EBOLA??? – daleko spíše komunitní pneumonie (infekce v ...Teplota v posledních dnech nebyla...

EBOLA??? – daleko spíše komunitní pneumonie (infekce v urgentní medicíně)

MUDr. Jana Šeblová, Ph.D.

ZZS Středočeského kraje, p.o.

Urgentní příjem – Oblastní nemocnice Kladno ČLS JEP Společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof

European Society for Emergency Medicine

Kazuistika č. 1: muž 28 let

Výzva ZOS: muž 28 let, bezvědomí, TANR (= telefonicky asistovaná neodkladná resuscitace)

Po příjezdu posádky ZZS: muž sedí na lůžku, velmi neklidný a agresivní, plive kolem sebe krev se slinami, nereaguje na oslovení, v kontaktu není, zornice isokorické, mydriáza. Posléze i motorický neklid, utíká před posádkou, snaží se přelézt plot s ostnatým drátem. Velice orientačně motorika symetrická.

ZZS žádá o pomoc PČR, ale ještě před příjezdem se daří pacienta dopravit do sanitního vozu.

ČLK - Urgentní medicína pro každého 13. 6. 2015


OA: od pacienta nelze, ani od přítelkyně se kterou bydlí nejsou přesné údaje

AA: snad negativní

FA: medikace žádná

Kamarád i přítelkyně negují alkohol nebo drogy, pracuje jako řidič, dopoledne byl v práci, zda byl na sluníčku neví,

Teplota v posledních dnech nebyla ale neví jistě, ona sama měla virózu

NO: náhle vzniklý pád, bezvědomí, křeče, zmodral – chvilku dle instrukcí TANR, pak ale začal chrčet, posléze obnova vědomí, ale silně zmatený, neklidný.



• Pacient chvílemi v kontaktu. Neguje onemocnění, není schopen specifikovat své obtíže. Amnesie?

• Parametry VF: – GCS 425 – 446, nejprve agitovaný, motorický neklid, pak spíše amentní stav – TK 150/80, Tf 120/min. – SpO2 79 – 90 %, df 28/min. – Tělesná teplota 38,8 C

• Další: glykémie 8,9 mmol/l. • Klinické vyšetření- dýchání sklípkové, AS tachykardie, ozvy

2, ohraničené. • Během transportu již klidnější, sám si zvolil polohu na

břiše, monitorován dle možností (saturace, EKG, Tf).



• Terapie:kanyla 20 G, FR 250 ml + magnesium sulphuricum 1 g do infuze, Apaurin 10 mg i.v., během transportu monitorován

Předán na urgentním příjmu:

• Dg: Stav po generalizovaném konvulzivním paroxysmu – první záchyt. Febrilní stav nejasné etiologie – k vyloučení neuroinfekce - encefalitidy?



• Z vyšetření na UP: – Nativní CT mozku (první výskyt křečí) bez průkazu

hemoragie, bez ložiskových změn, komorový systém ve střední čáře

– CRP 34 mg/l, leukocyty 22 200, pH 7,46, PCO2 3,79 kPa, PO2 4,92 kPa

• Neurologické konzilium – neurolog indikuje hospitalizaci vzhledem k hlavní dg.

• Před předáním na neurologické oddělení doplněn RTG S + P – pro nižší SpO2 i v klidu



Překvapení: splývavé infiltráty v obou plicních křídlech, bilaterální pneumonie, nelze vyloučit možnost TBC?

RTG ARO vleže



• Další průběh: z UP přeložen na plicní oddělení • Pro zhoršování hypoxémie do hodiny přeložen na

ARO, převeden na umělou plicní ventilaci • Nasazena trojkombinace ATB (meropenem +

ciprofloxacin + vorikonazol) • dle CT hrudníku spirální technikou: intersticiální

difuzní plicní proces v obou plicních křídlech, v dolních plicních polích až ložiska konsolidace, patologické uzliny v mediastinu nepřítomny



CT HRUDNÍKU CT HRUDNÍKU



• 2. den: leuko 25 000, CRP 84mg/l, pH 7,26, PCO2 7,92, PO2 8,03, prokalcitonin 4,06 ng/l

• 3. den: CRP 158 mg/l, prokalcitonin 2,2 ng/l…dále CRP 211 mg/l…ještě dále kolem 300 mg/l, prokalcitonin 1,52 ng/l…dále ústup

• Hemokultura negativní • Průkaz antigenu Streptococcus pneumoniae a Legionella sp. v

moči • Beta hemolytický streptokok bez určení skupiny – z krku • V intenzivní péči celkem 9 dní, úzdrava ad integrum • Dg: nespecifická bilaterální intersticiální pneumonie –

eosinofilní pneumonie – atypická mykobakteriální penumonie



• Motorický neklid, zmatenost

• Snížená saturace

• Tachykardie, tachypnoe, zvýšený tlak

• Hemoptýza

• Stav po epileptickém paroxysmu

• Artefakt při motorickém neklidu

• Neklid, pobíhal po pozemku, stav po křečích

• Pokousání jazyka po křečovém záchvatu

Příznaky: Interpretace:


Kazuistika č. 2: žena 58 let

• OA: ICHS, po stomii pro nádorové onemocnění, asi měsíc před kontaktem se ZZS plánovaná koronarografie (opakovaná)

• Den 0: rána v třísle začíná krvácet (den 0 připadl na neděli)

• Den 1: na chirurgické ambulanci lokální ošetření rány, která v době ošetření nekrvácela. Odpoledne u praktického lékaře, dostala Neurol (alprazolam) – pro hyperventilaci.

• Den 2: HZS otevírá byt, na klepání pacientka nereaguje. Zasahuje ZZS. Pacientka lékaři říká, že nechce do nemocnice, pouze prý tvrdě spala. VF: GCS 456, TK 80/50, Tf 114, SpO2 95 %, df 14/min. Po infuzi FR ml TK 100/60, tf 100/min.

• Ponechána doma s dg.: hypotenze při sníženém příjmu tekutin (v.s. i reakce na sedativa), reaguje na doplnění objemu.

ČLK - Urgentní medicína pro každého 13. 6.

2015


• Den 3: Rodina volá, že se jim maminka zdá „divná“. Pacientka opět odmítá hospitalizaci, pouze připouští slabost, pocit zimy. Při předání na UP dochází k masivnímu krvácení z rány v třísle.

• Parametry VF: – GCS 456, somnolentní

– TK neměřitelný, Tf 140, puls na periferii slabě hmatný, kapilární návrat obleněný

– SpO2 74 %, df 42/min.

– Tělesná teplota = 38 C.

• Terapie: kanyla G 20 s obtížemi pro zkolabovaný žilní systém, FR 250 ml, Tetraspan 6 % 500 ml (během 28 minut ošetření), O2 maskou (vzestup saturace na 98 %), monitorace.

• Dg: hemoragický a septický šok, ICHS, stav po stomii



• Krvácení (ošetření ambulantně)

• Úzkostná, hyperventiluje

• Hypotenze s reakcí na objem

• Zvýšená dechová a tepová frekvence

• Nekrvácí = není problém

• Neurotická = sedativa

• Dehydratace, útlum po sedativech (i dle pacientky)

• Stres při otevírání bytu HZS

Příznaky: Interpretace:



• další průběh: v den přijetí revize rány v třísle, o týden později pro ischemii PDK (v terénu opakovaných trombózách s trombektomiemi) amputace PDK

• po třech týdnech opět vzestup zánětlivých markerů (CRP 145 mg/l….149..177 mg/l), leuko 23,6 až 35,3 x 10.9, prokalcitonin 3,53 ng/l, trombocytopenie 25x10.9

• hemokultura opakovaně staphylococcus aureus

• komplikace: trombóza a. mesenterica superior, bilaterálně plicní infiltráty – dif.dg. rozvoj ARDS, zjištěna infekční endokarditida na Mi chlopni s vegetacemi

• pacientka přes vysvětlení odmítá kardiochirurgický výkon – léčena konzervativně (Meronem, Targocin, Gentamycin)

• po 5 týdnech umírá


2015

Některé další septické stavy

• Pacientka přivezena pro kolaps na chatě

• Týden trvající febrilie přes 39 C, urosepse

• Pacientka 89 let, poruchy chování, zmatenost, rodina má „bianco“ poukaz na transport do psychiatrické léčebny

• Tři dny febrilie téměř 40 C, dýchání sklípkové, kašel neguje, urosepse

• Mladá dívka, úraz kotníku na ulici

• 56letá pacientka v bytě s masivním krvácením z infikovaného bércového vředu, má ho již 30 let, u lékaře nebyla (TK 80/50, Tf 90/min., SpO2 pro centralizaci neměřitelná, df 18/min.)


1. Zvyšování povědomí o sepsi

2. Zlepšování diagnostiky

3. Vyšší užívání adekvátní terapie

4. Vzdělávání zdravotníků

5. Zlepšování péče po propuštění z jednotky intenzivní péče

6. Vývoj doporučených postupů a sběr dat pro zpětnou vazbu

Sepse a septický šok jako celosvětový problém medicíny


Surviving Sepsis Campaign (SSC)

• redukce mortality na sepsi a septický šok

• 2003 – management sepse a septického šoku pro klinické lékaře

• klíčová doporučení v podobě „balíčků“ – podle kategorie, nikoliv podle hierarchie

• EGDT - Early goal-directed therapy/resuscitation – během prvních 6 hodin po diagnostice

– stanovení původce

– nasazení širokospektrých ATB, kontrola zdroje

– koloidy/krystaloidy – agresivní volumoterapie

– užití vasopresorů

– další priority:otázka užití steroidů u septického šoku, strategie zvládání ALI/ARDS, protokoly pro sedaci při UPV, kontrola glykémie


2015

Sepse a septický šok

Sepse = zánětlivá odpověď na infekci

Pokud není systémová zánětlivá odpověď reakcí na infekci (pankreatitida,

ischémie, trauma…), hovoříme o SIRS

Kritéria pro sepsi (SIRS) = 2 a více faktorů:

– teplota nad 38 C nebo pod 36

C

– Tepová frekvence nad 90/min.

– Dechová frekvence nad 20 dechů/min. nebo PaO2 pod 32 mmHg

– Leukocyty nad 12 000 nebo pod 4000 nebo více než 10 % nezralých forem


Diagnostika sepse v přednemocniční péči

anamnéza

měření základních parametrů vitálních funkcí tepová frekvence

počet dechů/min.

krevní tlak

GCS

klinické vyšetření přítomnost orgánového postižení

oligurie/anurie

monitorování SpO2, dysrytmie, ischemické změny, glykémie, tělesná teplota


Sepse a septický šok – diagnostická kritéria na urgentním příjmu

Anamnéza

Měření hodnot vitálních funkcí Tělesná teplota

Tepová frekvence

Hodnoty systolického a diastolického tlaku

Počet dechů/min.

Laboratorní hodnoty Počet leukocytů,CRP, prokalcitonin, laktát

Klinické vyšetření Přítomnost orgánového postižení – ARDS, renální insuficience,

hepatální, DIC, koagulopatie, MODS

Oligurie/anurie


EGDT – RESUSCITACE – prvních 6 hodin

T: krystaloidy 2000 ml + ATB do 1 hod. + CŽK+ AK + ScVO2

Není-li reakce na volum: VASOPRESORY

LABORATORNÍ „BALÍČEK“ PRO SEPSI

KO + diff., bio, ionty,hemokultura,moč + sed., RTG plic, EKG, laktát)

MAP<65 nebo laktát>4 mmol/l nebo orgánové selhání?

DIAGNOSTIKA

Anamnéza Vyšetření (TT, Tf, RR, PaO2)


Některé screeningové škály pro sepsi: Wallgren, UM, Castrén, M., Svensson, AEV, Kurland, L.: Identification of adult septic patients in the prehospital setting: a

comparison of two screen ing tools and clinical judgement. European Journal of Emergency Medicine 2014: 21 (4) : 260-265. ISSN 0969-9546.

Robsonova škála:

• teplota • tepová frekvence • dechová frekvence • alterace vědomí • glykémie • nová infekce

v anamnéze • senzitivita Robsonovy

škály: • 75 % pro sepsi • 92,9 % pro těžkou sepsi

BAS 90-30-90

• akronym pro hodnoty: • systolického tlaku • dechové frekvence • saturace

• senzitivita BAS: • 43,4 % (sepse) • 70,4 % (těžká sepse)

• diagnostika paramediky na základě klinických příznaků:

• 11.9 % (sepse) • 16,9 % (těžká sepse)


Sepse a septický šok v PNP (M. Castrén, Sepsis – we still loose patients, EuSEM 2012, Antalya)

– chybí studie

– chybí kritéria pro operační střediska

• slabost, únava, kolaps, „zhoršení stavu“, dušnost, nausea, zmatenost, „neodpovídá“

– chybí sada diagnostických vodítek pro přednemocniční fázi (SpO2 < 94 %, kryptogenní šok = normální TK + lakát > 4 mmol/l signalizují tkáňovou hypoxii) 1. infekce, teplota (36/38), Tf > 90, RR> 25

2. „90 – 30 – 90“ (tlak, dechová frekvence, saturace)

– avizo ze strany ZZS zkrátilo čas do ATB léčby o více než 30 minut (146/111) i nasazení EGDT (164/119)

– odhad diagnostiky v PNP – od 12 % – 17 % pro těžkou sepsi po 21% (Sudneck)


Etiologie těžkých sepsí/septického šoku

• CNS • Akutní bakteriální meningitida – S. penumoniae, Neiseria

meningitidis (u sepse nemusí být m meningismus!)

• Plicní • akutní bakteriální pneumonie – S. penumoniae, St. aureus, G-

• GIT • velký potenciál pro rozvoj šoku: akutní apnkreatitida,

cholangoitida, empyém žlučníku

• Močové • Pyelonefritida (G-)

• Měkké tkáně • Nekrotizující infekce – u imunosuprimovaných pacientů, DM

apod. – stafylokokové nebo streptokokové, G-

• Gynekologie/porodnictví • Po abortu, poporodní endo/myometritis


2015

Diagnostika (po vyslovení podezření na sepsi)

• Laboratorní odběry: – biochemie (CRP, JT, urea, kreatinin, ionty ev. kardiomarkery);

– KO + diff;

– moč + sediment

– Hemokoagulace

– ABR

• Hemokultura (ev. stěry z rány apod.)

• RTG S + P

• Lumbální punkce

• echo (vegetace na chlopních, kardiální výpotek)

• USG břicha, CT břicha, CTA hrudníku….


TERAPIE – balíčky EGDT

1. Optimalizace oxygenace, ventilace a oběhu včetně periferie:

• Krystaloidy – balancované roztoky (RL, Plazmalyte) vs. FR, který může vést k heparnatrémii, hyperchloremické metabolické acidóze („choice of fluids in large-volume resuscitation could mean the difference between life, death and dialysis“)

• Sledování: CVP (8 – 12 mm Hg), MAP>65 mm Hg, ScVO2> 70

%, TK, tf, df, kapilární návrat, výdej moči >0,5 ml/kg/hod.,

2. Farmakoterapie včetně časného podání ATB empiricky podle předpokládaného zdroje

• Před podáním ATB odběr hemokultury

3. Kontrola zdroje infekce • je-li to možné (katetrové sepse, drenáž abscesů apod.)


2015

TERAPIE – balíčky EGDT: ATB do 1 hodiny

• bez jasného zdroje: G-, S. aureus, streptokoky: Meropenem 1 g i.v./8 hod., Vankomycin 1 g i.v./8 hod.

• biliární: aerobní G-, enterokoky: Ampicilin s inhibicí beta-laktamáz 3 gi.v./8 hod.

• plicní: S. pneumoniae, MRSA, G-, Legionella: Ceftriaxone 1-2 g i.v./12 hod., Azithromycin 500 mg i.v. + 250 mg i.v./24 hod.

• Petechie: N. meningitidis: Cefotaxim 2 g i.v./4-6 hod. (PRVNÍ DÁVKA V PNP!!!), Ceftriaxone 2 g i.v./24 hod.

• GIT: G- anaerobní i aerobní: Meropenem 1 g i.v./8 hod., Ampicilin s inhibicí beta-laktamáz 3 gi.v./6 hod.

• Urosepse: G-, enterobacteriae, Pseudomonas aeruginosa, S. aureus: Meropenem 1 g i.v./8 hod. nebo kombinace Ampicilin 1-2 g/4-6 hod. + gentamycin 1-1,5 mg/kg/8 hod.

• Anaerobní infekce: Metronidazol 15 mg/kg i.v. + 7,5 mg/8 hod. nebo Clindamycin 600-900 mg/i.v/8 hod.

• Legionella: Azithromycin 500 mg i.v.+ 250/24 hod. nebo Erythromycin 800 mg i.v./6 hod.


Pilotní retrospektivní studie – sepse v urgentní péči

• výskyt pacientů se sepsí v urgentní péči

• symptomy z hlediska ZOS • Klasifikace

• Priorita a typ posádky

• hodnoty parametrů vitálních funkcí • Odpovídají kritériím sepse?

• pacienti přivezení ZZS versus pacienti přivezení jiným způsobem


Metodika

• 1. 1. 2014 – 28. 2. 2014 – databáze ON Kladno – pacienti s těžkou infekcí - databáze ZZS

• data zpracována s vyloučením osobních údajů

• sběr dat byl povolen etickými komisemi obou zdravotnických zařízení

Zařazovací kritéria: • diagnóza infekce při předání do další péče;

• zvýšení CRP nad 100 mg/l a/nebo leukocytů nad 12 x 109

Statistické zpracování: • deskriptivní statistika

• kategorická data byla porovnána pomocí χ2 testu a Fisherova exaktního testu


Sledované parametry

• demografické údaje (věk a pohlaví)

• etiologie infekce

• hodnoty vitálních funkcí (GCS, TK, Tf, tělesná teplota, kyslíková saturace periferní krve)

• laboratorní parametry (hodnota CRP a počet leukocytů – u obou ukazatelů vstupní a maximální hodnoty během hospitalizace)

• hlavní obtíže podle vyhodnocení tísňové výzvy

• klasifikace ZOS

• typ vyslané posádky (s lékařem nebo bez lékaře) priorita určená operátorem

• diagnózu při předání

• přítomnost pozitivních diagnostických kritérií pro sepsi

Všichni pacienti Pacienti přivezení ZZS


Demografická data

• 1036 pacientů UP Kladno ve výše zmíněném období • diagnóza závažné infekce 68 pacientů (7 %) • 42 (= 62 %) přivezeno ZZS • ZZS během sledovaných dvou měsíců ošetřila 1638 pacientů ve

spádové oblasti (bez sekundárních transportů) • 42 transportovaných septických pacientů tvoří 4 % • 30 mužů (44 %) a 38 žen (56 %) • pacienti ZZS 17 mužů (40 %) a 25 žen (60 %) • ve skupině s jiným způsobem transportu byl poměr mužů a žen

přesně poloviční • Věkový průměr: 76 let shodně u mužů i žen v souboru 68 pacientů • pacienti transportovaní ZZS věkový průměr 76 let • 77 let u pacientů s jiným způsobem transportu


2015

Hospitalizační mortalita

• ze 68 zemřelo 18 (26 %) • z pacientů přivezených ZZS zemřelo 11 pacientů

(též 26 %)

• z 26 pacientů, kteří se na UP dostali jinou cestou než ZZS zemřelo 7 pacientů (27 %)

• v mortalitě neprokázány statisticky významné rozdíly

• mortalita podle etiologie:

• respirační infekce 31,3 %

• urosepse / neurčené zdroje 22,2 %

• mortalita podle počtu ATB v terapii:

• 1 druh ATB: 28,6 %

• 2 a více: 22,2 %


Pacienti transportovaní ZZS: diagnóza infekce v 10 %, + symptomatické R50.9 = 38 %

Priorita ZOS a typ posádky Klasifikace ZOS – hlavní symptom

RZP/3 - 4

RLP - 213

9

5 3

0

2

4

6

8

10

12

14

zhoršení dušnost teplota CMP

Klasifikace ZOS


Pacienti transportovaní ZZS: vitální funkce a diagnostická kritéria pro sepsi

• tělesná teplota měřena pouze u 25 pacientů (25/42 = 60 %)

• 80 % měření odpovídalo kritériím sepse

• průměr tělesné teploty 38 C (35,3C – 40,9C)

• tepová frekvence > 90/min. 23/42 = 55 %

• dechová frekvence > 20/min. 4/42 = 10 % • často neměřený, jen odhadovaný údaj

• známky selhání jednoho a více orgánů: 24/42 = 57 % • alterace vědomí a/nebo slovní popis poruchy vědomí v parere:

9/42 = 21 %


Etiologie sepsí ON Kladno 1-2/2014

48%

27%

5%

6%

14%

Etiologie sepse 1-2/2014

plicní močové kůže střevní neurčené


Diagnostika a léčba v nemocnici

• CRP při příjmu průměr 127,5 mg/l (SD 66,1)

• CRP nejvyšší během hospitalizace 151,4 mg/l (SD 68,5)

• leukocyty při příjmu průměr 15,6x10/9 (SD 6,8)

• leukocyty nejvyšší během hospitalizace 17,2x10/9 (SD 7,8)

• antibiotika u 85 % pacientů podávána parenterálně – intravenózně

• 40 % pacientů bylo léčených kombinací antibiotik

• nejvíce 5 (penumonie s průkazem Klebsiella pnemoniae a Pseudomonas aerigunosa)

• 2 x potvrzená MRSA

LABORATORNÍ HODNOTY ANTIBIOTICKÁ LÉČBA



• porovnáním následujících parametrů: • CRP při příjmu a nejvyšší hodnota během

hospitalizace,

• počtu leukocytů při příjmu a nejvyšší hodnoty během hospitalizace,

• počtu antibiotik užitých v léčbě (1 ATB vs. kombinace ATB),

• nebyly zjištěny mezi oběma skupinami žádné statisticky významné rozdíly

• (při použití χ2 testu a Fisherova exaktního testu)



• parametry pacientů ZZS se statisticky nelišily od pacientů přivezených jinak

• největší rozdíl v počtu leukocytů při příjmu: • 82,5% (33 osob z 40) ZZS počet leukocytů nad hranicí

kritérií pro sepsi

• 69,2% (18 osob z 26) co byli transportováni jinak

• nejvyšší dosažené hodnoty leukocytů bez rozdílu • 80,0% ZZS versus 76,9% jinak

• další klinický průběh byl podle tohoto parametru přibližně stejně závažný


2015

Diskuze a závěr:

• retrospektivní průzkum s využitím dat z běžných databází dvou ZZ

• diagnóza infekčních onemocnění v terénu výrazně poddiagnostikovaná

• ve shodě s literárními zdroji

• jednoduché diagnostické pomůcky nejsou dostatečně využívány, je nutné:

• rutinní měření teploty

• vyhodnocení všech parametrů vitálních funkcí

• zaznamenání klinických známek orgánového selhání

• pečlivý odběr anamnézy (rodina, pečovatelé!) + pečlivé klinické vyšetření


Diskuze a závěr:

• 26 % nemocniční mortalita!

• výskyt: 7 % UP a 4 % ZZS

• klinická manifestace v PNP:

• dušnost (v případě respirační etiologie infekce)

• celkové necharakteristické příznaky (v případě jiné než respirační etiologie)

• zařadit do kontinuální vzdělávání zdravotníků i problematiku infekčních onemocnění zaměřenou na běžné infekce


Date post:	17-Jan-2020
Category:	Documents
Upload:	others
View:	3 times
Download:	0 times

EBOLA??? – daleko spíše komunitní pneumonie (infekce v ...Teplota v posledních dnech nebyla...

Documents