2
Cytogenetická vyšetření Molekulárně genetické vyšetření vzácných onemocnění Vyšetření karyotypu Specifikuj onemocnění: Kultivace buněk pro následná vyšetření specifikujte: FISH ** Specifikuj konkrétní gen: specifikujte: Získané chromozomové aberace (ZCA) Molekulárně genetická vyšetření Array CGH Amnio PCR * (detekce aneuploidií chromozomů 13, 18, 21, X, Y ) Indikace k vyšetření: Cystická fibróza Mikrodelece chromozomu Y FV Leiden FII protrombin Tromboplex *** Izolace DNA Odebraný materiál Komentář Plodová voda (20 ml) Periferní krev (10 ml nesrážlivé periferní krve – pro karyotyp heparin, pro molekulární vyšetření EDTA) Choriové klky Materiál z potracené tkáně * Jiný materiál (prosím specifikujte) www.synlab.cz OBJEDNÁVKA LABORATORNÍCH VYŠETŘENÍ MOLEKULÁRNÍ A CYTOGENETICKÉ VYŠETŘENÍ PRE/POSTNATÁLNÍ DIAGNOSTIKA Call centrum: 800 800 234 ZDE NALEPTE ŠTÍTEK Výkon zdaňovaný DPH Výkon s léčebným cílem nebo chránící lidské zdraví je od DPH osvobozen podle § 58 zákona č. 235/2004 Sb., o dani z přidané hodnoty. Při nesplnění této podmínky je výkon zdaňovaný DPH. NEOZNAČENÍM deklarujete osvobození pro účely DPH. Pokud požadujete zároveň laboratorní vyšetření osvobozená i zdaňovaná, vyplňte prosím dvě samostatné objednávky. *82001* 82001 verze: 82_001_112015 © 2015 synlab czech s.r.o. Číslo pojištěnce: Příjmení: Jméno: Datum narození: . . DG: Týden těhotenství: PM: Pojišťovna: Samoplátce: Datum a čas odběru: . . 20 : Jak vyplňovat: Správně Chybně IČP, odbornost Razítko a podpis lékaře Kontakt na pacienta: Celkem vyžádáno vyšetření: Datum a čas přijetí laboratoří: . . 20 : * prosíme, o zaslání stěru z bukální sliznice; ev. vzorku periferní krve matky v EDTA zkumavce ** Laboratoř disponuje možností vyšetření lokus specifickými (LSI) centromerickými (CEP) sondami, sadami pro mFISH/mBAND analýzy a sondami z knihovny BAC klonů (pokrývající celý lidský genom – Minimal Genomic Clone Set v1.0 od firmy Source BioScience) *** FV Leiden + FII protrombin
