Demence a poruchy paměti

z pohledu praktického lékaře

Jan Zámostný

ordinace praktického lékaře

Sagena s.r.o.

(přednese V.Čížek)

Alzheimerova nemoc a sy

demence● Závažný zdravotní a socioekonomický problém

● Riziko roste s věkem

● Dle odhadů dnes:

EU - 7,5 milionu

celosvětově - 35 milionů lidí s demencí

● Prozatím není k dispozici účinný lék

Demence - definice

● Dlouhodobé (> 6 měsíců ) trvalé postižení paměti

+ jedné další kognitivní domény, narušující běžný

denní život

● Pokles proti předchozí úrovni

● Narušení sociálních návyků a pracovní

schopnosti (nelze přičíst jiným stavům – deprese,

psychóza,…)

Diagnóza syndromu demence

● Anamnéza – od blízké osoby ,chování , délka trvání potíží, anozognozie (ztráta schopnosti uvědomovat si svůj zdravotní stav), objektivní potíže

● Vyloučení jiné příčiny – Léky, alkohol

– Jiné onemocnění (thyreopatie, nádorové nebo jiné chronické onemocnění – jater, ledvin, DM, metabolické, infekční, kardiovaskulární, cerebrální)

● Zobrazovací vyšetření (MR, CT)

● Zhodnocení stavu – vyšetření kognice – neurologické a psycholog. vyšetření

Diagnóza demence

● Pokud je stanovena diagnóza syndromu

demence, je možné určit její typ …

● Diagnózu typu demence během života je

možné určit jen jako pravděpodobnou

● Přesnou – definitivní – dg lze určit jen

vyšetřením mozku post mortem

Mírná kognitivní porucha

● Subjektivně nebo blízkou osobou uváděná

porucha paměti

● Paměťové funkce jsou objektivně narušeny

● Orientační testy na demenci jsou v normě

(MMSE)

● Základní denní činnosti nejsou ovlivněny,

složitější ano

● Nesplňuje dg kritéria demence, není

ovlivněn depresí, deliriem, léky

Norma

Mírná kognitivní porucha

Demence

Orientační testy kognitivních

funkcí● MMSE – necitlivý k lehkým formám

demence , exekutivním poruchám

● Test slovní plynulosti

● Test hodin (oba rychlé, oba odráží

exekutivní poruchy )

● Kresba jízdního kola, krychle

Desatero pro běžné posouzení

demence1. Ztráta paměti která ovlivňuje pracovní dovednosti.

2. Obtížné zvládání každodenních běžných úkolů (hygiena,

vaření, praní)

3. Problémy s vyjadřováním.

4. Dezorientace v místě a čase.

5. Chybné úsudky a úbytek soudnosti.

6. Potíže s abstraktním myšlením, počítáním, psaním.

7. Odkládání věcí na nesmyslná místa.

8. Neschopnost provést změny v chování a náladě.

9. Bez zjevných příčin osobnostní změny jako

podezřívavost, úzkostnost apod.

10. Ztráta iniciativy, pasivita, bezradnost, potřeba být veden.

Vyšetření slovní paměti

kalhoty kalhoty

babička babička babička

petrklíč petrklíč

strouhanka strouhanka

náklaďák náklaďák náklaďák

Okamžitá výbavnost (pracovní pamět )

Odložená výbavnost (recentní paměť 10min )

oblečení

příbuzný

květina

potravina

dopravní prostředek

nápověda

babička

náklaďák

Porucha vštípivosti(Alzheimerova nemoc)

Porucha výbavnosti(nesoustředění, porucha exekutivních funkcí)

kabát

babička

kopretina

strouhanka

náklaďák

kalhoty

babička

nevím

strouhanka

náklaďák

Vyšetření řeči

● Plynulost řeči

● Pojmenování předmětů

● Opakování

„žádné a, kdyby, nebo ale“

● Porozumění (otázky ano/ne)

Demence a deprese

● Častý výskyt deprese u seniorů

● Častý souběh demence a deprese

● Lze významně pomoci léčbou

Demence a deprese

● Převážně smutná nálada

● Horší výkon ráno

● Nedostatečné úsilí při hledání odpovědí

● Pocit viny , únavy , nevýkonnosti, stáří,

nemoci

● Nižší psychomotorické tempo, neochota

komunikovat

● Sociální izolace

Demence a deprese

• Terapie deprese:

– Antidepresiva bez anticholinergního účinku

• SSRI III. Generace (citalopram, escitalopram, sertralin)

– Nevhodné fluoxetin – dlouhý poločas, paroxetin – mírný

anticholinergní efekt

• Antidepresiva II. a IV. generace

– Mianserin, trazodon, bupropion, mirtazapin,venlafaxin

• Terapie úzkosti:

– Antidepresiva , u dominující úzkosti krátkodobě benzodiazepiny

eventuálně tiapridal

Alzheimerova nemoc

● Typicky začíná po 45. roce života, nejčastěji se rozvíjí po 65.

roce života,

● ženy > muži (50% žen ve věku nad 85 let )

● Maximum změn v mozkové kůře

● Příčina: předčasné odumírání neuronů na podkladě

degenerativních změn

– Ukládání vláken a smotků(tangles) hyperfosforylovaného

proteinu tau uvnitř buněk

– Depozit amyloidu vně buněk , především kolem cév

Alzheimerova nemoc

● Postižení paměti – ukládání nových informací

– Později porucha i dlouhodobé paměti

● Postupně postižení i jiných kognitivních domén:

– řeč

– porozumění

– apraxie

● porucha získaných pohybových dovedností vyznačující se

ztrátou schopnosti vykonávat složitější a účelné pohyby

(odemknout dveře, obléci se apod.).,

– akalkulie

● ztráta schopnosti provádět jednoduché početní úkony, často

kombinovaná s dalšími poruchami např. alexií

Alzheimerova nemoc

● Postupná ztráta náhledu na tíži postižení– hlavně paměti, konfabulace

– rozpad osobnosti

● Oploštění a změna emocí, poruchy

chování, agresivita, apatie

● Nebývají poruchy hybnosti – pohyblivost

bývá zachována do vysokého stupně

onemocnění

Alzheimerova nemoc

stanovení diagnózy● Diagnóza ve správný čas

– Diskrétní a nenápadný začátek vedoucí ke zpoždění

diagnózy

– Pozor na opakující se zapomnětlivost (způsobující

potíže i v běžném životě) stávající se nápadnou

– Porušení vštípivosti – „ztrácení věcí“ - (může

způsobovat až paranoické zpracování, kdy si

nemocný naprosto nepamatuje, že předmět někam

založil, logicky to tedy musel být někdo jiný) – okolí se

domnívá, že jim pacient dělá „schválnosti“

Alzheimerova nemoc

stanovení diagnózy● První kontakt

– Pacient s náhledem – ideální východisko pro

diagnostiku a budoucí spolupráci

– Pacient bez náhledu – rodina již pozoruje změny,

nemocný hledá vytáčky, výmluvy , při vyšetření plně

soustředěn s často dobrým výsledkem testů, které

mohou velmi kontrastovat s jeho řešením běžných

denních činností (zejména u velmi inteligentních

nemocných)

– Popírání onemocnění rodinou, obavy s reakce okolí

atd – další zpoždění dg

– Vždy navázat kontakt s rodinou

Vaskulární demence

● Úbytek mozkové tkáně na podkladě cévního onemocnění

mozku

– Multiinfarktové postižení mozku na podkladě ischémie

v povodí drobných perforujících arterií (hlavně bílá

hmota)

– Postižení v povodí větších mozkových tepen (kůra i

bílá hmota )

– Po jednorázové CMP v kritickém místě (gyrus

supramarginalis, angularis, thalamus)

– Kombinace

Vaskulární demence

● Anamnéza

– Opakovaných CMP

– Přítomnost kardiovaskulárních rizikových faktorů

● Hypertenze, dyslipidemie, diabetes mellitus,

srdeční onemocnění

● Nález pokročilých cévních změn na CT/MR

Vaskulární demence

● Schodovité zhoršování kognitivních funkcí

● Porucha zejména exekutivních funkcí

– Plánování činnosti, provedení a změny plánu, zaměření pozornosti, filtrování rušivých vlivů

● Emoční labilita (spastický smích, pláč) nebo apatie

● Osobnost (povaha, osobnostní rysy) bývá dlouho zachována

● Pozůstatky po CMP při běžném neurologickém vyšetření (parézy, pyramidové jevy, asymetrie reflexů, spasticita, pseudobulbární sy)

Alzheimerova x vaskulární

● Hutchinsonova škála

– slouží k orientačnímu odlišení vaskulární demence a

demence na neurodegenerativním podkladû, zejména

Alzhemerovy nemoci. Body se sečtou. Skóre nad 7

bodů svědčí pro vaskulární demenci

– Skóre pod 4 body nesvědčí pro vaskulární etiologii

Farmakoterapie

•Ovlivnění acetylcholinergního systému

• Donepezil (Aricept), rivastigmin (Exelon) galantamin (Reminyl)

– sympt. th. mírné a středně pokročilé Alzheimerovy

nemoci

– v ČR preskripční omezení 25-13 bodů MMSE

•Ovlivnění přenosu v oblasti hippokampu: parciální

inhibice NMDA receptorů • Memantin (Ebixa)

– středně až pokročilé formy Alzheimerovy nemoci

– V ČR preskripční omezení 17-6 bodů MMSE

Alzheimerova nemoc

prevence• Pohybová aktivita – pravidelná, dostatečná, ale ne vrcholová

• Duševní aktivita – mnohotvárnost, zachování pracovní aktivity,

udržování sociálních kontaktů

• Strava – obecné zásady racionální diety, pestrost, čerstvost.

. Polynenasycené MK, vitamin B12, kys listová, vit E – možný

neuroprotektivní vliv u mírné kognitivní poruchy, u rozvinuté

demence efekt neprokázán

Prevence – pokr.

Medikace

• EgB 761 – ginkgo biloba – průkaz u

subjektivních poruch paměti a mírné kognitivní

poruchy

• Nitrendipin u hypertoniků (protektivní efekt v

hippocampu) – studie SYST-EUR, snížení rizika

vaskulární demence a Alzheimerovy choroby o

více než 50%

Péče o pacienty s demencí

● Výrazná zátěž pro okolí

● Nutná péče o pacienty i pečovatele

– Úprava prostředí , kde pacient žije

– Každodenní život s pacientem

– Vlastní řešení nejčastějších komplikací

Péče o pacienty s demencí

úprava prostředí• Opatření snižující pravděpodobnost úrazu – prahy, ostré

hrany nábytku, označení schodů, zábrany nad/pod

schody, madla, noční osvětlení důležitých míst – chodba ,

toaleta, zabránění opaření se horkou vodou

• Zabezpečení prostor před neopatrnou manipulací s

potencionálně nebezpečným vybavením (plyn, elektrické

spotřebiče, chemikálie, zápalky) – nahradit méně

nebezpečným, nebo odstranit

Péče o pacienty s demencí

úprava prostředí● Úprava prostředí

• Snížení pravděpodobnosti odchodu z domova (náhradní

klíče, okna, dveře), cedulky s kontakty do kapes

• Zvýšení bezpečnosti pohybu (madla, nápisy na dveřích,

odstranit možnost uzamknout se na WC, v koupelně )

Péče o pacienty s demencí

každodenní život– Organizace času

● Pravidelný režim , co nejvíce činností

rutinizovat

● Vedení k činnostem, které ještě zvládnou

(soběstačnost, rehabilitace ) , ale

nepřetěžovat – vyčerpávající

● Zajistit náhradní aktivity za již

nezvládnutelné

● Opakovat známé věci z minulosti – tváře a

jména blízkých, fotografie

Péče o pacienty s demencí

Každodenní život– Hygiena - rutina

– Strava

● Pravidelná, přiměřená, nutričně vyvážená ,

dostatek tekutin , prevence obstipace

– Pravidelný pohyb

– Spánek a bdění

● Pravidelnost, netolerovat spánek přes den -

riziko inverze spánku

Péče o pacienty s demencí

komplikace

● Projevy agresivity mohou představovat snahu o

komunikaci s okolím, snahu vyjádřit dyskomfort,

nepochopení situace

● zklidnit, vyslechnout, mluvit zřetelně, snažit se

aby porozuměl, opakovat důležité věci, sledovat

zda dobře vidí a slyší

● Přívětivá mimoslovní komunikace: usmívat se,

nedávat najevo strach, neklid, vztek, nenadávat

● Halucinace nebo bludy nevymlouvat, spíše na

ně přistoupit a pak odvést pozornost jinam

Role praktického lékaře !!!

● Klíčová, v prostředí ČR nezastupitelná, vychází z

dlouhodobé znalosti pacienta, jeho rodiny

● Vyslovuje první podezření na onemocnění

● Provádí základní vyšetření

● Odesílá na specializované pracoviště – neurologie,

psychiatrie, geriatrie, koordinuje další postup

● Řeší zdravotní komplikace, souběžná onemocnění

● Poskytuje informace stran zdravotních pomůcek,

finančních příspěvků, dávek, ambulantních a lůžkových

zdravotních a sociálních služeb v regionu

● Dlouhodobá, těsná spolupráce s celou rodinou

Poznámka angiologa

• UZ karotid – jednoduché vyšetření

Nespecifická symptomatika(neodpovídající zažité představě symptomů z

karotického povodí)

• Může být jen porucha kognitivních funkcí

• Může být vertigo, únavnost, nevýkonnost, …

jakož i symptomy zjistitelné jen blízkým příbuzným

- „manžel je poslední dobou nějaký divný…“)

CASPR trial - Raabe 2005 – cognitive functiontesting) – průkaz neočekávaného zlepšení kognitivních funkcí po stentingu

Kde hledat pomoc na internetu

• Aktuálně existují dvě poměrně kompletní databáze služeb

pro seniory - Databáze služeb pro seniory spravovaná

Českou alzheimerovskou společností - zahrnuje nejen

sociální služby, ale také zdravotnické služby nebo služby

na pomezí zdravotního a sociálního sektoru

• www.alzheimer.cz

• Druhá databáze zahrnuje pouze registrované sociální

služby a spravuje ji MPSV

• http://iregistr.mpsv.cz

•

Kde hledat pomoc na internetu

www.alzheimer.cz oficiální stránky České alzheimerovské

společnosti

www.vzpominkovi.cz

www.gerontologie.cz

- dokumenty: Alzheimerova choroba v rodině

Sociální aspekty péče o nemocného s demencí

www.geriatrie.cz

- dokument: Péče o pacienty s kognitivní poruchou

Kde hledat pomoc na internetu

MMSE a test hodin včetně hodnocení:http://www.gerontologie.cz/files/mmse.pdf

Jak správně dělat MMSE:

Zadat v googlu: sMMSE standardizovaná škála

- najde lekci v PDF formátku ze stránek:

www.kognice.cz

Dotazy na přednášející

• Které testy má dělat PL ?

• Nemůže test MMS, provedený u PL,

zkreslit výsledek téhož testu u psychiatra?

• Dělat všem zobrazení mozku? Které

pacienty na MR (budou spolupracovat?)

a které raději na CT?

● Děkuji za pozornost

Děkuji za pozornost