUDr. Hana KNOPPOVÁMUDr. Jarmila KNYOVÁMUDr. Marie KOCICHOVÁMUDr. Anna KOCICHOVÁMUDr. Rostislav KOČÍMUDr. Miroslava KOLÁČNÁMUDr. Marie KOLÁČNÁMUDr. Ilona KOLÁŘOVÁMUDr. Veronika KOLENOVÁMUDr. Jana KOLEROVÁMUDr. Bohumila KOLLAROVÁMUDr. Jiří KONÁŠMUDr. Alžběta KONČITÍKOVÁMUDr. Šárka KONEČNÁMUDr. Hana KONOPÁČOVÁMUDr. Marie KOPECKÁMUDr. Helena KOPECKÁMUDr. Marie KOPECKÁMUDr. Dana KOPECKÁMUDr. Otakar KOPŘIVAMUDr. Miloš KOPŘIVAMUDr. Petr KOPTÍKMUDr. Marie KORCOVÁMUDr. Marie KORDÍKOVÁMUDr. Vlastimil KOREJSMUDr. Iva KOSINOVÁMUDr. Klára KOSOVÁMUDr. Jiří KOŠŤÁLMUDr. Jan KOTÁSEKMUDr. Pavel KOTÁSEKMUDr. Irena KOTLÍKOVÁMUDr. Tomáš KOUDELKAMUDr. Lenka KOUŘILOVÁMUDr. Jiří KOUTNÝMUDr. Natalie KOVAČOVÁMUDr. Jiřina KOVAŘÍKOVÁMUDr. Květoslava KOVAŘÍKOVÁMUDr. Karel KOVÁŘMUDr. Jitka KOZMÍKOVÁMUDr. Václava KOZOHORSKÁMUDr. Petr KOŽOUŠEKMUDr. Blanka KRÁLÍČKOVÁMUDr. Jaroslav KRÁLMUDr. Jaroslava KRÁLOVÁMUDr. Sabina KRÁLOVÁMUDr. Alois KRÁMMUDr. Jaromír KRATOCHVÍLMUDr. Hana KRATOCHVÍLOVÁMUDr. Eva KRATOCHVILOVÁMUDr. Milada KRATOCHVÍLOVÁMUDr. Irena KRATOCHVÍLOVÁMUDr. Tomáš KRAUSEMUDr. Jiří KRAUSMUDr. Vlasta KRAUSOVÁMUDr. Iva KRČMOVÁMUDr. Petr KREJCARMUDr. Jan KREJČÍMUDr. Dana KREJČÍŘOVÁMUDr. Alena KREJZLOVÁMUDr. Irena KRESOVÁMUDr. Jitka KREUTEROVÁMUDr. Lenka KRISTIÁNOVÁMUDr. Evald KRIVDAMUDr. Božena KRIŽANOVÁ DUCH-KOVÁMUDr. Věra KRIŽANOVIČOVÁMUDr. Emilie KROBOVÁMUDr. Rudolf KROKERMUDr. Irena KRUMNIKLOVÁMUDr. Pavel KRUPIČKAMUDr. Alena KRUPIČKOVÁMUDr. Iva KRUPIČKOVÁMUDr. Alena KRUŠINOVÁMUDr. Janina KRYGLOVÁMUDr. Alžběta KRYŠTOFOVÁMUDr. Božena KŘAPOVÁMUDr. Eva KŘEČKOVÁMUDr. Štěpánka KŘEHNÁČOVÁMUDr. Mária KŘEMENKOVÁMUDr. Luďka KŘIBSKÁMUDr. MartIna KŘIVÁNKOVÁMUDr. Jindřiška KŘIŽANOVÁMUDr. Iva KŘÍŽOVÁMUDr. Zbyněk KUBÁČEKMUDr. Alena KUBÁLKOVÁMUDr. Vladimír KUBÁNEK

MUDr. Marcela KUBÁTOVÁMUDr. Radovan KUBECMUDr. Antonín KUBEČKAMUDr. Petr KUBĚNAMUDr. Lenka KUBÍČKOVÁMUDr. Michal KUBÍKMUDr. Daniel KUBINAMUDr. Petr KUČERAMUDr. Ladislav KUČERAMUDr. František KUČERAMUDr. Miloslava KUČEROVÁMUDr. Blanka KUČEROVÁMUDr. Blanka KUČEROVÁMUDr. Jaroslava KUČEROVÁMUDr. Miluše KUDEROVÁMUDr. Ingomar KUDIELKAMUDr. Jaroslava KULHÁNKOVÁMUDr. Jiří KULHAVÝMUDr. Jitka KULTOVÁMUDr. Jana KUNČAROVÁMUDr. Ivan ml. KUNDRÁTMUDr. Jaroslava KUNEŠOVÁMUDr. Luděk KUPEČEKMUDr. Ludmila KURFÜRSTOVÁMUDr. Štěpán KURSKÝMUDr. Jan KUTÁLEKMUDr. Eva KUŽELOVÁMUDr. Lubomír KVASNIČKAMUDr. Ladislava KVÍTKOVÁMUDr. Věra KYLIÁNKOVÁMUDr. Marcela LABOUNKOVÁMUDr. Irena LADINÍKOVÁMUDr. Jaromír LANGERMUDr. Ivan LANGMUDr. Eva LANGOVÁMUDr. Iva LÁNSKÁMUDr. Naděžda LÁNSKÁMUDr. Vlastimil LAPČÍKMUDr. Jiří LAPČÍKMUDr. Jan LARYŠMUDr. Adéla LATISLAVOVÁMUDr. Petr LÁTMUDr. Bohumila LAURYNOVÁMUDr. Helena LEBDUŠKOVÁMUDr. Jiří LEBEDAMUDr. Zdeňka LEHKOŽIVOVÁMUDr. Helena LEHMANNOVÁMUDr. Miloslav LEHNERTMUDr. Eliška LEICHTEROVÁMUDr. Ivan LEIXNERMUDr. Jarmila LEJSKOVÁMUDr. Jana LEJSKOVÁMUDr. Zdeňka LENCOVÁMUDr. Milada LENDEROVÁMUDr. Marie LERCHOVÁMUDr. František LESAMUDr. Michal LEXAMUDr. Miloslava LIBICHEROVÁMUDr. Adolf LICKMUDr. Petr LIPAVSKÝMUDr. Věra LIŠKOVÁMUDr. Tomáš LOŠŤÁKMUDr. Jana LOUŽENSKÁMUDr. Vratislav LUDVÍKMUDr. Eduard LUKÁŠMUDr. Milan LUKÁŠMUDr. Drahoslava LUKÁŠOVÁMUDr. Zbyněk LUŇÁČEKMUDr. Radko LUŇÁKMUDr. Soňa LUŇÁKOVÁMUDr. Dagmar LUŇÁKOVÁMUDr. Dagmar LUPOMĚSKÁMUDr. Václav MACÁKMUDr. Jindřich MACOUNMUDr. Rudolf MÁČEKMUDr. Jiří MÁDLEMUDr. Petr MACHAČKAMUDr. Ilona MACHÁČKOVÁMUDr. Zdeňka MACHÁČKOVÁMUDr. Jiřina MACHÁTOVÁMUDr. Richard MACHMUDr. Markéta MACHOVÁMUDr. Ahmed MAKKIMUDr. Miroslav MAKOVECMUDr. Marie MAKRLÍKOVÁMUDr. Martina MALÁMUDr. Marcela MALCOVÁMUDr. Pavel MÁLEKMUDr. Karel MALÍKMUDr. Ivana MALÍKOVÁMUDr. Stanislava MALÍKOVÁ


MUDr. Dana MALIMÁNKOVÁMUDr. Miroslav MALINAMUDr. Zuzana MALÍNKOVÁMUDr. Vladimír MAŇÁSEKMUDr. Renata MAŇASOVÁMUDr. MarIe MANOUŠKOVÁMUDr. Ivana MAREČKOVÁMUDr. Marie MAREČKOVÁMUDr. Jana MAREŠOVÁMUDr. Margarit MARGARITOVMUDr. Hana MARHOUNOVÁMUDr. Erika MARKOVÁMUDr. Helena MARKOVÁMUDr. Eva MAROUŠKOVÁMUDr. Dalibor MARŠÁKMUDr. Pavel MARŤÁKMUDr. Jitka MARTINCOVÁMUDr. Hana MARTÍNKOVÁMUDr. Lenka MARTINKOVÁMUDr. Ivana MARTÍNKOVÁMUDr. Zuzana MARTÍNKOVÁMUDr. Kamil MARTYNEKMUDr. Eva MAŘÁDKOVÁMUDr. Pavel MASAŘÍKMUDr. Josef MÁŠAMUDr. Květuše MAŠOVÁMUDr. Ludmila MATĚJKOVÁMUDr. Štefan MATESMUDr. Jiří MATOUŠEKMUDr. Sylva MATYÁŠKOVÁMUDr. Svatava MATZNEROVÁMUDr. Libuše MAULEOVÁMUDr. Klaudie MAZALOVÁMUDr. Jiřina MAZANCOVÁMUDr. Martin MELOUNMUDr. Blanka MELUZÍNOVÁMUDr. Alena MENDEOVÁMUDr. Hana MENGLEROVÁMUDr. Zdeňka MENŠÍKOVÁMUDr. Štěpán MENTBERGERMUDr. Dagmar MERGEŠČÍKOVÁMUDr. Jitka MERRELOVÁMUDr. Petra MESTICKÁMUDr. Oldřich MEZNÍKMUDr. Jana MEZNÍKOVÁMUDr. Josef MEZULIANIKMUDr. Alica MIEDZIŇSKÁMUDr. Marie MIHULKOVÁMUDr. Jiří MICHALSKÝMUDr. Karel MICHALSKÝMUDr. Miloslav MICHEKMUDr. Zlatica MICHLOVÁMUDr. Jan MIKAMUDr. Danuše MIKESCHOVÁMUDr. Dagmar MIKOVÁMUDr. Jindra MIKULECKÁMUDr. Jarmila MILERSKÁMUDr. Jana MILOŠEVIČOVÁMUDr. Dagmar MILOTOVÁMUDr. Antonín MINAŘÍKMUDr. Jarmila MINAŘÍKOVÁMUDr. Dagmar MINÁŘOVÁMUDr. Zuzana MIŠKOVSKÁMUDr. Bohumila MITĚVOVÁMUDr. Josef MLÁDEKMUDr. Markéta MLÁDKOVÁMUDr. Eva MLČÁKOVÁMUDr. Iva MLEZIVOVÁMUDr. Jitka MLÝNKOVÁMUDr. HalIna MÖHWALDOVÁMUDr. Miroslava MOLÍKOVÁMUDr. Barbara MONCZKOVÁMUDr. Jiří MORAVECMUDr. Ivana MORÁVKOVÁMUDr. Marta MOURKOVÁMUDr. Dana MRAZÍKOVÁMUDr. Ivo MRÁZMUDr. Jitka MRNKOVÁMUDr. Šárka MRÓZKOVÁMUDr. Helena MROZOVSKÁMUDr. Miroslav MRZENAMUDr. Karel MRZENAMUDr. Daniel MUDROŇMUDr. Magdaléna MÜHLBAUEROVÁMUDr. Anna MUCHOVÁMUDr. Petr MÜLLERMUDr. Darina MUROŇOVÁMUDr. Milan MUSILMUDr. Vlastimil MUSILMUDr. Jana MUSILOVÁMUDr. Hana MUŽÍKOVÁ

MUDr. Emilie NAJDEKROVÁMUDr. Anežka NAKLÁDALOVÁMUDr. Hana NÁPRAVNÍKOVÁMUDr. Naim NASLIMUDr. Josef st. NAVRÁTILMUDr. Jaroslav NAVRÁTILMUDr. Petr NAVRÁTILMUDr. Marie NAVRÁTILOVÁMUDr. Jaroslav NEČASMUDr. Olga NEHYBOVÁMUDr. Anna NEJEDLÁMUDr. Petr NĚMECMUDr. Jaroslav NĚMEČEKMUDr. Pavel NĚMEČEKMUDr. Hana NĚMEČKOVÁMUDr. Jiřina NĚMEČKOVÁMUDr. Jarmila NĚMEJCOVÁMUDr. Blahomil NEMYNÁŘMUDr. Martin NERADMUDr. Marika NESVADBOVÁMUDr. Eva NEŠPOLOVÁMUDr. Blanka NETUŠILOVÁMUDr. Milada NEUBERTOVÁprim. MUDr. Ludmila NEUMAYEROVÁMUDr. Jana NEVĚČNÁMUDr. Miroslava NÍČOVÁMUDr. Stanislav NIESLANIKMUDr. Anna NOGOVÁMUDr. Jiřina NOHELOVÁMUDr. Václava NOSÁLOVÁMUDr. Jiří NOSEKMUDr. Hana NOSKOVÁMUDr. Petr NOVÁKMUDr. Hana NOVÁKOVÁMUDr. Jitka NOVÁKOVÁMUDr. Ludmila NOVÁKOVÁMUDr. Anna NOVÁKOVÁMUDr. Eva NOVÁKOVÁMUDr. Monika NOVÁKOVÁMUDr. Romana NOVÁKOVÁMUDr. Olga NOVÁKOVÁMUDr. Adina NOVÁMUDr. Blanka NOVOTNÁMUDr. Renáta NOVOTNÁMUDr. Eva NOVOTNÁMUDr. Zdeňka NOVOTNÁMUDr. Pavel OBDRŽÁLEKMUDr. Eva OBDRŽÁLKOVÁMUDr. Kateřina OBERMANNOVÁMUDr. Zdeňka OBORNÍKOVÁMUDr. Jarmila ODLOŽILÍKOVÁMUDr. Naděžda OGORKOVÁMUDr. Jaroslava OCHMANOVÁMUDr. Jana OLŠAROVÁMUDr. Miroslava ONDRÁČKOVÁMUDr. Miluše ONDRÁŠKOVÁMUDr. Věra OPLTOVÁMUDr. Aleš ORAMUSMUDr. Jaroslav OSTŘÍŽEKMUDr. Jana OUŠKOVÁMUDr. Hana PÁCALTOVÁMUDr. Ľubomír PACANOVSKÝMUDr. Eva PACEJKOVÁMUDr. Jana PALETOVÁMUDr. Jana PALIČKOVÁMUDr. Ivan PAŘÍZEKMUDr. Jan PATAKYMUDr. Petr PATOČKAMUDr. Dagmar PAUCHOVÁMUDr. Radek PAUŠMUDr. Pavel PÁVEKMUDr. Milena PAVELKOVÁMUDr. Zdeňka PAVLÁSKOVÁMUDr. Yvona PAVLICOVÁMUDr. Jana PAVLOKOVÁMUDr. Jitka PAVLOVOVÁMUDr. Karel PAZDERAMUDr. Dagmar PÁZLEROVÁMUDr. Pavla PAŽICKÁMUDr. Marian PAŽICKÝMUDr. Jarmila PECKOVÁMUDr. Martin PEHRMUDr. Renata PECHALOVÁMUDr. Josef PECHAMUDr. Jarmila PEJCHALOVÁMUDr. Jitka PEKAROVIČOVÁMUDr. Miroslava PEKAŘOVÁMUDr. Dagmar PĚNIČKOVÁMUDr. Renata PEŠKOVÁMUDr. Milada PEŠKOVÁMUDr. Petr PETLAN

MUDr. Vít PETRIKMUDr. Iva PETRIKOVÁMUDr. Koloman PETRIKOVITSMUDr. Romana PETROVÁMUDr. Michaela PETROVÁMUDr. Eva PETŘÍKOVÁMUDr. Jáchym PCHÁLEKMUDr. Věra PIATKOVSKÁMUDr. Pavel PICKMUDr. Jindřiška PILÁTOVÁMUDr. Drahomíra PILNÁMUDr. Martin PINDURMUDr. Milena PÍPALOVÁMUDr. Jan PISKAČMUDr. Irena PISKAČOVÁMUDr. Marta PÍSKOVSKÁMUDr. Jiří PIŠTORAMUDr. Vlasta PITÁKOVÁMUDr. Jaroslav PIVOŇKAMUDr. Hilda PLASGUROVÁMUDr. Ján PLEVAMUDr. Libor PLÍHALMUDr. Alena PLIŠČINSKÁMUDr. Eva PLŠKOVÁMUDr. Zdeněk PLUHÁČEKMUDr. Ivana PLUSCHKOVÁMUDr. Renata PLZÁKOVÁMUDr. Beata PODHOLOVÁMUDr. Vítězslav PODIVÍNSKÝMUDr. Jaroslava POHOŘELÁMUDr. Helena POHOŘSKÁMUDr. Hynek POKLUDAMUDr. Lenka POKORNÁMUDr. Hana POKORNÁMUDr. František POLACHMUDr. Milena POLÁNKOVÁMUDr. Marie POLANSKÁMUDr. Jiří POLÁŠEKMUDr. Hana POLÍVKOVÁMUDr. Alena POLÍVKOVÁMUDr. Hana POLJAKOVÁMUDr. Alena POLONČEKOVÁMUDr. Miloš PONÍŽILMUDr. Antonín POPELKAMUDr. Jan POPÍLEKMUDr. Dita POPOVÁMUDr. Světluše PORTEŠOVÁMUDr. Zbyněk POSPÍŠILMUDr. Naděžda POSPÍŠILOVÁMUDr. Zdeněk POZDÍŠEKMUDr. Ludmila PRIBULOVÁMUDr. Zdeněk PRINCMUDr. Rudolf PROCHÁZKAMUDr. Robert PROCHÁZKAMUDr. Věra PROKEŠOVÁMUDr. Marcela PROKOPOVÁMUDr. Patricie PROKOPOVÁMUDr. Naděžda PROKŠOVÁMUDr. Ivana PROLLOVÁMUDr. Vlasta PROTIVOVÁMUDr. Jana PROVAZNÍKOVÁMUDr. Adéla PRŠALOVÁMUDr. Zdeněk PŘECECHTĚLMUDr. Jana PŘEROSTOVÁMUDr. Erich PUDICHMUDr. Petr PUDÍKMUDr. Alena PUŠOVÁMUDr. Marie PŮŽOVÁMUDr. Marie QUANDTOVÁMUDr. Alena RABOVÁMUDr. Tatiana RACZKOWSKÁMUDr. Hana RADOVÁMUDr. Marie RAISIGLOVÁMUDr. Vlastimil RAJBLMUDr. Frano RAJTRMUDr. Juraj RÁKAYMUDr. Jiří RAKUŠANMUDr. Eva RANDÁROVÁ-BÍLÁMUDr. Renata RANKOVÁMUDr. Zuzana RAŠKOVÁMUDr. Jiří RAŠOVSKÝMUDr. Iva RATHAUSKÁMUDr. Anna RAZTOKAYOVÁMUDr. Hana RÁŽOVÁMUDr. Milada REGENERMELOVÁMUDr. Naděžda REIFOVÁMUDr. Jana REIFOVÁMUDr. Stanislava REICHLOVÁMUDr. Milada REJHONOVÁMUDr. Ludmila REJLKOVÁMUDr. Pavla REJZKOVÁ

MUDr. Lukáš REJŽEKMUDr. Lenka REMEŠOVÁMUDr. Vladimíra RESLEROVÁMUDr. Ivana REŠKOVÁMUDr. Zdeněk REZEKMUDr. Jaromír REŽMUDr. Danuše RICKOVÁMUDr. Jana RICHTEROVÁMUDr. Peter RITTERMUDr. Milan ROČEKMUDr. Josef ROHprim. MUDr. Jan ROKYTAMUDr. Zdeňka ROZEHNALOVÁMUDr. Stanislav ROZKYDALMUDr. Eduard ROZMANITMUDr. Oldřich ROZSÍVALMUDr. Marie RYBÁŘOVÁMUDr. Miroslav RYJÁČEKMUDr. Anna RYJÁČKOVÁMUDr. Hana RYŠAVÁMUDr. Jan ŘEHÁKMUDr. Soňa ŘEHÁKOVÁMUDr. Pavel ŘEHÁNEKMUDr. Dagmar ŘEHOŘOVÁMUDr. Jiří ŘEHŮŘEKMUDr. Milada ŘEŘICHOVÁMUDr. Martin ŘEZÁČMUDr. Jarmila ŘIČICOVÁMUDr. Daniela ŘÍČKOVÁMUDr. Otakar ŘÍHAMUDr. Jaroslava ŘÍHOVÁMUDr. František ŘÍMÁKMUDr. Helena SAJDÁKOVÁMUDr. Radana SALVÉTOVÁMUDr. Vladislav SEDLÁČEKMUDr. Irena SEDLÁČKOVÁMUDr. Marie SEDLÁČKOVÁMUDr. Lýdia SEDLÁČKOVÁMUDr. Bohumila SEDLÁČKOVÁMUDr. Natalie SEDLÁČKOVÁMUDr. Vlasta SEDLÁKOVÁMUDr. Helena SEDMIDUBSKÁMUDr. Dana SEEMANNOVÁMUDr. Josef SEHNALMUDr. Milan SEKANINAMUDr. Viera SEKYROVÁMUDr. Hana SEMERÁKOVÁMUDr. Lucie SERIŠOVÁMUDr. Jitka SEVELKOVÁMUDr. Václav SEVERAMUDr. Jiří SEVERINMUDr. Uršula SEVEROVÁMUDr. Alena SEZEMSKÁMUDr. Zdenka SCHALLEROVÁMUDr. Bedřich SCHUBERTMUDr. Jaroslava SCHWARZOVÁMUDr. Jana SIBLÍKOVÁMUDr. Petr SIEGELMUDr. Marie SIMKOVÁMUDr. Jiří SIMONMUDr. Jindřich SIUDAMUDr. Anna SKÁCELOVÁMUDr. Bohumil SKÁLAMUDr. Otakar SKÁLAMUDr. Eva SKÁLOVÁMUDr. Iva SKÁLOVÁMUDr. Václav SKLENÁŘMUDr. Jindřiška SKLENÁŘOVÁMUDr. Ivana SKLENÁŘOVÁMUDr. Marie SKOPALOVÁMUDr. Eva SKOTÁKOVÁMUDr. Olga SKOUMALOVÁMUDr. Roman SKOUPÝMUDr. Alois SKOVAJSAMUDr. Martin SKŘIČEKMUDr. Pavel SLÁMAMUDr. Michal SLANÝMUDr. Ilona SLAVÍKOVÁMUDr. Kateřina SLAVÍKOVÁMUDr. Blanka SLOVÁČKOVÁMUDr. Miroslav SMAŽÍKMUDr. Miroslav SMĚLÍKMUDr. Marie SMETKOVÁMUDr. Kateřina SMOLEŇÁKOVÁMUDr. Jaroslav SMUTNÝMUDr. Miroslav SMÝKALMUDr. Radomíra SNÁŠELOVÁMUDr. Miroslav SOBOTKAMUDr. Jana SOCHOROVÁMUDr. Miroslav SOKOLAMUDr. Jiří SOMBOTA


MUDr. Alena SOMBOTOVÁMUDr. Pavel SOUKUPMUDr. Marta SOUKUPOVÁMUDr. Eva SOUŠKOVÁMUDr. Richard SOVJAKMUDr. Petra SOVJÁKOVÁMUDr. Anna SPÁČILOVÁMUDr. Jan SRBMUDr. Jiří SRNAMUDr. Iva SRNSKÁMUDr. Hana STAŇKOVÁMUDr. Jana STÁŇOVÁMUDr. Helena STÁRKOVÁMUDr. Milada STÁRKOVÁMUDr. Yveta STAROSTKOVÁMUDr. Zdeňka STEHLÍKOVÁMUDr. Irena STIEHLOVÁMUDr. Marie STIVAROVÁMUDr. Oldřich STOUPENECMUDr. Petr STRAKAMUDr. Jan STRAKAMUDr. Jana STRÁSKÁMUDr. Dagmar STRNADOVÁMUDr. Roman STROUPEKMUDr. Miroslava STŘEDOVÁMUDr. Radka STŘÍBRNÁMUDr. Jiří STŘÍBRNÝMUDr. Miloslav STUDÝNKAMUDr. Miroslav SUDÍKMUDr. Milan SUCHÁNEKMUDr. Zdena SUCHOMELOVÁMUDr. Vladimír SVÁČEKMUDr. Břetislav SVÁČEKMUDr. Jaromír SVAČINAMUDr. Jitka SVÍTILOVÁMUDr. František SVOBODAMUDr. Luboš SVOBODAMUDr. Jan SVOBODAMUDr. Antonín SVOBODAMUDr. Renata SVOBODOVÁMUDr. Magda SVOBODOVÁMUDr. Marie SVOBODOVÁMUDr. Ladislava SVOBODOVÁMUDr. Jitka SYCHROVÁMUDr. Iva SÝKOROVÁMUDr. Radka SÝKOROVÁMUDr. Tomáš SYROVÁTKAMUDr. Michael ŠAFRÁNEKMUDr. Božena ŠAFROVÁMUDr. Marcela ŠAJNEROVÁMUDr. Jiří ŠALANSKÝMUDr. Růžena ŠARIŠSKÁMUDr. Jaroslava ŠAŠKOVÁMUDr. Klára ŠČERBOVÁMUDr. Božena ŠEBKOVÁMUDr. Eva ŠEBOROVÁMUDr. Růžena ŠEDÁMUDr. Hana ŠEDIVÁMUDr. Jana ŠEDIVÁMUDr. Helena ŠENKYŘÍKOVÁMUDr. Lenka ŠEPSOVÁMUDr. František ŠEVČÍKMUDr. Eva ŠEVČÍKOVÁMUDr. Irena ŠEVEČKOVÁMUDr. Danuše ŠIDLOVÁMUDr. Ladislava ŠÍCHOVÁMUDr. Ludmila ŠIKÝŘOVÁMUDr. Ladislava ŠILHANOVÁMUDr. Zdeněk ŠIMBERAMUDr. Libuše ŠIMEČKOVÁMUDr. Igor ŠIMEKMUDr. Ludmila ŠIMÍČKOVÁMUDr. Miloslav ŠIMKOMUDr. Jana ŠIMKOVÁMUDr. Daniela ŠÍMOVÁMUDr. Jan ŠINDELÁŘMUDr. Věra ŠINDELOVÁMUDr. Lenka ŠINDLEROVÁMUDr. Hana ŠKALEROVÁMUDr. Jan ŠKARDAMUDr. Anna ŠKEŘÍKOVÁMUDr. Pavel ŠKODAMUDr. Milada ŠKODOVÁMUDr. Ludmila ŠKODOVÁMUDr. Dana ŠKOPKOVÁMUDr. Šárka ŠKOPKOVÁMUDr. Veronika ŠKRAMLÍKOVÁMUDr. František ŠKUBALMUDr. Ivo ŠLOSARMUDr. Hana ŠMARDOVÁMUDr. Bohdana ŠMEHLÍKOVÁ

MUDr. Jana ŠMEJKALOVÁMUDr. Petr ŠMÍDMUDr. Alena ŠMÍDOVÁMUDr. Irena ŠMÍDOVÁMUDr. Helena ŠNAJBERGOVÁMUDr. Radana ŠOLTÉSOVÁMUDr. Jiří ŠOUKALMUDr. Jiří ŠOUKALMUDr. Ivo ŠPAČEKMUDr. Radoslav ŠPALEKMUDr. Marie ŠPATNÁMUDr. Petr ŠPINARMUDr. Veronika ŠPOKOVÁMUDr. Josef ŠRÁMEKMUDr. Drahomíra ŠRAMHAUSEROVÁMUDr. Jana ŠRUTOVÁMUDr. Anna ŠTÁFKOVÁMUDr. Alena ŠTÁHLICHOVÁMUDr. Eva ŠŤASTNÁMUDr. Eva ŠŤASTNÁMUDr. Petr ŠTEFEKMUDr. Hana ŠTEFFEKOVÁMUDr. Renata ŠTEFKOVÁMUDr. Petr ŠTĚPÁNEKMUDr. Pavel ŠTĚPÁNEKMUDr. Pavel ŠTĚPÁNEKMUDr. Markéta ŠTĚPÁNKOVÁMUDr. Jana ŠTĚPÁNKOVÁMUDr. Pavla ŠTERNOVÁMUDr. Antonín ŠTĚTINAMUDr. Alena ŠTĚTINOVÁMUDr. Eva ŠTĚTINOVÁMUDr. Miroslav ŠTIMPLMUDr. Josef ŠTOLFAMUDr. Petr ŠTOURAČMUDr. Antonín ŠTOURAČMUDr. Richard ŠTROBLMUDr. Božena ŠTROBLOVÁMUDr. Ludmila ŠTULCOVÁMUDr. Igor ŠUBERTMUDr. Přemysl ŠUBRTPharmDr. Ilona ŠUBRTOVÁMUDr. Zdeněk ŠUDOMAMUDr. Emil ŠULCMUDr. Anna ŠULCOVÁMUDr. Michaela ŠULCOVÁMUDr. Jana ŠUPÍKOVÁMUDr. Jitřenka ŠURALOVÁMUDr. Jiří ŠURDAMUDr. Olga ŠUSTOVÁMUDr. Milan ŠUSTRMUDr. Irena ŠUSTROVÁMUDr. Svatava ŠUŠÁKOVÁMUDr. Dana ŠVÁBOVÁMUDr. Jitka ŠVÁBOVÁMUDr. Kateřina ŠVADLENOVÁMUDr. Lenka ŠVANCAROVÁMUDr. Jiří ŠVANDAMUDr. Věra ŠVANDOVÁMUDr. Květa ŠVANDOVÁMUDr. Petra ŠVECOVÁMUDr. Jiří ŠVÉDAMUDr. Jiří ŠVEJDAMUDr. Jana ŠVEJDOVÁMUDr. Jana ŠVEJDOVÁMUDr. Jiří TABÁŠEKMUDr. Pavel TALAŠMUDr. Emilie TEPLÁMUDr. František TESAŘMUDr. Ludmila TESAŘOVÁMUDr. Soňa TESAŘOVÁMUDr. Michaela TESAŘOVÁMUDr. Marta TESAŘOVÁMUDr. Karel TESKAMUDr. Eva TĚŠINOVÁMUDr. Marie TIBITANZLOVÁMUDr. Alena TICHÁMUDr. Hana TICHÁMUDr. Vlasta TICHOVÁMUDr. Jan TIŠERMUDr. Helena TIŠLEROVÁMUDr. Olga TKÁČOVÁMUDr. Luboš TKADLECMUDr. Radmila TKADLEČKOVÁMUDr. Vojtěch TOGNERMUDr. Pavel TOMEČEKMUDr. Stanislav TOMEKMUDr. Ladislav TOMEŠEKMUDr. Martin TOPOľSKÝMUDr. Jitka TÓTHOVÁMUDr. Ivona TOUFAROVÁ

MUDr. Pavel TOUŠKAMUDr. Marie TRACHOVÁMUDr. Anna TRÁVNÍČKOVÁMUDr. Miriam TRČKOVÁMUDr. Jarmila TRNČÍKOVÁMUDr. Jolana TROCHTOVÁMUDr. Vladislav TROMBIKMUDr. Jiří TŘÍSKAMUDr. Jiří TUHÁČEKMUDr. Jitka TŮMOVÁMUDr. Naděžda TUROŇOVÁMUDr. Jana TUŠAKOVSKÁMUDr. Dagmar TVARŮŽKOVÁMUDr. Alexandr TYMICHMUDr. Anna UBLOVÁMUDr. Anna UGLAJOVÁMUDr. Františka UHLÁŘOVÁMUDr. František UHLÍKMUDr. Marie UKOVÁMUDr. Petra ULRYCHOVÁMUDr. Jaroslava URBANČÍKOVÁMUDr. Miroslav URBANMUDr. Miroslava URBANOVÁMUDr. Vladimíra VACKOVÁMUDr. Milan VÁCLAVEKMUDr. Marie VACULÍKOVÁMUDr. Pavel VAJSEJTLMUDr. Nina VAJSHAJTLOVÁMUDr. Šárka VALÁŠKOVÁMUDr. Jiřina VALENTOVÁMUDr. Marie VALENTOVÁMUDr. Anna VALENTOVÁMUDr. Soňa VALENTOVÁMUDr. Marie VAŇAČOVÁMUDr. Marie VANÁČOVÁMUDr. Jaroslava VANĚČKOVÁMUDr. Jan VANĚKMUDr. Jaroslav VANĚKMUDr. Hana VANÍČKOVÁMUDr. Jan VANÍKMUDr. Zora VAŇKOVÁMUDr. Eva VÁŇOVÁMUDr. Michal VARCHOLAMUDr. Jaroslava VARCHOLOVÁMUDr. Pavel VARMUŽAMUDr. Eva VAŠÍKOVÁMUDr. Jana VAŠÍKOVÁMUDr. Irena VAŠUTOVÁMUDr. Edda VÁVROVÁMUDr. Emilie VÁVROVÁMUDr. Jana VAVŘÍKOVÁMUDr. David VEČEŘAMUDr. Pavel VĚCHETMUDr. Tomáš VEJRYCHMUDr. Jiřina VELÍČKOVÁMUDr. Naděžda VELICHOVÁMUDr. Jindřiška VELIKOVSKÁMUDr. Petr VENCÁLEKMUDr. Dana VENCÁLKOVÁMUDr. Ladislav VENCLMUDr. Alena VESELÁMUDr. Jaroslava VESELÁMUDr. Věra VESELÁMUDr. Jitka VESELOVSKÁMUDr. Hana VESELSKÁMUDr. Tomáš VESELÝMUDr. Vladimír VESELÝMUDr. Petr st. VEVERKAMUDr. Vilém VILÉMMUDr. Hana VILÍMOVÁMUDr. Vlastimil VINDYŠMUDr. Ivan VINKLÁREKMUDr. Oldřich VÍTEČEKMUDr. František VÍTEKMUDr. Marie VITHOVÁMUDr. Petr VÍTMUDr. Jana VLACHOPULOSOVÁMUDr. Zdeněk VLASÁKMUDr. Petr VLČEKMUDr. Eva VLČKOVÁMUDr. Daniela VLČKOVÁMUDr. RudoLf VLTAVSKÝMUDr. Ivana VOBECKÁMUDr. Jana VOBORNÍKOVÁMUDr. Antonín VOBOŘILMUDr. Miloš VODIČKAMUDr. Zdeňka VODIČKOVÁMUDr. Petr VOJKŮVKAMUDr. Karel VOJTĚCHOVSKÝMUDr. Petr VOJTĚCHOVSKÝMUDr. Jana VOJTÍŠKOVÁ

MUDr. Jitka VOJTOVÁMUDr. Marcela VOKROUHLÍKOVÁMUDr. Ivana VOKURKOVÁMUDr. Katarína VOLKOVÁMUDr. Naďa VOLNÁdoc. MUDr. Zdeněk VOLNÝMUDr. Soňa VORÁČKOVÁMUDr. Eva VORLOVÁMUDr. Soňa VOSLAŘOVÁMUDr. Vladimír VOSMANSKÝMUDr. Libuše VOTOČKOVÁMUDr. Jana VRANÁMUDr. Hana VRBECKÁMUDr. Marie VRUBLOVÁMUDr. Božena VŠETIČKOVÁMUDr. Dušan VYCHODILMUDr. Pavel VYCHYTILMUDr. Jarmila VYKOUPILOVÁMUDr. Jiří VYLEŽÍKMUDr. Eva VYROUBALOVÁMUDr. Jiří WAGENKNECHTMUDr. Emil WAGNERMUDr. Miroslav WALDAUFMUDr. Alžběta WALOSZKOVÁMUDr. Anna WEBEROVÁMUDr. Miroslava WECHOVÁMUDr. Božena WEIGLOVÁMUDr. Antonín WEINHÖFERMUDr. Liana WEISEROVÁMUDr. Marcel WEISSMUDr. Miloslava WIDZIOLKOVÁMUDr. Jitka WINKLEROVÁMUDr. Karel WRÓBELMUDr. Jindřich ZAHRÁDKAMUDr. Hana ZAHRÁDKOVÁMUDr. Zuzana ZAHRADNÍČKOVÁMUDr. Marcela ZACHATÁMUDr. Petr ZACHATÝMUDr. Bohuslava ZACHOVALOVÁMUDr. Jiří ZAJÍČEKMUDr. Romana ZAJÍČKOVÁMUDr. Vladimír ZAKRENIČNYJMUDr. Jan ZÁMEČNÍKMUDr. Jaroslava ZAPLETALÍKOVÁMUDr. František ZARIVNIJMUDr. Zuzana ZATLOUKALOVÁMUDr. Alena ZÁTOPKOVÁMUDr. Eva ZÁVODSKÁMUDr. Zdeněk ZBOŘILMUDr. Ivana ZBRANKOVÁMUDr. Romana ZEDNÍKOVÁMUDr. Martin ZELENÝMUDr. Ilona ZELNEROVÁMUDr. Marie ZELOVÁMUDr. Petr ZEMANMUDr. Monika ZEMANOVÁMUDr. Hana ZGROCHOVÁMUDr. Danuše ZHOŘOVÁMUDr. Pavel ZÍKAMUDr. Aleš ZIKMUNDAMUDr. Hana ZIKUDOVÁMUDr. Václav ZIMAMUDr. Marie ZIMOVÁMUDr. Aleš ZLÁMALMUDr. Eva ZLÁMALOVÁMUDr. Vladimíra ZMÁTLOVÁMUDr. Lenka ZRALÁMUDr. Mária ZSIGMONDOVÁMUDr. Jiří ZUNAMUDr. Jana ZVÁROVÁMUDr. Ivo ŽÁČEKMUDr. Vojtěch ŽATKAMUDr. Taťana ŽELEZNÁMUDr. Gustav ŽÍDEKMUDr. Jarmila ŽIDLÍKOVÁMUDr. Lenka ŽIGOVÁMUDr. Petr ŽITNÝMUDr. Lenka ŽIVANSKÁMUDr. Michaela ŽIŽKOVÁMUDr. Dagmar ŽIŽLAVSKÁMUDr. Marián ŽÚDEL

Společnost všeobecného lékařství ČLS JEPCentrum doporučených postupů pro praktické lékaře

U Hranic 16, 100 00 Praha 10e-mail: [email protected]://www.svl.cz

Doporučený postup byl vytvořen s podporou nadačního fondu Praktik

© 2004 Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP

ISBN: 80-903573-1-8

9 7 8 8 0 9 0 3 5 7 3 1 0

Date post:	06-Feb-2018
Category:	Documents
Upload:	dangthuan
View:	249 times
Download:	19 times

DEPRESE - svl.cz · PDF fileafektivní psychóza) NEFARMAKOLOGICKÁ...

Documents