EKG - bradykardie

MUDr. Jan Šimek, PhD.

2. Interní klinika VFN

Normální křivka

Rytmus: sinusový (každému QRS komplexu předchází P vlna, pozitivní ve většině svodů, nemusí být v III, aVR, V1)

Frekvence: 60-100/min (50-90)

Orientační výpočet srdeční frekvence při posunu papíru 25mm/s- spočteme počet velkých čtverců mezi dvěma QRS komplexy - Srdeční frekvence = 300 / “počet čtverců“

Měření: (1 velký čtverec = 200ms, 1mm = 40ms)

PQ 120-200ms, QRS do 100ms,

QTc u mužů < 0,44, u žen < 0,46

Srdeční osa: normální -30° až 90°

Morfologické abnormality: …ST úsek bez denivelací

Závěr: Fyziologická křivka

Normální křivka 1.

Rytmus, Frekvence, PQ, QRS, Osa, ST úsek, Závěr

4 čtverce

5 čtverců

QRS = 2mm

PR = 3mm

25mm/s

Normální osa (-30° až +90°):

Dominantní kmit QRS:

+I, +aVF (LD kvadrant)

nebo

+I, - aVF, +II (část LH kvadrantu)

I

IIIII

aVF

Pravá ruka Levá ruka

Levá noha

-30°+I, -aVF

+I, +aVF

-I, -aVF

-I, +aVF

+90°

aVL

LH

LD

Určování srdeční osy

Normální křivka 2.

Rytmus, Frekvence, PQ, QRS, Osa, ST úsek, Závěr

4 čtverce

PR = 4mmQRS = 2,5mm

„QRS + v I“

„QRS + v aVF“

25mm/s

Normální křivka 3.

Rytmus, Frekvence, PQ, QRS, Osa, ST úsek, Závěr

3 čtvercePR = 3,5mm

QRS = 2mm

„QRS + v I“

„QRS + v aVF“

25mm/s

Bradykardie

Definice: frekvence komor pod 60/min (50min)Tedy při posunu papíru 25mm/s je mezi QRS komplexy více než 5 (6) velkých čtverců

Klinický obraz: Syndrom nízkého minutového srdečního výdeje- tmění před očima, vertigo, pocity na omdlení, presynkopa, synkopa- slabost, únavnost, nevýkonnost, námahová dušnost, stenokardie

Diagnostika: 12 svodové EKG, 24 hod. monitorování (Holter)

Mechanismy bradykardií

• Abnormální tvorba impulsu - automacie• Abnormální propagace impulsu

– Zpomalení vedení impulsu (blok I. st.)– Blokáda vedení impulsu intermitentní (blok II. st.) kompletní (blok III. st.)

Automacie elektrického převodního systému

50-90/min (sinusový uzel)

40-50/min (horní junkce)

30-40/min (dolní junkce)

<30/min (svalovina komor)

Sinusová bradykardie u akutního IM

SR, fr. 45/min, PR 160ms, QRS 160ms, RBBB, STEMI spodní stěny

7 čtverců

rSR’

QRS 4mm=160ms

elevace ST 8mm, Pardeeho vlny

Sinusová zástava – sinus arrest

- Dočasný útlum tvorby vzruchu v sinusovém uzlu.- Na EKG patrný výpadek celého cyklu P-QRS-T, místo

kterého se zapisuje izoelektrická linie, vzniká pauza

Popis: sinusová bradykardie 38min (300/8) s pauzou 3400ms (17x200) při sinus arrestu

8 čtverců 17 čtverců = 3400ms

25mm/s

Náhradní junkční rytmus

- Náhradní rytmus při dlouhodobém útlumu tvorby vzruchu v

sinusovém uzlu, či při kompletní AV blokádě.

- Vzniká na přechodu AV uzlu v Hisův svazek.

- Frekvence 40-60/min

Horní junkční rytmus, neg. P ve II, III, aVF před QRS

Střední junkční rytmus, P skryté v QRS

Dolní junkční rytmus, neg. P ve II, III, aVF za QRS

Junkční rytmus

6 čtverců

Chybí P vlny, lehká bradykardie, úzké QRS komplexy

Idioventrikulární rytmus

Chybí P vlny, těžká bradykardie, široké QRS komplexy

9 čtverců

QRS = 5mm

AV blok I. stupně

PR = 6mm = 240ms

Definice: prodloužení PR intervalu nad 200msPřítomno zpomalené vedení vzruchu AV uzlem.

AV blok II. stupně, Wenckebach

- AV blokáda II. stupně, Mobitzova blokáda I. typu, Wenckebachovy periody 3:2- Postupné prodlužování PQ intervalu až do výpadku QRS komplexu- Porucha zpravidla v AV uzlu, „suprahisálně“

AV blok II. stupně, Wenckebach

x

Postupné prodlužování PQ intervalu až do výpadku QRS komplexu

AV blok II. stupně, Mobitz

Náhlé výpadky QRS komplexu za P vlnou, bez postupného prodlužování PQ intervalu. Porucha často infrahisálně.

x

xx xx

x

AV blok II. stupně, Mobitz

Náhlé výpadky QRS komplexu za P vlnou, bez postupného prodlužování PQ intervalu. Ve spodní části AV blokáda vyššího stupně s výpadkem dvou QRS komplexů za sebou.

x

xx

!!!! Kontrolní otázka !!!

Jaké EKG vlny jsou pod zelenými body?

(P a T vlny)

AV blok III. stupně

Vedení vzruchu mezi síněmi a komorami je úplně přerušeno. Síně a komory pracují nezávisle na sobě. Komory jsou řízeny sekundárním pacemakerem.

7 čtverců

QRS 5mm

rSR’

AV blok III. stupně

8 čtverců

AV blok III. stupně

10 čtverců

Komorováextrasystola

SA blok II. stupně

Křivka k procvičení 1.

73-letá nemocná vyšetřena pro recidivující závratě s tměním před očima. Provedeno holterovské vyšetření EKG. Jaký je nález?

AV blok II. st., 2:1

EKG strip k procvičení 2.

60-letý nemocný bez subjektivních obtíží, s negativní kardiologickou anamnézou byl odeslán k holterovskému vyšetření EKG pro náhodně zjištěný nepravidelný tep (zjištěno při preventivním měření krevního tlaku). Jaká je příčina nepravidelného tepu?

(AV blok II. st., Wenckebachova typu)

Křivka k procvičení 3.

Křivka k procvičení 3.

Sinusový rytmus, fr. 75min, PR 280ms, AV blok I. st., QRS 100ms, levý přední hemiblok, ST úsek bez denivelacíLevý přední hemiblok: qR v I, aVL a rS ve II, III, aVF (osa doleva –30° až -90°)

Křivka k procvičení 4.

Křivka k procvičení 4.

Sinusová bradykardie, fr. 50min, PR 240ms, AV blok I. stupně, QRS 130ms, blokáda levého Tawarova raménka (LBBB)

LBBB: QRS > 120ms, R ve V5,V6, QS ve V1,V2, diskordantní průběh T vlny

Křivka k procvičení 5.

Křivka k procvičení 5.

Sinusová bradykardie, fr. 50min, PR 320ms, AV blok I. St., QRS 160ms, blokáda pravého Tawarova raménka (RBBB), patologické Q kmity ve II, III, aVF, stp. Q-IM spodní stěny.

RBBB: QRS > 120ms, QRS ve V1 připomíná písmeno M, většinou rSR’ a ve V6 je široké S, diskordantní průběh T vlny ve V1

Křivka k procvičení 6.

Křivka k procvičení 6.

Sinusový rytmus, fr. 60min, PR 280ms, QRS 160ms, RBBB + levý zadní hemiblok (LPH)

LPH: rS v I, aVL, qR ve II, III, aVF (osa extrémně doprava, +120° až +160°)

Křivka k procvičení 7.

Křivka k procvičení 7.

Sinusový rytmus, fr. 80/min, PR 160ms, QRS 130ms, RBBB + LAH

RBBB: QRS > 120ms, QRS ve V1 připomíná písmeno M, většinou rSR’

a ve V6 je široké S, diskordantní průběh T vlny ve V1

LAH (levý přední hemiblok): qR v I, aVL, rS ve II, III, aVF,

osa doleva –30° až -90°

Příště

• 8. listopadu, v 14:30 !!

• Ischemická choroba srdeční