Kolitida – konzervativní versus operační léčba

MUDr. Monika Tkáčová

Kolitidy

Rozdělení

- dle etiologie: na infekční a neinfekční- dle lokalizace: pankolitida, proktokolitida, segmentální

kolitida

Infekční kolitidy

- Pseudomembranózní kolitida- původce Clostridium difficille

- Kolitidy původce Salmonela enteritidis, Campylobacter

jejuni, Yersinia enterocolitica/ presudotuberkularis, Shigella

dysenterie/ flexneri/ boydii/sonnei, enteropatogenní Escherichia coli

LÉČBA: infuzní terapie, rehydratace, dietní opatření, antibiotická

Neinfekční kolitidy

- IBD: m. Crohn, ulcerózní kolitida- Ischemická kolitida- NSAID kolitidy- Postradiační kolitida- Mechanické kolitidy- Zánět divertiklů= divertikulitida

IBD - inflammatory bowel diseases

- M. Crohn, Ulcerózní kolitida -liší se lokalizací a příznaky- Věk: mladší pacienti, v dif. dg. i starší populace- Obecné příznaky :

* M. Crohn: různá škála příznaků * Ulcerózní kolitida: stereotypní příznaky, různá intenzita

- Relapsy a remise - Mimostřevní projevy, komplikace

Diagnostika IBD

- Kolonoskopické vyšetření + histologický korelát - Klinické vyšetření

Konzervativní léčba IBD

1. Aminosalicyláty - léky volby2. Kortikosteroidy - relapsy3. Imunosupresiva- udržení remise4. Biologická léčba - infliximab, adalimumab,,,, anti-TNF5. Antibiotika, Probiotika

Chirurgická léčba IBD

CÍL: co nejméně akutních operací a co nejvíce elektivních

- UC: postupně klesá potřeba chirurgické léčby, pro dobrou účinnou léčbu konzervativní.

- CN: naprostá většina min 1x za život operována,

* se stenotickou formou CN - ileocekální resekce

Ischemická kolitida

- Definice: Segmentální hemoragický zánět, je důsledkem tranzitorní nebo trvalé ischemie určité části nebo vzácněji celého tlustého střeva

- Příčiny ischemizace: HYPOTENZE, léky (psychiatrické léky)

- Lokalizace: Lienální flexura nebo rektum- Věk a pohlaví: Starší pacienti, 60. let života, ženy, s

komorbiditami

Klinické příznaky

- Náhle vzniklá bolest břicha, křeče v levém hypogastriu, urgence na stolici. Současně nebo do 24 h odchod světle hnědé nebo krvavé stolice.

- Typické je rychlé spontánní vyhojení, většinou do 2-3 dnů.

- Chronický průběh je vzácný.

Diagnostika ischemické kolitidy

- Kolonoskopické vyšetření + histologický korelát - Klinické vyšetření- Radiodiagnostika: CT - může potvrdit nález ischemie,

ale může nález nespecifický např. nespecifické zesílení kolon

Terapie ischemické kolitidy

KONZERVATIVNÍ

- nespecifická, symptomatická: parent. výživa, infuzní terapie, širokospektré antibiotika

- odstranění vyvolávající příčiny- aminosalicyláty, kortikoidy

Terapie ischemické kolitidy

CHIRURGICKÁ

- symptomatické strikturoplastiky- nelze spolehlivě vyloučit malignitu- resekční výkony na střevě - kolektomie různého

rozsahu dle postižení

Kazuistika

- Muž 70 let- OA: Psychiatrický pacient, hypertenze, RBBB+LAH st. data, - FA: Mirtazapin, Rivotril, Prosulpin - NO: Pacient odeslán z PLČ k hospitalizaci a léčbě na int. odd.

pro průjmy s četnost stolic více jak 10/den, průjmovité stolice dle pac. s „hleny při stolici“, tento stav již trvá dle pac. asi 2 měsíce. Dle psychiatrů i psychosomatická nadstavba. Hospitalizace 2/2017: klin. sledování, v medikaci Pentasa, Budenofalk pěna, bez zlepšení po domluvě s gasto a pac. dimise

Kazuistika

Kazuistika - pokračování

Kolonoskopie za 1 měsíc

- špatná příprava a vyprázdnění pacienta- pravá polovina - bez patologie- levostranně od lienální flexury po rektum edematózní a

rourovité kolon, rektum navíc s objemnými plošnými

ulceracemi

* histol. - nespecifický nález - jen chudá zánět infiltrace

- pro makroskopický nález dif. dg. IBD a ischemická kolitida - Hospitalizace ad INT - ATB ter. Metronidazol + Medrol i.v.

a následně Prednison , Pentasa + Budenofalk ponechány

Kazuistika - pokračování

Kolonoskopie za 2 týdny počas hospitalizaceS: pacient bez zlepšení, uvádí více jak 20 stolic denněO: nález edematózní slizniceod lienální flexury mechovitá křehká

sliznice bez cévní kresby, zánětlivých změn přibývá, rektum 10-20 cm

od svěračů cirkulární vředy a okrsky až tmavých nekróz.

- Nález připomínající UK nebo ischem. kolitidu, vzorky ad histol.- Pacient propuštěn, bez zlepšení stavu, lab. bez elev. CRP bez

leukocytózy, po domluvě s gastroenterology dimise - na domů Pentasa, Budenofalk pěna, Prednison

- Příprava a konzultace stran biologické léčby /pacient si přál vyčerpat

všechny možnosti konzervat. terapie/

Kontrolné vyš. v gastro ambulanci za asi týden po propuštění

- histologie: poškození sliznice střevní ischemického typu s

hemoragicko-nekrotickými rysy -hlavně ve vzorku s označeím rektum. Vaskulárně-cévní etiologie. Nejedná se o jasný typický obraz aktivní chron. zánětlivý proces ve smyslu IBD.

- do medikace přidán Agapurin,Budenofalk bez efektu vysazen , Pentasa ponechána a Prednison postupně vysazován

Kazuistika - pokračování

Kazuistika - pokračování

Za další týden kontrolní vyš. v gastro ambulanci

- elevace CRP, leukocytóza -příjem na int. odd.,pacient přeléčen Metronidazol + Ciprofloxacin, nadále Pentasa + Agapurin

- příprava k biologické terapii- 5-7/2017 zkoušená biologická terapie - 21/7/2017 provedenaposlední kolonoskopie, pac. subj. bez

zlepšení, * kolonoskopies těžkým nálezem - již lividní bílá sliznice v

rozsahu od rekta po lienální flexuru

Kazuistika - ischemická kolitida

- Pacient laboratorně v karenci a těžké malnutrici - dle lab. albumin 20, se stále přetrvávajícími poruchami pasáže - průjmovité stolice i 20-krát denně s těžkým nálezem až lividní bílé sliznice v celém rozsahu levého kolon dle kolonoskopie přijat na chir. odd.

- Pacient indikován až k subakutní operační revisi - levostranné hemikolektomii s dočasnou transverzostomii, peroperačně s nálezem obrovského zánětlivého lividně bílého infiltrátu střeva. Byla provedena velice obtížná a časově zdlouhavá operace.

- Pacient následně musel být s odstupem času /asi 6 měsíců/ reoperován -operace s detomizací, tato operace pacientovi následně zajisťuje plnou kontinenci stolice

Kazuistika - ischemická kolitida

Závěr

- Nejednoznačnost v diferenciální diagnostice IBD vs. ischem. kolitida vedla k zdlouhavé konzervativní terapii kolitidy přes 6 měsíců, bez subjektivního i objektivního zlepšení pacientova stavu. Následovala subakutní časově dlouhá a rozsáhlá operace - vyoperování asi 50 cm tlustého střeva- s velmi vážným peroperačním nálezem. K této operaci z chir. hlediska pacient dospěl s výrazným opožděním. Následná reoperace - destomizace obnovení pasáže a kontinence pacienta.

Cíl

- “ ….. nebezpečí plynoucí z r ůstu možností konzervativní terapie v posledních desetiletích. Rozší ření možností farmakologické terapie, a to zejména o biologickou léčbu, ale také nutri ční intervence, je spojené s rizikem, že indikace k chirurgickému zákroku jsou odsouvány a pacienti se k n ěmu dostávají se zpožd ěním…….zpoždění může snižovat šance na úsp ěch chirurgického zákroku, ale také významn ě zvyšovat riziko poopera čních komplikací.”

* Doc. MUDr. Vladimír Zbořil et al., Biologická terapie v léčbě idopatických střevních zánětů

Děkuji za pozornost!

Zdroje

1. R. Čéška et al., Interna, 2. svazek, Triton, 2015, str. 428-4362. K. Lukáš, A. žák et al., Gastroeterologie a hepatologie, 1. vydání, Grada, 2007, str. 1253. R. Červenková, Chronova nemoc a ulcerózní kolitida4. prof. MUDr. Jiří Ehrmann, CSc., MUDr. Michal Konečný, Ph.D. II. interní klinika – gastroenterologická a hepatologická

LF a FN Olomouc, Diagnostika a léčba idiopatických střevních zánětů, Medicína pro praxi, 2011, 8(10)5. Doc. MUDr. Vladimír Zbořil et al., Biologická terapie v léčbě idopatických střevních zánětů, 6. prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. Klinické výzkumné centru pro střevní zánět, ISCARE I. V. F. a. s., Praha Ústav klinické

biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK, Praha, Polymorbidní senior z pohledu gastroenterologa, Medicína pro praxi, 2013, 10(8–9)

7. MUDr. Pupek Barbora, Konzervativní léčba IBD, ČGS, prezentace IV. IBD pracovní dny Hořovice, 8.-9. března 2018