INDIKAČNÍ SOUBOR LABORATORNÍCH VYŠETŘENÍ U

ONEMOCNĚNÍ ENDOKRINNÍHO SYSTÉMU

Indikací specifického endokrinologického vyšetření je podezření na

možnou poruchu endokrinního systému vycházející z pečlivě odebrané

anamnézy a fyzikálního vyšetření. Ke stanovení konečné diagnózy

následně přispívají cílená laboratorní vyšetření, zobrazovací metody

v kombinaci s dalšími specifickými vyšetřeními (ORL, oční,

neurologické, histologické…).

V následujícím textu je zpracován přehled základních laboratorních

vyšetření, která se uplatňují v diagnostice a monitoraci terapie

endokrinních onemocnění (kromě diabetu mellitu).

HYPOTALAMO-HYPOFYZÁRNÍ SYSTÉM

Funkce: Hypotalamus hraje centrální úlohu v integraci signálů

z periferních tkání a nervové soustavy, na základě vyhodnocení

informací zpětnovazebně pomocí releasing hormonů řídí činnost

hypofýzy, která svými hormony ovlivňuje činnost endokrinních žláz na

periferii.

Přehled hormonů:

hypotalamus hypofýza periferní žláza/tkáň

TRH(tyreoliberin) TSH(tyreotropin) Štítná žláza: T3,T4

(trijódtyronin,

tyroxin)

CRH(kortikoliberin) ACTH(kortikotropin) Kůra nadledvin: kortisol

GnRH(gonadoliberin) LH (luteinizační h.)

FSH (folitropin)

Ovaria: estradiol, estron,

progesteron

Varlata: testosteron,

spermiogeneze

GHRH

(somatoliberin)

STH (somatotropin) Anabolický efekt ve

tkáních,

prostřednictvím

IGF-I

ADH (antidiuretický

h.)

- Distální tubulus ledvin

Dopamin Prolaktin Cílové tkáně

Poruchy hypotalamu a laboratorní nálezy:

1. Pubertas praecox – ↑ LH, ↑ FSH, test s podáním syntetického

GnRH

2. Hypersekrece releasing hormonů – projeví se hyperfunkčním

syndromem periferní žlázy, zároveň jsou zvýšeny příslušné

hormony hypofýzy bez nálezu adenomu

3. Hypofunkční hypotalamické syndromy

– př. Kallmanův sy – spojený s primárním hypogonadismem,

- poruchy sekrece GHRH, TRH, CRH…- projeví se hypofunkcí

periferní žlázy

4. Diabetes insipidus centralis – příčinou nedostatek antidiuretického

hormonu – hlavním příznakem je polyurie s hypoosmolalitou

vylučované moči, pokud nejsou ztráty tekutiny hrazeny adekvátním

příjmem p.o. dochází k změnám vnitřního prostředí:

hyperosmolální sérum se ↑ S-Na, ↑ hematokrit.

- Tyto parametry v rámci dg. stanovujeme nativně a dále

v průběhu koncentračního testu s deprivací vody – dg. je

potvrzena pokud do 24 h nedojde k vzestupu osmolality moči

nad 300 mosm/kg

(Dif. dg. odlišení nefrogenního diabetes insipidus – podmíněný

chyběním receptorů pro ADH – test s podáním syntetického

ADH - Adiuretin)

Poruchy hypofýzy a laboratorní nálezy:

Hypopituitarismus

Příčiny: chromofobní adenom (produkuje gonadotropiny, ostatní buňky

atrofují – klesá sekrece příslušných hormonů), nekróza hypofýzy,

chronická lymfocytární hypofyzitida, empty sella sy, přerušení

komunikace s hypotalamem

- V laboratoři snížení hypofyzárních hormonů a obraz hypofunkce

periferních dependentních tkání (viz níže u jednotlivých

periferních žláz)

Hyperfunkční adenomy hypofýzy

a) Prolaktinom

– laboratorní nálezy - ↑ prolaktin za klidových podmínek

– v rámci vyloučení jiné příčiny hyperprolaktinémie – vyloučení

hypotyreózy, renální insuficience, jaterní léze …

b) Adenom s produkcí STH vede k akromegalii

– laboratorní nálezy - ↑ STH , chybění suprese STH při oGTT (orální

glukózový toleranční test), ↑ hladiny IGF-1 (inzulínu podobný růstový

faktor), cca u 25% pacientů diabetes mellitus, může být ↑ fosfatémie,

hyperprolaktinémie

c) Adenomy produkující TSH, ACTH (viz poruchy periferních žláz)

ŠTÍTNÁ ŽLÁZA

Přehled hormonů:

Štítná žláza produkuje tři hormony – trijódtyronin (T3) a

tetrajódtyronin (tyroxin, T4), tyto hormony se uplatňují při vývoji a

diferenciaci tkání, v dospělosti potom ovlivňují úroveň metabolismu.

Jejich sekrece je regulována hypofyzárním tyreostimulačním

hormonem (TSH), který je řízen tyreoliberinem (TRH) produkovaným

v hypotalamu. T3 i T4 jsou v plazmě do značné míry vázány na

transportní proteiny, ale v periferních tkáních působí jen jejich volná

frakce. Třetím hormonem je kalcitonin produkovaný parafolikulárními

buňkami, který se podílí na regulaci kalciového metabolismu.

Poruchy funkce štítné žlázy a jejich příčiny:

Funkční poruchy štítné žlázy se označují jako hypertyreóza a

hypotyreóza. Dle úrovně příčiny vzniku poruchy je dělíme na primární a

sekundární (centrální). Sekundární poruchy jsou vzácné (hypertyreóza <

5%, hypotyreóza < 1%).

1. Primární hypotyreóza – dána nedostatečnou činností štítné žlázy –

etiologie: deficit jodu, chronická tyreoiditida - autoimunitní,

vrozená (atyreóza, enzymatické defekty, intrauterinní infekce), stav

po tyreoidektomii, terapii radiojódem, poléková

2. Sekundární hypotyreóza – při hypotalamo-hypofyzární lézi

3. Primární hypertyreóza – etiologie: autoimunitní tyreotoxikóza

Gravesova-Basedowova, tyreoidální autonomie (toxický

adenom/autonomní polynodózní struma), tyreotoxikóza při

destrukci tkáně štítné žlázy (poporodní tyreoiditida, subakutní

tyreoiditida, terapie radiojódem),

4. Sekundární hypertyreóza – příčinou je TSH secernující adenom

hypofýzy

Laboratorní vyšetření:

porucha fT3, fT4 (volné

frakce)

TSH

Primární hypotyreóza ↓ ↑

Primární hypertyreóza ↑ ↓

Centrální hypotyreóza ↓ norma nebo ↓

Centrální hypertyreóza ↑ ↑

Referenční rozmezí v séru u dospělých: hTSH : 0,35-4,8 mIU/l, TT3:

1,3-3,1 nmol/l, fT3: 3,5-6,5 pmol/l, fT4: 10-24 pmol/l

Vyšetření autoprotilátek:

anti-TPO = protilátky proti tyreoidální peroxidáze

anti-TG = protilátky proti tyreoglobulinu

TRAK = protilátky proti receptoru pro TSH

Při suspekci na deficit jódu jako příčině hypotyreózy se provádí

vyšetření jodúrie. Normální hodnoty jsou nad 100 mcg/l v ranní

moči, pro závažný deficit jódu svědčí hodnoty pod 50 mcg/l.

Nespecifické laboratorní nálezy u tyreopatií:

Z nespecifických vyšetření při onemocnění štítné žlázy mohou být

přítomny změny v lipidogramu (hypercholesterolémie u hypotyreózy,

resp. hypocholesterolémie u hypertyreózy), elevace ALT, AST, CK,

mohou být přítomny jak u hypo-, tak u hyperfunkce, při hypertyreóze

může být zvýšen kostní izoenzym ALP.

Vyšetření prokalcitoninu má význam při suspekci na medulární

karcinom štítné žlázy vycházející z parafolikulárních buněk. Hladina

hormonu bývá zvýšena již za bazálních podmínek, průkaznější však po

stimulaci kalciem a pentagastrinem. Normální koncentrace v séru je do

0,5 mcg/l. Opětovná elevace hormonu po radikální onkologické terapii je

známkou recidivy tumoru nebo metastatického postižení.

PŘÍŠTÍTNÁ TĚLÍSKA

Příštítná tělíska secernují parathormon (PTH) regulující kalciový

metabolismus na úrovni střeva, kosti a ledvin. Sekrece PTH je řízena

hladinou kalcémie.

Poruchy funkce příštítných tělísek a jejich příčiny:

1. Primární hyperparatyreóza vyvolaná adenom/karcinom/hyperplázie

příštítných tělísek

2. Sekundární hyperparatyreóza navozená hypokalcémií, která může

mít různé příčiny (nejčastěji renální insuficience, malabsorpce

kalcia, karence vit. D). Pokud trvá stimulace sekrece parathormonu

hypokalcémií dlouhodobě může dojít k rozvoji autonomního růstu

tj. vzniku terciární poruchy.

3. Hypoparatyreóza – příčiny: stav po paratyreoidektomii,

tyreoidektomii, radioterapii v oblasti krku, autoimunitní proces, Di

Georgův syndrom.

Laboratorní vyšetření:

Stanovení intaktního parathormonu (iPTH) – normální hodnota: 1,3-

7,6 pmol/l

Nálezy u primární hyperparatyreózy: ↑ iPTH v séru, ↑ Ca (resp.

Ca++) v séru a moči, ↑P v moči, v séru ↓ P za předpokladu normální

GFR (glomerular filtration rate), zvýšené parametry kostního obratu: ↑

kostní izoenzym ALP, ↑ osteokalcin, ↑odpady hydroxyprolinu,

pyridinolinu a deoxypyridinolinu močí

Nález u hypoparatyreózy: ↓ iPTH v séru, ↓ Ca (resp. Ca++) v séru a

moči, ↑ P v séru, ALP v normě

NADLEDVINY

Přehled hormonů:

a) KŮRA – produkuje steroidní hromony. V zona glomerulosa je

produkován mineralokortikoid aldosteron, jehož sekrece je

řízena zejména angiotenzinem. V zona fasciculata a reticularis je

produkován glukokortikoid kortisol pod vlivem

adrenokortikotropního hormonu (ACTH) hypofýzy. Dále jsou

v kůře nadledvin produkovány androgeny (dehydroepiandrosteron

a androstendion). Aldosteron je hormon regulující vodní a

minerálovou homeostázu, kortisol patří mezi stresové hormony

s komplexním ovlivněním metabolismu, ale převážně katabolickým

účinkem.

b) DŘEŇ – součást sympatoadrenálního systému. Dření nadledvin

jsou secernovány katecholaminy – noradrenalin a adrenalin

(méně dopamin). Katecholaminy jsou stresové hormony, mají vliv

na regulaci hemodynamiky, metabolismu cukrů, tuků, dále mají

bronchodilatační účinek.

Poruchy funkce nadledvin a jejich příčiny:

1. Adrenokortikální insuficience

a) Chronická – v 80% na podkladě autoimunitní adrenalitidy, TBC,

vzácně: infekce, malignita, stav po radioterapii, vrozený enzymový

defekt

b) Akutní (adrenokortikální/ Addisonova krize) – nejčastěji vzniká při

stresové situaci u pacienta s nediagnostikovanou nebo nedostatečně

léčenou chronickou insuficiencí, dále při přerušení chronické

kortikoterapie, po adrenalektomii bilat. nebo jednostranné pro

hyperfunkční adenom s atrofií druhostranné nadledviny, při

traumatu či krvácení do nadledviny – Waterhouseův-Fridrichsenův

sy.

2. Adrenokortikální hyperfunkce

Hyperkortizolizmus - Cushingův syndrom: a) Cushingova choroba –

vzniká na podkladě adenomu nebo hyperplázie hypofýzy s nadprodukcí

ACTH; b) Periferní typ – na podkladě adenomu, karcinomu kůry

nadledvin; c) Paraneoplastický typ – při ektopické sekreci ACTH nebo

CRH (ACTH releasing hormon) tumorem; d) Exogenní

hyperkortizolismus při dlouhodobé terapii kortikoidy.

Hyperaldosteronismus – primární – podkladem adenom nadledviny

(Connův sy), bilat. hyperplázie = idiopatický hyperaldosteronismus,

karcinom, dexametazon-supresibilní hyperaldosteronismus

3. Hyperfunkce dřeně nadledvin – na podkladě feochromocytomu

4. Adrenomedulární nedostatečnost – po bilat. adrenalektomii, po

metastatickém, krvácivém, postiradiačním postižení nadledvin

Laboratorní vyšetření:

Nálezy při hypofunkci kůry nadledvin:

Kortisol v séru ↓ – hodnoty závisí na diurnálním rytmu – ranní ↓ 100

nmol/l

(referenční hodnoty ÚKBP FNM norma ranní: 118,6-618 nmol/l, norma

odpoledne: 85,3-459,6 nmol/l)

Kortisol v moči/24h ↓ – norma: 6-138 nmol/24h

ACTH – ↑ při periferní příčině , ↓ při centrální příčině

Dále: ↓ Na+, ↑ K+, metabolická acidóza, hypoglykémie, ↑ ALP,

eozinofilie, mírná normocytární anémie, laboratorní známky

dehydratace – ↑ urea, ↑ kreatinin, ↑ hematokrit – tyto nálezy

vystupňovány v případě adrenokortikální krize

Při autoimunitní etiologii až v 80% pozitivita autoprotilátek proti 21-

hydroxyláze.

Nálezy při hyperfunkci kůry nadledvin:

Hyperkortizolismus

Kortisol v séru a v moči/24h ↑

- v moči ↑ 330 nmol/24 h

- v séru ranní ↑ 550 nmol/l, večerní ↑ 190 nmol/l

ACTH - ↑ při centrální příčině (Cushingova choroba), u

paraneoplastické formy, ↓ u periferního typu, při dlouhodobé

terapii kortikoidy

Dále: ↑ Na+, ↓ K+, metabolická alkalóza, hyperglykémie, leukocytóza,

snížení počtu eozinofilů, hyperkalciurie

K upřesnění diagnózy poruchy funkce kůry nadledvin mohou přispět

dynamické testy:

a) ACTH stimulační test u parciální adrenokortikální insuficience –

bazální hodnota kortisolémie v normě, nedochází však

k dostatečnému vzestupu po stimulaci – kortisolémie v 30. a 60.

min. nepřesáhne 500 nmol/l

b) CRH stimulační test – následně časované odběry ACTH a

kortisolémie – dojde-li k vzestupu nad 150 resp. 120% bazální

hodnoty susp. na Cushingovu chorobu

c) Insulinový stimulační test – insulinem navozená hypoglykémie za

fyziologických podmínek aktivuje osu CRH – ACTH - nadledviny

d) Dexametazonový supresní test (různé modifikace,

s vysokou/nízkou dávkou dexametazonu)

Hyperaldosteronismus:

Vyšetření plazmatické reninové aktivity (PRA) a aldosteronu (PA) :

Primární hyperaldosteronismus - ↑PA, ↓ PRA – ranní PA/PRA ↑ 30 ug/l

x Sekundární hyperaldosteronismus - ↑PA, ↑ PRA

Dále: ↑ K+ v moči, ↓ K+ v séru, ↑ Na+ v séru, metabolická alkalóza

Adrenogenitální syndrom – dysfunkce nadlevin = heterogenní skupina

onemocnění, jejichž příčinou je enzymový defekt na různé úrovni

syntézy kortikoidů v nadledvinách vedoucí k nadprodukci nadlevinových

androgenů (dehydroepiandrosteron, androstendion, testosteron),

vzhledem k hypokortisolismu dochází ke stimulaci sekrece ACTH

vedoucí ke kompenzatorní hyperplazii nadledvin. Laboratorně lze

detekovat vyšší hladiny hormonů (a jejich metabolitů) v séru/moči, které

jsou v syntéze před úrovní deficitního enzymu (progesteron, 17-alfa-OH-

progesteron, C19 androgeny, 11-deoxykortizol, …) a na základě nichž

lze usuzovat na konkrétní chybějící enzym.

Adrenomedulární hyperfunkce – feochromocytom:

Laboratorní nálezy: zvýšení katecholaminů a jejich metabolitů

v séru a moči

- Sérum: metanefrin, normetanefrin

- Moč – katecholaminy nebo jejich metabolity (metanefrin,

normetanefrin) - 24 h sběr moči.

- Dynamické testy (lze využít při pochybnostech)

a) Supresní test s klonidinem – do 3 h po podání neklesne

noradrenalin pod 400 ug/l nebo pod 60% původní hodnoty

b) Terapeutický test s fentolaminem – v průběhu záchvatu – do

2 min pokles TK nejméně o 35/25 mmHg, insulinémie stoupne

nad 13 mU/l

c) Stimulační test s glukagonem (po blokádě alfa receptorů) – do

3 minut po aplikaci 1 mg i.v. stoupne TK minim. o 35/25 mmHg

Další laboratorní abnormality: často porucha glukózové

tolerance/diabetes mellitus, leukocytóza, lymfocytóza

GONÁDY

Varlata:

Leydigovy buňky produkují testosteron, který je v cílových tkáních

konvertován enzymem 5-alfa- reduktázou na vlastní účinný hormon –

dihydrotestosteron (osa regulace: GnRH – LH – Leydigovy bb., zpětná

vazba). Spermiogeneze je řízena pomocí FSH, který je zpětnovazebně

regulován inhibinem secernovaným Sertoliho bňkami.

Poruchy varlat:

1. Periferní: Primární porucha varlat: anorchie, kryptorchismus,

Klinefelterův syndrom, selhání semenotvorných kanálků

v dospělosti, pokles funkce Leydigových buněk v dospělosti a stáří

2. Centrální: hypogonadotropní hypogonadismus, hyperprolaktinémie

3. Syndrom necitlivosti na androgeny

4. Sekundární porucha v rámci jiného onemocnění: diabetes mellitus,

akromegalie, hyperkortizolismus, tyreopatie, malnutrice, renální

insuficience, jaterní cirhóza,…

Ovaria:

Regulační osa: GnRH (hypotalamus) – LH, FSH (hypofýza) – estradiol,

progesteron (ovarium) – negativní zpětná vazba prostřednictvím inhibinu

a pohl. hormonů (ovarium), pozitivní zpětná vazba hormonů ovaria na

gonadotropiny v preovulační fázi

Poruchy ovarií:

1. Primární – Turnerův syndrom, předčasné ovariální selhání

2. Centrální – hypogonadotropní hypogonadismus (závažný stres,

mentální anorexie, prudká změna hmotnosti, extrémní fyzická

zátěž, primární, hyperprolaktinémie)

3. Syndrom polycystických ovarií

VYŠETŘENÍ:

Stanovení hormonů: testosteron, FSH, LH, prolaktin, estradiol,

progesteron, volný testosteron, dihydrotestosteron, SHBG, choriový

gonadotropin

Dynamické testy:

- Stimulační test s hCG (podobný účinek jako LH) – u periferního

typu snížená odpověď, tj. nedostatečná odezva na sekreci

testosteronu (k odlišení anorchismu od kryptorchismu)

- Test s GnRH – fyziologicky stimuluje sekreci LH a FSH, může

pomoci v dif. dg. hypotalamické a hypofyzární léze

Zdroje:

Vnitřní lékařství, Klener P. et al., 2. vydání, Galén, 2001

Endokrinologie, Zamrazil V., Holub V., Kasalický P., Triton, 2003

Laboratorní příručka, Ústav klinické biochemie a patobiochemie UK

2.LF a FNM, 2010

www.wikiskripta.eu. index.php/Addisonova_choroba