Spontánní intracerebrální krvácení asociované s léčbou warfarinem

Neumann J,  Pouzar J,  Hošek M,  Kubík J,  Zdvořilá M,  Macko J,  Rytířová H,  Bodnárová P,  Stará M,  Pachirová I, Danišová P, Sváčková D.

Iktové centrum,  Neurologické oddělení

Krajská zdravotní,  a. s.  ‐ Nemocnice Chomutov,  o. z.

Vzdělávací síť iktových center

Warfarin

Vysoce efektivní v redukci rizika kardioembolických příhod (FiS,   68%)

Život ohrožujícíkrvácení(intrakraniální)

Warfarin

Roční riziko krvácení            2%

Intracerebrální krvácení      0,5% (ve věku nad 75 let až 1,7%)

Souvislost s 15‐20%  intracerebrálních krvácení

Vysoká mortalita  [(26) 44‐68%]devastující krvácení, expanze hematomu (až u 50%)

Vysoká  míra handicapu a disability u přeživších   (2/3)

Terapie

Příčina hemoragických komplikací

‐ Důsledek samotné warfarinizace ‐ Interakce warfarinu s léky nebo složky potravy‐ Zvýšená citlivost pacienta (věk, komorbidity, genetika)

Warfarin a intrakraniální krvácení

?Warfarin ‐ intrakraniální krvácení ‐korelace s intenzitou antikoagulace

?

Hylek EM, Singer DE, Ann Int Med 1994

Warfarin  ‐ INR ‐ riziko krvácení

Intracebrální krvácení asociované s léčbou warfarinem (ICH‐W)

Leden 2004 – březen 2011

Intenzita koagulace (INR,  INR<3,  INR>3)

Věk

Predisponující faktory (včetně vstupní hodnoty krevního tlaku a glykémie)                                                                     

Vaskulární rizikové faktory

Klinický outcome (modifikovaná Rankinova škála)

Statistická analýza ‐ F‐test,  T‐test,  Chí‐kvadrát test

ICH ‐WCelkem pacientů s ICH          221

W‐ICH                                       31 (14,1%)  ‐ prům. roční incidence    

1,5%          

Průměrný věk                         69+6,1 let  (rozmezí 56‐80 let, median         

70 let)

Muži                                         20 (64,5%)

Vstupní INR                              prům. 2,76 + 1,38  (rozmezí 1,31‐

7,85, median 2,435)

INR > 3                                       9  [(29%),  (4 muži)] 

INR < 3                                      22 [(71%),  (16 mužů)], p<0,05

Základní a demografická data

Počet pacientů W-ICH 31 (14,1%)Věk 69+6,1 (56-80l.), p<0,05Muži (%) 64,5Hypertenze (%) 96,4, p<0,05Diabetes mellitus (%) 28,6Předchozí iCMP (%) 28,6ICHS (%) 53,6Leukoaraióza (%) 53,6, p<0,05 Obezita, BMI (%) 46,4Užívání > 3 léků (%) 71,4

Vstupní s TK / d TK (mm Hg) 

prům. 196 + 33 / 116 + 25   (median  200/110)

>180/110     18x/15x      58,1%/48,4%

p < 0,001 (W‐ICH, mortalita)

Lokalizace hematomu 

supratentoriálně                    27x (87,1%)

infratentoriálně                      3x

supra + infratentoriálně       1x 

Objem hematomu

> 50 ml                                      21x (67,7%) : 12x mRS = 6, 3x = 5, p<0,05

< 50 ml                                      9x 

Hemocefalus

ano                                               16x (51,6%)

ne                                                 15x

Klinický outcome

mRS 0‐2                   29,03%

mRS 0‐3                   35,48%

mRS 4‐5                   19,35%

mRS 6                       45,16%                                  

Charakteristika souboru pacientů

INR < 3 INR > 3 p value

Počet pacientů 22 (71%) 9

Věk (prům.) 69,3+6,4 68,4+5,6 0.74

INR (prům.) 2,1+0,5 4,4+1,5 0.003

Glykémie (mmol/l)

8,4+2.9 9,4+3,4 0.43

s TK (mm Hg) 180+35 200+33 0.16

d TK (mm Hg) 105+25 116+18 0.25

Charakteristika souboru pacientů

INR < 3 INR > 3 p value

Počet pacientů

22 (71%) 9

Doba W –měsíce (prům.)

30 m. 40 m. 0.43

Objemhematomu (ml)

185+221 70,4+51 0.045

Hemocefalus 10x 6x

Výsledky

INR < 3 INR > 3 p value

mRS prům.median

4,15

4,255,5

0.88

mRS 0‐2 (%) 30 37,5

Mortalita (%) 38,7 48,4

Závěr

Výskyt ICH‐W a klinický outcome nebyl v přímé korelaci s intenzitou antikoagulace a pohlavím 

Vyšší věk a arteriální hypertenze jsou nezávislými prediktory W‐ICH

Riziko W‐ICH zvyšují DM, předchozí CMP, leukoaraióza a lékové interakce                  

Mortalita / klinický outcome                                                         věk, vstupní TK (> 180/110), lokalizaci a zejména objemu hematomu, dalším nepříznivým faktorem byl hemocefalus

ZávěrNejen správná indikace antikoagulační léčby

či optimalizace cílového (terapeutického) rozmezí INR, ale

také znalost, pečlivá kontrola a adekvátní management RF

a komorbidit významně snižují riziko krvácivých komplikací

u pacientů léčených warfarinem. 

Farmakogenetika jako marker bezpečné léčby warfarinem ?

Tomek A, Maťoška V, Kumstýřová H, Neumann J, Šrámek M,

Šarbochová I, Lacinová Z.                                                                                                    

Cesk a Slov Neurol N 2010,73/106, (Suppl 2)

Správná indikace antikoagulační léčby, monitorace a validita výsledků INRPoměr benefitu a rizika antikoagulační léčby : zhodnocení rizika iCMP (CHADS2) a rizika ICH (HEMOR2HAGES)Rizikové faktory a komorbidityIndividuální senzitivita. Lékové interakce a změny medikace Edukace, týmová spolupráce

? Farmakogenetika : polymorfizmus CyP450 CyP2C9 (alelické varianty *2 * 3 - snížení biotransformace W)