Diferenciální diagnostika centrálního a periferního vestibulárního syndromu

Zdeněk AmblerNeurologická klinika LF UK a FN

v Plzni

Závrať – vertigo vjem porušené rovnováhy a orientace

v prostoru, pocit rotace nebo nejistoty iluze pohybu okolí nebo vlastní osoby často doprovázena vegetativními poruchami

(nauzea, zvracení, pocení, bledost aj.) vertigo může být rotační i ve

směru lineárním

Vertigo je pouze pravá vestibulární závrať.

Nutno odlišit od různých nevestibulárních

závratí (diziziness)

presynkopální stavy, nespecifické příznaky ataxie poruchy rovnováhy bez závratí psychogenní příznaky

Příznaky, které nasvědčují vestibulární porušePříznaky, které nasvědčují vestibulární poruše

Spontánní pocity tahu některým směrem, rotace, porucha rovnováhy

Příznaky indukované pohybem nebo změnou polohy hlavy, porucha rovnováhy těla indukovaná chůzí nebo rychlým otočením hlavy Vertigo se vždy horší při pohybu hlavy.

Zrakové příznaky (oscilopsie, zneostření zraku), diplopie (pátrat po šikmé deviaci bulbů)

Otolitové orgány - sakulus a utrikulus - statický labyrint rozpoznají lineární zrychlení (včetně gravitace) a detekují jak pohyb, tak pozici hlavy - naklánění těla, kymácení

Receptory polokruhovitých polokruhovitých kanálků kanálků - kinetický labyrint - vnímají úhlové zrychlení (tj. začátek a konec otáčivého pohybu hlavy) a rozpoznají rotaci hlavy

Periferní vestibulární systém

Centrální vestibulární systém

jádra vestibulárního nervu, dráhy, mozkový kmen

NystagmusNystagmus

• vyšetřovat při poloze očních bulbů ne více nežli do 30o laterálně, v krajní poloze lze indukovat tzv. fixační nystagmus, který bývá fyziologický

• v krajních polohách vždy setrvat alespoň 10 sec.

levostranný nystagmus

Charakteristika centrálního a periferního nystagmu periferní centrální typ nystagmu rytmický, bifázický,

konjugovaný může být dysrytmický, diskonjugovaný

směr horizontálně - rotační, převažuje horizontální složka

vertikální, horizontální, rotační i kombinovaný

fixace pohledu inhibiční vliv obvykle má malý efekt pohled nystagmus stále jedním

směrem může měnit směr nystagmu

korelace s vertigem intenzita vertiga koreluje s intenzitou nystagmu

není

latence 10-20 sekund není únava nystagmu ano ne habituace ano ne

Tonické úchylky končetin a trupu, Tonické úchylky končetin a trupu, vestibulární ataxievestibulární ataxie

Hautantova zkouška - vsedě, nemocný sedí opřený se zavřenýma očima, obě HK předpažené, má trvat 30 sec.

Rombergův příznak - event. stoj na molitanovém polštáři

Unterbergerova (Unterberger-Fukudova) zkouška - chůze na místě při zavřených očích po dobu 1 min.

Tandemová chůze

Periferní vestibulární syndrom 1

• závrať je často rotační a její intenzita koreluje s dynamikou patologického procesu

• spontánní nystagmusnystagmus se zjistí téměř vždy• je horizontálně-rotační (prevalence

horizontální složky), jednosměrný, konjugovaný (stejný na obou očích), často II.-III. stupně

• pozitivní korelace mezi intenzitou závratě a pozitivní korelace mezi intenzitou závratě a nystagmemnystagmem

Periferní vestibulární syndrom 2

• oční fixace periferní nystagmus inhibuje

• latencelatence při manifestaci nystagmu, zejména po pohybu hlavy, obvykle je patrný za 10 – 20 sec., ale někdy až za 40 sec.

• nystagmus vykazuje známky únavyúnavy (při déletrvající výdrži v jedné pozici se nystagmus zeslabuje, někdy trvá < 60 sec.) a habituacehabituace (při opakování stejné pozice se nystagmus zeslabuje)

Periferní vestibulární syndrom 3

• i při poruše rovnováhy jsou nemocní schopni chůze, dokonce i v akutní fázi

• nevyskytuje se vertigo bez současného nevyskytuje se vertigo bez současného nystagmunystagmu

• nevyskytuje se nystagmus, který by nebyl současně doprovázen vertigem

• rychlá kompenzace - vestibulární kompenzace, adaptace

• harmonickýharmonický

Head impulse test – periferní vestibulární léze vpravo

udrží fixovaný bod

korekční sakáda

Vestibulární kompenzace, adaptace

kompenzaci zpomalují: alkohol, barbiturany, diazepam, vestibulární suprese

zlepšují: kofein, amfetamin, gingko biloba, snad Ca blokátory a stimulace labyrintu

pro dokonalou kompenzaci je nezbytná časná mobilizace pacienta

nedokonalá kompenzace nasvědčuje centrální lézi

Centrální vestibulární syndrom 1

• závratě mohou být silné i mírnější

• nystagmus může mít jakýkoli směr

• pouze vertikální nebo rotační nystagmus je téměř vždy centrálního původu

• jednotlivé kmity nemusí být ani uniformní ani pravidelné

• nystagmus nemusí být synchronní na obou očích, ale může být disociovaný (diskonjugovaný)

Centrální vestibulární syndrom 2

• není korelace mezi intenzitou nystagmu a vertigem

• oční fixace většinou nemá inhibiční vliv na nystagmus, někdy je naopak nystagmus při fixaci výraznější

• nejsou známky latence, únavy ani habituace

• disharmonický

Charakteristika centrálního a periferního vertigaPeriferní Centrální

Začátek náhlý postupný i náhlýIntenzita silná, proporcionální

vzhledem k nystagmumírná nebo střední, můžebýt disproporcionálnívzhledemk nystagmu

Trvání sekundy až minuty,příležitostně hodiny aždny, ev. intermitentně

obvykle týdny až měsíce,kontinuálně

Směr nystagmu jednosměrný, obvyklepřevažuje horizontálně –rotační

horizontální, rotační,vertikální (různé směrypři různých polohách)

Vliv polohy hlavy zhoršuje se polohou, častojedna kritická poloha

malý vliv

Další neurologicképříznaky

nejsou obvykle přítomny

Oscilopsie mírná těžkáSluchové příznaky mohou být přítomny

(včetně tinitu)nejsou

Kompenzace rychlá pomalá

Hlavní příčiny periferního vestibulárního syndromu

periferní vestibulopatie (vestibulární neuronitis, labyrintitis)

benigní paroxysmální polohové vertigo -selektivní postižení jednoho polokruhového kanálku

Ménierova choroba posttraumatické závratě – (komoce, kontuze

labyrintu, fraktury pyramidy) fokální ischémie

Hlavní příčiny centrálního vestibulárního syndromu

ischémie a infarkty mozkového kmene demyelinizační choroby (roztroušená

skleróza mozkomíšní) tumory mostomozečkového koutu posttraumatické závratě

Děkuji za pozornostDěkuji za pozornost