104.

DIAGNOSTICK Ý

SEMINÁŘ

KONANÝ V RÁMCI

14. SYMPOZIA

MOLEKULÁRNÍ PATOLOGIE

A HISTO(CY TO)CHEMIE

V OLOMOUCI DNE 14. 6. 2018

HANDOUT

14. 6. 2018 OLOMOUC

3

SOLEN, s. r. o. | www.solen.cz

Obsah

104. OLOMOUCKÝ DIAGNOSTICKÝ SEMINÁŘ ČESKÉ DIVIZE IAP

Čtvrtek 14. 6. 2018 Teoretické ústavy LF UP Olomouc 1. část 13.45–15.05 / 2. část 15.20–16.45

PŘEDSEDNICTVO: M. Tichý (Olomouc), J. Škarda (Olomouc), P. Szépe (Martin), P. Dundr (Praha)

Case no. 1 / Případ č. 1 Biopsie 5698/18, CN 3575: 77letý muž s tumorem těla pankreatu a suspektní invazí do lienální žíly. Provedena resekce těla a kaudy pankreatu, splenektomie a lymfadenektomie.Referuje T. Tichý, Ústav klinické a molekulární patologie Olomouc.

Case no. 2 / Případ č. 2 Biopsie H 5002/18, CN 3576: Žena 35 let s tumorem levé ledviny ve sledování, stacionární nález poslední 3 roky, nyní progrese nálezu s indikací k nefrektomii. Tumor dle CT v největším rozměru 167 mm.Referuje: Z. Slobodová, Ústav klinické a molekulární patologie Olomouc.

Case no. 3 / Případ č. 3 Biopsie 1931/18, CN 3577: 77letá pacientka po hysterektomii. Předmětem bioptického vyšetření je polypoidní léze děložní dutiny.Referuje R. Ondruššek, Ústav patologie FN Ostrava, CGB laboratoř.

Case no. 4 / Případ č. 4 Biopsie 2718/3, CN 3578: 63letá žena s postmenopauzálním krvácením, menopauza v 51 letech. Transvaginální ultrazvuk prokázal nepravidelné ztluštění endometria, pacientka podstoupila kyretáž. Zaslaný materál z dutiny děložní zpracován v 5 blocích.Referuje K. Němejcová, Ústav patologie 1. LF a VFN v Praze.

4

SOLEN, s. r. o. | www.solen.cz

104. diagnostický seminář

Case no. 5 / Případ č. 5 Biopsie H 26774/17, CN 3579: 38letá žena, u které byla provedena kožní biopsie pro vznik za-tuhnutí levého boku. Anamnesticky uvádí před 3 měsíci tupé poranění, které bylo hodnoceno jako hluboký hematom, asi před měsícem došlo k progresi, navíc se přidaly teploty až 39 °C.Referuje: S. Brychtová, Ph.D., Ústav klinické a molekulární patologie Olomouc.

Case no. 6 / Případ č. 6 Biopsie H14676/2017, CN 3580: žena 58 let, přijata k provedení hysterektomie pro tumor v pá-nevní oblasti.Referuje: K. Franková, Laboratoře Agel, patologie Nový Jičín.

Case no. 7 / Případ č. 7 Biopsie H 3559/18, CN 3581: žena 41 let v době stanovení diagnózy. Byla provedena excize tumoru jazyka velikosti přibližně 4 mm, velikost celého vzorku dosahuje 15x13x5 mm.Referuje: P. Flodr, Ústav klinické a molekulární patologie Olomouc.

Case no. 8 / Případ č. 8 Cytologie C 767/18, CN 3582: 2letý chlapec bez klinických potíží, s normální funkcí ledvin, vy-šetřován pro intermitentně mléčné zkalení moči.Referuje D. Kurfürstová, Ústav klinické a molekulární patologie Olomouc.

Case no. 9 / Případ č. 9 Biopsie H26145/17, CN 3583: 32letá žena, nullipara, vyšetřovaná pro bolesti v podbřišku. Na UZ vyšetření byly zjištěny dermoidní cysty pravého a levého ovaria a v dutině děložní polyp vzhledu submukózního myomu. K vyšetření dodán polyp těla dělohy.Referuje: J. Janková, Ústav klinické a molekulární patologie Olomouc.

5

SOLEN, s. r. o. | www.solen.cz

Handout

1 CN 3575, H 5698/17 Referuje: MUDr. Tomáš Tichý

Klinické údaje77letý muž, poslední 2 měsíce měl potíže

se slinivkou, snad proběhla pankreatitida. Od té doby úbytek na váze 4 kg. Na CT ložisko v těle pankreatu. Provedena resekce těla a kaudy pan-kreatu se splenektomií a lymfadenektomií.

Makroskopický nálezResekát pankreatu vel. 125 x 45 x 23 mm

společně se slezinou. V oblasti těla, 3 mm od re-sekčního okraje, je přítomen oranžově zbarvený tumor vel. 18 x 15 x 30 mm. Nádor je v dorsální části v těsné blízkosti resekčního okraje.

Mikroskopický nálezProkrvácený tumor tvořený krátce vřeteni-

tými a ovoidními mononukleárními buňkami s výraznou jadernou polymorfií a mitotickou akti-vitou. Na mononukleárním pozadí jsou rozptýle-ny četné obrovské vícejaderné buňky. Nádor pře-stupuje hranici orgánu do retroperineální tukové tkáně, šíří se perineurálně a zakládá metastázy ve dvou peripankreatických lymfatických uzlinách.

Imunohistochemie�� negativní markery: AE1-AE3, CK7, CK20,

CK5/6, CK18, EMA, BerEP4, CDX-2, S-100 pro-tein, EMA,

�� pozitivní markery: vimentin difuzně pozitivní, CD68 pozitivní ve vícejaderných buňkách, p53 pozitivní v mononukleární složce nádo-ru. Proliferační aktivita Ki 67 dosahuje 30 %.

DiagnózaNediferencovaný karcinom s obrovskými

osteoklastoidními buňkami (UCOGC).

DiskuzeNediferencovaný karcinom s obrovskými

osteoklastoidními buňkami (UCOGC) je vzácný nádor, který tvoří méně než 1 % všech maligních tumorů pankreatu. UCOGC se vyskytuje nejčastě-ji v těle a ocasu pankreatu a může mít atypickou klinickou prezentaci i atypický průběh. Většinou se jedná o velké tumory (nad 10 cm), s nekrózami, pseudocystickou transformací a hemoragiemi. Klinicky mohou nádory imitovat posthemoragic-kou pseudocystu. Metastázy v lymfatických uzli-nách jsou méně časté než u konvenčního duk-tálního adenokarcinomu, dominuje infiltrativní růst do okolních tkání a orgánů. Asi 2/3 případů UCOGC obsahují složku invazivního nebo in situ duktálního adenokarcinomu nebo cystického mucinozního tumoru. Asi 1/3 případů UCOGC neexprimuje epitelové markery. Epitelový původ těchto CK/EMA negativních tumorů je opako-vaně dokládán přítomností mutací shodných s vůdčími mutacemi duktálního pankreatické-ho adenokarcinomu (aktivující mutace KRAS, inaktivující mutace supresorových genů TP53, CDKN2A a SmaD4).

Chování UCOGC může být stejně netypické jako jeho morfologie. J. Rosai uvádí pro UCOGC příznivější průběh než pro jiné nediferencova-né karcinomy. WHO 2010 uvádí, že prognóza

6

SOLEN, s. r. o. | www.solen.cz

104. diagnostický seminář

UOCGC pankreatu se od ostatních nediferen-covaných karcinomů neliší; pacienti většinou nepřežívají 12 měsíců od stanovení diagnózy. Někteří autoři rozlišují UCOGC s epitelovou kom-ponentou a UCOGC bez epitelové komponenty. Podle těchto autorů se UCOGC s epitelovou kom-ponentou svým chováním od jiných nediferen-covaných karcinomů neliší, UCOGC bez epitelové komponenty mají prognózu příznivější.

Sami jsme mohli pozorovat dva případy UCOGC. První případ byl UCOGC v močovém měchýři, který obsahoval epitelovou kompo-nentu a vedl ke smrti za 6 měsíců po stanovení diagnózy. Vyznačoval se hlavně místním agre-sivním růstem a založil pouze dvě netypické metastázy (lopatka a podkoží brady). Metastázy v lymfatických uzlinách nebyly prokázány.

Druhý případ UCOGC, který nyní prezen-tujeme, epitelovou složku neobsahoval a  již v úvodu se vyznačoval agresivním místním růs-tem i metastázami do regionálních lymfatických uzlin. Přes agresivní úvodní prezentaci tumoru je pacient po provedené operaci a následné chemoterapii 16 měsíců bez recidivy i bez vzdá-lených metastáz.

Zdá se tedy, že náš případ dokládá příznivější chování pro UCOGC bez epitelové komponenty.

Literatura1. Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, Theise ND. WHO clas-sification of tumours of the digestive system. In: Bosman F.T., editor. IARC Press; France, Lyon: 2010. p. 2010.2. Jo S. Huge undifferentiated carcinoma of the pancreas with osteoclast -like giant cells. World J. Gastroenterol. 2014; 20: 2725–2730.3. Bergmann F, Esposito I, Michalski CW, Herpel E, Friess H, Schirmacher P. Early undifferentiated pancreatic carcinoma with osteoclastlike giant cells: direct evidence for ductal evo-lution. Am. J. Surg. Pathol. 2007; 31: 1919–1925.4. Lukas Z, Dvorak K, Kroupova I, Valaskova I, Habanec B. Im-munohistochemical and genetic analysis of osteoclastic gi-ant cell tumor of the pancreas. Pancreas. 2006; 32: 325–329.5. Luchini C, Pea A, Lionheart G, Mafficini A, Nottegar A, Vero-nese N, Chianchiano P, Brosens LA, Noë M, Offerhaus GJA, Yo-nescu R, Ning Y, Malleo G, Riva G, Piccoli P, Cataldo I, Capelli P, Zamboni G, Scarpa A, Wood LD. Pancreatic undifferentiated carcinoma with osteoclast -like giant cells is genetically simi-lar to, but clinically distinct from, conventional ductal adeno-carcinoma. J Pathol. 2017 Oct; 243(2): 148–154.6. Georgios Κ. Georgiou, Ephimia Balasi, Georgios Glantzou-nis. Undifferentiated carcinoma of the head of pancreas with osteoclast -like giant cells presenting as a symptomatic cystic mass, following acute pancreatitis: Case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2016; 19: 106–108.7. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology, 1 vol, 9th Edition 2004 Elsevier, pp 1074–1076.

2 H 5002/18, CN 3576 Referuje: MUDr. Zuzana Slobodová, Ph.D.

Klinické údajeŽena 35 let, s tumorem levé ledviny v sledo-

vání. Poslední 3 roky byl nález stacionární, nyní progrese nálezu s indikací k nefrektomii. Tumor dle CT v největším rozměru 167 mm.

Makroskopický popisVýrazně fragmentovaná tkáň tvořena čet-

nými částmi tumoru šedé a žluté barvy, místy prokrváceného. Celková velikost fragmentů je 240 x 210 x 45 mm.

7

SOLEN, s. r. o. | www.solen.cz

Handout

Mikroskopický popisVe všech blocích byly zachyceny struktury

hojně prokrváceného a ložiskově nekrotické-ho tumoru sestávajícího převážně z početných epiteloidních buněk se světlou nebo eozino-filní cytoplazmou a s atypickými, místy hyper-chromními vezikulárními jádry s prominujícími jadérky a s ojediněle patrnými pseudoinkluzemi. Zastoupení těchto epiteloidních elementů je vyšší než 80 % nádorové tkáně. Formace epi-teloidních buněk s ojedinělými vícejadernými elementy jsou místy odděleny vyzrálou tukovou tkání s jemnými cévami. Mitotická aktivita je vel-mi nepravidelná, místy však dosahuje až 17/10 HPF, včetně mitóz atypických.

Imunohistochemické vyšetřeníEpiteloidní buňky exprimují HMB-45,

MELAN A, vimentin, SMA a jsou S100, AE1/AE3 a CD10 negativní. Proliferační aktivita Ki67 je nepravidelná, pohybuje se v rozmezí 5–10 %.

Diagnóza: Epitelioidní angiomyolipomVzhledem k velikosti nádoru, přítomným

nekrózám, buněčným atypiím nález spadá do kategorie intermediárního rizika progrese (dle WHO 2017). Avšak pro nepravidelnou a místy vysokou mitotickou aktivitu včetně atypických mitóz bychom se spíše přikláněli k epitelioidnímu angiomyolipomu s vysokým rizikem maligního chování.

DiskuzeEpiteloidní angiomyolipom je vzácná va-

rianta angiomyolipomu obsahující minimálně 80 % epiteloidních buněk. Z angiomyolipomů tvoří pouze 4,6 %, samotné angiomyolipomy

tvoří kolem 1 % renálních tumorů. Podobně ja-ko angiomyolipomy byla tato varianta popsána u pacientů s tuberózní sklerózou i u pacientů bez ní, u „TSC2 / PKD1 contiguous gene syndrome“. Tumory jsou objemné, můžou být šedé, béžové, bílé, hnědé barvy s hemoragiemi, můžou být přítomny nekrózy. Epiteloidní angiomyolipom může mít dvě rozdílné morfologie:

1. typ – je složený z polygonálních buněk s denzní, tmavě eozinofilní cytoplazmou, atypic-kými jádry s prominujícími jadérky tvořící kohe-zivní hnízda a pruhy s vaskularizovanými jemný-mi septy. Časté jsou intranukleární inkluze a více-jaderné obrovské buňky a nekrózy. Hemoragie mohou být také přítomny. Mitotická aktivita je variabilní, některé tumory mohou mít ≥ 2 mitózy na 50 HPF. Charakter růstu je tzv. „carcinoma -like“.

2. typ – obsahuje epiteloidní a objemné vřetenité buňky tvořící difuzní a husté pruhy. Morfologie je více homogenní, buňky jsou spí-še monomorfní s čirou, granulární nebo lehce eozinofilní cytoplazmou s relativně uniformními jádry bez atypií a bez intranukleárních inkluzí. Vícejaderné buňky jsou spíše přítomny jednotlivě nebo ve skupinkách.

Imunohistochemie: Buňky exprimu-jí melanomové markery (HMB-45, MELAN A, micropthalmia transcription factor – MiT), cathe-psin K, variabilně hladkosvalové markery (SMA, MSA). Některé nádory vykazují slabou expresi TFE3, i když genová přestavba TFE3 genu nebývá přítomna.

Prognóza: Chování je variabilní. Byly po-psány případy agresivního chování u různých studií a  bylo přítomno v  5–66  % případů. Prognostické faktory nejsou zcela definovány. Práce Nese et al. udává asociaci s progresí, reku-

8

SOLEN, s. r. o. | www.solen.cz

104. diagnostický seminář

rencí, metastázami a smrtí pokud jsou přítomny tyto parametry:1. Přítomnost tuberózní sklerózy a/nebo pří-

tomnost klasického angiomyolipomu.2. Velikost tumoru > 7 cm.3. Morfologický vzhled „carcinoma -like“.4. Invaze do perirenální tukové tkáně a/nebo

renální žíly.5. Přítomnost nekróz.

Podle počtu parametrů lze pak předpokládat chování tumoru a zařadit ho do skupiny s nízkým (0–1 parameter), intermediárním (2–3 parametry) a vysokým rizikovým chováním (≥ 4).

Pro odlišení jednotek uvedených v tabulce jsou nejdůležitější melanomové markery, hlad-kosvalové markery a cytokeratiny. K odlišení translokačního karcinomu je nezbytné prove-dení FISH na přítomnost translokace genů ro-

diny MiT, a to konkrétně genů TFE3 a TFEB. Tyto nebyly v našem případě přítomny (konzultační vyšetření: prof. MUDr. Ondřej Hes, Ph.D., Bioptická laboratoř, Plzeň).

Literatura1. http://www.pathologyoutlines.com/topic/kidneytumo-rangiomyolipoma.html2. Park JH, Lee C, Suh JH, Kim G, Song B, Moon KC. Renal epi-thelioid angiomyolipoma: Histopathologic review, immu-nohistochemical evaluation and prognostic significance. Pathol Int. 2016 Oct; 66(10): 571–577. doi: 10.1111/pin.12458. Epub 2016 Sep 6.3. Tan G, Liu L, Qiu M, Chen L, Cao J, Liu J. Clinicopathologic features of renal epithelioid angiomyolipoma: report of one case and review of literatures. Int J Clin Exp Pathol. 2015 Jan 1; 8(1): 1077–1080. eCollection 2015.4. He W, Cheville JC, Sadow PM, Gopalan A, Fine SW, Al--Ahmadie HA, Chen YB, Oliva E, Russo P, Reuter VE, Tickoo SK. Epithelioid angiomyolipoma of the kidney: pathological features and clinical outcome in a series of consecutively re-sected tumors. Mod Pathol. 2013 Oct; 26(10): 1355–1364. doi: 10.1038/modpathol.2013. 72. Epub 2013 Apr 19.

Diferenciální diagnóza:

Pozitivní Nepravidelná pozitivita

Negativní

RCC CK, EMA CD10, vimentin, Melan A, HMB45, SMA

leiomyosarkom Vimentin, SMA, aktin, MSA

Melan A, HMB45

Melanom HMB45, Melan A, S100 Vimentin, CK SMA

Maligní fibrózní histiocytom

Vimentin, CD68 Melan A, HMB45

Onkocytom LMW CK, CK14, EMA, S100, CD117

vimentin Melan A, HMB45, CD10, Hale-koloidní železo,

Translokační renální karcinomy asociované s translokací genů MiT rodiny

Melan A, HMB45, PAX8, cathepsin K, CD10, AMACR, vimentin, E-cadherin

CK, EMA, SMA, calretinin

Epiteloidní angiomyolipom

Melan A, HMB45, MiT, SMA, MSA, HHF35, calponin

Desmin, CD68, ER,PR, NSE, S100

CK, renin, EMA

9

SOLEN, s. r. o. | www.solen.cz

Handout

5. Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Patology. 10th editi-on. Mosby Inc: St. Louis 2011. pp. 1199–1202.6. Moch H, Humphrey PA, Ulbroght TM, Reuter V. WHO Clas-sification of Tumours of the Urinary Systém and Male Geni-tal Organs (4th edition) IARC: Lyon 2016. pp. 33–34, pp. 65–66.

7. Magers MJ, Udager AM, Mehra R. MiT Family Translocation--Associated Renal Cell Carcinoma: A Contemporary Update With Emphasis on Morphologic, Immunophenotypic, and Molecular Mimics. Arch Pathol Lab Med. 2015 Oct; 139(10): 1224–1233. doi: 10.5858/arpa.2015-0196-RA.

3 H 1931/18, CN 3577 Referuje: MUDr. Róbert Ondruššek

Klinické údaje77letá pacientka po kyretáži endometria in-

dikovaná k hysterektomii s adnexektomií. Kyretáž provedená pro abnormální děložní krvácení. Pozdějšími zobrazovacími metodami zjištěn tumor dolního pólu levé ledviny velikosti 2,5 x 3 x 2,5 cm. Předmětem bioptického vyšetření je děloha.

Makroskopický popisV nádobě označené „děloha + adnexa bilat.“

zaslána děloha s oboustrannými adnexy celkové hmotnosti 80 g, velikosti 11,5 x 7,5 x 3,5 cm. Z to-ho děloha velikosti 5 x 7,5 x 3,5 cm. Přední stěna těla děložního značená klinikem stehem, námi nabarvená černou tuší, pravá strana zelenou tuší. Zevní porce čípku hladká, nabarvená patentní modří, branka je šíře 0,8 cm, vyplněná gelatinózní hmotou. Na řezu je čípek modré barvy s přítom-ností hladkostěnných dutin velikosti do 0,5 cm v průměru. Dutina děložní je kompletně vypl-něná polypovitou tumorózní lézí, která vyrůstá z oblasti fundu a je celkové velikosti 1,5 x 1,5 x 4 cm a dostává se až do kanálu čípku děložního. Makroskopicky tumorózní léze v oblasti fundu nepřesahuje do zevní poloviny myometria. Rohy děložní makroskopicky intaktní.

Mikroskopický popisPolypoidní léze s  dilatovanými žlázkami

inaktivního vzhledu. Mezi žlázkami s cytologicky blandním epitelem, bez atypií, také přítomná dru-há morfologicky jiná populace žlázových formací s jemně papilárními konturami. Některé buňky s „hobnail“ morfologií s výraznými cytologickými atypiemi s nepravidelným jaderným chromati-nem, se zvětšenými jádry a velkými nápadnými ja-dérky. V atypických žlázkách četné mitózy, včetně atypických. V okolí žlázek bez přítomnosti desmo-plastické stromální reakce. Okolní endometrium atrofické. Bez spolehlivých známek invazivního růstu léze v polypu i v okolním endometriu.

Imunohistochemické a další speciální metody

Atypické žlázky vykazovaly fokální spora-dickou pozitivní expresi estrogenového a pro-gesteronového receptoru, difuzní pozitivní expresi p53 a p16. Negativní expresi WT1 a vi-mentinu. Proliferační aktivita žlázových formací byla cca 25 % (proliferační marker Ki 67). Pozadí atypických žlázek tvořily dilatované inaktivní až atrofické žlázky ve fibrózním stromatu jako kla-sický obraz endometriálního polypu.

10

SOLEN, s. r. o. | www.solen.cz

104. diagnostický seminář

DiagnózaSerózní intraepiteliální karcinom v endome-

triálním polypu s přechodem do superficiálního („minimálního“) serozního karcinomu, Figo, kla-sifikace – IA.

Diferenciální diagnóza:1. endometriální polyp2. dobře diferencovaný endometriální karci-

nom – viloglandulární typ (silná exprese es-trogenových a progesteronových receptorů, negativita p53)

3. atypická endometriální hyperplazie v endo-metriálním polypu (menší buněčné atypie epitelu žlázek, pozitivita hormonálních re-ceptorů včetně vimentinu)

4. endocervikální léze s obrazem endocervikál-ní lobulární hyperplazie (jiný morfologický obraz i imunohistochemický profil)

DiskuzeSerozní intraepiteliální karcinom (SIC) je velmi

vzácná léze s častým výskytem v endometriál-ním polypu. Tvoří prekurzorovou lézi serozního karcinomu s agresivním biologickým chováním s metastatickým potenciálem. Rizikové faktory vývoje SIC nejsou jasně definované a nebyly žádné dokázány (obezita, pozdní menopauza, hormonální substituce, bez asociace s nádory prsní žlázy a ovaria). Serozní karcinom repre-zentuje histologický subtyp nádoru („cancer“) endometriálního typu II. Pro rizikové agresivní chování léze se neužívá termín carcinoma in situ, který není nikdy asociován s metastazovaním. Nejčastejší výskyt se udává u postmenopauzál-ních žen s klinickým obrazem děložního krváce-ní. Po diagnostikování SIC je nutný chirurgický

„staging“ nemoci s lymfadenektomií. Prognóza pacientů je excelentní s chirurgickým řešením ve smyslu hysterektomie, oboustranné adnexe-ktomie a lymfadenektomie („staging“ tumoru). Avšak pro určité procento případů s výskytem extrauterinní nemoci a rizikovým biologickým chováním tumoru možno zvažovat adjuvantní onkologickou terapii, speciálně v situaci při zá-chytu metastatické nemoci, eventuálně zvýšení nádorových markerů v průběhu sledování a mo-nitorování pacientky. Jsou publikované také pří-pady s intraabdominálním rozsevem nemoci i se vzdálenými metastázami SIC – např. v plicích (2).Správní diagnóza je udělána nejčastejí z bioptic-kého materiálu hysterektomie (jako v našem pří-padě), avšak je možná i z transcervikalní resekce hysteroskopicky (1, 2). Pro agresivnost léze a lepší porozumění biologického chování vzácného SIC jsou potřebné větší klinicko -patologické studie.

Současný stav pacientaPacientka je bez metastatického postižení

uzlin včetně negativity vzdálených metastáz tumoru. Dále později diagnostikován tumor dol-ního pólu levé ledviny velikosti 2,5 x 3 x 2,5 cm, po nefrektomii v březnu 2018 s patologickým závěrem světlobuněčný karcinom -pT1a.

Literatura1. Takayuki Ichinose Serous Endometrial Intraepithelial Car-cinoma Involving Endometrial Polyp Diagnosed by Trans-cervical Resection: A Case Report. Journal of Clinical Case Reports 2016; 6: 1.2. Pathiraja P. Serous endometrial intraepithelial carcinoma: a case series and literature review.Cancer management and Research, 2013; 5: 117–122.3. Robert J. Kurman. WHO Classification of Tumours of Fema-le Reproductive Organs, 2014.4. Robert J. Kurman. Balustein’s Pathology of the female Ge-nital Tract, Sixth edition, 2011.

11

SOLEN, s. r. o. | www.solen.cz

Handout

4 H 2718/03, CN 3578 Referující: MUDr. Kristýna Němejcová, Ph.D.

Klinická data63letá žena s postmenopauzálním krváce-

ním (menopauza v 51 letech). Transvaginální ultrazvuk prokázal nepravidelné ztluštění en-dometria a  pacientka podstoupila kyretáž. Konzultační biopsie.

MakroskopieMateriál označený jako tkáň z dutiny děložní,

zpracována v 5 blocích.

MikroskopieV odběru z dutiny děložní zastiženy frag-

menty korporálního endometria prostoupené strukturami málo diferencovaného nádoru tvo-řeného většími buňkami, které jsou jednotlivě, v drobných skupinách či vytvářejí nepravidelné trabekulární, alveolární a zcela ojediněle nazna-čeně glandulární formace. Na pozadí nádoru je splývající převážně lymfoplazmocytární ce-lulizace. Zánětlivé elementy prostupují i skupi-ny nádorových buněk. Nádorové buňky mají nepravidelná, místy vezikulární jádra a středně objemnou a místy až objemnou eozinofilní či amfofilní cytoplazmu.

Imunohistochemický nález�� CK AE1-3, EMAPAX8, p16, MLH1, PMS2,

MSH2, MSH6 jsou v nádorových buňkách pozitivní,

�� ER jsou pozitivní v 75 % nádorových buněk,�� Ki-67 pozitivní v 80 % nádorových buněk,

�� P53 silná jaderná exprese téměř ve 100 % nádorových buněk – hodnotíme jako abe-ratní typ exprese,

�� Vimentin a S00 protein je v nečetných nádo-rových buňkách pozitivní,

�� Synaptofyzin, chromogranin A, HNF1β, and napsin A, PTEN, PR jsou v nádorových buň-kách negativní. EBER in situ hybridizace byla negativní.

Molekulárně genetické vyšetřeníByla nalezena patogenní mutace genu

TP53 (c.584 T>C (p.  Ile195Thr) a  genu PIK3CA (c.323G>A (p. Arg108His) v exonu 2 a c.1048G>A (p. Asp350Asn) v exonu 5). Při analýze PTEN, ARID1A, KRAS, POLE, HNF1B ani BRCA2 jsme pato-genní mutace neprokázali.

Diagnóza: Lymfoepitelioma ‑like karcinom endometria

DiskuzeLymfoepitelioma -like karcinomy jsou karci-

nomy morfologicky podobné lymfoepiteliálním karcinomům, které vznikají mimo nasofarynx. Nádory jsou charakterizovány proliferací nedi-ferencovaných buněk s prominentním lymfocy-tárním infiltrátem. Asociace těchto nádorů s EBV infekcí je variabilní a liší se dle lokality výskytu.

V ženském genitálu se tyto nádory nejčas-těji vyskytují v oblasti děložního hrdla, kde jsou považovány za variantu dlaždicobuněčného

12

SOLEN, s. r. o. | www.solen.cz

104. diagnostický seminář

karcinomu, ale mohou postihovat i vulvu, va-gínu, ovarium a endometrium, kde bylo dosud popsáno pouze 6 případů.

Diferenciální diagnostika zahrnuje lymfopro-liferativní léze/nádory či velkobuněčný neuro-endokrinní karcinom, které můžeme vyloučit imunohistochemickým potvrzením epitelového původu, respektive absencí neuroendokrinní diferenciace. K vyloučení nediferencovaného karcinomu pomůže hodnocení exprese epiteliál-ních markerů, které bývají u lymfoepitelioma -like karcinomu téměř difuzně pozitivní, oproti fokální expresi v nediferencovaném karcinomu.

V našem případě se nám podařilo prokázat difuzní expresi p16 a aberantní exprese proteinu p53. Při molekulárním vyšetření metodou NGS jsme nalezli patogenní mutaci genu TP53 a ne-prokázali přítomnost mutací v genech ARID1A a PTEN.

Histogeneze těchto nádorů vzniklých v en-dometriu je neznámá, ale imunohistochemický profil a molekulárně genetický profil našeho

případu naznačuje, že by se mohlo jednat o ne-obvyklou morfologickou variantu serózního karcinomu endometria.

Poděkování: podpořeno projektem UNCE204065.

Literatura1. Ewing J. Lymphoepithelioma. Am J Pathol 1929; 5: 99–108.2. Tseng CJ, Pao CC, Tseng LH, et al. Lymphoepithelioma -like carcinoma of the uterine cervix: association with Epstein--Barr virus and human papillomavirus. Cancer 1997; 80: 91–97.3. Ambrosio MR, Rocca BJ, Mourmouras V, et al. Lympho-epithelioma -like carcinoma of the endometrium. Patholo-gica 2010; 102: 57–61.4. Jones H, Gold MA, Giannico G, et al. Lymphoepithelioma--like carcinoma of the endometrium: immunophenotypic characterization of a rare tumor with microsatellite instabili-ty testing. Int J GynecolPathol 2014; 33: 64–73.5. Makannavar JH, KishanPrasadHL,Shetty JK. Lympho-epithelioma -like Carcinoma of Endometrium; A Rare Case Report. Indian J SurgOncol 2015; 6: 130–134.6. Rahimi S, Lena A, Vittori G. Endometrial lymphoepithelio-malike carcinoma: absence of Epstein -Barr virus genomes. Int J Gynecol Cancer 2007; 17: 532–535.7. Vargas MP, Merino MJ. Lymphoepitheliomalike carcinoma: an unusual variant of endometrial cancer. A report of two ca-ses. Int J GynecolPathol 1998; 17: 272–276.

5 H 26774/17, CN 3579 Referuje: doc. MUDr. Světlana Brychtová, Ph.D.

Klinické údaje38letá pacientka byla přijata pro vznik za-

tuhnutí a hematomu v oblasti levého boku. Asi před rokem se obdobné zatuhnutí se zarud-nutím a otokem objevilo v pravém třísle. Vznik současné léze anamnesticky uvádí před 3 měsíci po tupém poranění, které bylo hodnoceno jako hluboký hematom, avšak asi před měsícem do-

šlo k progresi, navíc se přidaly teploty až 39 °C. Sonografické vyšetření prokazuje podkožní plošné hyperechogenní okrsky s lymfedémem a zesílením kožní vrstvy. Přidaly se občasné zim-nice, bez třesavky. Klinicky bylo onemocnění vyhodnoceno jako suspektní panikulitida a byl doporučen celkově Amoksiklav.

13

SOLEN, s. r. o. | www.solen.cz

Handout

Laboratoř: elevace jaterních enzymů S_ALT: 3,59, S_AST: 6,90, S_ALP: 1,47, S_GGT: 1,08, S_CRP: 48,6, B_WBC: 2,40.

Makroskopický popisKůže a podkoží velikosti 13 x 4 x 7 mm, v cen-

tru s vkleslinou průměru 1 mm.

Mikroskopický popisPrůřezy kůží a částí podkoží. Epidermis je leh-

ce akantoticky rozšířená s nevýraznou ortokera-tózou, bez dalších výraznějších změn. Dominující nález je v oblasti tukové tkáně subkutis, jejíž lobu-ly jsou prostoupeny infiltrátem středně velkých lymfoidních elementů s hyperchromními jádry, které obkružují jednotlivé adipocyty. Fokálně jsou patrné nekrózy tukové tkáně s hojnými mak-rofágy a skupinkami neutrofilů. Bez výraznější eozinofilní infiltrace a bez granulomatózních změn. Nádorový infiltrát se v menší míře propa-guje i do dolního koria.

Imunohistochemické vyšetřeníBuňky exprimují CD3, CD8, CD7 a cytotoxická

granula granzym B, perforin a TIA. Negativní jsou CD56 a CD30. Proliferační index Ki67 je v rozsahu 40–70 %.

Diagnóza: Podkožní panikulitický T lymfom (SPTCL)

Diferenciální diagnostikaPanikulitida, sklerodermie, lupus profundus,

polékové reakce, primární kožní gamma -delta T lymfom.

DiskuzeSPCCL je lymfom ze zralých cytotoxických

T lymfocytů, který infiltruje podkožní tukovou tkáň a připomíná panikulitidu. Lymfom posti-huje muže i ženy, dospělé i děti, s mediánem výskytu 35  let. Etiologicky nebyl prokázán žádný jednoznačný vyvolávající faktor a vztah k autoimunitám je nejasný. Onemocnění může být asociováno s revmatoidní artritidou, IBD, tuberkulózou a transplantací, u nichž dochází k chronické antigenní stimulaci a imunitní de-regulaci. Lymfom se klinicky manifestuje tep-lotami, polyartritidami, perikarditidou, únavou a váhovým úbytkem, což může imitovat auto-imunitní onemocnění.

Pětiletého přežití je dosaženo až v 80 %. Bývají popisovány lokální rekurence. Nejčastější příčinou smrti bývá hemofagocytární syndrom.

Literatura1. Sitthinamsuwan P, Pattanaprichakul P, Treetipsatit J et al. Subcutaneous Panniculitis -Like T -Cell Lymphoma Versus Lu-pus Erythematosus Panniculitis: Distinction by Means of the Periadipocytic Cell Proliferation Index Am J Dermatopathol. 2018 May 2. doi: 10.1097/DAD. 11732. Francis A, Criton S, Acharya S  et al. SUBCUTANEOUS PANNICULITIS -LIKE T -CELL LYMPHOMA. Indian J Dermatol. 2010 Jul –Sep; 55(3): 290–292. doi: 10.4103/0019-5154.707073. Gizewska -Kacprzak K, Karpinska -Kaczmarczyk K, Ociepa T. Subcutaneous Panniculitis -Like T -Cell Lymphoma Presenting as a Local Inflammation of a Thigh in an 8-Month -Old Chi-ld.European J Pediatr Surg Rep. 2017 Jan; 5(1): e68–e70. doi: 10.1055/s-0037-1607036. Epub 2017 Oct 28.4. Dholaria B, Patel RJ, Sluzevich JC, Ailawadhi S, Roy V. Relap-sed subcutaneous panniculitis -like T cell lymphoma: role of haploidentical hematopoietic stem cell transplant. Ann He-matol. 2017 Dec; 96(12): 2125–2126. doi: 10.1007/s00277-017-3119-2. Epub 2017 Sep 6.

14

SOLEN, s. r. o. | www.solen.cz

104. diagnostický seminář

6 H 14676/2017, CN 3580 Referuje: MUDr. Kristýna Franková

Klinické údajeŽena 58 let s klinickou diagnózou mesothe-

lioma pelvis disseminatum byla přijata k prove-dení hysterektomie s bilaterální salpingektomií, adheziolýzou pánevních srůstů a k subtotální exstirpaci mezoteliomu v pánevní oblasti.

Makroskopický popisNádoba číslo 1: Děloha s čípkem a obou-

strannými adnexy bez makrospopicky nápad-ných ložiskových změn, na povrchu s hladkou, lesklou serózou.

Nádoba číslo 2: Vícečetné cysticky utvářené částice dosahující velikosti 2,5–5,0 cm v největ-ším diametru, na řezu vytéká nažloutlá serózní tekutina, výstelka cyst je hladká, lesklá, bez mak-roskopicky nápadných prominencí.

Mikroskopický popisNádor sestávající z velkého množství cyst

různých velikostí vystlaných pouze jednořadou výstelkou mezoteliálního typu, cysty jsou od-děleny prosáklým vazivem s hojnou proliferací fibroblastů, v menších ložiscích zastiženy ce-lulárnější oblasti sestávající z mírně atypických buněk s nukleární hyperchromázií a vakuolizací cytoplazmy, v těchto místech je i nakupení žele-zitého pigmentu převážně v siderofázích.

Na některých okrajích zastižena okolní tuko-vá tkáň, bez známek infiltrativního růstu, pouze s chronickozánětlivou celulizací v junkci.

Imunohistochemické vyšetření�� Pozitivní: Calretinin, CK7, CK AE1/3, Vimentin,

Ki-67- proliferační aktivita cca 20 %.�� Negativní: Carcinoembryonic antigen (po-

lyclonal), Estrogen, Progesteron, D2-40.

Diagnóza: Multilokulární peritoneální inkluzní cysta

Diferenciální diagnózaMaligní mezoteliom, lymfangiom, adeno-

matoidní tumor.

DiskuzeMultilokulární peritoneální inkluzní cysta je

reaktivní mezoteliální proliferace, která nejčastěji postihuje ženy ve fertilním věku, vzácně byla tato léze popsána u mužů, podobné léze se mohou vyskytovat i v pleurální dutině. V anamnéze často figuruje předchozí chirurgický zákrok v dutině břišní, trauma, zánětlivý proces v malé pánvi, endometrióza. Klinickými příznaky mohou být bolesti v malé pánvi, hmatatelná rezistence, u při-bližně 10 % pacientů je náhodným nálezem při laparoskopii. Po chirurgické resekci je riziko rekurence onemocnění 30–50 %.

Literatura1. Rosai and Ackerman’s. Surgical patology, Elsevier, 2011.2. Silverberg’s. Surgical pathology and cytopathology, El-sevier, 2006.3. Sternberg’s. Diagnostic surgical pathology, Wolters Klu-wer, 2015.

15

SOLEN, s. r. o. | www.solen.cz

Handout

7 CN3581, H3559/18 Referuje: MUDr. Patrik Flodr, Ph.D.

Klinické údajeŽena, 41 let v době diagnózy. Excize tumoru

jazyka.

Makroskopický nálezVzorek části jazyka přibližné velikosti

15 x 13 x 5mm.

Mikroskopický nálezVzorky zpracovaného materiálu obsahuje py-

ramidovitě konfigurovaný okrsek denzní smíšené celulizace s přítomností diagnostické středně velké a velké lymfoidní populace. Pozadí s drob-nou lymfoidní populací, eozinofilní granulocyty, histiocyty. Povrchový epitel je hyperplastický.

Imunohistologické vyšetřeníNeoplastická lymfoidní populace vykazuje

pozitivitu CD3, CD5, CD43, CD30, granzyme B, TIA-1, Ki67, bez známek pozitivity CD20, PAX5, CD7, CD8, CD56, CD57, perforin, EMA, ALK1, LMP1, CD1a, S100, CD21, CD23, CD138.

In situ hybridizační vyšetřeníISH EBER bez detekce jaderné pozitivity.

Molekulárně biologické vyšetřeníNebyla detekována klonální přestavba TCR

(TbetaD1-TbetaJ2, TbetaD2-TbetaJ2, Vgamma11-Jgamma11).

Diagnóza: Orální forma lymfomatoidní papulózy typ A – LyP A

DiskuzeMedian age of LyP manifestation is 4. or 5.

decades with multiple nodules/papules, spon-taneous regression – waxing/waning of lesions with no progression beyond 3 cm during 3 mon-ths without a treatment, an absence of lympha-denopathy is another hallmark. Overlying pseu-doepitheliomatous hyperplasia and psoriasiform dermatitis are common features, app 10-20 % of cases develop lymphoma – cALCL, MF, cHD, B -CLL. LyP is subcategorized into 5 types, A up to E. Type A is polymophous angiocentric wedge--shaped infiltrate with activated CD30+ T -cell population app. 20-30 µm large with aberrant expression CD4 and granzyme B, TIA-1, perforin. Type B presents as bandlike infiltrates of small CD4+ lymphoid forms close to epithelial lining, with few atypical CD30 lymfoid cells. Type C forms sheetlike growth of large atypical lym-phoid cells with CD30, CD4, granzyme B, TIA-1, perforin positivity. Type D produces CD8 positive lymphoid cells, resembles epidermotropic CD8 cytotoxic T -cell lymphoma. Type E is formed by accumulation of CD8 positive lymphoid cells with extensive angiodestruction.

Reference1. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, Thiele J, Vardiman JW (Eds.). WHO Classification of Tumours

16

SOLEN, s. r. o. | www.solen.cz

104. diagnostický seminář

of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. IARC: Lyon 2016.2. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, Thiele J, Vardiman JW (Eds.). WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. IARC: Lyon 2008.3. Kempf W, Kerl K, Mitteldorf C. Cutaneous CD30-positive T -cell lymphoproliferative disorders -clinical and histopatho-logic features, differential diagnosis, and treatment. Semin Cutan Med Surg. 2018 Mar; 37(1): 24–29.4. Duvic M. CD30+ Neoplasms of the Skin. Curr Hematol Ma-lig Rep 2011; 6: 245–250.5. Schwartz Z, Coleman M, Toyohara JP, Freedman PD, Mag-

ro CM. Oral Lymphomatoid papulosis type C: A diagnostic pit-fall, often confused with T -cell lymphoma. Ann Diagn Pathol. 2017 Dec; 31: 50–55.6. AbuHilal M, Walsh S, Shear N. Associated Hematolym-phoid Malignancies in Patients With Lymphomatoid Papulo-sis: A Canadian Retrospective Study. J Cutan Med Surg. 2017 Nov/Dec; 21(6): 507–512.7. Booken N, Heck M, Peitsch WK, Goerdt S, Klemke CD. Ul-cerated nodules on the oral mucosa and fingers: lympho-matoid papulosis, type A. Acta Derm Venereol. 2013 Mar 27; 93(2): 250–251.

8 C767/18, CN 3582 Referuje: MUDr. Daniela Kurfürstová

Klinické údajeDvouletý chlapec s intermitentně mléčně

zkalenou močí, bez klinických obtíží, s normální funkcí ledvin. Kultivace moči byla negativní.

Makroskopický popisByla nám dodána nádoba s močí mléčně bílé

barvy, po chvilce stání na dně nádoby sedimen-tuje materiál bílé barvy.

Mikroskopický popisByly zhotoveny dva typy preparátů:

1. Sedimentační: výrazně hypocelulární sedi-mentační preparáty tvoří převážně amorfní krystalická drť a pouze ojedinělé benigní urotelie z vyšších vrstev epitelu.

2. Nátěry: přítomné jsou mnohočetné krystaly, dle tvaru jde nejspíše o krystaly fosforečnanu vápenatého, triplfosfáty a krystaly oxalátu vápenatého.

Základní barvení a speciální metody�� Giemsa�� Sudan – negativní

DiagnózaKrystaly fosforečnanu vápenatého, triplfos-

fáty a krystaly oxalátu vápenatého.

Diferenciální diagnóza�� Chylurie – nejčastější – filariáza, schistoso-

miáza, nádorové onemocnění, chirurgický zákrok, kongenitální malformace lymfatic-kých cév

�� Hyperurikosurie�� Hyperoxalurie�� Proteinurie�� Lipidurie�� Pyurie�� Kaseózní materiál při TBCLeiomyosarkom

Synoviální sarkom (monofazický)

17

SOLEN, s. r. o. | www.solen.cz

Handout

DiskuzeJde o vzácný případ hyperkalciurie a hy-

perfosfáturie u dítěte, který byl dosud popsán pouze jednou, a to v roce 2011 v The Journal of Pediatrics. Článek popisoval případ pětiletého chlapce, asymptomatického, s negativním ultra-zvukovým vyšetřením, s fyziologickou funkcí ledvin, bez zánětu. Hyperkalciurie a hyperfos-fáturie bývá u dětí poměrně častá, ale pouze výjimečně vyústí v krystalurii. V rámci léčby byla

navržena dietní opatření a pravidelný pitný režim, dále pak sledování pacienta, neboť autoři článku zvažují zvýšené riziko vzniku konkrementů ve vývodných močových cestách u těchto pacientů.

Literatura1. Horner KB, Sas DJ. White urine in an asymptomatic child. J Pediatr, 2011 Aug.; 159(2): 351.2. https://is.muni.cz/do/rect/el/estud/lf/js16/mikroskop/web/pages/krystaly.html3. https://sekk.cz/atlas/xtal_others.htm

9 H 26145/17 Konzultační vyšetření z patologie nemocnice v Uherském Hradišti – 5637 I/2017

Referuje: MUDr. Jana Janková

Klinické údaje:32letá žena, nullipara, vyšetřovaná pro boles-

ti v podbřišku. Na UZ vyšetření byly zjištěny der-moidní cysty pravého a levého ovaria a v dutině děložní polyp vzhledu submukózního myomu. K vyšetření dodán polyp těla dělohy.

Makroskopický popis:Tuhé šedé tkáňové fragmenty celkem vel.

10 x 5 mm

Mikroskopický popis:Fragmenty proliferačního korporálního endo-

metria promísené s naznačeně polypózně uspo-řádanou lézí, která je morfologicky heterogenní, tvořená vícečetnými okrsky zvýšeně buněčné chrupavčité tkáně bez přítomnosti jednoznač-

ných jaderných atypií. V okolí chrupavčité tkáně je edematózní místy myxoidně prosáklé stroma místy promísené s nepravidelnými žlázkami či štěrbinami lemovanými epitelem místy respirač-ního charakteru s patrnými ciliárními buňkami. Fokálně epiteliální proliferace vystupňovaná až komplexní, bez patrných jaderných atypií.

Diagnóza:Zralý teratom lokalizovaný v oblasti korpo-

rálního endometria.

Diferenciální diagnóza�� Smíšený epitelový a mezenchymový tumor

dělohy�� Metaplazie v terénu hyperplastického po-

lypu

18

SOLEN, s. r. o. | www.solen.cz

104. diagnostický seminář

DiskuzeTeratomy dělohy jsou vzácně se vyskytu-

jící nádory. První případ byl popsán v r. 1929 Mannem, dosud bylo publikováno asi 20 pří-padů. Většinou se jedná o zralé teratomy, ale jsou zaznamenány i případy nezralých terato-mů. Nejčastěji se klinicky projevují vaginálním krvácením či bolestí v podbřišku, při klinickém vyšetření má nejčastěji podobu polypózní lé-ze. Původ děložních teratomů se předpokládá v pluripotentní kmenové buňce dělohy nebo v primordiálních zárodečných buňkách, původ je odlišný od teratomů ovaria, které jsou parthe-nogenetického původu. Vždy je třeba vyloučit možnost šíření z jiné pravděpodobnější lokaliza-ce, z ovaria. Zralé teratomy děložního těla se léčí nejčastěji excizí, prognóza je dobrá, u nezralých teratomů není stanoven jednoznačný léčebný

postup, většinou se provádí kompletní excize tumoru nebo radikální hysterektomie s nebo bez lymfadenektomie, v některých případech se podává i chemoterapie. U nezralých teratomů jsou zaznamenány relapsy.

Literatura1. Galko J, Dundr P. Mature teratoma of tho uterine corpus: A case report. Cesk Patol 2017; 53(2): 97–99.2. Wang W -C, Lee M -S, Ko J -L, Lai Y -C. Origin of uterine terato-ma differs from that of ovarian teratoma: a case of uterine ma-ture cystic teratoma. Int J Gynecol Pathol. 2011; 30(6): 544–548.3. Ben Ameur El Youbi M, Mohtaram A, Kharmoum J, Aari-bi I, Kharmoum S, Bouzoubaa A, et al. Primary immature te-ratoma of the uterus relapsing as malignant neuroepithelio-ma: case report and review of the literature. Case Rep Oncol Med. 2013; 971803.4. Stolnicu S, Szekely E, Molnar C, Molnar CV, Barsan I, D‘Alfon-so V, Moldovan C, Zheng G, Ronnett BM, Soslow RA. Mature and Immature Solid Teratomas Involving Uterine Corpus, Cer-vix, and Ovary. Int J Gynecol Pathol. 2017 May; 36(3): 222–227.

Za původnost a obsahovou správnost odpovídají autoři.

GENERÁLNÍ PARTNEŘI / GENERAL PARTNERS

HLAVNÍ PARTNEŘI / MAIN PARTNERS

PARTNEŘI / PARTNERS