Léčba vysocerizikového karcinomu prostaty – pohled urologa

M. BabjukUrologická klinika 2.LF UK a FN Motol

„„ HighHigh--riskrisk ““ CaPCaP= lokálně pokročilý CaP + lokalizovaný (cT1, cT2) se špatnými prognostickými faktory

• ≥cT3a

• PSA > 20 ng/ml

• GS > 7

• Vysoké riziko selhání léčby a vznik lokální recidivy, respektive generalizace

• Možné doplňkové faktory:• Počet pozitivních vzorků

• „PSA velocity“ >2 ng/ml

• „PSA doubling time“

• Terciární Gleason grade

UCSFUCSF--CAPRA scoreCAPRA score

• PSA, GS, cT, % pozitivních vzorků, věk

• 0-10 bodů

• 5-leté RFS 85% pro 0-1 a 8% pro 7-10

• CAPRA scores 7(6)-10 definovány jako HR

PrognPrognóóza bez kurativnza bez kurativníí llééččbyby

• Národní švédský registr CaP

• 76 437 mužů s CaP a nekurativní léčbou

• Dg 1991 – 2009

MM íísto RP v lsto RP v lééččbběě „„ highhigh--riskrisk ““ CaP?CaP?

• Není jednoznačný konsensus

• V historii různé pohledy

EAU Guidelines:

Lze definovat vhodnLze definovat vhodnéého pacienta s HR tumorem k radikho pacienta s HR tumorem k radikáálnlnííprostatektomii?prostatektomii?

Patologicky příznivý nález: pT2-3a, pN0, negativní okraje:

• U 37% pacientů (45%, 23% a 9% se vzrůstajícím počtem faktorů)

• Lepší prognóza u těchto pacientů

Lze definovat vhodnLze definovat vhodnéého pacienta s HR tumorem k radikho pacienta s HR tumorem k radikáálnlnííprostatektomii?prostatektomii?

• Závislé na počtu rizikových faktorů

• Nomogram: PSA, věk, cT, biopstické GS – 78% přesnost předpovědi patologicky příznivého nálezu

• Teoreticky lze vylepšit pomocí NMR, cholin PET

RP u GS 8RP u GS 8--10 PCa10 PCa• GS je nejvýznamnější prediktor ze 3 faktorů!!!

• Onemocnění ohraničené na žlázu u 26-31%

• U 1/3 výsledné GS nižší než 8

Cancer 2006, 107, 1266

Celý soubor:

Patologické GS <8:

• U pacientů léčených pouze operačně jen cca 30% bez PSA recidivy po 10 letech

Lze definovat vhodnLze definovat vhodnéého pacienta s HR tumorem k radikho pacienta s HR tumorem k radikáálnlníí prostatektomii?prostatektomii?

• Závislé na počtu rizikových faktorů

• Dobrá prognostická skupina: PSA > 20 ng/ml nebo cT3-4 nebo GS>7

• Střední prognostická skupina: PSA > 20 ng/ml a cT3-4

• Špatná prognostická skupina: GS >7 a PSA > 20 ng/ml a/nebo cT3-4

Lze definovat vhodnLze definovat vhodnéého pacienta s HR tumorem k radikho pacienta s HR tumorem k radikáálnlnííprostatektomii?prostatektomii?

Faktor věku a komorbidit

• Nízká mortalita na CaP po RP

SrovnSrovnáánníí výsledkvýsledkůů RP, RT a HTRP, RT a HT

• 7538 mužů z CaPSURE registry

• Nerandomizovaná, retrospektivní studie, analýza vztažená k věku a typu nádoru

• Rozdíl ve prospěch RP největší u HR CaP

Cancer 2010, 116, 5226

Prostate cancer specific mortality:

10leté disease specific mortality:

SrovnSrovnáánníí komplikackomplikacíí RP a RTRP a RT

• 1655 mužů diagnostikovaných v letech 1994, 1995

• 15 let po léčbě bez rozdílu ve funkčních dopadech

NEJM 2013, 368, 436-45

Co zahrnuje RP u HR?Co zahrnuje RP u HR?• Pečlivé rozhodnutí před výkonem

• NMR

• Extenzivní bilaterální LND (zevní ilické, obturatorní, vnitřní ilické, 20 uzlin)

• Extensivní resekce na straně tumoru s cílem dosažení negativních okrajů

Technika provedenTechnika provedeníí??• RARP možná, ale nutná zkušenost a

informace před výkonem

• Důležitější role operatéra a zkušeností

• Extenzivní LND je nezbytná

Počet pozitivních uzlin v jednotlivých oblastech:

• pN+ u 25% při PSA >10 a GS >7

• Riziko u HR až 45%

• Závisí na klinických parametrech a na rozsahu LND

RP u N+??RP u N+??

• 938 pN+ pacientů (688 RP, 250 s nedokončenou RP)

• Munich cancer registry

Nutnost nNutnost nááslednslednéé llééččby po RPby po RP

• Pravděpodobnost RT během 10 let po RRP: 14-26%

• Pravděpodobnost HT během 10 let po RRP: 18-59%

RT free survival:

HT free survival:

- 51 high-risk pacientů (9.6%)

- BR high risk (60.8%) vs ostatní (30.1%) (p<0.0001, Chi-square test)

- pozitivní okrajehigh risk (19.6%) vs ostatní (18.5%)(NS)

- N+278 LND – z toho high risk 29.8%N+ high risk (10.8%) vs ostatní (4.6%)(p<0.05, Chi-square test)

High risk PCVlastní soubor

NNááslednslednáá llééččba po RPba po RP

• Selektivní volba pacientů, kteří ji skutečně potřebují

• Optimální načasování

• Volba správného typu léčby

EORTC 22911

Randomizovan é studie

SWOG 8794

ARO 96-02

- n= 1005, doba sledování 10 let

- n= 425, doba sledování 13 let

- n= 307, doba sledování 5 let

- pac. po RRP, N0, M0, pT3 nebo R1- randomizace: adjRT nebo observace + event. SRT

Závěr: RT snižuje riziko BR o 50 %žádný vliv na meta nebo OS

Závěr: RT snižuje riziko BR o 60 %zlepšení meta-free survival (30%) a OS (30%)

Závěr: RT snižuje riziko BRžádné údaje o meta nebo OS

Van Poppel H, Eur Urol 2011

Thompson I, J Urol 2009

Wiegel T, J Clin Oncol 2009

Overtreatment

Pochybnosti

- pacienti indikováni k RT pro pT3 nebo R1

- ale recentní studie ukazují, že 60-70% těchto pacientby bylo vyléčeno samotnou operací

Stephenson A, J Urol 2009

Hull G, J Urol 2002

Adjuvantní RT vs SRT

- neexistuje srovnávací randomizovaná studie

- observační studie naznačují u pacientů po SRTpodobný efekt jako při adjuvantní RT → 60%

snížení rizika BR

- v budoucnu pravděpodobně ještě lepší výsledky s využitím ultrasenzitivního PSA

- minimalizace overtreatmentu - léčí se pouze pacienti s recidivou

Stephenson A, N Engl J Med 2007Trock B, JAMA 2008

AUC

74%84%84%91%

PPV 81%NPV 72%

- 116 pacientůůůů po radikální prostatektomii s PSM

- střřřřední doba sledování 38 měěěěsícůůůů (6-114)

IntroductionPredikce progrese pomocí časného PSA

Veselý Š.: data on file

SRT - jen při prokázaném reziduálním onemocnění

SRT při biopticky prokázané lokální recidivěs vysokou hodnotou PSA je spojena s vyšším rizikem neúspěchu pro možnou současnou generalizaci

Jarolím L, Veselý Š, Babjuk M, Schmidt M, Dušek P, Malinová B, Prausová J: Časná salvage radioterapie po radikální prostatektomii indikovaná u pacientů s rostoucí hladinou PSA v hodnotách nižších, než je konvenční hranice biochemické recidivy 0,2 ng/ml. Česká urologie 2012,16,2,92-100

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

-9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

289

346

Hyr3408

422

432

441

445

469

473

485

496

509

510

533

535

545

551

570

572

583

586

591

Hyr

Hyr1614

616

0,2 ng/ml

SRT

SRT

PSA < 0,2 ng/ml > 0,2 ng/ml

krátkodobá odpověď 10,9 % 40 %

dlouhodobá odpověď 89,1 % 60 %

79 pacientů, 5/2005 - 10/2013, bez ADT61 pacientů s minimální dobou po SRT 18 měsícůmedián sledování 42 měsíců (18 - 75)

Jarolím - data on file 2014

Fáze I/II klinická studie aktivní buněčné imunoterapie karcinomu prostaty u pacientů s elevací PSA během 2 let po RP nebo kdykoli po SRTÚstav imunologie, Urologická klinika UK 2. LF UK a FN Motol

PSADT - 7,9 m. → 26,1 m.

ZZáávvěěryry

• Radikální prostatektomie má své místo v léčbě HR Pca

• Její součástí musí být extenzivní pánevní lymfadenektomie

• Nutnost multimodálního přístupu je vysoce pravděpodobná

• Přesné načasování jednotlivých kroků musí být dále upřesněno