Kanylace a katetrizace cévního řečiště: periferní a centrální žilní vstupy,

arteriální kanylace

MUDr. Michal HoráčekKARIM 2. LF UK ve FN v Motole

Katedra AIM IPVZPraha

15. 5. 2019

Vincent et al.: Update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16 Critical Care 2011, 15:229, http://ccforum.com/content/15/4/229

Konsenzus 16 o monitorování hemodynamiky

2

Indikace

• možnost okamžitého podání léků

• podávání léků

• udržování hydratace, úprava dehydratace

• parenterální výživa

• podávání transfúzí

• diagnostika (měření tlaků, odběry vzorků)

• léčba (mimotělní eliminace, kardiostimulace)

Místo vstupu

• periferní žíly včetně v. jugularis externa

• centrální žíly– v. subclavia

– v. jugularis interna

– z periferních žil (PICC, half-way - midline)

• intraoseálně

• intratracheálně

• intrakardiálně

Indikace cévního vstupu

centrálně periferně

• velký objem + +

• vysoce účinné l. + ?

• dráždivé látky + -(osmo, pH)

• déletrvající léčba + -

• eliminační metody + -

• plicnice + -

• kardiostimulace + -

Pomůcky

• kovová jehla

• plastiková kanyla na jehle

• katetr jehlou

• Seldingerova metoda

• Desilets-Hoffmanova metoda

• implantabilní porty

Seldinger x Desilets-Hoffman

• tenká jehla

• vodič

• jehla ven

• dilatátor dovnitř a ven

• katetr

• tenká jehla

• vodič

• jehla ven

• dilatátor dovnitř a ven

• zavaděč (sheath) s hemostatickou chlopní

• katetry bez terminálního otvoru, stimulační elektrody aj.

1953 1965

Hagenův-Poiseuilleův zákon

Q = průtok, R = poloměr trubice, = viskozita, dp/dx= změna tlaku po délce trubice, l = délka trubice

l

Srovnání kanyl

kanyla velikost (mm) průtok (ml/min)

12 G

14 G 2,1 * 45 330

16 G 1,7 * 45 215

18 G 1,3 * 45 97

20 G 1,1 * 40 55

22 G 36

24 G 18

18 ml/min

37 ml/min

53 ml/min

105 ml/min

215 ml/min

330 ml/min

Hagenův-Poisseuilleův zákon v praxi

Gauge, French a Charriere

• G = gauge = jauge (fr.) = měřidlo, míraStubs Iron Wire Gauge = Birmingham Wire GaugeGauge 1 = 0,3 palce (1 palec = inch = 2,54 cm)Tloušťka (inch) = 0,3 x 0,897(číslo gauge – 1)

16 G = 1/16 inch * 2,54 (cm) = 1,58 mm

• French catheter scaleJoseph-Frédéric-Benoît Charrièrestupnice k měření velikosti urolog. katetrů1 F = 1 Charriere = 0,333 mm

• Chirurgické stehy: American Wire Gauge

Periferní i.v . vstupy

pH

• dobutamin2,5-5,0

• vankomycin 3,2

• naloxon 3,4

• SCHJ, cerucal 3,5

• furosemid 9,0

• thiopental 10,5

• metohexital 11,5

osmolalita (mosmol/l)

• F 1/1 290

• 5% glukóza 290

• 4% aminokyseliny 460

• 10% manitol 550

• 10% glukóza 600

• 20% glukóza 1250

• 10% lipidy 280

Periferní i. v. vstupy• „dobře zavedená kanyla je pro pacienta dobrodiní“

• „Není-li žíla viditelná, nebo hmatná, je úspěšná punkce náhoda!“ Handbook of peripheral venous cannulation (ViggoAB)

• „infiltrační anestezie u kanyl > 18 G je vůči pacientovi laskavostí“

• žíly ničit od periferie k centru!

• ideální je zachovat průtok krve kolem kanyly

• „více silných raději než jednu tenkou“Checklist WHO Safe surgery saves lives

• šetřit v. bazilica v kubitě pro PICC, užít jen k jednodrázovému odběru krve

Periferní i. v. vstupy

Co dělat, když „žíla není“?

žíla je tenká

• předem nahřát, poklepat, nitrát ve sprayi?

• zavést další žílu po úvodu v CA s využitím inhalačních anestetik

žíla vůbec není, nebo pacient nechce

• inhalační úvod sevofluranem, co dál?

• zavedení CVK při vědomí v lokální anestezii

• intraoseální přístup

Centrální vstupy

1 – v. subclavia infraklav.

2 – v. subclavia supraklav.

3 – v jugularis int. zadní př.

4 – v. jugularis int. střední př.

5 - v. jugularis int. přední př.

1 - centrální katetry

zavedené z periferie

2 – „half-way“ katetry

X5

V. subclaviainfraklavikulárně

v. subclavia

V. subclaviasupraklavikulárně

XXXX

V. jugularis interna

centrální přístup

zadní přístuppřední přístup

Zavedení katetru

Vena jugularis interna centrálním přístupem

• Sedillotův trojúhelník

• ve vrcholu

• na bradavku

• 1-1,5 cm, max. 2,5 cm,pak zpět

• v 50% punkce cestou dolů, v 50 % nahoru

• punkce a. carotis zmenšuje plochu VJI

Bannon MP et al.: Anatomic considerations for central venous Cannulation.

Risk Management and Healthcare Policy 2011:4 27–39

Anatomický vztah v.jugularis int. a a. carotis

Cardiovasc Intervent Radiol (2005) 28:303–306

Relationship between

Peep and IJV CSA

Lee SC et al.

Acta Anaesthesiol Scand

2012;56:840–845

Ověření polohy katetru

• v duté žíle extraperikardiálně

• délka zavedení: RIJV = výška/10 - 1

• Rtg hrudníku s/bez kontrastní látky: nad karinou

– hloubka zavedení

– vyloučení komplikací: hemothorax, pneumothorax

• EKG

• ultrazvuk

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0185106316301081

Využití ultrazvuku• kanylace:

doporučen k v. jugularis interna (recommend),méně (suggest) v. femoralis, v. subclavia, v. axillaris

• poloha zavedeného katetru

DOI:10.22037/emergency.v5i1.18116

Orientace úkosu při punkci vena jugularis interna dx.?

• prospektivní randomizovaná studie

• 338 pacientů k torakochirurgii, punkce VJID s USG

• punkce při vytahování, hematom za zadní stěnou

Lim T et al.: Effect of the bevel direction of puncture needle on success rate and compli-cations during internal jugular vein catheterization* Crit Care Med 2012; 40:491– 494

Lim T et al.: Effect of the bevel direction of puncture needle on success rate and compli-cations during internal jugular vein catheterization* Crit Care Med 2012; 40:491– 494

Orientace úkosu při punkci vena jugularis interna dx.?

Rozlišení punkce žíly a tepny

• chybná punkce tepny může skončit fatálně!Heath KJ et al.: A devastating complication of inadvertent carotid artery puncture. Anesthesiology 1998; 89: 1273–5

• barva krve

– ventilace s nízkým FiO2Lim DY et al.: Korean J Anesthesiol 2012; 62(3): 225-229

• charakter proudění

• měření tlaku

• měření krevních plynů

Firstdonoharm.com

Prevence zalomení vodiče

Tipy a triky při punkci centrální žíly

• příprava pole k současné punkci VJI, VSS i VSI

– 2 pokusy a dost! Crit Care Med 1980s, dnes klin. úsudek

• Trendelenburgova pozice, není-li KI:

– zvětší průsvit žíly

– sníží riziko vzduchové embolie

– i naplněné žíly mohou zkolabovat při doteku přední stěny, pak riziko punkce zadní stěny a hematom

• při punkci VJI neotáčet hlavu > 45o

• při punkci VJI stříkačka prázdná (detekce tepny), při punkci VS stříkačka s vodou (detekce vzduchu)

N Engl J Med. 2015 Sep 24;373(13):1220-9.

Přímé měření krevního tlaku

indikace:

• rychlé změny TK př. sepse, krvácení, feochromocytom

• užití vazoaktivních látek s rychlým účinkem

• velké chirurgické výkony

• diagnostika, opak. odběry krevních vzorků

Kde kanylovat?• a. radialis

• a. femoralis

• a. axillaris

• a. cubitalis

• a. brachialis

• a. ulnaris

• a. dorsalis pedis

• a. temporalis spfc

• povrchně uložená

• kolaterální zásobení

• snadný přístup

(punkce, ošetřování)

• minimum interference

Místo a metody kanylace

• HK– a. radialis, ulnaris, brachialis, axillaris

• DK– a. femoralis, tibialis post., dorsalis pedis

• přímá punkce

• transfixe

• Seldingerova technika

Postup kanylace

• přímá punkce• transfixe

Plicnicový katetr

• distální lumen

• proximální lumen

• lumen k balonku

• termistor

Zavádění plicnice

Kontrola polohy

HemodynamikaOhmův zákon• R = U / I = odpor = napětí / proud

• odpor = rezistence ≈ tonus cév

• napětí = tlakový gradient vtok – výtok (mm Hg)

• proud = srdeční výdej, resp. průtok orgánem (l/min)

• R = mm Hg / (l/min) = mm Hg.min.l-1 = Woodovy j.(Woodovy j. x 80 = dyn.s.cm-5)

.l

Co poskytuje plicnicový katetr?

• měření

– tlaky:• RAP

• RVP

• PAP

• PAWP

– srdeční výdej

• výpočty

• odběry vzorků

• vypočítané hodnoty

– SVR/SVRI = (MAP-RAP)/CO, resp. CI

– PVR/PVRI = (MPAP-PAWP)/CO, r. CI

– stroke volume/index (SV/SI) = CO/HR

– cardiac index (CI) = CO/BSA

– práce levé komory (LVSWI) = (MAP – PAWP) . SV

– práce pravé komory (RVSWI)= (MPAP – RAP) . SV

Indikace plicnice

hemodynamicky nestabilní pacienti:

• porucha systolické funkce levé komory

• porucha systolické funkce pravé komory

• porucha diastolické funkce levé komory

• defekt komorového septa při AIM

• přístrojová podpora levé komory

Ranucci M. : Which cardiac surgical patients can benefit from placement

of a pulmonary artery catheter?

Crit Care 2006;10 Suppl 3:S6.

Měření srdečního výdeje

• Fickova metoda: Q = (VO2/(CA – CV))*100, NICO• Finapres: Jan Peňáz 1967 (volume clamp)• diluční metody: Stewartova-Hamiltonova rovnice

– termodiluace– diluce barviva– diluce lithia

• echokardiografie• sonografie – jícnový doppler• bioimpendace• analýza tepové křivky: SV = 2 ml . pulzní tlak

Měření srdečního výdeje• termodiluce:

– intermitentní: klasický plicnicový kat.

– kontinuální: • Vigilance II Edwards Lifesciences

• Q2plus Hospira

– transpulmonální: PiCCO Pulsion Med. S.

• diluce lithia: LiDCO

• analýza tepové vlny:– kalibrovaná: PiCCO, LiDCO

– samokalibrovaná: Flo/Trac Vigileo

– nekalibrovaná: Pressure Recording Analytical Method – MostCare, Vytech

N Engl. J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77.

• objem

• liberální x konzervativní přístup(objem i DO2)

• dle potřeby

DO2 VO2

-15%

Echokardiografie: úplné x cílené v.BEAT = Beat Index, Effusion, Area, Tank

PLAX

PSAX

A4C

SC

B E

A A T

J Trauma. 2008;65:509 –516

Intraoseální přístup

místa:

• tibie: 2 cm pod, 1 cm mediálně

• humerus: 1 cm na collum chir., 2 cm later. od m. biceps

• sternum

• distální tibie

• pata

odstranit ASAP, < 24 hod

úspěšné zavedení: • aspirace dřeně (bolestivé) • proplach FR bez extravazace• jehla drží v kortex kosti• infuze možná jen gravitací.

Intraoseální přístup

Pomůcky:

• jehly, např. Cookova jehla

• nastřelovací (péro)

• vrtací

B.I.G. = Bone Injection Gun

EZ IO drill

Katetrizace pupečníku

Katetr zavést 4-5 cm + 1-2 cm dále

Literatura

2011

Anesthesiol. 2012:116(3):539-73

J Emerg Crit Care Med 2018;2:53 jeccm.amegroups.com