1/16

FORMULARI 28

INFORMACIÓ A PROPORCIONAR QUAN ES VULGUI ADQUIRIR O AUGMENTAR UNA

PARTICIPACIÓ QUALIFICADA PER PART D’UNA PERSONA FÍSICA

Nom complet de l’adquirent:

Nom de l’entitat que inicia el present tràmit1, si escau:

Número de registre de l’entitat a l’AFA, si escau:

Persona de contacte de l’entitat en relació amb aquest procés d’autorització, si escau:

Nom complet:

Càrrec:

Correu electrònic (e-mail):

Telèfon:

1 Entitat supervisada o entitat en procés d’autorització per a la seva creació.

2/16

AUTORITZACIÓ PRÈVIA

1. Identificació de l’adquirent i funcions previstes

1.1. Identificació de l’adquirent

Nom/s:

Cognom/s:

Data de naixement:

Número de cens:

Nacionalitat/s:

Número de passaport o DNI:

Lloc de naixement:

Adreça actual (carrer, ciutat, país):

Correu electrònic (e-mail):

Telèfon:

Documents a adjuntar:

□ Fotocòpia del passaport o del DNI.

□ Currículum vitae de l’adquirent amb data i signatura, que inclogui la formació pertinent, l’experiència professional prèvia i qualsevol activitat professional de l’adquirent o altres funcions desenvolupades en l’actualitat.

1.2. Informació addicional a proporcionar sobre l’adquirent:

a) descripció de les seves activitats professionals;

b) informació relativa a la seva situació financera actual, incloses les dades sobre les

fonts d'ingressos, els actius i passius, i les pignoracions i garanties, concedides o

rebudes;

c) informació financera que inclogui les qualificacions creditícies i els informes a

disposició del públic respecte a les empreses controlades o dirigides per l'adquirent

i, si escau, respecte a l'adquirent;

d) descripció dels interessos financers i no financers o les relacions de l'adquirent amb:

(i) qualsevol altre accionista actual de l’entitat objectiu;

(ii) qualsevol persona autoritzada a exercir drets de vot de l’entitat objectiu per

qualsevol causa, ja siguin propis, delegats, o en qualitat de representant, i ja sigui de

manera temporal o indefinida.

(iii) qualsevol membre de l’òrgan d’administració o de la direcció general de l’entitat

objectiu;

3/16

(iv) la pròpia entitat i el seu grup; i

e) informació sobre qualsevol altre interès o activitat de l’adquirent que puguin entrar

en conflicte amb l’entitat objectiu i les possibles solucions per gestionar dits

conflictes d’interès.

1.3. Funcions regulades a desenvolupar per part de l’adquirent, si escau

En el supòsit en què l’adquirent de la participació qualificada tingui intenció de desenvolupar un càrrec a l’òrgan d’administració, a la direcció general o de responsabilitat a les funcions de control de l’entitat, haurà de complementar-se el “Formulari acreditatiu dels requisits d’honorabilitat empresarial i professional” recollit al Comunicat núm. 3/2019-SF i únicament els apartats 1, 4, 5, 6, 7 i 8 del present formulari.

El paràgraf anterior també és d’aplicació en el supòsit en què l’adquirent vulgui desenvolupar funcions d’assessor financer (de manera efectiva, sense incloure les activitats de control i/o de suport), de gestor de patrimonis (de manera efectiva, sense incloure les activitats de control i/o de suport) o d’agent financer.

4/16

2. Honorabilitat, honestedat i integritat

Les respostes facilitades en aquesta secció han d’abastar tots els assumptes vinculats a l’adquirent, i a qualsevol empresa dirigida o controlada per ell, durant els darrers 5 anys, tant si han tingut lloc a Andorra com a l’estranger.

2.1. Inhabilitacions/denegacions/acomiadaments

L’adquirent està o ha estat inhabilitat per exercir càrrecs públics o d’administració o direcció a entitats financeres a Andorra o a l’estranger?

S’ha denegat a l’adquirent, el registre, autorització, afiliació o llicència per desenvolupar una activitat comercial o empresarial o una professió? o se l’ha retirat, revocat o rescindit de dit registre, autorització, afiliació o llicencia?

L’adquirent ha estat acomiadat d’un lloc de treball o de confiança?

2.2. Situació d’arranjament judicial o de fallida

L’adquirent és actualment objecte d’algun procediment d’arranjament judicial o de fallida?

L’adquirent ha estat declarat en fallida o en situació d’arranjament judicial, o s’ha demanat la seva fallida o la fallida d’una societat de la seva propietat?

Alguna societat vinculada a l’adquirent ha estat declarada en arranjament judicial o fallida?

2.3. Antecedents de procediments penals

L’adquirent ha estat involucrat, imputat, advertit i/o condemnat en algun procediment judicial en matèria penal per frau, robatori, falsedat comptable o altres delictes de falsedat, ofenses a l’administració pública, infidelitat en la custòdia de documents, violació de secrets, malversació de cabals públics, descobriment i revelació de secrets o per delictes contra el patrimoni?

L’adquirent ha estat condemnat en algun procediment judicial en matèria penal per altres delictes dolosos?

Documents a adjuntar:

□ Certificat/s d’antecedents penals del Principat d’Andorra.

□ Certificat/s d’antecedents penals de tots els països on l’adquirent hagi desenvolupat la seva trajectòria professional els últims 5 anys i dels països, tret del Principat d’Andorra, que han emès un DNI i/o passaport durant aquest mateix període.

2.4. Pel que fa a les avaluacions d’idoneïtat anteriorment efectuades a l’adquirent, per part d’autoritats o organismes reguladors i/o supervisors estrangers, indicar el següent:

Ha estat avaluat prèviament per alguna autoritat del sector financer a l’estranger? ☐ NO ☐ SÍ

5/16

En cas afirmatiu, completar el següent:

Autoritat avaluadora

Entitat supervisada Càrrec Data d’avaluació

Conclusió avaluació

☐ Favorable

☐ Desfavorable

☐ Favorable

☐ Desfavorable

☐ Favorable

☐ Desfavorable

En cas d’avaluacions desfavorables, detall del que ha provocat aquesta conclusió:

2.5. Pel que fa a les activitats regulades per l’AFA o per qualsevol altra autoritat o organisme regulador i/o supervisor, l’adquirent, o qualsevol empresa vinculada2 amb l’adquirent, han d’indicar si:

Han rebut mai alguna denegació, revocació, restricció, suspensió o rescissió relatives a autoritzacions, inscripcions, notificacions, nomenaments o qualsevol altre permís atorgat per un organisme regulador i/o supervisor?

Han estat mai amonestats, censurats, disciplinats, suspesos, expulsats, sancionats, o subjectes a qualsevol altra mesura disciplinària o d’intervenció per part d’un organisme regulador i/o supervisor?

Han rebut mai cap advertiment, ja sigui públic o privat, que pugui ser entès com a una acció disciplinària o intervencionista en contra de l’adquirent o de l’empresa vinculada?

Han estat mai objecte d’investigació per part d’algun organisme regulador i/o supervisor, independentment de si dita investigació ha conclòs en contra, o no, de l’adquirent o de l’empresa vinculada?

Algun organisme regulador i/o supervisor ha requerit a l’adquirent o a l’empresa vinculada que emetin documents o qualsevol altra informació en relació amb dita investigació, ja sigui en contra o no?

Han estat mai investigats o involucrats en alguna investigació duta

2 A efectes d’aquest apartat, s’entén per empresa vinculada qualsevol societat de la qual l’adquirent és o ha estat administrador, director, soci o secretari, durant el temps en què ha existit la relació entre l’adquirent i la societat i per un període de tres anys després que l’adquirent hagi deixat d'estar vinculat amb aquesta.

6/16

a terme per qualsevol altra autoritat administrativa?

Han deixat d’operar o han dimitit mentre un organisme regulador i/o supervisor estava duent a terme una investigació? o li ha estat requerit que deixi d’operar o la seva dimissió per part d’un organisme regulador i/o supervisor?

Després de fer una sol·licitud de llicència, autorització, inscripció, notificació, nomenament o de qualsevol altra autorització a atorgar per dits organismes, han decidit no continuar amb dita sol·licitud?

Han estat mai objecte de qualsevol acció civil relacionada amb qualsevol activitat regulada que hagi resultat en una resolució condemnatòria per part d’un tribunal?

Han proporcionat serveis de pagament, distribuït o bescanviat moneda virtual en representació d'una empresa regulada o en nom propi en virtut d’algun acord contractual que després fos extingit per l’empresa regulada?

Han estat mai condemnats per algun delicte, censurats, sancionats o amonestats públicament en relació amb una investigació duta a terme per part de qualsevol autoritat governamental o òrgan regulador i/o supervisor (diferents dels indicats anteriorment)?

2.6. Pel que fa a les activitats regulades per l’AFA o per qualsevol altre organisme regulador i/o supervisor, l’adquirent, o qualsevol societat en la qual l’adquirent tingui o hagi tingut una posició d’influència en qualsevol moment i per un període d’un any després que l’adquirent hagi cessat d’exercir dita posició d’influència, han d’indicar si:

Han estat identificats o investigats per estar presumptament duent a terme activitats que requereixen autorització i/o registre per part de l’AFA o de qualsevol altre òrgan regulador i/o supervisor, independentment del resultat de dita investigació?

Han estat identificats o investigats per presumptes actuacions d’una funció controlada (o una funció equivalent que requereixi aprovació per part de l’AFA o de qualsevol altre òrgan regulador i/o supervisor) sense l'aprovació necessària, independentment del resultat de dita investigació?

Han rebut alguna notificació d’avís per part d’algun òrgan regulador i/o supervisor, ja sigui públic o privat?

7/16

3. Potencials conflictes d’interessos3

L’adquirent té alguna relació personal amb membres del consell d'administració i/o membres de la direcció general o assimilats de l'entitat supervisada, la matriu o les seves filials o amb una persona amb una participació significativa de l'entitat supervisada, la matriu o les seves filials?

☐ NO ☐ SÍ

En cas afirmatiu, indicar a continuació: (i) nom de les parts vinculades, i (ii) descripció del tipus de relació entre les parts

L’adquirent té negocis4 (privats o mitjançant una societat) amb l’entitat supervisada, la matriu o les seves filials? ☐ NO ☐ SÍ

En cas afirmatiu, indicar a continuació: (i) nom o denominació social de les parts involucrades, (ii) període de la relació, (iii) descripció del tipus i del contingut del negoci i (iv) de les obligacions d’ambdues parts

L’adquirent està actualment sotmès a processos judicials contra l'entitat supervisada, la matriu o les seves filials, ja sigui directament o indirectament?

☐ NO ☐ SÍ

3 En aquesta secció 3, les preguntes referides a l’adquirent, s’han d’entendre, si escau, també referides a aquelles amb les que l’adquirent té una relació de parentiu; en concret, el cònjuge de l’adquirent o tota persona considerada equivalent a un cònjuge per la legislació andorrana, el fill o fillastre dependents de l’adquirent i qualsevol altre familiar de l’adquirent que hagi compartit la llar durant, com a mínim, un any a comptar de la data de l’operació personal considerada i també a qualsevol persona jurídica amb la que tingui vincles estrets.

4 S’entén per negoci qualsevol situació en la que pugui existir lucre per a ambdues parts (l’entitat supervisada directament o relacionada amb aquesta i l’adquirent o qualsevol societat relacionada o persona amb vincles estrets amb l’adquirent); o per a alguna de les parts.

8/16

En cas afirmatiu, indicar a continuació: (i) nom o denominació social de les parts involucrades, (ii) objecte del procediment judicial i (iii) estat del procediment

L’adquirent té o ha tingut alguna relació professional o comercial, els dos últims anys, amb l'entitat supervisada, la seva matriu o les seves filials, o amb els competidors de l'entitat supervisada, la matriu o les seves filials?

☐ NO ☐ SÍ

En cas afirmatiu, indicar a continuació: (i) nom o denominació social de les parts involucrades, (ii) descripció de la relació i (iii) pes (%) específic (financer) que representa sobre l’activitat de l’adquirent o de l’activitat de les persones amb les que manté relacions personals o professionals properes

L’adquirent té, personalment o mitjançant una societat amb la que té vincles estrets, interessos financer significatius (com propietat o inversió) en l’entitat supervisada, la matriu o les seves filials, o en competidors o clients de l’entitat supervisada, la matriu o les filials? En cas afirmatiu, completar el següent quadre:

☐ NO ☐ SÍ

Nom de l’entitat Principals activitats de l’entitat

Relació entre les entitats afectades

Període rellevant Volum dels interessos (% del capital i drets de vot; o valor de la inversió)

9/16

L’adquirent representa d’alguna manera o actua per compte d’algun accionista de l’entitat supervisada, la matriu o les filials? ☐ NO ☐ SÍ

En cas afirmatiu, indicar a continuació: (i) nom de l’accionista, (ii) % de participació i (iii) naturalesa de la representació

L’adquirent té alguna obligació financera important amb l’entitat supervisada, la matriu o les filials? ☐ NO ☐ SÍ

En cas afirmatiu, indicar a continuació: (i) descripció de l’obligació, (ii) import de l’obligació (iii) període de l’obligació iv) en cas d’entitats bancàries, codi d’identificació del document ICCG i v) origen i mitjans amb els que es duen a terme els pagaments

L’adquirent ha ocupat un càrrec d’influència política en els darrers dos anys? ☐ NO ☐ SÍ

En cas afirmatiu, indicar a continuació: (i) naturalesa del càrrec, (ii) poders específics relacionats amb el càrrec o amb les obligacions que comporti i (iii) relació entre aquest càrrec i l’entitat supervisada, la matriu o les filials

L’adquirent té alguna altra relació, càrrec o vinculació amb l’entitat supervisada que no s’hagin mencionat a les preguntes anteriors i que puguin potencialment afectar negativament els interessos de l’entitat supervisada?

☐ NO ☐ SÍ

En cas afirmatiu, indicar a continuació: (i) naturalesa de la relació, (ii) contingut de la relació (iii) període en què s’ha mantingut aquesta relació (dates des de / fins) i (iv) descripció de la vinculació amb l’entitat supervisada, la matriu o les filials

10/16

Avaluació per part de l’entitat supervisada de les raons per les quals els potencials conflictes d’interessos declarats per l’adquirent no impedeixen que sigui idoni per a l’adquisició o l’augment d’una participació qualificada, així com les mesures que l’entitat adoptarà per gestionar-los i mitigar-los adequadament

Documents a proporcionar: □ En cas que s’identifiqui un conflicte d’interès, declaració de l’entitat sobre com s’han mitigat o resolt satisfactòriament aquest conflicte, en què

s’inclogui una referència a les parts pertinents de la política de l’entitat sobre la gestió dels conflictes d’interessos o a qualsevol acord específic en matèria de gestió o mitigació de conflictes.

11/16

4. Informació relativa a les persones que dirigiran de manera efectiva les activitats de l’entitat

L’adquirent ha de proporcionar el “Formulari acreditatiu dels requisits d’honorabilitat empresarial i professional” recollit al Comunicat núm. 3/2019-SF per a cadascuna de les persones que hagin de dirigir de manera efectiva les activitats de l’entitat com a resultat de l’operació proposada, si escau.

5. Informació relativa a l’adquisició proposada

5.1. Informació general a proporcionar relativa a l’adquisició proposada, que inclogui, com a mínim, els següents aspectes:

a) identificació de l’entitat objecte del canvi accionarial;

b) identificació de l’accionista que pretén vendre la seva participació, si escau;

c) informació sobre les accions de l’entitat objectiu que l’adquirent posseeixi o posseirà

abans i després de l’adquisició proposada inclosos, entre d’altres, el nombre i el tipus

d’accions, el seu valor nominal i el percentatge de participació en el capital social de

l’entitat abans i després de l'adquisició proposada;

d) detall de les intencions de l'adquirent respecte a l'adquisició proposada, com la inversió

estratègica o la inversió de cartera;

e) calendari previst per dur a terme l'operació;

f) si l’adquirent està sotmès a supervisió a l’estranger, data prevista de l’obtenció de

l’autorització corresponent del o dels seus organismes supervisors;

g) descripció de qualsevol acció concertada amb altres parts, inclosa la contribució de

dites parts al finançament de l'adquisició proposada, els mitjans de participació en les

disposicions financeres en relació amb l'adquisició proposada i les disposicions

organitzatives futures de l'adquisició proposada;

h) el contingut dels acords entre accionistes que es preveu celebrar amb altres accionistes

en relació amb l'entitat;

i) el preu de l'adquisició proposada i els criteris utilitzats per fixar aquest preu i, si existeix

una diferència entre el valor de mercat i el preu de l'adquisició proposada, una explicació

respecte a les raons d'aquesta diferència; i

j) qualsevol altra informació no inclosa en els apartats anteriors que pugui ser d'interès en

relació amb l’objecte i les característiques del canvi accionarial proposat.

5.2. Explicació detallada de les fonts concretes de finançament per a l'adquisició proposada, que inclogui:

a) detalls sobre l’ús de recursos financers privats, origen i disponibilitat dels fons i, en particular, qualsevol suport documental pertinent que proporcioni proves a l’autoritat competent que no es pretén cap operació de blanqueig de capitals mitjançant l’adquisició proposada;

b) detalls dels mitjans de pagament de l’adquisició proposada i de la xarxa utilitzada per transferir fons;

c) detalls sobre l’accés a les fonts de capital i als mercats financers, inclosos els detalls sobre els instruments financers que es prevegi emetre;

d) informació sobre la utilització de fons prestats, que contingui el nom dels prestadors pertinents i detalls de les facilitats concedides en què s’incloguin venciments,

12/16

condicions, pignoracions i garanties, així com informació sobre la font dels ingressos que prevegi utilitzar per reemborsar els préstecs i l’origen dels fons prestats quan el prestador no sigui una entitat financera supervisada;

e) informació sobre qualsevol acord financer amb altres accionistes de l’entitat objectiu; i

f) informació sobre els actius de l’adquirent o de l’entitat objectiu que hagin de vendre’s amb la finalitat d’ajudar a finançar l’adquisició proposada, així com les condicions de la venda i, en particular, el preu, la taxació, els detalls relatius a les característiques dels actius i informació sobre el moment i la forma en què es van adquirir els actius.

5.3. En el supòsit d’adquisicions de participacions qualificades que representin fins el 20%, informació relativa a:

a) període durant el qual l’adquirent té intenció de mantenir la seva participació un cop

realitzada l’adquisició proposada i qualsevol intenció que tingui d’augmentar, reduir o

mantenir el nivell de participació en el futur pròxim;

b) indicació de les intencions de l’adquirent en relació amb l’entitat objectiu, particularment

si té o no intenció d’exercir qualsevol forma de control de l’entitat objectiu i la justificació

d’aquesta acció; i

c) informació respecte a la situació financera de l’adquirent i la seva disposició a donar

suport a l’entitat objectiu amb fons propis addicionals si fos necessari per al

desenvolupament de les seves activitats o en el supòsit de dificultats financeres.

La informació detallada a les seccions b) i c) de l’apartat 5.4. també haurà de presentar-se

en els supòsits d’una participació qualificada fins a un 20% en què la influència exercida

per la participació, sobre la base d’una avaluació exhaustiva de l’estructura de l’accionariat

de l’entitat objectiu, sigui equivalent a la influència exercida per participacions compreses

entre el 20% i el 50%.

5.4. En el supòsit d’adquisicions de participacions qualificades que representin entre el 20% i el 50%, informació relativa a:

a) tota la informació prevista a l’apartat anterior 5.3.;

b) detalls de la influència que l’adquirent té intenció d’exercir en la posició financera en

relació amb l’entitat objectiu, en què s’incloguin la política de dividends, el

desenvolupament estratègic i l’assignació de recursos de l’entitat objectiu; i

c) una descripció de les intencions i expectatives de l’adquirent en relació amb l’entitat

objectiu a mig termini, en què s’inclogui el que es recull a la secció a) de l’apartat 5.5

següent.

5.5. En el supòsit d’adquisicions de participacions qualificades iguals o superiors al 50%, informació relativa a:

a) un pla empresarial de desenvolupament estratègic, en què s’indiquin els principals

objectius de l’adquisició proposada i les principals formes d’aconseguir-los, inclosos:

• la finalitat global de l’adquisició proposada;

• els objectius financers a mig termini en termes de rendibilitat del capital, relació cost-

benefici, guanys per acció, o en els termes que procedeixi;

• la possible reorientació de les activitats, productes i clients destinataris i la possible

reassignació de fons o recursos que es preveu que tinguin un impacte en l’entitat

objectiu; i

13/16

• els processos generals per incloure i integrar a l’entitat objectiu, a l’estructura del

grup de l’adquirent, incloses una descripció de les principals interaccions a

desenvolupar amb altres empreses del grup i una descripció de les polítiques que

regulin les relacions intragrup.

b) l’estimació dels estats financers de l’entitat objectiu en base individual i consolidada, per

a un termini de 3 anys, que inclogui el següent:

• una previsió del balanç i del compte de resultats;

• una previsió dels requisits prudencials de capital i del coeficient de solvència;

• informació sobre el nivell d’exposició al risc, inclosos els riscs de crèdit, de mercat i

operatiu, així com altres riscos pertinents; i

• una previsió de les operacions intragrup.

c) l’impacte de l’adquisició en el govern corporatiu i en l’estructura organitzativa general de

l’entitat objectiu, en què s’inclogui l’impacte en:

• la composició i les funcions de l’òrgan d’administració i les principals comissions

creades per l’òrgan d’administració, inclosos el comitè de direcció, la comissió

d’auditoria, la comissió de riscos, la comissió de nomenaments i la comissió de

retribucions, així com la informació de les persones que seran designades per formar

part de la direcció general;

• els procediments administratius i comptables i els controls interns, incloses les

modificacions en els procediments i sistemes relatius a la comptabilitat, l’auditoria

interna, el compliment de la normativa contra el blanqueig de capitals i en matèria de

gestió de riscos, i la designació dels responsables de les funcions d’auditoria interna,

de compliment normatiu i de gestió del risc;

• l’organització i els sistemes informàtics globals, que inclogui qualsevol modificació

relativa a la política de subcontractació de sistemes informàtics, l’organigrama de

dades, el software intern i extern utilitzat i els procediments i eines de seguretat

bàsics de les dades i sistemes, com les còpies de seguretat, els plans de continuïtat i

les pistes d’auditoria;

• les polítiques que regulen l’externalització de funcions, incloses la informació sobre

els àmbits concernits, la selecció dels proveïdors de serveis i els respectius drets i

obligacions de les parts del contracte d’externalització, així com les disposicions

d’auditoria i la qualitat de servei esperada dels proveïdors; i

• qualsevol altra informació pertinent relativa a l’impacte de l’adquisició en el govern

corporatiu i en l’estructura organitzativa general de l’entitat, i qualsevol modificació

del dret de vot dels accionistes.

6. Informació addicional

Facilitar qualsevol informació addicional que es consideri rellevant per avaluar l’adquisició i l’adquirent

14/16

7. Clàusula informativa sobre el tractament de les dades de caràcter personal per part de l’Autoritat Financera Andorrana

En compliment del que estableix la Llei 15/2003, del 18 de desembre, qualificada de protecció de dades personals, respecte del tractament de les seves dades de caràcter personal per part de l’Autoritat Financera Andorrana (AFA), se l’informa del següent:

1. Les dades de caràcter personal que puguin constar als formularis i qüestionaris del procediment d'avaluació d'idoneïtat i, si és el cas, al registre d’accionistes i a la documentació que, si escau, s'adjunti, o que en el curs del procediment ens sigui remesa per altres entitats públiques o supervisors, nacionals o estrangeres, seran incloses al corresponent registre de l’AFA.

2. El responsable d'aquest fitxer és l’AFA, amb domicili al carrer Bonaventura Armengol, 10 edifici Montclar, bloc 2, 4a planta, d’Andorra la Vella.

3. La finalitat del fitxer és l'avaluació de la idoneïtat i el registre dels accionistes, el control de requisits d'accés, incompatibilitats, prohibicions i limitacions en l'exercici dels drets propis dels accionistes i l'anotació de les sancions imposades per la comissió d'infraccions administratives.

4. Totes les dades de caràcter personal requerides als formularis i qüestionaris del procediment d'avaluació d'idoneïtat i, si és el cas, al registre, d'accionistes, són necessaris per avaluar la seva idoneïtat, així com per procedir a la seva incorporació al corresponent registre de l’AFA.

5. Pot exercir els drets d'accés, rectificació, supressió i oposició en relació amb les seves dades de caràcter personal, en els termes legalment previstos, dirigint la seva sol·licitud signada a l’AFA.

Nom complet de l’adquirent

Signatura

Data

15/16

8. Declaració jurada

El sotasignat declara que és coneixedor que proporcionar conscientment o deliberadament informació falsa o enganyosa a l’AFA pot ser considerat com a delicte (Llibre 2, Títol XXIII, Capítol 2, Secció 1 del Codi Penal andorrà) i/o com a infracció administrativa (articles 15, 16 i 17 de la Llei de regulació del règim disciplinari del sistema financer, del 27 de Novembre de 1997).

Així mateix, el sotasignat declara que, en complementar el corresponent dossier, no ha donat per suposat que l’AFA està informada d’alguna qüestió pel fet que aquesta sigui de domini públic o que hagi estat prèviament divulgada a l’AFA o a un altre organisme regulador, i què, en cas de tenir qualsevol dubte sobre la importància de la informació, aquesta ha de ser inclosa amb la informació i/o la documentació a aportar juntament amb aquest formulari.

El sotasignat declara que no existeix cap altra informació sobre qualsevol investigació oberta, procediment o sanció contra ell mateix que no consti al present formulari.

El sotasignat declara que les aportacions que efectua a l’entitat en concepte de capital o en el pagament del preu per adquirir les accions de l’entitat, compleixen les exigències establertes per la Llei 14/2017, del 22 de juny, de prevenció i lluita contra el blanqueig de diners o valors i el finançament del terrorisme i el seu Reglament.

A efectes del compliment de la Llei 15/2003, del 18 de desembre, qualificada de protecció de dades personals, la informació personal proporcionada en aquest formulari serà utilitzada per l’AFA per desenvolupar les funcions legals atorgades per la Llei 10/2013, del 23 de maig, de l’Institut Nacional Andorrà de Finances o per qualsevol altra legislació vigent, i no serà divulgada per a cap altre objectiu sense autorització de l’accionista o potencial nou accionista.

En aquest sentit, el sotasignat autoritza l’AFA a dur a terme consultes a altres autoritats, agències, entitats i organismes públics així com les verificacions que consideri pertinents en relació amb la informació aportada en aquest formulari.

En signar aquest formulari:

a) autoritzo l’AFA a dur a terme investigacions i a cercar informació addicional, segons consideri adequat, per a la verificació de la informació proporcionada en aquest formulari. Així mateix, entenc que el resultat de dites verificacions poden ser divulgats a l’entitat supervisada;

b) confirmo que la informació proporcionada en aquest formulari és acurada i completa segons el meu coneixement;

c) confirmo que conec i entenc les responsabilitats legals derivades de l’adquisició i/o del manteniment d’una participació qualificada en una entitat operativa del sistema financer andorrà; i

d) declaro que he notificat tot fet significatiu i que notificaré immediatament l’AFA de qualsevol canvi material en la informació facilitada en aquest formulari i en la seva documentació annexa.

Nom complet

Signatura

Data

16/16

INSCRIPCIÓ

1. Escriptura notarial i/o altra documentació que acrediti l'execució de l’operació;

2. Descripció de la nova estructura accionarial després de l'operació;

3. Detallar qualsevol canvi respecte a la informació i documentació lliurades en l’expedient

de l’autorització prèvia; i

4. Qualsevol altra informació que pugui ser d’interès en relació amb l'expedient en curs

d’estudi.