10.12.2015 1 Etika a komunikace – obor Dentální hygiena podzim 2015 Ústav lékařské etiky Lékařská fakulta MU Brno Úvod do etiky • Etika (ethics) – teorie morálky, věda o morálním jednání, filosofické názory na mravnost, původ, podstatu a vývoj morálního vědomí, svědomí a jednání. • Etymologie: etické, morální, mravní • éthos (řec.) – místo pastvy; stáj; způsob jejich života a chování; ve smyslu slova přeneseném na člověka: místo bydlení, určené společenstvím nebo původem - vše, co je obyčejem nebo mravem v rámci společného bydlení • mos (lat.) = vůle - odvozeno slovo morálka; zejména vůle určená bohy a panovníky, tedy předpisy a zákony, tradiční mravy a obyčeje (mores); též osobní způsob života, smýšlení, charakter a mravní chování jednotlivce. • Mrav (praslovan. norv) – co se obecně líbí, co je vhodné Etymologický základ ukazuje nejdříve na sociální kontext (společenský mrav, obyčej, zvyk a zákon společenství), teprve později se přidává i význam subjektivně individuálního aspektu. 2 Morálka: soubor norem jednání, jejichž charakteristikami je: - vznik v dané společnosti - historičnost - normativnost - závaznost - utváření společnosti Etika je kritickou teorií morálky, kriticky zkoumá hodnotové postoje, normy a principy. Nezdůvodňuje správnost jednání odkazem na vnější zdroj (náboženská nebo sekulární autorita, tradice, politická instituce, aj.) „ 3 • Lékařská etika: etika vztáhnutá k medicíně a výkonu lékařské profese • Lékařský étos: standardizovaný způsob lékařského jednání, vyjádřen např. lékařským kodexem • Bioetika: bios (řec.) – život; významově širší pojem než lékařská etika, zahrnuje etické, právní a sociální aspekty biomedicíny a biotechnologií. • Nursing ethics : ošetřovatelská etika Hédonismus hédoné – radost, slast Návod k prožití šťastného života Lidské jednání je motivováno výlučně snahou získat slast a vyhnout se strasti. Praxe je motivována polaritami libost/nelibost Libost/slast je za každých okolností dobrá, nelibost/bolest špatná Aristippos z Kyrény (asi 435-365 př. n. l.) Epikúros (341 – 270 př. n. l.) - co nejdéle trvající slast v klidu, ataraxie = stav fyzického a psychického klidu, prostý všech obtíží a otřesů David Hume (1711-1776) kritika hédonismu – bolest, nelibost jako příležitost k růstu 5 Utilitarismus utilitas = užitek, prospěch, výhoda navazuje na pojmy libosti/nelibosti Jeremy Bentham (1748 -1832) J. S. Mill (1806 – 1873) „pokud náš skutek prospěje lidstvu, je dobrý; pokud lidstvo poškodí, je špatný“ kombinace 4 principů – princip následků – čin/skutek není ani dobrý nebo špatný, důležité jsou konsekvence/následky tohoto činu princip užitečnosti – morálně správné je to jednání, které způsobí co největší dobra co největšímu počtu lidí princip hédonismu – hodnocení na základě dobra; je preferováno to, čemu dává přednost většina princip sociální – morálka musí brát v potaz zájmy a přání ostatních lidí Kritika utilitarismu – měření/aritmetika dobra, štěstí, Je cílem lidského života skutečně štěstí? 6
Transcript
10.12.2015
1
Etika a komunikace – obor Dentální hygiena
podzim 2015
Ústav lékařské etiky
Lékařská fakulta MU Brno
Úvod do etiky
• Etika (ethics) – teorie morálky, věda o morálním jednání, filosofické názory na mravnost, původ, podstatu a vývoj morálního vědomí, svědomí a jednání.
• Etymologie: etické, morální, mravní • éthos (řec.) – místo pastvy; stáj; způsob jejich života a chování; ve smyslu slova
přeneseném na člověka: místo bydlení, určené společenstvím nebo původem - vše, co je obyčejem nebo mravem v rámci společného bydlení
• mos (lat.) = vůle - odvozeno slovo morálka; zejména vůle určená bohy a panovníky, tedy předpisy a zákony, tradiční mravy a obyčeje (mores); též osobní způsob života, smýšlení, charakter a mravní chování jednotlivce.
• Mrav (praslovan. norv) – co se obecně líbí, co je vhodné
Etymologický základ ukazuje nejdříve na sociální kontext (společenský mrav, obyčej, zvyk a zákon společenství), teprve později se přidává i význam subjektivně individuálního aspektu.
2
Morálka: soubor norem jednání, jejichž charakteristikami je:
- vznik v dané společnosti
- historičnost
- normativnost
- závaznost
- utváření společnosti
Etika je kritickou teorií morálky, kriticky zkoumá hodnotové postoje, normy a principy. Nezdůvodňuje správnost jednání odkazem na vnější zdroj (náboženská nebo sekulární autorita, tradice, politická instituce, aj.)
„
3
• Lékařská etika: etika vztáhnutá k medicíně a výkonu lékařské profese
• Lékařský étos: standardizovaný způsob lékařského jednání, vyjádřen např. lékařským kodexem
• Bioetika: bios (řec.) – život; významově širší pojem než lékařská etika, zahrnuje etické, právní a sociální aspekty biomedicíny a biotechnologií.
• Nursing ethics : ošetřovatelská etika
Hédonismus hédoné – radost, slast
Návod k prožití šťastného života Lidské jednání je motivováno výlučně snahou získat slast a vyhnout se strasti. Praxe je motivována polaritami libost/nelibost Libost/slast je za každých okolností dobrá, nelibost/bolest špatná Aristippos z Kyrény (asi 435-365 př. n. l.) Epikúros (341 – 270 př. n. l.) - co nejdéle trvající slast v klidu, ataraxie = stav fyzického a psychického klidu, prostý všech obtíží a otřesů David Hume (1711-1776) kritika hédonismu – bolest, nelibost jako příležitost k růstu
5
Utilitarismus
utilitas = užitek, prospěch, výhoda navazuje na pojmy libosti/nelibosti Jeremy Bentham (1748 -1832) J. S. Mill (1806 – 1873) „pokud náš skutek prospěje lidstvu, je dobrý; pokud lidstvo poškodí, je špatný“ kombinace 4 principů – princip následků – čin/skutek není ani dobrý nebo špatný, důležité jsou konsekvence/následky tohoto činu princip užitečnosti – morálně správné je to jednání, které způsobí co největší dobra co největšímu počtu lidí princip hédonismu – hodnocení na základě dobra; je preferováno to, čemu dává přednost většina princip sociální – morálka musí brát v potaz zájmy a přání ostatních lidí Kritika utilitarismu – měření/aritmetika dobra, štěstí, Je cílem lidského života skutečně štěstí?
6
10.12.2015
2
• Deontologie:
• deontos (řec.) – to, co je povinností udělat;
• - základem je mravní závaznost, teorie mravní povinnosti
• Mravnost je dána vnitřní hodnotou jednání
• Staví na racionalitě, „čistém rozumu“
filosofické označení o povinnostech v obecné rovině → lékařská/zdravotnická deontologie (povinnosti lékaře/zdravotníka vůči pacientům, kolegům, úředníkům a veřejnosti) → deontologické kodexy (Hippokratova přísaha, kol. 400 l př. n. l.)
I. Kant (1724 – 1804); maximy - všeobecná pravidla jednání, jimiž se řídíme; = kategorické imperativy
7
Principialismus (etika principů)
Beauchamp, Childress (1979): Principles of Biomedcal Ethics
Respect of Autonomy,
Nonmaleficence
Beneficence
Justice
respekt k autonomii pacienta, neškození, prospěšnost, spravedlnost
8
Historie lékařské etiky: základ: Hippokratova přísaha, kol. 400 l př.n.l. Reflexe moderní lékařské praxe jako reakce na události 19., 20. století - Francis Galton, (1883)– pojem eugenika - sterilizační zákony v USA - Mezinárodní eugenický kongres (1912), Londýn - Německo (1927) – zákon o eliminaci dědičně závadného potomstva → II. světová válka: mentální postižení, homosexualita, rasa; výzkumy na lidech za válečné situace USA: klinické výzkumy, trvající až do 80. let Tuskegee Syphilis Experiment, Alabama Evropa: Norimberský kodex (1947) Ženevská deklarace ( 1948) Helsinská deklarace (1964) USA: Belmont Report (1978) 9
Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny (Úmluva o lidských právech a biomedicíně) (1997)
Všeobecná deklarace o lidském genomu a lidských právech (1997)
Všeobecná deklarace o lidských právech a bioetice (2005)
10
Základy lékařské etiky
11
ETICKÉ PRINCIPY (1979)
1. NONMALEFICENCE - NEŠKODIT 2. BENEFICENCE - POMÁHAT 3. JUSTICE - SPRAVEDLNOST 4. AUTONOMY - AUTONOMIE Beauchamp, T. L., Childress, J. F. (2013): Principles of Biomedical ethics. 6th ed. Oxford University Press. - Universálně použitelné pro různé morální kontexty, včetně legislativní aplikace, mohou platit pro různá kulturní prostředí. - Jsou formulovány poměrně volně, mohou vést k mechaničnosti a redukcionismu, nevyčerpávají všechny oblasti
12
10.12.2015
3
Nonmaleficence/beneficence
• Primum non nocere. (primární je neškodit) • Vycházejí již z Hippokratovy přísahy
• Beneficence: dělání „dobře“ – nikoli konání dobra; v
• Možná záměna mezi „non-maleficence“ koncem and „beneficence“ počátkem
13
Princip dvojího účinku
• Jednání je samo o sobě dobré, nebo přinejmenším indiferentní
• U úmyslu jednajícího je především dobrý efekt, nikoli špatný efekt
• Dobrý efekt není docílen prostřednictvím špatného efektu
• Jsou velmi závažné důvody k dovolení, nebo připuštění špatného efektu
14
Příklady dvojího účinku
- Opioidy u terminálně nemocných
- Darování kostní dřeně, ledviny, krve (transplantace ledviny z rodiče na dítě)
- Darování oocytů
15
Princip autonomie
• Svoboda pacienta rozhodovat o léčbě – přijmout, odmítnout, bez ohledu na důsledky
• Část odpovědnosti za léčbu přijímá sám pacient
• Posun od paternalistickému k partnerskému přístupu mezi lékařem a pacientem
• Potíže ve chvíli, kdy lékař dochází k přesvědčení, že jednání dle přání pacienta je jednáním proti jeho zdraví a zájmům
• Někteří pacienti (nebo v některých chvílích) preferují pevný, autoritativní přístup lékaře
• Individualizace / generalizace
16
Paternalismus x partnerství (H. Haškovcová)
Paternalismus Partnerství
lékař převyšuje pacienta nejen ve znalostech, je garantem věcí i obecně lidských
pacient ani neumí pojmenovat, co mu chybí
pacient přijímá lékařovy rady s vděčností, nežádá se po něm, aby byl spoluautorem své terapie, a on to ani neumí
pacient je s daným stavem spokojen
• pacient i lékař jsou oba odborníci, každý ale ve svém oboru
• pacient je sám architektem své terapie
• není problémem vyžádat konsultaci u jiného lékaře a pak zvolit buď osobu lékaře, nebo terapii
17
Princip spravedlnosti
• Snaha rozdělit omezené zdroje ve zdravotnictví přiměřeně spravedlivým způsobem
• Například:
• Dle principu sociální užitečnosti (v případě katastrofy se nejdříve ošetřují lékaři a sestry)
• Princip loterie
• Princip neosobní volby (kdo dříve přijde, je přednostně ošetřen)
18
10.12.2015
4
EKVITA - WHO
Ekvita ve zdraví znamená, že v ideálních podmínkách by měl mít každý stejnou příležitost dosáhnout svého plného zdravotního potenciálu. Nikdo by neměl být znevýhodněn při jeho dosahování, lze-li se ovšem takovému znevýhodnění vyhnout. - Není synonymem pro rovnost.
19
7 hlavních rozdílů v péči o zdraví
1. Přírodní biologická různost
2. Svobodná volba chování, které poškozuje zdraví, např. sporty a zábava.
3. Přechodná zdravotní výhoda jedné skupiny před jinou vznikající tím, že někdo si dříve osvojí zdravý styl života (pokud ostatní mají obdobné možnosti).
Takové zdravotní rozdíly nebývají obvykle chápány jako nespravedlivé.
20
7 hlavních rozdílů v péči o zdraví
4. Zdraví poškozující chování, kdy stupeň volby životního stylu je vážně omezen.
5. Vystavení nezdravým, stresovým životním a pracovním podmínkám. 6. Nedostatečný přístup k základním zdravotním a
dalším veřejným službám. 7. Sociální pozice nemocných lidí se oslabuje a jejich
životní úroveň výrazně klesá. Rozdílům se lze vyhnout a lze je tedy považovat za nespravedlivé. Holčík, J. (2010): Systém péče o zdraví a zdravotní gramotnost. Brno: MSD 21
Oblasti zdravotnické etiky
Etické aspekty asistované reprodukce, prenatální a preimplantační diagnostiky a
• Kryokonzervace embryí, použití pro vědecké účely, počet transferovaných embryí
• Náhradní mateřství.
• Prenatální a preimplantační diagnostika, genetický screening.
Osobní postoje, rodina, komunita, společenské nepsané normy , právní normy, zákony
23
Počátek lidského života
• Kterým okamžikem začíná život člověka?
• Proměna přístupu v historii: do konce 16 stol. Vše potřebné pro vznik a vývoj obsahuje sperma. (vloženo do ženy jako rostlinné semeno do půdy). V roce 1621 poprvé popsány vaječníky.
• Tomáš Akvinský (13 stol.): požadavek „organizovanosti“ těla – postupná přítomnost vegetativní, senzitivní, racionální duše, ODLOŽENÁ HOMINIZACE
• totipotence buněk: embryo je shlukem těchto buněk (potenciálních individuí), které drží pohromadě zona pellucida, postupně se možnost dělení ztrácí, což je završeno vznikem primitivního proužku. (R. M. Green, Human Embryo Research Panel , 1994).
• Výsledná odpověď je zásadním způsobem určující pro hodnocení všech témat, která s počátkem života souvisejí. –
• „morální status embrya“
• - Zahrnuje i další kritéria: embryo ex corpo vs. in utero, průběh organogeze, činnosti srdce, mozku, viabilita plodu.
24
10.12.2015
5
PRÁVO NA REPRODUKCI A SVOBODA REPRODUKCE
• Listina základních práv EU, Evropská úmluva o ochraně lidských práv a základních svobod.
• Konzervativní X Liberální přístup
• Konzervativní pohled: odmítá potraty z genetických i negenetických indikací, odmítá genetické testování i asistovanou reprodukci
• Liberální pojetí: akceptuje jakoukoli dostupnou medicínskou technologii včetně poměrně kontroverzních aplikací (náhradní mateřství, asistovaná reprodukce u žen v postmenopauze, klonování člověka)
• Příklad liberálního pojetí je KONCEPT SVOBODY REPRODUKCE (procreative liberty) – upřednostňuje právo lidí zvolit si jakýkoli technicky dostupný způsob k založení rodiny bez regulačních zásahů státu, resp. společnosti
25
Umělé ukončení těhotenství
• V ČR dle údajů ČSÚ 20 000 ročně, upravuje ho zákon č. 66/1986 Sb.
• Historicky nejdelší kontroverzí je otázka NE/ PŘIJATELNOSTI umělého ukončení těhotenství (interrupce):
• Od antiky do 2. pol. 20. stol. Ve většině zemí převažovalo konzervativní stanovisko (vycházející z příslušné náboženské tradice)
• 2.pol.20. stol. – výrazná liberalizace → dostupnost interrupcí následně podmínila i rozšíření metod prenatální diagnostiky
• Současnost - interrupce v 1. trimestru -aspirace děložního obsahu s následnou kyretáží (miniinterrupce – do konce 8týdne) , do konce 12 týdne: dilatace dělož. hrdla a mechanické odstranění obsahu dělohy
• Chemická interupce, „potratová pilulka“
• 2. trimestr-ukončení gravidity z genetických indikací – aplikace prostaglandinů – vypuzení plodu (indukovaný potrat)-do konce 24 týdne gravidity
• Pozdní stádia gravidity -saectio caesarea minor
26
z etického hlediska jde o konflikt dvou práv:
• práva lidského plodu na život x práva matky svobodně rozhodovat o sobě, svém těle a životě
• preferováno stanovisko plodu (bez ohledu na vůli či situaci ženy) = STANOVISKO PRO-LIFE
• akceptováno právo ženy rozhodnout zda ne/donosit plod
• STANOVISKO PRO-CHOICE
• Reálná situace v konkrétní zemi odráží převažující názor veřejnosti
• I v zemích, kde se interrupce ze sociálních důvodů považuje za nepřípustnou, je možno indikovat I ze zdravotních důvodů.
• Ve značně konzervativních společnostech – pouze v případě přímého ohrožení života ženy (mimoděložní t., onkologická diagnóza, event. znásilnění, incest
27
Situace v České republice
• Výrazná právní úprava interrupcí během 2.pol. 20.stol směrem od konzervativního stanoviska k současnému liberálnímu pojetí
• Do r. 1957 bylo ukončení gravidity, z jiných než zdravotních důvodů, trestným činem
• První krok k liberalizaci – zákon č. 68/1957 Sb., -umožňoval ukončení gravidity z jiných než medicínských důvodů, podmínkou bylo schválení zákroku tzv.“ interrupční komisí“
• Zákon č. 66/1986 Sb. O umělém přerušení těhotenství – zrušil praxi interrupčních komisí a umožnil provádět zákrok do konce 12 týdne těhotenství na žádost těhotné ženy
• Interrupci z genetických indikací lze provést do konce 24. týdne těhotenství (Vyhláška č.75/1986 Sb., kterou se provádí
• zákon č. 66/1986 Sb. o umělém přerušení těhotenství)
28
STERILIZACE
• Nově zákon č. 373/2011 Sb. § 13
• ze zdravotních důvodů osobě starší 18 let
• Z nezdravotních důvodů osobě starší 21 let, pokud tomu nebrání závažné zdravotní důvody, povinnost lékaře informovat o povaze zdrav. výkonu, jeho trvalých následcích a možných rizicích.
• Časová lhůta mezi podáním informací a udělením souhlasu: 7, respektive 14 dní. Možná přítomnost svědka na žádost pacienta.
• „Sterilizace coby antikoncepce.“
29
Asistovaná reprodukce – Zákon č. 373/2011 Sb.
§ 3 „...se rozumí metody a postupy, při kterých dochází k odběru zárodečných buněk, k manipulaci s nimi, ke vzniku lidského embrya oplodněním spermií mimo tělo ženy, k manipulaci s lidskými embryi, včetně jejich uchovávání, a o za účelem
umělého oplodnění ženy.“
• WHO definovala nedobrovolnou bezdětnost jako nemoc. Z toho vyplývá, že neplodné páry mají právo být léčeny všemi dostupnými prostředky současné reprodukční medicíny.
• 7 % dětí se narodí po úspěšné léčbě neplodnosti, 50% z nich metodou asistované reprodukce.
• Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislostí s aplikací biologie a medicíny: Úmluva o lidských právech a biomedicíně. Oviedo 1997, pro ČR 2001.
30
10.12.2015
6
Metody asistované reprodukce
• Volba nejvhodnější metody závisí na správné diagnostice příčin. V léčbě neplodnosti mohou být použity jiné metody, které napomohou přirozenému způsobu oplodnění: hormonální stimulace vaječníků, chirurgické zprůchodnění vejcovodů.
• Inseminace, intrauterinní inseminace – nejstarší metoda, vnesení spermií do pochvy, nebo do dělohy ženy.
• In vitro fertilisation IVF – 1978 Luisa Brown, spermie i oocyty, vznik embryí mimo tělo, „oplození ve zkumavce“, nadbytečná embrya mohou být zamrazena a použita na další transfer.
• dle statistik 8 oocytů, 3-4 kvalitní embrya k transferu – hyperstimulace ovarii gonadotropiny vs. nestimulovaný cyklus – náležití využití finančních prostředků., v atypických případech větší množství kvalitních embryí – vícečetné těhotenství – následná redukce počtu plodů v děloze
31
Metody asistované reprodukce II.
• ICSI : intra cytoplasmic sperm injektion – modifikace IVF, kdy je vpíchnuta jedna vybraná spermie do cytoplasmy oocytu – způsob řešení mužské příčiny sterility.
• MESA, TESE – chirurgické získání spermií z nadvarlete nebo varlete muže,
• Následné zmrazení jak embryí, oocytů, funkčních spermií, testikulární tkáně.
souhlas, zajištění zdravotní bezpečnosti • 3-5 % neplodných párů využije dárcovství gamet, použití darovaných
embryí je vzácné
32
• Dárcovství spermatu – vyšetření dárce, negativní test na HIV, na 6 měsíců
zmrazeno, po uplynutí doby dárce opět otestován na HIV, jiné než kryokonzervované sperma s opakovaně negativním sérologickým vyšetřením nemůže být použito.
• ANONYMITA, časový odstup.
• Dárcovství vajíček : Jen 20% oocytů je schopno se po rozmražení oplodnit a dále se vyvíjet. Ne příliš častá metoda: pouze v případech, kdy:
• -muž neplánovaně nezískal v den odběru oocytů sperrmie, žena má před onkologickou léčbou a je bez partnera, v některých zemích je omezený počet oocytů, např. na 3
• Darování embryí : 50 - 80% je schopno po rozmražení se dále vyvíjet, dle stupně vývoje, ve kterém byly zamraženy. - plná EG substutice (estrogeny, gestageny), jejíž vysazení vede k potratu.
• Náhradní mateřství – embryo odnosí a porodí jiná „náhradní matka“, gestační (částečné) /genetické (úplné) náhradní mateřství - nejasná právní úprava.
33
Etické otazníky
• Rychlý technologický postup u metod AR, opožděná právní úprava – např. náhradní mateřství – riziko právních komplikací s nejasným řešením.
• PŘÍPUSTNOST / PŘIJATELNOST AR jako takové
• Proponenti: neplodnost je onemocnění, povinností lékařů je toto onemocnění léčit a metody AR jsou jedním z dostupných prostředků.
• Oponenti: východisko v náboženském přesvědčení – jakýkoli druh zásahů do rozmnožování je nepřirozený, tudíž nepřijatelný
• Proponenti : KONCEPT SVOBODY JEDNOTLIVCE A PRÁVO NA DÍTĚ
• Oponenti: dítě není věcí, na kterou je možno vznášet právní nárok, použití technik AR lidské bytosti instrumentalizuje a je tudíž eticky nepřijatelné
• Přijatelnost asistované reprodukce u žen, které mají velice nízkou pravděpodobnost úspěšnosti. Kdy ano, kdy ne? Má žena právo na léčbu? Je etické léčbu odmítnout? Co v případě, že je hrazena ze zdravotního pojištění? Co když si ji hradí sama?
34
OTÁZKA DÁRCOVSTVÍ GAMET – ANONYMITA DÁRCE?
• Dárce gamet je vždy anonymní, vzdává se všech rodičovských práv
• Identitu dárce zná pouze zdrav. zařízení
• Rakousko– dítě má právo znát své biologické rodiče a po dosažení zletilosti je mu informace o identitě dárce dostupná (geneticky podmíněné onemocnění)
• Limit pro použití spermatu od jednoho dárce – obvyklá praxe v centrech AR -10 narozených dětí
• Otázka bezplatného darování gamet – obchodování s lidským tělem či jeho částmi je neetické, ale běžnou praxí je finanční kompenzace související s odběrem
35
OTÁZKA KRYOKONZERVACE EMBRYÍ
• Ne/využít všechny oocyty pro fertilizaci IVF (viz darování spermatu)
• Současnost –transfer pouze tolika embryí, kolik může žena donosit bez rizika vážnějších komplikací
• KRYOKONZERVACE EMBRYÍ
• Jsou majetkem biologických rodičů nebo zdrav. zařízení?
36
10.12.2015
7
• Náhradní mateřství
• EXTRÉMNÍ APLIKACE IVF – ženy v postmenopauze, lesbické ženy, osamělé matky, IVF s gametami zemřelého partnera, bývalého partnera
• Finanční dostupnost AR
• V ČR zákon č. 373/2011 Sb. Zákon o specifických zdravotní službách
• Heterosexuální páry, do věku 49 let věku
• Anonymita dárců gamet, možnost úhrady vynaložených výdajů
• Věk muže 18-40let, věk ženy 18-35let
• Není vymezen počet fertilizovaných oocytů
37
Etické aspekty v genetice Preimplantační diagnostika (PID)
• Z embrya in vitro se mikromanipulační technikou odebere 1buňka nebo více bb. při prodloužené kultivaci embrya – provádí se diagnostika metodami molekulární cytogenetiky nebo DNA diagnostika → je-li přítomna genetická vada, netransferuje se embryo do dělohy a je zničeno
• PID-stanovení pohlaví u embrya, pokud existuje riziko onemocnění vázaného na chromozom X (hemofilie)
38
Etické aspekty PID
• RIZIKO ZNEUŽITÍ – dg, sdělení výsledku v době, kdy embryo je staré několik dní, mimo tělo matky – emocionální odstup a snazší rozhodování o případné likvidaci embrya, současně je jednodušší rozhodovat o pohlaví dítěte, či o znacích, které s vvv nijak nesouvisí – v mnoha státech zákaz nebo striktně regulované podmínky
• DESIGNOVÁNÍ DĚTÍ JAKO LÉKŮ pro nemocné starší sourozence (AR metodou IVF – u embrya je provedena HLA typizace – transfer pouze imunologicky kompatibilních embryí)
Argumenty odpůrců: instrumentalizace člověka (dítě jako nástroj pro léčbu sourozence), psychologické a vztahové problémy v rodině (nemocný sourozenec i přes provedenou léčbu zemře)
• VOLBA POHLAVÍ DÍTĚTE
• Rodičům je umožněno zvolit transfer embrya konkrétního pohlaví bez existence rizika přenosu X-vázaného onemocnění (Velká Británie)
39
PRENATÁLNÍ GENETICKÁ DIAGNOSTIKA
• Veškeré postupy, které slouží k detekci geneticky podmíněných onemocnění nebo vrozených vývojových vad u plodu v průběhu těhotenství
v týdnech či měsících) • Diskutabilnější jsou méně závažná postižení, kdy zásadní roli hraje situace konkrétní rodiny :
rodina s několika zdravými dětmi X pár po dlouhodobé neúspěšné léčbě neplodnosti
• Zásada nedirektivnosti genetického poradenství (genetik poskytne srozumitelnou formou maximum dostupných informací o podstatě genetického defektu - typ onem., příznaky, prognóza, způsob léčby, pravděpodobnost výskytu u dítěte,..)
ALE SAMOTNÉ ROZHODNUTÍ O NE/UKONČENÍ TĚHOTENSTVÍ JE VĚCÍ RODIČŮ.
41
• ETICKÉ DILEMA SOUČASNÉ PRAXE:
Záchrana dětí s extrémně nízkou porodní váhou, předčasně narozené, na hranici
Záměrné ukončení těhotenství na zákl. Genetické indikace, kdy prognóza dítěte, by byla ve srovnání s předchozí situací prokazatelně lepší.
42
Genetický screening
• = postupy vedoucí k detekci heterozygotů pro autozomálně recesivní onemocnění v určité populaci (testování přítomnosti patologických alel)
• Vyhledávání heterozygotů u vrozených metabolických poruch (fenylketonurie, galaktosemie)
• Generalizovaný novorozenecký screening
• při plošném screeningu konflikt zájmu společnosti (detekce heterozygotů v populaci) a zájmu jednotlivce (zachování autonomie a práva nevědět)
• zachování důvěrnosti osobních údajů (výsledky má k dispozici pouze testovaná osoba, ne příbuzní, zaměstnavatel nebo pojišťovna)
43
10.12.2015
8
• posun finančních prostředků od péče o postižené lidi k „prevenci“ jejich narození
• neetické je argumentování ekonomickými aspekty: např. částka vynaložená na testování je nižší, než kolik by stála péče o stejný počet lidí s vadou
• Prioritou je zásada nedirektivnosti genetického poradenství
• prediktivní genet. testování -testování zdravých jedinců, zjišťuje se zda se u daného jedince vyvine onemocnění
• v budoucnu (presymptomatická diagnostika) nebo určení genetických predispozic k určitému onemocnění, jehož vznik je je výsledkem interakcí mezi příslušným genotypem a prostředím
• DNA diagnostika neléčitelných onemocnění (Huntingtonova choroba) –v případě pozit. výsledku je významně zvýšeno riziko sebevraždy (psychologická konzultace před i po vyš.)
• Za neetické se v případě dg. neléčitelných onemocnění považuje presymptomatické testování dětí na přání rodičů
44
Další připojené oblasti
• Forenzní genetika – pro kriminalistické a soudní účely
• Etický problém: zakládání a provozování registrů DNA – kdo má být zařazen? Kdo má být správcem registru? Co má být archivováni (vzorek x výsledek? Mají být všichni informováni, že jsou zařazeni?
• Dobrovolný / nedobrovolný odběr DNA
• Specifikum: analýza DNA pro spory o paternitu
• „Genetický“ turismus
45
„Rekreační“ genetické testování KOMERČNÍ VYŠETŘENÍ DNA , která nejsou prováděna pro medicínské nebo forenzní účely (určování paternity bez prokázání identity vyšetřované osoby – nelze použít jako důkaz v rámci soudních sporů) GENOGRAFICKÉ /GENEALOGICKÉ TESTY – provádí se DNA analýza chromozomu Y (paternální přenos) a mitochondriální DNA (maternální přenos) – výsledky testů umožňují určování rodové historie a vyhledávání geneticky příbuzných osob NEJSPORNĚJŠÍ A NEJVÍCE KRITIZOVANOU PRAXÍ je KOMERČNÍ ANALÝZA BIOLOGICKÝCH STOP (vzorky spermatu na ložním prádle
Genetické testování a ochrana osobních údajů
• K nejspornějším etickým aspektům genetického testování patří způsob získání vzorků dna, informovaný souhlas a autonomie vyšetřované osoby – příčinou je snadná dostupnost materiálu a také fakt, že výsledky získané analýzou DNA umožňují jednoznačnou identifikaci člověka a poskytují informace i o jeho nejbližších pokrevních příbuzných
• INFO SOUHLAS – důležité je, aby osoba porozuměla podstatě testování, způsobu interpretace výsledků (přenašečství recesivní alely, pravděpodobnost.
• KAŽDÝ MÁ PRÁVO NA RESPEKTOVÁNÍ SVÉ DŮSTOJNOSTI A PRÁV BEZ OHLEDU NA SVÉ GENETICKÉ VLASTNOSTI
• Všeobecná deklarace o lidském genomu a lidských právech, UNESCO, 1997
47
Etické aspekty v neonatologii a pediatrii Neonatologie – jedna z nejdražších oblastí zdravotnické péče Tři kategorie pacientů: 1. donošení novorozenci (nebo lehce nezralí) s akutní nemocí nebo
odstranitelnou vvv 2. Novorozenci s neodstranitelnou vvv 3. Extrémně nezralí novorozenci • Respekt k budoucí autonomii dítěte (neonatologičtí pacienti postrádají
autonomii ve smyslu svobodné volby) – jeho rodič nevystupuje z pozice autonomie, ale autority
• Léčba bez souhlasu rodičů, v případě, že jde o život, nebo o život ohrožující stavy
• Léčba za stavu extrémní nejistoty
• Standard nejlepších zájmů/ zástupné rozhodování rodiči (zákonnými zástupci) • • Zástupci dávají „informované svolení“, nikoli informovaný souhlas (stanovisko
Americké pediatrické akademie)
48
Etická dilemata • Intenzivní léčba – její nezahájení, nebo ukončení • Rozhodnutí o dalším postupu: lékařský tým a rodina
– Intenzivní péče není indikována, pokud je pravděpodobná časná smrt a přežití by bylo spojeno s nepřijatelně těžkou morbiditou
- V případě nejasné prognózy, ale pravděpodobně velmi špatné , kdy přežití by bylo spojeno se sníženou kvalitou života dítěte - léčebný postup na přání rodičů
• Soucitná bazální péče
• možnost odmítnout nadměrnou léčbu Extrémně nezralí novorozenci: (méně jak 28.tt, cca 0,5 % novorozenců) - Narození na hranici viability – variabilní počátek, daný medicínskými technologiemi, dohoda odborné
komunity
- Pravděpodobnost přežití / přežití bez závažného poškození (QOL)
- Nedoporučuje se resuscitace plodu narozeného v méně, než 23. tt nebo s hmotností méně než 400 g
- V ČR v roce 1997 snížena hranice životaschopnosti plodu z 27. tt na 24. tt
- Hranice ABORT / POROD 49
10.12.2015
9
Etické aspekty v pediatrii – do 18ti let
• Úmluva o právech dítěte (OSN, 1989, v ČR 1991) • 4 základní oblasti práv: • Právo na přežití • Právo na rozvoj • Právo na ochranu • Právo na účast
• Charta práv dětí v nemocnici
• Odloučení od rodiny • Rušivé zvukové, světelné a taktilní podněty • Bolestivé procedury • Narušení cirkadiálního rytmu • Léky ovlivňující vědomí a psychiku
• Dítě v klinickém výzkumu – nutnost správné klinické praxe
• 2 principy: • používat netraumatizující postupy zvláště ve chvíli, kdy jde o získání biologického materiálu, využité
nebolestivých postupů – možnost analgosedace, místní anestezie • Volba takových laboratorních metod, které pracují s minimálními objemy biologického materiálu
50
Etické aspekty v intenzivní medicíně
- Častější konfrontace se nutností rozhodnout o pokračování /nepokračování v zavedené terapii
- Snaha zachránit a uchovat život v přijatelné kvalitě a neprodlužovat neodvratitelné umírání
- Marná terapie: taková léčba, která vzhledem k přesvědčivým známkám ireverzibility stavu a špatné prognóze pacienta nevede k dosažitelnosti smysluplného cíle (záchrana života v určité kvalitě) a může pouze oddalovat neodvratitelné úmrtí.
- Je v rozporu se základními etickými principy
- Limitace léčby: - Standartní (plná) terapie – respektuje aktuální názor medicíny lege artis, quidelines, standarty - Nerozšiřovaná – (withhold) – není rozšiřování spektrum diagnostických a terapeutických
postupů - Redukovaná – (bazální, withdraw) – rozhodnutí o zastavení či omezení stávající úrovně léčby –
např. vysazení farmakoterapie, odpojení od ventilátoru
- DNR – do not resuscitate,
- Snaha zkrátit proces umírání, zkrátit nadbytečné utrpení pacienta, samo o sobě však
nezpůsobuje smrt
- Nerozhoduje lékař samostatně, ale ošetřující tým.
51
Etické aspekty v transplantační medicíně Vegetativní stav x definice smrti
Smrt: ireversibilní ztrátu toho, co je příznačné pro přirozenost lidské bytosti
Kardiorespirační kritéria – zástava dechu a zástava oběhu
Smrt mozku:
- Koma, pokud je známa příčina komatu,
- Nepřítomnost kmenových reflexů a apnoe
- Znovu hodnocení stavu počasovém odstupu
- Potvrzovací vyšetření v případě pochybnosti (angiografie, Doppler) (V ČR povinné)
- Opakování vyšetření po 4 hodinách
Harvardská kritéria smrti: (1968) – definována smrt i v přítomnosti krevního oběhu, smrt mozku je pojímána jako smrt jedince
Kritika: existuje přetrvávání některých funkcí, např. porod mozkově mrtvých žen, které v dobré resuscitační péče porodily CS dítě
52
• Vegetativní stav – není mozková smrt, přetrvávají funkce mozkového kmene
• Mají periodické cykly spánku a bdění, nemají manifestované vědomí a uvědomování si sama sebe, nemají interakce s okolím
• Existují argumenty, že i takové pacienty můžeme považovat na mrtvé, neboť ztrácejí svou osobnost – nepřijatelné (?)
• Darování orgánů: - morální povinnost respektovat integritu těla, i po smrti. Právo pacienta, co se stane s tělem po smrti
• 2 principy získání souhlasu k provedení odběru orgánů: – Vyjádření souhlas blízkých po smrti nebo zemřelého za svého života – USA, UK – „předpokládaný souhlas“ – proveden, pokud zemřelý nevyslovil za svého života
nesouhlas – ČR - Národní registr osob nesouhlasících s posmrtným darováním tkání a orgánů http://www.nrod.cz/ I u nás se v případě nesouhlasu rodiny odběr neprovádí, byť by byl legislativně možný. Anonymita dárců
53
• Předpis č. 285/2002 Sb. : Zákon o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů (transplantační zákon)
• Dárce: osoba, nebo tělo zemřelé osoby, které je proveden odběr tkáně,
nebo orgánu za účelem transplantace • Smrt: nevratná ztráta funkce celého mozku, včetně mozkového kmene, • Včetně diagnostiky mozkové smrti
• V ČR zásadní kritérium medicínská prospěšnost – sociální kritéria se
nepřipouštějí.
• Přidělení by mělo dostát základním principům: lékařské prospěšnosti, spravedlnosti, rovnosti
• Prodej orgánů.
54
Etické aspekty v onkologii a paliativní medicíně
- Pravda o onkologické diagnóze : základem je vybudovaná důvěra mezi pacientem a lékařem, - Pia fraus (milosrdná lež)
- Každý má právo na veškeré informace a každý má právo být neinformován, pokud si to
• 1. Informace všem nemocným, ale diferencovaně, co do podstaty a způsobu podání. • 2. Informace podává vždy lékař, pacient má určit, kdo má být při rozhovoru dále přítomen. • 3. Informace o nemoci i terapii podávej opakovaně, ujišťuj se o rozsahu pochopení řečeného • pacientem a jeho blízkými. • 4. Nejdříve je informován pacient, který dále rozhodne, koho je možné informovat z jeho blízkých. • 5. S podstatou nemoci, vyšetřovacími a terapeutickými postupy seznam nemocného vždy před • zahájením léčby samotné. Zdůrazni možnosti léčby, neslibuj vyléčení. • 6. Odpovídej na otázky citlivě - registruj i ty nevyřčené • 7. Informace o prognóze podávej uvážlivě, na dotaz pacienta, nikdy neříkej konkrétní časové údaje • (na přímý dotaz spíše nastiň určitý časový rámec, vždy zdůrazni možnost odchylek oběma směry). • 8. Důsledně předávej informace mezi ošetřujícím personálem (nejlépe záznamem do zdravotnické • dokumentace). • 9. Ujisti pacienta o svém odhodlání vést léčbu v celém průběhu. • 10. Udržuj realistické naděje a očekávání.
• 4. Deprese - bývá závislá na efektu léčby („Už mi nic nepomůže“)
• 5. Smíření („Já už jsem si svoje prožil“)
• Omezení neúčelné diagnostiky a terapie
• Snaha o zachování kvality života, vyloučení nesnesitelných symptomů
• Respektování individuality a přirozených vazeb pacienta
• Terminální pacient: umožnění důstojné smrti, snaha o soukromí a přítomnost blízkých osob
• Paliativní analgosedace – pacientovi je snížena úroveň vědomí
56
Dříve vyslovená přání - advance directives – vyjádření vůle pro případ pozdější inkompetence, „poslední pacientova vůle“ – odmítnutí nadbytečných postupů v případě, kdy je jistá prognóza smrti
Eutanázie
Chtěná/dobrovolná – násilná/nedobrovolná
Život nemocného je ukončen lékařem
Lékařsky asistované suiciduum - je sebevraždou, nikoli usmrcením druhého člověka, lékař poskytne pacientovi návod, nebo prostředky
WHO ho považuje za nemorální
57
Možný význam pojmu eutaázie
1) Snadná, rychlá a vyrovnaná (přirozená) smrt - od antiky po současnost
2) Dobrovolné ukončení života v situaci, kdy žít se nezdá být dobrem nebo kdy žít se zdá být větším
zlem, popř. zemřít (autothanatos) se zdá být menším zlem - od antiky (zejména Stoa) po dnešek
3) Lékařské provázení umírajícího (tišení bolesti, lidská podpora - euthanasia exteriori) - od antiky po 19. století (tj. bez možnosti prodlužovat život)
4) Nedobrovolné ukončení života nežádoucích lidí (nemocní, postižení) pro dobro společnosti (sociální eutanázie) - antika, 1870-1939
5) Nedobrovolné ukončení života nežádoucích osob (na genetickém či rasovém základě - eugenická
eutanázie) - během 2. světové války
6) Zajištění „snadné smrti“ sedativy (včetně terminální sedace), zkrácení života bez přímého usmrcení - v současnosti
7) Lékařsky asistované suicidium – v současnosti
8) Ukončení neúčinné léčby prodlužující život terminálně nemocného - od 20. století
9) Bezbolestné ukončení života trpícího terminálně nemocného pacienta lékařem (na pacientovu žádost)- dobrovolná eutanázie
10) Bezbolestné ukončení života trpícího terminálně nemocného pacienta lékařem (aniž by souhlasu schopný pacient žádal o ukončení života) - nedobrovolná eutanázie
11) (Ne)dobrovolné bezbolestné ukončení života jiného než terminálně nemocného člověka
12) Bezbolestné ukončení života trpícího terminálně nemocného, jež nemůže dát souhlas, lékařem (bezpacientovy žádosti) - nedobrovolná eutanázie.
Argument kluzkého svahu
• Angl. „Slippery slope“
• Nejčastěji v souvislosti s problematikou lékařsky asistovaného suicidia, asistované reprodukce, lékařského výzkumu
• U nejvýznamnějších problémů by měla existovat jasná hranice mezi špatným a dobrým, mezi morálně správným a nesprávným jednáním, i s vědomím, že je tato hranice konsenzuální.
• Nikoli fanatismus, lpění, ale vědomí, že budoucí následky nemusejí být při počátečních menších odchylkách patrné, někdy přicházejí negativní až katastrofické události náhle a s velkou intenzitou.
• M. Munzarová (2005):Lékařský výzkum a etika, M. Vácha (2012): Základy moderní lékařské etiky.
59
Iatropatogenie • Iatros - řec. lékař
• preventivní, diagnostický nebo terapeutický postup
• Poškození pacienta zdravotníkem – chováním, slovem, činem, působením nemocničního prostředí
• Odporuje jak etickým zásadám práce zdravotníka, tak v některých případech zákonu; Úmluvě o lidských právech a biomedicíně
• U dětských pacientů závažnější
• Iatrogenní choroby – ty, které by se neobjevily, kdyby doporučené profesionální postupy NEBYLY použity.
60
Klinická iatropatogenie
• Poškození pacienta přímo lékařem, buď postupem non lege artis
• Poškození pacienta léky v důsledku vedlejších účinků, neznámých interakcí, individuální reaktivitou, alergickými a toxickými reakcemi, nesprávným dávkováním apod.
61
10.12.2015
11
Trestně právní důsledky
Např. ublížení na zdraví z nedbalosti, Usmrcení z nedbalosti Neposkytnutí pomoci Občanské právo na ochranu osobnosti, osobní integrity, cti a důstojnosti. Nejčastějším důvodem ke stížnosti, trestnímu oznámení, žalobě bývá často nevhodná komunikace, nedostatečné informování pacienta o všech aspektech léčby. Žaloby na ochranu osobnosti, náhrada nemajetkové újmy financemi. Sororigenie – poškození péčí zdravotní sestry Egrotogenie – poškození pacientem 62
Lidská práva a práva pacientů
63
Listina základních práv a svobod
Úmluva o ochraně lidských práv a základních svobod (1950)
• Minimální úroveň legálního/morálně přijatelného jednání
69
Hippokratova přísaha
• Hippokrates- cca 460 př. n. l. – cca 370 př. n. l. • Autorství přísahy je mu připisováno • Paternalistická • slib dodržování pravidel lékařského chování
• „Budu považovat toho, který mě naučil tomuto umění, za rovnocenného svým rodičům a budu žít svůj život v partnerství s ním.; bude-li mít potřebu peněz, rozdělím se s ním o svůj díl, ….“
• „Nepodám nikomu smrtící prostředek, ani kdyby mne o to kdokoli požádal, a nikomu také nebudu radit (jak zemřít). Žádné ženě nedám prostředek k přerušení vývoje plodu…“
• „Cokoliv uvidím nebo uslyším v průběhu léčení nebo dokonce mimo léčení v pohledu na život lidí, to, co se v žádném případě nesmí šířit mimo dům, vše si nechám pro sebe“
70
Ženevská deklarace 1948
• přijata na druhém zasedání WMA (World Medical association) v Ženevě
• slib lékařů, že budou stát vždy na straně humanitárních cílů medicíny
• 1968: dodatek: „…a to dokonce i po smrti pacienta“
• před rokem 1983: „… budu zachovávat nejvyšší úctu k lidskému životu a to od okamžiku koncepce…“
• na : „… budu zachovávat nejvyšší úctu k lidskému životu od jeho počátku…“
71
Ženevská deklarace práv dítěte (1924) – Deklarace práv dítěte (1959), OSN
• pojem „nejlepší zájem dítěte“
• dítě pro svou tělesnou a duševní nezralost potřebuje zvláštní záruky, péči a odpovídající právní ochranu před narozením i po něm
• stejná práva bez ohledu na rasu, náboženství, původ, pohlaví apod.
• 10 zásad
• vznik charty Práva hospitalizovaných dětí (1988, v ČR 1993)
72
Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny: Úmluva o lidských právech a biomedicíně. (Oviedo, 1997)
• V ČR 2001
Kapitola 1. Čl.2.: „zájmy a blaho lidské bytosti budou nadřazeny zájmům společnosti nebo vědy“ Kap 4. Lidský genom • Čl. 11: Jakákoli forma diskriminace osoby z důvodu jejího genetického dědictví je
zakázána.“ • Čl. 13: „Zásah, směřující ke změně lidského genomu, lze provádět pouze pro
preventivní, diagnostické nebo léčebné účely, a to pouze tehdy, pokud není jeho cílem jakákoliv změna genomu některého z potomků.“
73
10.12.2015
13
Kap. 5 Vědecký výzkum • k výzkumu na člověku neexistuje alternativa srovnatelného účinku • rizika nejsou neúměrně vysoká vzhledem k možnému prospěchu z výzkumu • výzkumný projekt byl schválen příslušným orgánem po nezávislém posouzení jeho
vědeckého přínosu včetně zhodnocení významu cíle výzkumu a multidisciplinárního posouzení jeho etické přijatelnosti
• nezbytný souhlas byl dán výslovně, konkrétně, a byl zdokumentován. Takový souhlas lze kdykoliv svobodně odvolat
• Čl. 18.: 1. Pokud zákon umožňuje provádět výzkum na plodech in vitro, musí být zákonem zajištěna odpovídající ochrana plodu
• 2. Vytváření lidských plodů pro výzkumné účely je zakázáno
Kap. 7.: Zákaz finančního prospěchu a nakládání s částmi lidského těla Čl. 21.: „Lidské tělo a jeho části nesmí být předmětem finančního prospěchu.“
74
Etické kodexy a normy
• Etický kodex České lékařské komory (1995) • Stavovský řád – etický kodex České stomatologické komory • Etický kodex lékárníka • ICN – kodex pro zdravotní sestry • Kodex sester • Etické normy ve zdravotnickém povolání
• Charta pracovníků ve zdravotnictví • etický kodex Práva pacientů • charta Práva hospitalizovaných dětí • Práva umírajících, Onko – charta
H. Haškovcová (2002):Lékařská etika. Praha: Galén
75
Vztahy ve zdravotnictví
76
ZDRAVOTNICTVÍ
resortní systém obsahující soustavu odborných zařízení, orgánů a institucí (spolu s lidmi, vybavením, poznatky a metodami), které byly vytvořeny s cílem poznávat a uspokojovat zdravotní potřeby i oprávněné požadavky lidí. Zdravotnictví je subsystémem široce pojímané péče o zdraví (public health). Funkce zdravotnictví: • V širším smyslu: vhodně usměrňovat a koordinovat systém péče o
zdraví • V užším smyslu: řídit (ať už přímo nebo nepřímo) soustavu
zdravotnictví
• viz: Holčík, J.: Systém péče o zdraví a zdravotní gramotnost. Brno: MSD.
77
Zdravotnictví jako systém • Systém obecně: komplex na sobě závislých prvků, se svým okolím
tvoří zvláštní funkční jednotku • Je v něm obsažen prvek autoregulace
• Okolí systému: objekty stojící mimo systém
• Struktura systému: souhrn prvků a vztahů mezi nimi, určující funkci
i chování systému
• Historie: Herakleitos, Demokritos, Aristoteles, I. Newton (zákony mechanického pohybu), W. Harvey (krevní oběh). Ch. Darwin (vývojová teorie)
• Obecná teorie systémů: Ludwig von Bertalanffy (1945)
• Moderní politicko –ekonomické teorie, management 78
Okolí systému
Vstup Proces Výstup
Zpětná vazba
• Dynamika systému je podmiňována vnitřními a vnějšími silami • Chování systému je nechaotické a uspořádané • Informace jako jednotka pohybu v systému • Prostupující se systémy, subordinační systémy
• Uvnitř zdravotnictví jako systému: podjednotky • Nemocniční, ambulantní • Administrativně právní • Laboratorní • Lékárenský • Informační
• Pacient – rodinný systém, politický,
79
10.12.2015
14
80
81
jedinec
populace
Běžná medicínská
péče
zdraví nemoc
82
public health medicine organizované úsilí společnosti s cílem chránit, rozvíjet a navracet zdraví lidí. Jde o kombinaci vědeckých poznatků, dovedností i názorů směřujících k udržení a zlepšení zdraví lidí prostřednictvím kolektivních anebo sociálních aktivit.
PUBLIC HEALTH je instituce, vědecký obor i praxe.
83
Vztahy v zdravotnických službách
• Pacient
• Zdravotničtí pracovníci • Lékař
• tým
• Nelékařské povolání
• Poskytovatel zdravotnických služeb
• Ostatní
• Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejího poskytování
• Zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách
84
Volba lékaře
• Právo na svobodnou volbu lékaře
• Možnost výběru pacientů lékařem – lékař má právo odmítnout pacienta při: – překročení vlastního únosného pracovního zatížení – nedostatečná odborná kvalifikace – léčebný postup by byl v rozporu s jeho svědomím, odborností a etickými principy – je-li přesvědčen, že se nevytvořil potřebný vztah důvěry mezi ním a pacientem Nepřihlížet k sociálním podmínkám, barvě pleti, rase, pohlaví, náboženskému vyznání, věku, rozumovým schopnostem apod.
Práva zdravotnického pracovníka • Informace od pacienta – zejm. infekční nemoci • Neposkytnout zdravotní péči vedoucí k záchraně života – ohrožení vlastního
života nebo vážné ohrožení zdraví • Poskytnutí zdravotní péče v rozporu se svědomím nebo náboženským vyznáním
mlčenlivost o skutečnostech, o kterých se dověděl při výkonu svého povolání, s výjimkou případů, kdy skutečnost sděluje se souhlasem ošetřované osoby; povinnost oznamovat určité skutečnosti uložená zdravotnickým pracovníkům zvláštním právním předpisem tím není dotčena.
• Povinností mlčenlivosti není vázán – pro obhajobu v trestním řízení a pro řízení před soudem nebo
jiným orgánem, je-li předmětem řízení spor mezi ním, – popřípadě jeho zaměstnavatelem a pacientem, nebo jinou
osobou uplatňující práva na náhradu škody – nebo na ochranu osobnosti v souvislosti s poskytováním
zdravotní péče.
86
Povinnost mlčenlivosti
• prolomení:
– Souhlas pacienta
– Zákon
– Oznamovací povinnost – zákon č. 40/2009 Sb., Trestní zákoník
87
• pacient – může získat veškeré informace – nahlížet do zdravotní dokumentace – výpisy, opisy, kopie
– v případě autorizovaných psychologických metod a popisu léčby
psychoterapeutickými prostředky má nárok na informace, jejichž obsahem je popis příznaků onemocnění, diagnóza, popis terapeutického přístupu a interpretace výsledků testů
• Zákonný zástupce • Výjimka: Jestliže jsou v dokumentaci zaznamenány takové údaje, z
nichž lze vyvodit podezření na zneužívání nebo týrání pacienta nebo ohrožování jeho zdravého vývoje
• Cizí osoby se souhlasem pacienta
88
Zákonné výjimky
• Zdravotničtí pracovníci poskytující pacientovi zdravotní péči
• Obrana zdravotnického zařízení nebo zdravotnických pracovníků
• Zajištění péče o pacienta
• Ochrana zdraví pečujících osob
• Informace o aktuálním stavu
• Oznámení úmrtí
• Informace po smrti pacienta
89
Zákonné výjimky
• Národní zdravotnický informační systém
• Zdravotní pojišťovny
• Matrika
• Orgány sociálně-právní ochrany dětí
• Orgány činné v trestním řízení, soudní znalci,
• Osoby nahlížející jsou povinny se prokázat OP a do dokumentace je to zapsáno
90
Informovaný souhlas
• Zdravotní služby lze pacientovi poskytnout pouze s jeho svobodným a informovaným souhlasem.
• Pacient rozhoduje o svém zdravotním stavu a o navrženém individuálním léčebném postupu a všech jeho změnách
• má být umožněno pacientovi nebo osobě určené pacientem klást doplňující otázky vztahující se k jeho zdravotnímu stavu a navrhovaným zdravotním službám, které musí být srozumitelně zodpovězeny.
• o příčině a původu nemoci, jsou-li známy, jejím stadiu a předpokládaném vývoji
91
10.12.2015
16
• účelu, povaze, předpokládaném přínosu, možných důsledcích a rizicích
• jiných možnostech poskytnutí zdravotních služeb, jejich vhodnosti, přínosech a rizicích pro pacienta
• další potřebné léčbě • omezeních a doporučeních ve způsobu života s
ohledem na zdravotní stav
možnost • vzdát se podání informace o zdravotním stavu a o
navrženém individuálním léčebném postupu • určit osoby nebo vyslovit zákaz o podávání informací
o zdravotním stavu
92
• Informaci o zdravotním stavu podává ošetřující zdravotnický pracovník
• Ošetřující zdravotnický pracovník provede do zdravotnické dokumentace záznam o tom, že byla informace podána.
• Informace o nepříznivé diagnóze nebo prognóze zdravotního stavu pacienta může být v nezbytně nutném rozsahu a po dobu nezbytně nutnou zadržena, lze-li důvodně předpokládat, že by její podání mohlo pacientovi způsobit závažnou újmu na zdraví.
• Nelze, pokud • informace o určité nemoci nebo predispozici k ní je jediným
způsobem, jak pacientovi umožnit podniknout preventivní opatření nebo podstoupit včasnou léčbu,
• zdravotní stav pacienta představuje riziko pro jeho okolí, • pacient žádá výslovně o přesnou a pravdivou informaci, aby si
mohl zajistit osobní záležitosti.
93
• ústní souhlas • písemný souhlas • konkludentní souhlas (pacient dává svým jednáním najevo svůj
souhlas)
• je umožněn zástupný souhlas:
• Jestliže pacient nemůže s ohledem na svůj zdravotní stav vyslovit souhlas s poskytováním zdravotních služeb, a nejde-li o zdravotní služby, které lze poskytnout bez souhlasu, vyžaduje se:
• souhlas osoby určené pacientem • není-li takové osoby nebo není-li dosažitelná, manžela nebo
registrovaného partnera
• –není-li takové osoby nebo není-li dosažitelná, vyžaduje se souhlas rodiče,
• –není-li takové osoby nebo není-li dosažitelná, vyžaduje se souhlas jiné osoby blízké způsobilé k právních úkonům, pokud je známa
94
Informovaný souhlas u nezletilých • Při poskytování zdravotních služeb nezletilému pacientovi je třeba zjistit jeho názor na
poskytnutí zamýšlených zdravotních služeb, jestliže je to přiměřené rozumové a volní vyspělosti jeho věku.
• Tento názor musí být zohledněn jako faktor, jehož závažnost narůstá úměrně s věkem a stupněm rozumové a volní vyspělosti nezletilého pacienta.
• Poskytnutí zdravotních služeb na základě souhlasu nezletilého pacienta nebrání tomu, aby ošetřující zdravotnický pracovník podal zákonnému zástupci informaci o poskytnutých zdravotních službách nebo zdravotním stavu nezletilého pacienta.
• Jde-li o zdravotní služby, které spočívají v poskytnutí • –neodkladné péče, která není péčí, pro kterou netřeba souhlas, nebo • –akutní péče, a • souhlas zákonného zástupce nelze získat bez zbytečného odkladu, rozhodne o jejich
poskytnutí ošetřující zdravotnický pracovník.
95
Odmítnutí navrhované péče • Pacientovi, kterému byla podána informace o zdravotním stavu nebo se
podání informace vzdal a který odmítá vyslovit souhlas s poskytnutím zdravotních služeb, je opakovaně podána informace o jeho zdravotním stavu v rozsahu a způsobem, ze kterého je zřejmé, že neposkytnutí zdravotních služeb může vážně poškodit jeho zdraví nebo ohrozit život.
• •Jestliže pacient i nadále odmítá vyslovit souhlas, učiní o tom písemné prohlášení (revers).
• Jde-li o zdravotní služby, které lze poskytovat bez souhlasu a jsou-li nezbytné k záchraně života nebo zdraví nezletilého pacienta a odpírají-li rodiče nebo jeden z nich nebo jiný zákonný zástupce souhlas, rozhodne o poskytnutí zdravotních služeb ošetřující lékař nebo jiný zdravotnický pracovník, určený poskytovatelem.
• Nutnost sepsat samostatný dokument – nikoli jen záznam do dokumentace
96
Zdravotní péče/hospitalizace bez souhlasu • pouze neodkladnou péči v případě: • kdy zdravotní stav neumožňuje pacientovi tento souhlas vyslovit; tím není dotčeno dříve
vyslovené přání • léčby vážné duševní poruchy, pokud by v důsledku jejího neléčení došlo se vší
pravděpodobností k vážnému poškození zdraví pacienta
• Pacienta lze bez jeho souhlasu hospitalizovat, jestliže mu: • bylo pravomocným rozhodnutím soudu uloženo ochranné léčení formou lůžkové péče • je nařízena izolace, karanténa nebo léčení podle zákona o ochraně veřejného zdraví • je podle trestního řádu nebo občanského soudního řádu nařízeno vyšetření zdravotního
stavu
• ohrožuje bezprostředně a závažným způsobem sebe nebo své okolí a jeví známky duševní poruchy nebo touto poruchou trpí nebo je pod vlivem návykové látky, pokud hrozbu pro pacienta nebo jeho okolí nelze odvrátit jinak,
• jeho zdravotní stav vyžaduje poskytnutí neodkladné péče a zároveň neumožňuje, aby vyslovil souhlas
97
10.12.2015
17
Zdravotní péče / hospitalizace bez souhlasu u nezletilých
Nezletilého pacienta lze bez souhlasu zákonného zástupce hospitalizovat, jestliže: • mu bylo pravomocným rozhodnutím soudu uloženo ochranné léčení formou
lůžkové péče, • je nařízena izolace, karanténa nebo léčení podle zákona o ochraně veřejného
zdraví, • je podle trestního řádu nebo obč. soud. řádu nařízeno vyšetření zdravotního
stavu,
• ohrožuje bezprostředně a závažným způsobem sebe nebo své okolí a jeví známky duševní poruchy nebo touto poruchou trpí nebo je pod vlivem návykové látky, pokud hrozbu pro pacienta nebo jeho okolí nelze odvrátit jinak, nebo
• jeho zdravotní stav vyžaduje poskytnutí neodkladné péče a zároveň neumožňuje, aby vyslovil souhlas,
• jde-li o podezření na týrání, zneužívání nebo zanedbávání.
98
Dříve vyslovená přání
• pro případ, že by se pacient dostal do zdravotního stavu, ve kterém nebude schopen vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb, může tento souhlas či nesouhlas vyslovit předem
• Poskytovatel na něj bude brát zřetel, má-li ho k dispozici, a pokud se pacient dostane do situace, která byla přáním předvídána a je ve stavu, kdy se nemůže vyslovit znovu
• Dříve vyslovené přání musí mít písemnou formu, úředně ověřený podpis, jeho platnost je 5 let
• Jeho součástí je písemné poučení i důsledcích rozhodnutí, které pacientovi vysvětlí ošetřující lékař, nebo všeobecný lékař
• Záznam podepíše pacient, zdravotnický pracovník a svědek
• U nezletilých nelze dříve vyslovené přání uplatnit
Zdravotní informace a dokumentace
100
Zdravotnická dokumentace
• Úmluva o lidských právech a biomedicíně (č. 96/2001 Sb.m.s.)
• Listina základních práv a svobod (č. 2/1993 Sb.)
• zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování
• vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci
• zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů
• zákon č. 499/2004 Sb., o archivnictví a spisové službě
101
Zdravotnická dokumentace
• Vede a uchovává ji poskytovatel zdravotních služeb, nakládá s ní podle právních předpisů.
• je souborem informací vztahujících se k pacientovi, o němž je vedena.
Obsahuje: • Identifikační údaje pacienta
• Pohlaví pacienta
• Identifikační údaje poskytovatele zdravotních služeb
• informace o zdravotním stavu pacienta, o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb
• údaje zjištěné z rodinné, osobní a pracovní anamnézy pacienta, někdy údaje ze sociální anamnézy
• údaje vztahující se k úmrtí pacienta,
• další 102
Zdravotnická dokumentace • informace • záznam informace • nosič záznamu informace
Vlastnictví: • poskytovatel zdravotních služeb • pacient • zdravotní pojišťovna • Stát
Slouží k: • pro zdravotnické pracovníky • pro pacienta • pro kontrolu • jako důkazní prostředek • pro výuku • pro výzkum • jako podklad pro vyúčtování zdravotní péče • pro rozhodování správních úřadů
103
10.12.2015
18
Tvorba zdravotní dokumentace • pravdivě, průkazně, čitelně a musí být průběžně
doplňována. • bez odkladu, v případě lůžkové péče nejméně jednou
denně • Odpovědný pracovník, nebo jiný, který péči poskytl
• V listinné podobě/elektronické/podobě • Datum + identifikační údaje + podpis • (elektronická podoba – elektronický podpis)
• Na každý list dokumentace: jméno pacienta, RČ,
identifikační údaje poskytovatele 104
Zdravotnická dokumentace
• Opravy zápisů = nový zápis (datum opravy, původní zápis čitelný
• Oprava na žádost pacienta = poznámka, že jde o opravu na žádost pacienta
• GLP – Good Laboratory Practise – dobrá laboratorní praxe
• Pravdivost informací o výzkumu (citování, spoluautorství, autorství)
10.12.2015
19
Příklady porušení zásad etiky vědecké práce:
- nesprávné, neúplné, nepřesné informace
- manipulace s daty
- falzifikace
- plagiátorství
- nekorektní jednání s kolegy, se spoluautory
- ……..
Etický rámec výzkumu, usnesení vlády České republiky (2005 )
Základní principy I) Svoboda výzkumu a odpovědnost II) Respektování názorové plurality a tolerance III) Respektování lidské důstojnosti a autonomie při výzkumu IV) Transparentnost V) Solidarita a spolupráce ve výzkumu VI) Prospěšnost a nepoškozování, každé riziko výzkumu musí být vyváženo přínosem
Kodex výzkumných pracovníků v Akademii věd ČR (2010) výzkumný pracovník • „se ve své práci řídí základními lidskými mravními
principy….“ • „považuje vědu a výzkum za integrální součást kultury s
základ inovací a hájí je proti jejich možnému zpochybňování“
• „zachovává kritický postoj k vlastním poznatkům a výsledkům, …, i svých spolupracovníků“
• „ při zveřejňování poznatků a výsledků k určitému problému odpovídá za jejich úplnost a ověřitelnost a nezkresleně je interpretuje“
• …………… • „odpovídá za účelné a efektivní využívání prostředků na
výzkum a neduplikuje výzkum provedený jinde, pokud není potřebný k ověření, doplnění či porovnání výsledků“
• „může být uveden jako autor nebo spoluautor publikace, pokud tvůrčím způsobem přispěje k jejímu vzniku, např. k návrhu studií a pokusů a k jejich provedení, k analýze, interpretaci, teoretickému zpracování či modelování dat nebo k sepsání publikace, a pokud se spoluautorstvím souhlasí“
• ……
• „přijímá studenty a spolupracovníky ve výzkumu na základě objektivního ohodnocení jejich intelektuálních, etických a osobnostních charakteristik“
• „předává slovem i osobním příkladem své znalosti, dovednosti a zásady dobrého chování ve vědě svým studentům a spolupracovníkům“
Výzkum na lidském subjektu Etická přijatelnost je dána 4 rovinami: 1. Naplnění zákonných norem: - Zákon o léčivech (79/1997 Sb.), o zdravotnických prostředcích
(123/2000 Sb.), o ochranně osobních údajů (101/2000 Sb.) , Úmluva o lidských právech a biomedicíně (2001)
2. Informovaný souhlas - O cíli a povaze výzkumu, o riziku, o možných alternativách k jeho účasti
ve výzkumu, přesnost informací, jak bude zacházeno s jeho osobními údaji
- Dvojí písemné vyhotovení, prostor pro rozmyšlení a pro dotazy 3. Etická přijatelnost – - odpovídající základním zásadám obsaženým v Helsinské deklaraci, Belmont Report, Mezinárodní etické směrnici pro biomedicínský výzkum zahrnující lidské účastníky 3. Schválení etickou komisí - Součástí stanoviska by mělo být posouzení předchozích rovin
Vybrané etické aspekty výzkumu na lidském subjektu
- Výběr účastníků výzkumu
- Spravedlivé rozložení zátěže a prospěchu
- Důvěrnost údajů
- Odškodnění při neúmyslném poškození
- Ochrana zdraví osob, na nichž je výzkum prováděn
- Kontrolní mechanismy
- Účel výzkumu
- Financování výzkumu
- Kolize hodnot
- Střet zájmů
- Financování výzkumu
- Transparentnost
10.12.2015
20
Výzkum na zvířatech
• Tři zásady pro použití zvířat k experimentálním účelům
• W. Russell, R. Burch (1959)
• 3R :
Replacement (nahradit zvíře tam, kde je to možné)
Reduction (zmenšit počet zvířat použitých pro výzkum)
Refinement (umenšit strádání a utrpení pokusného zvířete nakolik je to možné)
Příznivci:
zvíře má nižší status, než člověk; zabíjíme zvířata kvůli potravě, můžeme tedy i kvůli výzkumu, který nemá odpovídající alternativu
Odpůrci:
zvíře má stejný status jako člověk, stejně cítí bolest, nelze z něj udělat nástroj k našim cílům, navíc za podmínek stresu, bolesti a zabití
Evropská dohoda o ochraně obratlovců používaných pro pokusné a jiné vědecké účely (2003)
Vyhláška o ochraně pokusných zvířat č. 419/2012 Sb.
Použitá literatura:
Anzenbacher, A. (2001) Úvod do etiky. Praha: Academia.
Haškovcová, H. (2002) Lékařská etika. Praha: Galén. Holčík, J. (2010): Systém péče o zdraví a zdravotní gramotnost. Brno: MSD. Munzarová, M. (2005):Lékařský výzkum a etika. Praha: Grada.
Kuře, J. (2011) Kapitoly z lékařské etiky, Brno: Masarykova univerzita.
Ptáček, R. Bartůněk (2011). Etika a komunikace v medicíně. Praha: Grada
Vácha, M. (2012): Základy moderní lékařské etiky. Praha: Portál
118
Základy komunikace
119
Úvod do teorie komunikace
• Communicatio, communicare (lat.) – vespolné účastnění, činit něco společným, společně něco sdílet.
Zákony komunikace (Watzlavick, P., 1999 ) • Komunikace probíhá na dvou úrovních: věcné a vztahové. • Vztahová úroveň komunikace je silnější. • Nejde nekomunikovat. Komunikace • Intrapersonální • Interpersonální • Skupinová • Masová
• Verbální • Neverbální • Paraverbální
120
Složky neverbální komunikace:
Gestikulace
Mimika
Haptika
Posturologie (postoj, pozice těla)
Proxemika (fyzická prostorová distance mezi lidmi)
