Gioco d’Azzardo Patologico

Francesco Lamanna

Psichiatra Responsabile U.F. Ser.D. Zona Pisana

Azienda USL Nord-Ovest Toscana

9-2-17

Gioco d’Azzardo

Patologico

…o utilizzando il DSM 5

Disturbo da Gioco

d’Azzardo

…Quando Gladstone, in qualità di ministro, visitò il laboratorio di Faraday, rimase deluso dal trovare dei “pezzi di ferro” e chiese a cosa sarebbe servita

l’elettricità; Faraday rispose: “a cosa serve un neonato? Di una cosa sola sono sicuro, Sir: un

giorno potrete tassarlo”.

M. Malvaldi, Argento vivo, 2013

Una compagnia di porcospini in una fredda giornata

d’inverno si strinsero vicini-vicini per proteggersi con

il calore reciproco dal rimanere assiderati. Ben presto

però sentirono le spine reciproche; il dolore li

costrinse ad allontanarsi di nuovo l’uno dall’altro.

Quando poi il bisogno di scaldarsi li portò di nuovo a

stare insieme si ripetè l’altro malanno, di modo che

venivano sballottati avanti e indietro tra i due mali

finchè non ebbero trovato una moderata distanza

reciproca che rappresentava per loro la migliore

posizione.

A. Schopenhauer

Alcuni numeri da rassegna

stampa di Febbraio 2017:

95 miliardi di Euro spesi in

giochi nel 2016

24% di introiti in più dello

stato rispetto al 2015

22.8 miliardi dalle VLT

19% in più in giochi on line

Alcuni numeri dal Convegno

ANCI 27-2-19

• S-M in Italia nel 2003, VLT nel 2008

• Nel 2017 spesi 102 miliardi di euro

• In Italia giocano 17 milioni di persone e di

queste il 90% gioca meno di 10 euro al

mese

• Il 2,4% DGA

Ancora…

• Nei giovanissimi si nota negli ultimi anni

una lenta diminuzione del gioco

• Quel che si osserva è un passaggio dal

Gambling al Gaming

• Le donne, rispetto agli uomini pensano in

percentuale doppia di avere competenze per

vincere

Infine…

• Studi di neuromarketing

• Evidence based prevention: lavorare su

piccoli target

• Nei giovanissimi sono importanti interventi

che in modo ludico spieghino l’ineluttabilità

della perdita al gioco

L’uomo è nato prima per giocare e poi per lavorare

(Homo ludens -Homo faber) e nel gioco c’è un continuum che va dal gioco ricreazionale

e sociale, passando per i giochi di abilità e arrivando ai giochi di “alea”, che sono poi quelli per cui si arriva al vero

e proprio Gioco d’Azzardo Patologico (GAP)

Abilità: giochi di ruolo

Abilità/Alea: poker

Alea: gratta e vinci, slot-machines, superenalotto,

lotterie

Alea: lentezza/velocità

In un protocollo d'intesa (15/10/14) tra le

associazioni aderenti alla campagna “Mettiamoci in

gioco” (che ha come sottotitolo “Campagna

nazionale contro i rischi del gioco d'azzardo”) e

“Sistema gioco Italia” (l'associazione, aderente alla

Confindustria, che unisce i principali imprenditori

del settore) – si è convenuto di sostituire

l'espressione “gioco d'azzardo” con l'edulcorante

locuzione “Gioco con alea con posta in denaro”.

La storia del gioco d'azzardo è strettamente legata alla storia dell'uomo, tanto che i primi cenni a questa attività si riscontrano addirittura nel 3000-4000 a.C.

Nella civiltà egiziana, infatti, era già praticato il gioco dei dadi (il termine

“azzardo” deriva dal francese “hasard”, a sua volta di origine araba, “az-zahr”, che

significa proprio “dadi”). Più a est, in India, Giappone e Cina, si hanno

testimonianze di forti scommesse, sia al

gioco dei dadi che alle corse dei carri.

Anche nella Roma imperiale, personaggi come Nerone, Caligola, Claudio furono

certamente accaniti giocatori. Se il gioco dei dadi vanta la storia più lunga, nel corso dei secoli c'è stata una notevole espansione delle modalità di gioco, a

partire dalle scommesse sui cavalli, alle lotterie, delle quali si ha testimonianza

dai secoli XVI-XVII. La roulette fu inventata nel XVI secolo dal filosofo

Blaise Pascal, mentre le slot-machine, a fine ‘800, dall'americano Charles Fay.

DOVE LE STRUTTURE IN RETE POSSONO BEN OPERARE:

STORIA DI UN GIOCATORE.

F. LAMANNA*, S. PALANDRI°, D. PAFFI* * U.F.C. SER.T. ZONA PISANA USL 5 PISA

° CASA-FAMIGLIA PARRANA 2

P.B., maschio di 56 anni, divorziato, 1 figlio, diploma di scuola media inferiore, diversi lavori come operaio alle spalle, viene ricoverato

nell’Agosto ’08 per un episodio espansivo, con la compresenza di tematiche deliranti e di morte. Durante tale episodio il p. ha perso il lavoro e

ha speso le sue ultime risorse finanziarie nel gioco, caratterizzato essenzialmente dalle scommesse sui cavalli e dai videopoker. Viene ricoverato

in Clinica Psichiatrica a Pisa per la 3° volta (in passato è stato trattato per episodi simili anche con ECT, oltre ai comuni trattamenti

psicofarmacologici) con una diagnosi di Disturbo Bipolare I, Disturbo Ossessivo-Compulsivo, Gioco d’Azzardo Patologico e Abuso di Cocaina

in remissione. Chiamati per consulenza, proponiamo che al momento in cui il quadro psicopatologico sia ricompensato, P. effettui un percorso

residenziale presso la Comunità Terapeutica Orthos di Siena.

Al momento della dimissione P. viene accompagnato presso la struttura e, quindi, giunti al termine di questa prima fase, stante l’impossibilità per

il paziente di poter rientrare nel proprio nucleo familiare che per le vicende legate al gioco, lo ha emarginato, concordiamo di inserirlo nella Casa-

famiglia di Parrana 2, dove viene ben accolto e lo stesso ben si inserisce. Inizia a tal punto il percorso di reinserimento, durante il quale P., ha

regolarmente seguito, nel frattempo, un trattamento farmacologico con Fluvoxamina al dosaggio di 200 mg/die, Valproato di Sodio al dosaggio di

1500 mg/die e Quetiapina al dosaggio di 300 mg/die e continua anche il trattamento psicologico di sostegno. Attualmente sta svolgendo presso la

Cooperativa Arca di Cascina uno stage lavorativo-formativo, continuando ovviamente il follow-up di monitorizzazione mensile presso la CT

Orthos.

Il prossimo obiettivo sarà quello di continuare la fase di riabilitazione-reinserimento attraverso il passaggio in uno degli appartamenti protetti,

sempre seguiti dal nostro Ser.T..

Particolare da non trascurare è che durante tutto questo periodo l’unica “ricaduta” nel Gioco è stata di circa 30 Euro a videopoker in una fase di

relativo scompenso psicopatologico, prontamente rientrato dopo un adeguamento della terapia.

Riassumendo, questo caso può essere preso ad esempio di “cura condivisa” dove, prima la Clinica Psichiatrica, poi la Comunità Terapeutica

Orthos, quindi la Casa-famiglia ed in itinere gli appartamenti protetti, grazie al “collante” rappresentato dal Nostro Servizio, hanno effettivamente

ed efficacemente lavorato in “rete” nell’interesse del recupero e della riabilitazione di un caso che al momento in cui ci è stato presentato ed in

cui abbiamo operato la presa in carico, appariva senza vie di uscita sia in senso di cura che ancor più di riabilitazione.

Per tale motivo ci corre l’obbligo di ringraziare il Prof. Cassano e Collaboratori della Clinica Psichiatrica di Pisa, il Prof. Zerbetto e Collaboratori

della Comunità Terapeutica Orthos di Siena, gli Educatori Professionali del Ser.T. di Pisa S. Maltese e M. Nocciola che seguono da un punto di

vista lavorativo il paziente, gli Psicologi del Ser.T di Pisa, I. Minervini e L. Pieracci, che hanno curato P. sia in modo individuale che nel “gruppo

di lettura”, e infine ma non ultimi gli altri Operatori della Casa-famiglia di Parrana 2 che hanno operato una fattiva collaborazione per la piena

riuscita del caso.

DECRETO-LEGGE 13 settembre 2012, n. 158

Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante

un

piu' alto livello di tutela della salute.

Art. 5

Aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza con particolare

riferimento alle persone affette da malattie croniche, da malattie

rare, nonche' da ludopatia

2. Con la medesima procedura di cui al comma 1 e nel rispetto degli

equilibri programmati di finanza pubblica, si provvede ad aggiornare

i livelli essenziali di assistenza con riferimento alle prestazioni

di prevenzione, cura e riabilitazione rivolte alle persone affette da

ludopatia, intesa come patologia che caratterizza i soggetti affetti

da sindrome da gioco con vincita in denaro, cosi' come definita

dall'Organizzazione mondiale della sanita' (G.A.P.).

LEA???...

Finalmente a Gennaio 2017 GAP inserito nei LEA

PSR 2007…La promozione di iniziative dirette al

potenziamento e all’integrazione della rete dei servizi pubblici e del

privato sociale, con particolare attenzione alle

nuove forme di dipendenza tra le quali il

GAP

La G.R.T. ha approvato alla fine del 2009 le “Linee di

indirizzo sugli interventi di prevenzione, formazione e

trattamento del GAP”

In Toscana

• PDTA 8-9-16:

assegnazione di fondi

destinati al contrasto

del gioco

…Sempre in Toscana

• Delibera 771 del 9/7/18

• Delibera 392 del 25/3/19

La stragrande maggioranza dei

giocatori patologici gioca alle

slot-machines e ai gratta e

vinci, tipici giochi di Alea

Solo di “gratta e vinci” in Italia

ne esistono circa 60!!!

Ed ecco l’ulteriore novità di “50 x” e “Soldi.. Soldi”: Le probabilità di vincita sono

riportate sul tagliando. In questo modo tutti possono vederle e valutarle. Anche chi

ha poca dimestichezza col Web. Monopoli e concessionari hanno dunque deciso di

prendere la strada della piena piena trasparenza? Hanno finalmente fatto proprie le

reiterate richieste delle associazioni che combattono la ludopatia? Un attento esame

dei nuovi tagliandi, purtroppo, non consente di festeggiare.

Infatti i premi non sono indicati uno per uno, ma per “fasce”, per “categorie”.

Un esempio. Nella lotteria “Soldi … Soldi”, è indicata la categoria di premi “fino a

500 euro” che – fa sapere l’informazione stampata sul tagliando – ha una probabilità

di vincita di 4,32 ogni biglietto acquistato. Solo che (e questa informazione nel

tagliando non c’è) dentro la categoria “fino a 500 euro” ci sono ben nove tipi diversi

di premi. Ci sono quelli da 100 euro – con una probabilità di vincita di uno ogni

12mila tagliandi – e ci sono i “premi” da due euro (il solito valore del tagliando). Per

questi, ma solo per questi, la probabilità di vincita è molto alta: un biglietto “vincente”

ogni 9,42. Quanto alla probabilità di vincere il premio che dà il nome alla “fascia”,

quello da 500 euro, è di 189.090,91.

Identico lo schema scelto per le informazioni nei tagliandi di “50 x” dove viene

indicata la categoria, particolarmente succulenta, dei premi “superiori a 10.000

euro” .con una probabilità di vincita di un tagliando ogni 857.143 mentre le possibilità

di vincere il premio massimo (che è incluso in questa categoria) sono di un biglietto

ogni 12milioni!

Esperienza di trattamento del GAP al Ser.D. di Pisa

Da Ottobre 2008, + di 10 anni di trattamento…

Al 31-12-17

176 Pazienti

149 Maschi 27 Femmine

(…Al 31-12-18 203 Pazienti)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Maschi Femmine

93 coniugati/conviventi 9 vedovi

59 celibi/nubili 15 separati/divorziati

0

20

40

60

80

100

Con/Conv Cel/Nub Ved Sep

153 lavoro/pensione 23 disoccupati

0

20

40

60

80

100

120

140

160

lav/pens disoccup

No minorenni 22 pz fra 18 e 30 aa 75 pz fra 31 e 45 aa

56 fra 46 e 60 aa 23 pz oltre i 60 aa

0

10

20

30

40

50

60

70

80

<18 18-30 31-45 46-60 >60

170 persone USL 5 di Pisa 6 persone fuori USL

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

USL5 ExtraUSL5

Zona di provenienza:

Zona Pisana: 104

Zona Valdera: 66

Fuori Usl : 6

Zona di provenienza

0

20

40

60

80

100

120

ZP

ZVDE

FUSL

Prima del 2008: 3 pz 2008: 3 pz 2009: 6 pz 2010: 14 pz 2011: 14 pz 2012: 21 pz 2013: 28 pz 2014: 27 pz 2015: 19 pz 2016: 24 pz 2017: 17 pz 2018: 26 pz

A volte ritornano….

31 pazienti ritornati al Servizio

dopo essere andati via

3

6

14 14

21

28 27

19

24

17

0

5

10

15

20

25

30

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

47 pz in trattamento 8 pz trattamento per SUD

15 pz non in carico 4 pz fuori USL trasferiti 41 pz hanno terminato

66 pz persi di vista di cui: 50 senza farmaci 16 con farmaci

Comorbidità psichiatrica:

BD I: 18 BD II: 74

PD: 16 OCD: 16 SUD: 12 Suicidi: 2

18

74

16 1612

20

10

20

30

40

50

60

70

80

DB I DB II DP DOC DUS Suicidi

Secondo il DSM IV-TR il GAP rientrava nei Disturbi del Controllo degli Impulsi,

accanto alla Piromania, alla Cleptomania

Se il soggetto presenta almeno cinque di questi sintomi, viene diagnosticato un quadro di gioco d’azzardo patologico (DSM IV-TR):

È eccessivamente assorbito dal gioco d’azzardo (per esempio, il soggetto è continuamente intento a rivivere esperienze trascorse di gioco, a valutare o

pianificare la prossima impresa di gioco, a escogitare i modi per procurarsi denaro con cui giocare);

Ha bisogno di giocare somme di denaro sempre maggiori per raggiungere lo stato di eccitazione desiderato;

Ha ripetutamente tentato di ridurre, controllare o interrompere il gioco d’azzardo, ma senza successo;

È irrequieto o irritabile quando tenta di ridurre o interrompere il gioco d’azzardo; Gioca d’azzardo per sfuggire problemi o per alleviare un umore disforico (per

esempio, sentimenti di impotenza, colpa, ansia, depressione); Dopo aver perso al gioco, spesso torna un altro giorno per giocare ancora

(rincorrendo le proprie perdite); Mente ai membri della propria famiglia, al terapeuta, o ad altri per occultare l’entità

del proprio coinvolgimento nel gioco d’azzardo; Ha commesso azioni illegali come falsificazione, frode, furto o appropriazione

indebita per finanziare il gioco d’azzardo; Ha messo a repentaglio o perso una relazione significativa, il lavoro, oppure

opportunità scolastiche o di carriera per il gioco d’azzardo; Fa affidamento sugli altri per reperire il denaro per alleviare una situazione economica disperata causata dal gioco (una “operazione di salvataggio”).

Il gioco d’azzardo non deve essere attribuibile ad un Episodio Maniacale.

Nel DSM 5 il GAP è inserito nel capitolo delle

Dipendenze con la nuova denominazione di Disturbo da Gioco

d’Azzardo

Gambling Disorder

An important departure from past diagnostic manuals is that the substance-related disorders chapter has been expanded to include gambling disorder. This change reflects the increasing and

consistent evidence that some behaviors, such as gambling, activate the brain reward system with

effects similar to those of drugs of abuse and that gambling disorder symptoms resemble substance

use disorders to a certain extent.

Nell’ICD 10 il GAP è inserito

nei Disturbi delle attitudini e

degli impulsi

The South Oaks Gambling Screen (SOGS)

Lesieur H.R., Blume S.B., (1987),

Am J Psychiatry, 144:9

Leeman RF, Potenza MN,

Similarities and differences between pathological gambling and substance use disorders: a

focus on impulsivity and compulsivity,

Psychopharmacology 2011, pp.

1-22.

Questo lavoro ha analizzato i dati emersi dagli studi presenti in letteratura, ed i risultati

suggeriscono numerose somiglianze rispetto ai processi decisionali relativi alla valutazione dei

rischi/benefici, alle scelte e alle risposte impulsive che accomunano i giocatori d’azzardo con i tossicodipendenti. Tuttavia, questi ultimi

sembrano essere caratterizzati da maggiori difficoltà di attenzione e di svolgimento del

compito rispetto ai giocatori patologici, che si distinguono invece per la perseveranza della

risposta. Le regioni cerebrali coinvolte sembrerebbero le medesime, in particolare la

corteccia frontale, lo striato e l’insula. In entrambe le dipendenze sembrano essere

coinvolti i sistemi dopaminergico e serotoninergico.

Conversano C, Marazziti D, Carmassi C, et al.

Pathological gambling: a

systematic review of biochemical, neuroimaging, and

neuropsychological findings.

Harv Rev Psychiatry. 2012

May;20(3):130-48.

Ad oggi mancano ancora risultati neurobiologici definitivi sullo studio

di questa patologia e l’attuale trattamento farmacologico del gioco

d’azzardo e stato guidato dalle analogie dei disturbi da gioco

patologico con la tossicodipendenza, e i disturbi dello spettro ossessivo-

compulsivo o altre condizioni di

comorbidità psichiatrica

Malattia Bio-Psico-Sociale

Sintomatologia

Psichica Fisica

Sociale

Psichica: ossessioni riferite al gioco, senso

di onnipotenza, presunzione, nervosismo, irritabilità, ansia,

alterazioni del tono dell'umore, persecutorietà, sentimenti di

colpa, variazioni repentine della autostima, pensiero magico,

aumento dell'impulsività , distorsione della realtà.

Fisica: cefalea, variazioni

dell’appetito, alterazione del pattern ipnico (insonnia, risvegli

frequenti), sintomi fisici legati alla fenomenica

ansiosa ( tremori, tachicardia, sudorazione)

Sociale: problemi economici legati alla gestione del denaro, danni morali, alterazioni

della socialità, problematiche in campo lavorativo e/o familiare,

ritiro sociale.

Aspetto biologico del GAP

Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2008 October 12; 363(1507): 3181–3189.

Published online 2008 July 18.

The neurobiology of pathological gambling and drug addiction: an overview and new findings

Marc N Potenza

Department of Psychiatry, Yale University

Approcci terapeutici al GAP - colloqui individuali per raccogliere i dati dell’utente

- terapia psicofarmacologica - psicoterapia

- interventi psicoeducazionali - ricovero presso strutture abilitate alla gestione del

problema - gruppi psicoeducazionali per i pazienti e per i familiari al fine di migliorare la gestione terapeutica del paziente - tutoraggio economico per il piano di risanamento dei

debiti - interventi sociali al fine di valutare eventuali questioni legali / socio-economiche avvalendosi di consulenze

legali e/o della Fondazione Antiusura, del Microcredito, ecc.

- attivazione di una rete di sostegno sociale istituzionale e del volontariato

Trattamento farmacologico

Stabilizzanti dell’umore

Antidepressivi Antipsicotici

Ann Clin Psychiatry. 2011 Nov;23(4):250-6. An open-label trial of acamprosate in the treatment of pathological

gambling. Black DW, McNeilly DP, Burke WJ, Shaw MC, Allen J.

Department of Psychiatry, University of Iowa, Roy J. and Lucille A. Carver College of Medicine, Iowa City, USA. donald-black@uiowa.edu

BACKGROUND: The efficacy and tolerability of acamprosate has been tested in the treatment of pathological gambling (PG). Acamprosate is known to reduce

alcohol craving and use in persons with alcohol dependence, and it has been hypothesized that the drug would have a similar effect in individuals with PG.

METHODS: Participants with DSM-IV criteria for PG received acamprosate in an 8-week, open-label trial following a 2-week observation. The primary efficacy

measure was the Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale modified for PG (Y-BOCS-PG). Secondary efficacy measures included the Gambling Severity Assessment Scale

(GSAS), the Clinical Global Impression (CGI) Improvement and Severity Scales, a patient self-rated global rating, the Hamilton Depression Rating Scale (HDRS), the

Sheehan Disability Scale (SDS), and the Timeline Follow Back (TLFB). The study was conducted at 2 sites.

RESULTS: Twenty-six participants (11 men, 15 women) had at least 1 post-baseline visit and were included in the analysis. Twenty participants (77%)

completed the protocol. Significant improvement was observed in Y-BOCS-PG and GSAS scores, both CGI scales, a patient self-rated global scale, all 3 SDS subscales, and number of gambling episodes. Seventeen participants (65%) were considered responders (ie, achieved "much" or "very much" improvement). Improvements on

the HDRS, in money wagered, and in time spent gambling were not significant. Few adverse events were reported

CONCLUSIONS: The results suggest that acamprosate is

well tolerated and may be effective in the treatment of

PG

NALMEFENE???

LURASIDONE???

Trattamento individuale

Trattamento di gruppo

Oltre che l'attribuzione ai Ser.D. della competenza a farsi carico delle persone

con problemi di GAP, conferitaci dalla Regione Toscana, ci auguriamo di poter contare anche sulla

possibilità di vedere sostenute le iniziative per

azioni e progettualità relative a questa tematica

…Massimo indico’ la

valigetta del tizio, su cui risaltava il logo di una nota casa di giochi d’azzardo…

…Non ho intenzione di

mettermi dentro il bar un oggetto del genere.

Il telefono senza fili, M.Malvaldi 2014

Sempre sull’argomento:

Fiodor Dostoevskij

Il giocatore, 1866

Antonio Manzini

Fate il vostro gioco, 2018

Rien ne va plus, 2019

GRAZIE PER L’ATTENZIONE!!!!