Febrilie, infekce a sepse v paliativní medicíně

Marek Sochor Komplexní onkologické centrum KN Liberec

Hospicová péče Svaté Zdislavy

V. česko-slovenská konference paliativní medicíny, Brno 2013

Úvod

• Akutní stavy v paliativní medicíně ? ANO

• Paliativní medicína

– plně emancipovaná součást moderní medicíny

– aktivní a komplexní léčba všech symptomů zhoršujících kvalitu života

– dobře vedená a včasně zahájená prokazatelně prodlužuje život

– jasně stanovený cíl a plán péče dobře vykomunikovaný s pacientem a rodinou

– hledání rovnováhy – benefit X zátěž, toxicita, strádání

Přehled sdělení

• Infekce – rozsah a načasování diagnostiky

– problematika terapie v PM

• Horečka – úskalí jejího hodnocení a klinického významu v onkologii pokročilých

malignit

• Sepse – agresivita léčby v PM

• Cíl – racionální a smysluplné užití ATB terapie v PM – Kdo? Kdy? Za jakých podmínek?

Úvod

• Infekce - vedoucí příčina morbidity a mortality v paliativní medicíně

• Důvody – základní nemoc a její terapie – kortikoidy, imunosupresiva,

chemoterapie

– pacientské – nutrice, kognitivní stav, mobilita, orgánové funkce, invaze, poškození obranných bariér, komorbidity

• (Vitetta L. J Pain Symptom Manage 2000, Homsi J. Supp Care Cancer 2000, Phair JP. Cancer 1980, McClure CL. Am Fam Phys 1992, McCormick RD. Nurs Clin North Am 1985, Elting LS. Medicine 1986, Groeger JS. Ann Intern Med 1993, Johnson G. Palliat Med 1995, Chanock S. Hematol Oncol Clin North Am 1993, Pereira J. J Pain Symptom Manage 1998, Green K. J Palliat Care 1994)

Fakta o terapii infekcí v PM

• Nejsou guidelines, standardy, protokoly (x febrilní neutropénie)

• Chybí data – retrospektivní, metodika, cíle, kohorty, místa hodnocení

• Neexistuje klinicky validní definice infekce – symptomatologie,

paraneoplastická horečka, leukocyty, CRP, PCT

• Neexistence prediktivních faktorů – symptomy, efektivita, toxicita,

distres

• Nejsou reprodukovatelná kritéria úspěšnosti terapie –

symptomy, performance status, vyléčení infekce, prodloužení života

• Diskuze nad racionálním užitím ATB terapie v PM – model rozhodovacího procesu v PM

Role a postavení ATB v PM

• ATB jsou vnímána jako obvyklá a neagresivní léčba (Ford PJ.

Bioethics 2005)

• AMA – ATB jsou život udržující léky (JAMA 1992)

• Geografické rozdíly – evropa/USA vs. Asie (Oh DY. Eur J

Cancer Care 2006, Marin PP. Postgrad Med 1989, White PH. J Pain Symptom Manage 2003, Radbruch L. J Pain Symptom Manage 2002)

Realita paliativní a terminální péče

• Paliativní a terminální pacienti

– často hospitalizováni na akutních lůžkách

– invazivní a nekomfortní nepaliativní postupy (Ahronheim JC.

Arch Intern Med 1996)

• Akutní lůžka

– není paliativní plán péče

– zažité algoritmy – nedefinovaná a nespecifická indikace ATB

– častá empirická terapie širokospektrými ATB bez potvrzení infekce (Lam PT. J Pain Symptom Manage 2005)

Incidence infekcí

16,7%-55% (41,6%) pacientů v hospicích a pal. jednotkách

má infekci (Homsi J. Supp Care Cancer 2000, White P. J Pain Symptom Manage 2003, Pereira J. J

Pain Symptom Manage 1998, Vitetta L. J Pain Symptom Manage 2000, Green K. J Palliat Care 1994, Chen LK. Supp Care Cancer 2002, Nagy-Agren J. J Pain Symptom Manage 2002, Chun ED. Am J Hosp Palliat Med 2010)

Akutní lůžka až 83% (Ahronheim JC. Arch Intern Med 1996)

Nozokomiální infekce u term. pacientů – IMC 35%-45%, pneumonie 20% (Smith MA. J Am Geriatr Soc 1994)

• Je závislost na místě hodnocení a definici infekce

Frekvence ATB terapie v PM

• Akutní lůžka – 58% - 83%

• Paliativní jednotky – 52% - 72%

• Hospice – 22% - 60%

• Domácí prostředí – 46%

(Oneschuk D. J Palliat Care 2002, Nagy-Agren S. J Pain Symptom Manage 2002, Girmenia C. Leukemia 1997, Chun ED. Am J Hosp Palliat Med 2010)

Lokalizace infekcí

• IMC – 6,1% - 43,4% (medián 35%)

• Pneumonie – 14,4% - 55% (medián 45%)

• Sepse – 5,5% - 37%

• Kůže/měkké tkáně/rány – 9,7% - 21,7%

• GIT – 6,5% - 25%

• (Homsi J. Supp Care Cancer 2000, Vitetta L. J Pain Symptom Manage 2000, Stiel S. Supp Care Cancer 2012, Nagy-Agren S. J Pain Symptom Manage 2002, Mirhosseini M. J Palliat Care 2006, Oh DY. Eur J Cancer Care 2006, Nakagawa S. J Palliat Med 2010, Clayton J. Palliat Med 2003, Chun ED. Am J Hosp Palliat Med 2010)

Patogeny

• P. aeruginosa – 7%-24,5%

• K. pneumoniae – 8%-11%

• Enterobacter faecalis – 15,8%

• Enterokoky – 14,5%

• E. coli – 8%-36,8% (20%)

• S. aureus – 9%-17,6%

• Streptokoky – 10,2%-13,1%

• gramnegativy – IMC, pneumonie

• grampozitivy – rány, dekubity, sepse

(Al-Shaqi MA. Am J Hosp Paliat Med 2012, Mirhosseini M. J Palliat Care 2006, Nakagawa S. J Palliat Med 2010, Vitetta L. J Pain Symptom Manage 2000, Homsi J. Supp Care Cancer 2000)

Symptomatologie

• Komplexita a překrývání symptomů v PM - podobnost s obecnou symptomatologií pokročilých onemocnění

• Často atypická, neurčitá, nebo zcela chybí

• Symptomatologie se často nelišila v závislosti na infekci

• Infekce – kolem 20% de novo symptomatologie

Symptomatologie

• Kašel a dušnost – 22,6%-35,5%

• Dysurie a polakisurie – 6,5%-19,4%

• Průjem – 35%

• Horečka – 35%-52,2%

• Zmatenost – 7,2%-19,4%

• Únava – 14%

• Bolest – 75%

• mobilita, slabost, deprese, nauzea, anorexie, hubnutí

• KPS, VCA, GCS – vstupně bez rozdílu, signifikantně horší u těch s infekcí neléčenou ATB (Chen LK. Supp Care Cancer 2002)

• (Mirhosseini M. J Palliat Care 2006, Asai N. Indian J Palliat Care 2012, Vitetta L. J Pain Symptom

Manage 2000, McClure CL. Am Fam Physician 1992)

Kontrola symptomů

• IMC 40%-88% (Vitetta L. J Pain Symptom Manage 2000, Clayton J. Palliat Med 2003)

• Pneumonie 50%-55% (Vitetta L. J Pain Symptom Manage 2000, Clayton J. Palliat Med

2003)

• Horečka 28,4%-54,4% (Chen LK. Supp Care Cancer 2002, Oh DY. Eur J Cancer Care 2006)

– u neléčených kolem 7%

• Obecně kolem 33%-62% (Stiel S. Supp Care Cancer 2012, Mirhosseini M. J Palliat Care

2006, Clayton J. Palliat Med 2003, Nakagawa S. J Palliat Med 2010, Oh DY. Eur J Cancer Care 2006)

– výrazně nižší na akutních lůžkách

• Více pomocná u těch s dokončenou terapií, dimisí, potvrzenou infekcí a jejím zdrojem

• V posledním týdnu života kontrola symptomů 9,2% (Nakagawa S. J Palliat

Med 2010)

Vliv na přežití

• Asai N. Indian J Palliat Care 2012 – přežití bez rozdílu léčených x neléčených (19 vs. 21,5 dnů)

• Reinbolt RE. J Pain Symptom Manage 2005 – – bez rozdílu v přežití infekce x bez infekce, ATB x bez ATB

• Vitetta L. J Pain Symptom Manage 2000 – medián přežití celkem 12 dnů, pacienti s infekcí 22 dnů

• Chen LK. Supp Care Cancer 2002 – přežití bez terapie ATB 8,7 dnů (x 14,6 dnů s ATB)

– 3denní mortalita bez ATB terapie 50% (x 15,2% s ATB)

Pro ATB terapii

• Infekce není proces přímo spuštěný základní chorobou

• Reverzibilní událost

• ATB nejsou zdrojem významného přídatného utrpení a toxicity

• Možnost ovlivnění symptomatologie – prognóza a osud pacienta

Proti ATB terapii

• Relativně nízké procento ovlivnění symptomatologie

• Jiné možnosti léčby průvodních příznaků infekce

• Možnost zhoršení orgánových funkcí

• ATB bez pozitivního vlivu na přežití

• Nutnost hospitalizace, invaze, zhoršení QoL

• Infekce jako nejlepší “přítel” umírajícího

Praktický algoritmus

• Diagnóza, stav a aktivita choroby a odhadovaná prognóza – možnost reálného dosažení profitu z ATB terapie

• Aktuální stav pacienta a symptomatologie

• Orgánové postižení a rezervy – orgánová tolerance

• Přání poučeného pacienta

• X rizika terapie – Cl. difficile, multirezistence, distres, …

Stanovení klinických výsledků

• Kontrola symptomů ?

• Zlepšení performance statusu ?

• Vyléčení infekce ?

• Přežití ?

• Negativní kultivace ?

Praktický algoritmus

• Klinické indikátory infekce a symptomatologie

• Vliv terapie na hodnotu leukocytů

• Validita CRP a PCT

• Potřeba a indikace paraklinických vyšetření – cíleně při pátrání po fokusu infekce – frekvence 3% - 68,8%, hemokultury pozitivní v 14,3% - 35,2%

– bakteriologie – změna terapie v 6,2%-11%

• (Clayton J. Palliat Med 2003, Mirhosseini M. J Palliat Care 2006, Oh DY. Eur J Cancer Care 2006, Jenkins C. J Palliat Care 1998, Nakagawa S. J Palliat Med 2010, Chen LK. Supp Care Cancer 2002, Asai N. Indian J Palliat Care 2012)

Horečka, CRP a PCT v onkologii

• 2/3 onkologických pacientů zažije horečku

• Infekce jako příčina u přibližně 50%

• Paraneoplastická u 1/5-1/3 epizod – rozpad nádoru, lymfomy, metastatické onemocnení (jaterní a

CNS metastázy) (Johnson M. Palliat Med 1996)

• Jiné příčiny

– embolie, trombóza, léky, transfúze, delirium (Bodey GP Am J Med 1986)

• Validita CRP, PCT v rozlišení infekčních a neinfekčních

příčin v onkologii velice nízká (Giamarellos-Bourboulis EJ. Clin Infect Dis 2002, Kallio R. Supp Care Cancer 2001, Penel N. Supp Care Cancer 2004)

Terapie neinfekční horečky

• Nefarmakologická – chladící pokrývky, ledové sáčky, infúze

• Farmakologická – vysadit zbytné léky – antipyretika – u všech účinek cestou inhibice PGE2 – paracetamol – 650-1000mg PO/PR/IV á 4-6 hod. (max. dávka 1g á 6

hod., 4g á 24 hod.) – naproxen – 250mg á 12 hod. – NSAID – dle efektu, bez preference

• Ordinace – “dle potřeby při symptomatické horečce” • Kortikoidy

– obezřetně – delirium, nespavost, retence tekutin, deprese, atd. – význam u centrální příčiny a jaterního postižení – možnost účinku na nechutenství – prognóza 2-3 měsíce

Sepse

• Definice – leukocyty (<4000, >12000), teplota (<36stC, >38stC), tachykardie (>90/min.), tachypnoe

• Sepse – těžká sepse – septický šok (stav vědomí, oběhové změny, diuréza)

• SIRS – klinické projevy sepse bez potvrzení agens

• Rizikové faktory – invazivní vstupy, kolonizace, okolní prostředí, hospitalizace na akutních lůžkách

Praktický algoritmus

• Zahájit terapii ATB u výrazné a kvalitu života zhoršující infekcí vyvolané symptomatologie – terapeutický pokus – klinicky dokumentovaný zdroj infekce

– při nejasnosti pokračovat ve vyšetřovacím algoritmu

– souběžně kvalitní léčba symptomů

• Častá kontrola efektu terapie, stavu pacienta

• Při nezlepšení/zhoršení terapii ukončit

Terapie infekce a sepse

• Identifikace a odstranění fokusu

– katetry a venózní vstupy

– drenáž abscesů

– débridement měkkých tkání

• Tekutiny

• Antibiotika

• Podpůrná a symptomatická terapie

– oxygenoterapie, umělá plicní ventilace, výživa, dialýza, …

– delirium

– nevolnost

– dušnost a bolesti

ATB skupiny

• Aminopeniciliny s inhibitory beta laktamáz

• Chinolony

• Cefalosporiny

• Cotrimoxazol

• Metronidazol – častější indikace v PM – putridní nekrózy, nitrobřišní abscesy, stomatitis

• Preferenčně perorálně, i.v. pokud je i jiná indikace invaze

• Využít alternativy – roztoky do sondy, subkutánní aplikace

Praktický algoritmus

• Není primární indikace

– není omezující a kvalitu života zhoršující symptomatologie vyvolaná infekcí

– KPS pod 40

– multisystémová deteriorace

– selhávání životních funkcí nezávisle na infekci

– terminální stav – infekce jako “dobrý přítel”

Závěr

• Definovat léčebné cíle a plán konkrétního pacienta (x nahodilost, paušalizace)

• Rozhodovat o diagnostice a terapii komplexně a individuálně (klinický stav, prognóza, základní choroba)

• Definovat faktory indikace a ukončení terapie

• Definovat kvantifikovatelné parametry efektivity terapie a toxicity

Závěr

• Infekce a sepse v PM - častá komplikace bez pevných dat

• Nebát se léčit aktivně pokud je stav pacienta vyhovující a prognóza dostatečná

• Edukace – rozhodovací proces a tvorba plánu péče

• Jsou ATB v PM skutečně hodná diskuze, nebo jejich použití řešíme “zbytečně”?