Odborný časopis Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP

číslo 3/2006

ročník 5

určeno všempraktickým

lékařům

VydáváPracticus s.r.o.

www.practicus.cz

practicus

Z o b s a h u :

L é č b a a k n é

A n t i h i s t a m i n i k a

O n e m o c n ě n í p r o s t a t y

L é č b a p e r o r á l n í m i a n t i d i a b e t i k y

I n f o r m a č n í s t r á n k y S V L Č L S J E P

znalostní test

hodnocen

5 kredity ČLK

nově na konci

časopisu

nejoblíbenější č

asopis

praktických

lékařů

(Cegedim

,

září 2

005)

Pfizer - Sortis

91

o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů p r a c t i c u s

Najdete v příštím čísle...

Onemocnění štítné žlázySolární dermatitidaLymeská boreliózaDeprese a spánek

Ono se ¯ekne editorial na ˙vod doporuËen˝ch postup˘, na kter˝ch jsmepracovali v minulÈm roce, a jejich uvedenÌ do öirokÈ ve¯ejnosti provöechny vöeobecnÈ praktickÈ lÈka¯e, Ëleny SpoleËnosti vöeobecnÈholÈka¯stvÌ JEP.Pr·ce na vytvo¯enÌ doporuËenÈho postupu je vûdy t˝mov˝m v˝tvorem,i kdyû tÏûiötÏ b˝v· na zpracovatelÌch, kte¯Ì odv·dÏjÌ velk˝ kus pr·cea majÌ s danou tÈmatikou nejvÌce zkuöenostÌ.V tomto ËÌsle v souladu s pl·nem na letoönÌ rok vyjdou mimo jinÈho do-poruËenÈ postupy pro Astma a Chronickou obstrukËnÌ chorobu plicnÌ(CHOPN). Oba postupy se vlastnÏ zab˝vajÌ p¯Ìznaky, jako je kaöel,duönost, problÈmy p¯i d˝ch·nÌ. TÈto problematice jsme se vÏnovaliv p¯edchozÌch ËÌslech ve Ël·ncÌch o akutnÌm a pak o chronickÈm kaölijako p¯Ìznaku, kter˝ pacienty velmi tr·pÌ a Ëasto je p¯iv·dÌ do naöich or-dinacÌ. MyslÌm, ûe nenÌ nutnÈ p¯ipomÌnat, ûe ne kaûd˝ kaöel, kter˝ pa-cienta suûuje, musÌ b˝t ban·lnÌm onemocnÏnÌm hornÌch cest d˝chacÌch,nebo projevem virovÈho onemocnÏnÌ, jak se velmi Ëasto st·v·, p¯ede-vöÌm v zimnÌch mÏsÌcÌch, ale m˘ûe b˝t projevem i jednÈ z v˝öe uve-den˝ch nemocÌ, aù jiû astmatu, tak i jako projev chronickÈ obstrukËnÌchoroby plicnÌ.Je na praxi lÈka¯e, aby, jak st·le opakujeme, zaËal s kvalitnÌ anamnÈzoua zjistil, jestli kaöel je v souvislosti se zv˝öenou teplotou, jestli pacientje alergik, jestli se nejedn· o chronick˝ kaöel, kter˝ staröÌho pacientaku¯·ka tr·pÌ hodnÏ dlouho, m· progredujÌcÌ charakter, nebo naopak sevyskytuje v z·chvatech spolu se spastick˝mi fenomÈny, kterÈ p¯i roz-vinutÈm astmatu mohou b˝t nÏkdy i distanËnÌho charakteru. Ale vÌme,ûe i dlouhodob˝ astmatik m˘ûe b˝t zcela bez poslechovÈho n·lezu mi-mo z·chvaty, ûe dokonce pouûÌv·me poetick˝ n·zev ÑTich· plÌceì.V souËasnÈ dobÏ jiû ve vÏtöinÏ naöich ambulancÌ je moûnÈ mϯit satu-raci krve oxymetrem a p¯i bronchokonstrikci pod·vat lÈky nebulizaËnÌtechnikou - vysokÈ d·vky kr·tkodobÏ p˘sobÌcÌch beta 2 mimetik, coûp˘sobÌ jak diagnosticky, tak i terapeuticky.S obstrukËnÌ chorobou plicnÌ se pak nÏkdy setk·v·me aû v pozdnÌchst·diÌch, kdy kaöel je vedle subjektivnÏ vyznaËenÈ duönosti jednÌm zez·kladnÌch p¯Ìznak˘, kdy bronchi·lnÌ obstrukce je progredujÌcÌm p¯Ìz-nakem a kaöel takovÈho nemocnÈho tr·pÌ po velkou Ë·st roku. P¯estoûetoto onemocnÏnÌ je i s anatomick˝mi p¯estavbami v plicnÌm parenchy-mu, umÌme jej lÈËit a snaûÌme se o to, aby progrese destruktivnÌho pro-cesu byla co nejpomalejöÌ. Ale co vlastnÏ dÈle povÌdat o tom, co je p¯ed-mÏtem dneönÌho vyd·nÌ naöeho Ëasopisu Practicus, zahajujeme ÑtaûenÌproti astmatu bronchi·lnÌmu a chronickÈ obstrukËnÌ chorobÏ plicnÌìjednak ˙vodnÌmi Ël·nky k doporuËen˝m postup˘m, ale i vlastnÌmi do-poruËen˝mi postupy pro Astma bronchiale a Chronickou obstrukËnÌchorobu plicnÌ, tak aù se n·m podle nich dob¯e lÈËÌ.

MUDr. Stanislav Konötack˝, CSc.Koordin·tor tvorby DP pro Astma a CHOPN

Redakční radaPředsedkyně redakční rady:

MUDr. Jaroslava Laňková(místopředsedkyně SVL ČLS JEP

pro kontinuální vzdělávání)

Užší poradní výbor:MUDr. Marcela Bradáčová(praktická lékařka Brno, členka výboru SVL ČLS JEP)

MUDr. Pavel Brejník(krajský konzultant SVL ČLS JEP za Středočeský kraj)

MUDr. Jiří Burda(krajský konzultant SVL ČLS JEP za Jihočeský kraj)

MUDr. Ján Dindoš(Praktický lékař a plicní lékař, Neratovice)

MUDr. Jana Hajnová(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za Plzeňský kraj)

MUDr. Alice Havlová(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za Ostravský kraj)

MUDr. Jiří Havránek(krajský konzultant SVL ČLS JEP za kraj Vysočina)

MUDr. Otto Herber(Místopředseda SVL ČLS JEP)

MUDr. Ambrož Homola, Ph.D.(krajský konzultant SVL ČLS JEP za Královéhradecký kraj)

MUDr. Jiří Horký(krajský konzultant SVL ČLS JEP za Zlínský kraj)

MUDr. Cyril Mucha(krajský konzultant SVL ČLS JEP za kraj Hl. město Praha)

MUDr. Anna Nejedlá(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za Ústecký kraj)

MUDr. Alexandra Sochorová(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za Pardubický kraj)

MUDr. Alena Šimurdová(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za Karlovarský kraj)

MUDr. Jan Šindelář(krajský konzultant SVL ČLS JEP za Liberecký kraj)

MUDr. Helena Štěpánková(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za Olomoucký kraj)

MUDr. Milada Vinická(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za Jihomoravský kraj)

Poradci z řad specialistů:Doc. MUDr. Věra Adámková, CSc.(IKEM - Pracoviště preventivní kardiologie, Praha)

Doc. MUDr. Vilma Marešová, CSc.(Infekční oddělení FN Bulovka, Praha)

Doc. MUDr. Miloše Sedláčková, CSc.(Poradce pro obor gastroenterologie, Praha)

Doc. MUDr. Tomáš Sechser, CSc.(Pracoviště kl. farmakologie Centra diabetologie IKEM, Praha)

Doc. MUDr. Oldřich Vinař, DrSc.(Samostatná psychiatrická ambulance, Praha 8)

Doc. MUDr. Ludmila Vyhnánková, CSc.(ORL, FN Motol, Praha)

E D I T O R I A L

92

p r a c t i c u s o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů

Obsah

Léčba perorálními antidiabetikyMUDr. Michala Pelikánová 93

AntihistaminikaDoc. MUDr. Vít Petrů, CSc. 98

Kontaktní dermatitidyMUDr. Alena Machovcová, MBA 101

Léčba akné v praxiMUDr. Nina Benáková 106

SVL informuje 112

Onemocnění prostatyProf. MUDr. Dalibor Pacík, CSc. 114

Vzdělávací projekt AmosLéčba chronické bolesti opioidy - část I. 121

Zásady diagnostiky a léčby stabilního stádia CHOPNDoc. MUDr. Jaromír Musil, CSc. a kol. 124

Screening deprese v primární péčiMUDr. Jaroslava Laňková 128

POEM 130

Inhalační kortikosteroidyMUDr. Ján Dindoš 131

Kazuistika: Proktalgie jako první známka dekompenzované jaterní cirhózyMUDr. Jiří Prokeš 133

Znalostní test 134

Sponzoři tohoto čísla...

Astellas PharmaBoehringer IngelheimJanssen CilagOrion DiagnosticaPfizerSchering-PloughSer vierSvus PharmaZentiva

p r a c t i c u sodborný časopis praktických lékařů

Redakce:PRACTICUS s.r.o.Budějovická 55/1998140 00 Praha 4tel./fax: +420 244 467 641e-mail: info@practicus.cz

Manažerka časopisu:Mgr. Kristýna ČillíkováGSM: +420 776 234 469e-mail: cillikova@practicus.cz

Předsedkyně redakční rady:MUDr. Jaroslava LaňkováSVL ČLS JEPU Hranic 16, 100 00 Praha 10e-mail: lankova@svl.cz

Odpovědná redaktorka:Renata Ryšlavá

Garance distribuční databázeLékařské informační centrum - Katalog lékařů a zdravotnických zařízení®

Lékařský dům, P.O.BOX 30Sokolská 31, 120 21 Praha 2

Distribuován ZDARMA všem praktickým lékařům v ČR.Roční předplatné pro ostatní zájemce 610 Kč.

Registrace MK ČR E 13477. ISSN 1213-8711.Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce. Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.Redakce nezodpovídá za obsah autorských textů.

93

ÚvodDiabetes mellitus je stále aktuálním me-dicínským problémem. Počet diabetikůvzrůstá na celém světě, týká se přede-vším diabetes mellitus 2. typu, který vevyspělých státech postihuje 4 – 7 % po-pulace. V České republice bylo na konciroku 2004 známo 68665 diabetiků 2. ty-pu, což je 91, 8 % všech nemocnýchs diabetem. Snížit současnou vysokou mortalitu ne-mocných s diabetem, především na kar-diovaskulární choroby, můžeme zejménačasným záchytem onemocnění. Je zná-mou skutečností, že jediná dosud známáprevence diabetických komplikací je do-konalá kompenzace diabetu (viz 4). V následujícím textu bych se ráda pokusi-la o stručný přehled nejzákladnějšícha nejpodstatnějších informací, které lé-kaři využijí ke správné léčbě pacientas diabetes mellitus 2. typu. Diabetes mellitus 2. typu je heterogennímetabolické onemocnění, manifestujícíse u osob se sníženou citlivostí periferníchtkání na vlastní inzulin – inzulinovou rezi-stencí a současně omezenou schopnostíbeta buněk pankreatu produkovat takovémnožství inzulinu, které dokáže přítomnouinzulinorezistenci kompenzovat – inzulino-vou deficiencí. Během vývoje diabetesmellitus 2. typu dochází k posunu od rela-tivní inzulinové deficience, kdy produko-vané množství inzulinu nestačí k navozenínormoglykemie, k absolutní inzulinové de-ficienci, kdy je hladina inzulinu sníženapod normální hodnoty sekrece (lze zhod-

notit pomocí hladin C – peptidu, C – pep-tid vzniká odštěpením z molekuly proinzu-linu, vzniká ve stejné koncentraci jako in-zulin, normální hladina nestimulovaného C – peptidu je 0, 2 – 0, 6 nmol/l). Základním přístupem k léčbě každého pa-cienta s diabetem je nefarmakologickáléčba. Tato zahrnuje trvalou edukaci pa-cienta. Nemocnému se snažíme vysvětlitnutnost změny jeho dosavadního ne-správného životního stylu. Cílem je dosáh-nout úpravy diety, zvýšení fyzické aktivitya omezení přítomných špatných návyků,zvláště kouření. Pacientovi opakovaně po-máháme vyrovnat se svým onemocněníma motivujeme ho k přijetí zodpovědnostiza své zdraví, neboť pouze on sám je hlav-ním činitelem v léčbě své nemoci. Empa-tie lékaře je plně na místě. Nedaří-li se režimovými opatřeními do-sáhnout lačné glykemie pod 6 mmol/la hladiny HbA1C pod 4 %, nastává zlomv přístupu lékaře, který musí uvážit vhod-nost farmakoterapie. Nicméně nefarma-kologická opatření jsou i nadále nevyhnu-telná.

Při rozhodování, která farmaka zvolíme,je nutno si uvědomit patogenetické me-chanismy vzniku diabetu. Nelze také opo-menout věk pacienta, jeho habitus a jehoživotní zvyklosti a předpokládanou com-pliance s léčbou. Perorální antidiabetika můžeme rozdělitdo 6 skupin, které se liší mechanismemúčinku. Farmaka ovlivňující převážně in-zulinorezistenci či převážně inzulinodefi-cienci. Tyto skupiny jsou (viz tab. č. 1):

deriváty sulfonylureybiquanidyinhibitory alfa – glukosidázthiazolidindionyglinidyantiobezitika

Perorální antidiabetika nedokáží diabe-tes mellitus vyléčit. Jsou indikovánapouze u pacientů se zachovalou inzuli-novou sekrecí.

Deriváty sulfonylureyDeriváty SU jsou léky zvyšující zachovalouinzulinovou sekreci. U diabetiků 2. typuje porušena zvláště první fáze sekrece in-zulinu, kterou jsou deriváty SU schopnyovlivnit. První fáze sekrece inzulinu nastá-vá po několika minutách po sekrečnímpodnětu (příjem stravy) a trvá cca 30 mi-nut. Dochází při ní k vyplavení zásobníhoinzulinu, který je uložen v sekrečních gra-nulích. Sulfonylureová antidiabetika do-kážou tedy potencovat sekreci již vyrobe-ného inzulinu, neumí nahradit chybějícíprodukci inzulinu. Jsou lékem první volbyu neobézních diabetiků 2. typu (BMI do27 kg/m2) se zachovalou vlastní sekrecíinzulinu (dle hodnot tzv. C – peptidu).Snižují glykemii na lačno cca o 2 –3 mmol/l i po jídle cca o 3 – 5 mmol/l,pokles hladin HbA1c je o 0,8 – 1,7 %.

o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů p r a c t i c u s

Léčba perorálními antidiabetikyMUDr. Michala PelikánováInterní klinika FN v Motole, Diabetologické centrum, Praha

Souhrn: Diabetes mellitus je stále aktuálním medicínským problémem. Počet paci-entů s diabetes mellitus, zvláště diabetiků 2. typu, vzrůstá na celém světě.Základním léčebným přístupem k pacientovi s diabetem je nefarmakologic-ká úprava životních zvyklostí pacienta a edukace diety. Pokud jsou tatoopatření již nedostačující, nikoliv opominutelná, je nutné doplnit terapii operorální antidiabetika. Následující text má sloužit jako stručný přehled nej-základnějších a nejpodstatnějších informací, které lékaři využijí ke správnéléčbě pacienta s diabetes mellitus 2. typu.

Klíčová slova:inzulinodeficience, inzulinorezistence, obezita, perorální antidiabetika

Doporučené kombinace PADSU MET TZD AK glinidy

SU — ano ano lze ne

MET ano — ano lze ano

TZD ano ano — lze ano

AK lze lze lze — ano

glinidy ne ano lze ano —

t abulka č. 1

94

Deriváty sulfonyurey jsou neúčinnéu chronické hyperglykemie nad 15 mmol/l, která je/není provázena ketonurií. Doporučené dávkování je 1 – 2x denně,u retardovaných preparátů 1 x denně. Te-rapie je vhodné začít malými dávkami,které se upravují dle dosažených výsled-ků. Neúměrné zvyšování terapeutickédávky při nedokonalé kompenzaci je bez-předmětné a zvyšuje riziko výskytu kom-plikací. Je tedy nutné včas začít uvažovato vhodné kombinované terapii. Rozlišujeme deriváty SU s krátkým polo-časem účinku (glipizid, gliquidon), kterájsou vhodná zvláště u pacientů s vyššípostprandiální glykemií. Deriváty SU sestředně dlouhým a dlouhým poločasem

účinku (glibenklamid, gliklazid, glimepi-rid) jsou lékem volby u pacientů s hyperg-lykemií, která trvá bez velkých výkyvů 24hodin. Při výběru SU je důležitým hlediskem stavledvinných funkcí. Při chronické renálníinsuficienci je vhodné zvolit gliquidon,který se vylučuje výhradně žlučí. Je tovšak slabé antidiabetikum a k úpravě hy-perglykemie je nutné ho podávat ve vícedenních dávkách. Jakákoliv antidiabetikajsou kontraindikována u renální insufici-ence s hodnotou glomerulární filtrace po0,5 ml/sec. Nežádoucími účinky jsou především hy-poglykemie, přibývání na váze, gastroin-testinální potíže a kožní senzitivita. Hy-poglykemie může být, zvláště při léčbě

glibenklamidem, protrahovaná. Děje setak díky velmi pomalé absorpci a vylučo-vání preparátu, přičemž jeho metabolityjsou také aktivní. Hypoglykemie, zvláštěu starších osob, může nejen imitovat, aletaké navodit cévní mozkovou příhodu čiinfarkt myokardu. S ohledem na věk pa-cienta jsou tedy deriváty SU doporučová-ny pouze spolupracujícím pacientům do70 let, u nichž můžeme zaručit denní pří-sun dostatečného množství stravy. Kon-traindikovány jsou deriváty SU u pacientůs diabetes mellitus 1. typu, v těhotenstvía u kojících matek, u pacientů s insufici-encí jaterních a ledvinných funkcí (hladi-na kreatininu do 120 µmol/l), při aler-gických projevech. Při všech těžkýchstavech např. infekci, déle trvajícím prů-jmovitém onemocnění, cévní mozkovépříhodě apod. se doporučuje podáváníPAD přerušit a zvolit přechodnou korekciinzulinem.

BiguanidyJediným reprezentantem biguanidů do-stupným na našem trhu je metformin. Bi-guanidy svým účinkem na mnoha úrov-ních glukózového metabolismu snižujíinzulinorezistenci. Hlavním účinkem jesnížení výdeje glukózy z jater a snížení ja-terní glukoneogeneze, dále zpomalují vy-prazdňování žaludku a vstřebávání glukó-zy v tenkém střevě, ovlivňujíi metabolismus tuků snížením hladin tri-acylglycerolů, volných mastných kyselina zvýšením hladin HDL – cholesterolu.Tímto mnohotným účinkem zlepšují sen-zitivitu periferních tkání k inzulinu. Svýmpůsobením jsou při zachování indikač-ních kriterií velmi bezpečnou skupinouantidiabetik, protože nedochází k hypo-glykemiím. Indikovány jsou tedy zvláštěu obézních diabetiků (BMI nad 27 kg/m2)s převážnou inzulinorezistencí. Dávkování je doporučeno až 3x denně,startovací dávka je 500 mg 1x denně, mů-že být postupně navýšena až do celkovédenní dávky 3000 mg. V současné době jejiž dostupný i retardovaný preparát s dáv-kováním 1x denně. U spolupracujících pa-cientů snižuje glykemii na lačno o 2,5 –3,5 mmol/l a hladinu HbA1C o 0,9 %. K nežádoucím účinkům patří hlavně gas-trointestinální intolerance, při postupnémnavyšování dávky se může i upravit, přineustávajícím průjmu je však nutno tera-pii biguanidy přerušit. Často popisovanátěžká a život ohrožující laktátová acidózaje přítomna pouze při nedodržení kontra-indikací podání. Biguanidy jsou kontrain-

p r a c t i c u s o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů

Dostupná PADGenerický název Síla Výrobní názevglibenklamide 2,5 mg a 5 mg apo-glyburide

1,75 mg a 3,5 mg azuglucon5 mg betanase2,5 mg a 5 mg calabren aps5 mg daonil5 mg euclamin5 mg euglucon5 mg gilemal5 mg gli-basan3,5 mg a 5 mg glibenclamide5 mg gluben1,75 mg a 3,5 mg glucobene3,5 mg glucoremed1 mg a 5 mg maninil

glibenklamide+metformin 2,5 mg + 400 mg glibomet

glipizid 5 mg minidiab5 mg a 10 mg glucotrol XL

glibornurid 25 mg gluborid25 mg glutril

gliklazid 80 mg diaprel30 mg diaprel MR80 mg medoclazide80 mg predian

gliquidon 30 mg glurenorm

glimepirid 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg amaryl

metformin 500 mg, 850 mg, 1000 mg glucophage500 mg, 850 mg siofor500 mg, 850 mg metformin msd500 mg, 850 mg metformin léčiva820 mg adimet

akarboza 50 mg, 100 mg glucobay

repaglinid 0,5 mg, 1 mg, 2 mg novonorm

rosiglitazon 4 mg,8 mg avandia

rosiglitazon+metformin 1 mg + 500 mg, 2 mg + 1000 mg avandamet

orlistat 120 mg xenical

sibutramin 10 mg, 15 mg meridia

Použité zkratky: GIT = gastrointestinální trakt; deriváty SU = deriváty sulfonylurey; C-peptid =connecting peptid; PAD = perorální antidiabetika

t abulka č. 2

Servier - Diaprel

dikovány u všech stavů hrozících hypo-perfuzí a hypoxií organismu. Nesmí býtpodávány pacientům s respirační, kardi-ální a renální insuficiencí. Díky jejich me-tabolismu v játrech je limitující také pou-žití u insuficience jaterní a při chronickémabusu alkoholu. Těhotenství a laktace je-jich použití vylučuje. Terapie biguanidy by měla být přerušena2 dny před plánovaným operačním výko-nem a 1 den před plánovaným RTG vyšet-řením s aplikací jodových kontrastníchpreparátů. V obou případech by měl býtpacient poučen o nutnosti dostatečnéhydratace před výkonem, jako prevencirenální insuficience.

Inhibitory alfa – glukosidázInhibitory střevních alfa – glukosidáz sni-žují hydrolýzu polysacharidů na monosa-charidy v tenkém střevě a tím výraznězpomalují vstřebávání glukozy ze střeva.Snižují tak zvláště postprandiální glyke-mii ( o 1,5 – 2 mmol/l), která je u diabe-tiků 2. typu dík porušené rychlé inzulino-vé odezvě na sekreční podnět, vysoká.Zároveň však také snižují glukozou indu-kovanou sekreci inzulinu, vedoucí k hype-rinzulinemii a následně se rozvíjející rezi-stenci periferních tkání k inzulinu.Indikační skupinou pacientů budou tedyštíhlý diabetici 2. typu s vysokou post-prandiální glykemií a inzulinorezistencí (2– 3x zvýšení C – peptidu na sekreční pod-nět). Jelikož inhibitory alfa – glukosidáznemají výrazný hypoglykemizující účinek,jsou vhodné i u straších pacientů, kdenení zaručen pravidelný dostatečný pero-rální příjem. V monoterapii se však užívajízřídka. Lze zvažovat i jejich preventivní užití, pro-tože snížením toxického dopadu hyperg-lykemie na organismus a pozitivním ovliv-něním inzulinové senzitivity dokážízpomalit přechod od porušené glukozovétolerance k rozvoji diabetes mellitus. Dávkování začínáme podáním 50 mg 3 xdenně k hlavním jídlům, maximální dávkaje 200 mg 3 x denně. Nežádoucím účin-kem je gastrointestinální dyskomfort.Kontraindikací podání je vzhledemk účinku chronické gastrointestinálníonemocnění a diabetická autonomníneuropatie s poruchou motility GIT.

ThiazolidindionyTerapeutický efekt této skupiny PAD lzepovažovat za převratný. Svým účinkematakují nejhůře ovlivnitelný patogenetickýmechanismus diabetes mellitus 2. typu,

inzulinorezistenci. Agonistické působení na PPR gamma re-ceptory v játrech, svalech a tukové tkáni,vede ke zvýšení využití glukózy a sníženíjaterní glukózové produkce. PPR gammareceptory složitým mechanismem modu-lují transkripci řady genů regulujícíchukládání energie a její utilizaci, přede-vším pochodů závislých na inzulinu. Thia-zolidindiony tedy zlepšují citlivost perifer-ních tkání na inzulin, neboli snižujíinzulinovou rezistenci a následně snižujízvýšené hladiny glukózy v krvi, zvláštěpostprandiálně, nezvyšují inzulinovou se-kreci. Ovlivňují pozitivně i lipidové spekt-rum. Nástup jejich účinku je však postup-ný, plný terapeutický efekt můžemepozorovat až za 6 – 8 týdnů podávání.V monoterapii snižují HbA1c o 0,6 %,v kombinaci s ostatními PAD (nejlepšíchvýsledků je dosaženo v kombinaci s met-forminem) o 0,7 – 1,2 %. Kombinaces inzulinoterapií není zatím v České re-publice schválená. Doporučené dávková-ní je 4 – 8 mg rosiglitazonu 1 – 2 x denně.Nevýhodou léčby glitazony je předevšímváhový přírůstek způsobený retencí teku-tin a zmnožením tělesného tuku. Retencevody vede též k edémům a krevní dilucinásledovanou snížením hematokritua hemoglobinu. Kontraindikací léčby jetedy kardiální insuficience a sníženáfunkce jater.

GlinidyGlinidy, neboli rychlá nesulfonylureováinzulinová sekretagoga, ovlivňují časnoufázi sekrece inzulinu, která má kritický vý-znam pro udržení postprandiální glyke-mie v normálním rozmezí. Snížení lačnéglykémie je méně významné. Na rozdíl odsulfonylureových derivátů mají díky velmirychlému vstřebávání z GIT rychlý nástuphypoglykemizujícího efektu a krátký polo-čas účinku v organismu. Jsou tedy indiko-vány u štíhlých diabetiků 2. typu s pře-vážně vysokou postprandiální glykemií.Jsou vylučovány převážně stolicí a protoje lze užít i u pacientů s renální insufici-encí. Hlavním nežádoucím účinkem jestejně jako u derivátů SU hypoglykemie.Pokud je však pacient dostatečně eduko-ván, lze vzniku hypoglykemie předejít, po-kud si nemocný při vynechání jídla nevez-me ani tabletu léku. Doporučenédávkování je u repaglinidu 0,5 – 2 mga u nateglinidu 30 – 60mg s každýmhlavním jídlem. Maximální efekt léku lzeočekávat za 7 dní, dlouhodobě lze očeká-vat snížení hladin HbA1c o 1 – 1,5 %. Do-

Časopis PRACTICUS vyhlašujesoutěž o nejlepší kazuistiku.

Účastníkem se může stát každýz Vás - lékařů, který zašle

nejdéle do 30. dubna 2006jakoukoliv zajímavou kazuistikuna jedno z následujících témat:

infektologiealergologie

diabetologiekardiologiepsychiatrie

gastroenterologie

Text by neměl přesáhnout rozsah 2 normostran (tj. cca 2 stran psaných

na PC), vítány jsou dokumentační obrázky.

Své kazuistiky nám posílejtebuď na e-mail:

redakce@practicus.cz nebo na CD či disketě na

adresu redakce: PRACTICUS s.r.o.

Budějovická 1998/55140 00 Praha 4.

Všechny zaslané kazuistiky budou

Nejzajímavější z nich budoupublikovány a autor kazuistiky,kterou čtenáři vyhodnotí jako

nejlepší, od nás obdrží

přístroj

Nejlepšíkazuistikačasopisu PRACTICUS

honorovány!

QuikRead CRP

97

poručuje se kombinovaná terapie v prvnířadě s metforminem či glitazony.

AntiobezitikaAntiobezitika jsou do řady perorálníchantidiabetik zařazována nově. Nicméněpři rostoucím počtu primárně obézníchpacientů s metabolickým syndromem jejejich zařazení do této skupiny opodstat-něné (až 90 % pacientů s diabetes melli-tus 2. typu je obézních). Základním ne-farmakologickým terapeutickýmpřístupem je snížení tělesné hmotnosti,kdy je za ideální považován pokleso 10 % výchozí váhy. O efektu redukcehmotnosti na zlepšení kompenzace dia-betu není pochyb, nicméně svízelným zů-stává dosažení a udržení ideální hmot-nosti. Zde je u spolupracujících pacientůindikováno použití antiobezitik. Svýmmnohotným účinkem pozitivně ovlivňujínejen glykemii a inzulinemii, ale i lipidovéspektrum, byl popsán i jejich efekt na po-kles krevního tlaku. Na našem trhu jsoudostupné dva typy antiobezitik. Orlistatsnižuje vstřebávání tuků střevem, spolus redukční dietou je doporučené dávko-

vání 120 mg 3 x denně. Sibutramin ovliv-ňuje inhibicí zpětného vychytávání norad-renalinu a serotoninu v nervových zakon-čeních CNS centrum sytosti a zvyšujeenergetický výdej. Kontraindikací podá-vání sibutraminu je těžší ICHS, nekontro-lovaná hypertenze a věk nad 65 let. Bylprokázán efekt sibutraminu závislý nadávce, dávkování lze započít 10 či 15 mgpodávanými 1 x denně a upravit dle do-sažených výsledků. Při nedostatečném efektu jednotlivýchpreparátů z výše uvedených skupin jenutno uvažovat o terapii kombinované(viz tab. č. 2). Kombinovaná terapie byneměla být chápána jen jako vyšší stu-peň terapie. Umožňuje nám užít nižšíchdávek zvolených antidiabetik, čímž lzepředejít manifestaci nežádoucích účinkůjednotlivých léčiv. Nejstarší možnou kom-binací je podávání derivátů SU společněs metforminem, která atakuje oba dvapatogenetické mechanismy – deriváty SUzvyšují inzulinosekreci a metformin snižu-je inzulinorezistenci. Na našem trhu jižjsou dostupné fixní kombinované prepa-ráty např. Glibomet (glibenlamic + met-

formin), či Avandamet (rosiglitazon +metformin). Další vhodné kombinaceudává tabulka. Pokud je i kombinační léčba PAD nedo-statečně účinná, lze do kombinace s PADpřidat i insulin. Současná nabídka jakPAD tak inzulinových preparátů dovolujenastavit individualizovaný terapeutickýrežim pro našeho pacienta.

ZávěrZávěrem si dovoluji připomenout nutnostsprávné indikační úvahy užití PAD a hlav-ně striktní dodržení kontraindikačníchopatření. Jen tak lze dosáhnout správné-ho terapeutického efektu se zamezenímrozvoje často obtížně řešitelných kompli-kací. Perorální antidiabetika nedokážídiabetes mellitus vyléčit. Jsou indikovánapouze u pacientů se zachovalou inzulino-vou sekrecí.

Literatura:1) V. Bartoš, T. Pelikánová, Praktická diabetologie, 3. vydání, Max-dorf, 20032) J. Perušičová, Perorální andiabetika, Galén, 20033) J. Perušičová, Desatera léčby perorálními antidiabetiky, Triton4) M. Pelikánová, Zacíleno na diabetes, ročník 4, číslo 7, 2005, str.288 – 290

o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů p r a c t i c u s

Orion Diagnostica - CRP

98

ÚvodAntihistaminka byla do klinické praxe zavede-na v roce 1940. Tehdy byl histamin znám jakohlavní a jediný mediátor časné fáze alergickéreakce. Užití antihistaminik bylo považovánopouze za léčbu kauzální, bránící vazbě hista-minu na jeho receptory ve tkáních. Dnes jeznámo, že H1 receptory (poprvé popsányv r. 1966) se nacházejí na povrchu buněkhladké svaloviny a endotelu cév. Vyskytují sei na dendritických buňkách, neutrofilech, eozi-nofilech a monocytech, na T a B lymfocytech,hepatocytech, chondrocytech a buňkách CNS.Receptory H2 (objeveny v r. 1972) jsou pří-tomné na buňkách žaludeční sliznice a myo-kardu, H3 receptory (1983) byly prokázányv centrálním nervovém systému. V r. 2000 by-la zjištěna i existence receptorů H4. Jsou pře-devším v kostní dřeni (ale i na periferních leu-kocytech), v plicích, játrech, ve střevě,v thymu, ve slezině a v tonzilách. Dnes je o his-taminu nejen známo, že má účinky vazoaktivnía spasmogenní, že působí jako neurotransmi-ter (podílí se na regulaci kardiovaskulárnímikrocirkulace), ale že je také důležitým pro-středníkem různých dějů v oblasti gastro-intestinálního traktu a centrálního nervovéhosystému. Má však také důležitou úlohu imuno-regulační: přímo ovlivňuje T – lymfocyty, zvyšu-je sekreci prozánětlivých cytokinů (interleukinIL – 5) a chemokinů (RANTES), tlumí tvorbu in-terferonu INF – gama a interleukinu IL – 12.V histaminem aktivovaných makrofázícha i v ostatních imunokompetentních buňkáchdochází ke zvýšené tvorbě leukotrienů. Ty vý-znamnou měrou podporují tvorbu a uvolňovánídalších mediátorů alergického zánětu. Takvzniká situace, kdy mediátory zánětu se navzá-jem jak v časné, tak v pozdní fázi alergické re-

akce ve svých účincích potencují.Alergické projevy ovlivňujeme pomocí H1 anti-histaminik, i když v některých případech (na-př. při léčbě chronické urtikarie či anafylaktic-ké reakce ) kombinace H1 a H2 antagonistůpůsobí synergicky. Po chemické stránce sejedná o alkylaminy, ethanolaminy, ethylendia-miny, fenothiaziny, piperaziny, piperidiny a dal-ší. Antagonisté H1 receptorů účinně inhibujíhistaminem navozenou vazodilataci, zvýšenoukapilární permeabilitu, konstrikci hladkýchsvalů, zvýšenou glandulární sekreci a svědění.Léky I. generace mají kromě svého účinku an-tihistaminového i účinek sedativní (souvisí tose snadným průnikem hematoencefalickoubariérou), antiemetický a anticholinergní. Něk-terá i antiserotoninový a antibradykinový . An-tihistaminika II.generace se od léků I. gene-race liší mechanismem jejich působeníi farmakologickými vlastnostmi. Jedná se o se-lektivní H1 antagonisty s prodlouženou dobouúčinku. Špatně pronikají hematoencefalickoubariérou, nezpůsobují sedaci, jejich antialer-gické působení je komplexnější. Inhibují synté-zu a uvolnění mediátorů z žírných buněk a ba-zofilů. Tlumí produkci prostaglandinůa leukotrienů, omezují migraci eozinofilů i je-jich chemotaxi. Potlačují expresi adhezivníchmolekul na povrchu buněk . Tímto komplexnímpůsobením vedou k útlumu alergického zánětua někdy i k prevenci vzniku některých respirač-ních bakteriálních a virových infektů. Jako lék první volby jsou antihistaminika indi-kována (společně s adrenalinem) v terapiianafylaktických reakcí včetně šoku, při alergic-ké sezónní i celoroční rýmě, konjunktivitidě,kopřivce, angioedému a alergickém exantému.Jako doplněk jiné léčby jsou účinná při atopic-kém a kontaktním ekzému, alergickém astma-

tu, sinusitidě, migréně. Vhodné je i jejich užitív prevenci vzniku reakcí při alergenové imuno-terapii u příliš vnímavých jedinců a k prevenciopakovaných respiračních infektů. Nejčastějším vedlejším nežádoucím účinkemantihistaminik I. generace je sedace, někdyparadoxně i nespavost a známky stimulaceCNS. Mohou působit suchost v ústech, zahuš-tění hlenů, obtíže s močením, impotenci, zpo-malení střevní motility a zácpu. Potencují pů-sobení alkoholu, hypnotik, barbiturátů,analgetik, anxiolytik a neuroleptik. U většinyantihistamink II.generace tyto účinky chybějí.U astemizolu a terfenadinu byla popsána vent-rikulární arytmie s prodloužením intervalu QTna EKG. Toto riziko bylo větší při současnésystémové léčbě některými makrolidy, diureti-ky a antimykotiky. Proto se tyto léky už nepou-žívají. Vzácně byly pozorovány projevy hyper-senzitivity a poruchy krevní, u některýchjedinců i zvýšená chuť k jídlu (ketotifen).

Charakteristiky antihistaminik

V následujícím výčtu je krátce pojednáno o an-tihistaminikách, která se u nás používají. Většípozornost je z pochopitelných důvodů věnová-na lékům nesedativním. Farmaka jsou uvádě-na pouze pod svými generickými názvy, v abe-cedním pořádku, přiřazení firemních názvů jeuvedeno v tabulce č. 1. Antihistaminika I. generace Bisuleptin existuje ve formě tablet a injekcí.Pro svoje významné sedativní účinky jej nemajíužívat řidiči a lidé vyžadující při svých činnos-tech zvýšenou pozornost. Je vhodný jako pre-medikace před některými lékařskými výkony,pokud se předpokládá větší riziko vzniku aler-gické reakce (např. užití radiokontrastních lá-tek u alergiků), bývá i součástí obsahu protišo-kových balíčků.Ciproheptadin má kromě účinků antihistami-nových i účinky anticholinergní a antiserotoni-nové, proto je také někdy kromě terapie aler-gické či vazomotorické rýmy a alergickýchdermatitid užíván k léčbě i profylaxi migrény.Někdy je efektní i při anorexii. Existuje ve for-mě sirupu a tablet.Dimetinden ve formě kapek je typickým anti-histaminikem se sedativními účinky. Toho senapř. využívá při terapii různých svědivých der-matóz. Po perorálním podání nastupuje rychlejeho účinnost, lék je dobře tolerován. Další in-dikací léčby je alergická rýma. U retardova-ných tabletových forem je díky postupnémuuvolňování léku sedativní účinek dimetindenupotlačen. Klemastin má jenom mírné sedativní účinky,

p r a c t i c u s o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů

Antihistaminika – důležitá součást léčby alergiíDoc. MUDr. Vít Petrů, CSc.Centrum alergologie a klinické imunologie, Nemocnice Na Homolce, Praha

Souhrn: Antihistaminika jsou používána již více jak 60 let v terapii alergických one-mocnění u dětí i dospělých. S novým pohledem na podstatu alergických dějův organismu se mění i naše znalosti o mechanismu účinku těchto léků. Zů-stávají však nadále mezi léky velmi často ordinovanými, jak pro zvládnutíakutních alergických stavů, tak za účelem jejich profylaxe. Dnes se užívajístále častěji tzv. antihistaminika II.generace (cetirizin, loratadin event.i další) a jejich nejmodernější modifikace (např. desloratadin, levocetiri-zin). V přehledném článku jsou uvedeny stručné charakteristiky jednotlivýchu nás registrovaných preparátů, jejich indikace, nežádoucí účinky a způsobpodávání.

Klíčová slova:alergie, antihistaminika, histamin

Schering Plough - Aerius

100

u nás je k dispozici pouze ve formě tablet. Poperorálním podání je velmi dobře tolerován,působí rychle a prolongovaně. Zabírá dobře přialergických projevech kožních a na horních dý-chacích cestách. Prometazin je lék s výrazným sedativním a an-tiemetickým působením, nástup jeho účinkupo podání je relativně rychlý a poměrně dlou-hý. Je distribuován ve formě injekcí, tablet a si-rupu. Indikace je obdobná jako u ostatníchantihistaminik I.generace.

Antihistaminika II. generace Cetirizin patří mezi u nás nejvíce užívaná anti-histaminika. Ve formě kapek, sirupu nebo tab-let je účinným lékem ve všech výše uvedenýchindikacích. Je metabolitem hydroxyzinu. Po pe-rorálním podání se rychle vstřebává ze zažíva-cího traktu a do 1 hodiny dosáhne vrcholovékoncentrace v plazmě. Vylučuje se převážněmočí. Nemocní s poruchami ledvinových funk-cí jej proto musí dostávat v patřičně redukova-né dávce. Pacienti se sníženou hepatální funk-cí však mohou dostávat lék bez omezení.U malých dětí je jeho absorpce pomalejší nežu dospělých a eliminace naopak rychlejší, pro-to je lepší jeho podávání 2krát denně a v rela-tivně vyšších dávkách. Je prokázáno i jeho pro-tizánětlivé působení ve smyslu ovlivněnípozdní fáze alergického zánětu. Používá sek léčbě alergické rýmy, konjunktivitidy a kož-ních alergických projevů provázených svědě-ním a vyrážkou.Desloratadin je někdy označován jako antihis-taminikum III.generace. Vhodnější je však hozařadit mezi antihistaminika s imunomodulač-ním účinkem. Jedná se o aktivní metabolit lo-ratadinu, vyráběný ve formě sirupu a tablet.Jeho farmakokinetické vlastnost se neměnív závislosti na příjmu potravy. Působení přetr-vává po celých 24 hodin, proto se podává jed-nou denně. Metabolizuje se na 3 – hydroxyde-sloratadin, vylučuje se stolicí a močí.

Průměrný eliminační poločas je 27 hodin. Ne-má interakci s cytochromem P450, proto jehometabolismus není ovlivněn ketokonazolem,erythromycinem apod. Jeho účinek imunomo-dulační se projevuje tím, že navozuje útlumprodukce leukotrienu LTC4 a některých dalšíchcytokinů a chemokinů (interleukiny IL – 4, IL – 13), inhibuje expresi adhezívních molekul(ICAM – 1) a HLA – DR antigenů na povrchuepitelových buněk nosní sliznice. Výhodné jejeho působení na potlačení nosní obstrukce.Ketotifen stojí svým účinkem mezi antihista-miniky I. a II. generace. Je ve formě tablet, si-rupu a očních kapek. Kromě antihistaminové-ho a anticholinergního působení bráníi degranulaci žírných buněk a uvolňování me-diátorů. Dříve byl spolu s kromoglykátem a ne-dokromilem řazen mezi imunoprofylaktikaa užíván i v terapii bronchiálního astmatu.Dnes je z této indikace vytlačován jinými účin-nějšími preparáty.Levocetirizin je dalším antihistaminikems imunomodulačním účinkem na našem trhu.Jedná se o aktivní enanciomér cetirizinu. Jehoafinita k H1 receptoru je dvakrát vyšší nežu cetirizinu. Imunomodulační působení je po-dobné, jako bylo popsáno u desloratadinu(ovlivnění exprese adhezivních molekul, bloká-da indukce nukleárního faktoru NF – kapa – Ba další). U nás existuje ve formě tablet, podá-vá se jednou denně, nedochází k interakcis potravou, metabolismus není ovlivněný keto-konazolem, erythromycinem a dalšími léky.Lék se vylučuje ledvinami. Eliminační poločastrvá kolem 8 hodin, u nemocných s renální in-suficiencí je prodloužen, proto vyžaduje úpravudávkování.Loratadin je jedním z nejvíce předepisovanýchantihistaminik II. generace. Je k dispozici v tab-letách nebo sirupu event. v kombinaci s pseu-doefedrinem (tablety). Nástup účinku po pero-rálním podání se dostaví do 30 minut, vrcholuplazmatické koncentrace je dosaženo za 1 ho-

dinu a léčebný efekt přetrvává 24 hodin. Hlav-ním metabolitem je deskarboethoxyloratadin.Je vylučován stolicí a močí. Ani po podání šest-náctinásobné léčebné dávky nepůsobí sedaci.Je zcela bezpečným lékem pro řidiče, děti veškole, či osoby fyzicky a duševně pracující.U nemocných s jaterním selháním je nutno jehodávku redukovat. Bylo prokázáno, že inhibujeuvolňování mediátorů alergické reakce, bránísyntéze prostaglandinů a leukotrienů a tlumíexpresi adhezívních molekul. Je indikován přiléčbě alergické rýmy, konjunktivitidy, urtikariea dalších kožních alergických onemocnění.

Antihistaminika pro lokální aplikaciAzelastin existuje ve formě nosního sprayea očních kapek (tablety nejsou u nás k dispo-zici). Při intranazálním a konjunktiválním po-dání účinkuje během minut a působí více jak10 hodin. Pro své působení nejen na histamin,ale i jiné mediátory alergické reakce, se použí-vá v lokální aplikaci do nosu při alergické rýměa vkápáváním do spojivek při alergické kon-junktivitidě.Dimetinden určený k lokální aplikaci ve forměgelu nebo v emulzi se doporučuje ke zmírněnípruritu při kožních dermatózách, urtikariích,spálení sluncem, drobných popáleninách,event. i dalších kožních projevech charakteri-zovaných svěděním.Levocabastin je lokální a velmi účinné antihis-taminikum s rychlým nástupem účinku a dlou-hým působením. Léčebný efekt nastupuje jižza 5 minut a přetrvává minimálně po dobu 16hodin. Je k dispozici jako nosní spray a očníkapky. U lehkých forem alergických rhinitid čikonjunktivitid postačuje jako monoterapie, přisilnějších projevech alergie se aplikuje v kom-binaci s jinými farmaky.

ZávěrAntihistaminika, a především léky II.generace,jsou důležitou skupinou farmak, užívanýchk terapii alergických onemocnění. Toto místozaujímají především pro své široké antialergic-ké působení, jak ve smyslu antihistaminovém,tak i v obecně protizánětlivém, imunomodu-lačním. Spolu s dalšími farmaky, s alergeno-vou imunoterapií a eliminačními opatřenímidotvářejí soubor komplexních opatření u aler-gických chorob.

Literatura:1) Akdis A., Blaser K. Histamine in the immune regulation of allergicinflammation. J Allergy Clin Immunol 2003;112:1,15 – 222) Canonica W. G. Antihistamines – antiinflammatory activity. In: Pro-ceedings from symposium: Rhinitis: From laboratory research to pri-mary care. World Allergy Forum, 1999, 7 – 283) Day, J.: Pros and cons of the use of antihistamines in managing al-lergic rhinitis. J Allergz Clin Immunol 1999, Suppl. 103; 3, S395 –3994) Horak F., Stübner P. et al. Comparison of the fects of desloratadine5 – mg daily and placebo on nasal airflow and seasonal allergic rhini-tis symptoms induced by grass pollen exposure. Allergy 2003; 58: 6,481 – 4855) Howard P. H. The choice of an H1 – antihistamine for the 21st cen-tury. Clin Exp All Rev 2002; 2: 18 – 256) König W., König B. The impact of cetirizine on microbial and viralinfections. Clin Exp Allergy 1997, Suppl.2; 27: 33 – 377) Pružinec P.: Alergia a antihistaminiká.Bonus, Bratislava, 20058) Simons, F. E. R. H1 – Antihistamines: More relevant than ever intreatment of allergic disorders. J Allergy Clin Immunol 2003, Suppl.112; 4, S42 – 529) Suchopár, J.: Remedia kompendium, Praha, Panax, 1996, s. 115 –11910) Špičák V., Panzner P. et al. Alergologie. Galén, Praha, 2004

p r a c t i c u s o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů

Přehled u nás registrovaných antihistaminikGenerický název Firemní název

Azelastin AllergodilBisulepin DithiadenCetirizin Alerid, Analergin, Cerex, Cetirizin-Irex,

Cetirizin-Ratiopharm, Cetirizin-SL, Letizen, Reactine, Zodac, Zyrtec

Cyproheptadin PeritolDifenhydramin Benadryl NDexbromfeniramin + pseudoefedrin Disophrol RepetabsDesloratadin Aerius, ClarinexDimetinden FenistilKetotifen Ketof, Ketotifen AL, Ketotifen Trom, ZaditenKlemastin TavegylLevocabastin LivostinLevocetirizin XyzalLoratadin Claritin, Erolin, Flonidan, Loranol,

Loratadin-Ratiopharm, Loratadin-SLLoratadin+ pseudoefedrin ClarinasePhenylephrin + dimetinden VibrocilPrometazin ProthazinTerfenadin Lotanax, Terfenadin AL

t abulka č. 1

101

ÚvodKontaktní dermatitidy (KD) iritační neboalergické patří mezi exogenně podmíněnédermatózy. V ambulanci dermatovenerolo-ga tvoří choroby tohoto původu 20 – 25 %všech dermatóz. Termíny „dermatitis“a „ekzém“ jsou dnes považovány za syno-nyma, i když stále chybí mezinárodní kon-senzus o užívání těchto termínů. Dermatitida je povrchové neinfekční zánět-livé onemocnění kůže histopatologickycharakterizovaná spongiózou (intercelulár-ní edém epidermis), akantózou a superfici-álním perivaskulárním zánětem. Klinickýobraz je charakterizován shluky jasně čer-vených papul, papulovesikul. Pro KD bývátypická různě dlouhá trvání choroby, sklonk recidivám a pestrý klinický obraz. Výz-namnou charakteristikou dermatitid je po-lymorfie klinických projevů (makuly, papu-ly, vesikuly, buly apod.), jejich vývoj v časea neostré ohraničení projevů. Po kontaktu kůže s látkami fyzikální a che-mické povahy se objevuje řada kožních re-akcí, místních nebo celkových. Jsou dů-sledkem interakce látky s kožnímpovrchem. Alergickou nebo iritační odpo-věď kůže je obtížné od sebe klinicky odlišit.

Počet chemických látek schopných vyvolatalergickou KD se blíží 3000. Množství látek(přírodních i syntetických) schopných vyvo-lat podráždění a iritační reakci je mnoho-násobně širší. Většina vysoce senzibilizují-cích látek může mít povahu iritanciaa naopak.Alergické reakce jsou specifické, vyžadujípředchozí senzibilizaci kůže a objevují seu omezeného počtu jedinců, přičemžschopnost vyvolat senzibilizaci je genetickydeterminovaná. Existují ale tzv. stoprocent-ní alergeny, které jsou schopny senzibilizo-vat všechny jedince. Iritační reakce jsou ne-specifické a nevyžadují předcházejícísenzibilizaci. Jedná se o uniformní odpo-věď, kterou je možné vyvolat u všech expo-novaných osob. Klinicky se oba typy reakcíodlišují velmi obtížně, protože mají podob-ný klinický obraz.

Dermatitis contacta irritativa(iritační kontaktní dermatitida– IKD)

Je způsobena látkami fyzikální nebo che-mické povahy schopnými vyvolat poškozeníkeratinocytů. Musí působit v dostatečnékoncentraci a po dostatečně dlouhou do-

bu. Probíhá akutně, subakutně nebo chro-nicky. Nevyžaduje předcházející senzibiliza-ci. Je ohraničena na místo působení a vzni-ká poté, co je vyčerpána obrana kůže protiškodlivinám, nebo poté, co vstřebané che-mické látky vyvolají zánět. O výskytu iritační kontaktní dermatitidypřesné údaje nejsou k dispozici, protoženeexistují studie, které by se této klinickéjednotce věnovaly. Postižena bývá (větši-nou na rukou) velká část populace, zejmé-na v produktivním věku. Na rukou se asiv 25 – 35 % jedná o projevy IKD, asi v 15 –23 % o projevy alergické KD a asi v 22 –40 % o projevy atopické dermatitidy. Rizi-kovými skupinami profesí jsou tzv. „mokré“profese (kadeřníci, uklízečky, myčky nádo-bí, zdravotnický personál atp.). U žen sepředpokládá 2x vyšší výskyt postižení (vyš-ší expozice).Faktorů, které se mohou podílet na vyvolá-ní IKD, je celá řada. Lze je rozdělit mezifaktory exogenní, endogenní a spolupůso-bící kofaktory. Z exogenních vlivů je důležitá vlastní toxici-ta chemikálie a schopnost penetrace dokůže. Intenzita odpovědi závisí na koncent-raci a době působení chemikálie. Individu-ální rozdíly v odpovědi kůže k iritačnímpodnětům jsou podmíněny řadou faktorů.Patří mezi ně věk (zánětlivá odpověď je re-dukována), kožní fototyp (fototyp I a II jsouvnímavější), rasa (keltská rasa je vnímavěj-ší než hispánská, asijská či afroamerická).Kůže je citlivější v místech, kde je stratumcorneum tenké a tam, kde je více vývodůpotních žláz a vlasových folikulů (obličej,retroaurikulární partie, genitál). Stav kožní-ho povrchu ovlivňují m.j. vrozené poruchykeratinizace, atopická dermatitida, poru-chy složení lipidů, zejména ceramidů v epi-dermis. Mezi zhoršujícími kofaktory v rozvoji IKD seuplatňují vlivy klimatické, mechanické, ter-mické. Chladné větrné počasí působí vysu-šení kůže, vyšší teploty zvyšují pocení, tře-ní, a tím absorpci iritační látky. Okluzivníprostředí zvyšuje koncentraci látek a IKDse zde objevuje nejdříve. Mikrotraumatakůže (třísky, špony, hrubý oděv, drsný pa-pír) mohou být příčinou dermatitidy, včetněprofesionální. Minerální vlákna a skelnávata přetrváváním v oděvu vyvolají IKD na-podobující scabies, a to i u rodinných pří-

o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů p r a c t i c u s

Kontaktní dermatitidyMUDr. Alena Machovcová, MBADermatovenerologické oddělení FN v Motole, Praha

Souhrn: Kontaktní dermatitidy (KD) jsou exogenně vyvolané dermatózy, kterév různé míře mohou postihnout celou populaci. Jsou vyvolány působe-ním látek iritační nebo alergické povahy na kůži za spolupůsobení dal-ších faktorů. Klinický obraz bývá rozmanitý, kromě ekzémových proje-vů se mohou vyskytnout i projevy jiné (kopřivka, akné, folikulitida,poruchy pigmentace). Při vyšetřování KD je důležitá podrobná ana-mnéza včetně pracovních návyků, zaměřená na výskyt látek iritačnía alergické povahy v pracovním a domácím prostředí. Diagnóza je vý-sledkem anamnézy, klinického obrazu a provedených vyšetření (epiku-tánní testy). Léčba KD spočívá v aplikaci zevních extern ve vhodnémvehikulu. Prevencí vzniku KD je dodržování zásad pracovních postupůa ochrany kůže po práci, vhodná volba zaměstnání vzhledem k jinýmdermatózám (např. atopickému ekzému).

Klíčová slova:kontaktní dermatitidy (iritační, alergické, proteinové), příčiny vzniku,

vyšetřování, léčba a prevence

102

slušníků, pokud byly oděvy prány dohro-mady.Spektrum kožních projevů jako odpověď nairitační podráždění je velmi široké. Můžekolísat od přechodných subjektivních poci-tů, přes prchavé urtikariální reakce k typic-

kému obrazu IKD (akutní nebo chronické).Někdy kontakt s určitou látkou vyvolá toxic-ké poškození keratinocytů.

Iritační reakce (senzorická iritace) –mezi tyto reakce řadíme dysestézie různékvality a intenzity (píchání, pálení, mraven-čení, bodání), které se objevují po kontak-tu látky (kosmetické, dermatologické, hygi-enické přípravky, apod.) s normální kůží.

Akutní iritační kontaktní dermatitida –tíže projevů se pohybuje v rozsahu erytému,edému, je doprovázena výsevy drobnýchjasně červených papulek, vesikulek, záně-tem a subjektivně pálením a pocity bolesti-vosti. Dermatitida často začíná v meziprst-ních prostorách, pod šperky, na dorsechrukou, nebo kolem očí. Těžké formy IKD jsou spojeny s mokváním,tvorbou puchýřů a tkáňovou nekrózou. Těž-ké tkáňové poškození s escharami a nekró-zou (cauterisatio) mohou po krátkodobémkontaktu způsobovat silně kyseliny nebozásady. Halogenované kyseliny působí hlu-bokou tkáňovou destrukci. Nebezpečnémohou být otvory v ochranných rukavicích,zachycení chemikálií nebo prachu v obuvi(např. cementu, aminů, apod.). Hojení jeobvykle spojeno s jizvením, závisí nahloubce poškození.

Chronická iritační kontaktní dermatiti-da (kumulativní iritační dermatitida) sez časového hlediska definuje obtížně. Do-ba trvání projevů je nejméně 6 týdnů a vy-šetřovacími metodami musí být vyloučenalergický podklad. Podrobnou anamnézouse většinou podaří objasnit příčinu potíží,které může vyvolat řada látek. Klinicky seprojevuje červenohnědým erytémem, des-kvamací, lichenifikací, hyperkeratózoua tvorbou ragád.

Zvláštní obrazy DCIdermatitis contacta irritativa aeroge-

nes (airborne) vzniká drážděním výpary

a solidními mikročásticemi obsaženými vevzduchu. Postihuje odkryté partie, alei místa, kde se látky zadrží. Může dojít kegeneralizaci dermatózy (při zasažení celé-ho pracovního oděvu). Na obličeji jsou po-stiženy horní víčka, krajiny retroaurikulární,submentální a partie rýh a styčných ploch.Tyto projevy mohou vyvolat formaldehyd,syntetické pryskyřice, amoniak, terpentýn,éterické oleje, agrochemikálie, vlákna az-bestová, skelná, různé prachové částice.

dermatitis fototoxica je způsobenalátkami s fotodynamickým účinkem v kom-binaci s UV zářením. Fotodynamické vlast-nosti (imunologicky nepodmíněné zvýšenícitlivosti kůže na UV světlo) projevuje řadalátek, které mohou působit zevně nebovnitřně – hematogenní cestou. K těmto lát-kám patří dehty, přírodní živice, derivátyropy, chlorované naftaleny, éterické olejea parfémy nebo jejich složky, furokumarinyobsažené v rostlinách (např. v bolševníku,pastináku, karotce, petrželi, kopru, pakmí-nu, fenyklu, citrusech a v dalších rostli-nách). Vnitřně mohou působit porfyriny.Z léků mají fotodynamický efekt sulfonami-dy a sulfonamidová diuretika, fenothiazino-vé deriváty, tetracykliny, eosin, rivanol. Diferenciálně diagnosticky musíme odlišitalergickou KD, jiné typy dermatitid (atopic-kou, seboroickou), lékové exantémy, urti-kárii, psoriázu, mykózy. Pozornost zasluhujívztahy k atopii, kdy IKD v atopickém terénuvzniká rychleji a probíhá úporněji. Alergic-ká KD může vzniknout snadněji v terénuchronické iritační dermatitidy.

Dermatitis contacta allergica (alergická kontaktní dermatitida - AKD)

Představuje imunologicky podmíněnou der-matózu. Vzniká kontaktem s látkami zevní-ho prostředí, které kontaminovaly kožní po-vrch, pronikly jeho bariérou a navodilyv organismu imunologickou reakci. Kůžepředstavuje z hlediska frekvence kontaktus antigeny a alergeny největší orgán imunit-ního systému člověka.AKD reakce je představitelem přecitlivělos-ti IV. typu podle Coombse a Gella. AKDpatří k buňkami zprostředkované reakcia za rozvoj reakce odpovídají T – lymfocyty.Patogeneze AKD s vyústěním do klinickéhoobrazu dermatitidy představuje složitý řetě-zec pochodů, na jehož počátku je penetra-ce alergenu přes stratum corneum, speci-fickou interakci s buněčnými elementy(epidermálními, dermálními a lymfatický-mi) a výsledný zánět jako projev kombina-ce specifické i nespecifické imunity. Reak-

ce zahrnuje 2 fáze: aferentní (indukční)a eferentní (manifestaci přecitlivělosti).

Indukční (aferentní) fáze – dosud neníznámo, proč přecitlivělost vzniká pouzeu některých osob a pouze na některéalergeny. Hlavními ději jsou vazba aler-genu v kůži, rozpoznání kompletního an-tigenu, proliferace a diseminace senzibi-lizovaných T – lymfocytů.Efektorová fáze – po opakovaném kon-taktu s alergenem se antigen prezentují-cí buňky dostávají do regionálních lym-fatických uzlin a vážou se na specifickélymfocyty T. Keratinocyty uvolňují IL – 1.Ten aktivuje fosfolipázy uvolňující kyseli-nu arachidonovou a přeměňující jí naprostaglandiny a leukotrieny. Aktivují žír-né buňky, uvolňují histamin. Docházík vasodilataci a zánětlivé reakci. Tatokaskáda má i svou samoregulační a sup-resorovou fázi.

Kontaktními alergeny jsou nízkomolekulár-ní organické nebo anorganické sloučeniny,vzácně cizorodé bílkoviny, menší než 1kDa, které penetrují přes kožní bariéru. Zanejkratší dobu senzibilizace je považovánadoba 5 – 14 dnů, přecitlivělost vzniká za

měsíce až roky po opakovaných expozicích.Po opakovaném kontaktu dochází k mani-festaci dermatitidy obvykle do 1 – 2 dnů. Přecitlivělost je snáze navoditelná, je-li na-rušena kožní bariérová funkce, fyzikálně,chemicky nebo biologicky (ulcerace, ma-cerace, okluzivní podmínky, asteatóza).Pravděpodobnost vzniku senzibilizace závi-sí na chemických vlastnostech látky, alei na individuální dispozici organismu. Jed-notlivé alergeny mohou mít různý senzibili-zační potenciál. Silné, agresivní alergenysenzibilizují častěji a po krátké době expo-zice. Je známo i několik tzv. stoprocentníchalergenů, které jsou schopny senzibilizovatkaždého jedince již po prvním kontaktu(např. dinitrochlorbenzen). K častým aler-genům náleží:

soli kovů (chrom, nikl, kobalt, rtuť, zlato,platina)

plastické hmoty (v nevytvrzeném stavujsou silnými alergeny pryskyřice epoxidová,

p r a c t i c u s o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů

akutní iritační kontaktní dermatitida

chronická iritační kontaktní dermatitida

103

fenolformaldehydová, močovinoformalde-hydová, polyestery, akryláty, alergenemmůže být iniciátor, katalyzátor nebo tužid-lo)

guma (k alergenům patří zejména antio-xidanty a akcelerátory vulkanizace, bílkovi-ny latexu)

lokální léčiva (neomycin, peruánský bal-zám, chinolinové deriváty, kortikosteroidy)

složky kosmetiky (parfemace, barviva,konzervancia, emulgátory, tónovací složky)

rostliny (primin, heřmánek, chrysantémy,tulipány, chmel, rmen, smetánka)

fotokontaktní alergeny – viz fotokontakt-ní dermatitidaKlinický obraz AKD je velmi pestrý, jeho in-tenzita a charakter změn závisí na stupnivzniklé alergie, na lokalizaci a míře expozi-ce alergenu. Zřídka lze z klinických změnvyčíst vyvolávající alergen (např. nikl a dží-nová dermatitida). Recidivy a exacerbaceAKD vyvolá nový kontakt se stopami aler-genu, kontakt s chemicky příbuznými látka-mi (skupinová přecitlivělost), superalergi-zace na další alergeny. AKD často udržujínespecifické iritační vlivy (mytí, prach, po-cení, oděv atd.) nebo nevhodný způsobošetřování.Skupinová alergie je možný fenomén, kterýse vyskytuje v rámci AKD. Jedná se o jev,kdy je pacient přecitlivělý na část molekulyprimárního alergenu, a tím se stává přecit-livělý na řadu chemicky příbuzných látek,které tuto alergogenní část obsahují v mo-lekule, i když s nimi dosud nepřišel do sty-ku a nemohl jimi být senzibilizován. Tytolátky nazýváme sekundární alergeny. Zna-lost této alergie je důležitá pro prevencimožných recidiv AKD. Dalším fenoménem v rámci AKD je sdruže-ná alergie. Je podmíněná tím, že se někte-ré látky v přírodě vzájemně doprovázejí vestopových množstvích a při senzibilizaci seoba alergeny uplatní současně nebo ná-sledně (např. kontaktní alergie na kobaltčasto doprovází kontaktní alergii na niklnebo chróm). Zvláštním typem AKD je fotokontaktní

alergická dermatitida, která k rozvinutí

alergické reakce vyžaduje UV záření. Vyvo-lávající látka (fotoalergen) je prohapte-nem, který se účinkem UV světla měnív hapten a poté je schopen navodit imuno-logickou reakci. Alergen působí pouze v ků-ži ozářené. K fotoalergenům patří fenothia-zinové deriváty, antihistaminika, kyselinyparaaminobenzoová a paraaminosalicylo-vá, sulfonamidy, parfemace v kosmetice,v pracích prostředcích a saponátech.Klinický obraz fotokontaktní alergické der-matitidy se neliší od AKD, nápadná je jehosolární lokalizace. Proteinová kontaktní dermatitida (PKD)představuje chronickou, recidivující kon-taktní dermatitidu s akutními exacerbace-mi, kdy alergen je bílkovinné povahy. Pato-fyziologicky se předpokládá kombinacečasného a pozdního typu přecitlivělostis/bez projevů kontaktní urtikárie. Přesnýpatofyziologický mechanismus vzniku tétodermatitidy není objasněn.Pro PKD je typické pálení a bolestivost,spíše než svědění. Do půl až hodiny se ob-jevují projevy urtikariální nebo vesikulózní,které přetrvávají několik hodin až jedenden. Někdy se po dalších 1 – 2 dnech vy-tvoří typické ekzémové projevy, které jsoulokalizovány na prstech, v dlaních nebo narukou a předloktích. Na dlaních mívají cha-rakter dysidrotické dermatitidy. Přidružujíse projevy alergie I. typu (slizniční, resp.respirační alergie)

Vyšetřování ACD – standardní technikoupro diagnostiku IV. typu alergie je metodaepikutánních testů. Epikutánní test napo-dobuje vznik alergické kontaktní dermatiti-dy na malém okrsku kůže, na něž je apliko-ván alergen o známé koncentraci.V případě senzibilizace se objeví typickáekzémová reakce (erytém, papuly, vesiku-ly) v místě aplikace testu.Léčbu projevů KD nepříznivě ovlivňuje pře-

trvávající kontakt či nové kontakty se spe-cifickým alergenem v často maskované for-mě. Doporučuje se při zahájení léčby od-stranění alergenu (osprchováním).Nemocnou kůži je nutné chránit před dráž-divými nespecifickými vlivy. Lékem volbyjsou lokální kortikosteroidy, jejich výběrmusí být podřízen klinickému obrazu a lo-kalizaci projevů. K preventivnímu ošetřová-ní vysušené, drsné a popraskané kůže jsouvhodné mastné krémy typu v/o. Celkově sepodávají antihistaminika, krátkodobě na-sazujeme kortikosteroidy, celkově v dávcenepřesahující 40 mg Prednisonu.Ve zcela ojedinělých případech dojde k vy-hasnutí alergie, u většiny pacientů přetrvá-vá jednou vzniklá alergie celoživotně. Pre-vencí recidiv AKD je vyvarování se kontaktus alergenem. Nemocného je nutné vybavitalergologickým průkazem obsahující jed-noduše vysvětlené principy kontaktní aler-gie. Důležitý je podrobný informační letáko možných zdrojích zjištěného alergenu.

Literatura:1) Agner, T., Serup, J.: Seasonal variation in the skin resi-stance to irritants. Br. J. Dermatol., 121, 1989, 323 –328. 2) Beck, M.H., Wilkinson, S.M.: Contact Dermatitis: Aller-gic. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths Ch.Rook´s Textbook of Dermatology. 7. vyd., Blackwell Scien-ce, Oxford, 2004, vol. 1, 20.1.3) Beck, M.H., Wilkinson, S.M.: Contact Dermatitis: Irri-tant. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths Ch. Ro-ok´s Textbook of Dermatology. 7. vyd., Blackwell Science,Oxford, 2004, vol. 1, 19.1.4) Braun – Falco, O., Gloor, M., Korting, H.C.: Nutzen undRisiko von Kosmetika. Springer – Verlag, Berlin, 2000,213. 5) Dastychová, E.: Profesionální dermatózy ekzémovéhocharakteru – vyšetřovací postupy. Alergie, 2, 2000,č. 3,198 – 201.6) Fisher, A. A.: Fiberglass vs mineral wool (rockwool) der-matitis. Cutis, 29, 1982, 415 – 416. 7) Kalenský, J.: Profesionální poškození kůže v zeměděl-ství. Avicenum, Praha, 1985, 331 s.8) Kanerva L, Eslner P, Wahlberg JE, Maibach HI. Conden-sed Handbook of Occupational Dermatology. Springer –Verlag Berlin, 2004, 528.9) Korting, H. Ch., Arenberger, P.: Dermatofarmakologie.In: Korting, H. Ch., Arenberger, P.: Dermatologická terapie.1. vyd., Springer Verlag, Praha, 1998, 5 – 7.10) Korting, H. C., Sterry, W (Hrsg.).: Diagnostische Ver-fahren in der Dermatologie. Blackwell Wissenschafts –Verlag, Berlin, 1997, 341.11) Lever, W. F., Schaumburg – Levr G.: Histopathology ofthe skin. J.B.Lippincott, Philadelphia, 1983, 96.12) Marks J. G. Jr., DeLeo V. A.: Contact and OccupationalDermatology. Mosby Year Book, St. Louis 1992, 346.13) Menné, T.: Frictional dermatitis in post office workers.Contact Dermatitis, 9, 1983, 172 – 173.14) Novák, M.: Dermatitis contacta toxica (irritativa). In:Novotný, F. a kol: Ekzémová onemocnění v praxi. GradaAvicenum, Praha, 1993, 145 – 152.15) Novák, M.: Etiopatogeneze „problémové kůže“ obliče-je. Prakt. Lék.74, 1994, 11, 514 – 518.16) Novák, M.: Dermatitis contacta irritativa – teoriea praxe. Prakt. Lék.76, 1996, 318 – 323.17) Resl, V.: Nástin šíře problematiky vztahů kůže a okol-ního prostředí. Čs. Derm., 74, 1999, č. 3, s. 99 – 106.18) Rietschel, R. L., Fowler J. F. Jr: Fisher´s Contact Der-matitis. 2001, 5. vyd., Lippincott Williams & Wilkins, Phi-ladelphia, 862.19) Rycroft RJG, Menné T, Frosch PJ, Lepoittevin J –P. Textbook of Contact Dermatitis. Springer – Verlag 2001,Berlin, 1114.20) Van der Walle, H. B., Piebenga, W. P.: Skin & Occupa-tion. 2. vyd., Centre of Skin and Ocupation /ISTI, Arnhem,1999, 144

o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů p r a c t i c u s

toxická dermatitida po cementu v obuvi

epikutánní testy

SVUS - P.R. článek

SVUS - A4 inzerce

106

ÚvodAkné jako jedna z nejčastějších dermatóz ječastým tématem odborných i laických publi-kací i diskusí. V tomto článku jsou zdůrazněnafakta s praktickým dopadem pro praxi.Akné je chronicky relabující choroba, nejed-ná se pouze o kosmetický problém, jak je čas-to slyšet z nepovolaných úst. Tento fakt kon-statovala mezinárodní Aliance pro efektivníléčbu akné (Global Alliance to Improve Outco-mes in Acne) v souladu s kritérii WHO na 14.kongresu Evropské akademie dermatovenero-logie v Londýně v říjnu 2005.Akne vulgaris postihuje 95 % bílé populacev rozpětí 11 – 30 let a kulminuje ve věku 17 –21 let. Ve většině případů se jedná o sebeli-mitující proces, tedy po 25. roce intenzitachoroby slábne. Až u 50 % pacientů ve věkunad 25 let však perzistuje akné v obličeji. Dozralého věku akné perzistuje u 15 % pacientů,a to více u žen, nebo se může prvně objevit ažv dospělém či značně pokročilém věku – 8%pacientů (acne tarda, sporadická, perimeno-pausální akné). Incidence dospělé akné v bí-lé populaci narůstá, příčina není jasná.Postižení viditelných partií má psychosociálnídůsledky, vede k emocionálním problémůmjako jsou snížené sebehodnocení, úzkost, de-prese až suicidální myšlenky, pocity vinya zklamání, hněv až hostilita, ale i somatiza-ce. To vše může mít i socioekonomický dopadjako snížení sociálních a sportovních aktivit,vyřazování ze společnosti, nižší uplatnění přistudiu, zvýšená nezaměstnanost. Neléčenátěžká akné s jizvením a cystami pak má vidi-telné následky na celý život. Predispozicemi pro chronický průběh jsoupozitivní rodinná anamnéza těžké akné, časný

nástup akné (před 10. rokem), acne conglo-bata, acne keloidalis, androgenní akné, kryp-togenní adrenogenitální syndrom, acne inver-sa. Výzkum akné prodělal obrovský rozvoj až namolekulární úroveň. V současnosti se jakočtyři základní faktory definují: zvýšená pro-dukce mazu, řízená u obou pohlaví androgenya spojená i se změnou kvality mazu, zvýšenákeratinizace vývodů mazových žláz, na kterése podílí androgeny a PPAR receptory. Tyto je-vy vedou k obturaci folikulu a vzniku primární-ho projevu akné – komeda. V takovém pro-středí se pak pomnožuje (10x vyšší hodnoty)a patologicky působí jinak neškodný anaerob-ní komensál Propionibacterium acnes. Tytofaktory společně s imunitní reakcí indukují se-kundární zánět, což vede k rozvoji zánětlivýchprojevů – papul a pustul. Dlouho nebylo zřej-mé, proč u některých jedinců probíhá zánětu akné celkem mírně a u jiných dochází k tvor-bě hlubokých projevů – nodulů, cyst, komuni-kujících sinusů a tvorbě jizev. Z recentníchdermatoimunologických studií je zřejmé, žepacienti s těžkou, jizvící akné mají na rozdíl odnejizvících pacientů nedostatečnou nespeci-fickou imunitní reakci místo které nastupujevysoká aktivace specifické imunity (má rysyIV. typu přecitlivělosti), a ta vede k těžkémuprůběhu a jizvení. Zajímavá je i úloha geneti-ky – dědí se totiž sklon k závažnosti akné, di-stribuci, jizvení a i reaktivitě na léčbu.Ještě v 50. letech 20. století se za příčiny ak-né považovaly různé bizarní faktory jako poru-chy gastrointestinálního traktu a také léčbabyla velmi empirická a jednoduchá. Vliv cílenédiety na průběh akné, patřící k častým dota-zům pacientům a lukrativní oblasti paramedi-

cíny, je v současnosti považován za skutečnězanedbatelný. Nicméně je známo, že „nezá-padní“ populace mají podstatně nižší inciden-ci akné a ze studií např. u paraguyajských In-diánů nebo kanadských Inuitů, kde se aknévůbec nevyskytuje, se ukazuje, že na manifes-taci akné se u bílé rasy kromě genetické dis-pozice asi i strava podílí. Příčinou se zdá u bí-lé populace být převaha potravin s vysokouglykemickou náloží, vedoucí k hyperinzuliné-mii a subklinické inzulinorezistenci, což vedeke změnám řady endokrinních dějů, včetněvzestupu androgenů – ústředních hormonů přivzniku akné. Změna stravy by musela být takradikální a diametrálně odlišná, že praktickynení proveditelná. I tak by efekt nebyl zaručendíky genetické dispozici kožní i metabolické.Což nepřímo potvrzují lidé s poruchou příjmupotravy (anorexie), kteří mají specifickou ak-né. Ale vraťme se od hypotéz k evidence ba-sed medicine faktům.Akné se z hlediska náročnosti léčby někdy dělína fyziologickou, kde lze chorobu zvládnoutlokálními léčivy a odpovídající dermokosmeti-kou, a klinickou akné, kde je třeba náročnějšíléčby. Volba léčby se řídí především morfologiíakné a její závažností. Projevy akné lze klasifi-kovat dle morfologie na nezánětlivé (acne co-medonica) a zánětlivé (papulopustulosa, no-dularis, cystica, conglobata, sinusová nemoc,acne fulminans, acne inversa), resp.smíšené. Smíšená akné je nejčastější formoua představuje cca 90 % případů. Dle závaž-nosti se diferencuje akné mírná, středně těž-ká a těžká. Mírné až středně těžké formy (cca60 %) lze léčit lokální terapií, středně těžké ažtěžké formy (cca 40 %) pak navíc i celkovou.Typy morf a jejich závažnost se u jedince měnív čase, někdy převažují nezánětlivé, jindy zá-nětlivé projevy a dle toho je třeba léčbu aktu-álně upravit. Závažnost ale nemusí být dánajen morfologickým typem projevů a jejich po-čtem či rozsahem, ale i průběhem či psycho-sociálním dopadem. Obličej je postiženv 99%, záda v 60 % a hrudník v 15 % případů.Z výčtu etiopatogenetických faktorů je zjevné,že efektivní léčba musí být kombinovanáa monoterapie má jen chabou šanci na ús-pěch. Kombinace též snižuje výskyt nežádou-cích účinků léčiv, včetně rizika vzniku rezisten-ce na antibiotika. Dále je třeba při volbě léčiva jejich galeniky zohlednit věk pacienta, typkůže, lokalizaci, snášenlivost léčby a preferen-ce pacienta. Tedy to co, se shrnuje pod pojem

p r a c t i c u s o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů

Léčba akné v praxiMUDr. Nina BenákováSanatorium Achillea Praha, Dermatovenerologická klinika 1. LF UK Praha

Souhrn: Akné postihuje kromě dospívajících i značnou část dospělé populace.Má chronicky relabující průběh a výrazné psychosociální i psychoso-matické důsledky. Moderní léčba akné vychází z principů kombinova-né, diferencované a individualizované léčby. Díky novým výzkumům pa-togeneze choroby a farmakodynamiky léčiv je současným trendemi udržovací léčba, která vede ke zmírnění průběhu, snížení frekvencea intenzity zánětlivých relapsů.

Klíčová slova:akné, zevní léčba, fyzikální léčba, celková léčba

Astellas - Zynerit

108

diferencovaná a individualizovaná léčba.A samozřejmě léčba musí být komplexní, tedybio – psycho – sociální. Její součástí je eduka-ce o chorobě, možnostech léčby, instruktážo aplikaci léčiv, doporučení vhodné dermo-kosmetiky, korektivně dermatologických po-stupů, změny životního stylu, atp. Výsledekléčby závisí totiž nejen na vhodně zvolené léč-bě, ale ve značné míře i na compliance paci-enta – zda léky používá správně, pravidelně,zda omezuje nevhodné faktory. Ze statistik jeznámo, že compliance u místní léčby je pouze30 – 50 % ! Špatnou compliance mají zejmé-na muži, kuřáci a konsumenti alkoholu.Taktovysoká čísla nelze ignorovat, pokud nám napacientovi a výsledku léčby záleží. Dále seudává, že cca 38 % pacientů si vyzvedne pře-depsané léky, ale vůbec se neléčí; 30 % paci-entů si nedojde na kontrolu pro další léky a až75 % nechce změnit návyky a životní styl po-třebné k zlepšení akné. Odpovídající a opako-vaná edukace, včetně zaangažování pacientado spolurozhodování o léčbě, povzbuzení v je-jím průběhu a ocenění aktivní spolupráce jsouzákladními nástroji k vytvoření partnerskéhovztahu pacienta a lékaře a vybudování odpo-vědného přístupu pacienta k léčbě.Strategie moderní léčby se díky novým lé-

kům diametrálně mění – od empirických, ma-gistraliter preparátů k lékům, zasahujícím cíle-ně do etiopatogeneze akné. V posledních le-tech lze pozorovat i další posun – kromě léčbyintervenční ke zvládnutí a zhojení zánětlivýchprojevů (benzoylperoxid, antibiotika, kyselinaazelainová), se rozšiřuje trend na léčbu udr-žovací a preventivní (retinoidy, částečně i ky-selina azelainová), která vede ke sníženímnožství zásadních, resp. primárních morf –mikrokomedonů a komedonů, a tak ke sníže-ní frekvence a intenzity zánětlivých relapsů.

Vyšetřování a léčbaLéčba těžkých forem akné patří do rukou der-matologa, léčby mírných forem se mohouujmout i nedermatologové. V následujícímtextu uvádím modelový, v rámci stručnostiproto poněkud zjednodušený postup vyšetřenía léčby pro nejčastější, mírné až středně těžkéformy smíšené akné.

Anamnéza Anamnéza má být komplexní, zde vyjímám jenstěžejní body:

těžká akné v rodiněčasný nástup akné a rychlý rozvoj do těž-kých forem

endokrinologické odchylky a choroby*, po-ruchy cyklucelkově užívané léky trvale i přechodně,včetně hormonální kontracepce (zejm. and-rogenně aktivní gestageny), vitamínů, po-travinových doplňků a dalších volně prodej-ných přípravkůstravovací návyky (diety či naopak přemíraurčitých potravin, atp.)hygienická a kosmetická péče o kůži (častokomedogenní prostředky nebo nevhodnámnožství či frekvence používání)profese a volný čas se vztahem ke kůži,resp. aknétolerance a efekt předchozí léčbyvypozorované zhoršující či zlepšující faktoryna průběh akné (menses, stres, slunečnízáření, atp.)orientační psychosomatický screeening

* Většina pacientů nemá endokrinologickéabnormity. Pomýšlíme na ně: u pre –a postpubertálních žen s náhlým vznikemtěžké akné, u těžké akné nereagující naléčbu, u těžké do dospělosti perzistujícíakné. V pozadí může být hyperandrogennísyndrom, často bez dalších příznaků jakoje hirsutismus, poruchy cyklu, atp.Vyšetřitje vhodné: volný testosteron, SHBG, and-

p r a c t i c u s o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů

Klasifikace akné a obecná volba léčbyTyp akné Léčba místní Léčba celková Léčba fyzikální DalšíMÍRNÁ retinoidya 0 exprese, dermokosmetika,Komedonická mechanický peeling chemický peelingkomedony, nebo kyselina azelainová ojediněle papulopustuly či salicylová

STŘEDNĚ TĚŽKÁ retinoidy + benzoylperoxid antibiotika – při refrakternosti fototerapie modrým dermokosmetika, Papulopustulózní či antibiotika na lokální léčbu, světlem, PDT, UVA, chemický peeling,komedony, papulopustuly biolampy, soft lasery, vakcíny, sulfonamidy,

anebo kyselina azelainová retinoidy – při refrakternosti IPL, CPL organický zinek+ benzoylperoxid na celková antibiotikači antibiotika ženy: vhodná hormonální

kontracepce

TĚŽKÁ benzoylperoxid, retinoidy, antibiotika kauterizace, vypouštění celkově sulfony, Papulopustulózní, antibiotika, retinoidy přechodně abscesů, extirpace chinolony; vakcíny;Konglobátní, levamizolkomedony, papulopustuly, ženy: vhodná hormonálnínoduly, cysty, jizvy kontracepce jizvy: lasery,

dermabrase,Sinusová nemoc, benzoylperoxid kortikosteroidy nárazově dtto chemický peelingkomunikující abscesy + antibiotika + retinoidy dlouhodobě,

resp. do kumulativní dávky Acne fulminans dtto 120 mg/kg = acne conglobata febrilie, + antibiotikaartralgie přechodně,

resp. po 3 měsíceAcne inversa dtto plasticko chirurgická + antiseptika, = acne conglobata extirpace celková i lokální + intertriginózní hidradenitida antiflogistika+ folikulitida kštice

PDT = fotodynamická terapie, UVA = ultrafialové světlo spektra A – v standardní léčbě akné se od UV světla pro jeho dlouhodobá rizika ustupuje,IPL = intenzivní pulzní zdroj světla, CPL = řízený pulzní zdroj světla

t abulka č. 1

109

rostendion, DHEA, DHEAS, prolaktin, LH,FSH. Při suspekci na adrenální hyperpláziiještě kortisol a 17 hydroxy progesteron.U žen provádět odběry v luteální fázi (2týdny před menses) a doplnit o ultrazvu-kové vyšetření ovárií.

Diferenciální diagnostikaDůležité je vyloučit i nepravou akné, resp. ak-neiformní erupce, kde primární eflorescencí jefolikulárně vázaná papula či papulopustulaa projevy jsou monomorfní. Zásadním znakemje nepřítomnost komedonů (resp. pokudvznikají, tak sekundárně – pozánětlivě), další-mi znaky jsou lokalizace i mimo seboroickoupredilekci a také věk.A dále jsou nejčastějšími diferenciálně dia-gnostickými jednotkami rosacea (erytém, an-giektázie, lokalizace), periorální dermatitida(anamnéza, lokalizace) a mikrobiální či me-chanické folikulitidy (anamnéza, lokalizace,stěr z kůže na bakteriologii).

Status localisPři vyšetření lokálního nálezu je třeba vyšetřitnejen obličej, ale i hrudník a záda, resp. celéintegumentum. Nemáte-li zvětšovací lampu,použijte alespoň lupu k detekci makroskopic-ky méně zjevných lézí, zejména malých kome-donů. Množství komedonů a seborey totiž ko-reluje se závažností akné a má prognostickýcharakter. Je třeba si všímat, který typ projevůpřevažuje a v které lokalizaci, zda je kůže ty-picky seboroická či spíše suchá (atopici).

Volba léčbyZevní léčivo se volí dle morfologického typuprojevů, typu pleti, lokalizace, snášenlivostia též dle individuálních preferencí a možnostípacienta.Převažují–li nezánětlivé projevy (komedony)volíme jako základní lék retinoidy (viz tabulkač. 3 a 4) pro jejich komedolytické a antikome-dogenní účinky. Novější retinoidy, např. ada-palen, mají i účinky protizánětlivé. Pro mast-nější typ pleti je volíme v roztoku či gelu, prosušší (též pro dospělou kůži či v zimě) ve for-mě krému. Pacienta je třeba poučit, že všech-ny retinoidy mají určitý dráždivý potenciál,a proto je vhodné napoprvé lék otestovat namalou plochu, např. na bradě. Mírné začerve-nání a pálení jsou obvyklé v prvních týdnechléby, potom se kůže otuží (hardening) a pre-paráty obvykle snáší. Pokud tak neučinímea pacient se těmito vedlejšími účinky odradía léky nepoužívá, je pak zklamán pacient i lé-kař. Nehledě na farmakoekonomiku. Dospělépacientky, resp. nad 25 let, a zejména atopicimají kůži citlivější, dráždivější a sušší. Zde jeinstruktáž zapotřebí provést podrobněji. Po-

kud iritační reakce nejsou velké, existují dvěmožnosti, jak využít léčebný účinek léku a při-tom minimalizovat riziko podráždění. Buď sesnižuje frevence aplikace, tedy např. ob 2 – 3dny na celou noc, anebo se retinoidy aplikujíformou tzv. minutové léčby, tedy na 15 – 30minut (pro pacienty se osvědčilo srozumitelnépřirovnání „aplikace formou masky“). Podob-ně lze postupovat, pokud po retinoidech do-chází u pacienta k nadměrnému olupováníkůže. Retinoidy je třeba aplikovat plošně, abyse mohl uplatnit preventivní efekt.Současně s retinoidy se nedoporučuje použí-vat jiné olupující a potenciálně dráždivé pro-středky a metody jako je chemický peeling, la-serová terapie, tradiční keratolytika jako jesíra, resorcin, kyselina salicylová, včetně sil-nějších alfa hydroxykyselin (AHA). Frekvencimechanického peelingu a používání šetrněj-ších keratolytik jako jsou lipohydroxykyselinyje vhodné dle individuální tolerance zreduko-vat.Na zánětlivé projevy (papuly, pustuly) pakbodovitě volíme lokální antibiotika, opět vevhodné galenické formě. Nejúčinnější antibio-tika u akné jsou cykliny či makrolidy. Nedo-poručuje se používat stejné lokální antibioti-kum déle jak 3 měsíce, není to však dogma.Toto doporučení se týká zejména rozsáhlýchpřípadů, kde při dlouhodobé aplikaci na velképlochy je rizko vzniku rezistence. Optimálník doplnění či prostřídání je lokální benzoylpe-roxid, který má antimikrobiální účinky, nevzni-ká na něj rezistence a jeho používání dokoncerezistenci na antibiotika u P. acnes snižuje.Má opět určitý iritativní potenciál, takže tole-ranční test před zahájením léčby je vhodný.Monoterapie antibiotikem není smysluplná,a to pro riziko vzniku rezistence na antibiotikaa pro omezené spektrum účinku pouze na jed-nu složku patogeneze. Kombinovanou léčburetinoidy s antibiotikem či benzoylperoxidem

lze provádět odděleně, např. antibiotikum naden a retinoid na noc, nebo retinoid plošněa antibiotikum bodovitě 2x denně anebo vefixní kombinaci v jednom preparátu 2x denně.Fixní kombinace má výhodu ve snadné prove-ditelnosti, a tím i compliance pacienta. Neu-možňuje však lépe diferencovat použitía množství dle fáze akné (nezánětlivá akné –vhodná převaha léčby retinoidy, zánětlivá ak-né – vhodná převaha léčby antibiotikem čibenzoylperoxidem). Ale to je obecný jev lokál-ní léčby, setkáváme se s ním u dalších derma-tóz. Fixní kombinace je tedy vhodná zejménau mírné až středně těžké smíšené akné, zpo-čátku léčby sředně těžké až těžké smíšené ak-né.a všude tam, kde vázne compliance.U mírné až středně těžké smíšené akné, ze-jména u osob s citlivou kůží (dospělé ženy,atopici, suchá kůže), je lékem volby kyselinaazelainová s mírně protizánětlivými, antimik-robiálními i komedolytickými účinky. Tato di-karboxylová kyselina má z lokálních antiakne-tik, kromě antibiotik, minimální iritativnípotenciál. Podobně jako u retinoidů je vhodnéji aplikovat plošně pro určitý preventivní efekta bodovitě k ní lze přidat lokální antibiotika čibenzoylperoxid.U pacientek s mírnou až středně těžkou aknélze zvážit nasazení vhodné perorální kontra-cepce jako přídatné léčby k lokální léčbě. Lé-čit akné pouze perorálními kontraceptivy jenevhodné. Tam, kde pacientky s akné již pero-rální kontracepci užívají, je žádoucí přejít napreparáty s prověřeným účinkem na léčbu ak-né (antiandrogenní efekt, viz pořadí v tabulceč. 3).

Podpůrná léčba a péče o kůžiNelze opomenout ani hygienickou a kosmetic-kou péči o kůži, která je pro pacienty dobřezvladatelná, protože jejich návyky neměníme,jen měníme „běžný přípravek“ za podpůrně lé-

o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů p r a c t i c u s

Diferenciální diagnostika aknéTyp Příčiny*Poléková, iatrogenní vitamíny B1, 6, 12, kortikoidy, anabolika, ACTH, androgeny,

některé gestageny, jod, brom, hydantoináty, barbituráty, lithi-um, antituberkulotika, RTG záření

Kosmetická, Mallorca acne UV záření + okluzivní, komedogenní kosmetika (prostředky naslunění, makeupy, pomády, gely na vlasy), horko, tření, indi-viduální dispozice

Kontaktní minerální oleje, dehty (i profesionálně – brusič, automecha-nik, atp.)

Intoxikace chlorované uhlovodíky a bifenyly

Novorozenecká mateřské hormony

Mechanická tlak a tření, zejména u mužů se seboreu (např. houslisté)

Acné excoriée exkoriace drobných lézí v obličeji

* Příčiny akneiformních erupcí mohou samozřejmě zhoršovat i průběh akné pravé.

t abulka č. 2

110

čebný. Dermokosmetika na rozdíl od běžné,byť kvalitní kosmetiky, je vyvíjena, testovánaa vyráběna za stejně přísných podmínek jakoléčiva. Tedy nemusí prokazovat jako kosmeti-ka pouze bezpečnost, ale především účinnosta snášenlivost, a to v klinických studiích. Pro-to bývá označována jako léčebná kosmetika.V praxi se jedná o speciální mycí gely či čistícípleťové vody a hydratační krémy s protizánět-livými, antiseptickými, antiseboroickými a ke-ratoregulačními účinky, které jsou často do-stačující péčí i léčbou pro mírné formy akné.U těžších forem akné je lze doporučit jakokomplementární, podpůrnou léčbu. V dermo-kosmetice existuje ještě řada dalších typů pří-pravků jako jsou barevné korektory, odličovacímléka, exfoliační krémy, matující krémy, atp.Nejznámější léčebná dermokosmetika u násje např. řada Effaclar firmy La Roche Possay,řada Cleanance firmy Avéne a řada Sebiumfirmy Bioderma, dostupné v lékárenské síti.Z dermokosmetických peelingových přípravkůjsou v ČR nejčastěji používané výrobky od fi-rem Neostrata a Isis Pharma, dostupné v der-matologických zařízeních provádějících che-mický peeling.

ZávěrOproti celkem nedávné minulosti má součas-ný lékař k dispozici skutečně řadu kvalitníchléčiv na akné a jejich paleta se dále rozšiřuje.Ve volném prodeji je pak pro pacienty kvalitníléčebná kosmetika. Předpokladem léčebného úspěchu ze stranylékaře je posouzení závažnosti akné, morfolo-gického typu, psychologického dopadu, zhor-šujících faktorů a znalost farmakoterapie ak-né. Stejně důležitý jako správná volba léčiv jei správný režim jejich používání. Tedy edukacea instruktáž pacienta srozumitelným způso-bem tak, aby se podnítila jeho motivace k léč-bě. Většina pacientů s akné je v citlivém věku,ač jejich chování může působit naprostoopačně, zejména pokud jsou v ordinaci v do-provodu rodičů. Nejen proto je na místě indi-viduální, psychosomaticky laděný přístup. Na závěr mi dovolte sice triviální, ale velmi zá-sadní poznámky pro lékaře i pacienty. Projevyakné se s moderními léčivy dají ve většiněpřípadů velmi dobře zvládat. Léčba však

musí být kombinovaná, pacientem pravidel-ně prováděná, a to dlouhodobě. Zásadně seliší léčba zánětlivých a nezánětlivých proje-vů akné. Efekt obecně nastupuje pomalu,obvykle po 3 – 6 měsících léčby. Trvalejšíovlivnění průběhu choroby se dostavuje prů-měrně po 2 letech. Mírné formy akné trvajíobvykle 4 – 6 let, těžké i 12 let. Jen včasnoua vhodnou léčbou lze omezit vznik ireverzi-bilních změn jako jsou cysty a jizvy.

Literatura:1) Braun Falco, O., Plewig, G., Wolff, H. H., Burgdorf, W. H. C.:Dermatology. 2. Edition Springer Verlag, 2000, Berlin, NewYork, Heidelberg, s. 1071 – 1076.2) Cunliffe, J. W., Gollnick, H. P. M.: Acne. Martin Dunitz Ltd.,London, 2001, s.16 – 145.3) Gollnick, H. P. M. et al.: New findings in management acnepatients. Symposium na 14. kongresu EADV, říjen 2005, Lon-dýn.4) Haider, A., Shaw,J. C.: Treatment of acne vulgaris, JAMA,2004, 292, s. 726 – 735.5) Kolektiv autorů: Acne vulgaris. Referátový výběr z dermato-venerologie. 2004, 46, (speciál II), s.2 – 40.6) Marks, R., Plewig. G.: Acne and related disorders. Martin Du-nitz, Ltd., London, 1989, s. 293 – 344.7) Plewig, G., Kligman, A. M.: Acne and rosacea. 2. Edition Sp-ringer Verlag, , Berlin, New York, Heidelberg, 1993, s.433 –439.8) Rulcová, J.: Diferenciální diagnostika akné a akneiformnícherupcí. Trendy v medicíně 2002/03, s. 4 – 8.9) Rulcová, J.: Akné – terapeutické možnosti. Trendy v medicíně3, 2001/2, s. 3 – 7.10) Rulcová, J.:Volba terapie u lehčích a středně těžkých foremacne vulgaris. Practicus 2004,…, s. 343 – 346.11) Rook, A, Wilkinson, D. S., Ebling, F. J. G., Champion, R. H.,Burton J. L. Acne. In: Textbook of Dermatology 5 nd Ed., Oxford:Blackwell , 2004, s. 43.1 – 43.73.12) Van Vlotten, W. A., Sigurdsson, V.: Selecting an oral contra-ceptive agent for the treatment of acne. Am. J. Clin. Dermatol.2004, 5, s.435 – 441.

p r a c t i c u s o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů

Přehled nejčastějších antiaknetik dle mechanismu účinkuPřevažující mechanismus účinku Antiaknetika (genericky)Antikomedogenní adapalen, tretinoin, isotretinoin, kyselina azelainová

Antimikrobiální antibiotika, benzoylperoxid, kyselina azelainová

Antiflogistický antibiotika, adapalen, nikotinamid*

* V ČR není dostupný v léku, ale v dermokosmetice

t abulka č. 3

Antiaknetika registrovaná a dostupná v ČRRetinoidy lokální

Tretinoin Retin A 0,025 % a 0,05 % krém; Locacid 0,05 % krém a 0,1 % liq.; Airol 0,05 % krém a lotio;Aknemycin plus 0,025 % (v kombinaci s 4 % erytromycinem)

Isotretinoin Isotrexin gel 0,05 % (v kombinaci s 2 % erytromycinem)Adapalen Diferine 0,1 % gel a krém

Antibiotika lokálníErytromycin Aknefug EL, 1 % liq.; Aknemycin 2 % liq. a ung.; Eryfluid 2 % sol.;

Zineryt emulse (4 % erytromycin v kombinaci se zinkacetátem)Klindamycin Dalacin T sol. a emulse;Tetracyklin jen magistraliter 1 – 2 % alkoholický roztok, krém, pastaChloramphenikol jen magistraliter 1 – 3 % alkoholický roztok, krém, pasta

Benzoylperoxid Eclaran 5 % a 10 % gel Akneroxid 5 % a 10 % gel; Aknefug 3, 5, 10 % gel (končí distribuce)

Kyselina azelainová Skinoren 20 % krém; Aknoren 20 % krém

Antibotika celkováDoxycyklin Deoxymykoin; Doxybene; Doxyhexal, tbl.; Doxycyklin, cpsl.

Lymecyklin Tetralysal, cpsl.Minocyklin Minocyclin, cpsl.Klindamycin Dalacin C cpsl.Erytromycin Rulid tbl.Azitromycin Azitrox.; Sumamed; Zitrocin, tbl.

Hormonální léčbaCyproteronacetát Androcur, tbl.;

Diane, Chloe, Minerva, tbl. (v kombinaci s etinylestradiolem)Drospirenon Yadine, tbl. (v kombinaci s etinylestradiolem)Dienogest Jeanine, tbl. (v kombinaci s etinylestradiolem)Chlormadinon acetát Belara, tbl. (v kombinaci s etinylestradiolem)Levonorgestrel Loette, tbl. (v kombinaci s etinylestradiolem)Norgestimát Pramino, tbl. (v kombinaci s etinylestradiolem)

Retinoidy celkovéIsotrexin Roaccutan cpsl., Aknenormin, cpsl.

Chloramphenikol – vhodný na folikulitidy, na P. acnes málo účinný.Lymecyklin – registračním řízeníNorgestimát a levonorgestrel – nemají antiandrogenní účinky, uvedené preparáty mají v ČR

registrovanou indikaci na akné.

t abulka č. 4

SVL konference

SV

L i

nfo

rmu

je U Hranic 10, 110 00 Praha 10Tel. 267 184 042, 64Fax: 267 184 041e-mail: svl@cls.cz, www.svl.cz

Společnost všeobecného lékařství

ČLS JEP

Tyto úvahy byly v pozadí záměru Společnosti všeobecného lékařství(SVL) České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, uspořádatmezinárodní sympózium. Po konferenci WONCA (World Organization ofNational Colleges and Academies), které se konalo v Praze v roce1997, se stala nejvýznamnější mezinárodní odbornou akcí pro oblastprimární péče v České republice. Tentokrát se jednalo o konferenci, určenou pro účastníky ze zemí, kte-ré se nedávno připojily k Evropské unii. Nakonferenci přijelo více než 120 praktickýchlékařů a rodinných lékařů, významných před-stavitelů národních asociací, odborných spo-lečností a akademických pracovišť primárnípéče ze Slovenska, Polska, Litvy, Lotyšska,Estonska, Slovinska, Maďarska, Rumunska,Bulharska a České republiky. Mezi účastníkybyli zástupci klíčových pracovních skupinWONCA; evropské výzkumné sítě praktickýchlékařů (EGPRN), akademie učitelů ve všeo-becném/rodinném lékařství (EURACT), evrop-ské společnosti pro kvalitu (EQuiP). Hostembyl i současný předseda evropské větve svě-tové organizace praktických a rodinných lékařů WONCA, profesor ro-dinného lékařství na Universitě v Ljubljani, Igor Šváb. Nad sympoziempřevzala záštitu Česká kancelář WHO v Praze. Slavnostního zahájení konference, která se konala v prostorách kon-gresového hotelu Praha v pátek 10.března 2006, se zúčastnila ředitel-ka České kanceláře WHO MUDr. Alena Šteflová, předseda České lékař-ské společnosti JEP prof. MUDr. Jaroslav Blahoš, DrSc. a předsedapředstavenstva společnosti Zentiva, Ing. Jiří Michal. Konferenci otevřelpředseda SVL ČLS JEP Doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc.

1. DEN ODBORNÉHO PROGRAMU - „SYSTÉM PRIMÁRNÍ PÉČE“Vystoupení Prof. Igora Švába, presidenta WONCA-region EuropeÚvodní slavnostní sdělení sympozia přednesl profesor Igor Šváb. Zdů-raznil, že přes rozdílnost v organizaci poskytování zdravotní péče v Evro-pě platí společné principy, mezi které patří význam primární péče jakoklíčové součásti zdravotnického systému. Naplnění tohoto principu jevýzvou pro zdravotní politiku státu. V některých zemích má podpora pri-mární péče pouze proklamativní rozměr. Profesor Šváb uvedl roli mezi-národní organizace WONCA a mezinárodní spolupráce v této oblasti,stejně jako úlohu národních společností a univerzitních pracovišť oboru. Národní prezentaceDalší program byl věnován jednotlivým národním prezentacím; před-stavením toho, co bylo v jednotlivých zemích dosaženo, kam postoupi-la disciplína praktického/rodinného lékařství v klinické oblasti, v pre-venci, v managementu praxe, ve vzdělávání a profesionálním rozvojia jaké bariéry v rozvoji oboru jsou vnímány. Česká republika mohla nabídnout celou řadu příkladů pozitivníhorozvoje oboru:

instalace principu kombinační výkonově- kapitační platby s moti-

vačními bonifikacemiorganizovanost lékařů (SVL ČLS JEP, Sdružení PL) a infrastruktura,

která se uplatňuje v programech vzdělávání, v projektech implementa-ce doporučených postupů, v úsilí o rozšiřování kompetencí a v progra-mech na podporu kvality, zavádění preventivních programů kardiovaskulárních a onkologic-

kých organizace a realizace studií v primární

péči a jejich mezinárodní prezentace projekty mezioborové spolupráce rozvoj praktického lékařství jako akade-

mické disciplíny Zástupci České republiky vysvětlili účastní-kům konference příčinu stávky i podstatusoučasné krize primární péče v České repub-lice, která má komplexní pozadí a široký do-sah. Některými politickými představiteli jsouzpochybňovány základní atributy primárnípéče jako místo prvního kontaktu občana sezdravotnickým systémem a důraz na kontinu-itu péče. Dokonce je doporučován „bypass“

primární péče, což je samo o sobě těžkým zásahem do její regulačnírole a může přinést nedozírné ekonomické následky pro systém (inze-rát ministra). Primární péče je podceňována na úkor péče specializo-vané a zejména nemocniční, a to přes všechny evidentní trendy, ukazu-jící na posilování preventivní péče, přesun péče nemocniční doambulantní, akutní péče na chronickou, vítěznou na paliativní. Aloka-ce finančních prostředků není účelná a nereaguje na probíhající změ-ny. Exekutiva nereaguje na alarmující výzvy o stavu postgraduální pří-pravy v oboru. Vládnoucí strana nemá koncepci posílení primárnípéče, ačkoliv ji proklamuje ve volebním programu. Odrazem situacev praktickém lékařství a nespokojenosti praktických lékařů je malý zá-jem o obor, pro který stát v budoucnosti bude muset hledat řešení, zacenu ztráty kvality. Z prezentací ostatních zemí vyplynulo, že řada problémů je společ-ných. Ve srovnání s ostatními zeměmi má Česká republika spolu seSlovinskem nejlepší ukazatele v oblasti střední délky života, v trendechkardiovaskulární a onkologické úmrtnosti, kojenecké úmrtnostia úmrtnosti a morbiditě v souvislosti s úrazy. Mezinárodní srovnáníHlubší mezinárodní srovnání vyplynuly v diskusích ve třech paralelníchsekcích: 1. Pregraduální a postgraduální vzdělávání 2. Celoživotní profesionální rozvoj praktického/rodinného lékaře3. Management praxe.

1. Z hlediska uznávání všeobecného /rodinného lékařství (GP/FM) ja-ko akademické disciplíny je nejdále Slovinsko a Estonsko, kde hrajev kurikulu univerzit výuka GP/FM důležitou roli, vědeckou prestiž oborurozvíjejí doktorandi v Ph.D. programech na výzkumná témata z primárnípéče a akademičtí praktičtí lékaři mají možnost akademické kariéry.

PRAHA HOSTILA MEZINÁRODNÍ SYMPÓZIUM O PRAKTICKÉM/RODINNÉM LÉKAŘSTVÍ INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON GENERAL PRACTICE/FAMILY MEDICINE

Zdravotnické reformy a strukturální změny v zemích střední a východní Evropy přinesly v devadesátých letech pro primární péči velmi slib-nou perspektivu. V těchto zemích se za podpory expertů EU uskutečnila celá řada projektů z programu PHARE a dalších, směřujících k do-sažení určitého evropského „standardu primární péče“. Po více jak deseti letech si můžeme klást otázky: V jakém postavení se nyní v těch-to zemích nachází primární péče? Do jaké míry se podařilo realizovat záměry ? Jaké přístupy se ukázaly jako efektivní? Které zkušenosti sedají mezinárodně sdílet a kde je možné spojit síly ke společnému úsilí? Jak si ve srovnání s ostatními zeměmi tohoto regionu stojí Česká re-publika?

MUDr. Červený v živé diskusi s kolegy z Estonska

112

SV

L i

nfo

rmu

jeZákladním požadavkem je, aby všichni absolventi lékařských fakult pro-šli pracovištěm praktického/rodinného lékaře a poznali jeho práci. Me-tou, kterou zatím dosahují jen Slovinci je to, aby si nejlepší absolventivolili jako svou kariéru rodinnou praxi. S napětím jsme očekávali mezinárodní výměnu zkušeností na téma or-ganizace a financování postgraduální přípravy, pro které česká vládanemá v současné době řešení a které představuje největší probléma ohrožení oboru, vedle jeho podfinancování. Ukázalo se, že ve všechzemích existuje koncept přípravy a její státní podpora, i když kvalita pří-pravy a její zajištění kolísá. Obecně bylokonstatováno, že ideální délka přípravypraktického/rodinného je 3-4 roky, pětiletápříprava se jeví jako zbytečně dlouhá. Vevětšině zemí je postgraduální příprava orga-nizovaná z univerzitních pracovišť oboru(pobaltské země, Polsko, Slovinsko), spíševýjimečně státními institucemi (Maďarsko,Česká republika). Ve všech zemích s výjim-kou ČR jsou připravováni lékaři jako rodinní,s kompetencemi pro primární péči o dětia s kompetencemi pro plánované rodičov-ství a malou gynekologii; koncept rozdělenépéče o děti a dospělé byl opuštěn. V někte-rých zemích proběhly v devadesátých letech rekvalifikační programy narodinné lékařství, do kterých vstoupili zejména terénní pediatři a inter-nisté, a tím byla vytvořena síť rodinných lékařů (pobaltské země, Pol-sko, Rumunsko). I z hlediska názvu je ve většině zemí užíván termín ro-dinné lékařství. Česká republika v tomto směru je ostrůvkem v moři. 2. V otázce celoživotního profesionálního rozvoje praktických/rodin-ných lékařů, byla zdůrazněna nezbytnost propojení celoživotního vzdě-lávání a opatření k zajišťování kvality. Diskutovalo se o otázce akredita-cí a recertifikací, tedy trendům, kterým je obor vystaven a pro kterémusí hledat specifická řešení. Podmínky pro hodnocení kvality, indiká-tory a kritéria kvality musí být adekvátní prostředí primární péče a ne-mohou kopírovat požadavky sekundární péče. V tomto směru praktičtílékaři spoléhají na své autority v této oblasti, jakými jsou WONCAa pracovní skupina pro kvalitu v primární péči, EQuiP, kde pracují i zá-stupci České republiky. 3. Další sekce zahrnovala jak oblast řízení zdravotního systému, takvlastní management praxe. Ve všech účastnických zemích, stejně jakov celé Evropě, je práce praktického/rodinného lékaře exponovaná a ná-ročná. Ve většině zemí je financování praxe založeno na kombinaci ka-pitace a platby za výkony. Součástí financování primární péče jsou obvy-kle další bonusy, které se týkají některých procedur, preventivníchvýkonů, ale i podpory kvality a vzdělávání. S takovými regulačními opat-řeními, jaké byly nastaveny úhradovou vyhláškou z ledna 2006, se našikolegové ze zahraničí ještě nesetkali. V kontrastu byly zkušenosti ze ze-mí, kde privátní praktičtí lékaři jsou spíše spokojení a management pra-xe je pak radostnou volbou rozdělování prostředků mezi efektivními in-vesticemi a vlastní spotřebou (Estonsko) a ze zemí, kde řízení praxe zastávajících finančních podmínek je stresující (Slovensko). Diskutovánabyla i otázka, zda je pro systém efektivní, aby byl každý praktický lékařzároveň manažérem. Ve Slovinsku např. se dosud privatizovalo pouze30% praktických lékařů. Průměrný plat lékařů - zaměstnanců bez služebtam představuje asi 1500 EUR. Na druhou stranu byl zdůrazněn významautonomie a nezávislosti praktického/rodinného lékaře, jako významné-ho předpokladu optimální funkce v systému.

2. DEN ODBORNÉHO PROGRAMU - „PACIENT V CENTRU ZÁJMU“Zatímco první den byl orientován na obor a jeho problémy, přednáškydruhého dne skloňovaly především slovo pacient.Vrcholem programu druhého dne byla přednáška kolegy MUDr.VáclavaBeneše, bývalého viceprezidenta WONCA, na téma: Přidaná hodnotapraktického lékařství ve zdravotnických systémech. Autor se zamyslilnad tím, co přináší všeobecné lékařství/rodinné lékařství veřejnostia pacientům, co znamená a může znamenat pro zdravotnický systém,jsou-li jeho plné funkce umožněny a využívány, ale jak také tento oborzpětně ovlivňuje osobnost lékaře a jeho životní postoje. Další program byl věnován kardiovaskulárním a onkologickým pre-

ventivním programům v primární péči. Česká republika nabídla uni-kátní zkušenost ze studie kardiovaskulární prevence S-CARD. Ukázalose, že ve všech zemích existují ambiciózní programy kardiovaskulárnía onkologické prevence, ale Česká republika rozhodně není pozadu.Slovinci reportovali 75% adherenci registrovaných pacientů k preven-tivním prohlídkám (1x za pět let), oproti našim 25-30% (1x za dva ro-ky). Slováci představili program screening kolorektálního karcinomu,který hodně využívá českých zkušeností. Oproti našim ukazatelům mápozitivitu testu na okultní krvácení 11% (4-5% v ČR), což znamená

dvojnásobné náklady na kolonoskopická vy-šetření osob s pozitivním screeningovýmtestem. Zástupci z pobaltských zemí s rozvi-nutými kompetencemi rodinných lékařů pakpopsali zařazení depistážních programů prorakovinu děložního hrdla do svých praxí. Kromě Václava Beneše, na konferenci aktiv-ně vystoupili za Českou republiku SvatoplukBýma, Otto Herber, Stanislav Konštacký, Cy-ril Mucha, Jaroslava Laňková, Rudolf Červe-ný, Jana Skoupá a Bohumil Seifert.

Co jsme od konference očekávaliOčekávali jsme, že sympozium přispěje k

výměně zkušeností, k identifikaci klíčových problémů, hledání odpovědína některé otázky a hledání řešení společných problémů tam, kde tobude smysluplné. A to se do velké míry podařilo. Výstupem je cenný sborník abstrakt a souhrn prezentací, které mohoubýt zpracovány do dalších publikací. Teze, vzniklé jako výstupy sekcí,mohou být užitečné pro postupy národních společností i pro tvorbukonceptu moderní zdravotní péče v zúčastněných zemích. Pro nás, praktické lékaře z České republiky byla konference měřítkemtoho, co jsme dosáhli nebo ztratili a jak si stojíme v hodnocení primárnípéče mezi zeměmi, které určitě neměly na začátku devadesátých letnáskok. Nestojíme si tak špatně, ale nejsme také nejlepší. A tak nemů-žeme být spokojeni. Organizací této konference jsme ovšem nasadilinejvyšší možnou laťku kolegům ze zemí střední a východní Evropy. Podporu sympoziu poskytla společnost Zentiva, která je nejen význam-ným partnerem ve vzdělávání a zvyšování kvality péče praktických léka-řů v České republice, ale má ambice podpořit rozvoj primární péče v celém regionu střední a východní Evropy.

A úplně na závěr některé z tezí, které během konference zazněly:Silný systém primární péče je spojený s lepšími zdravotními výsledky

v populaci.Zdravotní systémy se silnou orientací na primární péči jsou obecně

spravedlivější a dostupnější.Využívání primární péče v systému přináší lepší zdravotní výsledky

než přímý vstup pacienta do sekundární péče.Využívání primární péče v systému snižuje náklady a zvyšuje spoko-

jenost pacientů. Praktické/rodinné lékařství je jedna z mnoha disciplín v medicíně.

Zaslouží si stejná práva na přípravu do obou, na prostředky na výzkum,na publikace, na účast při jednáních a politických rozhodnutích.

Přestože význam oboru primární péče není dostatečně rozpoznávánjak politiky, tak samotnými zdravotníky a práce lékařů primární péče jenespravedlivě přehlížena jako méněcenná, máme možnost bojovata vyhrát srdce skeptiků:

- v první řadě nenaříkat- jednat pozitivně, podílet se na výzkumu, vyučovat, přednášet, psát- propagovat náš obor - směrem ke kolegům z jiných oborů, směrem

k politikům, směrem k pacientům- aktivně spolupracovat s ostatními obory- více pracovat s pacienty.

MUDr.Bohumil Seifert, Ph.D.President sympozia a vědecký sekretář

Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP

MUDr. Jaroslava LaňkováMístopředsedkyně pro vzdělávání SVL ČLS JEP

MUDr. Bohumil Seifert zahajuje konferenci

113

114

Z různých možností postižení prostaty se jed-ná o:

Karcinom prostaty (KP) – jeden z nejčas-tějších zhoubných nádorů u mužů a třetínejčastější příčina úmrtí muže na zhoubnýnádor u nás. Ve fázi, kdy je možno jej vylé-čit, je ohraničený na prostatickou žlázua nevyvolává žádné varovné symptomy.Hlavní momenty přístupu k tomuto one-mocnění skýtající šance na přežití jsou pre-vence, časná diagnóza, lepší léčba one-mocnění ohraničeného na prostatus nižším výskytem nežádoucích účinkůa lepší schopnost kontroly pokročilého one-mocnění.Nezhoubné zbytnění prostaty (benigníprostatická hyperplazie – BPH) – jedenz nejčastějších nezhoubných nádorů u mu-žů a příčina řady obtíží přicházejících sestárnutím. Zpravidla vyvolává obtíže s mo-čením, nemá nic společného s KP, ale můžese s ním vyskytovat současně.Zánět prostaty (prostatitis) – může býtpříčinou řady problémů i u mladších mužů,je nejčastější příčinou infekce močovýchcest u mužů.

Všechna tři uvedená onemocnění jsou nezá-vislá a mohou postihnout jednoho muže a je-ho prostatu během jeho života a to současněi s časovým posunem.

Benigní prostatická hyperplazie (BPH)

Postihuje většinu mužů pokud mají normálníendokrinní funkci varlat a žijí dostatečnědlouho. Její riziko začíná od 40. roku věku,

v 5. deceniu ji lze očekávat u 20 %, v 6. dece-niu u 60 % a v 7. deceniu u 70 % mužů, pouzeasi 25 % z nich však potřebuje léčbu. Ještěpřed 15 a více lety jedinými léčebnými alter-nativami bylo pouhé sledování nebo operačníléčba. 90. léta přinášejí řadu účinných medi-kamentů, které dramaticky změnily přístupk léčbě tohoto onemocnění, počet provádě-ných operací významně poklesl, ale i dnespředstavují (ve správně indikovaných přípa-dech) oprávněnou léčebnou metodu a jsoustále častou operací.BPH není totéž co KP, jedná se o nezhoubnézbytnění tkáně, které začíná v přechodové zó-ně prostaty, tedy v zóně, která těsně obkružu-je uretru. Při jejím zbytňování tlačí na močo-vou trubici, narušuje výtok moči z močovéhoměchýře a je příčinou obtěžujících příznaků,které je mnohdy velmi obtížné ignorovat. Pročvzniká? Doposud není zcela jasné, proč určitáčást prostatické žlázy se začne od určitého vě-ku zvětšovat (a navíc u některých mužů vícenežli u jiných). Navíc zbytnělá část se skládáz buněk žláznatého původu (epiteliálních)a stromálních (svalových), které mohou býtzastoupeny v různém poměru a představujípotom to, co se nazývá statickou a dynamic-kou složkou BPH (statická je představovanámasou tkáně vytvářející mechanickou překáž-ku a dynamická potom zvýšeným tonusemhladké svalové komponenty). Vědci předpo-kládají, že prostatická tkáň u stárnoucího mu-že se stává více senzitivní k testosteronu (je-hož hladina s narůstajícím věkem ale klesá).Příčinou může být určitá dysbalance androge-nů a estrogenů, svoji roli hrají také tzv. růstové

faktory, produkované buňkami prostatickétkáně (hlavně svalovými) a skutečnost, že vět-ší roli než zvýšené buněčné dělení, hraje pro-dloužená životnost buněk.BPH se navenek projevuje především sympto-my, které zpočátku mohou i chybět. Tyto jsourozdílné u každého muže a u každé prostatic-ké žlázy, protože vznikají interferencí mezi jí-mací a vypuzovací částí močových cest (mo-čovým měchýřem) a částí odvodnou (uretra).Míra obtíží není úměrná velikosti prostaty, vel-ké prostaty nemusí působit žádné obtíže a na-opak, významná může také být konfiguraceprostaty (výrazný střední lalok může činit pře-kážku v podobě záklopky a velké obtíže i u vel-mi malé prostaty). Obtíže jsou často označo-vány jako „iritační (jímací)“ (časté nucení namočení, urgence, urgentní inkontinence), kte-ré zpravidla muže obtěžují více a „obstrukční(vyprazdňovací)“ (slabý proud moče, retar-dace začátku močení, pocit neúplného vymo-čení…) a setkáváme se zpravidla s nejrůzněj-šími kombinacemi obou.Symptomy máme dnes zájem kvantifikovatpomocí různých dotazníkových symptom skó-re, mezi nejužívanější patří „InternationalProstate Symptom Score“ (IPSS) – používásedm otázek z nichž na každou lze odpovědětklasifikací bodů od 1 do 5. Jako mírná úroveňsymptomů je považováno souhrnné skóre 0 –7 bodů, jako střední 8 – 19 bodů a těžká úro-veň symptomů 20 – 35 bodů. Poslední osmáotázka je velmi důležitá, protože se pacientadotazuje, jak ho tyto obtíže obtěžují (někdoi značné obtíže snáší lehce a naopak). Symp-tom skóre umožňují sledovat nejenom efektléčby, ale také monitorovat vývoj onemocněnípři sledování či dlouhodobé medikamentózníléčbě.BPH je obvykle a především onemocněnímkvality života. Může však vést ke vzniku mo-čové infekce, konkrementům v močovýchcestách a vzácně až k ledvinné nedostateč-nosti a ohrožení života. Tyto komplikované pří-pady zpravidla i dnes vyžadují jako primárníoperační léčbu. Při vyšetření je důležité odlišit stavy, které mo-hou napodobovat BPH (zúženina močové tru-bice, nádor močového měchýře, cystolitiáza,neurogenní postižení apod.). Anamnézu, sta-novení symptomů a fyzikální vyšetření stálenení možno opomenout. Vyšetření moči che-mické a mikroskopické je považováno za zá-kladní a nezbytné, stejně tak digitální rektál-

p r a c t i c u s o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů

Onemocnění prostatyProf. MUDr. Dalibor Pacík, CSc.Urologická klinika, FN Brno

Souhrn: Co je to vlastně prostata? Je to malý orgán, bez kterého by se muždocela dobře obešel. Jeho hlavní úlohou (pokud je nám doposud zná-mo) je vytvořit asi třetinu objemu semenné tekutiny, ale ani tato jejírole se pro reprodukci nezdá být zásadní. Někteří vědci se domnívají,že její hlavní úlohou je ochrana reprodukčního systému před infekcíze systému močového (řecky znamená „stojí před“ nebo „ochrán-ce“). Tak se zdá, že hlavní význam prostaty nespočívá v tom, co dělá,ale bohužel více, čím může být postižena.

Klíčová slova:prostata, karcinom prostaty, benigní prostatická hyperplázie

115

ní vyšetření a stanovení hladiny PSA. Stano-vení kreatininu není nezbytné (renální nedo-statečnost se při BPH vyskytuje poměrněvzácně), ale přesto bývá řadou autorů dopo-ručováno. Všechna uvedená vyšetření patřínepochybně do kompetence praktického lé-kaře.Následující vyšetření jsou indikována specia-listou (urologem). Zdaleka nejsou indikovánavždy a všechna, závisí na individuálním po-souzení:

Uroflowmetrie – je měření průtoku močispeciálním přístrojemPostmikční reziduum – stanovuje množstvímoči zbývající v měchýři po vymočeníSonografické vyšetřeníUrodynamické vyšetřeníUretrocystoskopie

Jak dnes můžeme léčit BPH?Pozorné sledování („watchful waiting“) ne-znamená nedělat nic, ale pacienta, který mámírné symptomy, které ho neobtěžují a nebylyzjištěny žádné komplikace, sledovat a terape-uticky zasáhnout až při zhoršení.Medikamentózní léčba je indikována u ne-komplikovaného onemocnění provázenéhostředními až těžkými symptomy nebo i mírný-mi symptomy, které pacienta obtěžují. U paci-entů, kteří mají mírné a neobtěžující sympto-my, ale přítomny rizikové faktory progrese, jemožno zvážit terapii léky, které riziko progresesnižují.Jednu z velmi často používaných skupin lékůpředstavují alfa – blokátory. Jedná se o blo-kátory alfa – 1 adrenergních receptorů, kterépůsobí relaxaci hladké svaloviny stromatuprostaty a hrdla močového měchýře.Druhou skupinou jsou inhibitory 5 – alfa re-duktázy, které blokují konverzi TST na DHT,snižují hladinu DHT v prostatě při nezměněnéhladině TST.Dle posledních studií má za určitých okolnostísvoje racionální opodstatnění i kombinaceobou léků, s případným vysazením alfa – blo-kátoru po určité době léčby. Fytopreparáty (extrakty z rostlin) jsou použí-vány hojně, racionální data jejich efektu k dis-pozici nejsou. U žádného z nich (na rozdíl odobou výše uvedených skupin) nebyly provede-ny dlouhodobé randomizované studie, u žád-ného není znám přesný obsah látky a sku-tečný mechanismus účinku. Operační léčba je indikována u těžkýchsymptomů nereagujících na konzervativní léč-bu nebo při tzv. absolutních indikacích (reten-ce, uroinfekce, cystolitiáza, hydronefróza a re-nální insuficience, makroskopickáhematurie). Zlatým standardem je transure-trální resekce prostaty (TURP), kterou lze do-

sáhnout (pokud je provedena správně) stej-ného efektu jako dříve otevřenou operací.

Karcinom prostaty (KP)KP je onemocnění, kterého je důvod se obá-vat. Počet nových onemocnění vykazuje v ČRtrvale rostoucí trend. Incidence se zvýšilaz 2228 tj. 44,4/100 000 mužů (8,2 % zevšech malignit) v roce 1995, na 2722 případůtj. 54,4/100 000 mužů (9,2 % ze všechzhoubných nádorů) v roce 2000. Při pokraču-jícím stárnutí mužů lze očekávat absolutnía procentuelní zvýšení počtu nových případů.Počet dispenzarizovaných vyjádřený prevalen-cí představuje v ČR ve srovnání s rokem 1995nárůst o 57,3 % a ve srovnání s rokem 1989nárůst o 141,6 %. Chlapec, který se dnes na-rodí má asi 16 % pravděpodobnost, že seu něj během života vyvine KP a asi 3 % prav-děpodobnost, že na toto onemocnění zemře.Očekáváme však, že tyto neradostné údaje semohou zlepšit.Jsou známy 3 hlavní rizikové faktory vznikuKP – věk, rasa a rodinná anamnéza.Vedle těchto definovaných rizikových faktorůexistuje řada faktorů potencionálně riziko-vých, o kterých víme nebo předpokládáme, ževýskyt KP mohou ovlivňovat.Je známo, že muži žijící v Asii mají velmi nízkériziko vzniku klinicky signifikantního KP, alepokud migrují do USA a žijí zde dostatečnědlouho, incidence KP se vyrovnává. Předpo-kládá se, že rozhodující roli hraje dieta. Jeznámo, že vitamin D, který člověk získává zedvou zdrojů (dietou a vlivem slunečního záře-ní) působí protektivně. Doporučovaná dennídávka vitaminu D je 400 – 800 m.j. Nepo-chybný vliv androgenů (především testostero-nu) na KP je stále obklopen řadou nejasností.Některé studie prokázaly, že růstové faktory(„insulin – like growth factor“) ovlivňují vývojKP. Dnes je zřejmé, že vznik karcinomu souvi-sí s narušením genetické informace. K naru-šení genetické informace v organismu docházípůsobením nejrůznějších vlivů prakticky konti-nuálně (nejvíce produkty a vedlejšími produk-ty metabolizmu – tzv. „volnými radikály“)a stejně tak kontinuálně se organismus tytodefekty snaží vlastními obrannými mechanis-my napravit. Je pravdou, že v pitevním materiálu mužů, kte-ří zemřeli na zcela jiné onemocnění, se nachá-zí tzv. „nesignifikantní“ nebo „incidentální“karcinom prostaty v 30 % – 50 %, bez ohleduna rasu i kulturu (včetně asiatů) a tato skuteč-nost někdy vedla k názoru „KP dostanete,když budete žít dostatečně dlouho, ale větši-nou vám to nebude vadit“. Další velmi nebez-pečné zjednodušení. Je třeba zdůraznit, žezmíněný karcinom je karcinomem „klinicky

nesignifikantním“ a ten zpravidla téměř ni-kdy nedetekujeme při snaze o detekci KPv klinickém materiálu včas (díky PSA a kli-nickému vyšetření). Je zřejmé, že k „iniciační-mu procesu“ působícímu vznik KP docházíprakticky téměř všude. To, v čem se tyto karci-nomy liší, je „proces promoce“, který následu-je pouze někde a z relativně neškodných kar-cinomů činí karcinomy potencionálně letální.Riziko KP je sice závislé na rase, ale je sou-časně velmi těsně svázáno s vlivy prostředí –dietou a životním stylem. Existují vědeckédůkazy o tom, že existuje souvislost mezi kon-zumací živočišných produktů obsahujícíchtuky (především tzv. „červené maso“) a rizi-kem vzniku KP. Za jednu z nejnebezpečnějšíchje považována kyselina linolenová. Nasycenétuky jsou obsaženy především v „červeném“mase a mléčných výrobcích a doporučuje sejim vyhýbat. Polynenasycených tuků existujecelá řada a nacházejí se v rostlinných olejích,ořeších, semenech, rybích olejích apod.„Omega – 3“ tuky jsou doporučovány jakoprevence aterosklerózy, „omega – 6“ tuky senacházejí především v „červeném“ mase, mlé-ce, sýrech, vejcích. Procesem úpravy tuků zva-ným hydrogenace dochází ke zvýšení jejich tr-vanlivosti, ale současně také jejichškodlivosti, protože narušují DNA a vedouk oxidačním poškozením. Mononenasycenétuky jsou konečně ty nejbezpečnější – patřísem kupř. olivový olej. Doporučuje se tedy vy-hýbat se „červenému masu“, mléčným pro-duktům a omezovat příjem hydrogenovanýchpotravin, na druhé straně jíst více zeleninya ovoce.Vědci věří, že jednoho dne bude hlavním pří-stupem ke všem zhoubným nádorům preven-ce a že tyto se stanou historií podobně jakopoliomyelitida nebo neštovice či v ještě většíminulosti dokonce mor. Věřme, že tomu takskutečně bude, ale co dělat do té doby? Jest-liže příčiny vzniku KP představují kaskádu ge-netických změn, během nichž se normálníbuňka transformuje v buňku nádorovou a tr-vají dlouhou dobu, můžeme těmto změnáma tomuto procesu dnes nějak zabránit neboho alespoň ovlivnit? Můžeme ovlivnit, abyz často vznikajícího incidentálního KP senestal agresivní a smrtící karcinom? Odpo-věď zní ano! Máme k tomu dvě hlavní cesty:

prevenci oddálení vzniku onemocnění:

Zpomalit růst nádoru, který již vznikl a učinitz onemocnění, které sice zatím nedokážemevyléčit, onemocnění chronické, se kterým pa-cient bude žít, ale na které možná nezemře.Vitamin E je další látkou s antioxidačnímivlastnostmi, která zpomaluje nádorový růsta pomáhá stimulovat imunitní systém. Sója

o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů p r a c t i c u s

116

se nachází v různých formách a obsahuje tzv.izoflavonoidy (z nichž nejznámější je Geniste-in, který má vlastnosti slabého estrogenua řadí se k fytoestrogenům). Vitamin A mádva zdroje – živočišný nebo jako pigment ka-rotenoid, který se nachází v zelenině. Je pro-spěšný pro diferenciaci buněk, ale existujízcela rozporné zprávy z publikací – jedny uka-zující, že vitamin A snižuje incidenci KP a jiné,že nikoliv. Lykopen patří do skupiny karoteno-idů (nemůže však být konvertován na vitaminA) a má rovněž antioxidační vlastnosti. Nalézáse v rajčatech, grapefruitech, červeném me-lounu, bobulovitém ovoci. V laboratorních po-kusech bylo prokázáno, že zpomaluje růst řa-dy zhoubných nádorů, proniká dobře doprostaty a zdá se, že má potenciál prevence.Zelený čaj je velmi populární v Asii, kde hočasto lidé pijí více než vodu a existují vědeckédůkazy, že má vliv na prevenci karcinomu jíc-nu, pankreatu, tlustého střeva a jater a speku-luje se i o KP. Pro veškerou medikaci s cílemuvedeným výše platí umírněnosta střídmost. Jestliže určité množství vitaminuD, selenu nebo jiné látky je užitečné, není jis-tě pravdou, že desetkrát větší množství budetaké desetkrát více prospěšné. Mnohdy právěnaopak – může být dokonce toxické.

Co by tedy měl udělat muž, který slyšel o ri-ziku KP, o vitaminech, sóje, selenu, lykope-nech etc. a chtěl by změnit svoji dietu vesmyslu prevence KP? Pozitivní skutečnost je ta, že zmíněné látkymají poměrně nízkou toxicitu, jejich dodávánív přiměřením množství může působit z hledis-ka vzniku KP preventivně a pravděpodobněnevedou k poškození. Mezi 3 nejslibnější látkypatří sója, vitamin E a selen, umírněnost v je-jich dodávání je ovšem zásadní faktor. U selé-nu „National Institute of Medicine“ v USA do-poručuje denní dávku 55 mikrogramůs maximální horní hranicí 400 mikrogramů(vědecké studie doporučují 200 mikrogramů).U vitaminu E institut doporučuje denní dávku15mg (nebo 22 m.j.) s maximální horní hrani-cí 1000mg. Vědecké studie doporučují dávku400 m.j., je třeba si uvědomit, že přírodní for-ma vitaminu E je skoro dvakrát lépe absorbo-vána než forma syntetická a že vitamin je tře-ba vysadit před každým chirurgickýmzákrokem z důvodu ovlivnění krvácení. Jinakse doporučuje jíst dostatek ovoce i zeleniny(alespoň v 5 porcích denně).

Diagnostika KPDoposud tedy nejsme schopni zahájit proka-zatelně účinnou prevenci a zabránit vznikuKP a proto máme zatím k dispozici pouze tzv.sekundární prevenci, tedy diagnostikovat

onemocnění v kurabilním stadiu a vyléčit hoodpovídající léčbou. V případě KP to znamenáve stadiu, kdy je nádor ohraničený na prosta-tickou žlázu, ale v tomto stadiu zpravidla ne-vyvolává žádné symptomy. Naopak ve fázi,kdy nádor začíná působit příznaky tím, že pře-kročil hranice prostaty, se jeho vyléčitelnoststává sporná a ve většině případů v součas-nosti již nemožná. Dvě vyšetření, která k detek-ci KP úspěšně vedou, jsou digitální rektálnívyšetření prostaty a test PSA. PSA test beze-sporu způsobil revoluci a bez nadsázky lze 90.léta označit jako „desetiletí PSA“. Ne náhodouje PSA označovaný jako nejlepší tumor markerdnešní onkologie, protože umožňuje nejenommonitorovat progresi nádoru, jeho agresivi-tu, úspěšnost léčby, recidivu po léčbě, alepředevším přispěl k časné detekci KP.Dnes bohužel stále dopředu nejsme schopnis jistotou předpovědět, který diagnostikovanýKP je který, neléčit „dobré“ nádory a věnovatpozornost pouze těm „špatným“ a proto je vel-mi racionální postoj, že každý diagnostikova-ný KP u muže s životní expektací alespoň 10let musíme považovat jako potencionálně ži-vot ohrožující a jako k takovému se k němuchovat.Velmi důležité je opakovaně zdůraznit, že KPv časném stadiu nezpůsobuje žádné symp-tomy a proto se také nedoporučuje na symp-tomy čekat. Na straně druhé všechny sympto-my, které způsobit může, mohou býtzpůsobeny jinou příčinou a tak se také může-me nesprávně touto jinou příčinou nechatukolébat.

Proč je třeba provádět pravidelné DRV, kdyžmáme test PSA? Protože asi 25 % mužů s KP má PSA v me-zích hodnot laboratorní normy a protože tím-to vyšetřením získáme (i když orientační, takdůležitou) představu o lokálním rozsahu ná-doru (stadium T), která je později důležitá přiodhadu co nejpřesnějšího rozsahu nádorua hodnocení jeho prognózy (z parametrů T,PSA a histologického nálezu) což umožňuje conejkvalifikovaněji doporučit optimální léčbu.Navíc bylo prokázáno, že díky DRV velmi častodetekujeme jiné nádory nežli díky PSA.

Proč je zapotřebí provádět PSA test?V minulosti byla jeho funkce značně omezenáa spočívala především v monitorování již dia-gnostikovaného KP. Později se ukázalo, že zvý-šená hodnota PSA může upozornit na přítom-nost KP. I když informace o PSA běhemposledního desetiletí vzrostly exponenciálně(a stále rostou), nemůžeme PSA považovatza kouzelný nástroj. PSA je specifický proprostatickou žlázu nikoliv pro KP. Muž může

mít KP a přitom nízké PSA a naopak ještě pro-to, že má zvýšené PSA, nemusí mít KP. Asičtvrtina mužů s KP má PSA nižší než 4 ng/mla čtvrtina z těch, kteří mají PSA v rozmezí 4 –10ng/ml KP nemá. Z těch s hodnotou PSAvyšší než 10 ng/ml má nakonec KP asi 65 %.Zde samozřejmě vznikají otázky jak učinittest PSA významnější a specifičtější?

Kdo a kdy by měl býtvyšetřován?

Muž by měl začít ve věku 50 let a pokračovatkaždoročně, pokud má před sebou perspek-tivu života alespoň 10 dalších let. U mužes kratší životní exspektací nemá význam dete-kovat KP v počátečním stadiu, protože je vel-mi málo pravděpodobné, že ho ohrozí na živo-tě. U černochů a nebo u mužů s rodinnouanamnézou KP se doporučuje začít již ve 40letech.Ve dřívějších letech řada skeptiků tvrdila, že„není důkazů, že léčba lokalizovaného KP sni-žuje úmrtnost na toto onemocnění“. Pravdouje jednak, že ale nebyly studie, které by se topokoušely prokázat a jednak ani nemohly být.K tomu, abychom to mohli prokázat, je třebadetekovat pacienty s kurabilním KP, vyléčit jea pak je sledovat dalších 10 – 20 let a potésrovnat s těmi, u kterých tento postup apliko-ván nebyl. Podobná data začínáme dostávatk dispozici teprve nyní. Kupříkladu jednaskandinávská desetiletá studie srovnala sku-pinu mužů s KP ohraničeným na žlázu, kteříbyli pouze sledováni a srovnatelnou skupinu,kteří byli léčeni radikálně. U pouze sledova-ných pacientů se vyvinulo metastatické one-mocnění více než ve dvojnásobném počtu pří-padů, nádor progredoval a daleko více jichzemřelo na KP, než u mužů léčených radikál-ně.Na základě matematických simulací progreseonemocnění byla hledána optimální varianta,která by zajistila snížení mortality na KP, redu-kovala celkový počet PSA testů, snížila celko-vý počet provedených biopsií prostaty potřeb-ných pro detekci jednoho KP. Před nalezenímoptima je třeba si uvědomit, že je také možnéaplikovat znalost skutečnosti, že průměrnáhodnota PSA v mladším věku, může předpo-vědět riziko vzniku KP později. Kupříkladujestliže průměrná hodnota PSA u muže ve 4.decenniu je 0,7 ng/ml a menší, muž má 99 %pravděpodobnost, že během následujících 25let neonemocní KP, v 5. decenniu je to 95 %mužů (ale jestliže je hodnota PSA vyšší než0,7 ng/ml je to již jen 73 % pravděpodobnost,že neonemocní KP).

Co tedy dělat nyní?Zde prezentuji vlastní klinickou praxi, která vy-

p r a c t i c u s o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů

117

chází z výše zmíněných výzkumů a praxe uro-logického oddělení Johns Hopkins University.

Provést digitální rektální vyšetření prostatya test PSA ve věku 40 let, 45 let a potomod 50 let každoročně tak dlouho pokud ex-pektace zbytku života je 10 – 15 let.U černochů a mužů s rodinnou anamnézouKP začít s vyšetřováním od 40 let věku kaž-doročně.V případě pozitivního palpačního vyšetřeníprostaty provést biopsii, i když je PSA nízké.V případě negativního palpačního vyšetřeníprostaty další postup záleží na hodnotěPSA:Biopsii provést jestliže:PSA>2,5 ve věku 49 – 49 letPSA>3,5 ve věku 50 – 59 letPSA>4,0 ve věku 60 let a staršíchJestliže PSA je nižší než uvedeno výše, alezvýšilo se během 2 let o více než 1,5.

V případě podezření přítomnosti KP, je jedinýzpůsob jak ho můžeme potvrdit, provedeníbiopsie prostaty s následným histopatolo-gickým vyšetřením odebrané tkáně. Biopsieje dnes prováděna tenkou dutou jehlou po-mocí speciálního zařízení („bioptické pisto-le“) pod sonografickou kontrolou (samotnýultrazvukový obraz není schopen spolehlivěrozlišit nádor od normální tkáně ani posouditjeho rozsah). Jedná se o ambulantní výkon,vyžadující určitou přípravu, ale provázený vel-mi řídkými komplikacemi.Biopsie je invazivní, ale ambulantní výkon.Před výkonem se obvykle doporučuje 1 – 2dny antibiotické profylaxe (obvykle fluoro-chinolon) a v užívání antibiotik pokračujemezpravidla 2 dny po biopsii, je třeba minimálnětýden před ní vysadit preparáty obsahujícíkyselinu acetylosalicylovou, antirevmatika,warfarin, vitamin E a obecně léky ovlivňujícíkoagulační vlastnosti krve. Výkon je vnímánjako nepříjemný, ale obvykle ne bolestivý(i když odběr většího počtu vzorků může býtprovázen větší bolestivostí). Nepříjemný vjemje možno zmírnit svodnou lokální anestezií(periprostatický blok), celková anestezie jepoužívána naprosto výjimečně, lokální insti-lace anestetika do rekta nemá požadovanýefekt. Závažné infekční komplikace jsou zcela říd-kým zjevem (nicméně každá febrilie po biop-sii vyžaduje pozornost urologa a pravděpo-dobně hospitalizaci). Zcela běžně se pobiopsii může objevit krev v moči i ve stolici(2 – 5 dní) a v ejakulátu (i několik měsíců).Vzácně může při biopsii dojít k poranění he-morhoidálního uzlu spojené s větším krváce-ním, což zpravidla vyžaduje ligaturu.Když diagnóza KP je již jasná, pro další léčbu

je nesmírně důležité s největší přesnostía pravděpodobností zjistit, jak je nádor sku-tečně pokročilý (stadium nádoru). Dřívepoužívaná tzv. klinická stadia KP byla nahra-zena přesnějším systémem TNM. Digitálnírektální vyšetření není příliš přesné a má ten-denci skutečné stadium spíše podhodnotit.Rovněž hodnota PSA sama o sobě není přímoúměrná míře pokročilosti nádoru (i když obec-ně čím pokročilejší nádor, tím vyšší je hodno-ta PSA). Jak nádor roste, přibývá hormonálněindependentních buněk, které neprodukujíPSA a tak i značně pokročilý nádor již nemu-sí být provázen odpovídající vysokou hodno-tou PSA. Jako nejdůležitější se ukázal vztahmezi klinickým stadiem T (stanovenýmDRV), hodnotou PSA a hodnotou Gleasonskóre z biopsie. Věk je velmi důležitým faktorem při rozhodo-vání o nejlepší alternativě léčby. K radikálníléčbě je indikován především ten muž, u ně-hož předpokládáme exspektaci zbytku života10 a více let (během té doby lze očekávat, žei velmi malý nádor bude progredovat tak, žemuže ohrozí na zdraví i životě). Při posuzováníje třeba zvážit zdravotní stav pacienta, jehorodinnou anamnézu a průměrnou očekávanoudobu života pro daný věk a populaci (v ČR ta-bulky Statistického úřadu o pravděpodobnostiúmrtí ve vztahu k věku a pohlaví). Není prav-dou dříve šířená informace, že u staršího pa-cienta je KP zpravidla neškodný a není mutřeba věnovat velkou pozornost. Klinické stu-die ukázaly pravý opak a je tomu tak proto, ženádor existuje u daného jedince pravděpo-dobně delší dobu. (Předtím, než je nádor pal-pačně detekovatelný – cca 1 cm3, musí zdvoj-násobit svoji velikost přibližně 30 x, a to můžetrvat řadu let. Po dosáhnutí této velikosti všakstačí jen 10 dalších zdvojnásobení než dosáh-ne celkového objem 1 kg a stane se pro paci-enta fatálním). Je pravdou, že mezi KPstadia T1c (nádor který není hmatný a je de-tekován na základě abnormální hodnoty PSA)existuje 10 – 20 % nádorů, které mají objemmenší než 0,2 cm3 a s velkou pravděpodob-ností neohrozí muže na životě a postačovaloby je pouze sledovat. Jak je ovšem nalézt?Kdo chce riskovat nebo se spolehnout, že bu-de patřit do této kategorie? Zde nám při po-suzování mohou pomoci ještě další faktory:skutečnost, že se nádor nachází pouze v jed-nom bioptickém vzorku a jeho velikost je men-ší než polovina odebraného vzorku, Gleasonskóre je <6, PSA denzita <0,1 – 0,15 a free-PSA >15 % svědčí spíše pro klinicky nesignifi-kantní a neagresivní nádor. O opaku svědčíméně příznivé parametry. Je třeba si uvědo-mit, že v každém případě se vždy jedná o kva-lifikovaný odhad (vycházející ovšem z rozsáh-

lých statistik tisíců klinických případů). Kaž-dého pacienta však musíme posuzovat indi-viduálně. Nepominutelnou skutečností jei fakt, že existuje asi 25 % pacientů s progre-dujícím KP, kdy nádor roste bez nárůstu PSAa tedy jeho progresi můžeme snadno propás-nout.

Jaké jsou šance pacienta s KP?

Není možno říci, jaká je optimální léčba KP,protože onemocnění představuje velmi hete-rogenní skupinu, ale je třeba se pokusit odpo-vědět na otázku, jaká je optimální léčba u to-ho kterého konkrétního pacienta. Před ještěpoměrně nedávnou dobou byl KP diagnostiko-ván v poměrně pokročilém stadiu, kdy ho jižnebylo možno vyléčit a postup léčby byl pře-devším paliativní. Toto se v mnoha zemích sezavedenými programy časné detekce KP vý-razně změnilo, tyto změny očekáváme i u nás.Dnešním cílem je detekovat KP tak časně,abychom ho mohli definitivně (a se zachová-ním uspokojivé kvality života – kontinence,erektilní funkce) vyléčit. Důležité je, aby si pa-cient sám zodpověděl otázky, zdali chce mítKP definitivně odstraněn s rizikem potencio-nálních komplikací nebo zdali dá přednost ne-jméně invazivnímu přístupu s minimem mož-ných komplikací a víře, že zemře na jinéonemocnění dříve. V případě KP ohraničeného na prostatickoužlázu má dnes pacient v zásadě tři možnosti –pečlivé sledování („watchful waiting“ –WW), operační řešení nebo ozáření. Kterouz nich zvolit?I když jsme dnes (více než dříve) na základěpřítomnosti určitých rizikových faktorů schop-ni předpovědět progresi konkrétního KP, stálejsme daleko od „křišťálové koule“ přinášejícídefinitivní odpověď. Biologickou agresivitunádoru dnes bohužel zatím stále není nikdoschopen předpovědět.Je pravdou, že lokalizovaný KP u 65letéhomuže může zůstat bez progrese různě dlouhoudobu, pravdou je ale také skutečnost, že po-kud KP překročí hranice prostatické žlázy, in-filtruje lymfatické uzliny nebo vytvoří vzdálenémetastázy, stává se již nevyléčitelným one-mocněním.Nyní je důležité si položit dvě zásadní otázky,které většinou nikdo nerad slyší:

Jak dlouho bude pacient pravděpodobněještě žít? (odpověď hledejme ve statistických úmrt-nostních tabulkách v ČR, rodinné anamné-ze pacienta a jeho komorbiditách)Jedná se o onemocnění ve stále ještě vy-léčitelném stadiu? (Partinovy nomogramy – KP infiltrující kap-

o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů p r a c t i c u s

118

sulu je velmi často stále ještě vyléčitelný,ten který infiltruje semenné váčky již méněa ten postihující uzliny ještě daleko méně)

Otázka kalendářního věku pacienta (odlišnáod životní exspektace) je rovněž důležitá, pro-tože u starších mužů lze očekávat pokročilejšístadium nádoru, horší snášení operace a po-operačního průběhu. U 65letého muže běhemsledování lokalizovaného KP můžeme šancina vyléčení nádoru bohužel definitivně pro-pásnout, u 80letého muže naopak mohou rizi-ka a nežádoucí komplikace operace předsta-vovat takový limitující faktor, že kvalitazbývajících let života je pro něj daleko vý-znamnější nežli počet těchto zbývajících let.

Kdo z pacientů s KP by měl být léčen?

Studie ukázaly, že jestliže sledujeme lokali-zovaný KP dostatečně dlouho, je to nádor,který zabíjí a v jedné z nich 63 % pacientůs lokalizovaným KP sledovaných déle než 10let nakonec na toto onemocnění zemřelo.Rovněž se ukázalo, že věk v době diagnózy KPje důležitý – onemocnění diagnostikované vevěku mladším 55 let nakonec vedlo k úmrtí naKP u 100 % mužů, pokud nebyli léčeni. Diagnóza KP lokalizovaného na prostatic-kou žlázu u mužů s perspektivou zbytku živo-ta delší než 15 let a neposkytnutí šance nakurativní léčbu se v podstatě rovná rozsud-ku smrti.WW nepochybně není novou metodou a je tře-ba si uvědomit, že neznamená „nedělat nic“nebo „odepsat pacienta“. Znamená pacientasledovat tak, abychom mohli zasáhnout,když nádor začne progredovat. Problémemzůstává, že někdy tuto progresi prostě ne-jsme schopni zachytit (přibližně 25 % nádorůprogreduje bez elevace PSA) a tak můžemebohužel optimální čas na vyléčení pacientajednoduše promeškat. Dále také již zmíněnáskutečnost, že bylo prokázáno, že i u velmipečlivě vybrané skupiny pacientů pro WW, vý-znamné procento během doby skutečně pro-greduje. Kdo je tedy optimálním pacientemu něhož bychom mohli metodu WW serioznězvažovat? Zjednodušeně řečeno pacient, kte-rý je příliš nemocný a nebo příliš starý a ra-dikální řešení pro něj představuje nepřimě-řená rizika a doba zbytku jeho života jenatolik krátká, že není pravděpodobné, žeby ho nově diagnostikovaný lokalizovaný KPmohl ohrozit na životě (upřímně řečeno u to-hoto pacienta by bylo lépe ani po diagnózepřípadného KP nepátrat). Dále je to pacient,který nechce podstoupit rizika možnýchkomplikací kurativní léčby. Jestliže se paci-ent rozhodne pro léčebnou alternativu, jakémá možnosti? Pro pacienta s nádorem ohra-

ničeným na prostatickou žlázu je to operace(radikální prostatektomie) nebo ozáření (tomůže být efektivní, i pokud je nádor lokálněpokročilý, ale doposud nemetastazoval).Která terapie je tedy lepší pro nádor lokalizo-vaný na prostatu? Správněji položená otázkaovšem je: Která terapie je vhodnější prokonkrétního pacienta s nádorem lokalizova-ným na prostatu? Je třeba zvážit řadu faktorůjako je věk, celkový zdravotní stav, stadiumnádoru, možné nežádoucí účinky a komplika-ce léčby a v neposlední řadě také přání pou-čeného pacienta. Radikální prostatektomieposkytuje nejlepší šanci na kompletní elimi-naci nádoru, který je ještě vyléčitelný. Ne-jedná se ovšem o „procházku růžovým sa-dem“ ale o velkou operaci, která nese rizikamožného vzniku poruchy erekce a inkontinen-ce. Riziko komplikací je samozřejmě také zá-vislé na zkušenostech operatéra. Největší vý-hodou radioterapie je, že se nejednáo operaci, největší nevýhodou (zejménau mladšího pacienta) je to, že schopnost vy-léčit nádor nemusí být trvalá. Výskyt nežá-doucích účinků je méně závislý na lékaři pro-vádějícím terapii při dodržení všech principůa metodiky léčby a vybavení odpovídajícítechnologií.Radikální prostatektomie je lepší alternati-va pro muže, který z této léčby může mít nej-větší benefit: tedy pro muže s KP lokalizova-ným na prostatickou žlázu nebo dokonces nádorem, který již penetroval prostatickoukapsulu, ale stále je možné ho kompletně chi-rurgicky odstranit a muže, který bude žít do-statečně dlouho a který tedy potřebuje být vy-léčen, aby ho KP neohrozil na životě.Ideálním kandidátem pro tuto operaci jsoumuži ve 4., 5. nebo 6. deceniu, v celkovědobrém stavu s kurabilním nádorem ohrani-čeným na prostatickou žlázu(stadia T1b, T1c, T2a, T2b, T2c a někteří T1a,pacienti s T3 zpravidla nejsou vhodnými kan-didáty pro operaci).Radikální prostatektomie není dobrou alter-nativou pro muže, jejichž nádor se již širocerozšířil mimo prostatickou žlázu a pro staršípacienty (s kratší dobou exspektace zbytkuživota). Zde máme jiné možnosti kontroly ná-doru pomocí ozáření, hormonální léčby, pří-padně chemoterapie, nežli zatížit pacienta ri-ziky operace, která však nepřinese definitivnívyléčení. Faktor věku je důležitý také z již uve-deného důvodu, že starší pacient má také ob-vykle pokročilejší onemocnění (s nižší šancína definitivní vyléčení) a obvykle nežádoucíúčinky operace jsou zde také vyšší (inkonti-nence – oslabený svěrač, poruchy erekce –zhoršená již před operací).Radioterapie je lepší alternativou pro muže,

který je starší a jehož šance na definitivnívyléčení operací jsou nižší. Tímto způsobemjsou kandidáti této léčby „negativně vyselek-továni“ a patří sem především starší muži,v horším celkovém zdravotním stavu, prokteré by operace představovala nepřiměřenériziko, muži jejichž KP se stal lokálně pokro-čilým a v tomto stadiu lokálně chirurgickyneodstranitelným a samozřejmě muži, kteřírizika operace prostě podstoupit nechtějí.Správnou otázkou je ovšem volba léčby u mu-že, který spadá někam mezi tyto dvě krajnískupiny do jakési „šedé zóny“ a může být po-tencionálním kandidátem jak operace, tak ra-dioterapie. Zde je nepochybně nezbytné zvážitznovu všechna fakta, možný scénář horšíhovýsledného efektu, který se může dostavit –co když po operaci bude pacient bez nádoru,ale s trvalými komplikacemi nebo co když poprodělané RT bude zprvu bez obtíží, ale s trva-le rostoucím PSA ukazujícím na recidivu ná-doru – která varianta (a k oběma může dojít)by byla lépe přijatelná?Důležitou a logickou otázkou je také otázkakombinované léčby. RAPE po neúspěšné RTje provázena obvykle velkými možnými kom-plikacemi s velmi spornou šancí trvalého vy-léčení. RT po RAPE je u určité skupiny paci-entů (s nepříznivými charakteristikami nádorua známkami, že lokálně bohužel zůstal pooperaci stále přítomný nádor) skutečně zva-žována. Hormonální léčba před RAPE byladříve zkoumána, ale mnohaleté studie přine-sly definitivní závěr, že nejenom že nepřinášípacientovi žádný benefit (ve smyslu zlepšeníkontroly nádoru a přežívání), ale právě nao-pak činí operaci komplikovanější a navíc můžesvést operatéra na špatnou cestu nesprávnýmposouzením, že nádor je (ovšem dočasněa vlivem hormonů) méně pokročilý a véstk méně radikálnímu postupu, než by jinak vo-lil. Hormonální léčba bohužel není vysavača nemůže do prostaty vrátit buňky, které z níjednou unikly. Jedná se o léčbu (jak si ještězdůrazníme) výhradně paliativní. V kombinacis kurativní radioterapií bylo však prokázá-no, že tato léčba benefit má.

Radikální prostatektomiea kontrola nádoru

Nejlepší šanci na vyléčení KP ohraničenéhona prostatickou žlázu poskytuje právě RAPE,která je právem označována za „zlatý stan-dard“ léčby, se kterým by měly být srovnává-ny ostatní alternativy. Víme, že z běžně do-stupných klinických údajů (PSA, klinickéstadium T, Gleason skóre) jsme schopni s vy-sokou přesností předpovědět skutečné sta-dium nádoru. Je to ovšem až patolog, kterýz odstraněného preparátu přesně stanoví, jak

p r a c t i c u s o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů

119

byl nádor skutečně pokročilý (operace je tedyjediná možnost, která přesně stanoví skuteč-ný rozsah nádoru, což je zásadně důležité prostanovení další prognózy). Jestliže nádor ne-překročil prostatickou kapsulu, je označovánjako ohraničený na prostatickou žlázu, jestli-že překročil kapsulu, ale nedosáhl okrajů od-straněného preparátu, je označován jako ná-dor ohraničený na preparát a jestliže dosáhlokrajů chirurgické resekce, stav je označovánjako „pozitivní chirurgické okraje“. Poslednískutečnost může (ale nemusí) znamenat pří-tomnost tkáně KP ponechané v těle pacienta.Bylo prokázáno, že až ve 40 % případů tomutak nemusí být a příčina „pozitivních okrajů“je způsobena artificiálně silnou adhesivitounádorových buněk ke tkáni, manipulací a tedytento nález ještě není podmínkou nutnostiaplikace další léčby. PSA po RAPE by mělo klesnout k nedeteko-vatelným hodnotám (<0,1 ng/ml) bez aplika-ce hormonální léčby!!! Nesmíme však tentotest provádět po operaci příliš brzy (z důvodubiologického poločasu PSA cca 2 – 3 dny)a v běžné klinické praxi se ho doporučuje pro-vést za cca 8 – 12 týdnů po operaci. Jakostandardní je doporučován běžný test stano-vující celkové PSA (stanovení volného PSA nicnepřináší) a pokud je PSA nedetekovatelné,není v zásadě zapotřebí ani rektální vyšetřeníani jakékoliv zobrazovací vyšetření. U žádnéhomuže v době nedetekovatelné hodnoty PSAnebyla nikdy prokázána lokální recidiva nebovzdálené metastázy nádoru. Pokud po operaciPSA neklesne k nedetekovatelným hodno-tám, znamená to, že v těle s největší pravdě-podobností je přítomný nádor prostaty (buď-to při operaci byla část nádorové tkáněponechána nebo byla operace nesprávně indi-kována u muže s již pokročilejším nádorem).I u pacienta s nedetekovatelným PSA po ope-raci může dojít k recidivě, proto je nutné sle-dovat hodnotu PSA dále – u standardních pa-cientů se doporučuje provádět test jedenkrátročně, u pacientů s rizikovými faktory progresei v kratších intervalech (zpravidla 6 měsíců).K naprosté většině recidiv dojde během 10 letpo operaci, do 15 let jsou recidivy již velmivzácné. Nicméně je doporučováno sledovatPSA po zbytek života pacienta.

Radioterapie a kontrola nádoru

Posuzovat úspěšné výsledky RT je poměrněobtížné a ještě obtížnější je srovnávat vý-sledky operační a ozáření. Jak jsem uvedl,hodnocení výsledků po operaci je snadné –buďto PSA klesne během krátké doby k nede-tekovatelným hodnotám nebo se jedná o ne-úspěch. U RT však mnoho studií nemá stano-

venu jasnou hranici mezi úspěchem a selhá-ním. Nejčastěji používaným konceptem je tzv.„PSA nadir“ tedy nejnižší hodnota PSA, kteréje po ozáření dosaženo. Protože účinek RT jepostupný, obvykle to trvá 2 – 3 roky (někdyméně) než je této hodnoty dosaženo. A na níby měla po úspěšné léčbě zůstat hodnotaPSA stabilizovaná. Bylo již uvedeno, že KP je multifokálním one-mocněním (průměrně se v postižené žláze na-chází 7 ložisek KP), vyléčit KP tedy znamenáeliminovat celou prostatu. Stejného efektuby měla dosáhnout i RT a dosáhnout nedete-kovatelných hodnot PSA. Jestliže kupř. PSA poRT je 1,0 – 1,5, znamená to, že je přítomno 10– 15 gramů živé prostatické tkáně a ta (i kdyžv daný okamžik není postižena KP) se můžestát jeho sídlem v budoucnosti.Standardní definice relapsu (nebo „bioche-mického selhání“) po RT je narůstající hod-nota PSA. ASTRO (American Society for The-rapeutic Radiology and Oncology) definuje„biochemické selhání“ jako 3 po sobě narů-stající hodnoty PSA po dosažení „nadiru“.Problém je ten, že nárůst PSA není vždy trvalýa hodnota může během sledování kolísata tak, i když zjevně něco není v pořádku, stavje dle těchto kritérií stále považovaný za ús-pěšnou léčbu. ASTRO Guidelines doporučujísledovat hodnoty PSA každé 3 – 4 měsíce bě-hem prvních 2 let a potom každých 6 měsíců.Tak může ovšem být selhání léčby detekovánoaž za několik let. Experti považují ASTRO krité-ria za poměrně přesná při sledování dobu del-ší nežli 5 let po léčbě. Jestliže je pacientovi in-dikována hormonální deprivační terapie předozářením, hodnota PSA je samozřejmě ovliv-něná touto léčbou více nežli ozářením. Nor-malizace hladiny testosteronu po krátkodobéhormonální léčbě trvá v průměru asi 6 měsí-ců. Na studii provedené na Mayo Clinic, kdyžbyla ASTRO kritéria použita pro hodnocenívýsledků léčby mužů, kteří podstoupili radi-kální operaci, bylo prokázáno, že hodnocenívyléčení bylo přeceněno za 10 let o více než20 %. Je třeba tedy nejvyšší opatrnosti připokusech o srovnávání výsledků léčby RAPEa RT v různých publikacích.

Možnosti léčby pokročilého nádoru

Tato část textu je bohužel nejsmutnější, nadruhé straně však i zde lze dnes již nalézt urči-tý trend k optimistickému pohledu. KP jez větší části hormonálně dependentní (kesvému růstu potřebuje přítomnost androgenů)a proto hlavní a první cesta léčebného ovliv-nění pokročilého nádoru je blokáda těchtohormonů. Této můžeme dosáhnout několikarůznými metodami, případně jejich kombina-

cemi. Tato léčba má zpočátku velmi dobrýefekt (dochází k regresi prostaty a dokoncei metastatických ložisek, zlepšení klinickéhostavu). Velmi důležité je však uvědomění siskutečnosti, že vedle hormonálně dependent-ních buněk, každá buněčná populace KP jeheterogenní a obsahuje bohužel také buňky,které jsou hormonálně independentní a kterése množí a rostou dále bez ohledu na nasa-zenou hormonální blokádu a jsou nakonecpříčinou smrti pacienta. Každá hormonálníléčba je tedy léčbou výhradně paliativní (ni-kdy nemůže pacienta vyléčit!) a protože jeprovázena významnými nežádoucími účinky(sexuální funkce a kognitivní funkce, osteopo-róza, anemie etc..) je třeba, v případě pokro-čilého KP, velmi pečlivě zvážit její nasazeníčasné (pacient bez příznaků) nebo naopakpozdní, tehdy, když má pacient symptomy pů-sobené nádorem a nežádoucí účinky jsou vy-váženy benefitem léčby (je to předmětem řadydiskuzí a já osobně jsem zastáncem pozdníhonasazení této paliativní léčby). Pokud bychomchtěli kurativně ovlivnit hormonálně inde-pendentní buňky, je nezbytné významnýmzpůsobem zasáhnout právě tuto oblast a to jestále velmi málo efektivní. Nicméně přístupk chemoterapii KP se v současné doběmění. Do nynějška byla považována za léčbuveskrze neúspěšnou, protože tradiční chemo-terapeutika (jejichž podání je spojeno s vý-znamnými a závažnými komplikacemi) bylapodávána u pacientů s nádorem, který již ne-reagoval na hormonální léčbu (hormonálněrefrakterní) a stal se velmi pokročilým. V sou-časné době dostáváme k dispozici nové léky,které mají daleko méně nežádoucích účinků(mezi velmi slibné potom perspektivně řadímeimunoterapii a genovou terapii) a změnil setedy také přístup k tomu, kdy by měly být po-dány – daleko časněji v průběhu léčby a je-jich cílem není vždy zcela eliminovat nádoro-vé buňky, ale někdy dosáhnout toho, abyperzistující nebo recidivující nádor ztratilmožnosti progrese a aby tedy přestal být toufatální hrozbou pro pacienta. Za důležité sku-piny, které z tohoto přístupu mohou nejvíceprofitovat jsou považováni pacienti, kteřípodstoupili operaci nebo ozáření a (dle zná-mých a výše uvedených nomogramů) mají vy-soké riziko recidivy nebo jsou to muži pooperaci či RT, kteří mají detekovatelnou hod-notu PSA svědčící, že nádor recidivuje, ale za-tím nemají známky diseminace onemocněnía nakonec jsou to muži s již zmíněným hormo-nálně refrakterním KP.

Možnosti hormonální blokádyV zásadě máme k dispozici alternativu chi-rurgickou (odstranění varlat) nebo chemic-

o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů p r a c t i c u s

120

kou (která medikamentózním zásahem narůzné úrovni osy hypotalamus – hypofýza –gonády – prostata) způsobí blokádu tvorbynebo působení androgenů (především testos-teronu). Chirurgická kastrace – je rychlou, efektivníale současně ireverzibilní a nejlevnější me-todou. Po odnětí obou varlat nebo jejich en-dokrinně aktivní tkáně (tzv. „subkapsulárníorchiectomie“ – kdy jsou ponechány obalyvarlete, což má částečně příznivý psycholo-gický efekt) klesají hodnoty testosteronuběhem 3 hodin trvale k tzv. „kastračnímhodnotám“ (pokles asi o 95 %). Výkon jemožné provést i v lokální anestezii. Kompli-kace jsou velmi řídké (krvácení, infekce),nežádoucí účinky především v oblasti psy-chické a kosmetické. Obecné nežádoucí účin-ky androgenní deprivace zmíním ještě dále.Medikamentózní kastrace – z řady důvodůmnoho mužů prostě nechce podstoupit chi-rurgickou kastraci a v zásadě máme k dispo-zici tři možnosti:

přerušení spojení mezi hypotalamema hypofýzoublokáda tvorby testosteronu ve varlatechblokáda účinku testosteronu v cílovém

orgánu – prostatě

Jak dlouho hormonální léčba působí?

Je to rozdílné. 10 % mužů, kteří zahájili hor-monální léčbu z důvodu metastatického po-stižení, bude žít méně než 6 měsíců, 10 %déle nežli 10 let. Zbylých 80 % se nacházímezi tím a obvykle lze říci, že asi polovinaz nich žije méně než 3 roky a 25 % déle než 5let. Co způsobuje tyto rozdíly? Je to poměrmnožství hormonálně dependentních a in-dependentních buněk v každém nádoru a tojak rychle nádor roste. Tyto dva údaje všakdnes zatím bohužel nejsme schopni předpo-vědět, ale očekáváme, že tato nepříznivá čís-la se budou v budoucnosti měnit tak, jak bu-deme schopni léčit hormonálněindependentní část nádoru.Tato otázka je jedním z nejvíce kontroverz-ních témat v oblasti léčby KP. Můžete sesetkat s odborníky prezentujícími názory, žeje vhodné zahájit hormonální léčbu ihned,protože může oddálit progresi hormonálně in-senzitivních buněk a prodloužit život. Druhýnázor oponuje, že neexistují žádné důkazyprokazující, že by hormonální léčba mohlavyléčit KP ani ovlivnit androgenně insenzi-tivní buněčnou populaci, že hormonální léč-ba pouze přidá více nežádoucích účinkůa zhorší kvalitu života ve zbývajících letech,nežli by přidala něco k těmto rokům. Skuteč-

nost, kterou rovněž není možno zcela opome-nout je fakt, že svoji roli hraje i vliv farmaceu-tických firem jejichž zisky je motivují k ovliv-nění rozhodovacího procesu rozličnýmzpůsobem. Neoddiskutovatelná realita dnesje, že jestliže KP metastazoval do kostí, jespojený s bolestmi nebo je tak lokálně po-kročilý, že jeho masa působí obstrukci dol-ních nebo horních močových cest, jedná seo jednoznačnou indikaci nasazení andro-genní deprivační terapie ihned a monotera-pie antiandrogeny není léčbou dostatečněefektivní. Odlišnou situací je ovšem skuteč-nost, kdy pacient nemá prokázány metastázyani výrazně lokálně pokročilý nádor, nemážádné příznaky a jediným projevem progreseKP je narůstající PSA. Existuje řada význam-ných studií prokazujících, že časná léčba anineprodlužuje život a že tzv. „oddálení“ recidi-vy a progrese nádoru je pouze optickým do-jmem znamenajícím pouze oddálení toho,kdy se o progresi či recidivě dozvíme. Existujístudie, které se snaží prokázat opak, je všaknutno podotknout, že jejich design nebo in-terpretace jejich výsledků je bohužel častodiskutabilní.Zatím nejsou přesvědčivé vědecké důkazyo tom, že by časná hormonální léčba pro-dlužovala život. Doba přežívání u mužů, kteřímají léčbu nasazenu ihned a nebo tehdy, ažkdyž je prokázána progrese, je stejná. Nasa-zení hormonální léčby u asymptomatickéhopacienta však vede postupně k objevenívšech výše uvedených nežádoucíchpříznaků. Často je ovšem těžké překonatpsychologický tlak (často podporovaný řa-dou lékařů) ve smyslu proaktivního přístupu„oddálení progrese“, protože „dělat něco“ jeakceptováno lépe než „nedělat nic“. Je třebasi ovšem položit otázku za jakou cenu u kaž-dého z těchto léčebných postupů. V souvislosti s těmito protikladnými názory seněkteří snažili hledat „zlatou střední cestu“v podobě tzv. intermitentní androgenní blo-kády. V zásadě se jedná o nasazení andro-genní deprivace u pacienta s projevy progre-se nádoru (elevace PSA), kdy po dosaženíurčitého efektu (pokles PSA) je hormonálníterapie vysazena a opět aplikována až tehdy,když dochází k opětovné elevaci PSA. Obhájcitéto terapie argumentují oddálením progreseonemocnění, lepší kvalitou života a ekono-mickými faktory (je levnější protože část časuse léčba nepodává). Je třeba říci, že důkazypůsobení této formy terapie jsou převážněteoretické a provedené na experimentu, se-riozní vědecké důkazy v podobě dlouhodo-bých randomizovaných studií zatím k dispo-zici nejsou, není příliš racionální sedomnívat, že přerušovaná hormonální léčba

by měla v principu fungovat jinak než nepře-rušovaná. Tuto cestu je tedy stále třeba pova-žovat za experimentální a neměla by být pou-žívána mimo oblast skutečných seriózníchrandomizovaných vědeckých studií.Hormonální léčba tedy nepůsobí napořád,ale pouze limitovanou dobu. Nelze ovšem ří-ci, že nemá efekt. Je to léčba, která působí,může prodloužit život a působí úlevu symp-tomů způsobených pokročilým KP. Nejsoudostatečné vědecké důkazy prokazující, žečasně nasazená (nebo kombinovaná) hor-monální léčba působí lépe nežli adekvátníhormonální léčba nasazená tehdy, když jipacient skutečně potřebuje. Hormonálníléčba nemůže vyléčit KP a pokud se zdechceme dostat dále, musíme najít možnostjak zlikvidovat nebo alespoň „zneschopnit“hormonálně insenzitivní buňky KP.

Jak sledovat pacienta po hormonální léčbě?

I když se pacient cítí zcela dobře a je bez pří-znaků, je třeba ho velmi pečlivě sledovat. Ve3 – 6 měsíčních intervalech bychom se mělizaměřit především na přítomnost i mírnýchpříznaků (typu bolesti v kostech, zádech, ob-tíže s močením), při fyzikálním vyšetření napřítomnost jakýchkoliv uzlů či nepravidel-ností v prostatě nebo prostatickém lůžkua při laboratorním vyšetření na hladinu PSAa kreatininu. U pacienta s přetrvávajícíminízkými hodnotami PSA je zbytečné prová-dět jakékoliv zobrazovací vyšetření. JestližePSA začne znovu narůstat, nejprve je vhodnése opakovaným testem přesvědčit o tom, žese nejedná o laboratorní chybu, u kastrova-ného pacienta se přesvědčit, že TST je v ob-lasti „kastračních“ hodnot. Pokud tomu takje, pacientovi přes to narůstá PSA a nemánasazen antiandrogen, je možno se pokusitho nasadit (mnohdy s dočasným efektemprodloužení účinku hormonální léčby), pokudje antiandrogen naopak nasazen, může býtdočasně efektivní ho naopak vysadit. Pokudse nakonec pokročilý KP definitivně stáváhormonálně insenzitivním, je to velmi obtíž-ná situace, kde v běžné klinické praxi již ne-máme příliš mnoho co nabídnout. Nicméněnové preparáty (na rozdíl od „klasické“ che-moterapie) a nové strategie časné léčby při-náší do této oblasti více než naději, přinášízdravý optimismus.

Literatura u autora

p r a c t i c u s o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů

121

Praktické tipy pro léčbu chronické bolesti opioidy v ordinaci praktického lékaře - část I.

Hodnocení a klasifikace chronické bolestiPrincipy farmakoterapie chronické bolesti

MUDr. Bohumil Skála, PhD.Praktický lékař pro dospělé, Lanškroun

Bolest je všudypřítomná, řada nemocí jebolestí doprovázena, řada stavů je bolestícharakterizována, mnohdy je bolest tímjediným příznakem, se kterým přichází pa-cient k lékaři. Praktický lékař, jako lékařprvního kontaktu, musí umět bolest správ-ně zařadit a popsat. Jen tak může efektiv-ně pomoci svým pacientům a bolest správ-ně léčit.

Bolest podle doby trvání (viz. tab. č. 1):

Chronická bolest je tedy samostatnou ne-mocí, a jako k takové k ní musíme přistu-povat!

Bolest podle původu:Bolest nociceptivní - vzniká podrážděnímnociceptorů, které se nalézají v oblasti tkání(kůže, sliznice, měkké tkáně, periost).Příklady:

vertebrogenní bolesti zadosteoartrozy a osteoartritidy různé etio-logiefibromyalgie

Bolest neuropatická - vzniká postižením ner-vového systému periferního či centrálního.Příklady periferních neuropatií:

postherpetická neuralgie (nejčastěji her-pes zoster)polyneuropatie infekční, metabolické, to-xické, poradiační apod.traumata periferních nervů

Příklady centrálních neuropatií:thalamická bolestsyringomyelie, st. p. CMP různé etiologie,zánětlivá a nádorová onemocnění CNSapod.

fantomová bolest Bolest psychogenní - typ chronické bolesti,u které převažuje psychická komponenta. Např. u depresivních poruch a některýchneuróz je bolest somatickou projekcí pri-márních psychických obtíží. Dle Holmgrenaa Wise nejčastějšími psychiatrickými poru-chami, které mohou způsobit, zhoršit či do-provázet bolest jsou:

somatomorfní poruchy, hypochondriea simulacepředstíraná (faktitivní) poruchadisociační a psychotická porucha poruchy osobnosti

Bolest dysautonomní - typ bolesti, kde zá-sadní podíl na intenzitě, resp. chronifikacipříznaků má autonomní vegetativní systém,zejména sympatikus. Při akutní bolesti sepodílí na typické reakci typu „fright, fight orflight“ (příprava na boj a útěk), u bolestichronické má potom významný podíl na udr-žování patologického stavu organismu a bo-lesti samotné. Typickým příkladem je:

komplexní regionální bolestivý syndrom(KRBS) typu I (reflexní sympatická dystrofie,algodystrofie) a II (kauzalgie)Bolest smíšená - jde o stavy, na kterých sepodílí více předchozích typů bolesti. Velmi častá je kombinace bolesti neuropa-tické s nociceptivní:

failed back surgery syndrom

Nejčastější stesky pacientů v ordinaci primární péče:

bolesti nociceptivní: artralgie, vertebro-genní syndromy, koliky ledvinné, žluční-kové

bolesti neuropatické: diabetická a po-stherpetická neuropatiebolesti smíšené: kořenové bolesti u ver-tebrogenních algických syndromůakutní krátkodobé bolesti: úrazy, „běžná“nachlazeníbolesti hlavy

Intenzita bolesti, její měření a zaznamenávání:Nejjednodušší a srozumitelnou pomůckou jevizuální analogová škála (VAS), kdy se do-hodneme s pacientem na numerickém nebografickém zobrazení intenzity bolesti. Paci-enta požádáme, aby si alespoň 1x denněměřil a zaznamenával svou bolest (např. do„deníku bolesti“). Odečítáme pak při ná-vštěvách pacienta jako průměrnou hodnotuza uplynulé období, např. za poslední týden.Získáme tak objektivizovaný údaj o vývoji in-tenzity bolesti a tím zároveň o úspěšnostianalgetické léčby. Navíc získáme přehledo výskytu event. nežádoucích účinků, množ-ství a efektu doplňkové a záchranné medi-kace, provokujících faktorech bolesti, kvalitěspánku apod. Pacient bude na léčbě svébolesti zainteresován.

Cíle analgetické léčby:dosažení intenzity bolesti VAS <_ 4pokles intenzity bolesti alespoň o 2 stup-ně (např. z VAS 7 na 5)

Má - li tedy být naše léčba bolesti racionální a účinná, je nutné provést popis každého bolestivého stavu z hlediska:

trvánípůvodu intenzityfunkčních důsledků (vliv na spánek, nadenní aktivity)faktorů, které mohou ovlivnit účinnostanalgetické léčby (pacientovy názory navýznam a léčitelnost bolesti, obavy z ne-žádoucích účinků analgetik atd.)

Pro průběžné hodnocení bolesti a účin-nosti léčby je nejdůležitějším parametremjejí intenzita!

Akutní a subakutní bolest Chronická bolest

doba trvání nejdéle do 3 měsíců doba trvání od 3 měsíců a déle

je varovným a ochranným příznakem, mění se v samostatnou nosologickousignalizuje akutní ohrožení nebo jednotku bez ohledu na původnípoškození orgánu, organismu vyvolávající faktor a původní etiologii

léčba patří do rukou lékaře všech vyžaduje dlouhodobou komplexní léčbu,odborností a řídí se místem a původem jejímž základem je farmakoterapievzniku

t abulka č. 1

V Z D Ě L Á V A C Í P R O J E K T

Projekt AMOS probíhá s podporou mediální partnerČeská

revmatologickáspolečnost

practicus

Základem léčby bolesti je farmakoterapie:Farmakoterapie akutní bolesti vychází ze zá-sady „step down“ podle intenzity bolesti.Farmakoterapie chronické bolesti vychází zezásady „step up“ s titrací analgetika protibolesti a podáváním „dle hodin“. Používá senejnižší analgeticky efektivní dávka, před-nost má neinvazivní podávání analgetik.Obecné schéma indikace skupin analgetik dle intenzity bolesti (škála VAS):

VAS 0 - 4 (mírná bolest)neopioidní analgetikaVAS 4 - 7 (střední bolest)slabé, event. silné opioidyVAS 7 - 10 (silná bolest)silné opioidy

Konkrétní analgetikum a kombinaci volí-me individuálně dle konkrétního pacienta.

Zvažujme přechod na analgetika vyššíhostupně včas!Bolest je traumatizující, mnohdy se bojímejak kombinací některých léků na bolest, tak

některých typů léků. „Strašákem“ stále(a neprávem!) zůstávají opioidy. Pokud intenzita bolesti dosahuje II. neboIII. stupně analgetického žebříčku WHO,pak se nebojme opioidů!Kdy přejít na II. stupeň - slabé opioidy?Pokud po nasazení neopioidních analgetika koanalgetik v optimální dávce není dosa-ženo zmírnění bolesti na snesitelnou míru(obvykle snížení VAS alespoň o 2 stupně,nejlépe VAS 4).Lze zahájit léčbu slabými opioidy před do-sažením maximální dávky neopioidníhoanalgetika?Ano, např. při výskytu vedlejších nežádou-cích účinků. Kombinace opioidu a neopio-idního analgetika může být pro pacientašetrnější než dlouhodobé užívání maximál-ních dávek neopioidních analgetik.Má význam rotace slabých opioidů předpřechodem na III. stupeň - silné opioidy?Rotace slabých opioidů (např. tramadol di-hydrokodein a naopak) nemá smysl.Pro pacienta mohou být někdy přínosnějšínízké dávky silného opioidu než vysokédávky slabého opioidu, které mohou jen

dále prohlubovat případné vedlejší nežá-doucí účinky bez odpovídajícího analgetic-kého efektu!Kdy tedy přejít na III. stupeň - silné opioidy?Pokud po nasazení slabých opioidů v opti-mální dávce (v kombinaci s neopioidnímianalgetiky a koanalgetiky) není dosaženozmírnění bolesti na snesitelnou míru (obvy-kle snížení VAS alespoň o 2 stupně, nejlépeVAS 4).

Každý lékař, bez omezení specializací, máprávo předepsat při bolesti opioidy. Je to jeho etická role! Nepoužít při léčběchronické bolesti v indikovaných přípa-dech - vysoká intenzita bolesti - opioidy,je možno hodnotit jako postup non legeartis.

Důležité poznámky k léčbě opioidy:vedlejší nežádoucí účinky nejsou důvo-dem k přerušení léčbyriziko vzniku psychické závislosti je nízkémaximální denní dávky silných opioidůnejsou určenyopioidy lze podávat intermitentně pokuddojde např. k přechodnému snížení in-tenzity bolestiopioidy nejsou toxické (lze podávati v graviditě)vznik tolerance není vážným problémempři pečlivém sledování pacienta

Z vlastní zkušenosti víme:rehabilitovat bude pacient po odezněníbolestivého stavu daleko lépeodezní depresivní symptomatologie, kte-rá prakticky každou chronickou bolestprovázíodstranění bolesti i v případě infaustníprognosy vrací pacientovi důstojnosta zlepšuje kvalitu života

Léčba bolesti je náročná jak pro našepacienty, tak pro nás, předchozí bodyměly nastínit jen některé hlavní zásadya pravidla, kterých by se praktický lékařměl držet. Moderní lékové formy, hlavněsilné opioidy v retardovaných tableto-vých formách s cíleným a pomalým uvol-ňováním po dobu 12 hodin a náplasťo-vých formách s řízeným uvolňováním,s dobou možnosti výměny náplasti až za72 hodin, jsou průlomem v léčbě bolestiv terénu.

Literatura:1) Doporučené postupy pro všeobecné praktické lékaře,farmakoterapie bolesti , SVL ČLS JEP, Praha 20052) Seminář AMOS, podzim 2005, Praktické tipy pro použitíopioidů v léčbě nádorové a chronické nenádorové bolesti3) Seminář AMOS, 2004, Léčba nádorové a chronické ne-nádorové bolesti

Visuální analogová škála (VAS)

V Z D Ě L Á V A C Í P R O J E K T

Projekt AMOS probíhá s podporou mediální partnerČeská

revmatologickáspolečnost

practicus122

I. stupeň – mírná bolest

II. stupeň – středně silná bolest

III. stupeň – silná bolest

Neopioidní analgetikum

+/– koanalgetika a pomocná léčiva

Slabé opioidy+ neopioidní analgetikum

Silné opioidy+ / – neopioidní

analgetikum

Analgetický žebříček WHO

Chronická nenádorová bolest Nádorová bolest

základem léčby je postupná medikace dle základem léčby jsou opioidytřístupňového žebříčku WHO s využitím neopioidních i opioidních analgetik

doplňkem jsou koanalgetika a pomocné doplňkem jsou nejčastěji antidepresiva(adjuvantní) léky, např. antidepresiva, antikonvulsiva apod.

t abulka č. 2

Janssen Cilag - Durogesic

124

V definici CHOPN se tedy již neobjevují pojmy„chronická bronchitida“ ani „plicní emfyzém“,které se významově posunuly do jiných oblastí.Chronická bronchitida (přítomnost kašle s ex-pektorací sputa nejméně 3 měsíce v roce ales-poň v posledních 2 letech) zůstává termínemklinickým a epidemiologickým. Emfyzém plic(abnormální trvalé rozšíření dýchacích cest pe-riferně od terminálních bronchiolů spojenés destrukcí jejich stěny bez přítomnosti fibrózy)je termín patologický, který bývá často (ale ne-správně) klinicky používán.Bronchiální obstrukce, dominantní znakCHOPN, je vyvolána kombinací poruchy ma-lých dýchacích cest (obstrukční bronchiolitidy)a destrukce plicního parenchymu (plicníhoemfyzému), přičemž poměr těchto vlivů u jed-notlivých pacientů výrazně kolísá. Remodela-ce, přestavba malých dýchacích cest v důsled-ku zánětu a destrukce plicního parenchymuvedoucí ke snížení elastického napětí plic způ-sobují ireverzibilitu bronchiální obstrukce.CHOPN patří celosvětově na jedno z předníchmíst v morbiditě i mortalitě. V USA se odha-duje, že u lidí ve věku mezi 25 a 75 roky jeprevalence lehkého stádia CHOPN 6,9 %,středního stupně 6,6 %. Celosvětová preva-lence CHOPN je 4 – 10 %. Celosvětová mor-talita je 4,7 milionů osob. Alarmující je vývo-

jový trend, kdy prudce narůstá morbiditai mortalita, takže podle odhadů SZO seCHOPN posune ze 6. místa z nejčastějšíchpříčin úmrtí v r. 1990 na místo 3. v r. 2020. V ČR se odhaduje prevalence na 7,7 %.Nejdůležitějším rizikovým faktorem pro vznikCHOPN je kouření cigaret. CHOPN je charakterizována trvalou obstrukč-ní ventilační poruchou, která vzniká obvykle

na podkladě kombinace současného postiže-ní emfyzémem a obstrukcí na úrovni perifer-ních dýchacích cest vyvolaném chronickoubronchitidou. Projevem je snížení maximál-ních výdechových rychlostí a zpomalení vy-prazdňování plic. Reverzibilita obstrukce jemalá (< 12 %). Ireverzibilní komponenta obstrukce je způ-sobena emfyzémem, ztrátou elastického ta-hu, zesílením stěny bronchů a deformací je-jich průběhu a jejich kolapsibilitou. Podkladem reverzibilní komponenty je kon-trakce hladké svaloviny bronchů, edém slizni-ce, stáza vazkého hlenu. V průběhu CHOPN vzniká i chronická hypoxé-mie, která vyvolá plicní hypertenzi a hypertrofiipravé komory (cor pulmonale).O diagnóze CHOPN by se mělo uvažovatu všech nemocných starších 35 let, kteří majív anamnéze rizikový faktor (kouření cigaret)a kteří mají námahovou dušnost, chronickýkašel, často vykašlávají sputum, během zim-ních měsíců mají časté bronchitidy nebo sí-pání. Dušnost, která patří mezi dominující příznaky,bývá pozvolná, progresivní, trvalá, zhoršujícíse při tělesné zátěži nebo respirační infekci.

p r a c t i c u s o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů

Souhrn: Definice i samotný název choroby, kterou nyní nazýváme chronickouobstrukční plicní nemocí (CHOPN), se vyvíjely s rozšiřováním jejíhopoznání. V současnosti je platná tato definice: CHOPN je nemoc cha-rakterizovaná omezením průtoku vzduchu v průduškách (bronchiálníobstrukcí), které není zcela reverzibilní. Bronchiální obstrukce pro-greduje a je spojena s abnormální zánětlivou odpovědí plic na škodli-vé částice a plyny.

Klíčová slova:CHOPN, bronchiální obstrukce, FABA, LABA

Zásady diagnostiky a léčby stabilního stádia chronické obstrukční plicní nemoci

I M P L E M E N T A C E

DOPORUČENÝCHP O S T U P Ů

Klasifikace závažnosti CHOPNStádium Charakteristika0 – rizikové normální hodnoty plicní funkce, chronické příznaky – kašel,

expektorace (nejde tedy o pacienty s prokázanou CHOPN, aleo osoby s vysokým rizikem jejího vzniku)

I – lehké FEV1/FVC < 70 %, FEV1 >– 80 % n.h., chronické příznaky mo-hou, ale nemusejí být vy jádřeny

II – střední FEV1/FVC < 70 %, 50 % <– FEV1 < 80 % n.h., chronické přízna-ky mohou, ale nemusejí být vyjádřeny

III – těžké FEV1/FVC < 70 %, 30 % <– FEV1 < 50 % n.h., chronické pří-znaky mohou, ale nemusejí být vyjádřeny

IV – velmi těžké FEV1/FVC < 70 %, FEV1 < 30 % n.h. nebo FEV1 < 50 % n.h.spolu s respiračním selháním nebo klinickými známkami corpulmonale

Pozn.: n.h. – náležitá hodnota, respirační selhání – pokles PaO2 pod 8,0 kPa

t abulka č. 1

Doc. MUDr. Jaromír Musil, CSc.1, Prim. MUDr. Viktor Kašák2, Doc. MUDr. František Salajka, CSc.3,MUDr. Vastimil Jindrák4, MUDr. Stanislav Konštacký, CSc.5

1Pneumologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha2Lerymed s r.o., Praha3Klinika tuberkulózy a respiračních chorob, FN Hradec Králové4Mikrobiologické oddělení, nemocnice Na Homolce, Praha5Fakulta vojenského zdravotnictví, Hradec Králové

125

Při fyzikálním vyšetření nemocného ve stabili-zovaném stavu nacházíme u některých ne-mocných soudkovitý hrudník, cyanózu, klido-vou dušnost, dýchání sešpulenými rty.Nejnápadnějším poslechovým nálezem jsouexspirační pískoty a vrzoty, často spolu s pro-dlouženým exspiriem. Průkaz bronchiální obstrukce jako základníhokritéria CHOPN přinese vyšetření plicní funkce,provedené standardizovanou technikou. K zá-kladní orientaci a k průkazu bronchiální ob-strukce si všímáme především hodnot vitálníkapacity (VC, resp. FVC), usilovně vydechnuté-ho objemu vzduchu za první vteřinu (FEV1)a jejich vzájemného poměru. Bronchiální ob-strukci považujeme za prokázanou, klesne-lipoměr FEV1/VC nebo FEV1/FVC pod 70 %. Podle závažnosti zjištěné obstrukce dělímeCHOPN do jednotlivých stádií – viz tabulka 1.Součástí vyšetření plicní funkce je i broncho-dilatační test. Obstrukce není reverzibilní, ne-ní-li po podání bronchodilatačního agens(nejlépe salbutamol 4 vdechy z dozované ná-dobky, což je 0,4 mg) dosaženo zlepšení FEV1

nejméně o 12 % výchozí hodnoty a současněnejméně o 200 ml. U nemocných s poklesemFEV1 pod 40 % nebo při podezření na přítom-nost respirační insuficience je nutné vyšetřitsaturaci hemoglobinu kyslíkem pomocí pulz-ního oxymetru (SpO2). Je-li saturace větší než92 %, můžeme přítomnost respirační insufici-

ence vyloučit. Pokud je tato hodnota nižší, jetřeba vyšetřit krevní plyny v arteriální krvi. Ne-dílnou součástí prvotního vyšetření je skia-gram hrudníku, který je důležitý především prodiferenciální diagnózu. U mladších nemoc-ných (tj. u nemocných pod 45 let věku), ze-jména u těch s převahou emfyzému, nebou pacientů s velkou rodinnou zátěží CHOPN, jena místě vyloučení deficitu alfa – 1 – antitryp-sinu.V rámci diferenciální diagnózy musí být brányv úvahu všechny choroby projevující se po-dobnými příznaky jako CHOPN. Dušnost přiměstnavém srdečním selhání se liší poslecho-vým nálezem chrůpků, obrazem rozšíření stínusrdečního na skiagramu hrudníku a změnamipři elektrokardiografickém a echokardiogra-fickém vyšetření. Expektorace spojená s pří-tomností bronchiektázií je obvykle hojná, hni-savá, objevují se recidivující pneumonie.Průkazem je HRCT vyšetření. Nejdůležitějšía současně nejobtížnější a někdy dokonce ne-možné je odlišení od bronchiálního astmatu.Nejdůležitější rozdíly jsou uvedeny v tabulce2. Je však důležité si uvědomit, že obraz obouchorob do sebe může u některých nemocnýchplynule přecházet; mluvíme potom o např.bronchiálním astmatu s rysy CHOPN.Cílem léčby CHOPN je zabránění progrese ne-moci tj. zmírnění příznaků, zvýšení tělesnézdatnosti resp. zvýšení tolerance fyzické zátě-

že, zlepšení celkového zdravotního stavu, za-bránění vzniku a léčba exacerbací, sníženímortality.Základní podmínkou léčby CHOPN je absolut-ní zanechání kouření a vyloučení ostatníchmožných rizikových faktorů ze zevního pro-středí. Dalším krokem je farmakoterapie a odII. stádia CHOPN i plicní rehabilitace. Při vzni-ku chronické respirační insuficience je posplnění indikačních kriterií vhodná dlouhodo-bá (tj. kyslík je nutno podávat alespoň 16 ho-din denně) domácí oxygenoterapie (DDOT).U malého procenta nemocných je vhodnáchirurgická intervence tj. provedení bulekto-mie, volumredukčních výkonů (LVRS) nebotransplantace plic.Léčebné schéma stabilizované CHOPN je ja-ko u astmatu stupňovité (viz tabulka č.3).Proti astmatu se u stabilizované CHOPNs léčbou tj. s její intenzitou a dávkováním, ne-klesá na nižší stupně. Žádná současná léčbaCHOPN není schopna zabránit dlouhodobé-mu poklesu funkce plic (mírou je roční poklesFEV1) . Proto je farmakoterapie CHOPN pouzesymptomatická, zmírňuje příznaky nebo kom-plikace, nejmodernější léky navíc snižují čet-nost a tíži exacerbací, zlepšují toleranci fyzic-ké zátěže a zlepšují kvalitu života. Hlavnímibronchodilatačními léky jsou bronchodilatan-cia (beta2 – mimetika, anticholinergika nebometylxantiny a jejich kombinace).

o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů p r a c t i c u s

Boehringer Ingelheim - Silomat

126

Pokud lze, preferujeme inhalační podání léků,proto je nutno individuálně vybrat i vhodný in-halační systém, nacvičit a kontrolovat sprá-vnou inhalační techniku.Inhalační beta2 – mimetika s krátkodobýmúčinkem (SABA) se předepisují k prevenci ne-bo ke zmírnění příznaků buď podle potřebynebo pro pravidelné užívání. Obecněu CHOPN platí, že depozice částic je většív centrálních dýchacích cestách s fixovanouobstrukcí a snížená při nízkém inspiračnímprůtoku. Všechny druhy bronchodilatačníchléků zvyšují u CHOPN odolnost vůči tělesnézátěži, aniž významně zlepšují FEV1. SABA do-stupná na našem trhu jsou salbutamol, bri-canyl, terbutalin. Inhalační beta2 – mimetika s dlouhodobýmúčinkem (LABA) (formoterol, salmeterol)jsou u CHOPN indikována tam, kde je nutnopodávat sympatomimetika pravidelně tj. odII. stádia CHOPN, neboť podávání 2x denněje účinnější, než podávání 3 – 4x denně. Fixníkombinace formoterolu s budesonidem čifixní kombinace salmeterolu s flutikaso-nem přichází v úvahu pro léčbu CHOPN stá-dia III a IV a je totožná s postavením IKSv léčbě CHOPN. Nejdůležitějším působením anticholinergiku nemocných s CHOPN je blokáda acetylcho-

linového účinku na M3 receptorech, jež vedeke zmírnění bronchokonstrikce a ke zmenšeníprodukce hlenu v subkumozních žlázkách. Ip-ratropium bromid je neselektivní anticholiner-gikum, které současně s blokádou M3 recep-torů nevýhodně blokuje i M2 receptory.Ipratropium bromid se předepisuje k preven-ci nebo ke zmírnění příznaků buď podle po-třeby nebo pro pravidelné užívání. Na našemtrhu je ipratropium bromid samostatně v ae-rosolovém dávkovači, který by se měl při pra-videlném podávání dávkovat 4 x 2 – 4 vde-chy. V kapslích obsahuje vyšší dávku tj.0,2 mg ipratropia umožňující pravidelné po-dávání 3 x 1 inhaleta denně, jenž se inhalujepomocí Inhalátoru M. K dispozici je rovněž0,025 % roztok, kdy v 1 ml roztoku tj. 20kapkách je 250 µg ipratropia. Roztok je urče-ný k léčbě akutní exacerbace CHOPN pomocínebulizátoru, kdy se podává 0,5 – 2,0 ml ve2 – 4 ml fyziologického roztoku. Použití vlhké-ho nebulizovaného roztoku s obličejovoumaskou může způsobit akutní glaukom pří-mým působením roztoku na oči. Ipratropiumv kombinaci s fenoterolem je v dozovanémaerosolu (MDI), v kapslích i v roztoku.Inhalační anticholinergikum s dlouhodobýmúčinkem (tiotropium bromid) (cps. inh. 18µg) je specifický, kompetitivní, reversibilní

antagonista M3 receptorů s dlouhodobýmpůsobením, které trvá minimálně 24 hodin,což umožňuje jeho podávání 1x denně. Kli-nickými studiemi, které zatím nejdéle trvaly 1rok, bylo prokázáno, že tiotropium je dosudjediný lék, který dovede zpomalit progresi ob-strukce u CHOPN. Díky snížení hyperinflaceplic zlepšuje toleranci fyzické zátěže, snižuječetnost a tíži exacerbací CHOPN a zlepšujekvalitu života nemocných. Má minimální ne-žádoucí účinky a nemá nežádoucí interakces ostatními léky podávanými při léčběCHOPN nebo u komplikujících onemocnění.Opatrnosti je třeba pouze u nemocných s těž-kým postižením funkce ledvin (clearence kre-atininu pod 50 l/ min). K inhalaci tiotropia jeurčen inhalační systém HandiHaler. Tiotropi-um bromid je v ČR je povolen pro léčbu ne-

mocných s CHOPN od II. stádia.Při léčbě tiotropiem není vhod-né pravidelné podávání jinýchpreparátů obsahujících inhalač-ní anticholinergika.Názory na léčbu metylxantinyse stále mění. Všechny studie,které prokazují účinnost teofyli-nu (T) u CHOPN, byly prováděnys protrahovaně působícími pří-pravky. T je u CHOPN účinný,ale vzhledem k jeho úzkému te-rapeutickému rozmezí je dává-na přednost inhalačním bron-chodilatanciím. Kombinace Ts inhalačními beta2 – mimetikynebo anticholinergiky může při-nést zlepšení plicních funkcíi celkového zdravotního stavu. T

umožňuje působení IKS u kuřáků. T mohou vevysokých dávkách (10 mg/kg tělesné hmot-nosti a více) způsobovat významné nežádoucíúčinky, kterým se lze všeobecně vyhnout při-měřeným dávkováním a monitorováním. Indi-viduální potřeba pacienta je různá, ale obec-ně je doporučeno udržovat běhemdlouhodobé léčby T ustálenou sérovou kon-centraci teofylinu mezi 5 – 15 mg/l. IKS jsou indikovány k dlouhodobé léčběCHOPN stádia III a IV při intenzivních přízna-cích a zlepšení ve spirometrii nebo přičastých exacerbacích (více než 2 exacerbacev posledních 12ti měsících vyžadujících léčbukortikosteroidy nebo antibiotiky). Pokud seIKS podávají bez kombinace s LABA jsou do-poručeny jejich střední a vysoké dávky (viztab. č. 4). Klinické studie z poslední dobyprokazují dobrou účinnost fixních kombinacív dlouhodobé léčbě CHOPN, kdy jsou použí-vány nejvyšší dávky fixních kombinací. Dlouhodobé podávání perorálních kortikoste-roidů se při léčně stabilizované CHOPN nedo-poručuje. Rovněž se nedoporučuje provádětterapeutický test dvoutýdenním podáváním40 mg prednisonu nebo jeho ekvivalentu, ne-boť má spornou prediktivní hodnotu pro účin-nost dlouhodobé léčby IKS u CHOPN. Podánísystémových kortikosteroidů má své opod-

p r a c t i c u s o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů

Léčba stabilizované CHOPNStádium Vyhnutí se Přidat Přidat Přidat Přidat

rizikovým Bronchodilatancia Jedno nebo více IKS DDOTfaktorům s krátkodobým bronchodilatancií Zvážit(zanechání účinkem s dlouhodobým Chirurgickou kouření) podle potřeby účinkem léčbuOčkování Rehabilitaciproti chřipce

0 – rizikové XXXXXX

I – lehké XXXXXX XXXXXX

II – střední XXXXXX XXXXXX XXXXXX

III – těžké XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX

IV – velmi těžké XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX

t abulka č. 3

Diferenciální diagnostika CHOPN a bronchiálního astmatuCHOPN Astma

začátek potíží střední věk často dětství

anamnéza obvykle kouření často atopie a alergie

vývoj pozvolna progresivní kolísavý

potíže ve stabilizovaném stavu stálé velká variabilita v kratších časových úsecích

dušnost trvalá, konstantní intenzita záchvatovitá, značné výkyvypři určitém stupni zátěže intenzity

kašel trvalý, s expektorací záchvatovitý, minimální expektorace

bronchiální obstrukce nereverzibilní reverzibilní, nemusí být vůbecpřítomna

hyperreaktivita malá nebo žádná významnábronchiální sliznice

t abulka č. 2

127

statnění při léčbě akutní exacerbace CHOPN.Léčba alfa1 – antitrypsinem je indikovánau mladých nemocných s vrozeným deficitemtohoto enzymu a s prokázaným emfyzémem. U stabilizované CHOPN není standardně do-poručena dlouhodobá léčba mukolytiky. Zva-žuje se však doporučení dlouhodobě podávatmukolytika s antioxidačním účinkem, kterásnižují četnost exacerbací. Jedná se o N–ace-tylcystein a erdostein. U nemocných s CHOPN je doporučena pravi-delná každoroční protichřipková vakcinace.V léčbě stabilizované CHOPN se uplatňujíi některé postupy nefarmakologické léčby.Velmi důležitá je rehabilitace, která zvyšujefyzickou kondici nemocných, zlepšuje jejichkvalitu života a příznivě ovlivňuje počet a dél-

ku hospitalizací a celkovou délku přežití. Do-poručená délka rehabilitačních programů jedéle než 2 měsíce. U nemocných se závažnou respirační insufici-encí je indikována dlouhodobá domácí oxy-genoterapie (DDOT). Před jejím zahájením jenezbytné vyšetření na specializovaném pra-covišti, při kterém se zjistí, zda tato léčba ne-ní u nemocného kontraindikována (např.z důvodu retence CO2 během podávání kyslí-ku nebo kvůli kouření) a stanoví se optimálníprůtok kyslíku. U nemocných je nutné kontro-lovat především dodržování minimální dennídoby aplikace kyslíku zajišťující účinnost tétoléčby (více než 15 hodin).Chirurgické postupy léčby se uplatňují přede-vším u nemocných s převahou emfyzému. Bu-

lektomie spočívá v odstranění velké buly, za-tímco při volumredukční operaci se odeberečást plíce s nejvíce vyjádřenými emfyzema-tozními změnami. Společným cílem oboutěchto postupů je dekomprese zbylého funkč-ního plicního parenchymu a zlepšení venti-lačních poměrů. V konečných stádiích choro-by je možné zvážit transplantaci; nemocníjsou zařazeni na čekací listinu po vyšetření vespecializovaných indikačních centrech.Přestože kauzální léčba této nemoci dosudneexistuje, máme k dispozici léky, které do-káží zmírnit obstrukci, zlepšit kvalitu života,zmenšit frekvenci exacerbací. Proto terapeu-tický nihilismus je již v současné době neo-spravedlnitelný.

Literatura:1) Musil J., Vondra V., Kos S.: Světová strategie diagnostiky, léč-by a prevence chronické obstrukční plicní nemoci, Vltavín, 2001,208s (překlad)2) Vondra V., Musil J., Kos S., Králíková E.: Chronická obstrukčníplicní nemoc (CHOPN) /Moderní směry v diagnostice a léčbě/.Vltavín, 2002, 64s.3) Celli B.R., MacNee W., and comittee members: Standards forthe diagnosis and treatment of patients with COPD: a summaryof the ATS/ERS position paper. Eur Resp J, 2004, 23, s.932 –9464) National Institute for Clinical Excellence: Chronic obstructivepulmonary disease. Clinical guideline 12. 2004.www.nice.org.uk5) Pocket guide to COPD diagnosis, management and preventi-on. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Upda-ted July, 2004, 27s6) World Health Report 2002. Geneva: World Health Organisati-on, 2002.7) www.who.int/whr/2002/en

o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů p r a c t i c u s

Ekvipotentní dávky IKS v mg pro dospěléNízká dávka Střední dávka Vysoká dávka

BDP – CFC 200 – 500 500 – 1000 > 1000

BDP – HFA 100 – 250 250 – 500 > 500

BUD 200 – 600 600 – 1000 > 1000

FP 100 – 250 250 – 500 > 500

BDP – CFC beklomethason dipropionat, kde je hnací plyn CFC, CFC – HFA beklomethason dipropionat, kde je hnací plyn HFA,

BUD – budesonid, FP – flutikason propionat

t abulka č. 4

Boehringer Ingelheim - Mucosolvan

128

p r a c t i c u s o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů

Screening deprese v primární péčiMUDr. Jaroslava LaňkováKoordinátora projektu za SVL ČLS JEP

Primární péče jako místo prvního kontaktumá unikátní příležitost pro záchyt časnýchstádií nemocí. Je to však nelehký úkol,protože právě včasná stádia, bez rozvinu-tých typických příznaků, se diagnostikujítěžko, vyžadují bdělost a dobrou znalostproblému. Silná a erudovaná primární pé-če je základním pilířem všech vyspělýchzdravotních systémů. Podle údajů v doporučených postupechvydaných Centrem doporučených postu-pů pro praktické lékaře ( CDP-PL) můžepraktický lékař očekávat ve své denní kli-entele asi 10% depresivních pacientů,z toho dvakrát více žen než mužů. Depresíbude trpět 47% pacientů po cévních moz-kových příhodách, 45% pacientů po in-farktu myokardu a například i každá pátábezdětná kuřačka nebo vdova. Asi 5% de-presivních pacientů ukončí svůj život sebe-vraždou, muži přitom 4x častěji než ženy.

Každý desátý pacientNavštíví-li praktického lékaře se svýmiobtížemi 150 pacientů, což je asi týdenníobrat v ordinaci, můžeme předpokládat(odmyslíme-li chybu malých čísel), že při-bližně 15 z nich bude trpět depresivní po-ruchou, z toho bude pravděpodobně 10žen a 5 mužů. Pacienti s depresí trpí, duševně i tělesně.Proto lze předpokládat, že naprostá větši-na z nich dříve nebo později svého - nej-častěji praktického - lékaře navštíví prorůzné somatické obtíže. Bohužel odha-

dem jen polovina z nich je rozpoznánaa správně diagnostikována. Ovšem mno-hem více alarmující je zjištění, že celých40% z těch, kdo spáchali sebevraždu,navštívilo v předcházejících čtyřech týd-nech lékaře.

Screening už v dubnuSpolečnost všeobecného lékařství ČLSJEP si je vědoma rezerv a možností pri-mární péče pro včasnou diagnostikua léčbu depresivních poruch. Koncem ro-ku 2004 vydala cestou CDP-PL doporu-čený postup pro praktické lékaře na dia-gnostiku a léčbu deprese a rozeslala hov písemné a elektronické podobě všempraktickým lékařům. V lednu 2005 uspo-řádala na toto téma sérii regionálních se-minářů a doprovodila je řadou článkův odborných časopisech. Nyní rok po zá-kladní implementaci doporučení pro dia-gnostiku a léčbu připravuje program nascreening deprese. Pilotní projekt bude ve vybraných ordina-cích praktických lékařů ve všech regio-nech spuštěn počátkem dubna. Cílemprojektu bude nejen zjištění prevalencedeprese v daných lokalitách, ale i vyzkou-šení a výběr vhodné a praktické metodypro všeobecný screening deprese. Prvnívýsledky tohoto projektu budou předne-seny na výroční konferenci SVL ČLS JEPv listopadu 2006 v Karlových Varech.

Literatura u autorky

Souhrn:Deprese patří k nejčastějším duševním poruchám a postihne ales-poň jednou za život 10-15% populace. Díky své vysoké prevalenci, ri-ziku chronicity a invalidity a v neposlední řadě i riziku předčasnésmrti představuje obecný zdravotní a hospodářským problém. Přitomvčasný záchyt a léčba může nejen zachránit postiženého, ale přinést i významné ekonomické úspory společnosti.

Klíčová slova:screening, deprese, pilotní projekt, CDP-PL

a k t u a l i t y . . .

Praktičtí lékaři by mohli mít problém na evropském trhu prácePraktičtí lékaři by mohli mít problém s uplat-něním na evropském trhu práce. Na rozdílod svých kolegů v zemích EU se dělí na prak-tiky pro dospělé a pro děti. V EU je běžnáprofese rodinného lékaře, který pečujeo všechny. V Česku je vzdělávání k této spe-cializaci připraveno, stát je ale finančně ne-podpořil. ČTK to řekl vědecký sekretář Spo-lečnosti všeobecného lékařství BohumilSeifert, prezident mezinárodního sympoziao praktickém a rodinném lékařství. Na dvou-denní setkání v hotelu Praha přijelo 120praktických lékařů ze Slovenska, Polska, Es-tonska, Litvy a Lotyšska, Maďarska, Slovin-ska, Rumunska a Bulharska. Spojuje je vý-chozí pozice jejich země, všechny vyšly zestátního zdravotnictví a procházejí reforma-mi. Při srovnání těchto zemí ocenil Seifertsystém vzdělávání v tomto oboru v Estonskua Slovinsku. Česko je podle něj zase oceňo-váno pro způsob plateb za péči praktikům.Jde o kapitační platbu, kdy lékař dostávápevný měsíční poplatek za registrovanéhopacienta, k tomu platby za prevenci. Evropštílékaři podle Seiferta ocenili i systém dopo-ručených léčebných postupů, jejž odbornáspolečnost vytvořila. Líbil se jim i systémspolupráce praktiků se specialisty. Ze40.000 lékařů v Česku je 5000 praktiků prodospělé a 2200 pro děti a dorost. Na pri-mární péči jde 5,5 procenta ze zhruba 170miliard, s nimiž zdravotní pojišťovny ročněhospodaří. Problém podle Seiferta je, žečástka na primární péči dlouhodobě klesá,přestože obecně se zdůrazňuje význam tétopéče. Praktikům přibývá v ordinacích paci-entů s tím, jak se zkracuje nemocniční léčbaa stárne populace, zajišťují i domácí péči.

Britští vědci zjistili globální pokles krevního tlakuBritští vědci zjistili, že se celosvětově snižujelidem krevní tlak. Nevědí ale proč. O výsled-cích studie v 21 zemích na čtyřech kontinen-tech informují v nejnovějším čísle odbornéhočasopisu British Medical Journal. Během de-seti let se celkový krevní tlak u populace sní-žil v průměru o dva milimetry rtuťovéhosloupce. Příčinou podle odborníků ale nenízvýšené používání léků. „Zdraví závisí namnohem více faktorech, než jen polykání pi-lulek,“ napsal autor studie Hugh Tinstall-Pe-doe, který je profesorem kardiologie a epi-demiologie v Dundee. Jedním z důvodů, pročpodle výzkumného týmu nejsou příčinou sní-žení tlaku léky, je skutečnost, že bylo zazna-menáno ve všech skupinách, ale léky obvy-kle berou jen lidé s nebezpečně zvýšenýmtlakem. „Ukázalo se, že hodnoty u lidí sestředními nebo nízkými hodnotami se tlaksnížil stejně jako u této populace (s vysokýmtlakem),“ vysvětli Tunstall-Pedoe. Příčinounemůže být ani zlepšení životního stylu. Po-kud by tomu tak bylo, musela by se snižovatobezita, ale trend je přesně opačný.

Zdroj: www.zdravcentra.cz

Zentiva - Citalec

130

P O E M ( P a t i e n t o r i e n t e d e v i d e n c e t h a t m a t t e r s ) V ě d e c k é d ů k a z y a p l i k o v a t e l n é v k a ž d o d e n n í p é č i o p a c i e n t a

Zvýšená tolerance glukózy předpovídá mortalitu u nediabetiků

Klinická otázka: Může vyšší hladinaglykémie nalačno nebo vyšší hodnotaglykémie 2 hodiny po jídle předpovídatu mortalitu u mužů?

Závěr: Vyšší hladina glykémie nalač-no nebo vyšší hodnota glykémie 2 ho-diny po jídle u mužů středního věkumají prediktivní hodnotu pro násled-nou mortalitu. Nicméně to nezbytněneznamená, že snižování této glykémieléčbou snižuje mortalitu; toto demon-strováno nebylo - viz the United King-dom Prospective Diabetes Study (UKProspective Diabetes Study [UKPDS]Group. Lancet 1998;352:837-53).(LOE = 1b)

Reference: Sorkin JD, Fleg JL, MullerDC, Andres R. The relation of fasting and2-h postchallenge plasma glucose con-centrations to mortality. Diabetes Care2005;28:2626-32.

Typ studie: Kohortní (prospektivní) Financování: VládaProváděcí prostředí: PopulaceSynopse: Autoři začali v r. 1963 a za-

pojili 1236 mužů do dlouhodobé studieo stárnutí. Žádný z mužů neměl v dobězapojení do studie diabetes. V době za-pojení do studie byla u mužů vyšetřenaglykémie nalačno a později také post-prandiální glykémie 2 hodiny po jídle.Muži byli sledováni průměrně po dobu13,4 let, setrvání ve sledování bylo té-měř 100%. Průměrný věk mužů v době zapojení dostudie byl 53 let, 35% mužů zemřeloběhem sledovaného období. Riziko mor-tality se zvyšovalo s hladinou glykémievyšší než 6,1 mmol/l. Při hladině glyké-mie 6,1- 6,9 mmol/l dosahovalo relativ-ní riziko hodnoty 1,41 41 (95% CI, 1,01-1,97); při hladině glykémie 7,0-7,7mmol/l bylo relativní riziko 2,02 (1,09-3,73). Podobně to bylo u postprandiál-ní glykémie 2 hodiny po jídle. Glykémievyšší než 7,8 mmol/l také předpovídalavyšší riziko mortality.Důležité upozornění: Tento typ studieprezentuje vztah, který může nebo ne-musí být příčinou. Jinými slovy - přestoževyšší hladiny glykémie jsou asocioványs vyšším rizikem mortality, neznamenáto ještě, že snížení hladiny glykémiezvrátí toto riziko; zvýšená hladina glyké-mie může být pouhým márkrem ale nepříčinou mortality.

Nízkotučná dieta nepůsobí zvýšení váhy u postmenopauzálních žen

Klinická otázka: Zvyšují nízkotučné

diety bohaté na karobohydráty rizikoobezity u postmenopauzálních žen?

Závěr: Dodržování dlouhodobých do-poručení na snížení tuků v jídle a zvý-šení příjmu ovoce, zeleniny a celozrn-ných potravin u postmenopauzálníchžen nezpůsobí zvýšení jejich váhy. (LOE= 2b)

Reference: Howard BV, Manson JE,Stefanick ML, et al. Low-fat dietary pat-tern and weight change over 7 years:The Women’s Health Initiative dietarymodification trial. JAMA 2006;295:39-49.

Typ studie: Randomizovaná kontrolo-vaná studie (jednostranně zaslepená)

Výběr: nejistéFinancování: VládaProváděcí prostředí: Ambulantní (ja-

kékoliv)Synopse: Vede se polemika o tom,

zda-li diety s nízkým obsahem tuků zvy-šují riziko obezity. Autoři náhodně roz-dělili (nejisté utajení výběru) 48,835postmenopauzálních žen ve věku 50 až79 let do skupiny intervenční -s dietous nízkým obsahem tuků (n = 19,541)a do skupiny kontrolní- s vlastním výbě-rem diety (n = 29,294). Ženy v inter-venční skupině prošly sérií školení nasnížení obsahu tuků v dietě (na 20%)a zvýšení příjmu ovoce, zeleniny a celo-zrnných potravin. Účastnice byly infor-movány o tom, že dieta nebyla zaměřenana redukci váhy. Ženy v kontrolní skupi-ně obdržely obecné dietní rady a bylojim dovoleno, aby si samy vybraly svoudietu. Subjekty si samy monitorovalysvou dietu za použití dotazníků na frek-venci jídel. Poměr vyplněných formulářůbyl 81% po 8 letech. Pracovníci zaslepe-ní k rozdělení skupiny provedli antropo-metrické hodnocení. Za použití analýzyse záměrem léčit bylo zjištěno, že ženyv intervenční skupině snížily v prvním ro-ce váhu průměrně o 2,2kg a udržovaly jisignifikantně níže než ženy v kontrolnískupině (rozdíl o 1,9 kg v 1. rocea 0,4kg v 7,5 roce). Mezi ženami v in-tervenční skupině nebylo v době sledo-vání zaznamenáno žádné zvýšení váhynad výchozí hodnoty. Navíc nebyl pozo-rován ani žádný sklon ke zvyšování váhyjak v různých věkových, tak etnickýchskupinách nebo různých výchozích BMI(body mass index).

Léčba gastroesofageálníhorefluxu má minimální vliv na chronický kašel

Klinická otázka: Je léčba gastroeso-fageálního refluxu u dětí a dospělýchs nespecifickým kašlem přínosná prozlepšení kašle?

Závěr: Léčba gastroesofageálníhorefluxu (GERD) u pacientů s chronic-kým kašlem může být u některých pa-cientů účinná, ale účinek není všeo-becný nebo konzistentní. Může býtvhodné léčbu zkusit, ale neočekávejte,že se mnoho pacientů zlepší. (LOE =1a)

Reference: Chang AB, Lasserson TJ,Kiljander TO, Connor FL, Gaffney JT, Gar-ske LA. Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trialsof gastro-oesophageal reflux interventi-ons for chronic cough associated withgastro-oesophageal reflux. BMJ2006;332:11-14.

Typ studie: Meta-analýza (randomizo-vané kontrolované studie)

Financování: NadaceProváděcí prostředí studie: Ambu-

lantní (jakékoliv) Synopse: V rámci této mata-analýzy

autoři prozkoumali MEDLINE, theCochrane Controlled Trials Registry,a EMBASE se zaměřením na výzkumyhodnotící léčbu GERD u pacientů s kaš-lem trvajícím alespoň 3 týdny. Hledalitaké odkazy na články a kontaktovali au-tory. Dva recenzenti nezávisle prostudo-vali vyhledávače literatury a vybrali 11studií včetně studií uvedených v tomtopřehledu. Výše uvedený přístup k chro-nickému kašli byl studován pouze u 338pacientů, pro některé výstupy byl tentopočet pacientů malý.Dvě studie u dětí zjistily určité zlepšeníu symptomů GERD, ale nenašly stálýúčinek na kašel. Výsledky studie nemoh-ly být zařazeny do meta-analýzy. U do-spělých byly provedeny pouze 3 studie,které zapojily do sledování celkem 49pacientů, hodnotily přítomnost kašle nakonci sledování. Žádná z těchto třechstudií nezjistila příznivý účinek a nebylzjištěn žádný efekt, ani když studie bylysloučeny.Stupeň kašle nebyl konzistentně zlepšenani v jiných studiích s inhibitory protono-vé pumpy; 2 studie s omeprazolem, kdyžbyly sloučeny, ukázaly sice malý, ale sig-nifikantní účinek na zlepšení stupněkašle, zatímco na druhé straně 2 studiena jiný inhibitor protonové pumpy účineknezjistily. Dvě křížené studie, ve kterýchkaždý pacient dostal placebo a potomaktivní léčbu, zjistily signifikantní zlepše-ní stupně kašle během aktivní léčby, aletyto dvě studie zahrnovaly pouze 35 pa-cientů.Copyright © 2006 by Wiley Subscription

Services, Inc. All rights reserved.(připravila Jaroslava Laňková)

131

ÚvodPodle údajů expertů WHO je ve světě 600miliónů lidí s chronickou obstrukční plicnínemocí a 300 miliónů lidí s bronchiálnímastmatem. Oběma nemocemi tedy trpí cel-kem více než 1/7 lidské populace. Onemoc-nění dýchacích cest se stala v posledníchněkolika desetiletích velmi závažným pro-blémem lidstva, se stoupající morbiditoua mortalitou. Díky tomu způsobují značnouzdravotní a ekonomickou zátěž nejenom projednotlivé nemocné, ale i pro celou společ-nost. Tyto nemoci jsou příčinou značnéhoomezení pracovní schopnosti populace, ve-dou také k četným pracovním a školním ab-sencím a způsobují enormní náklady jak naléčbu, tak nepřímo i na snížení pracovníschopnosti a společenského uplatnění ne-mocných. Nové léčebné postupy vycházejí z poznánízánětu jako podstaty obou těchto nemocí.U astmatu a CHOPN jde v podstatě o zánět-livé procesy do značné míry odlišné, protožeu astmatu jde především o „eosinofilní zá-

nět“, u CHOPN zase o „neutrofilní zánět“.Odlišné jsou nutně i léčebné postupy. Přes-to dochází v léčbě nejen k souběhu obounemocí (celkem 10 % ze všech pacientů máastma i CHOPN dohromady), ale i k určité-mu sblížení a překrývání v terapii obou ne-mocí. Ještě před pár lety se tvrdilo, že pokudjsou v léčbě nemoci efektivní inhalační kor-tikoidy, jde jednoznačně o bronchiální ast-ma a jistě se nejedná o CHOPN, která je tzv.kortikorezistentní. Jak ukázaly ale poslednívýzkumy, i inhalační kortikosteroidy můžouzlepšit stav nemocných s CHOPN, která tímpádem není a priori jednoznačně onemoc-něním, kde terapie je stále bez efektu. Prototento fakt vzaly do úvahy jak celosvětové,tak i celonárodní dokumenty týkající se dia-gnostiky, prevence a léčby CHOPN, které by-ly revidovány a znova publikovány v r. 2004pod záštitou WHO, z celosvětové iniciativytzv. Globální iniciativy proti chronické ob-strukční plicní nemoci (v anglické zkratceGOLD), resp. Českým občanským sdruženímproti CHOPN (ve zkratce ČOPN). Obdobná

iniciativa ale existuje i pro astma bronchia-le, a to již 11 let, která se v celosvětovémměřítku jmenuje Globální iniciativa pro ast-ma (angl. zkratka GINA) a její národní obdo-ba je známa i mezi praktiky a laickou veřej-ností jako ČIPA, tedy Česká iniciativa proastma. Také terminologie inhalačních systé-mů se odvíjí z anglické terminologie uvádě-né v základním dokumentu GINA.

Inhalační systémy používanépro aplikaci inhalačních kortikosteroidůPrvní skupinu tvoří inhalační systémypoužívající ke své činnosti stlačený hnacíplyn. Patří sem aerosolové dávkovače(MDI – metered dose inhaler), jde o dáv-kovače, ve kterých se dnes používá jakohnací plyn hydrofluoroalkan, proto majíněkdy i zkratku MDI – HFA. Jejich kontej-ner mívá obyčejně 200 dávek léku. Dávkovače, kde byl hnacím plynem freon,končí také díky Kjotskému protokolui v ČR! Druhou skupinu tvoří dávkovače pro práš-kovou formu léku (angl. zkratka DPI – drypowder inhaler), které je možné rozdělitdo několika podskupin:

Jednodávkové inhalátory (Aerolizer,Handihaler, Inhalátor M), kde se vždypo využívání léku musí prášek nahraditopět novým. Malé mnohodávkové (Diskhaler), kdeje zásobník (cartridge) pro 8 dávek lé-ku.Vícedávkové s předem oddělenýmidávkami (Diskus – má celkem 60 dá-vek).Vícedávkové rezervoárové, kde je nutnodávku oddělit bezprostředně před inha-lací (Turbuhaler 60 – až 200 dávek, Ea-syhaler 100 – až 200 dávek).

Problém práškových aerosolů je v tom, žese jedná o velice malé množství léku,a proto, aby došlo k jeho účinku v plicníchalveolech, je nutné navázat je na nosič,kterým bývá krystalická laktóza, neboagregovat tyto malé dávky léku do většíchčastic a pak je za pomoci disperzní mřížkydeagregovat znovu na malé částice. Další skupinu inhalačních systémů tvořínebulizátory, které produkují tzv. vlhký ae-rosol. Tato léčba je jedna z nejúčinněj-ších, ale problémem je relativně vysoká

o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů p r a c t i c u s

Inhalační kortikosteroidyMUDr. Ján DindošPrivátní plicní a praktický lékař, Neratovice

Souhrn: V posledních letech se výrazně zvýšila obliba i spotřeba inhalačníchkortikosteroidů (IKS) jak léků číslo 1, tak v preventivní léčbě perzistu-jícího bronchiálního astmatu a v léčbě alergické rýmy. Od r. 2004 jsouIKS zařazeny i do léčby CHOPN. Dnes je jednoznačně preferováno po-dávání léku inhalační cestou, neboť lék se tak dostává přímo do dý-chacích cest, kde poměrně rychle dosahuje vysokých účinných kon-centrací a přitom má minimální nebo žádné klinicky významnénežádoucí systémové účinky, protože je výrazně snížena jeho biologic-ká dostupnost, tedy podíl léku, který dosáhne systémové cirkulace.I když astma bronchiale a chronická obstrukční plicní nemoc(CHOPN) jsou morfologicky dvě rozdílné nemoci a každá z nich má ji-nou prognózu a také strategii léčby, obě jsou charakterizovány chro-nickým, v současné době zatím nevyléčitelným a tedy celoživotním zá-nětem dýchacích cest. V léčebné strategii astmatu a CHOPN vybírámeindividuálně nejenom lék pro pacienta, ale také i vhodný inhalačnísystém, se kterým je nutno pacienta dokonale seznámit a kontrolovatjeho správnou inhalační techniku.

Klíčová slova:inhalační kortikosteroidy, astma bronchiale, alergická rýma, CHOPN

132

cena nebulizátoru. Používá se jich v am-bulancích ORL, TRN, také na odděleníchinterní medicíny a ARO, nebo pro domácíléčbu těžkých astmatiků. Je jenom otáz-kou času, kdy se stanou normální sou-částí výbavy ordinace praktického lékaře.Dnes se jednoznačně preferuje nebulizač-ní léčba astmatického záchvatu, a protoby inhalátor neměl v ambulanci PL chy-bět!Poslední skupinou, která je také velicedůležitá pro svou lehkou manipulaci, jeskupina dechem aktivovaných aerosolo-vých dávkovačů, nebo dokonce i propráškovou formu léku. Jsou označeny ja-ko dechem aktivované inhalační systémy(angl. zkratka BAI – breath – actuated in-haler).

Účinná inhalační léčba ale v základě spočí-vá v úspěšném dopravení léku na jeho místourčení, tj. do průduškového stromu a doplicních alveolů. Proto při aplikaci inhalač-ních přípravků do dýchacích cest si je třebauvědomit, jaké jsou podmínky a mechaniz-my pro sedimentaci a adsorpci dispergova-ných částic, v závislosti na jejich velikosti!Plocha stěn dýchacího ústrojí se směrem oddutiny ústní do dolních dýchacích cestenormně zvětšuje a v alveolách narůstá ažna 70 – 100 m2. V souvislostí s tím se znač-ně mění i rychlost proudění vzduchu v dý-chacích cestách. V horních dýchacíchcestách proudí vzduch podstatně větší rych-lostí, a proto se tam zachycují jen částicevětší než 12 µm. V bronchiolách však výraz-ně klesá rychlost vzduchového proudu,a proto tam proniknou částice menší než 10µm, částice menší než 10 µm jsou unášenyaž do alveolu. Nejúčinnější a nejvýhodnějšípro inhalační efekt aerosolové léčby v plic-ním parenchymu jsou proto částice o veli-kosti od 0,5 do 5 µm. Pro inhalační práškyse udává zase nejefektnější velikost do 8µm. Částice menší než 0,3 µm jsou z velké částivydechovány ihned ven, a tak jsou také bezefektu.

Základní charakteristiky inhalačních systémů

Mezi základní charakteristiky patří: vnitřníodpor inhalačního systému, který čím jemenší, tím je nutné menší inspirační úsilía může být proto efektní i u dušných pacien-tů s těžkou obstrukční ventilační poruchou.Tady je nejvíc účinný Aerolizer. Dále je tokonzistence léku, která je ovlivněna vlhkostía manipulací s lékem. Roli hraje také tzv. re-spirabilní frakce inhalačně podaného léku,kde je důležité, aby bylo co nejvíce částic

v rozmezí od 2,1 do 4,7 µm. Částice nad4,7 µm jsou označovány jako hrubé částice. Plicní depozice představuje množství lékuvyjádřené v % nominální dávky, které se do-stane na místo určení, tj. do průduškovéhostromu a do plicních sklípků. Z DPI má nej-vyšší depozici Turbuhaler a to 32 – 36 %,pak Easyhaler 24 – 26 %, obdobnou depo-zici má i Clenil jet – kolem 25 %. Biologická dostupnost je jednou z farmako-kinetických veličin, která vyjadřuje celkovýpodíl léku, který se po podání dostane dosystémové cirkulace. U inhalačních lékůplatí jak pro inhalační kortikosteroidy, taki pro inhalační bronchodilatancia, že musímít nízkou systémovou biologickou dostup-nost a orální biologickou dostupnost, ale vy-sokou plicní biologickou dostupnost. U inhalačních kortikosteroidů se udává, žeaž 70 % z podaného léku se dostává z oro-faryngu po polknutí do žaludku a následněse absorbuje ve střevech, zatímco do plic sedostane jenom 15 – 20 %, kde mají paksvůj lokální terapeutický účinek. I tady sez nich část absorbuje a dostává se krví dojater, kde jsou pak kortikosteroidy společnei s tou částí, která se do jater dostala zestřeva, inaktivovány při prvním průchodujátry. Neinaktivovaná část spolknutého in-halačního kortikosteroidu pak zodpovídá zamožné nežádoucí systémové účinky, jakýmijsou chrapot, kandidóza úst a jícnu,vzácněse vyskytující kožní reakce a dermatitidy, ne-bo ještě vzácnější psychické příznaky, jakoneklid a nervozita. Opatrně se užívají v graviditě, ideální by bylose jim vyhnout v prvním trimestru. Pokuddojde po jejich vysazení v graviditě ke zhor-šení astmatu, preferujeme budesonid, kterýmá velké studie, ve kterých je prokázáno, žek poškození plodu po něm nedochází. Takéu dětí se při dávce do 200 mikrogramů bu-desonidu nebo jeho ekvivalentu (viz tabulka

č. 2) neprokázal zpomalený růst, jak to bý-valo skoro pravidlem u perorálních kortikoi-dů.

Jednotlivé inhalační systémyTlakové aerosolové dávkovače (dávkované aerosoly)Pro použití a dobrý efekt tlakového aeroso-lového dávkovače (MDI) je důležitá jehosprávná aplikace, protože právě u nich děla-jí pacienti nejvíce chyb. Pacienta je nutnéaplikaci naučit, při návštěvě v ambulancikontrolovat, zda lék správně užívá. Dnes sejiž neužívá freon jako hnací plyn, proto seupouští od nutného protřepávání připravku,kterým rituál aplikace vždy začínal po se-jmutí krytu (také to je důležité kontrolovat!V Anglii se ukázalo, že 5 % pacientů nechá-valo ochranný kryt, nebo uzávěr na léku!)Pacient správně musí orientovat nádobkutak, aby byl náustek dole a nasadí si na ně-ho ústní nástavec, nebo vdechovací násta-vec (Spacer, Volumatic AeroChamber), kterýje v moderních doporučených postupechGINY a ČIPY doporučován pro všechny paci-enty a pro všechny situace. Zvyšuje se tímpodíl laminárního proudění, a tím se zlepšu-je dodávaní léku do plic s nižším výskytemnežádoucích účinků. Moderní CLENILl JETmá již vdechovací nástavec, který se podo-bá šneku, jako součást léku. Do této skupiny patří na českém trhu tyto in-halační kortikoidy: ALDECIN inhal. susp.pss. (Beclometazon dipropionát), který má2 aplikátory, a to nosní a ústní, ALVESCOINHALER 160 inh. sol. pss. (Ciclesonid), je-hož velikou výhodou je, že účinná látka seuvolní až v plicním parenchymu, a tak se vý-razně sníží možnost kandidóz!BECLOFORTEINHALER, BECOTIDE INHALERa INFLAMMIDE by měly končit, protože majíjako hnací plyn freon. CLENIL JET 250 inh.sol. pss. (Beclometazon dipropionát v dávce

p r a c t i c u s o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů

Efektivita inhalace a její závislostina charakteristice inhalačního systémuna manipulaci s inhalačním systémem (proto nutné kontroly manipulace pacienta u PL!)na inspiračním manévru na plicní depozicina biologické dostupnosti

t abulka č. 1

Odhad ekvipotence dávek inhalačních kortikosteroidu (IKS)IKS/Dávka v mikrogramech Nízká Střední VysokáBeklometazon HFA 100-500 250- 500 více než 500

Budesonid DP 200-600 600-1000 více než 1000

Flutikazon DP 100-500 250-500 více než 500

t abulka č. 2

133

0,25 mg), ECOBEC INHALER a ECOBEC EASI BREATH inh. susp. pss. , jenž obaobsahují beclometazon dipropionát, ale druhý je aplikátor aktivovaný vde-chem. FLIXOTIDE INHALER inh. susp. pss. se používá málo, protože se dnesv léčbě astmatu i CHOPN preferuje podávaní tohoto léku společně s tzv. dlou-hodobě – účinným beta – 2 – mimetikem, tzv. LABA, konkrétně jde o salmete-rol, ovšem v prášku, pod názvem SERETIDE DISCUS, nebo DUASPIR DISCUS.

Inhalátory pro práškovou formu léku – DPIMají proti MDI výhodu ve snadnějším použití, neboť jde o dechem aktivovanésystémy, kde odpadá nutná koordinace ruka – nádech, jsou ale dražší. Na na-šem trhu se skvěle uplatňují pro svojí efektivnost a pro ekologickou inertnost.Patří sem BECLOMET EASYHALER, inh. plv. dos. (beklometazon dipropionat),BECODISKS inh. plv. dos. , také obsahuje beklometazon propionát, EASI –CORT inh. plv. dos. , obsahuje budesonid, dnes se ale preferuje PULMAXAIRMAX inh. plv. dos. , kde je také budesonid, ale s počítadlem. FLIXOTIDE DISCUS, inh. plv. dos. , který obsahuje flutikazon propionát, GIONAEASYHALER, inh. plv. dos. , kde je budesonid, MIFLONID AEROLIZER, kde je ta-ké účinnou látkou budesonid, ale pro více jemných částic pod 5 µm, má po-tenciál pro svojí vyšší účinnost. PULMICORT TURBUHALER inh. plv. dos. , jejedním z prvních inhalátoru pro práškovou formu v ČR, který také obsahuje bu-desonid. Dnes ale preferuje podávání tak u astmatu, jako i u CHOPN jehokombinace s dlouhodobě – účinným beta – 2 – mimetikem, formoterolem, podnázvem SYMBICORT TURBUHALER. V léčbě astmatu, která má být „šitá na míru pro konkrétního pacienta“, na za-čátku tohoto tisíciletí výrazně převládají kombinované preparáty. Jde o Symbi-cort a Seretide, nebo Duaspir, které se efektně užívají nejen v léčbě persistují-cího astmatu, ale také poslední roky i v léčbě CHOPN od třetího stádia nemoci,dle upraveného doporučeného postupu („guidelines“) GOLDu z r. 2004!. Stu-die COSMIC dokázala, že podávání Seretide Discus 50/500, vede po l rokuléčby k významnému ovlivnění dušnosti, poklesu FEV 1 oproti samotnému sal-meterolu a také významně stoupl počet dní bez užití úlevové medikace a čet-nost exacerbací se také znížila. Calverley P. M. zase našel ve své studii, kde po-rovnával Symbicort 400/12, se samotným budesonidem a samotnímformoterolem proti placebu, až 254 dní bez exacerbace, což také ukazujeu obou léků na jasný synergizmus, který je ve prospěch pacienta!Inhalační kortikoidy jsou užívány také v léčbě alergické rýmy, kde jejich intra-

nasální podávání je podle studií, které srovnávaly účinnost jednotlivých typůléků, nejúčinnější a jsou také v léčbě lékem č. 1. Jedná se o výsledky meta –analýz klinických studií, které vyhověly i požadavkům „medicíny založené nadůkazech“. Patří sem BECLOMET NASAL AQUA, nas. spr. susp. ,BECLONASEVODNÍ NOSNÍ SPREJ, FLIXONASE VODNÍ NOSÍ SPREJ, nas. spr. sus. ,NASACORT AQ. ,nas. spr. sus. ,NASOBEC nas. spr. sus. , NASONEX nas. spr.sus. , RHINOCORT Aqua, nas. spr. sus. a TAFEN nas. spr. sus. Poznámka autora: Tyto léky opět od 1.1. 2006 mohou psát pro své pacientyi praktičtí lékaři!Největším problémem inhalační léčby je často ochota k přijetí tohoto druhuléčby pacientem, čemuž dnes odborně říkame compliance pacienta. Klinickéstudie ukázaly, že až 50 % pacientů nedodržuje pravidelné dávkování inhalač-ních kortikoidů. Proto základem této dnes nejúčinnější preventivní léčby inha-lačními kortikoidy je dobrá komunikace s pacientem, upoutaní pozornosti v in-teraktivním dialogu, kde bude pacient nejen poučen, ale někdy i pochválena povzbuzen. Navíc je dobré stanovit si společné cíle tak, aby s eléčba astma-tu dostala pod plnou kontrolu a navíc byla i bezpečná.

Literatura:1) Globální strategie péče o astma a jeho prevenci. Špičák V., Kašák V., Pohunek P. ČIPA, Jalná, 2003, 188 s. 2) Světová iniciativa o chronické obstrukční plicní nemoci, ČOPN, Vltavín, 2001, 210s. 3) Inhalační systémy, Feketeova E., Kašák V., Pohunek P., Mediforum 2004, 26s. 4) Alergická rýma a její vliv na astma, Kolektiv ARIA, ČIPA, 2002 r., 38s. 5) Calverley PM,et. al.: Maintenance therapy with budesonide and formoterol in chronic obstructive pilmonary diesase. Eu-rop. Respir. Journal, 2003, 22, 912 – 919s.

o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů p r a c t i c u s

Proktalgie jako první známka dekompenzovanéjaterní cirhózy

MUDr. Jiří ProkešPraktický lékař, Příbor

Jaterní cirhóza není onemocněním vzácným. Za posledních30-50 let se úmrtnost na ni zdvojnásobila. Cirhóza může ně-kdy probíhat zcela asymptomaticky nebo jsou příznaky ne-specifické, a tak se někdy diagnostikuje až sekčně. Ve středníEvropě se udává procento takových cirhóz mezi 20-30%.S touto nepříjemně překvapivou diagnózou jsem se setkalu svého pacienta XY, ročník 1935, obyvatele domova důchod-ců. Pacient trpěl dlouhá léta diabetem, v roce 2003 měl ne-příjemnou a terapii dlouho odolávající Bellovu obrnu lícníhonervu, posléze byla u něho diagnostikována Parkinsonova ne-moc. Měl v anamnéze anikterickou formu infekční hepatitidy,která přešla do chronického stadia. Občasné kontroly „jater-ních testů“ nesignalizovaly hrozící nebezpečí. Bilirubin bylv normě, AST a ALT těsně nad 1,0, GMT 5,29, kreatinin 120.Měl chronickou ischemickou chorobu srdeční se stavem pozadním IM.Tento pacient si začal v polovině října 2005 stěžovat na bo-lesti, později svědění a pálení v okolí konečníku. Vyšetření ze-vního anu i per rektum bylo negativní. Nemocný dostal anti-hemoroidální čípky a mast. 2. 12. bylo provedenoproktologické vyšetření, které vyznělo negativně. Při kontrole21. 12. je popisován zbytnělý hemoroidální prstenec. Dopo-ručená léčba byla symptomatická. V těchto dnech si pacientrovněž začal stěžovat na svědění trupu a pravého ramene.Objektivně nebylo možno prokázat patologii, kůže byla anikte-rická.2. 1. 2006 jsem byl k pacientovi přivolán pro zvracení krve.Nemocný byl při vědomí, hypotenzní, anemický. Přivolaný lé-kař RZP zajistil ihned převoz na mezioborovou jednotku inten-zivné péče, kde však nemocný přes veškerou péči zmírá nahemoragický šok způsobený vykrvácením z jícnových varixů.Příčina smrti jasná, pitvou zjištěná jaterní cirhóza by nebylatak překvapivá, kdybych pomyslel na prodělanou infekční he-patididu a po ní přicházející chronickou hepatitidu. Tuto sku-tečnost si rezervuji k důkladnému sebezpytování a uvažuji dá-le - je možné zařadit proktalgii mezi klinické známkypočínající dekompenzace jaterní cirhózy? Po této zkušenostise domnívám, že ji lze zařadit mezi známky nespecifické.Vnitřní hemoroidy jsou sice v populaci tak široce rozšířené, žepouhá jejich existence nedovoluje usuzovat na cokoli. Začne-li se však s nimi nebo v jejich okolí něco dít - bolest, pálení čijiné nepříjemné senzace a je endoskopicky zjištěna jejich zvý-šená krevní náplň, je možné při znalosti anamnézy pomýšleti na tak závažné onemocnění. Tento klinický příznak je bohu-žel velmi pozdní. Signalizuje již pokročilou přestavbu jaternítkáně a je otázkou, zda může zajistit pacientovi, při jehosprávné interpretaci, delší přežití. Tato kazuistika však přinášíi jedno další poselství - nemysleme si, že pacienty, o které sedlouhá léta staráme, dobře známe. Při výskytu i velice nespe-cifických obtíží, a byť se jedná o seniora, neváhejme pacientapodrobněji vyšetřit, zalistovat v anamnéze, zvážit skutečnostia ušetřit si tak nejedno nepříjemné překvapení.

k a z u i s t i k a . . .

134

p r a c t i c u s o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů

z n a l o s t n í t e s t č . 3 / 2 0 0 6 - h o d n o c e n 5 k r e d i t y Č L K

Léčba perorálními antidiabetiky1. Možnost farmakoterapie zvažujeme, nedaří-li se režimovými opatřeními dosáhnout:a) lačné glykémie pod 6 mmol/l a hla-

diny HbA1C pod 4%b) lačné glykémie pod 6 mmol/l a hla-

diny HbA1C pod 6%c) lačné glykémie pod 7 mmol/l a hla-

diny HbA1C pod 6%

2. Deriváty sulfonylurey jsou prvním lékem volby:a) u neobézních diabetiků 2. typu (BMI

do 27 kg/m3)b) nejsou nikdy prvním lékem volbyc) pouze u obézních diabetiků 2. typu

(BMI nad 27 kg/m3)

3. Maximální celková denní dávka metforminu je:a) 2000 mgb) 3000 mgc) 4000 mg

4. Kontraindikací léčby thiazolidindiony je:a) renální insuficienceb) respirační insuficiencec) kardiální insuficience

Antihistaminika5. Antihistaminika byla do klinické praxe zavedena roku:a) 1940b) 1966c) 1972

Léčba akné v praxi6. Nepravé akné, čili akneiformníerupce se liší od pravého akné:a) přísnou lokalizací v seboroické pre-dilekcib) nepřítomností komedonůc) polymorfními projevy

Onemocnění prostaty7. Mezi potenciálně rizikové faktoryvzniku karcinomu prostaty patří:a) konzumace živočišných produktů ob-

sahujících tuky (zejm. červené maso)

b) potraviny s vysokým obsahem lyko-penu (rajčata, grapefruity, červenýmeloun)

c) nadměrné pití zeleného čaje

8. Muži s karcinomem prostaty mohoumít stále normální hodnoty PSA, a to:a) asi ve 3% případůb) asi v 10% případůc) asi ve 25% případů

Zásady diagnostiky a léčby stabilního stádia chronické obstrukční choroby9. O diagnóze CHOPN by se mělo uvažovat u nemocných se suspektnímipříznaky a ve věku:a) nad 35 letb) nad 45 letc) nad 50 let

10. Bronchiální obstrukci posuzujeme podle hodnot:a) VC (FVC)b) FEV1c) poměru FEV1/VC (FVC)

Tento test je zařazen do kontinuálního vzdělávání ČLK a za správné vyřešení testu bude řešitelům přiděleno 5 kreditů ČLK.Podmínkou ČLK pro přidělení kreditů je zasílání odpovědí v písemné podobě na odpovědním lístku

nebo elektronicky na www.svl.cz, a to nejdéle do 30.4.2006.

Písemné odpovědi zasílejte na adresu Oddělení vzdělávání SVL ČLS JEP, U Hranic 16, 100 00 Praha 10

Využijte tři platné pokusy o vyřešení tohoto testu elektronickou cestou na adrese www.svl.cz.

Získané kredity budou úspěšným řešitelům připočítány k ročnímu souhrnnému certifikátu člena SVL ČLS JEP. Lékařům, kteří se nemohou prokázat číslem člena SVL ČLS JEP, kredity bohužel přidělovány nebudou.

o d p o v ě d n í l í s t e k - t e s t č . 3 / 2 0 0 6Jméno a příjmení

Adresa pracoviště

Členské číslo SVL (povinný údaj)(bez tohoto čísla kredity nemohou být přiděleny)

řešení:

1 6

2 7

3 8

4 9

5 10

✂

S p r á v n é o d p o v ě d i t e s t u č . 2 / 2 0 0 6 : 1 c ; 2 c ; 3 b ; 4 a ; 5 a ; 6 b ; 7 a ; 8 b ; 9 c ; 1 0 a

Pfizer - Accuzide

Pfizer - Zorem