Sportovní prohlídka Sportovní prohlídka jako „preparticipation screenening“ jako „preparticipation screenening“

– tedy síto na to, koho k závodu – tedy síto na to, koho k závodu akutně nepustit z důvodů akutně nepustit z důvodů kardiovaskulárního rizikakardiovaskulárního rizika

Jiří RadvanskýJiří Radvanský

mail: radvanmail: radvan@lfmotol.cuni.cz@lfmotol.cuni.cz

Evropský návrh sportovní Evropský návrh sportovní prohlídky prohlídky

Problematiky se ujali Problematiky se ujali kardiologové a ne sportovní kardiologové a ne sportovní

lékaři prostě proto, že nejvíce lékaři prostě proto, že nejvíce medializovaným, ale ne medializovaným, ale ne

největším problémem je náhlá největším problémem je náhlá smrt ve sportusmrt ve sportu

Princip Princip Založeno na klasické prohlídce praktikem, Založeno na klasické prohlídce praktikem, které předchází běžná anamnéza které předchází běžná anamnéza zaměřená na choroby pro které se zaměřená na choroby pro které se sportovec dlouhodobě léčí, odstup od sportovec dlouhodobě léčí, odstup od poslední akutní infekční chorobyposlední akutní infekční choroby

Navíc jen podrobná anamnéza se Navíc jen podrobná anamnéza se zaměřením na rizika náhlé smrti zaměřením na rizika náhlé smrti

EKG klidové je pokrok - dříve bylo EKG klidové je pokrok - dříve bylo odmítáno jako nevýtěžné.odmítáno jako nevýtěžné.

Další vyšetření až při suspektním nálezuDalší vyšetření až při suspektním nálezu

Jiný "preparticipation" než kardiovaskulární Jiný "preparticipation" než kardiovaskulární screening v literatuře budete hledat jen screening v literatuře budete hledat jen

obtížně. Pro snížení kardiovaskulárního rizika obtížně. Pro snížení kardiovaskulárního rizika jsou k dispozici dva hlavní dokumenty jsou k dispozici dva hlavní dokumenty

A)A)

Sudden Cardiovascular Death in Sport Sudden Cardiovascular Death in Sport

LAUSANNE RECOMMENDATIONS LAUSANNE RECOMMENDATIONS

Under the umbrella IOC Medical Under the umbrella IOC Medical Commission Commission

10 December 2004 10 December 2004 – PREPARTICIPATION CARDIOVASCULAR PREPARTICIPATION CARDIOVASCULAR

SCREENING SCREENING

Na čem jsou založena Lausaanská doporučení MOV Na čem jsou založena Lausaanská doporučení MOV

Týkají se NS ve sportu – „preparticipation Týkají se NS ve sportu – „preparticipation screening“ u sportovců screening“ u sportovců << 35 let věku. 35 let věku.Italská škola přesvědčila MOV, že má smysl dělat Italská škola přesvědčila MOV, že má smysl dělat kromě anamnézy i KLIDOVÉ EKG.kromě anamnézy i KLIDOVÉ EKG.Specializovaná vyšetření z důvodů prevence NS Specializovaná vyšetření z důvodů prevence NS (VČETNĚ ZÁTĚŽOVÉHO EKG !) mají smysl (VČETNĚ ZÁTĚŽOVÉHO EKG !) mají smysl POUZE u rizikových sportovců.POUZE u rizikových sportovců.ZÁKLADEM STANOVENÍ RIZIKA JE ANAMNÉZA, ZÁKLADEM STANOVENÍ RIZIKA JE ANAMNÉZA, zde mnohem podrobnější než v návrhu evropských zde mnohem podrobnější než v návrhu evropských kardiologů. kardiologů.

B) Konsenzuální návrh evropské skupiny sportovní B) Konsenzuální návrh evropské skupiny sportovní kardiologie na kardiovaskulární „preparticipation kardiologie na kardiovaskulární „preparticipation

screening“ sportovců mladších 35 letscreening“ sportovců mladších 35 letEuropean Heart Journal (2005) 26, 516–524European Heart Journal (2005) 26, 516–524

Sestává z anamnestické části, klidového EKG a Sestává z anamnestické části, klidového EKG a fyzikálního vyšetření.fyzikálního vyšetření.Má se začít věku intenzivní zátěže (kardiologové Má se začít věku intenzivní zátěže (kardiologové se domnívají, že typicky je to ve 12 -14 letech..!) se domnívají, že typicky je to ve 12 -14 letech..!) a opakovat á 2 roky.a opakovat á 2 roky.Teprve v případě pozitivního suspektního nálezu Teprve v případě pozitivního suspektního nálezu mají být doplněna specializovaná vyšetření.mají být doplněna specializovaná vyšetření.Opatrně kritické hlasy z USA poukazují na Opatrně kritické hlasy z USA poukazují na

- problematický poměr cena/efekt tohoto návrhu- problematický poměr cena/efekt tohoto návrhu - velký počet falešně suspektních nálezů.- velký počet falešně suspektních nálezů.

Kritéria „pozitivity“ klidového EKGKritéria „pozitivity“ klidového EKG(indikace k vyšetření kardiologem)(indikace k vyšetření kardiologem)

P vlnaP vlna

Podezření na rozšířenou levou síňPodezření na rozšířenou levou síň

- Negativní část P ve V1- Negativní část P ve V1> 0.1mV a > 0.1mV a zároveňzároveň

negativní část P ve V1negativní část P ve V1 del delší než 0,04 sší než 0,04 s

Podezření na rozšířenou pravou síňPodezření na rozšířenou pravou síň

- Hrotnaté P ve II a III nebo ve V1 - Hrotnaté P ve II a III nebo ve V1 > 2.5 mV> 2.5 mV

Kritéria „pozitivity“ klidového EKGKritéria „pozitivity“ klidového EKG(indikace k vyšetření kardiologem)(indikace k vyšetření kardiologem)

QRS komplexQRS komplex

Vektor QRS ve frontVektor QRS ve frontální rovině buď – 30 až – 90 ální rovině buď – 30 až – 90 stupňů, nebo naopak stupňů, nebo naopak nad + 120.nad + 120.Q nad 0.04s, nebo větší než ¼ R, nebo QS ve Q nad 0.04s, nebo větší než ¼ R, nebo QS ve dvou a více svodechdvou a více svodechR či S R či S vv I-III I-III >> 2 mV, S ve V1-V2 2 mV, S ve V1-V2 >> 3mV, 3mV,

R ve V5-V6 R ve V5-V6 > 3 mV> 3 mVBlok levého či pravého raménka s QRS nad 0.12 sBlok levého či pravého raménka s QRS nad 0.12 sR nebo R´ ve V1 R nebo R´ ve V1 > 0.5 mV a> 0.5 mV a zároveň R zároveň R>S>S

Kritéria „pozitivity“ klidového EKGKritéria „pozitivity“ klidového EKG(indikace k vyšetření kardiologem)(indikace k vyšetření kardiologem)

ST segment, T vST segment, T vlnalna, interval QT, interval QT

ST deprese ve dvou a více svodechST deprese ve dvou a více svodech

Plochá nebo invertovaná T ve dvou a více Plochá nebo invertovaná T ve dvou a více svodechsvodech

QTc QTc > 0.44 > 0.44 u mužůu mužů,,

QTc QTc > 0.46 u > 0.46 u ženžen

Kritéria „pozitivity“ klidového EKGKritéria „pozitivity“ klidového EKG(indikace k vyšetření kardiologem)(indikace k vyšetření kardiologem)

Poruchy rytmu a vedení vzruchu Poruchy rytmu a vedení vzruchu

Komorové předčasné stahy a složitější Komorové předčasné stahy a složitější komorové arytmiekomorové arytmieSupraventrikulární tachykardie, flutter síní, Supraventrikulární tachykardie, flutter síní, fibrilace sínífibrilace síníPR interval pod 0,12s (s delta vlnou i bez ní). PR interval pod 0,12s (s delta vlnou i bez ní). Klidová sinusová bradykardie s TF Klidová sinusová bradykardie s TF << 40/min, 40/min, bez zvýšení nad 100 tepů/min po bez zvýšení nad 100 tepů/min po improvizované zátěžiimprovizované zátěžiA-V blok 1. až 3. stupněA-V blok 1. až 3. stupně

Anamnestické otázky dle Anamnestické otázky dle Lausannských doporučeníLausannských doporučení

uvádím ve zkrácené formě.. celá vizuvádím ve zkrácené formě.. celá viz

http://www.olympic.org/common/asp/download_report.asp?file=en_report_886.pdf&id=886http://www.olympic.org/common/asp/download_report.asp?file=en_report_886.pdf&id=886

Komentář: proč jsou anamnestické otázky Komentář: proč jsou anamnestické otázky Lausannského doporučení tak obšírně postavenéLausannského doporučení tak obšírně postavené

Suplují řádnou dokumentaci sportovce.Suplují řádnou dokumentaci sportovce.

I u nás platí, že vrcholoví sportovci ji nemají I u nás platí, že vrcholoví sportovci ji nemají

kompletní (a mohou mít zájem na tom ji kompletní (a mohou mít zájem na tom ji

nepublikovat a zatajovat rizika)nepublikovat a zatajovat rizika)

Některé obtíže se špatně verbalizujíNěkteré obtíže se špatně verbalizují

Mají za cíl jednoznačně vyloučit rizikovou Mají za cíl jednoznačně vyloučit rizikovou

rodinnou i osobní anamnézurodinnou i osobní anamnézu

Osobní anamnéza sportovce pod 35 letOsobní anamnéza sportovce pod 35 let

Zkolaboval jste někdy nebo omdlel během Zkolaboval jste někdy nebo omdlel během cvičení?cvičení?Měl jste někdy pocit svírání na hrudi během Měl jste někdy pocit svírání na hrudi během cvičení?cvičení?Vyvolal někdy běh svírání na hrudi?Vyvolal někdy běh svírání na hrudi?Měl jste někdy pocit svírání na hrudí, Měl jste někdy pocit svírání na hrudí, pískání a kašle, který by zhoršoval váš pískání a kašle, který by zhoršoval váš sportovní výkon?sportovní výkon?Léčil jste se někdy pro asthma?Léčil jste se někdy pro asthma?Měl jste někdy křeče?Měl jste někdy křeče?

Bylo vám někdy řečeno že máte Bylo vám někdy řečeno že máte epilepsii?epilepsii?Doporučil vám někdy někdo, abyste ze Doporučil vám někdy někdo, abyste ze zdravotních důvodů zanechal sportu?zdravotních důvodů zanechal sportu?Bylo vám někdy řečeno že máte vysoký Bylo vám někdy řečeno že máte vysoký krevní tlak?krevní tlak?Bylo vám někdy řečeno že máte vysoký Bylo vám někdy řečeno že máte vysoký obsah cholesterolu v krvi?obsah cholesterolu v krvi?Máte obtíže s dýcháním nebo záchvaty Máte obtíže s dýcháním nebo záchvaty kašle během-, nebo po sportovní kašle během-, nebo po sportovní činnosti?činnosti?

Byl jste někdy dušný při-, nebo po sportu?Byl jste někdy dušný při-, nebo po sportu?Bolelo vás někdy na hrudi při-, nebo po Bolelo vás někdy na hrudi při-, nebo po sportu?sportu?Cítil jste někdy náhlé bušení srdce nebo Cítil jste někdy náhlé bušení srdce nebo nepravidelnost (výpadky) tepu?nepravidelnost (výpadky) tepu?Unavíte se rychleji při sportu než vaši Unavíte se rychleji při sportu než vaši soupeři či spoluhráči?soupeři či spoluhráči?Bylo vám někdy řečeno, že máte šelest na Bylo vám někdy řečeno, že máte šelest na srdci?srdci?Bylo vám někdy řečeno že máte srdeční Bylo vám někdy řečeno že máte srdeční arytmii?arytmii?

Měl jste někdy jakékoliv problémy se Měl jste někdy jakékoliv problémy se srdcem?srdcem?Měl jste během minulého měsíce závažné Měl jste během minulého měsíce závažné virové onemocnění (například virové onemocnění (například myokarditídu, mononukleózu)?myokarditídu, mononukleózu)?Bylo vám někdy řečeno že máte Bylo vám někdy řečeno že máte revmatickou horečku?revmatickou horečku?Trpíte na alergie?Trpíte na alergie?Berete v současné době nějaké léky?Berete v současné době nějaké léky? Bral jste dlouhodobě nějaké léky během Bral jste dlouhodobě nějaké léky během posledních dvou let?posledních dvou let?

Rodinná anamnéza sportovce pod 35 let Rodinná anamnéza sportovce pod 35 let Zemřel někdo v rodině náhlou smrtí před 50. Zemřel někdo v rodině náhlou smrtí před 50.

rokem věku?rokem věku?Onemocněl někdo v rodině před 50. rokem věku Onemocněl někdo v rodině před 50. rokem věku

opakovanými stavy bezvědomí ?opakovanými stavy bezvědomí ?záchvatovitým stavem křečí?záchvatovitým stavem křečí?tak, že se topil během plavání?tak, že se topil během plavání?závažnou arytmií?závažnou arytmií?tak vážně, že musel mít operaci srdce ?tak vážně, že musel mít operaci srdce ?tak, že má voperován pacemaker nebo tak, že má voperován pacemaker nebo defibrilátor?defibrilátor?

Měl někdo v rodině před padesátkou Měl někdo v rodině před padesátkou nevysvětlitelnou autonehodu?nevysvětlitelnou autonehodu?

Má někdo v rodině Marfanův syndrom?Má někdo v rodině Marfanův syndrom?Zemřelo někomu v rodině náhlou smrtí dítě?Zemřelo někomu v rodině náhlou smrtí dítě?

Fyzikální vyšetření + klidové EKGFyzikální vyšetření + klidové EKG

Palpace pulzu na radiálních a femorálních Palpace pulzu na radiálních a femorálních tepnách (podezření na koarktaci aorty)tepnách (podezření na koarktaci aorty)Auskultace srdce: pravidelnost, frekvence, Auskultace srdce: pravidelnost, frekvence, šelesty (systolický/diastolický), systolický šelesty (systolický/diastolický), systolický klikklikKrevní tlakKrevní tlak12 svodové EKG vleže v klidu: 12 svodové EKG vleže v klidu: Lausannský protokol nedává jasná Lausannský protokol nedává jasná kritéria co je suspektní nález kritéria co je suspektní nález

Názor USANázor USA

Kdy vyšetřit podrobněji dítě či adolescenta Kdy vyšetřit podrobněji dítě či adolescenta před závodním sportováním dle AHApřed závodním sportováním dle AHA

V rodinné anamnéze náhlá předčasná smrt, V rodinné anamnéze náhlá předčasná smrt, nebo srdeční choroba v časném věkunebo srdeční choroba v časném věku

V osobní anamnéze ověřené od rodičů: V osobní anamnéze ověřené od rodičů: hypertenze, únavnost, zátěžová dušnost či hypertenze, únavnost, zátěžová dušnost či opreseoprese

Při fyzikálním vyš.: hypertenze, šelest, známky Při fyzikálním vyš.: hypertenze, šelest, známky Marfanova sy., asymetrický či slabý pulz na Marfanova sy., asymetrický či slabý pulz na femorálních tepnách. Auskultace žádoucí vleže, femorálních tepnách. Auskultace žádoucí vleže, vsedě i vstoje.vsedě i vstoje.

ZávěrZávěrPro prevenci náhlé smrti sportovců se dnes Pro prevenci náhlé smrti sportovců se dnes můžeme řídit kombinací Lausannské konference můžeme řídit kombinací Lausannské konference MOV, která navrhla velmi robustní škálu MOV, která navrhla velmi robustní škálu anamnestických otázek a doporučením anamnestických otázek a doporučením Evropské kardiologické společnosti jak hodnotit Evropské kardiologické společnosti jak hodnotit klidové EKG.klidové EKG.Poměr cena/ efekt zůstává spornýPoměr cena/ efekt zůstává spornýVyloučit suspektní hraniční nálezy dnes není Vyloučit suspektní hraniční nálezy dnes není vždy spolehlivě možné a bude to vyžadovat vždy spolehlivě možné a bude to vyžadovat ještě hodně úsilí a také pevných nervů ze strany ještě hodně úsilí a také pevných nervů ze strany sportovce. sportovce.