INFORMOVANOST PACIENTŮ A VOLBA TYPU OPERAČNÍ … file( laparotomie versus laparoskopie )...

MASARYKOVA UNIVERZITA

LÉKAŘSKÁ FAKULTA

KATEDRA OŠETŘOVATELSTVÍ

INFORMOVANOST PACIENTŮ A VOLBA TYPU OPERAČNÍ METODY PŘED CHOLECYSTEKTOMIÍ ( laparotomie versus laparoskopie )

BAKALÁŘSKÁ PRÁCE VEDOUCÍ BAKALÁŘSKÉ PRÁCE: AUTORKA: Mgr. Věra Figurová Taťána Tomečková

studentka IV. ročníku

oboru ošetřovatelství

kombinovaná forma

Zlín, březen 2008

2

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ AUTORA

Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr.

Věry Figurové a všechny použité odborné prameny jsem uvedla v seznamu literatury.

Podpis…………………………………………………..

Taťána Tomečková

Zlín, březen 2008

3

PODĚKOVÁNÍ

Velice děkuji vedoucí bakalářské práce Mgr. Věře Figurové za odborný dohled, cenné

rady a trpělivost při vedení mé bakalářské práce.

Současně děkuji vrchním sestrám chirurgických oddělení Mgr. Gabriele Gajslerové z

Krajské nemocnice Tomáše Bati ve Zlíně, Štěpánce Barnetové z nemocnice Atlas, Zlín

a Ladislavě Badalíkové z Nemocnice u svaté Anny, Brno za distribuci a následný sběr

dotazníků.

Touto cestou vyjadřuji poděkování rovněž své rodině za podporu, povzbuzení a pomoc

po celou dobu mého studia.

Zlín, březen 2008

4

OBSAH

Úvod ……………………………………………………………………………… 6

1 Cíl práce a hypotéza………………………………………………….. 8

2 Charakteristika problému ………………….………………………… 9

Morfologie a histologie žlučníku a žlučových cest……………………... 9

Složení a vznik žlučových kamenů ……………………………………. 10

Rizikové faktory ……………………………………………………….. 11

Projevy onemocnění ……………………………………………………. 12

Stanovení diagnózy ……………………….……………………………. 12

Ultrasonografické vyšetření ……………………………………………. 13

Biochemické vyšetření …………………………………………………. 13

RTG vyšetření ……………………….………………………………….. 13

Komplikace cholecystolitiázy ……………….………………………….. 14

Cholecystitida …………………………….…………………………….. 14

Uzávěr cystiku ………………………………………………………….. 14

Choledocholitiáza ………………………………………………………. 14

Rakovina žlučníku ……………………………………………………… 14

Léčba …………………………………………………………………… 15

Léčba nechirurgická ……………………………………………………. 15

Léčba chirurgická ………………………………………………………. 15

Laparotomická cholecystektomie ………………………………………. 16

Laparoskopická cholecystektomie ……………………………………… 17

3 Informovanost …………………………………………………………. 18

Informovaný souhlas …………………………………………………… 19

Kompetence k poučení pacienta ………………….…………………….. 20

Nejčastější chyby a omyly informovaného souhlasu…………………… 20

3.4 Odpovědnost za provedení zákroku bez souhlasu……………………… 21

5

3.4.1 Trestní odpovědnost …………………………. …………………………. 21

3.4.2 Občanskoprávní odpovědnost …………………………………………… 22

3.4.3 Pracovní a disciplinární důsledky ……………………………………….. 22

3.5 Negativní revers …………………………………………………………. 23

4 Komunikace …………………………………….……………………………. 24

5 Metodika ……………………………………………………………………... 25

6 Výsledky průzkumu a jejich analýza ………………………………………. 27

7 Diskuze ……………………………………………………………………….. 46

8 Návrh na řešení zjištěných nedostatků …………………………………….. 56

Závěr ……………………………………………………………………………... 57

Seznam použité literatury a pramenů ………………………………………….. 59

Anotace …………………………………………………………………………... 61

Seznam zkratek …………………………………………………………………. 62

Seznam tabulek………………………………………………………………….. 64

Seznam grafů ……………………………………………………………………. 65

Seznam příloh ……………………………………………………………………. 66

Přílohy ……………………………………………………………………………. 67

Souhlas k půjčování práce ……………………………………………………… 86

6

ÚVOD

Cholecystolithiáza je historicky onemocnění velmi staré. I když se medicína stále

vyvíjí, pokroky v mnoha oblastech jsou ohromující. Nikdo zatím nevymyslel, jak

dokázat, aby se žlučové kameny netvořily a tak, nyní, stejně jako před více než sto

lety, se lidé postiženi touto chorobou podrobují operacím, při kterých je jim odstraněn

celý žlučník i s kameny. A že to jsou kameny někdy opravdu velké, to mohu potvrdit

ze své mnohaleté praxe na operačním sále. Když jsem začala psát tuto práci napadlo

mě, proč se vlastně odstraňují kamínky ze žlučových cest a žlučníku i se žlučníkem,

proč se žlučník nerozřízne, kamínky se nevyloupnou a žlučník opět nesešije? Na tuto

otázku jsem dostala odpověď od MUDr. Duši, lékaře naší nemocnice. Odstranění jen

žlučových kamenů nic neřeší, protože se s odstraněním kamenů neodstraní příčina

jejich vzniku a je tu velká pravděpodobnost, že se kameny budou opět tvořit, dále

bychom podstupovali velké riziko, že se sutura žlučníku po tomii bude komplikovaně

hojit. Takže přínos takové operace není žádný. Cholelithiáza postihuje výrazněji

civilizované oblasti, přináší sebou množství rozličných symptomů, které dokážou

člověka opravdu potrápit a tyto jsou podrobně zpracovány v kapitole 2.4.. Tato

choroba je jedním z příkladů, že shon, stresy, nepravidelná životospráva nám, „pánům

tvorstva“, moc neprospívá. Již v dřívějších dobách si lékaři všimli nápadně vyšší

prevalence u žen oproti mužům / 4 : 1 /, což se budu snažit mou prací potvrdit.

Pitevní nálezy ukazují , že cholecystolithiázou je postiženo asi 20-30 % obyvatel1. Z

těchto čísel je vidět, že toto onemocnění je velmi rozšířené, přináší nám řady obtíží a

mnohdy nás donutí vyhledat odbornou pomoc lékaře. I když účinný lék na

předcházení této choroby se zatím nenašel, vývoj v operativě díky laparoskopiím je

velký. I když jsou v dnešní době tzv. „miniinvazivní“ postupy velmi moderní, je na

chirurgovi a na jeho domluvě s pacientem, jaký postup operace zvolí, aby rizika

laparoskopie pro pacienta s komplikujícími chorobami nebyla větší než otevřený

způsob operace. Důležité také v současnosti je brát v potaz otázky etické, morální i

1 ZEMAN, M. et al., speciální chirurgie, s. 254.

7

právní zodpovědnosti za pacienta v diagnostickém a léčebném procesu. Ráda bych

zjistila, jaké procento pacientů je operováno laparotomicky, a jaké laparoskopicky.

Mají-li pacienti dostatek informací o způsobu provedené operace a vědí-li, co je to

informovaný souhlas, jakým způsobem, kým a do jaké míry, jim byly informace

podány. Informovanost ve zdravotnictví se stává stále častěji sledovanou složkou

kvality. Kdybych napsala, že kvalitní informovanost byla, je a bude, asi by takovou

hypotézu mnoho pacientů nepotvrdilo. Můj názor je, že se s informacemi učíme

v našich zdravotnických zařízeních pracovat, předávat je pacientům a zaznamenáváme

informovanost do dokumentace. Ve své bakalářské práci se tedy budu snažit zjistit,

jestli kvalitní informovanost je, protože vím, že v budoucnosti se bez informovanosti

ve zdravotnických zařízení neobejdeme! Ráda bych objektivně zhodnotila

spokojenost pacientů s informacemi v nemocnicích, ve kterých respondenti

vyplňovali dotazníky.

Vím, že každý pacient přicházející k jakékoliv operaci, nejen k operaci žlučníku, je

plný obav z průběhu operace, z neznámého prostředí, z neznámých lidí, má strach

z bolesti, z narkózy, z bezmocnosti po operaci, ze ztráty soukromí a z mnoha dalších

věcí, které zdravotník ani nemusí předpokládat. Proto bych touto prací chtěla zjistit,

jestli dostatek informací, kvalitní edukace, vlídný profesionální přístup tyto obavy

zmírní. Věřím, že tato práce odkryje možné nedostatky, ozřejmí , kde máme

v edukaci rezervy a ukáže směr, kterým jít, pokud máme chuť, elán a energii

zkvalitňovat ošetřovatelskou péči o pacienta. Vždyť i my můžeme být v roli pacienta,

to už říká jedno staré české přísloví: „ Ať už máme zdraví jakékoliv, do konce života

nám nevydrží!“2

2 Staré české přísloví

8

1 CÍL PRÁCE A HYPOTÉZA

CÍL1 : Zjistit, jaké procento pacientů bylo operováno laparoskopicky a jaké procento

laparotomicky.

HYPOTÉZA 1 : Předpokládám, že 75 % bylo operováno laparoskopicky a 25%

laparotomicky.

CÍL 2 : Zjistit, zda jsou pacienti před operačním výkonem informováni lékařem nebo

sestrou o možných operačních metodách odstranění žlučníku i následné terapii.

HYPOTÉZA 2 : Předpokládám, že 99 % pacientů bylo informováno lékařem o

možných metodách operace i pooperační terapii.

CÍL 3 : Zjistit, chtějí – li pacienti mít validní informace o operačních metodách

HYPOTÉZA 3 : Předpokládám, že jen méně jak 5 % pacientů nevyžaduje informace

o operačních metodách.

CÍL 4 : Zjistit, mají-li pacienti možnost podílet se na rozhodnutí o metodě jejich

operace, nebo zda o tom rozhoduje jen odborný lékař.

HYPOTÉZA 4 : Předpokládám, že 85 % pacientů se na rozhodnutí o metodě jejich

operace podílí.

CÍL 5 : Zjistit, ví – li pacient co je to „informovaný souhlas“

HYPOTÉZA 5 : Předpokládám, že 99 % pacientů ví, co je to „informovaný souhlas.“

9

2 CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU

Cholecystolitiáza, je nejčastějším onemocněním žlučových cest a velmi častým

onemocněním, které vyžaduje chirurgický výkon. V některých krajích naší republiky

se cholecystektomie pro litiázu dostala na první místo před apendektomii. Historicky

se jedná o onemocnění velmi staré, postihující výrazněji civilizované oblasti.3 Během

posledních dvaceti let zaznamenala léčba tohoto onemocnění prudký rozvoj především

díky operační metodě laparoskopii. Aby pacienti přicházeli na operační sál klidní , je

třeba kvalitní, promyšlené a důsledné edukace.

Cholecystolitiáza je onemocnění charakterizované přítomností kamínků ve žlučníků.

Počet kamenů bývá rozličný. Od jednoho, který může mít různou velikost, až po

desítky kamenů. Může probíhat bezpříznakově, nebo typickými příznaky - nejčastěji

dyspeptickými, nebo kolikovitými. Problematika projevů je zpracována v kapitole

2.1.4.

2.1 Morfologie a histologie žlučníku a žlučových cest

Z jater vystupují drobné nitrojaterní žlučové vývody, které se postupně spojují, až

vytvoří čtyři hlavní segmentové větve. Spojením žlučovodu pro přední a zadní

segment pravého jaterního laloku vzniká pravý a spojením mediální a laterální


10

segmentové větve vlevo vzniká levý žlučovod. Pravý a levý žlučovod se po výstupu

z jaterního hilu spojují ve společný vývod, ductus hepatikcus communis, o délce asi 2

až 5 cm. Jeho šířka se odhaduje asi na 2 až 6 mm. Spojením d. cystikus společný

žlučovod přechází ve žlučovod, d. choledochus (viz. obrázek v příloze č. 7). Žlučovod

opouští ligamentum hepatoduodenale a noří se za horní horizontální rameno

dvanáctníku. Ústí na papille Vateri, která leží asi 10 cm za pylorem. Šíře zdravého

choledochu bývá asi 4 – 12 mm. V hepatoduodenálním ligamentu se nejčastěji

objevuje a. hepatica propria vlevo od choledochu. Kmen v. portae vzniká spojením v.

mesenterica superior a v. lienalis za hlavou slinivky břišní. Vstupuje do

hepetoduodenálního ligamenta a probíhá za oběma již zmíněnými strukturami –

žlučovodem a jaterní tepnou. Histologicky je stěna žlučníku pokryta viscerálním

peritoneem. Pod ním je uložena vazivová stěna protkaná hladkými svalovými vlákny.

Sliznici kryje cylindrický epitel tvořící hlen. Stěna je tvořena fibrózním a elastickým

vazivem s menším množstvím hladkých svalových vláken. Výstelku žlučovodu tvoří

jednovrstevný cylindrický epitel.4

2.2 Složení a vznik žlučových kamenů

Žlučové kameny jsou tvořeny běžnými součástmi žluči – bilirubinem, cholesterolem,

kalciem. Podle zastoupení té které složky v kameni je lze rozdělit na u nás nejčastější

kameny smíšené a méně časté cholesterolové, bilirubinové. Z hlediska tvaru a velikosti

nacházíme ve žlučníku tzv. písek nebo „žlučové bláto“, kameny větší solitární nebo

mnohočetné. Hlavní úloha při vzniku žlučových kamenů je připisována tvorbě tzv.

litogenní žluči v játrech. Cholesterol, který je ve vodě zcela nerozpustný, se udržuje

v roztoku ve formě smíšených micel. Kapacita micel pro cholesterol je dána

vzájemným poměrem koncentrace žlučových kyselin a fosfolipidů /lecitinu/. Za

normálních poměrů jsou micely nasyceny cholesterolem ze 70 –90 %. Stačí tedy i

malá odchylka v poměru žlučových kyselin a lecitinu, nebo nadprodukce cholesterolu,

4 ŠVÁB, J., speciální chirurgie, s. 250

11

aby došlo k vypadnutí cholesterolu z roztoku v krystalech. Ty se však mohou v ještě

zdravém žlučníku rozpustit, např. v noční žluči, kdy se zvyšuje koncentrace žlučových

kyselin. Ve žlučníku patologicky změněném však již tento faktor odpadá, protože

zaniká funkce žlučníku jako rezervoáru žlučových kyselin. Vypadlé krystalky

cholesterolu pak s dalšími součástmi žluči precipitují kolem tzv. precipitačních jader,

kterými mohou být bakterie nebo odloučené částky epitelií. Otázka, proč jednou

vzniká kámen solitární a jindy kameny mnohočetné, není dosud jednoznačně

zodpovězena.5

2.3 Rizikové faktory

Mnoharozměrová analýza v USA zahrnující více než 900 pacientů prokázala, že

silnými rizikovými faktory pro cholelitiázu jsou zejména rodinná anamnéza

cholecystektomie u příbuzného prvního stupně a obezita (definovaná jako index

tělesné hmotnosti [BMI] > 30). Nebezpečí vzniku cholelitiázy souvisí i se způsobem

redukce tělesné hmotnosti. Při hubnutí více než 1,5 kg týdně se žlučové konkrementy

vytvářejí častěji než tehdy, klesá-li hmotnost pomaleji. U velkého souboru žen

středního věku bylo zjištěno, že proběhnutí jednoho či více cyklů úbytku a nárůstu

hmotnosti nejméně o 9 kg představuje významný rizikový faktor, nezávislý na BMI. Je

zajimavé, že podle epidemiologických ukazatelů lze riziko vzniku žlučových

konkrementů omezit vyšší tělesnou aktivitou. Další rizikové faktory jsou ženské

pohlaví, užívání estrogenů po menopauze, totální parenterální nutrice, etnická

příslušnost (Indiáni kmene Pima), Skandinávci a vyšší věk.6

5 ZEMAN, M. et al., speciální chirurgie, s. 254

6 CHARLES, F., BELLOWS, MD, DAVID, H., BERGER,MD, RICHARD, A., CRASS, MD – léčba

cholelithiázy, Medicína po promoci, 2005, ročník 6/č.9/listopad, s. 23 – 28.

12

2.4 Projevy onemocnění

Často není jednoduché rozpoznat, které břišní příznaky souvisejí se žlučovými

konkrementy. Bolest jimi podmíněná bývá lokalizována v pravém horním břišním

kvadrantu, lékař však musí myslet na to, že obtíže tohoto typu mohou mít i jinou

příčinu. Pomineme-li bezpříznakovou formu, cholecystolithiáza se projevuje buď

vlastními symptomy, nebo příznaky odpovídajícími komplikacím litiázy. V praxi jde

v podstatě o dvě příznakové formy :

forma dispeptická, která je provázena souborem nespecifických příznaků v podobě

nepříjemného nebo bolestivého tlaku v nadbřišku, nauzeou, zvracením, říháním,

meteorismem nebo pocitem napětí po jídle bohatém na tuky.

forma kolikovitá, je typickým projevem tohoto onemocnění, které v charakteristické

podobě mnohdy pomáhá stanovit diagnózu. Vyvolává ji přechodný uzávěr cystiku

kamenem. Ze známých provokujících momentů, které se označují jako dietní chyby, se

uvádějí především jídla bohatá na tuky, vejce, čokoláda, psychické otřesy, rozčilení.

Často stačí i minimální podráždění, napití studené vody, aby se záchvat objevil.

Nemocní si stěžují na náhle vzniklé kruté křečovité bolesti, nejčastěji lokalizované

v pravém podžebří, vystřelující podél žeberního oblouku pod pravou lopatku. Bolest,

na rozdíl od zánětu, nutí nemocného přecházet, hledat úlevovou polohu, ve které by se

bolest zmírnila.7

2.5 Stanovení diagnózy

Při stanovování diagnózy není jednoduché rozpoznat, které příznaky souvisejí se

žlučovými konkrementy. Bolest jimi podmíněná bývá lokalizována v pravém horním

břišním kvadrantu, obtíže tohoto typu ovšem mohou mít i jinou příčinu. Ke správné

diagnóze lze dospět na základě pacientových údajů o charakteru obtíží a výsledků

laboratorních a zobrazovacích vyšetření. Přední místo mezi vyšetřovacími metodami


13

získalo neinvazivní, ekonomicky výhodné vyšetření, které neobnáší žádnou expozici

ionizujícího záření a to vyšetření ultrasonografické.

2.5.1 Ultrasonografické vyšetření

Pracuje na principu „ECHA“ ultrazvukové vlny odrážejícího se od struktur odlišné

hustoty. Její výhodou je nulové riziko komplikací a možností užití u každého

pacienta.8

2.5.2 Biochemické vyšetření

Je neméně důležité. Vyšetřujeme hladinu bilirubinu. U extrahepatických obstrukcí je

zvýšený přímý bilirubin v séru a současně je zvýšena hladina alkalické fosfatázy

v séru. Další známkou biliární obstrukce je přítomnost bilirubinu v moči a (při úplné

obstrukci) nepřítomnost bilirubinu ve stolici. Při nekomplikované, krátce trvající

obstrukci, mohou být funkční jaterní testy normální. Naopak při přetrvávající

žloutence, komplikované event. ještě cholangitidou, nacházíme patologické změny

jaterních funkcí a zvýšení hladiny enzymů (ALT, AST). Přidruží – li se pankreatitida,

prokazujeme zvýšené amylázy a lipázy v séru a diastázy v moči. Důležité je dále

vyšetření glykémie u diabetiků.9

2.5.3 RTG vyšetření

Jsou to další vyšetření, která mohou pomoci stanovit diagnózu. Konkrétně prostý

snímek břicha, cholecystografie (dnes již málo užívána), intravenózní

cholecystocholangiografie (časově i ekonomicky náročné vyšetření, které je dnes

téměř vytlačené ERCP). Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie

(ERCP) umožňuje zobrazit žlučovody i u ikterických nemocných, nebo u nemocných

alergických na intravenózní podání kontrastní látky.


9 Tamtéž s. 253

14

Následuje naplnění žlučovodu retrográdně cévkou zavedenou přes papilu pomocí

endoskopu. Cenné je při tom i vizuální vyšetření papily i jejího okolí. Přínosem

vyšetření pro nemocné je možnost doplnit vyšetření současným terapeutickým

výkonem (papilosfinkterotomií při stenóze žlučovodu, vytažením nevelkého kamene

ze žlučovodu, narušením kamene laserem nebo ultrazvukem). Další možné RTG

vyšetření při onemocnění žlučníku jsou transjugulární cholangiografie, perkutální

transhepatická cholangiografie, peroperační cholangiografie, pooperační

cholangiografie, arteriografické vyšetření a v opodstatnělých případech computerová

tomografie (CT).10

2.6 Komplikace cholecystolitiázy

2.6.1 Akutní a chronická cholecystitida.

Různý stupeň zánětu žlučníku nalézáme vždy. Je těžko rozhodnout, zda první byla

litiáza či cholecystitida.

2.6.2 Uzávěr cystiku.

Kámen může uzavřít cystikus. Vzniká pak hydrops žlučníku hmatný jako hruškovitý

útvar v pravém podžebří, jevící při vyšetření kyvadlovitý pohyb. Při infekci obsahu

vznikne empyém.

2.6.3. Menší kameny mohou projít cystikem. Vznikne choledocholitiáza. Ta může

blokovat choledochus na papile a být příčinou pankreatitídy, obstrukčního ikteru nebo

cholangitidy.

2.6.4. Při srůstech v okolí chronicky zánětlivě změněného žlučníku mohou žlučové

kameny vycestovat biliodigestivní píštělí do okolních struktur – duodena, transverza

nebo choledochu nebo do břišní stěny za vzniku tzv. biliárního ileu.

2.6.5. Rakovina žlučníku. Ve vysokém procentu nacházíme u chronického zánětu a

cholecystolitiázy ve žlučníku současně i rakovinu.11


11 Tamtéž, s. 255

15

2.7 Léčba

2.7.1. Nechirurgická léčba

Charles F. Bellows, David H. Berger a Richard A. Crass uvádějí : „Perorální léčba

žlučovými kyselinami směřující k rozpuštění žlučových konkrementů má naději na

úspěch jen u velmi omezené skupiny nemocných. Nevýhodou tohoto postupu je riziko

recidivy cholelitiázy, přibližně u 25% nemocných se žlučové konkrementy během pěti

let vytvoří znovu. Léčbu žlučovými kyselinami považujeme v dnešní době za

indikovanou pouze u osob, které odmítají operační zákrok nebo jej nemohou

podstoupit kvůli svému celkovému stavu.“12 Lázeňská léčba, olejové kůry, nebo

narušení kamenů rázovou vlnou (litotrypse – úspěch pouze u choledocholitiázy)

neskýtá naději na úspěch.13

2.7.2. Chirurgická léčba

Základem chirurgické léčby symptomatické cholecystolitiázy zůstává

cholecystektomie. Jde o bezpečný zákrok s nejnižším rizikem recidivy obtíží, který u

92% nemocných vede k úplnému vymizení biliárních bolestí. Od roku 1882, kdy Carl

Johann Langenbuch v Berlíně provedl první cholecystektomii, zůstává tento výkon, ať

provedený klasicky či laparoskopicky, jediným radikálním způsobem léčby.14

Laparoskopická cholecystektomie ve srovnání s otevřenou operací nabízí řadu výhod.

U 5 - 26% nemocných podstupujících elektivní laparoskopickou cholecystektomii je

nutno operační výkon konvertovat na otevřený. Běžným důvodem konverze bývá

nepřehledná anatomie žlučových cest.15




14 Tamtéž, s. 255



16

Výhody laparoskopie ve srovnání s laparotomií16

- lepší kosmetický výsledek

- časnější návrat do práce

- nižší náklady

- menší bolesti v pooperačním období

- menší obsah poškození tkáně

- nižší úmrtnost

- kratší hospitalizace

I když výčet výhod je jasný, je třeba zmínit i to, že laparoskopie přináší i nevýhody,

které musí lékař brát v úvahu. Jsou to iatrogenní pneumoperitoneum, vzestup

abdominálního tlaku, změny acidobazické rovnováhy způsobené insuflací CO2,

změněné cirkulační a plicní mechanismy.17 Laparoskopie klade vyšší požadavky na

anesteziologa.

2.7.3 Laparotomická cholecystektomie / vyjmutí žlučníku/

První cholecystektomie byla provedena v roce 1882 v Berlíně Carlem Johannem

Langenbuchem, u nás ji uskutečnil na České chirurgické klinice v Praze v roce 1891

Karel Maydl. Provádí se ze šikmého nebo transrektálního řezu v pravém podžebří,

popřípadě z horní střední laparotomie. Volí se postup retrográdní nebo antegrádní. Při

retrográdním postupu po nastřižení peritonea při krčku žlučníku se vypreparuje arteria 16 CHARLES, F., BELLOWS, MD, DAVID, H., BERGER,MD, RICHARD, A., CRASS, MD –

léčba cholelithiázy, Medicína po promoci, 2005, ročník 6/č.9/listopad, s. 23 – 28.

17 KRŠKA, Z. a kol., Miniinvazivní intervenční medicína, s. 78

17

cystika, podváže se a protne. Stejně tak se ošetří duktus cystikus. Žlučník se uvolní

směrem k fundu. Při antegrádním postupu se žlučník uvolní z lůžka žlučníku směrem

od fundu ke krčku. Nakonec se ligují a protnou a. cystika a d. cystikus. Lůžko žlučníku

se opatří stehem, a tak se peritonealizuje. K lůžku žlučníku se ne vždy, založí drén.

Ten má odvádět žluč z aberantních žlučovodů, zánětlivý výpotek, popřípadě krev

z lůžka. Kanyla zavedená do cystiku před jeho podvazem dovoluje provést peroperační

cholangiografii. Po zjištění patologického nálezu na papile následuje

choledochtomie.18

2.7.4 Laparoskopická cholecystektomie

Laparoskopické výkony mají krátkou historii, první laparoskopická cholecystektomie

byla provedena v roce 1987 Mouratem ve Francii a jako snad žádná jiná metoda dosud

se rychle rozšířila do celého světa. Výkon se provádí při založeném pneumoperitoneu

Veressovou jehlou. Operuje se v atmosféře oxidu uhličitého při tlaku 12 mmHg. Do

břišní dutiny se zavedou tři až čtyři trokary, kterými se zavádí optika a nástroje.

Operatér provádí výkon za přímé kontroly zrakem na televizním monitoru. Po naložení

titanových svorek na a. cystika a d. cystikus se provede retrográdní cholecystektomie.

Při tomto výkonu má být vždy jistý a anatomicky přehledný postup, není-li tomu tak,

je třeba výkon převést na klasický !19 Kontraindikace jsou nevyřešená

choledocholitiáza, nádor žlučníku, hemoragické diatézy a jaterní cirhóza s portální

hypertenzí.20

18 ZEMAN, M. et. al., speciální chirurgie, s. 262

19 Tamtéž, s. 265

20 PAFKO, P.,Praktická laparoskopická a torakoskopická chirurgie s. 34

18

3 INFORMOVANOST

Po dlouhá staletí neměli pacienti žádná práva a byli plně závislí na lékaři.

V demokratické společnosti jsou lidská práva a individuální svobody vysoce ceněny a

lidé si přejí, aby měli dostatek informací i v době nemoci a aby i v této situaci mohli o

sobě rozhodovat nebo alespoň spolurozhodovat. Ve světě existuje značné množství

etických kodexů jak obecných, tak specializovaných na určité skupiny nemocných.

V roce 1990 u nás začala pracovat etická komise, která vypracovala, přijala a

zveřejnila etický kodex práv pacientů (viz příloha č. 3), ve které se mimo jiné říká.

…Pacient má právo získat od svého lékaře údaje potřebné k tomu, aby mohl před

zahájením každého dalšího nového diagnostického a terapeutického postupu zasvěceně

rozhodnout, zda s ním souhlasí. Vyjma případů akutního ohrožení má být náležitě

informován o případných rizicích, která jsou s uvedeným postupem spojena…21

Svobodu rozhodování pacienta hájí nejen etika, ale i právo. Úmluva o lidských

právech a biomedicíně stanovuje, že osoba, na které má být zdravotnický výkon

proveden, musí být předem vhodným způsobem informována o účelu a podstatě

zákroku a o jeho následcích a rizicích. Dále stanovuje, že zákrok lze provést poté, co

k němu udělila svobodný a informovaný souhlas osoba, které se výkon týká.22

Zákon č. 20/1966 Sb., stanovuje, že je lékař povinen poučit vhodným způsobem

nemocného, popřípadě členy jeho rodiny, o povaze onemocnění a o potřebných

výkonech tak, aby se mohli stát aktivními spolupracovníky při poskytování zdravotní

péče. Dále stanovuje, že vyšetřovací a léčebné výkony se provádějí se souhlasem

nemocného nebo lze-li tento souhlas předpokládat.23

21 HAŠKOVCOVÁ, H., Lékařská etika, s. 84

22 Úmluva o lidských právech a biomedicíně

23 Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, v platném znění.

19

3.1 Informovaný souhlas

V současné době se za stále důležitější považuje to, aby člověk nejen vyslovil svůj

souhlas ve vztahu k určitému zákroku, ale aby měl dostatečnou představu o tom, co

obnáší zákrok a jaká jsou rizika jeho provedení. Proto je třeba, aby byl pacient poučen,

tomu se říká „ informovaný souhlas“, neboli „souhlas poučeného pacienta“.

Výrazem „informovaný souhlas“se v teorii míní pohodlná a běžně užívaná zkratka pro

situaci, v níž se pacient, jemuž byl objasněn mimo jiné účel, povaha a rizika

zamýšleného zákroku, jakož i jeho alternativy a následky v případě neléčení,

svobodně, bez nátlaku a s dostatkem času na rozvážení a možností položit doplňující

otázky rozhodne navrhovaný zákrok podstoupit.24

3.2 Kompetence k poučení pacienta

Diskutovanou otázkou zůstává, kdo má vlastně poučit pacienta? Je to lékař nebo

sestra? Úmluva o biomedicíně se touto otázkou nezabývá, zákon o péči o zdraví lidu

uvádí, že to musí být zdravotnický pracovník způsobilý k výkonu příslušného

povolání. Šustek s Holčapkem míní, že je třeba jednotlivé druhy zákroků rozlišovat,

pokud jde o zákroky, které může vykonávat pouze lékař, je nutné, aby o nich poučoval

on jakožto osoba profesionálně způsobilá k jejich provedení. Jedině lékař v takovém

případě disponuje dostatkem informací o povaze, rizicích a dalších aspektech zákroku

a mívá osobní zkušenost s jeho prováděním.25 Sestra je oprávněna, ale i povinna poučit

pacienta o postupu při konkrétním zdravotnickém výkonu, který sama v rámci své

působnosti oprávněně provádí. Sestra není oprávněna poučovat pacienta o operaci,

24 ŠUSTEK,P.,HOLČAPEK, T., Informovaný souhlas, s. 46

25 Tamtéž, s. 64

20

které se má podrobit, a o jejích komplikacích.26 Přesto všechno praxe z našich

nemocnic ukazuje, že lékařů na odděleních, především chirurgických, je nedostatek,

protože velká skupina z nich právě operuje na operačních sálech, část se nachází

v ambulancích a pro práci na oddělení a na informování pacientů opravdu moc času

nezbývá. Takže souhlasím s Mirkou Balvínovou, která ve svém článku říká : „ Lepší je

poučený pacient od sestry, než pacient nepoučený!“27 Ale pozor ! Co všechno vlastně

riskujeme ?

3.3 Nejčastější chyby a omyly informovaného souhlasu

Informovaný souhlas u nás do 1. 4. 2007 vykazoval značnou tvořivost s důsledky

četných nedostatků a omylů. Proto právní experti České lékařské komory vypracovali

vzorový formulář28 informovaného souhlasu, který důsledně uplatňuje aktuální

vyhláška o zdravotnické dokumentaci, ve které je jasně upraveno, jak má informovaný

souhlas vypadat. Haškovcová uvádí nejčastější chyby, které se lékaři dopouštěli před

účinností vyhlášky:

• nebyly splněny formální náležitosti – nejčastěji nebyl použit hlavičkový papír,

podpis lékaře byl nečitelný nebo zcela chyběl atd.,

• informovaný souhlas byl příliš obecný,

• informovaný souhlas byl mimořádně podrobný zejména obsáhlý výčet rizik,

které pacienty spíše odrazovaly od navrhované léčby,

• chyběly údaje o rizicích,

26 VONDRÁČEK, L., LUDVÍK, M., Zdravotnické právo v ošetřovatelské praxi I.str. 32.

27 BALVÍNOVÁ,M., Informovaný souhlas pacienta, má sestra poučovat pacienta? Sestra., ročník 2004,

číslo 2, s. 5

28 HAŠKOVCOVÁ, H., Informovaný souhlas. Proč a jak ? s. 61

21

• chyběly tzv. normální následky výkonu. Pacient se nedověděl, jaký bude

předpokládaný průběh jeho onemocnění, ať již časový, režimový nebo jiný,

• v informovaném souhlasu chyběly alternativy. Pacient má právo seznámit se

s alternativním způsobem léčby, pokud existuje. Nezřídka chyběly i ty, které

jsou běžně dostupné,

• informovaný souhlas předkládá zdravotní sestra nebo sociální pracovnice.29

3.4 Odpovědnost za zákrok provedený bez souhlasu

3.4.1 Trestní odpovědnost

Jaké jsou možné trestněprávní následky provedení zdravotního zákroku bez řádného

souhlasu pacienta, ať již zcela bez jakéhokoli platného souhlasu, či se souhlasem,

avšak nikoli řádným, protože nikoli informovaným. V knize autorů Šustka a Holčapka

se říká, že z okruhu trestných činů, kterými se můžeme v souvislosti s poskytováním

zdravotní péče bez souhlasu především zabývat, jmenujme trestné činy proti životu a

zdraví, konkrétně ublížení na zdraví podle § 221 až 224 trestního zákona. Dále v úvahu

teoreticky připadá i trestný čin omezování osobní svobody podle § 232 trestního

zákona a za jistých okolností i trestný čin poškozování cizích práv podle § 209

trestního zákona a neposkytnutí pomoci podle § 207 odstavce 2 trestního zákona.

Zmíněná kniha se těmito paragrafy zabývá podrobně a vyplývá z ní, že trestně právní

postih u nás, za neposkytnutí informovaného souhlasu, nebo za poskytnutí

nekvalifikovaného, nebo neúplného informovaného souhlasu patrně nehrozí .30

29 HAŠKOVCOVÁ, H., Informovaný souhlas. Proč a jak ? s. 61

30 ŠUSTEK,P.,HOLČAPEK, T., Informovaný souhlas, s. 167-175

22

3.4.2 Občanskoprávní odpovědnost

Na rozdíl od trestní odpovědnosti, která v českém právu stíhá pouze fyzické osoby, je

nositelem občanskoprávní odpovědnosti vůči pacientovi zdravotnické zařízení. Jakmile

je provozovatelem zařízení osoba odlišná od jednotlivého lékaře, například

příspěvková organizace zařízená státem, krajem, či obcí nebo obchodní společnost,

odpovídá pacientovi za pochybení při poskytování péče toto zařízení. Konkrétní

zdravotnický pracovník, jenž je vůči zařízení například v pracovním poměru, může mít

vůči svému zaměstnavateli pracovněprávní odpovědnost, avšak účastníkem přímého

vztahu vůči pacientovi z titulu náhrady škody či ochrany osobnosti není.31

3.4.3 Pracovní a disciplinární důsledky

Je - li lékař, nebo jiný zdravotnický profesionál v pracovní poměru se zdravotnickým

zařízením má vůči zaměstnavateli pracovněprávní odpovědnost, a to i za škodu. Dle §

250 zákoníku práce32 vyplývá, že zaměstnanec odpovídá zaměstnavateli za škodu,

kterou způsobí (mimo jiné) zaviněným porušením svých povinností. Jinými slovy,

pokud lékař nebo jiný zdravotník provede zákrok na pacientovi bez informovaného

souhlasu, je povinen zdravotnickému zařízení nahradit tím vzniklou škodu. Podmínkou

je, aby šlo o zaviněné pochybení, tedy alespoň o nedbalost při plnění pracovních

povinností. Pracovní právo ovšem zaměstnance chrání tím, že omezuje jeho povinnost

hradit zaměstnavateli tuto újmu na nejvýše čtyřapůlnásobek průměrného měsíčního

výdělku zaměstnance. Jiným následkem porušení pracovních povinností může za

určitých okolností být výpověď či okamžité zrušení pracovního poměru. Pro úplnost

zmiňme ještě odpovědnost člena některé z profesních komor působících v České

republice za prohřešek proti stavovským zásadám a možná disciplinární odpovědnost

lékaře.33

31ŠUSTEK,P.,HOLČAPEK, T., Informovaný souhlas, s. 176

32 Zákon č. 262/2006 Sb., ve znění pozdějších předpisů

33 ŠUSTEK,P.,HOLČAPEK, T., Informovaný souhlas, s. 184-185

23

3.5 Negativní revers

Mezi práva pacientů patří zdravotní péči odmítnout. To vychází ze základního

principu svobody rozhodování v oblasti práva na tělesnou integritu a její

nedotknutelnost. To však staví proti sobě na jedné straně morální i právní povinnost

lékaře konat tak, jak to považuje za nejlepší pro pacientovo zdraví a na druhé straně

morální i právní nárok nemocného svobodně se rozhodovat. Odmítá-li plnoletý

nemocný, který se nenachází ve stavu duševní poruchy a ani není omezen ve

způsobilosti k právním úkonům, přes náležité vysvětlení potřebnou péči, vyžádá si

ošetřující lékař o tom písemné prohlášení (revers). Na základě toho lékař nemusí a

nemá léčebné či vyšetřovací výkony provést a není též odpovědný za následky. 34

34ŠUSTEK,P.,HOLČAPEK, T., Informovaný souhlas, s. 117 - 118

24

4 KOMUNIKACE

Informování pacienta je v současné době nedílnou součástí zdravotní péče. Aby

pacient mohl dát souhlas k poskytovanému zákroku musí být srozumitelně poučen,

včetně poučení o možných komplikacích. Svým podpisem stvrzuje, že poučení rozumí

a že nemá žádné další otázky. Pro hladký průběh tohoto informačního procesu je třeba,

aby kompetentní osoba (lékař, sestra) uměla s pacientem komunikovat. Komunikace

je v podstatě přenos informací od odesilatele k příjemci a zpět. Je to prostředek, který

může sloužit k dosažení společného cíle. Základní členění komunikace je na verbální

(digitální) složku a neverbální (mluvení beze slov) složku. Potíže, které provází

komunikační proces, nazýváme šumy, což může být hluk, únava, používání

nejednoznačných symbolů atd.35 Tyto šumy je třeba eliminovat. Základem efektivní

komunikace je naslouchání a správná interpretace sděleného. Součástí úspěšné

komunikace je umění se ptát a předcházet nedorozumění.

„B. B. Temper (1996) uvádí sedm bodů správného naslouchání:

� Ptejte se.

� Soustřeďte se.

� Snažte se pochopit hlavní myšlenky.

� Snažte se pochopit princip nebo logický základ toho, co se za řečí skrývá.

� Poslouchejte významná slova.

� To, co jste vyslechli, si setřiďte svým logickým způsobem ve své mysli.

� Pokud jsou problémy nebo žádosti příliš složité, udělejte si poznámky.“36

Ne každý člověk má stejný dar komunikace. Musíme ale vědět, že je to dovednost,

které se lze naučit a ve které se můžeme stále zdokonalovat.

Myslím si, že pokud jde o informovaný souhlas před operací je důležité, aby měl

pacient informace o operační metodě a případných možných komplikacích i v tištěné

podobě, a to v takovém časovém odstupu, aby si mohl v klidu toto sdělení přečíst a

připravit si případné dotazy na lékaře.

35 GLADKIJ, I., et al., Management ve zdravotnictví, s. 197

36 Tamtéž

25

5 METODIKA

Pro vlastní výzkum jsem si zvolila metodu dotazníkového šetření. Dotazníkové šetření

je výzkumná metoda, při které zjišťujeme informace od respondentů písemnou formou

pomocí předem zpracovaných a správně formulovaných otázek na připraveném

formuláři. Dotazník je anonymní, čímž předpokládám, že odpovědi respondenta budou

upřímnější a pravdivější než u neanonymního dotazníku. Dotazníkové šetření je

nejrozšířenější technika výzkumu, protože nevyžaduje přítomnost výzkumníka při

vyplňování dotazníku, umožňuje zkoumat více osob současně. Je možné v krátké době

získat velké množství odpovědí a není tolik finančně náročná. Nevýhodou této metody

je, že informace mohou být zkreslené v důsledku neobjektivity odpovědí zkoumaných

osob nebo nepochopení zadané otázky. Protože dotazníky vyplňovali respondenti po

operaci žlučníku, což je v období v němž jsem údaje sbírala (listopad, prosinec 2007)

daný počet operací, rozdala jsem dotazníky na základě schválených žádostí 37 do třech

nemocnic. Do Krajské nemocnice Tomáše Bati ve Zlíně a.s., do nemocnice Atlas a.s.

ve Zlíně a do Fakultní nemocnice U Svaté Anny v Brně. Dotazníků jsem rozdala 110

kusů. Dotazník 38 se skládá z úvodu, ve kterém jsem vysvětlila respondentům účel

dotazníku, cizí slova, se kterými se v dotazníku setkají a podala jsem instrukce

k vyplnění. Dotazník vyplňovali jen pacienti po cholecystektomii, tedy po odstranění

žlučníku. Dotazníky obdrželi muži i ženy, kteří byli v daném období operováni na

jednotlivých pracovištích, až po operaci žlučníku, ale ještě v době hospitalizace. Tyto

dotazníky jsou dále zpracovány v části nazvané „Výsledky průzkumu a jejich

analýzy“. Výsledky průzkumu jsou dále zpracovány do tabulek absolutní a relativní

četnosti a grafů relativní četnosti. Procentuální výsledky jsem zaokrouhlovala na dvě

desetinná místa.

37 Schválené žádosti k nahlédnutí v příloze č. 6

38 příloha č. 4

26

V dotazníku respondenti celkově odpovídali na 21 položek. Z toho 13 otázek bylo

uzavřených (1, 2, 3, 4, 8, 9, 12, 13, 15, 16, 18, 19, 2) a zbylých 8 polouzavřených.

Podle obsahu můžeme jednotlivé otázky dotazníku rozdělit na položky zjišťující fakta

(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 11, 13, 14, 16, 19, 20), na položku zjišťující znalosti (17) a na

položky zjišťující mínění, postoje a motivy (8, 9, 10, 12, 15, 18, 21). Podle formy

požadované odpovědi se v dotazníku nachází otázky dichotonické, polytomické i

stupnicové a podle cíle jsou zde otázky identifikační (1 – 5), otázky vztahující se

k informovanosti (6 – 12), otázky vztahující se k rozhodnutí být operován

laparotomicky, nebo laparoskopicky (13 – 16), otázky stran informovaného souhlasu

před operačním výkonem (17 – 19), dvě otázky na důvod hospitalizace v daném

nemocničním zařízení a na celkovou spokojenost s informacemi (21, 21).

27

6 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA

V této části písemné práce jsou zpracovány výsledky dotazníkového šetření. Tyto

výsledky interpretuji v tabulkách a grafech. V tabulkách je uváděna absolutní četnost a

relativní četnost v procentech, která je zaokrouhlována na dvě desetinná místa. Pro

grafy je užita relativní četnost. Některé výsledky jsou doplněny o výpočet

aritmetického průměru. Dotazníky byly rozdány na chirurgická oddělení

s vysvětlením, že je mají vyplňovat jen respondenti po operaci žlučníku. Samozřejmé

tedy je, že celých 100 % respondentů je po cholecystektomii.

Tabulka 1 - Pohlaví

Absolutní četnost Relativní četnost %

Muž 27 30.34%

Žena 62 69.66%

Celkem 89 100%

Graf 1 - Pohlaví

30.34%

69.66%

1 2

Ze 100 % (89) dotazovaných respondentů bylo po cholecystektomii 30,34 % (27)

mužů a 69,66 % (62) žen.

28

Tabulka 2 - Věk respondentů


Do 30 let 7 7.87%

31 - 40 let 17 19.10%

41 - 50 let 10 11.24%

51 - 60 let 19 21.35%

61 - 70 let 20 22.47%

71 let a více 16 17.98%

Celkem 89 100%

0.00%

5.00%

10.00%

15.00%

20.00%

25.00%

Do 30 let 31 - 40 let 41 - 50 let 51 - 60 let 61 - 70 let 71 let avíce

Graf 2 - Věk respondentů

Ze 100 % (89) respondentů bylo 7,87 % (7) ve věku do 30 let, ve věku 31 – 40 let se

nacházelo 19,10 % (17) respondentů, ve věkové skupině 41 – 50 let bylo 11,24 % (10)

respondentů, ve skupině 51 – 60 let bylo 21,35 % (19) respondentů, ve skupině 61 – 70

let bylo 22,47 % (20) respondentů a ve skupině starších jak 71 let se nacházelo 17,98%

(16) respondentů.

29

Tabulka 3 - Dosažené vzdělání


Základní 15 16.85%

Vyučen bez maturity 22 24.72%

Vyučen s maturitou 12 13.48%

Středoškolské všeobecné 10 11.24%

Středoškolské odborné 18 20.22%

Vysokoškolské 12 13.48%

Celkem 89 100%

Graf 3 - Dosažené vzdělání

16.85%

24.72%

13.48%11.24%

20.22%

13.48%

Základní Vyučen bez maturity Vyučen s maturitou

Středoskolské všeobecné Středoškolské odborné Vysokoškolské

Jak je vidět z grafu byli pacienti rozličného vzdělání. Z celkového počtu 89

respondentů mělo 16,85 % (15) vzdělání základní, 24,72 % (22) bylo vyučeno bez

maturity, 13,48 % (12) vyučeno s maturitou, 11,24 (10) středoškolské všeobecné

vzdělání, 20,22 % (18) středoškolské odborné a 13,48 % (12) vysokoškolské vzdělání.

30

Tabulka 4 - metoda cholecystektomie


Laparoskopicky 67 75.28%

Laparotomicky 22 24.72%

Celkem 89 100%

Graf 4 - Metoda cholecystektomie

75.28%

24.72%

Laparoskopicky Laparotomicky

Z celkového počtu respondentů 100 % (89) bylo odoperováno laparoskopicky 75,28 %

(67) a laparotomicky 24,72 % (22).

31

Tabulka 5 - Doporučení do nemocnice


Praktický lékař 48 53.93%

Odborný lékař 28 31.46%

Nikdo, přišel jsem akutně 12 13.48%

Jiné 1 1.12%

Celkem 89 100%

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

Praktický lékař Odborný lékař Nikdo, přišeljsem akutně

Jiné

Graf 5 - Doporučení do nemocnice

Pacienti do nemocnice přichází buď akutně, ale předpokládala jsem, že toto procento

bude malé, ale daleko častěji přicházejí pacienti k plánovaným operačním výkonům.

Myslím si, že pokud pacient přichází k plánovanému operačnímu výkonu, měl by ho

odeslat k tomuto výkonu odborný lékař. Jak je vidět z informací od respondentů,

neděje se tak. Více jak polovina respondentů 53,93 % (48) odpovědělo, že do

nemocnice je odeslal jejich praktický lékař. Odborný lékař odeslal do nemocnice jen

31,46 % (28) respondentů, akutně přišlo do nemocnice jen 13,48 % (12) respondentů a

jiné důvody připustilo 1,12 % (1) respondentů.

32

Tabulka 6 – Kvalita informací o komplikacích


Ano, srozumitelně 66 74.16%

Ano, ale moc odborně 17 19.10%

Nerozuměl jsem 0 0.00%

Nikdo mi nic nevysvětlil 4 4.49%

Jiné 2 2.25%

Celkem 89 100%

0

10

20

30

40

50

60

70

Ano,srozumitelně

Nerozuměljsem

Jiné

Graf 6 - Kvalita informací o komplikacích

Před operací je povinností lékaře srozumitelně poučit pacienta o možném způsobu

operace a o možných komplikacích, které mohou nastat v souvislosti s operačním

výkonem. V této otázce jsem zjišťovala, zda respondenti byli vůbec poučeni, pokud

poučeni byli, zda byly informace srozumitelné. 74,16 % (66) odpovědělo, že byli

poučeni a že informace byly srozumitelné, 19,10 % (17) odpovědělo, že poučeni byli,

ale že informace byly moc odborné, 4,49 % (4) odpovědělo, že jim nikdo nic

nevysvětlil a 2,25 % (2) odpovědělo jinak.

33

Tabulka 7 – informace o komplikacích podal


Lékař 30 33.71%

Sestra i lékař 48 53.93%

Nižším zdr. personálem 0 0.00%

Sám ( TV, časopisy, knihy ) 5 5.62%

Nikdo 4 4.49%

Jiné 2 2.25%

Celkem 89 100%

Graf 7 - Informace o komplikacích

34%

54%

0%6%

4% 2%

Lékař Sestra i lékař Nižším zdr. personálem

Sám ( TV, časopisy, knihy ) Nikdo Jiné

Bylo zajímavé sledovat, kdo pacienty poučoval o operačním zákroku a o možných

komplikacích. Předpokládala jsem, že poučení pacienti vyslechli z úst lékaře. Nebylo

tomu tak však ve všech případech dotazovaných respondentů. 33,71 % (30)

respondentů odpovědělo, že o možných komplikacích je poučil lékař, 53,93 % (48)

respondentů odpovědělo, že byli poučeni lékařem i setrou, 5,62 % (5) respondentů

uvedlo, že si informace vyhledali sami, 4,49 % (4) respondentů odpovědělo, že nebyli

poučeni nikým a 2,25 % (2) odpovědělo jinak.

34

Tabulka 8 - Míra snížení strachu po rozhovoru s lékařem nebo sestrou


Ano 38 51.35%

Spíše ANO 32 43.24%

Spíše NE 5 6.76%

NE 3 4.05%

Celkem 74 100%

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

Ano Spíše ANO Spíše NE NE

Graf 8 - Míra snížení strachu po rozhovoru s lékařem nebo

sestrou

Předešlá otázka byla filtrační a na dotaz, zda rozhovor z lékařem popřípadě se sestrou

pomohl respondentům zahnat strach a obavy, odpovídali jen ti, kteří v předešlé otázce

označili, že o případných komplikacích je informoval lékař a sestra. Takových

respondentů bylo 87,64 % (78). Z nich 51,35 % (38) respondentů označilo, že

rozhovor s lékařem pomohl zahnat strach a obavy, 43,24 % (32) odpovědělo spíše ano,

6,76 % (5) odpovědělo spíše ne a 4,05 % (3) odpovědělo ne.

35

Tabulka 9 – Zájem o informace o operačních metodách


ANO 86 96.63%

NE 3 3.37%

Celkem 89 100%

Předpokládám, že se mezi pacienty mohou nalézt i takoví, kteří vůbec o informace

nestojí, kteří míní, že je každá informace jen zatěžuje a stresuje. Takových pacientů

není mnoho, ale jsou. Mezi respondenty, kteří vyplňovali můj dotazník takových bylo

3,37 % (3), zbytek chtěl být informován to je 96, 63 % (86)

Tabulka 10 – Míra potřebnosti dalších informací


Ne, inf. byly vyčerpávající 46 51.69%

Ne, inf. by mě stresovaly 13 14.61%

Ano, chtěl bych více inf. 27 30.34%

Jiné 3 3.37%

Celkem 89 100%

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

Ne, inf. bylyvyčerpávající

Ne, inf. by městresovaly

Ano, chtěl bychvíce inf.

Jiné

Graf 9 - Míra potřebností dalších informací

36

Pacienti od lékaře a celého zdravotnického personálu dostávají mnoho informací.

Každý může množství informací, které mu jsou podány, vnímat jinak. 51,69 % (46)

respondentů označilo, že informace byly vyčerpávající, 14,61 % (13) označilo, že další

informace nepotřebují, že by ho zatěžovaly, 30,34 % (27) by další informace přivítali a

3,37 % (3) odpovědělo jinak.

Tabulka 11 - Nabídka informací v tištěné podobě


ANO, informace jsem dostal 15 16.85%

Ano, jsou k dispozici na oddělení 30 33.71%

NE 43 48.31%

Jiné 1 1.12%

Celkem 89 100%

Graf 10 - Nabídka informací v tíštěné podobě

17%

34%

48%

1%

ANO, dostal jsem leták Ano, jsou k dispozici na oddělení NE Jiné

37

Pacient v nemocnicích dostává informace v různých podobách. Nejčastější informace

dostává ústně, od zdravotnického personálu. Ne každý, pokud něco nechápe se zeptá

ještě jednou a také každý na pochopení informací potřebuje různě dlouhý čas a někdo

může lépe chápat informace v tištěné podobě. Proto mě zajímalo, zda respondenti

dostali k dispozici informace v tištěné podobě. Z dotazovaných 16,85 % (15)

respondentů dostalo informační leták, 33,71 % (30) věděli, že tištěné informace jsou

k dispozici na oddělení a že pokud by něčemu nerozuměli, mají možnost o tyto

informace požádat, 48,13 % (43) odpovědělo, že tištěné informace nejsou na oddělení

k dispozici a 1,12 % (1) odpovědělo jinak.

Tabulka 12 - Důležitost tištěných informací


ANO, rozhodně 31 34.83%

Spíše ANO 37 41.57%

Spíše NE 13 14.61%

NE 8 8.99%

Celkem 89 100%

Chtěla jsem také zjistit, zda tištěné informace jsou pro respondenty důležité. Pro 34,83

% (31) respondentů jsou rozhodně důležité, pro 41,57 % (37) spíše ano, pro 14,61 %

(13) spíše nejsou důležité a pro 8,99 % (8) respondentů nejsou tištěné informace

důležité.

38

Tabulka 13 - Možnost ovlivnit rozhodnutí


ANO 42 47.19%

NE 47 52.81%

Celkem 89 100%

44.00%

46.00%

48.00%

50.00%

52.00%

54.00%

ANO NE

Graf 11 - Možnost ovlivnit rozhodnutí

ANO NE

Většina pacientů přicházejících do nemocnice vůbec nezná způsoby operace, které

mohou být v jeho případě uplatněny, proto je rozhovor s lékařem nesmírně důležitý.

Lékař musí pacientovi vysvětlit možnosti operace, poučit o možných rizicích a mělo

by se mu podařit pacienta do problematiky zasvětit tak, aby mohl o sobě a způsobu

operace svobodně rozhodnout. Více jak polovina respondentů 52,81 % (47) označilo,

že do rozhodnutí být operováni tou či onou metodou nemohlo zasáhnout, tudíž

přiznalo submisivní postoj. 47,19 % (42) označilo, že měli možnost do rozhodování

zasáhnout.

39

Pro otázku č. 14, 15 a 16 je filtrační otázka č. 4. , díky ní se respondenti rozdělili na ty,

kteří byli operováni laparoskopicky a laparotomicky viz. nákres.

Graf 12 - Vliv na rozhodnutí podstoupit laparoskopickou operaci

67%

24%

4% 4%

Odborný lékař, kterému důvěřuji Jiný lékař, sestra

informace z médií a tisku Jiné

Tabulka 14 – Vliv na rozhodnutí podstoupit laparoskopickou operaci


Odborný lékař, kterému důvěřuji 45 67.16%

Jiný lékař, sestra 16 23.88%

informace z médií a tisku 3 4.48%

Jiné 3 4.48%

Celkem 67 100%

laparoskopická 75.28% (67)

Laparotomická 24.72% (22)

cholecystektomie 100 % (89)

40

Tuto otázku vyplnili jen respondenti, kteří byli operováni laparoskopicky. Z otázky

číslo 4 již vím, že těchto respondentů bylo 67. Zajímalo mě, co nejvíce přispělo

k rozhodnutí být operován touto metodou. Z předešlých dotazů se dá předpokládat, že

největší vliv na rozhodnutí má odborný lékař, což je samozřejmě správné. Takovou

odpověď dalo 67,16 % (45) respondentů, dalších 23,88 % (16) respondentů

odpovědělo, že jiný lékař, nebo sestra, 4,48 % (3) odpovědělo, že je ovlivnila média a

tisk a dalších 4,48 % (3) odpovědělo jinak.

Tabulka 15 - Důvody pro výběr této metody


Velikost operační rány 9 13.43%

Kratší doba pobytu v nemocnici 32 47.76%

Rychlejší návrat do zaměstnání 7 10.45%

Menší bolestivost 19 28.36%

Celkem 67 100%

Zajímalo mě také, které faktory nejvíce ovlivňují rozhodování pacienta při volbě

operační metody. Velikost operační rány byla důležitá především u žen mladších

ročníků, což se dá pochopit, bylo to 13,43 % (9), kratší dobu pobytu v nemocnici

preferovalo 47,76 % (32), rychlejší návrat do zaměstnání byl důležitý u 10,45 % (7)

respondentů a menší bolestivost u 28,36 % (19) respondentů.

41

Graf 13 - Vliv na rozhodnutí podstoupit laparotomickou

operaci

13%

71%

8%8%

Rozhodl jsem se sámPo domluvě s lékařemNevím proč jsem byl operován laparotomickyJiné

Tabulka 16 – Vliv na rozhodnutí podstoupit laparotomickou operaci


Rozhodl jsem se sám 3 12.50%

Po domluvě s lékařem 17 70.83%

Nevím proč jsem byl operován laparotomicky

2 8.33%

Jiné 2 8.33%

Celkem 24 100%

cholecystektomie 100 % (89)

Laparotomická 24.72% (22)

laparoskopická 75.28% (67)

42

K této otázce se vyjadřovali jen ti respondenti, kteří byli operováni laparotomicky.

Těchto respondentů bylo jen 24,72 % (24), z nich označilo, že se pro tuto metodu

rozhodlo po domluvě s lékařem 70,83 % (17), dalších 12,50 % (3) označilo, že se

rozhodlo samo, 8,33 % (2) vůbec neví, proč bylo operováno laparotomicky a 8,33 %

(2) odpovědělo jinak.

Tabulka 17 – Znalost výrazu „ informovaný souhlas“


ANO 65 73.03%

ANO, ale nevím, co to přesně je 12 13.48%

NE, nikdy jsem to neslyšel 12 13.48%

Celkem 89 100%

Graf 14 - Znalost výrazu " informovaný souhlas"

73%

13%

13%

ANO ANO, ale nevím co to přesně je NE, nikdy jsem to neslyšel

Pojem „ informovaný souhlas“ znalo 73,03 % (65) respondentů, tento pojem slyšelo,

ale nevědělo přesně, co to je označilo 13,48 % (12) respondentů a nikdy o něm

neslyšelo 13,48 % (12) respondentů.

43

Tabulka 18 - Spokojenost s poučením k ,,inf. souhlasu"


Velmi spokojen 27 30.34%

V podstatě spokojen 48 53.93%

Spíše spokojen 10 11.24%

Nespokojen 4 4.49%

Celkem 89 100%

Před podpisem „informovaného souhlasu“před konkrétním operačním výkonem musí

každý pacient dostat srozumitelné informace. Spokojenost respondentů udává tabulka,

z níž vyplývá, že 30,34 % (28) je s informacemi velmi spokojeno, 53,93 % (48) je

v podstatě spokojeno, 11,24 % (10) je spíše spokojeno a 4,49 % (4) je nespokojeno.

Tabulka 19 - Forma získaných informací před podpisem ,,inf.souhlasu"


Písemně 21 23.60%

Ústně 42 47.19%

Písemně i ústně 26 29.21%

Celkem 89 100%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Písemně Ústně Písemně i ústně

Graf 15 - Forma získaných informací před podpisem ,,inf. souhlasu"

44

Před operačním zákrokem se podepisuje „informovaný souhlas“. Některé nemocnice

mají vypracovány kompletní poučení o průběhu operačních metod a o komplikacích.

Tento dokument je pacientovi předkládán spolu s formulářem k podpisu. Proto mě

zajímalo, kolik respondentů obdrželo informace i v písemné podobě. 29,21 % (26)

obdrželo informace ústně i písemně, 23,60 % (21) obdrželo informace písemně a

47,19 % (42) pouze ústně.

Tabulka 20 – Důvody výběru této nemocnice


Je nejblíže k mému bydlišti 14 15.73%

Doporučil mě praktický lékař 34 38.20%

Byl jsem spokojen s dřívější hospitalizací 22 24.72%

Tato nemocnice má výbornou pověst 18 20.22%

Jiné 1 1.12%

Celkem 89 100%

Graf 16 - Důvody výběru této nemocnice

16%

38%25%

20%1%

Je nejblíže k mému bydlištiDoporučil mě praktický lékařByl jsem spokojen s dřívější hospitalizaceTato nemocnice má výbornou pověstJiné

45

Pacient má v dnešní době právo se svobodně rozhodnout, v které nemocnici bude

operován. Proto je zajímavé zjistit, které důvody ho vedou k tomu, aby přišel právě do

té či oné nemocnice. Ze 100 % respondentů označilo 15,73 % (14), že nemocnice je

nejblíže k místu bydliště, 38,20 % (34) nemocnici doporučil praktický, nebo odborný

lékař v ambulanci, 24,72 % (22) již zde bylo hospitalizováno a bylo spokojeno, 20,22

% (18) odpovědělo, že nemocnice má výbornou pověst a 1,12 % (1) odpovědělo jinak.

Tabulka 21 – Celková spokojenost s podáváním informací


Známka 1 61 68.54%

Známka 2 21 23.60%

Známka 3 7 7.87%

Známka 4 0 0.00%

Známka 5 0 0.00%

Celkem 89 100%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Známka 1 Známka 2 Známka 3

Graf 17 - Celková spokojenost s podáváním informací

V poslední otázce měli respondenti známkovat tak, jak se známkuje ve škole,

spokojenost s informacemi, které jim byly v nemocnici poskytnuty. 68,54 % (61)

respondentů bylo spokojeno na výbornou, 23,60 % (21) na chvalitebnou a 7,87 % (7)

na dobrou. Známkou dostatečnou a nedostatečnou nehodnotil nikdo.

46

7 DISKUZE

Když jsem zvažovala, jaké téma bakalářské práce zvolit, napadlo mě, zpracovat téma

laparoskopie kontra laparotomie žlučníku v souvislosti s informovaností. Po prvotním

zamyšlení jsem však měla obavu, zda bude možné získat za čas, který jsem si vymezila

na distribuci dotazníků validní kvantitativní vzorky dotazníků k mé práci. Musím

přiznat, že tato obava se ukázala jako neopodstatnělá, protože po té, co na veřejnost

vyšla informace o tom, že od roku 2008 se bude za hospitalizaci v nemocnici platit, se

spousta pacientů, kteří s operací váhali, rozhodlo, tuto operaci ještě v roce 2007

absolvovat. Díky této, pro pacienty nemilé, záležitosti se mi sešlo dostatek materiálu

pro mou práci. Celkem jsem rozdala 110 dotazníků a vrátilo se mi správně vyplněných

89 dotazníků, což je 80,90 %. Dotazníky jsem rozdala do nemocnice U Svaté Anny

v Brně, do nemocnice Atlas, Zlín a do Krajské nemocnice Tomáše Bati a.s. ve Zlíně,

kde pracuji a kde jsem měla možnost osobní spolupráce se staničními sestrami

jednotlivých oddělení. Díky tomu byla návratnost těchto dotazníků v KNTB

a.s.vysoká. Vyloučila jsem 4 dotazníky, které byly vyplněny nepřesně, neúplně, nebo

nelogicky.

Tabulka 22 - dotazníky

nemocnice Počet rozdaných dotazníků

Počet vrácených vyplněných dotazníků

Návratnost v %

Nemocnice U SV. Anny

30 21 70

Nemocnice Atlas, Zlín

30 19 63,33

KNTB a.s., Zlín 50 49 98 celkem 110 89 80.91

47

V této části bych ráda rozebrala jednotlivé položky dotazníku a prezentovala bych

jaké odpovědi jsem získala.

První tři otázky dotazníku byly zaměřeny na získávání identifikačních údajů.

Položka 1. Jste muž či žena?

Je všeobecně známo, což mohu potvrdit ze své praxe, stejně tak to potvrzuje i odborná

literatura, že cholecystolitiáza se nachází častěji u žen než u mužů, odborná literatura

udává poměr 4 : 1. 39 Z dotazníků, které jsem sesbírala vyplynulo, že žen bylo opravdu

více, ale ne tak vysokým poměrem. Z celkového počtu 89 dotazovaných bylo 62 žen a

27 mužů, což odpovídá poměru asi 2,3 : 1.

Položka 2. Kolik je Vám let ?

Do nemocnice přicházejí se žlučníkovými kameny pacienti a pacientky nejrůznějšího

věku, což dokázalo i mé šetření. Přicházejí mladé ženy, stejně tak jako babičky, ale i

muži různého věku. Zamýšlím se na tím, čím to je, že je tato diagnóza tak rozšířená.

Jestli opravdu stres, špatná životospráva a málo času pro sebe nám přináší zvýšené

množství těchto chorob a jestli i žlučníkové kameny lze zařadit mezi choroby

civilizační.

Položka 3. Vaše nejvyšší dosažené vzdělání ?

Pacienti přicházející k operaci žlučníku jsou rozličného vzdělání a myslím si, že vztah

k onemocnění se vzděláním nesouvisí, pokud pomineme fakt, že lidé s vyšším

vzděláním mohli prožívat více stresu v dlouhém období studia a pak i v dalším


48

zodpovědném zaměstnání. To jsou však jen hypotézy, protože závisí i na osobnosti,

mentalitě, zodpovědnosti člověka a mnoha dalších faktorech, které mohou ovlivnit

prožívání a vnímání těžkých životních situací. Úroveň vzdělání může napovědět

v případě nesprávného vyplnění dotazníku. Vzdělání na onemocnění žlučníku opravdu

vliv nemá. Lidé s vyšším vzděláním neměli však problém s vyplněním dotazníku, ale u

čtyřech respondentů se základním vzděláním došlo ke zmatečnímu vyplnění, kdy

nepochopili některé otázky, nebo si je špatně přečetli. A tak respondenti operovaní

laparoskopicky vyplnili otázky pro pacienty operované laparotomicky a naopak. Tyto

čtyři dotazníky jsem vyloučila.

Položka 4. Žlučník Vám byl odstraněn laparoskopicky nebo laparotomicky ?

Toto je jedna z klíčových otázek mé práce. Díky ní jsem zjistila poměr operací, které

jsou uskutečněny tou či onou metodou a dává odpověď na první cíl této práce.

Z dotazníků vyplynulo, že asi tři čtvrtiny pacientů bylo odoperováno laparoskopicky a

jedna čtvrtina pacientů bylo odoperováno laparotomicky, což potvrdilo hypotézu č.1

Z laparotomických pacientů však byli i tací, jejichž operace začala jako

laparoskopická, ale v průběhu operace lékař rozhodl o konverzi na laparotomii. Tento

konkrétní poměr nebyl cílem šetření této práce.

Položka 5. Kdo Vás doporučil do nemocnice ?

Myslím si, že ideální odpověď na tuto otázku je, že doporučení do nemocnice

k operaci má vydat odborný lékař v chirurgické ambulanci, který by měl zabezpečit u

pacienta předoperační vyšetření a pacientovi podat také informace, které pacient

potřebuje a které chce vědět. Již zde by se pacient mohl dovědět o možném operačním

řešení operace žlučníku, o předoperační přípravě, o anestézii atd. Pokud by pacient

něčemu nerozuměl, má možnost se dále lékaře zeptat, nebo informace ještě získat

z internetu, knih apod. Potom do nemocnice přijde pacient, se kterým se dobře

komunikuje a efektivnost informací, které pacient ještě dostává je vysoká. Pacient,

který je dostatečně informovaný, který ví, co ho očekává, je jistě v lepší psychické

49

pohodě a celý operační výkon lépe snáší. Do nemocnic často přicházejí pacienti od

obvodních lékařů, což ne vždy je ideální, pacientům chybí mnohdy informace a často i

některá předoperační vyšetření. Tím se prodlužuje pobyt v nemocnici. Pacienti pak

dostávají veškeré informace až v nemocnici. Tato skutečnost je pro ně značně

stresující. Následkem toho mnohdy, i když informace dostanou a lékař je patřičně

poučí, jsou schopni říci, že je nikdo nepoučil. Samozřejmě určité procento pacientů je

přijato akutně. I zde je třeba pacientovi podat, v rámci možností, dostačující

informace.

Položka 6. Bylo Vám vysvětleno, jak je možné žlučník operovat a jaké komplikace

mohou po jednotlivých operačních metodách nastat ?

Tato otázka se bezprostředně vztahuje k informovanosti. Zjišťuje byl-li pacient

srozumitelně informován o možných metodách a byl-li informován vůbec. Dává spolu

s následující otázkou odpověď na další cíl této práce. Můj dotazník dokázal, že

informovanost pacientů je poměrně dobrá, protože 74 % respondentů odpovědělo, že

byli informováni a informace byly srozumitelné, 19 % respondentů odpovědělo, že

informace byly moc odborné a dokonce, asi 4 % označili, že jim nikdo nic nevysvětlil.

Pokud bude, byť jen jedno procento pacientů, kteří řeknou, že jim v nemocnici nikdo

nic nevysvětlil, máme stále co zlepšovat. Myslím si, že to, že pacienti mají nedostatek

informací, bylo důvodem k tomu, aby byly zavedeny tzv. „informované souhlasy“.

Položka 7. Kdo Vám vysvětlil, které komplikace mohou u operace nastat ?

Zde je nejdůležitější především slovo kdo ? Již v kapitole 3 jsem doložila, že zákonná

norma pro informování pacientů před operačním výkonem je taková, že informace o

operačním výkonu je povinen podat lékař. Proto bylo velmi důležité tuto otázku do

dotazníku zařadit a zjistit stav informovanosti v nemocnicích. Zjistila jsem, že velká

část pacientů byla poučena lékařem a často i sestrou. Lékařem bylo poučeno celkově

87, 64 % (78) , což je výsledek uspokojivý, ale stejně jako v předešlé otázce máme

stále co v našich nemocnicích zlepšovat. Hypotéza č. 2 se nepotvrdila.

50

Položka 8. Pomohl Vám rozhovor s lékařem a sestrou zahnat strach a obavy ?

Stanovit normy a zákony o informovanosti je důležité, ale neméně důležité je jaký má

informovanost význam pro pacienta, pomáhají-li informace pacientovi zmírnit obavy a

strach. Velká většina informovaných respondentů lékařem přiznalo, že informace jim

pomohly zahnat , nebo alespoň zmírnit strach z operace, což by mělo být cílem lékařů i

sester.

Položka 9. Chtěl(a) jste být informován(a) ?

Ve své praxi jsem se setkala i s pacienty, kteří se o své nemoci nechtěli vůbec bavit,

kteří tvrdili, že informace jsou pro ně stresující a že důvěřují lékaři. Můj předpoklad

sice byl takový, že těchto pacientů nebude mnoho. Mnoho jich opravdu nebylo, ale

byli i takoví. Informováno chtělo být téměř 97 % pacientů, což potvrzuje mou

hypotézu č. 3 .

Položka 10. Uvítal(a) by jste více informací ?

Zajímalo mě také, jak pacienti vnímají množství a kvalitu informací, které jsou jim

podány. Bylo by jistě příjemné, kdyby pacienti odpovídali, že informace jsou

vyčerpávající. Ukázalo se však, že jako vyčerpávající informace dostalo jen lehce přes

padesát procent respondentů, což je z mého pohledu nedostačující a v informovanosti

máme co zlepšovat.

Položka 11. Nabídl Vám někdo informace v tištěné podobě ?

V této otázce se respondenti poněkud rozcházejí od reality v našich nemocnicích. V

současné době některé nemocnice mají, některé teprve připravují tzv. „Dodatky

51

k informovaným souhlasům“ (příloha č.5) , které se týkají konkrétní operace. Tento

„ informovaný souhlas“ by měl obsahovat informace o operační metodě a o možných

rizicích a komplikacích, pacient ho po přečtení podepíše. Tím v podstatě dává souhlas

k operaci a také potvrdí, že informace obdržel. Přes to všechno v dotaznících téměř

polovina označila, že písemné informace na oddělení nejsou k dispozici. Může se stát,

že „ informovaný souhlas“ podepisují bezprostředně před operací a informace již jen

těžko registrují, nebo k tomuto přistupují jako k formalitě a tyto informace jen zběžně

přečtou. Myslím si, že kvalitně vypracovaný informovaný souhlas, který je pacientovi

včas předložen, je - li navíc zdůrazněna jeho váha lékařem, může v mnohém předejít

komplikacím z nedostatku komunikace, přispět k lepší pohodě a spokojenosti

pacienta.

Položka 12. Považujete za důležité mít tištěné informace k dispozici ?

I když lékař důsledně, pro pacienta srozumitelně a v klidném prostředí informuje, ne

každý pacient těmto informacím porozumí, sehrává zde svou roli strach, nervozita,

úroveň vzdělání a mnoho dalších faktorů. Proto předpokládám, že by si někteří

pacienti rádi o své operaci přečetli další informace. Proto jsem do dotazníku zařadila

otázku, jsou-li tyto další , doplňující informace na oddělení k dispozici a považuje – li

pacient za důležité, tyto tištěné informace mít. Více jak 75 % respondentů považuje za

důležité mít tyto informace k dispozici.

Položka 13. Měl(a) jste možnost ovlivnit rozhodnutí, budete-li operován(a)

laparoskopicky nebo laparotomicky?

Pacient přicházející do nemocnice se žlučníkovými kameny by měl být poučen

lékařem o možných rizicích pokud operaci nepodstoupí, pokud se pacient pro operaci

rozhodne, měl by vědět, jaké jsou možné typy operace, dále by se měl od odborného

lékaře dovědět, jaký typ operace doporučuje lékař, pokud je nález na žlučníku

nekomplikovaný, lékař s pacientem diskutuje o možných alternativách operace.

Konečné rozhodnutí by měl dát dobře informovaný pacient. V této otázce mě zajímalo,

jak pacient, který už je po operaci, před operací situaci s rozhodováním prožíval, zda

52

situaci nevnímal jako „mašinerii“ úkonů, která jej směřuje k operaci, do které nemá

možnost zasáhnout. Tak, jak tomu bylo v minulosti. Bohužel respondenti mě

přesvědčili, že jich více jak polovina vnímá situaci submisivně, tudíž mají pocit, že do

rozhodnutí nemohli zasáhnout. Moje hypotéza č. 4, že 85 % pacientů se podílí na

rozhodnutí o operační metodě se tedy nepotvrdila.

Další dvě položky odpovídali jen pacienti, kteří byli operováni laparoskopicky

Položka 14. Co přispělo k rozhodnutí být operován laparoskopicky?

Položka 15. Který důvod byl nejdůležitější při výběru metody?

V těchto dvou otázkách jsem chtěla znát konkrétní důvody pro rozhodnutí být

operováni laparoskopicky. První otázka je v obecné rovině a v druhé mě zajímalo, co

nejvíce trápí pacienta přicházejícího k operaci, zda je to zjizvení, strach z pobytu

v nemocnici, strach z komplikací v zaměstnání, nebo mají-li strach z bolesti. Největší

vliv na pacienty při rozhodování o operační metodě měl odborný lékař, který tuto

metodu navrhl, což již vlastně vyplynulo z předešlých dotazů. Nejčastější důvod, který

ovlivnil respondenty při rozhodování byl takový, že u laparoskopie je kratší

hospitalizace. Další důvod v pořadí byla menší pooperační bolestivost, dále velikost

operační rány a na závěr to byl rychlejší návrat do zaměstnání.

Další otázku odpovídali jen pacienti po operaci laparotomické.

Položka č. 16. Co přispělo být operován laparotomicky ?

Myslím si, že ať je pacient operován tou, či onou metodou, měl by vědět, proč je tomu

tak. Proto jsem se chtěla dozvědět, zda to pacient, který je po laparotomické operaci,

opravdu ví . Metodou první volby se v našich nemocnicích stala laparoskopie, což

finančně zohledňují i pojišťovny. Právě proto je třeba, aby pacient, který je operován

laparotomicky, znal důvody, které lékaře vedly ke klasické operaci. Předpokládám

samozřejmě, že v určitém procentu byla operace zahájena jako laparoskopická, ale pro

komplikované anatomické poměry, nebo z jiných důvodů, byla převedena,

53

konvertována, na laparotomickou (tento případ napsalo do kolonky jiné 8,32 % (2)

respondentů). Je však důležité, aby pacient před operací o této možnosti věděl a aby

s ní souhlasil. Proto je pro mě přijatelná odpověď na tuto otázku, že se respondent

rozhodl sám, nebo že po domluvě s lékařem pochopil, že není vhodný pacient pro

laparoskopii.

Položka č. 17. Víte co je to,, informovaný souhlas“?

Toto je další otázka, která je pro mou práci klíčová. V nemocnici, ve které pracuji

každý pacient při přijetí obdrží tzv. Souhlas pacienta s hospitalizací.40 Tento souhlas

je složený z částí I. Poučení, část II. Kontaktní osoby a podávání informací, část III.

Souhlas s nahlížením do dokumentace, IV. Poučení o nahlížení do dokumentace, část

V. Souhlas se zveřejněním osobních údajů. Každý pacient před plánovanou

hospitalizací dostane tento formulář a po seznámením se s jeho obsahem, tento

formulář podepíše. Tudíž by měl vědět, co je to ,,informovaný souhlas “ ? V hypotéze

č. 5 předpokládám, že to 99 % pacientů ví. Tento předpoklad se však nepotvrdil,

protože jen 73,03 % (65) tento pojem zná. Myslím si, že někteří respondenti neznají

jen tento pojem, protože dále odpovídají, že s informacemi jsou spokojeni a že dostali

dostatek informací. Ale bohužel byli i takoví respondenti a bylo jich 13,48 % (12),

kteří tento pojem neznají a tvrdí, že nebyli poučeni, že informace nedostali. V tomto

ohledu mají naše nemocnice bohužel ještě co dohánět.

Položka č. 18. S informacemi, které jsem obdržel před podpisem „ informovaného

souhlasu “ jsem velmi spokojen,...nespokojen.

Výrazem „informovaný souhlas“se v teorii míní pohodlná a běžně užívaná zkratka pro

situaci, v níž se pacient, jemuž byl objasněn mimo jiné účel, povaha a rizika

zamýšleného zákroku, jakož i jeho alternativy a následky v případě neléčení,

svobodně, bez nátlaku a s dostatkem času na rozvážení a možností položit doplňující

40 příloha č. 2

54

otázky rozhodne navrhovaný zákrok podstoupit.41 Zde jsem chtěla prověřit míru

spokojenosti s informacemi, které byly pacientovi podány. Pacienti byli nespokojeni

s informacemi jen v 4,49 % (4). Což je výsledek uspokojivý.

Položka č. 19. Jakou formou jste získal informace před podpisem

„informovaného souhlasu“?

Jak už jsem se zmínila v položce č. 17, před plánovanou hospitalizací podepíše každý

pacient tzv. „obecný informovaný souhlas“, v něm se však nedoví nic o konkrétním

operačním výkonu, ani o možných komplikacích spojených s operačním výkonem.

Proto mají některé nemocnice vypracovanou ke každému typu operačního výkonu tzv.

„Přílohu k informovanému souhlasu pacienta“ s poskytnutím zdravotní péče pro

konkrétní zdravotní výkon. V této příloze pacient obdrží podrobné informace.

Z odpovědí respondentů vyplývá, že ne každá nemocnice tyto přílohy, nebo jejich

obdoby má. Tento fakt potvrdilo 47,19 % (42) respondentů, kteří byli poučeni pouze

ústně.

Položka č. 20. Proč jste si vybral(a) pro operaci právě tuto nemocnici ?

V dnešní době, kdy si pacient může vybrat nemocnici, kde bude hospitalizován je

důležité si připomenout, že nemocnice je místo, kde se pacient léčí a očekává co

nejkvalitnější diagnostiku i terapii. Dále očekává, že s ním bude kvalitně a pravdivě

komunikováno a pacient je ten, který prostřednictvím zdravotních pojišťoven za péči

platí. Ze své praxe vím, že boj o pacienta v našich nemocnicích sílí, proto je třeba

v nemocnicích pro pacienta vytvořit co nejpříjemnější prostředí. Proto mě zajímalo,

jaké důvody hrají roli u respondentů při výběru nemocnice, kde budou hospitalizováni.

V prvé řadě je to odborný, nebo praktický lékař, který pacienta do nemocnice

doporučuje a mnohdy doporučí i konkrétní nemocnici. Tito lékaři mají zpětnou vazbu

o spokojenosti od pacientů, kteří po operacích chodí právě k nim na další kontroly.

41 ŠUSTEK,P.,HOLČAPEK, T., Informovaný souhlas, s. 46

55

V pomyslné pyramidě na druhém místě je skutečnost, že respondenti již byli v této

nemocnici operováni a byli spokojeni. Na třetím místě bylo to, že tato nemocnice má

výbornou pověst. Teprve až na posledním místě skončila ta skutečnost, že je

nemocnice nejblíže místu bydliště, z čehož vyplývá, že pacienti jsou ochotni za

kvalitní péčí klidně cestovat.

Položka 21. Jste celkově spokojeni s množstvím a srozumitelností informací?

V době hospitalizace chce pacient vědět stran vyšetření, operace, organizace atd.

mnoho informací. Najít si na pacienta dostatek času, najít takovou formu řeči, aby

pacient informacím rozuměl a podat informací dostatek, to je velké umění

komunikace, které není každému stejnou měrou dáno, ale kterému se lze učit a naučit !

Tuto otázku jsem zařadila proto, abych zjistila, jak komunikaci v našich nemocnicích

zvládáme. Ukázalo se, že téměř 70 % respondentů bylo maximálně spokojeno, což je ,

na výbornou a jen asi 8 % hodnotilo spokojenost trojkou. Horší známky se nevyskytly.

Což mě velmi těší.

56

8 NÁVRH NA ŘEŠNÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ

Návrhy na zlepšení informovanosti - obecně

- Podpora vzdělávání jednotlivých zdravotnických pracovníků v oblasti

psychologie a komunikace.

- Nutnost poskytování informací o operačních metodách a komplikacích formou

ústní i písemnou. Tam, kde není písemná forma zavedena, je dobré tuto formu

zavést.

- Zavést písemné informace o operačních metodách a komplikacích jako

standart.

- Ne každý pacient informace pochopí za stejnou dobu, proto je nutno, aby

zdravotnický personál měl dostatek času na komunikaci s pacientem.

Návrh na zlepšení informovanosti – konkrétní

- Ne v každé nemocnici mají vypracovány konkrétní přílohy k informovanému

souhlasu s poskytnutím zdravotní péče pro zdravotní výkon, v tomto případě

odstranění žlučníku. Proto je třeba vypracovat přílohu „Operační odstranění

žlučníku - cholecystektomie“42

42 příloha č. 5

57

Závěr

Bakalářská práce měla za cíl zjistit, zda pacienti, přicházející do nemocnic

k odstranění žlučníku získají v průběhu hospitalizace dostatek kvalitních,

srozumitelných informací o operační metodě a o komplikacích, které mohou nastat.

Dále měla zjistit, zda informace podává kvalifikovaná osoba. Výchozí předpoklad , že

75 % bylo operováno laparoskopicky a 25 % laparotomicky se potvrdil (hypotéza 1).

Informace o operační metodě, které pacient dostává, musí podat kvalifikovaná osoba,

tedy lékař. Lékařem bylo poučeno jen 87,64 % respondentů, z čehož plyne, že výchozí

předpoklad, že bude poučeno lékařem 99 % respondentů byl nesprávný ( hypotéza 2).

Každý člověk vnímá situaci v nemocnici jinak a ne každý chce být podrobně

informován, pro někoho můžou být informace i zatěžující. Zajímalo mě tedy, zda

respondenti chtěli vůbec mít podrobné informace. Původní předpoklad, že jen méně

jak 5 % pacientů nechce mít validní informace o operačních metodách se ukázal jako

správný, protože informace chtělo mít 97 % respondentů (hypotéza 3). Žlučník je

možné odoperovat metodou laparoskopickou, nebo laparotomickou. Před operací je

důležité, aby operatér s pacientem promluvil a vysvětlil mu možnosti operace, výhody

a nevýhody jednotlivých metod, nastínil případné komplikace, aby měl pacient

možnost dát konečné rozhodnutí o metodě, nebo aby třeba i schválil navrhované

řešení, které doporučuje lékař. Toto rozhodnutí stvrdí svým podpisem. Je důležité, aby

pacient celou situaci vyhodnotil tak, že on sám souhlasí s metodou operace a zná

možné alternativy operace a její komplikace. Výchozí předpoklad, že 85 %

respondentů se na rozhodnutí o metodě operace podílí se však nepotvrdil (hypotéza

4). Ukázalo se, že jen necelá polovina respondentů vnímalo situaci tak, že sami

rozhodli o volbě operační metody. Mezi klíčová slova této práce patří slova

„informovaný souhlas“, proto mě zajímalo, zda respondenti vědí, co to znamená.

Z důvodu, že uvedený souhlas je každý pacient povinen podepsat, předpokládala jsem,

že 99 % respondentů bude vědět, co podepisuje (hypotéza 5). Tento předpoklad se

však nepotvrdil, protože znalost tohoto pojmu označilo jen 73 % respondentů.

58

Sama léta pracuji na operačním sále. S pacienty přicházím do kontaktu v době,

kdy by již měli být poučeni, kdy by už měli mít „informované souhlasy“ k

jednotlivým operačním výkonům podepsány. Zajímalo mě, jaká je praxe v této oblasti

u nás v nemocnici. Zjistila jsem, že tento úkol je v současné době velmi aktuální.

„Informované souhlasy“ k jednotlivým operačním výkonům jsou v současnosti

schvalovány na našem právním oddělení.

59

Seznam použité literatury a pramenů

Bastl, P.; Švec, V. Zdravotník lektorem. 1.vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání

pracovníků ve zdravotnictví, 1997. 122 s. ISBN 80-7013-251-5.

Gladkij, I. et al. Management ve zdravotnictví. 1.vyd. Brno: Computer Press, 2003.

380 s. ISBN 80-7226-996-8.

Ivanovová, K.; Juříčková, L. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým

zaměřením. 1.vyd. Olomouc: Universita Palackého v Olomouci, 2005. 98 s.

ISBN 80-244-0992-5.

Richards, A.; Edwards, S. Repetitorium pro zdravotní sestry. 1.vyd. Praha: Grada

Publishing a.s., 2004. 376 s. ISBN 80-247-0932-5.

Haškovcová, Helena. Lékařská etika. 1. vyd. Praha: Galén, 1994. 232 s. ISBN 80-

85824-03-5.

Vondráček, Lubomír, Ludvík, Miloslav. Zdravotnické právo v ošetřovatelské praxi

1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2003. 74 s.

ISBN 80-7013-376-7.

Šustek, P., Holčapek, T. Informovaný souhlas. Praha: ASPI, 2007. 260 s. ISBN 978-

80-7357-268-6.

Pafko, P. Praktická laparoskopická a torakoskopická chirurgie. 1. vyd. Praha: Grada

Publishing, spol.s r.o.1998. 108 s. ISBN 80-7169-532-7.

Zeman M., Speciální chirurgie. 1. vyd. Praha: Galén, 2001. 575 s ISBN 80-7262-093-2

60

Krška, Z. a kol., Miniinvazivní intervenční medicína. 1. vyd. Praha: Triton 2001. 175

s. ISBN 80-7254-162-5.

Haškovcová, H. Informovaný souhlas. Proč a jak ? 1. vyd. Praha: Galén 2007 ISBN

978-80-7262-497-3.

Honzák , R. Komunikační pasti v medicíně. 2 ,dopln.vyd.Praha: Galén, 1999.

Netter, F.H. Anatomický atlas člověka. Grada, Avicenum, Praha, 2003

61

ANOTACE

Příjmení a jméno autora: Taťána Tomečková

Instituce: Katedra ošetřovatelství LF MU v Brně

Název práce: Informovanost pacientů a volby typu

operační metody před cholecystektomií

(laparotomie versus laparoskopie )

Vedoucí práce: Mgr. Věra Figurová

Počet stran: 86

Počet příloh: 7

Rok obhajoby: 2008

Klíčová slova: informovanost, „informovaný souhlas“

Laparoskopie, laparotomie

Bakalářská práce se zabývá mírou , kvalitou a kompetencemi

informovanosti pacientů před laparoskopickou nebo laparotomickou operací

žlučníku, konkrétně, jsou – li informováni o typu, způsobu a případných

komplikacích operace. Zjišťuje, zda –li pacienti podepisují tzv. „informované

souhlasy“ opravdu informovaní, nebo zda je tento podpis jen formalita.

The Final Bachelor´ s Diploma examinatin Deals with the quality and

patient´s information before laparoscopic and laparotomic operation of

gallbladder. Especially if, the patients are informed about the type, manner or

eventual complications during the operation. Further, it deals with a fact if the

patients who sign the agreement are really informed or whether their

signature is jest a formality.

62

Seznam zkratek

Mgr. magistra

a.s. akciová společnost

atd. a tak dále

č. číslo

et al. a jiní

kol. kolektiv

s. strana

vyd. vydavatelství

viz. imperativ od vidět

obr. obrázek

tzv. tak zvané

mm milimetr

cm centimetr

kg kilogram

d. ductus

v. véna

a. artéria

USA Spojené státy americké

BMI Body Mass Index

RTG rentgen

tzv. takzvaný

Sb. Sbírky

atd. a tak dále

CO2 oxid uhličitý

mmHg milimetrů rtuťového sloupce

ALT aspartáttransamináza

AST alanintransamináza

tj. to jest

TV televize

Inf. Informace

63

apod. a podobně

inf. souhlas informovaný souhlas

KNTB Krajská nemocnice Tomáše Bati a.s.

64

Seznam tabulek

Tabulka 1 – Pohlaví…………………………………………………………… 27

Tabulka 2 – Věk respondentů……………..………………………………….. 28

Tabulka 3 - Dosažené vzdělání……………………………………………….. 29

Tabulka 4 - Metoda cholecystektomie………………………………………. 30

Tabulka 5 – Doporučení do nemocnice………………………………………. 30

Tabulka 6 - Kvalita informací o komplikacích………………………………. 31

Tabulka 7 - Informace o komplikacích podal ……………………………….. 33

Tabulka 8 - Míra snížení strachu po rozhovoru s lékařem nebo sestrou …….. 34

Tabulka 9 - Zájem o informace o operačních metodách……………………… 35

Tabulka 10 - Míra potřebnosti dalších informací……………………………… 35

Tabulka 11 - Nabídka informací v tištěné podobě…………………………….. 36

Tabulka 12 - Důležitost tištěných informací………………………………….. 37

Tabulka 13 - Možnost ovlivnit rozhodnutí…………………………………… 38

Tabulka 14 - Vliv na rozhodnutí podstoupit laparoskopickou operaci ………. 39

Tabulka 15 - Důvody pro výběr této metody………………………………… 40

Tabulka 16 - Vliv na rozhodnutí podstoupit laparotomickou operaci……….. 41

Tabulka 17 - Znalost výrazu „ informovaný souhlas“……………………….. 42

Tabulka 18 - Spokojenost s poučením k ,,inf. souhlasu“…………………….. 43

Tabulka 19 - Forma získaných informací před podpisem ,,inf.souhlasu" ……. 43

Tabulka 20 - Důvody výběru této nemocnice ………………………………… 44

Tabulka 21 - Celková spokojenost s podáváním informací ………………….. 45

Tabulka 22 . Dotazníky………………………………………………………… 46

65

Seznam grafů

Graf 1 – Pohlaví……………………………………………………………….. 27

Graf 2 – Věk respondentů……………………………………………………… 28

Graf 3 - Dosažené vzdělání…………………………………………………… 29

Graf 4 – Metoda cholecystektomie……………………………………………. 30

Graf 5 – Doporučení do nemocn………………………………………………. 31

Graf 6 – Kvalita informací o komplikacíc……………………………………... 32

Graf 7 – Informace o komplikacích podal ……………………………………. 33

Graf 8 – Míra snížení strachu po rozhovoru s lékařem nebo sestrou …………. 34

Graf 9 – Míra potřebnosti dalších informací ………………………………….. 35

Graf 10 – Nabídka informací v tištěné podobě…………………………………. 36

Graf 11 – Možnost ovlivnit rozhodnutí………………………………………… 37

Graf 12 – Vliv na rozhodnutí podstoupit laparoskopickou operaci……………. 39

Graf 13 - Vliv na rozhodnutí podstoupit laparotomickou operaci …………….. 41

Graf 14 – Znalost výrazu „ informovaný souhlas“……………………………... 42

Graf 15 – Forma získaných informací před podpisem „inf. souhlasu………….. 43

Graf 16 – Důvody výběru této nemocnice ……………………………………. 44

Graf 17 – Celková spokojenost s podáváním informací ………………………. 45

66

Seznam příloh

Příloha č. 1 – Pravidla komunikace ……..…………………………………….. 67

Příloha č. 2 - Informovaný souhlas pacienta s poskytnutím zdravotní péče …... 69

Příloha č. 3 – Práva pacientů …………………………………………………... 71

Příloha č. 4 – Dotazník ………………………………………………………… 73

Příloha č. 5 - Informovaný souhlas pacienta(tky) s výkonem …………………. 78

Příloha č. 6 - Povolení dotazníkových šetření …………………………………. 82

Příloha č. 7 - Obrázek žlučových cest …………………………………………. 85

67

Přílohy

Příloha č. 1

Pravidla komunikace 43

Požadavky na lékaře

1. Poslouchejte pacienta vždy pozorně.

2. Vysvětlete vždy všechno jasně a srozumitelně. Vytvořte si zpětnou vazbu a

ujistěte se, že vám pacient porozuměl.

3. Hovořte s pacientem pravidelně o prevenci.

4. Buďte poctiví a čestní.

5. Vyptejte se pacienta na všechno, co by mohlo vaši spolupráci ztěžovat (obavy,

nechuť, odmítání, popř. vliv druhé osoby).

6. Zachovejte vždy důvěrnost informací získaných od pacientů.

7. Respektujte pacientova přání.

8. Nekritizujte veřejně pacienta.

9. Během rozhovoru udržujte oční kontakt.

10. Respektujte pacientovo soukromí.

11. Dejte pacientovi najevo svou emoční podporu.

12. Nenavazujte s pacientem sexuální vztahy.

13. Stanovte jasnou diagnózu, a pokud to je možné, seznamte s ní pacienta

způsobem, který je pro něj přijatelný a srozumitelný.

14. Váš upravený oděv je nezbytnou samozřejmostí.

15. Vystupujte před pacientem vždy v nejlepším světle.

16. Nepožadujte od pacientů podporu.

43 HONZÁK,R. Komunikační pasti v medicíně.2.,dopln.vyd.Praha:Galén,1999,s 7-8

68

Požadavky na pacienty

Vaši pacienti se tyto požadavky nikdy nedočtou, proto jim je musíme sdělit sami –

je to možné i formou letáku v čekárně.

1. Ptejte se lékaře na vše, co považujete za nejasné nebo za nesrozumitelné.

2. Poskytněte lékaři všechny nutné informace. Bez vašich informací lékař neví, co

vás kde a jak mnoho bolí, bez vašeho vyjádření lékař neví, který postup chcete

zvolit.

3. Dodržujte pečlivě všechny lékařovy pokyny – je to především ve vašem

vlastním zájmu.

4. Buďte k lékaři upřímní.

5. Nedělejte si nepřiměřené nároky na lékařův čas a nepřipravujte lékaře o čas

zbytečně.

6. Důvěřujte svému lékaři.

7. Respektujte lékařovo soukromí.

8. Sdělte lékaři všechny své problémy najednou, nenechávejte si pro sebe svá

„tajemství“ – je to jen k vaší škodě.

9. Při rozhovoru se dívejte lékaři do očí.

10. Sdělte lékaři všechny své pochybnosti, ať už se týkají čehokoliv.

69

Příloha č.2

Informovaný souhlas pacienta s poskytnutím zdravotní péče (ve smyslu přílohy č. 1 bodu 5 vyhlášky č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci ve znění

vyhlášky č. 64/2007 Sb. a v souladu s ust. § 23 odst. 2 zákona č. 20/1966 Sb.o péči o zdraví lidu)

……………….……………………………………… Pracoviště (klinika, oddělení), telefonní číslo:

Vážená paní, vážený pane, Na základě zhodnocení Vašeho zdravotního stavu je Vám doporučeno provedení níže popsaných zdravotních výkonů. Účelem tohoto záznamu je informovat Vás o povaze Vašeho onemocnění či zranění o předpokládaném vývoji (prognóze), o povaze, účelu a průběhu provádění doporučeného zdravotního výkonu a poskytnout Vám další informace nutné k Vašemu svobodnému a informovanému rozhodnutí, zda k provedení navrženého výkonu udělíte souhlas. Informace o pacientovi: Pacient:_____________________________________________________________________ Jméno, příjmení, datum narození Zákonný zástupce nebo opatrovník:________________________________________________ 3 JMÉNO, PŘÍJMENÍ, DATUM NAROZENÍ, VZTAH K PACIENTOVI

Označení zdravotního výkonu (popřípadě několika výkonů): Bližší informace o

- plánovaných postupech v léčbě, - případných alternativách zdravotního výkonu či léčby a jejich hodnocení ve

srovnání s navrhovaným výkonem, - účelu zdravotního výkonu či léčby, - tom, jak bude výkon či léčba probíhat, - možných reálných rizicích a důsledcích, - předpokládaném prospěchu léčby a jednotlivých výkonů a jejich významu pro

zdravotní stav, - možném omezení v obvyklém způsobu života a v pracovní schopnosti po provedení

výkonu, - léčebném režimu a preventivních opatřeních, která jsou vhodná, - provedení kontrolních léčebných nebo vyšetřovacích výkonů a v případě změny

zdravotního stavu též údaje o změnách zdravotní způsobilosti,

70

- následcích spojených s neprovedením navrhovaného výkonu, jsou uvedeny v informační příloze, která vám byla předložena současně s touto listinou a která tvoří její nedělitelnou součást. Prohlášení a informovaný souhlas

Podpisem tohoto záznamu potvrzuji, že jsem byl/a poučen/a o svém právu svobodně se

rozhodnout o dalším navrhovaném postupu při poskytování zdravotní péče.

Zároveň prohlašuji a svým dále uvedeným vlastnoručním podpisem potvrzuji, že lékař, který mi poskytl poučení o mém zdravotním stavu, potřebných výkonech, alternativách, rizicích i případných omezeních mi osobně vysvětlil vše, co je obsahem tohoto záznamu o informovaném souhlasu a jeho příloh a měl/a jsem možnost klást lékaři otázky, na které úplně, řádně a srozumitelně odpověděl. Dále prohlašuji, že jsem shora uvedenému poučení plně porozuměl/a a výslovně souhlasím s provedením navrženého a popsaného zdravotního výkonu: (zde uvést prováděné výkony):

Zároveň jsem poučen/a o tom, že mohu udělený souhlas kdykoli odvolat.

Současně prohlašuji, že v případě výskytu neočekávaných komplikací, vyžadujících neodkladné provedení dalších zákroků nutných k záchraně mého života nebo zdraví souhlasím s tím, aby byly provedeny veškeré další potřebné a neodkladné výkony nutné k záchraně mého života nebo zdraví, nejde-li o výkony, s nimiž výslovně nebudu souhlasit a o nichž sepíši negativní reverz. Ve Zlíně, dne……………… hodina…………. _________________________________________________ Vlastnoruční podpis pacienta (případně zákonného zástupce nebo opatrovníka) _________________________________________________ Titul, jméno, příjmení a podpis lékaře, který poučení provedl Titul, jméno, příjmení a podpis dalšího zdravotnického pracovníka v případě, že pacient nemůže s ohledem na svůj zdravotní stav záznam o informovaném souhlasu podepsat, včetně důvodů a způsobu, jakým pacient projevil svou vůli.

71

Příloha č. 3

Práva pacientů

Text etického kodexu Práva pacientů formulovala a vyhlásila Centrální etická

komise Ministerstva zdravotnictví České republiky dne 25. února 1992.

1. Pacient má právo na ohleduplnou odbornou zdravotnickou péči prováděnou

s porozuměním kvalifikovanými zdravotníky.

2. Pacient má právo znát jméno lékaře a dalších zdravotnických pracovníků, kteří

ho ošetřují. Má právo žádat soukromí a služby přiměřené možnostem ústavu,

jakož i možnost denně se stýkat se členy své rodiny či přáteli. Omezení

takovéhoto způsobu (tzv. kontinuálních) návštěv může být provedeno pouze ze

závažných důvodů.

3. Pacient má právo získat od svého lékaře údaje potřebné k tomu, aby mohl před

zahájením každého dalšího nového diagnostického a terapeutického postupu

zasvěceně rozhodnout, zda s ním souhlasí. Vyjma případů akutního ohrožení

má být náležitě informován o případných rizicích, která jsou s uvedeným

postupem spojena. Pokud existuje více alternativních postupů nebo pokud

pacient vyžaduje informace o léčebných alternativách, má na seznámení s nimi

právo. Má rovněž právo znát jména osob, které se na nich zúčastní.

4. Pacient má v rozsahu, který povoluje zákon, právo odmítnout léčbu a má být

současně informován o zdravotních důsledcích svého rozhodnutí.

5. V průběhu ambulantního i nemocničního vyšetření, ošetření a léčby má

nemocný právo na to, aby byly v souvislosti s programem léčby brány

maximální ohledy na jeho soukromí a stud. Rozbory jeho případu, konzultace

vyšetření a léčba jsou věcí důvěrnou a mají být provedeny diskrétně.

Přítomnost osob, které nejsou na léčbě přímo zúčastněny, musí odsouhlasit

nemocný, a to i ve fakultních zařízeních, pokud si tyto osoby nemocný sám

nevybral.

72

6. Pacient má právo očekávat, že veškeré zprávy a záznamy týkající se jeho léčby,

jsou považovány za důvěrné. Ochrana informací o nemocném musí být

zajištěna i v případech počítačového zpracování.

7. Pacient má právo očekávat, že nemocnice musí podle svých možností

přiměřeným způsobem vyhovět pacientovým žádostem o poskytování péče

v míře odpovídající povaze onemocnění. Je-li to nutné může být pacient předán

jinému léčebnému ústavu, případně tam převezen poté, když mu bylo

poskytnuto úplné zdůvodnění a informace o nezbytnosti tohoto předání

a ostatních alternativách, které přitom existují. Instituce, která má nemocného

převzít do své péče, musí překlad nejprve schválit.

8. Pacient má právo očekávat, že jeho léčba bude vedena s přiměřenou

kontinuitou. Má právo vědět předem, jací lékaři, v jakých ordinačních hodinách

a na jakém místě jsou mu k dispozici. Po propuštění má právo očekávat, že

nemocnice určí postup, jímž bude jeho lékař pokračovat v informacích o tom,

jaká bude jeho další péče.

9. Pacient má právo na podrobné a jemu srozumitelné vysvětlení v případě, že se

lékař rozhodl k nestandardnímu postupu či experimentu. Písemný vědomý

souhlas nemocného je podmínkou k zahájení neterapeutického i terapeutického

výzkumu. Pacient může kdykoliv, a to bez uvedení důvodu, z experimentu

odstoupit, když byl poučen o případných zdravotních důsledcích takového

rozhodnutí.

10. Nemocný v závěru života má právo na citlivou péči všech zdravotníků, kteří

musí respektovat jeho přání, pokud tato nejsou v rozporu s platnými zákony.

11. Pacient má právo a povinnost znát a řídit se platným řádem zdravotnické

instituce, kde se léčí (tzv. nemocniční řád). Pacient bude mít právo kontrolovat

svůj účet a vyžadovat odůvodnění jeho položek bez ohledu na to, kým je účet

placen.

73

Příloha č. 4

DOTAZNÍK

Vážená paní, vážený pane, Jsem studentkou bakalářského studia ošetřovatelství na LF MU v Brně. Ve své bakalářské práci chci zjistit, zda jsou pacienti před operací žlučníku informováni o své operaci a mohou se podílet na rozhodování, budou-li operováni laparoskopicky, nebo laparotomicky. Laparoskopie je moderní chirurgický přístup, kdy do dutiny břišní vstupujeme prostřednictvím několika drobných ran s pomocí speciálních vstupů, optiky s kamerou a za použití speciálních nástrojů. To znamená, že není nutný obvyklý řez na břišní stěně, kterému říkáme laparotomie. Tento dotazník vypisujte jen tehdy jste-li po operaci žlučníku. Dotazník je zcela anonymní a bude sloužit jako podklad pro mou bakalářskou práci. Za vyplnění dotazníku děkuji ! Taťána Tomečková Instrukce k vyplnění dotazníku : - prosím, zaškrtněte pouze jednu možnou odpověď, nebude-li uvedeno jinak - odevzdejte, prosím, ihned po vyplnění dotazník staniční sestře oddělení chirurgie 1. Jste ?

a) muž b) žena

2. Kolik je Vám let ?

a) do 30 let b) od 31 do 40 let c) od 41 do 50 let d) od 51 do 60 let e) od 60 do 70 let f) více jak 71 let

3. Vaše nejvyšší dosažené vzdělání ?

a) základní b) vyučen (a) bez maturity c) vyučen (a) s maturitou d) středoškolské všeobecné e) středoškolské odborné f) vysokoškolské

74

4. Žlučník Vámi byl odstraněn ?

a) laparoskopicky b) laparotomicky

/ pojmy vysvětleny v úvodu / 5. Do nemocnice Vás doporučil ?

a) praktický lékař b) odborný lékař c) nikdo, přišel (a) jsem akutně / bolest, nevolnost / d) jiné /uveďte/……………………………..

6. Bylo Vám vysvětleno, jak je možné žlučník operovat a jaké komplikace mohou po jednotlivých operačních metodách nastat / laparoskopická, laparotomická /?

a) ano srozumitelně b) ano, ale moc odborně c) nerozuměl (a) jsem d) nikdo mi nic nevysvětlil e) jiné/uveďte/……………………………..

7. Kdo Vám vysvětlil,jaké komplikace mohou u operace nastat ?

a) lékařem b) sestrou i lékařem c) nižším zdravotním personálem d) informace jsem si sehnal (a) sám (a) /TV,rozhlas, časopisy,kniha/ e) nikým f) jiné /napište jak/………………………………………………..

Na otázku č.8 odpoví jen ten, kdo odpověděl na otázku č. 7 lékař nebo sestra tj. a) a b) 8. Pomohl Vám rozhovor s lékařem nebo sestrou, kteří Vás informovali o postupech a komplikacích při operaci , zahnat strach a obavy z operace?

a) ano b) spíše ano c) spíše ne d) ne

75

9. Chtěl (a) jste být informován (a) ?

a) ano b) ne /proč?/……………………………………

10. Uvítal(a) by jste více informací ?

a) ne, informace byly vyčerpávající b) ne, informace by mě spíš stresovaly a zatěžovaly c) ano, určitě bych chtěl (a) víc informací d) jiné …………………………………….

11. Nabídl Vám někdo informace v tištěné podobě ?

a) ano, dostal (a) jsem tištěné informace b) ano, jsou k dispozici na oddělení c) ne d) jiné………………………………………

12. Považujete za důležité mít tištěné informace k dispozici ?

a) ano, rozhodně b) spíše ano c) spíše ne d) ne

13. Měl (a) jste možnost ovlivnit rozhodnutí, budete-li operován (a) laparoskopicky nebo laparotomicky?

a) ano b) ne

Tuto otázku odpoví jen ten, kdo byl (a) operován(a) laparoskopicky : 14. Byl (a) jste operován (a) laparoskopicky, k rozhodnutí být operován (a) touto metodou přispělo :

a) na 100 % odborný lékař, kterému důvěřuji a tuto metodu doporučil b) po rozhovoru s lékařem/sestrou/ jsem se rozhodl (a) po zvážení všech pozitiv a

negativ pro tuto metodu sám (a) c) nastudoval (a) jsem si v médiích rozdíly a podle toho se rozhodl (a) d) jiné/napište co přispělo/…………………………………………………

76

15. Jaké důvody byly pro Vás nejdůležitější při výběru této metody ?

a) velikost jizvy b) kratší doba pobytu v nemocnici c) rychlejší návrat do zaměstnání d) menší bolestivost

Tuto otázku odpoví jen ten, kdo byl (a) operován (a) laparotomicky : 16. Byl (a) jste operován (a) laparotomicky, k rozhodnutí být operován (a) touto metodou přispělo :

a) sám (a) jsem se rozhodl (a) /laparoskopii jsem nechtěl (a)/ b) po domluvě s lékařem jsem pochopil (a) , že nejsem vhodný pacient pro

laparoskopii c) nevím proč jsem byl (a) operován klasicky/laparoskopicky/ d) jiné/napište/……………………………………….

17. Víte co je to „informovaný souhlas“ ?

a) ano b) ano, už jsem to slyšel (a) , ale nevím přesně, co „ informovaný souhlas“ je c) ne, nikdy jsem to neslyšel (a)

18. Před každou operací pacient podepisuje tzv. „informovaný souhlas“. Je to písemný souhlas s operací a poučení o průběhu operace a možných rizicích operace. Dostali jste opravdu informace, které jste potřebovali? S informacemi jsem : a) velmi spokojen (a) b) v podstatě spokojen (a) c) spíše spokojen (a) d) spíše nespokojen (a) e) nespokojen (a)

19. Jakou formou jste získal (a) informace před podpisem „informovaného souhlasu“?

a) písemně b) ústně c) písemně i ústně

77

20. Proč jste si vybral (a) pro operaci právě tuto nemocnici /můžete označit i více odpovědí/?

a) je nejblíže k mému bydlišti b) doporučil mě sem můj praktický nebo odborný lékař c) už jsem zde byl (a) dříve hospitalizován (a) a byl (a) jsem spokojen (a) d) tato nemocnice má výbornou pověst e) jiné/napište/………………………………………………

21. Jste celkově spokojen (a) s podáváním informací v této nemocnici?

Použijte následující bodové hodnocení jako ve škole 1 – výborné, 2- chvalitebné, 3 –

dobré, 4 – dostatečné, 5 – nedostatečné.

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

POZNÁMKY A PŘIPOMÍNKY /zde se můžete vyjádřit k tomuto dotazníku, nebo uvést, zda postrádáte nějaké informace v souvislosti s Vaší operací /: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

78

Příloha č. 5

Informovaný souhlas pacienta(tky) s výkonem

ODSTRANĚNÍ ŽLUČNÍKU - CHOLECYSTEKTOMIE

Vážená paní, vážený pane, vzhledem k tomu, že jako svéprávný jedinec se podílíte významným způsobem na diagnostickém a léčebném postupu navrženém u Vaší osoby, máte nezadatelné právo být před Vaším rozhodnutím o těchto postupech podrobně informován. Na základě Vašeho aktuálního zdravotního stavu Vám byl lékařem indikován operační zákrok – odstranění žlučníku. Co je žlučník: Žlučník je hruškovitý útvar, který leží na spodní ploše jater a je součástí žlučových cest (jakási výchlipka sloužící jako rezervoár žluče), které odvádějí žluč z jater do dvanácterníku. Jaký je důvod (indikace) tohoto výkonu: Přítomnost kamenů ve žlučníku je jeho nejčastějším onemocněním a vzniká na podkladě chorobných změn jak jater, tak i samotného žlučníku. Spouštěcím mechanizmem vzniku kamenů je zvýšený obsah cholesterolu ve žluči, ze kterého se postupně tvoří drobné krystalky a později kaménky. Z dalších příčin má význam porucha vyprazdňování žlučníku. Před vznikem samotných kamenů obsahuje žlučník tzv. žlučové bláto. Většina lidí neví o přítomnosti svých kamenů v žlučových cestách, zbytek lidí má potíže různého charakteru: různé poruchy trávení, nadýmání, říhání, pocit plného břicha, bolesti pravé poloviny břicha. Tito lidé jsou náchylní ke komplikacím a proto se doporučuje odstranění žlučníku spolu s kameny. Nejčastější komplikace přítomnosti žlučníkových kamenů:

- opakované bolesti pravé horní poloviny břicha se šířením se do zad pod pravou lopatku tzv. žlučníkové koliky,

- riziko rozvoje zánětu žlučníku, jeho proděravění a výlevu žluče do dutiny břišní, vytvoření ložiska hnisu,

- riziko poškození jiných funkčně propojených orgánů jako jsou jiné částí žlučových cest a následně poruchy funkce jater, podráždění slinivky břišní, převalení se kamene do střeva s možnosti jeho ucpání.

V léčbě kamenů můžeme v určitých případech postupovat bez operace, např. pomocí léků na bázi žlučových kamenů podávaných ústy, které někdy kameny

79

rozpustí. Tato léčba je ale vhodná pouze u určitých kamenů do velikosti 5 mm u nemocných, kteří nemohou nebo nechtějí být operovaní. Dále je možné pokusit se rozbít kaménky pomocí rázové vlny speciálním přístrojem. U obou postupů je však znovuobjevení se kamenů téměř pravidlem, proto „zlatým standardem“ léčby žlučníkových kamenů je odstranění žlučníku spolu s kameny operačně. Jsou dvě možnosti odstranění žlučníku:

- laparotomickým přístupem - řezem v pravé horní polovině břicha, nejčastěji podžebří,

- laparoskopickým přístupem - pomocí speciálních nástrojů z 3-4 řezů délky 5-20 mm za kontroly pomocí kamery (tímto postupem se v současnosti operuje více než 90 % pacientů).

V případě použití laparotomické i laparoskopické metody se výkon provádí v celkové anestézii. Většina operací se provádí plánovaně ve stádiu klidu. Při přijetí pacienta v případě potíží se snažíme o neoperační zklidnění a operační odstranění žlučníku opět ve stádiu klidu – tzv. „za studena“. Při nástupu komplikací je nutno ale operovat akutně i s vědomím většího rizika možných pooperačních komplikací. Jaký je režim pacienta před výkonem: Pokud užíváte antiagregantia (tzn. Anopyrin, Godasal, Tagren, Ticlid, Plavix, atd.),

měl(a) by jste je dle typu léku vysadit 7-10 dní před výkonem, pokud nebude Vaším

lékařem stanoveno jinak. V případě, že berete antikoagulační léčbu (tzn. Warfarin,

Orfarin, Lawarin, atd.), musí být tyto léky několik dní před operací vysazeny a

nahrazeny injekční formou léčby.

Vzhledem k tomu, že se operace provádí v celkové anestézii, dodržuje se následující režim:

- 6 hodin před operací pacient nesmí jíst a pít (když je zákrok plánován na dopoledne, tak od předchozí půlnoci). Pokud není nemocný lačný a v případě zvracení se zavede nazogastrická sonda (hadička zavedena přes nos nebo ústy do žaludku),

- oholení kůže v místě operačních ran, - pacient musí informovat lékaře o stavech, které by mohly mít za následek

pooperační komplikace nebo neuspokojivý výsledek operace. Jsou to:poruchy srážlivosti krve, alergie, závažné interní akutně probíhající onemocnění - AIDS, infekce, dlouhodobě užívané léky, komplikace po anestézii,

- plánovaný výkon by neměl být prováděn v graviditě a v prvních dnech menstruace.

Jaký je postup při provádění výkonu: Operace probíhá na operačním sále. Léky na uspání Vám budou podány do žíly na ruce a ve vdechovaném vzduchu, po několika vteřinách postupně ztratíte vědomí. Většinou se operace provádí laparoskopicky - celkem ze 3-4 kožních

80

ranek 5-10 mm dlouhých se dutina břišní naplní oxidem uhličitým, aby se jednotlivé struktury od sebe vzdálily a vznikl prostor k operování. Operace se provádí pomocí speciálních nástrojů a kamery, která přenáší obraz z operačního pole na obrazovku. Ústí žlučníku se přeruší po naložení titanových svorek, které zůstanou v dutině břišní. Žlučník i s kameny se vytáhne z dutiny břišní rozšířením jedné z kožních ranek. Přechodně se může (na 1-3 dny) zavést do dutiny břišní hadička (drén) vyvedená navenek k odtékání sekretu (zbytky krve, žluče), který se může po operaci v břiše hromadit. Operační tým si vyhrazuje právo v případě nutnosti (v závislosti na místním nálezu či celkovém stavu organizmu) výkon modifikovat. Jako u každé operace prováděné laparoskopicky, i v případě operace žlučníku se během výkonu může ukázat nutnost otevření dutiny břišní z dlouhého řezu v pravém podžebří (laparotomický přístup) a provedení zákroku tímto způsobem (tzv. konverze laparoskopického výkonu). Obvykle se jedná o tyto důvody: špatná přehlednost v místě operace pro srůsty či rozsáhlý zánět, větší rozsah změn, jiný nález během operace, intolerance plynu v dutině břišní a jiné komplikace. Jaké jsou možné komplikace: Jako každý zákrok i tato operace je spojena s rizikem komplikací, zde je uveden výčet nejběžnějších, ale i tak ne často se vyskytujících:

- alergie na léky nebo dezinfekční roztok – kopřivka se svěděním kůže, slabost, astma potíže s krevním tlakem,

- krvácení nebo infekce v místě operační rány – projeví se modřinou, zarudnutím, bolestivostí, někdy si vynutí i další operaci,

- nevzhledná zvýrazňující se jizva (keloid), kýla v jizvě, vytvoření srůstů v dutině břišní,

- vznik hnisavého zánětlivého ložiska (absces) v místě operování tj.v dutině břišní,

- při výrazných změnách v operačním terénů stoupá riziko nechtěného poranění žlučových cest nebo sousedních orgánů (játra, žaludek, dvanácterník) během operace, které se pak musí následně ošetřit někdy i další operací,

- možnost komplikací plícních (zánět plic či dýchacích cest, zhoršení astma), kardiovaskulárních (srdeční slabost, srdeční infarkt, mozková mrtvice), zánět hlubokých žil – trombóza, plícní embolie (vmetky krevních sraženin do plic), proleženiny.

Specifické komplikace týkající se laparoskopické techniky:

- existuje riziko poranění orgánů dutiny břišní při závádění speciální jehly k napuštění dutiny břišní oxidem uhličitým, rovněž i při zavádění vstupů pro operační instrumentárium,

- přechodně po operaci (1-3 dny) pacient může pociťovat bolestivost v oblasti ramen, jako následek zbytku ještě nevstřebaného CO2.

Některé pooperační komplikace si mohou vynutit operační revizi. Jiné komplikace se vyskytuje vzácně, ale i tak nemůžeme vyloučit, že během výkonu nedojde k tak závažné změně stavu či komplikaci, která povede k úmrtí pacienta.

81

Jaký je režim pacienta po provedení výkonu: Pacient je po operaci převezen na dospávací pokoj a následně na standardní oddělení eventuálně jednotku intenzivní péče. Mohou se přechodně vyskytnout následky anestesie jako nevolnost, zvracení, bolesti hlavy. Odezní do 6-12 hodin po výkonu. Po celkové anestesii můžete tekutiny přijímat 4 hodiny po výkonu, lehkou stravu následující den. Pohybovat se můžete za několik hodin po operaci. Bolestivost operační rány je přirozeným jevem a dá se tlumit léky, měla by se den ode dne zmenšovat. Činnost střev se obnovuje za 2-3 dny. Drážděním zbytkem oxidu uhličitého v břiše můžete cítit bolestivost ramen, která postupně odezní. Propuštěn(a) můžete být druhý až třetí pooperační den, stehy se obvykle vytahují (když není použit vstřebatelný steh) za 7-10 dnů. Nástup do práce je možný obvykle již za 2-3 týdny. Po propuštění pacienti obvykle nejsou limitováni speciálním dietním režimem.

3.1.1 Identifikační údaje pacienta(tky):

Příjmení: Jméno: Titul: RČ:

3.1.2 Identifikační údaje zákonného zástupce, opatrovníka:

Příjmení: Jméno: Titul: RČ:

3.1.3 Plánovaný výkon:

Odstranění žlučníku – cholecystektomie

Vysvětlující pohovor provedl:

razítko a podpis lékaře Prohlašuji, že mi byl náležitě objasněn důvod plánovaného výkonu, způsob jeho provedení i možná rizika a komplikace. Měl(a) jsem možnost zeptat se lékaře na všechno, co mě ve vztahu k plánovanému výkonu zajímá a vysvětlení jsem porozuměl(a). S provedením výše uvedeného výkonu souhlasím.

V dne:

podpis pacienta(tky), zákonného zástupce, opatrovníka

82

Příloha č. 6 Povolení dotazníkových šetření

83

84

85

Příloha č. 7 Obrázek žlučových cest

86

SOUHLAS K PŮJČOVÁNÍ PRÁCE

Souhlasím,

aby moje bakalářská práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována podle

platných norem.

V Holešově, březen 2008 Tomečková Taťána

Date post:	19-Aug-2019
Category:	Documents
Upload:	lamdien
View:	212 times
Download:	0 times

INFORMOVANOST PACIENTŮ A VOLBA TYPU OPERAČNÍ … file( laparotomie versus laparoskopie )...

Documents