FARMAKOTERAPIE PRO PRAXI

ANTIKONCEPCE3. aktualizované vydání

Průvodce ošetřujícího lékaře

Kniha byla vydána díky laskavé podpoře společností:

maxdorf jessenius

FARMAKOTERAPIE PRO PRAXI / Sv. 80

ANTIKONCEPCE3. aktualizované vydání

Průvodce ošetřujícího lékaře

Doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.

Kniha byla vydána díky laskavé podpoře společností:

maxdorf jessenius

FARMAKOTERAPIE PRO PRAXI / Sv. 80

AUTOR�� Doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D. , Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN Motol

RECENZENT 3. VYDÁNÍ�� MUDr. Vanda Hořejší, MATICE-GYN s.r.o., České Budějovice

DŮLEŽITÉ UPOZORNĚNÍAutor i nakladatel vynaložili velkou péči a úsilí, aby všechny informace v knize obsažené týkající se dáv-kování léků a forem jejich aplikace odpovídaly stavu vědy v okamžiku vydání. Nakladatel však za údaje o použití léků, zejména o jejich indikacích, kontraindikacích, dávkování a aplikačních formách, nenese žádnou odpovědnost, a vylučuje proto jakékoli přímé či nepřímé nároky na úhradu eventuálních škod, které by v souvislosti s aplikací uvedených léků vznikly. Každý uživatel je povinen důsledně se řídit in-formacemi výrobců léčiv, zejména informací přiloženou ke každému balení léku, který chce aplikovat.

Ochranné obchodní známky (chráněné názvy) léků ani dalších výrobků nejsou v knize zvlášť zdůrazňovány. Z absence označení ochranné známky proto nelze vyvozovat, že v konkrétním případě jde o název nechráněný.

Toto dílo, včetně všech svých částí, je zákonem chráněno. Každé jeho užití mimo úzké hranice zákona je nepřípustné a je trestné. To se týká zejména reprodukování či rozšiřování jakýmkoli způsobem (včetně mechanického, fotografického či elektronického), ale také ukládání v elektronické formě pro účely rešeršní i jiné. K jakémukoli využití díla je proto nutný písemný souhlas nakladatele, který také stanoví přesné podmínky využití díla. Písemný souhlas je nutný i pro případy, ve kterých může být udělen bezplatně.

Tomáš Fait, ANTIKONCEPCE, 3. aktualizované vydání

© Tomáš Fait, 2008, 2012, 2018© Maxdorf, 2008, 2012, 2018Illustrations © Maxdorf, 2008, 2012, 2018Cover Design © Maxdorf, 2012, 2018Cover photo © Karolína Faitová: Pralesní blues; enkaustika

Vydal Maxdorf s. r. o., nakladatelství odborné literatury, Na Šejdru 247/6a, 142 00 Praha 4 e-mail: info@maxdorf.cz, internet: www.maxdorf.czJessenius® je chráněná značka [No. 267113] označující publikace určené odborné zdravotnické veřejnosti

Edice Farmakoterapie pro praxi, svazek 80Editor: MUDr. Jan Hugo

Odpovědný redaktor: Ing. Veronika PátkováGrafické řešení, návrh obálky: Design stuDio MaxDorf

Sazba: Blanka FilounkováIlustrace: Ing. Jaroslav Nachtigall, Ph.D.Tisk: Decibel production s.r.o.

Printed in the Czech Republic

ISBN 978-80-7345-587-3

OBSAH

1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

2 Kombinovaná hormonální antikoncepce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

2.1 Farmakologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

2.2 Rizika kombinované hormonální antikoncepce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

2.3 Neantikoncepční přínosy kombinované hormonální antikoncepce. . . . . 44

2.4 Kontinuální podávání. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

2.5 Neperorální aplikační formy kombinované hormonální antikoncepce . 50

2.6 „Nové“ progestiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

2.7 „Nové“ estrogeny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

2.8 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

3 Gestagenní antikoncepce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

4 Hormonální antikoncepce a sexualita ženy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

5 Hormonální antikoncepce a kostní zdraví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

6 Postkoitální (emergentní) antikoncepce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

7 Nitroděložní tělíska. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

8 Nitroděložní systém s levonorgestrelem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

9 Spermicidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

10 Bariérová antikoncepce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

11 Sterilizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

12 Přirozené antikoncepční metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

13 Specifika antikoncepce v různých obdobích života ženy . . . . . . . 112

13.1 Antikoncepce v perimenopauze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

13.2 Antikoncepce a kojení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

13.3 Antikoncepce a léky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

14 Antikoncepce u chronicky nemocných . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

6

LNG – levonorgestrelEE – ethinylestradiol

84 dní150 ɥg LNG/

30 ɥg EE3

7 dní10 ɥg EE3

levonorgestrel/ethinylestradiol, 0,15 mg/ 0,03 mg

ethinylestradiol, 0,01 mg

Prodloužené režimy prokázaly signifikantní

snížení těžkého krvácení ve srovnání s měsíčním cyklem u perorálních

kontraceptiv.1

Použití prodlouženého režimu

84/7 s vynecháním intervalu bez hormonů

poskytuje vysokou antikoncepční účinnost

a může zlepšit menstruační příznaky.*2-6

* V porovnání s měsíčními kontracepčními

režimy.

SEASONIQUE – jiný koncept v hormonální kontracepci

Každá tableta se počítá

Reference: 1. Nappi RE et al: Treatment satisfaction, adherence, and menstrual symptoms among women in the United States using extended-cycle and monthly oral contraception, 2017, poster. IAHR Italy 2017. 2. Vandever MA et al: Evaluation of pituitary-ovarian axis suppression with three oral contraceptive regimens, Contraception 2008; 77: 162-170. 3. Souhrn údajů o přípravku Seasonique. 4. Anderson FD et al: Endometrial effects of a 91-days extended-regiment oral contraceptive with low-dose estrogen in place of placebo, Contraception 2008; 77: 91-96. 5. Anderson FD et al: Safety and efficacy of an extended-regiment oral contraceptive utilizing continuous low-dose ethinyl estradiol, Contraception 2006; 73: 229-234. 6. Kroll R et al: A phase 1, multicentre, open-label study to evaluate ovarian follicular activity and hormone levels with an extended-regimen combined oral contraceptive with low-dose ethinyl estradiol supplementation, Eu J of Contraception and Reproductive Health Care 2015; 20: 249-258.

15 Chyby a omyly v antikoncepci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

16 Doporučení WHO k užívání antikoncepce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

Přehled použitých zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

Abstrakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

Medailonek autora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

9

OBSAH

Theramex Czech Republic s.r.o., Sokolovská 651/136 A, 180 00 Praha 8,tel: +420 251 007 111,www.theramex.com

CZ/SEAS/18/0005

Zkrácená informace o přípravku Seasonique Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní společnosti Teva rychlé získání nových informací

o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky na Safety.Czech@teva.cz. Účinná látka: Jedna růžová potahovaná tableta obsahuje levonorgestrelum 150 mikrogramů a ethinylestradiolum 30 mikrogramů. Jedna bílá potahovaná tableta obsahuje ethinylestradiolum 10 mikrogramů. Léková forma: potahovaná tableta. Indikace: perorální antikoncepce. Dávkování a způsob podání: Přípravek Seasonique je perorální antikoncepce s prodlouženým cyklem, kdy se tablety užívají nepřetržitě po dobu 91 dní. Každé následující balení pro 91 dní se začíná užívat v den následující po užití poslední tablety předchozího balení. Jedna růžová tableta obsahující levonorgestrel a ethinylestradiol se užívá každý den po dobu 84 po sobě následujících dní. Poté se po dobu 7 dní užívá jedna bílá tableta obsahující ethinylestradiol; v této době se obvykle dostaví krvácení z vysazení. Tablety je nutno užívat každý den v pořadí vyznačeném na blistru přibližně ve stejnou dobu a podle potřeby je zapít trochou tekutiny. Kontraindikace: přítomnost nebo riziko žilního (VTE) a arteriálního (ATE) tromboembolismu, přítomnost nebo anamnéza pankreatitidy a závažného jaterního onemocnění, nádory jater nebo jejich výskyt v anamnéze, diagnostikované nebo suspektní malignity ovplivnitelné pohlavními steroidy, poševní krvácení bez známé příčiny, v souvislosti s přípravky obsahujicími třezalku tečkovanou, hypersenzitivita na léčivou, či pomocnou látku, při současném užívaní léčivých přípravků obsahujících ombitasvir/paritaprevir/ritonavir a dasabuvir. Zvláštní upozornění: Třeba zajistit, že žena rozumí riziku VTE u CHC a rozumí, jak její současné rizikové faktory toto riziko ovlivňují a že riziko VTE je nejvyšší v prvním roce užívání léku. Přípravek Seasonique je kontraindikován, pokud má žena více rizikových faktorů, které pro ni představují vysoké riziko žilní a arteriální trombózy. Musí být zváženo zvýšené riziko tromboembolismu v těhotenství a zvláště během šestinedělí. V případě příznaků VTE a ATE by mělo být ženě doporučeno, aby vyhledala naléhavou lékařskou péči. Některé epidemiologické studie zaznamenaly u dlouhodobých uživatelek COC (>5 let) zvýšené riziko cervikálního maligního nádoru. Bylo hlášeno lehce zvýšené relativní riziko maligního nádorového onemocnění prsu u žen současně užívajících COC. Ženy trpící hypertriglyceridemií nebo mající toto onemocnění v rodinné anamnéze mohou být při užívání CHC vystaveny zvýšenému riziku pankreatitidy. Přerušení užívání CHC může být nevyhnutelné při akutních a chronických poruchách jaterních funkcí. Během užívání CHC byly hlášeny případy zhoršení endogenní deprese, epilepsie, Crohnovy nemoci a ulcerózní kolitidy.Před zahájením užívání přípravku by měla být získána kompletní anamnéza a musí být vyloučeno těhotenství. Měl by se změřit krevní tlak a provést tělesné vyšetření při zvážení kontraindikací. Při užívání všech CHC se může objevit nepravidelné krvácení a to zejména během prvních 3 měsíců užívání. U pacientek léčených přípravky obsahujícími ombitasvir/paritaprevir/ritonavir a dasabuvir s ribavirinem nebo bez nej došlo ke zvýšení aminotransferázy (ALT) na více než 5násobek horní hranice normálních hodnot výrazně častěji u žen, užívajících kombinovaná hormonální kontraceptiva s ethinylestradiolem. Tablety přípravku Seasonique obsahují laktózu. Růžové tablety přípravku Seasonique obsahují azobarviva, která mohou způsobit alergické reakce. Interakce: může dojít k interakci s léčivými přípravky indukujícími jaterní enzymy a následkem toho ke zvýšené clearance pohlavních hormonů (např. fenytoin, barbituráty, primidon, karbamazepin, picin, bosentan, vemurafenib a přípravky k léčbě HIV a pravděpodobně také oxkarbazepin, topiramát, felbamát, griseofulvin a přípravky obsahující výtažek z rostliny třezalky tečkované. Ženy užívající rifampicin by měly vedle COC používat bariérovou metodu antikoncepce v době užívání rifampicinu a 28 dní po jeho vysazení. U souběžného užívání COC a lamotriginu bylo prokázáno snížení hladiny lamotriginu o přibližně 50 %. Současné podávání léků ombitasvir/paritaprevir/ritonavir a dasabuvir s ribavirinem nebo bez ribavirinu, může zvýšit riziko zvýšení hladiny ALT. (ženy nutno převést z přípravku Seasonique na alternativní metodu antikoncepce před zahájením léčby, Seasonique je možné znovu začít užívat 2 týdny po ukončení léčby tímto režimem). U žen podstupujících substituční terapii hormonů štítné žlázy může být nutné zvýšit dávky hormonů štítné žlázy. Těhotenství a kojení: Užívání přípravku Seasonique není během těhotenství indikováno. Kojícím matkám by se užívání COC obecně nemělo doporučovat až do doby, kdy je dítě zcela odstaveno. Nežádoucí účinky: nejčastěji hlášenými bylo nepravidelné a/nebo silné děložní krvácení, nárůst tělesné hmotnosti a akné. Velmi časté: metroragie. Časté: změny nálady, snížené libido, deprese, bolest hlavy, migréna, nauzea, bolest břicha, akné, menoragie, citlivost prsu, dysmenorea, zvýšená hmotnost. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí. Velikost balení: Každé balení obsahuje 91 potahovaných tablet (84 růžových tablet a 7 bílých tablet) ve třech blistrech: 2 x 28 růžových potahovaných tablet + 1 x (28 růžových potahovaných tablet + 7 bílých potahovaných tablet). Držitel rozhodnutí o registraci: Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o., Radlická 3185/1C, 150 00, Praha, Česká republika. Registrační číslo: 17/523/15-C. Datum registrace/ poslední revize textu: 4. 11. 2015 / 26. 11. 2017. Před předepsáním léku se seznamte se Souhrnem údajů o přípravku, který je dostupný na www.sukl.cz nebo jej získáte na adrese: Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o., Business park Futurama, Sokolovská 651/ 136A, 180 00 Praha 8, tel.: +420 251 007 101, fax: +420 251 007 110. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

1 ÚVOD

Antikoncepce (kontracepce) je každá metoda zabraňující po-četí. Je primární prevencí nechtěného otěhotnění a tedy i po-rodu nechtěného dítěte, což jsou stavy, které při doslovném pojímání definice zdraví dle Světové zdravotnické organizace (WHO) lze hodnotit jako nemoc.

Právo rozhodnout se, zda a kdy mít děti, je zakotveno v Prohlášení teheránské konference OSN o lidských právech (1968), Světovém akčním populačním plánu (1974), Úmluvě o odstranění všech diskriminací žen (1979), Úmluvě o prá-vech dítěte (1989), Světové deklaraci o přežití, ochraně a roz-voji dětí (1990) i Akčním programu mezinárodní konference Spojených národů o populaci a rozvoji (ICPD) z roku 1994. Dosažení tohoto cíle předpokládá zejména dokonalou infor-movanost o možných metodách antikoncepce, jejich výho-dách i nevýhodách a spolehlivosti.

Snaha zabránit nechtěnému těhotenství je stará jako lidstvo samo a souvisí se zásadním rozdílem sexuality lidí a zvířat. Zatímco u zvířat, snad jen s výjimkou šimpanzů, má pohlavní styk cíl pouze reprodukční, u člověka je součástí partnerských vztahů, ale i zábavy či obchodu.

Dostupnost spolehlivé antikoncepce je ukazatelem vyspě-losti společnosti a její užívání otázkou životního stylu každého jedince.

Interrupce (umělé přerušení těhotenství) není metodou an-tikoncepce. Je krajním řešením situace selhání antikoncepce či častěji selhání ženy ve fertilním věku. Antikoncepce je nej-účinnější prevencí interrupcí (tab. 1.1). V zemích, kde není dostupná antikoncepce nebo je ve srovnání s průměrným pla-tem nesmírně drahá, se interrupce dostává do pozice význam-né metody plánování rodičovství, což je samozřejmě špatné. Na druhé straně přehnané zákonné restrikce tohoto výkonu vedou k potratové turistice nebo k nelegálním abortům. Ty jsou pak prováděny v podmínkách, které ohrožují život ženy.

1110

Mezinárodní organizace bojující za právo ženy na plánová-ní rodiny, jako je International Planned Parenthood Federation (IPPF), prosazují právo ženy na potrat jako poslední řešení nechtěného těhotenství a hlavně přístup ženy k bezpečnému potratu a antikoncepci. Nedílnou součástí celé procedury ukončení těhotenství musí být před- a popotratová konzultace (pre- a postabortion consulting) a samozřejmě hledání vhodné antikoncepce, která zabrání opakování tohoto těžkého život-ního rozhodnutí, které může ženu psychicky traumatizovat na celý život.

„Otec“ českého nitroděložního tělíska dr. Šráček říkal: „Po potratu má žena odcházet buď s tělískem v děloze, nebo s receptem na antikoncepci v ruce.“

Proti výše zmiňovaným organizacím podporujícím právo ženy na volbu – pro choice – stojí organizace většinou zalo-žené na principech ortodoxního katolicismu, které staví nena-rozený život již od splynutí buněk nad zájmy ženy – pro life. Bohužel tyto organizace bojují i proti antikoncepci. Zajíma-vým argumentem „pro choice“ hnutí jsou výsledky tak zvané

ÚVOD

11

� Tabulka 1.1 Antikoncepce je nejlepší primární prevencí potratů (data 1990)

Procento žen užívajících COC (15–44 let)

Počet UPT na 1000 žen ve věku 15–44 let

Holandsko 36 5,1

Belgie 25 7,5

Francie 30 13,3

Nový Zéland 28 11,4

Austrálie 28 16,6

Velká Británie 28 14,2

Švédsko 23 19,8

Kanada 19 12,1

Finsko 18 11,7

USA 9 28

Japonsko 1 84

COC – perorální kombinovaná antikoncepce; UPT – umělé přerušení těhotenství

10

Pražské studie, kterou provedla skupina Matějíček a Ditrych v kohortě prokazatelně nechtěných dětí. Soubor 220 prokaza-telně nechtěných dětí a 220 kontrol je longitudinálně sledován od roku 1961. Prokazatelná nechtěnost byla defi nována opa-kovaným odmítnutím žádosti o přerušení interrupční komisí i po odvolání. Studie prokázala nejen horší sociální adaptabi-litu těchto dětí (obr. 1.1), ale i horší sebehodnocení (obr. 1.2).

ANTIKONCEPCE

12 13

Obr. 1.1 Sociální ukazatele ve věku 21–23 let

60

50

40

30

20

10

0alkohol rozvod sociální péče vězení trestné činy

nechtěnéchtěné

poče

t jed

inců

Obr. 1.2 Sebehodnocení ve věku 21–23 let

nechtěné chtěné

dobře celkem dobře špatně velmi špatně

Průzkumy ukazují, že ženy považují vynález hormonální antikoncepce za nejvýznamnější objev 20. století.

Pravděpodobně první vyslovil teorii zablokování ovulace podáním gestagenů ve 20. letech 20. století Ludwig Haber-landt. První kombinovanou antikoncepční pilulku za finanční podpory Margaret Sanger a Katherine D. McCormick vyvi-nuli Gregory Pincus a Min Chueh Chang z Worchester Foun-dation for Experimental Biology mezi roky 1951 a 1956, kdy zahájili klinické zkoušky na Portoriku, aby v roce 1959 byla v USA uvedena na trh firmou Searle pod názvem Enovid. V Evropě se první pilulka firmy Schering AnovlAr dostává na trh v roce 1961. První čistě gestagenní minipilulka přichází až o deset let později.

Antikoncepci lze rozdělit na reverzibilní s jednoduchým návratem plodnosti po jejím vysazení a ireverzibilní, která ukončuje přirozenou možnost oplodnění. Ireverzibilní metody jsou určeny pro jedince, kteří již dosáhli plánovaného počtu dětí, nebo by případným těhotenstvím riskovali zhoršení své-ho zdravotního stavu či přenos dědičné poruchy na případné potomky.

Z reverzibilních metod antikoncepce je v současnosti u nás nejužívanější antikoncepce hormonální. Ovlivňuje nejen funkci hypothalamo-hypofyzo-ovariální osy, ale přímo i další hormonálně závislé procesy. To je spojeno s neantikoncepč-ními efekty hormonální antikoncepce, které jsou důležitým momentem při volbě preparátu pro konkrétní uživatelku. Hormonální antikoncepci lze rozdělit podle složení na čistě gestagenní a kombinovanou estrogen-gestagenní.

Estrogen-gestagenní kontracepce je dominantní hormonál-ní antikoncepční metodou. Pro její absolutní význam v zabrá-nění nechtěného otěhotnění svědčí nepřímá úměra mezi jejím užíváním a počtem potratů v České republice.

V České republice bylo umělé přerušení těhotenství (UPT) na žádost ženy legalizováno v roce 1957. Stát se snažil sní-žit počet potratů nejprve potratovými komisemi v letech 1962–1987 a následně zpoplatněním tohoto výkonu, ale bez významného výsledku. Teprve široká dostupnost kvalitních antikoncepčních přípravků v devadesátých letech minulého století vedla ke snížení potratovosti. Mezi roky 1990 a 2010

ÚVOD

12 13

ANTIKONCEPCE

14 15

Obr. 1.4 Antikoncepce v ČR

poče

t uživ

atele

k

1 600 000

1 400 000

1 200 000

1 000 000

800 000

600 000

400 000

200 000

01970 1980 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2005 2010

IUDhormonální

rok

Obr. 1.3 Vývoj počtu UPT v ČR

120 000

100 000

80 000

60 000

40 000

20 000

0

poče

t UPT

19901992

19941996

19982000

20022004

20062008

20102012

20142016

rok

poklesl počet UPT o 78 % z 107 131 na 23 998 (obr. 1.3), za současného nárůstu počtu uživatelek hormonální antikon-cepce o 1066 % z 110 147 na 1 175 042 (obr. 1.4). Tak se procento žen v reprodukčním věku užívajících na předpis vá-zanou antikoncepci zvýšilo ze 17 na 43 %.

Toto procento je pravděpodobně nejvyšší možné, další roz-šiřování užívání hormonální antikoncepce by vedlo k jejímu podávání ženám, u kterých přínosy přestanou převládat nad riziky a s nárůstem počtu komplikací k poškození pověsti celé metody.

Od roku 2008 dochází nejprve ke stagnaci nárůstu a ná-sledně i k poklesu počtu uživatelek kombinované hormonální antikoncepce (obr. 1.5). Příčinou je pravděpodobně obecný do značné míry iracionální odpor společnosti k užívání hor-monů. Je částečně nahrazována užíváním nitroděložních tě-lísek, respektive nitroděložních systémů s levonorgestrelem (obr. 1.6). Tedy zatímco pokles počtu uživatelek hormonální antikoncepce je dle některých údajů až třetinový, vzestup anti-koncepcí nekrytých cyklů je zhruba pětiprocentní. To může

ÚVOD

14 15

Obr. 1.5 Spotřeba kombinované hormonální antikoncepce

poče

t uživ

atele

k

4 000 000

3 500 000

3 000 000

2 500 000

2 000 000

1 500 000

rok

20032004

20052006

20072008

20092010

20112012

20132014

2015

vysvětlovat, proč zatím nedochází k opětnému nárůstu počtu UPT. Dalším vysvětlením může být i obecný pokles plodnosti naší populace stejně jako změny ve vzorci interpersonálních vztahů s přesunem do virtuální reality.

Účinnost antikoncepce je hodnocena tzv. Pearl indexem, tedy počtem žen ze 100, které by otěhotněly při užívání sle-dované metody po dobu jednoho roku (tab. 1.2).

Nejčastější příčinou selhání antikoncepce je chyba při užívání. U hormonální antikoncepce je to opomenutí užití tablety. Riziko opomenutí se snižuje u aplikačních systémů podávaných jednou týdně nebo jednou měsíčně. Ještě nižší je u tak zvaných dlouhodobých reverzibilních antikoncepčních metod ( long acting reversible contraception, LARC). Aplikují se na dobu delší než jeden menstruační cyklus a jsou předsta-vovány nitroděložními tělísky a gestagenními depotními pří-pravky (injekce a implantáty – LAHC, long acting hormonal contraception) (obr. 1.7).

Současné možnosti výběru moderní, účinné a bezpečné antikoncepce jsou tak široké, že prakticky neexistuje racio-nálně zdůvodnitelný případ nechtěného otěhotnění z důvodu neužívání antikoncepce.

ANTIKONCEPCE

16 17

Obr. 1.6 Spotřeba LNG-IUS a postkoitální antikoncepce

poče

t pro

daný

ch b

alení

120 000

100 000

80 000

60 000

40 000

20 000

0

rok

LNG IUS postkoitální antikoncepce

20032004

20052006

20072008

20092010

20112012

20132014

2015

ÚVOD

16 17

� Tabulka 1.2 Pearl index – účinnost antikoncepce

Metoda Pearl index

Reverzibilní metody

nechráněný styk 80,00–85,00

spermicidy 0,68–25,00

kondom 14

COC 0,10–0,40

perorální gestageny 0,14–9,60

depotní gestageny 0,00–1,00

Cu-IUD 0,20–0,80

LNG-IUS 0,02–0,20

Ireverzibilní metody

ženská sterilizace 0,00–0,50

mužská sterilizace 0,00–0,15

COC – perorální hormonální antikoncepce, Cu-IUD – nitroděložní tělísko s mědí, LNG-IUS – nitroděložní systém s levonorgestrelem

Obr. 1.7 Selhání antikoncepční metody v prvním roce užívání [Trussell, 1998]

20

15

10

5

0

cervi

kální

klo

bouč

ek pesa

r

POP

COC

depo

tní IUD IUS

impla

ntát

běžné užívánídokonalé užívání

depo

tní IUD IUS

impla

ntát

dlouhodobě účinná reverzibilní

antikoncepce – LARC

nech

těná

těho

tens

tví (

%)

Konzultační metodika GATHERKonzultace v souvislosti s ukončením těhotenství je povinnou součástí výkonu. Pokud chceme dosáhnout více, než jen for-málně splnit povinnost, je možno se řídit například doporuče-nou metodikou IPPF – GATHER. Slovo obsahuje počáteční písmena šesti bloků pohovoru, stejně jako Safarovo schéma první pomoci v somatické medicíně.

G – Greet Clients – pozdrav (P)Každé klientce musíme věnovat plnou pozornost od chvíle, kdy vstoupí do naší ordinace. Představit se jí. Být slušní, vstřícní a ohleduplní. Zeptat se jí na důvod návštěvy a vy-světlit průběh konzultace. Ujistit ji o své diskrétnosti. Samo-zřejmostí je vedení konzultace vsedě a v místnosti, kde vás nikdo nepovolaný nemůže slyšet.

A – Ask Clients About Themselves – otázka (O)Podrobně se vyptáme na důvod návštěvy a představu klientky o řešení. Jednoduchými, srozumitelnými a otevřenými otázka-mi vedeme klientku k vyjádření potřeb, pocitů i obav. Musíme se dívat na klientku, aktivně jí naslouchat, verbálně i nonver-bálně vyjádřit svůj zájem, empatii a porozumění. Závažnou chybou je vyjadřování vlastních soudů.

T – Tell Clients About Their Choices – možnosti (M)Aby mohla klientka provést odpovědné rozhodnutí, potřebuje od nás jasné a přesné informace o možnostech řešení situace. Informace musí být přizpůsobeny situaci, stavu a inteligenci klientky.

Při volbě metody plánování rodičovství se nejprve ptáme, jakou metodu by si žena vybrala sama. Zjistíme, co o dané metodě ví. Zmíníme další metody a nenásilně upřesníme její znalosti. U jednotlivých metod popíšeme způsob užívání, účinnost, výhody i nevýhody.

H – Help Clients Choose – návrh (N)Při definitivním rozhodnutí klientky musíme stát v roli od-borníka, ale nevnucovat svůj názor. K rozhodnutí směrujeme ženu otázkami na její rodinnou situaci a plány. Vysvětlíme důsledky případného výběru, při kontraindikaci musíme jasně formulovat srozumitelné argumenty.

ANTIKONCEPCE

18 19

E – Explain What To Do – instrukce (I)Poté, co si klientka vybere řešení, je nutno jí přesně popsat další postup. Kdy a kde se dané výkony provádějí. Při pre-skripci některé antikoncepce je dobré se ujistit, zda pochopi-la pravidla užívání, zdůraznit možné komplikace vyžadující kontrolu. Klientka musí odcházet s pocitem, že se k nám nejen může, ale i chce vrátit, kdykoli bude potřeba.

R – Return For Follow-up – kontroly (K)Při další kontrole zjišťujeme spokojenost klientky se zvole-ným řešením či metodou antikoncepce. Ptáme se na problémy a změny chování ve vztahu k pohlavně přenosným nemocem. Pokud není klientka se stávající antikoncepcí spokojena, po-můžeme jí zvolit jinou. Pamatujme, že změna je normální.

Metodika GATHER nepřináší v jednotlivostech nic nové-ho. V překladu znamená gather sklízet, v českém překladu jsem se pokusil vytvořit metodiku POMNIK. Zatímco naši anglofonní kolegové budou sklízet úspěchy metodiky, my si s ní můžeme postavit pomník v mysli našich pacientek za po-moc při řešení otázek souvisejících s jejich právem na pláno-vané rodičovství.

ÚVOD

18 19

2 KOMBINOVANÁ HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCE

Kombinovaná hormonální antikoncepce (CC) je chemicky směs estrogenu a progestinu, proto se také používá výraz es-trogen-gestagenní antikoncepce.

Mechanismus jejího účinku je kombinovaný. Dominantní je inhibice ovulace ovlivněním zpětných vazeb v ose hypotha-lamus-hypofýza-ovarium, přidává se vliv progestinu na mo-tilitu vejcovodů, trofiku sliznice a cervikální hlen. Tento po-slední antikoncepční mechanismus snižuje současně výskyt pánevního zánětu.

Pearl index CC je udáván mezi 0,0 a 0,4 při bezchybném užívání, které však není samozřejmostí. CC toleruje bez sní-žení účinnosti chybu uživatelky v délce 12 hodin, ale četnost a délka opomenutí v užívání jsou překvapivé. Proto se ve vět-šině studií pohybuje Pearl index kolem 1,0. Spolehlivost může být ovlivněna narušením enterohepatálního oběhu, omezením střevní flóry významné pro dekonjugaci ethinylestradiolu (EE) působením antibiotik (tetracykliny, cefalosporiny) nebo indukcí enzymatických systémů jater (tuberkulostatika, ně-která antikonvulziva).

Cílená volba dávky ethinylestradiolu a gestagenní složky je základem pro možnost úplného využití antikoncepčního a neantikoncepčního potenciálu CC u dané pacientky. Kaž-dý originální preparát s sebou přináší prohloubení možnosti indivi duálního výběru antikoncepční metody. Při hodnocení relativních kontraindikací je vždy nutno kalkulovat s možnos-tí nežádoucího otěhotnění, které je, odhlédneme-li od etické stránky věci, svými hormonálními změnami výrazně nebezpeč-nější než kterýkoli ze soudobých antikoncepčních preparátů.

Vyšetření doporučená k nasazení CC zahrnují:• řádnou anamnézu

2120

• preventivní onkogynekologickou prohlídku• měření krevního tlaku – před nasazením, za tři měsíce

a dále jednou ročně• u rizikových žen jaterní testy (tři měsíce po zahájení uží-

vání) a trombofilní mutaceAbsolutní kontraindikací (tab. 2.1) podání CC jsou ana-

mnéza hormonálně dependentních nádorů či podezření na ně (nediagnostikované krvácení z dělohy, rezistence v prsu), osobní anamnéza tromboembolické nemoci a závažná vro-zená trombofilie, akutní hepatopatie a chronická hepato patie s poruchou funkce, neléčená hypertenze, primární plicní hyper tenze, migrény s aurou a kouření u žen nad 35 let.

Relativní kontraindikací jsou plánované rozsáhlé operace, vysoké riziko tromboembolie, závažná dyslipidemie, vasku-lární migréna, komplikovaný diabetes mellitus a závažný pro-laps mitrální chlopně.

KOMBINOVANÁ HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCE

21

� Tabulka 2.1 Kontraindikace CC

Relativní kontraindikace Absolutní kontraindikace

vrozená koagulopatie kouření u ženy nad 35 let

rodinná anamnéza TEN a ICHS do 45 let anamnéza TEN, CMP a ICHS

hemodynamicky významná srdeční vada akutní onemocnění jater, tumory jater

hepatopatie a cholecystolitiáza primární plicní hypertenze

hyperlipidemie neléčená hypertenze

diabetes mellitus bez komplikací diabetes mellitus s orgánovými komplikacemi

některá systémová onemocnění (SLE apod.)

karcinom prsu a endometria

srpková anemie endometroidní karcinom ovaria

porfyrie bolesti hlavy s neurologickými symptomy

antifosfolipidový syndrom těhotenství

hyperprolaktinemie kojení do 6 měsíců věku kojence

dlouhodobá imobilizace

20

WHO doporučuje hodnocení případných zdravotních ob-tíží do kategorií 1–4, kde stavy ve skupině 1 a 2 podání hor-monální antikoncepce umožňují, stavy ze skupiny 3 a 4 nikoli (tab. 2.2).

Diabetes mellitus bez orgánových změn, dyslipidemie na dietoterapii, familiární hypercholesterolemie bez dalších rizikových faktorů a tyreopatie nejsou kontraindikací CC. Při užívání CC je nutno počítat s mírným zvýšením prolak-tinu, přesto hyperprolaktinemie není absolutní kontraindi-kací CC.

Studie prokazují návrat plodnosti za 1–3 měsíce od vysa-zení k míře úměrné věku pacientky. Není nutný žádný odstup od užívání při snaze o koncepci. První cyklus po vysazení může být delší, při období delším než tři měsíce hovoříme o post-pill amenoree, ale její léčba a diferenciální diagnos-tika jsou stejné jako u ostatních sekundárních amenoreí. Po-kud byla antikoncepce primárně nasazena k zpravidelnění menstruačního cyklu, je po vysazení možno očekávat návrat k původnímu schématu krvácení.

2.1 FARMAKOLOGIE

Donedávna výhradní formou hormonální kombinované anti-koncepce byla perorální (COC) s aplikací jednou denně (tab. 2.3).

Nejčastější režim pracuje s podáváním 21 účinných tablet a sedmidenní pauzy nebo 7 placebových tablet. Velmi nízko dávkované preparáty a preparáty s drospirenonem mají 24 účinných tablet a 4 tablety placebové, GrAciAl 22 účinných

ANTIKONCEPCE

22 23

� Tabulka 2.2 Klasifikace rizik používání antikoncepční metody podle WHO

Kategorie Riziko

1 neexistuje žádné omezení

2 výhody metody převyšují teoretická i prokázaná rizika

3 prokázaná i teoretická rizika převyšují výhody metody

4 neúměrné riziko pro užití metody

tablet a šestidenní pauzu. Ve dnech bez podávání hormonů dochází vlivem spádu jejich hladin k děložnímu krvácení – pseudomenstruaci.

COC lze rozdělovat podle konstrukce, tedy podle dávky estrogenu a progestinu v jednotlivých tabletách měsíční-ho balení. Pokud jsou dávky obou složek konstantní, jde o monofazický přípravek, zvýšení dávky progestinu v dru-hé polovině cyklu je charakteristické pro bifazický modul, trifazické přípravky mění dávku dvakrát, případně současně mění dávku EE. V kombifazické konstrukci se v polovině cyklu změní hladina EE i progestinu. Dříve užívané sek-venční preparáty, kde v první části cyklu byl podáván pou-ze estrogen, byly pro špatnou kontrolu děložního krvácení opuštěny.

Ve většiny dostupných CC je jako estrogenní složka po-užit ethinylestradiol (EE). Ten postupně zcela nahradil dříve užívaný mestranol (3-methylester-ethinylestradiolu). Nově se objevují přípravky s estradiolvalerátem a estradiolem.

Ethinylestradiol má významné metabolické ztráty v sliz-nici střeva a v játrech, a tak dosahuje biologické dostupnosti 38–48 % při perorálním podání, v plasmě se váže na albumin a jen 1 % cirkuluje volně.

Dle dávky EE dělíme COC na:• vysoko dávkované (40–50 µg)• nízko dávkované (30–37,5 µg)• velmi nízko dávkované (15–20 µg)

Někteří autoři ještě definují dávku velmi nízkou 25–20 µg a extrémně nízkou < 20 µg.

Progestiny v CC lze označit jako:• reziduálně androgenní (norethisteron, lynestrenol, levo-

norgestrel)• slabě androgenní až s téměř nulovou reziduální androgenní

aktivitou (desogestrel, gestoden, norgestimat)• antiandrogenní (cyproteronacetát, chlormadinonacetát,

die nogest, drospirenon)

Na základě chemické struktury lze progestiny dělit na deriváty 17a-hydroxyprogesteronu (cyproteronacetát)

KOMBINOVANÁ HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCE

22 23

�

Tabu

lka 2

.3 P

řehl

ed CO

C s E

E

Prep

arát

Dávk

a EE (

µg)

Prog

estin

Dávk

a pro

gesti

nu (µ

g)

Fazic

itaVý

robc

e

Yadi

neSy

lvian

e 0,0

3mg/

3mg

Jang

ee 0

,03m

g/3m

gSo

ftine

0,0

3mg/

3mg

Rhon

ya 3

0M

aitalo

nCl

eose

nsa

Myli

neSid

rete

llaAx

ia

30

dros

pire

non

(D

RSP)

3 00

0M

Baye

rBa

yer

Exelt

isTe

vaSa

ndoz

Rich

ter

Acta

visM

ylan

Zent

ivaAd

amed

Yasm

inell

eBe

lanet

teJa

ngee

0,0

2mg/

3mg

Softi

nelle

0,0

2mg/

3mg

Rhon

ya 2

0Da

ylla

Sidre

tella

Luise

aNy

ssiel

aCl

eode

tteFe

min

egi

Sidre

tella

20 (2

1 tb

l.)

Baye

rBa

yer

Exelt

isTe

vaSa

ndoz

Rich

ter

Zent

ivaHe

aton

Sand

ozAc

tavis

Egis

Zent

iva

Yaz

Eloin

eVe

lmar

iDa

ylette

Myw

yNy

ssiel

aCl

eoni

taEm

ona

Myla

zVe

yann

eAx

ia Da

ily

20 (2

4 tb

l)dr

ospi

reno

n

(DRS

P)3

000

M

Baye

r Ba

yer

Lade

eRi

chte

rZe

ntiva

Sand

ozAc

tavis

Egis

Myla

nTe

vaAd

amed

Jean

ine

Foxin

ette

2m

g/0,

03m

gBo

nade

aSie

nim

aDi

enille

Diec

yclen

(21+

7 tb

l)M

istra

Ayre

enSir

mya

Aide

eOm

isson

Paol

etta

Styli

aVe

reza

naYa

nela

30di

enog

est (

DNG)

2 00

0

Baye

rSa

ndoz

Zent

ivaAc

tavis

Exelt

isEx

eltis

Rich

ter

WH

Phar

ma

Heat

onVi

vax

Egis

Adam

edAV

Med

ical

Teva

Stad

a

ANTIKONCEPCE

24 25