Glykovaný hemoglobin – ukazatel kvality léčby u DM2

téma

13. 9. 2010 14 h

místo a čas

Mövenpick Hotel Prague Mozartova 261/1 Praha 5-Smíchov

V Prof. M. KvapilKaždá léčba obecně by měla mít určitou for-mu kontroly výsledkem. Diabetologie má k dispozici jeden obecně použitelný parametr – glykovaný hemoglobin. S určitými výjimka-mi a specifiky slouží ke třem základním úče-lům. Za prvé je to kontrola výsledků léčby, za druhé je popudem ke změně léčebné taktiky a někdy dokonce i strategie a za třetí plní funkci prognostického ukazatele – naznačuje určitý stupeň rizika rozvoje komplikací dia-betu. Ovšem z dat VZP i z jiných zdrojů víme, že jsou-li doporučena dvě až čtyři měření podle typu diabetu jako minimální frekvence pro daného pacienta za rok, pak v naší repub-lice se proměří asi třetina potřebného množ-ství. Dnes už existují tak pokročilé technolo-gie, že některé přístroje umožňují měřit hla-dinu glykovaného hemoglobinu s poměrně vysokou mírou přesnosti přímo v ambulanci, což má dvě výhody. Jednak pacient nemusí

jednou na odběr a jednou k lékaři na vyšetře-ní, jednak tím v některých lokalitách částečně odpadnou problémy pacientů s dopravou. V poslední době došlo k poklesu cen, takže cena tohoto vyšetření je srovnatelná nebo možná i nižší než to, co platí pojišťovny labo-ratořím. Kód pro vyšetření glykovaného he-moglobinu je navržen, i když musí být ještě přesněji upraven, a bude se o něm dále jednat.

V Prof. T. ZimaK jednáním o tomto kódu ministerstvo zdra-votnictví Společnost klinické biochemie ne-pozvalo. S diabetologickou společností jsme realizovali studii, která přinesla příznivá data. Diabetologové navrhují, a my s tím souhlasí-me, aby požadované parametry vyšetření byly pro ambulance stejné jako pro laboratoře, od nichž zdravotní pojišťovny vyžadují certifikát. To znamená vnitřní kontrolu kvality v ambu-

lanci, zapojení do externí kontroly kvality a proškolení personálu. V první řadě jde o přesnost měření a přístroje pro měření gly-kovaného hemoglobinu by měly mít variabi-litu nižší než tři procenta. S tím souvisí, že v návrhovém listu pro tento kód, který zpra-covala Společnost všeobecného lékařství, je uveden konkrétní přístroj. Evropská referen-ční laboratoř pro glykovaný hemoglobin v Ni-zozemí provedla studii na osmi přístrojích pro POCT (point of care testing) měření glykova-ného hemoglobinu a přístroj, který je v návr-hovém listu uveden, skončil v tomto testu nejhůře.My jsme samozřejmě pro to, aby pacientům byla poskytována kvalitní péče při co možná nejméně sezeních. Ale je třeba, aby ze strany plátců byly stejné požadavky na kvalitu jako v laboratořích a aby používané přístroje měly jednoznačně návaznost na referenční metodu. Když je číslo, které přístroj ukáže, ne únosně nepřesné, může to vést na scestí – buď se lékař uklidní, že je pacient dobře léčen, nebo v něm naopak vzbudí obavy, že je léčen špatně. Pak je lepší nemít číslo žádné.

V MUDr. J. HradecPodle zdrojů Diabetické asociace z roku 2008 se u 18,5 procenta našich diabetiků vyskytuje nefropatie, dialyzováno je 1,4 procenta, posti-žení očí méně závažnými afekcemi je u 20 pro-cent diabetiků, z čehož 4,5 procenta vyžaduje laserové ošetření. Když to pronásobíme po-čtem diabetiků, dostáváme se co do nákladů do téměř astronomických čísel. A pokud jde o neuropatie, týkají se třetiny diabetiků. Čtvr-tina diabetiků má ischemickou chorobu srdeční, postižení dolních končetin každý de-sátý, diabetickou nohu každý dvacátý. Přitom jestliže se nám podaří v léčbě snížit glykovaný hemoglobin o jedno procento, sníží se napří-klad relativní riziko mikrovaskulárních one-mocnění o 37 procent, u ischemické choroby

◗ Kulatý stůl ZN

Glykovaný hemoglobin na cestě z laboratoří do ambulancíNeustálý nárůst podílu diabetiků v populaci vedl k úvahám o změně algoritmu jejich dispenzarizace a o jisté míře dělby léčby diabetických pacientů mezi diabetology, respektive internisty, a praktické lékaře. V této souvislosti byl také navržen nový kód pro měření glykovaného hemoglobinu v ambulancích. O tom a o věcech souvisejících diskutovali u kulatého stolu Zdravotnických novin (na fotografii zprava) MUDr. Jiří Bek, náměstek ředitele VZP pro zdravotní péči, MUDr. Jiří Hradec, člen koordinačního výboru Občanského sdružení ambulantních diabe-tologů, prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., prezident Diabetické asociace ČR a místopředseda České diabetologické společnosti, prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., předseda České společnosti klinické biochemie a děkan 1. LF UK, a MUDr. Ludmila Plšková, zdravotní ředitelka Oborové zdravotní pojišťovny zaměstnanců bank, pojišťoven a sta-vebnictví (OZP). Diskusi moderoval šéfredaktor ZN Jan Kulhavý.

Foto

: ZN

2 PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 27 | 2010 ČÍsLO 21 n 27. ZáŘÍ 2010◗ ◗ lékařské listy

ČÍsLO 21 n 27. ZáŘÍ 2010 PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 27 | 2010 3◗ ◗ lékařské listy

dolních končetin o 43 procent. Celková úmrt-nost se sníží o 14 procent, stejně jako riziko infarktu myokardu. Hodnoty glykémie, které ještě před dvaceti lety byly základním kontrol-ním parametrem, výrazně kolísají. Od roku 1993 je však prokázána přímá souvislost mezi hladinou glykovaného hemoglobinu a výsky-tem komplikací. Hodnoty glykovaného hemo-globinu jsou přitom poměrně stabilní.Mám-li hovořit o dispenzarizaci, jde přede-vším o frekvenci vyšetření. Stanovení glyké-mie nalačno, postprandiální glykémie a gly-kemického profilu doporučujeme jednou za tři měsíce, pokud je pacient alterovaný nebo významněji měníme léčbu, pak samozřejmě dřív. Glykovaný hemoglobin by měl být vyšet-řen jednou za tři měsíce, protože jeho výpo-vědní hodnota je zhruba osm týdnů. Protože máme co do činění s makrovaskulárními kom-plikacemi, podle doporučení diabetologické společnosti vyšetřujeme jednou za šest měsí-ců krevní tlak a krevní tuky. A samozřejmé je vyšetření hmotnosti, případně BMI, při každé návštěvě. Dále se podle doporučení jednou za šest měsíců vyšetřuje mikroalbuminurie, pro-teinurie, stejně jako moč bakteriologicky. Při každé návštěvě bychom měli kontrolovat nohy pacienta. Oční vyšetření podle patofyziologie stačí jednou za rok, při zjištění komplikací in-dividuálně podle doporučení očního lékaře. Celkové vyšetření, jehož součástí je EKG a ori-entační neurologické vyšetření, rovněž jednou ročně. U opakovaně dobře kompenzovaných pacientů se z klinického hlediska zdá, že by stačila kontrola jednou za šest měsíců. Při vyšetření glykovaného hemoglobinu pre-feruji laboratorní stanovení, protože je pocho-pitelně přesnější. V posledních třech měsících jsem měl možnost vyzkoušet dva přístroje pro ambulantní vyšetřování glykovaného hemo-globinu. Jeden jsem po dvaceti vyšetřeních za-

hodil, protože vykazoval takové odchylky, že vyšetření bylo naprosto nespolehlivé. Nyní mám jiný, u nějž je podle naší laboratoře od-chylka asi 0,2 procenta. Když přijde pacient a zeptám se ho, zda byl opravdu před třemi dny na vyšetření v laboratoři, řekne, že na to zapomněl. A proto si myslím, že toto vyšetření by mělo být dostupné v ambulancích jak prak-tických lékařů, tak diabetologů a pochopitelně i internistů, i když s vědomím všech omezení.

Glykovaný hemoglobin může být i podkladem pro úhradyV MUDr. L. PlškováJá mám možnost pohledu ze dvou úhlů, pro-tože kromě práce v pojišťovně se podílím i na činnosti druhé pracovní skupiny při minister-stvu zdravotnictví a byla jsem svědkem pro-jednávání návrhu nového kódu. Profesor Kva-pil obhajoval variantu, kterou jsme podporo-vali jako pojišťovny, a Společnost klinické bi-ochemie nebyla přizvána. Projednávání kódu nebylo uzavřeno a pro další jednání byl jako základ přijat registrační list, který zpracovali praktičtí lékaři. Bude se projednávat pravdě-podobně ještě na zářijovém jednání pracovní skupiny. Ovšem v souvislosti se změnou jed-nacího řádu už není každý kód schvalován do-hodovacím řízením, a pokud nedojde ke kon-sensuální dohodě o změně registračního listu, je s rozporem předáván k rozhodnutí minis-terstvu. Pokud bude kód podpořen třeba z dů-vodu veřejného zájmu, dostal by se nejdříve do novely seznamu výkonů, která by se měla vydávat k 1. lednu 2011. V opačném případě má pravděpodobně šanci až následující rok. Pokud jde o pohled pojišťoven, OZP má zhru-ba desetiprocentní podíl na trhu zdravotního pojištění, takže snad lze její čísla extrapolovat na celý systém. Bylo řečeno, že optimální je

vyšetření jednou za tři měsíce. Z 33 tisíc dia-betiků v našem portfoliu mají čtyřikrát ročně vyšetřen glykovaný hemoglobin pouze 3000, ale 9000, tedy téměř třetina, ani jednou. Jed-nou za rok je to také u 9000 pacientů a to zna-mená, že dvě třetiny nejsou vyšetřovány tak, jak být mají. Diabetes vede v řadě případů ke vzniku kom-plikací, a náklady na diabetiky jako celkem mohou u naší pojišťovny být až dvě miliardy korun ročně. Glykovaný hemoglobin ukazuje, zda je pacient adekvátně léčen, ale v Německu jsou na stupni kompenzace dokonce postave-ny úhrady. Je-li diabetik dispenzarizován u lé-kaře, který výsledkem vyšetření glykovaného hemoglobinu zjevně dokladuje dekompenzaci, má lékař výrazně snížené úhrady. To je pro pojišťovnu do jisté míry zajímavé. A domní-vám se, že čím dříve bude diabetik diagnosti-kován, čím dříve začne být adekvátně léčen, tím později se objeví komplikace, což prospek-tivně pro pojišťovnu znamená nižší náklady.

V MUDr. J. BekŽe pouze třetina diabetiků je nějakým způso-bem dispenzarizována, hlídána, kontrolována, to jistě nejde na vrub jenom systému, diabetici jsou někdy ke svému handicapu nekritičtí. Nicméně víme, že abychom toto všechno ufi-nancovali, musíme se domluvit na nějakých podmínkách, za kterých péče ufinan covatelná je. Je nutné se domluvit s lékaři na frekvenci vyšetření, na fi nančně únosné indikační inter-venci pro diabetes.

Návrh kódu předložili jak diabetologové, tak prakticiV MUDr. L. PlškováNechci mluvit o tom, čím se oba návrhy kódu liší, protože sledují společný cíl. Společnost vše-obecného lékařství si dala velký pozor, aby byl registrační list ve všech položkách precizně vy-plněn. Jako základ pro další jednání může poslou-žit, ale rozhodně by měl vzít v potaz námitky a připomínky prof. Kvapila jako garanta za dia-betologickou společnost a určitě by k tomu měla mít co říci i Společnost klinické biochemie. Na zářijovém jednání se budeme se snažit aspoň za pojišťovny tento požadavek znovu revokovat, protože v našem zájmu je, aby došlo k dohodě všech tří společností. Diskutuje se o tom, který přístroj má být kalkulován. Nemyslím, že by vše-obecní lékaři preferovali konkrétní firmu, spíše asi byli vedeni snahou, aby došli k co nejmenším nákladům.

V Prof. T. ZimaCenu přístroje lze ovlivnit například tím, že vý-robci sdělíme, že o jeho přístroj bude mít zájem 5000 praktických lékařů plus 500 nebo 700 dia-betologů. Ale na druhou stranu systémy POCT většinou bývají dražší než laboratorní, protože výrobci prosazují, že přístroj pro POCT měření musí být přizpůsoben pro jednodušší obsluhu. Budiž, pro lékaře je priorita vyšetřovat a on po-třebuje robustní přístroj, který například nebude podléhat vlivům teploty. Řada lékařů by ovšem

„Společnost, která návrh kódu předkládá, pak zodpovídá za jeho inovaci, kvalitu a dodržování,“ připomněl prof. Milan Kvapil (vpravo naslouchá MUDr. Jiří Hradec). Foto: ZN

nepostupovala jako doktor Hradec, který si vy-zkoušel dva přístroje, rozložení lékařů probíhá po Gaussově křivce – jsou lékaři špičkoví, prů-měrní a podprůměrní. Pokud bude v ambulanci špatný přístroj, lze na SÚKL hlásit nežádoucí událost, a SÚKL pak může podniknout příslušné kroky. Pravdou zůstává, že se bojíme, aby ne-správná čísla nevedla ke špatné péči o pacienta.

V Prof. M. KvapilExistuje postup, který umožní zlepšit život pa-cientů, ušetří jim dvojí cestu. Podmínky jsou dvě. Metoda nemůže být výrazně dražší než v labo-ratoři a musí mít minimálně stejnou kvalitu. Na tom jsme se se Společností klinické biochemie shodli, realizovali jsme studii a diabetologická společnost navrhla kód. Ministerstvo ho asi před rokem a půl nebo dvěma lety schválilo. Schválila ho komise dohodovacího řízení a posléze byl z rozhodnutí ministryně Juráskové vyřazen. Sou-běžně probíhalo jednání s praktickými lékaři o tom, kdo vlastně bude pečovat o pacienty s dia-betem. Společnost všeobecného lékařství pojala myšlenku, že podá návrh tohoto kódu, a tady bych zdůraznil, že společnost, která návrh kódu předkládá, pak zodpovídá za jeho inovaci, kvalitu a dodržování. Potom byl mně nepochopitelným způsobem projednán pouze návrh praktických lékařů a z hlediska technologického tam proti so-bě stály návrhy dva. Jeden už odsouhlasený mi-nisterstvem, který dále nebyl diskutován, a druhý se dvěma zásadními faktickými chybami. Za prvé s uvedením konkrétního přístroje, což je nepří-pustné. A za druhé v položce, která odbornost nejčastěji používá toto vyšetření, bylo napsáno,

že o diabetiky se starají z největší části praktičtí lékaři. Z dat pojišťoven vyplývá, že k vyšetření glykovaného hemoglobinu v 65 procentech indi-kuje diabetolog, v 15 až 20 procentech internista a teprve potom jiné odbornosti. Tudíž jsme v na-prosto nesmyslné situaci, kdy ministerstvo chce projednat návrh odborné společnosti, která daný výkon indikuje nejméně často a v tuto chvíli pe-čuje maximálně o 10 až 20 procent pacientů. Funkčně by to nemuselo vadit, ale jde o to, že dotyčná společnost odpovídá za kvalitu kódu, za jeho provádění, takže v budoucnu by se situace mohla vymknout. Přitom rozšířit toto vyšetření je velmi důležité. Pokud budou splněny všechny podmínky pro správné provádění, budou spoko-jeni všichni včetně pojišťoven – v našem návrhu jsou vloženy pojistky, aby nebylo vyšetření indi-

kováno kupříkladu ve chvíli, kdy byla vyžadová-na laboratoř ze žilní krve. Není logické provést vyšetření v laboratoři a současně z kapilární krve v ambulanci.

Situace nás k dělbě péče o diabetiky donutíV MUDr. J. HradecDiabetologická společnost navrhla schéma péče o diabetika u praktického lékaře, které zahrnuje parametry glykovaného hemo globinu, a je tam přímo řečeno, za jakých podmínek nebo v jakých situacích by pacient měl přecházet od praktické-ho lékaře do péče diabetologa. V našem regionu je skutečně zhruba 15 až 20 procent pacientů lé-čeno v ordinacích praktických lékařů. A poklá-dám za dosti problematické, aby dobře kompen-zovaný pacient, který má svého praktika v místě, dojížděl ke mně 20 kilometrů, abych mu jednou za půl roku sdělil, že je v pořádku. To skutečně může udělat erudovaný a zodpovědný praktický lékař. Ale bude-li mít problém, může diabetolo-govi poslat pacienta dřív. Diabetologové se ne-vzdávají péče o pacienty, ale diabetiků přibývá a diabetologů spíše ubývá. Takže vývoj nás k děl-bě práce dotlačí.

V Prof. M. KvapilZákladní parametry, které by mělo vyšetření spl-ňovat, tady byly jasně řečeny a doufám, že se věc podaří. Pacientům to usnadní život a současně to zvýší pravděpodobnost záchytu té fáze dia-betu, kdy bude zapotřebí intenzivnější léčba. Ces-ta je otevřená a zbývá jenom drobnost – všechno vyřešit. red

Praktický lékař

a) DM bez komplikací MI+MA

Čerstvě diagnostikovaný DM

DM 2 non-DM 2

Za 6 měsíců HbA1c>5,3 % ke konsultaci

či dispenzarizaci

Za 6 měsíců HbA1c<5,3 %

2x za sebou HbA1c >5,3 % ke konsultaci či

dispenzarizaci

Zůstává HbA1c<5,3 %

b) DM 2 s mikroangiopatickou komplikací

ke konzultaci

či dispenzarizaci

ke konzultaci či

dispenzarizaci

c) DM s makroangiopatickou komplikací (pacient vyšetřen, diagnóza byla/nebyla stanovena)

Dg. ICHS, CMP nebo ICHDK,

HbA1c>5,3 % ke konzultaci či disp.

Nejsou přítomny

HbA1c<5,3 %

dtto dtto

HbA1c>6,0 % ke konzultaci či dispenzarizaci

HbA1c<6,0 %

U praktického lékaře Diabetolog

Zahájená léčba

Chronická léčba

Čerstvě diagnostikovaný DM

Chronicky léčení diabetici

Při stanovení diagnózy DM nebo délka diabetu do 15 let

Léčený diabetik Více než 15 let

Algoritmus dispenzarizace diabetika 2. typu

4 PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 27 | 2010 ČÍsLO 21 n 27. ZáŘÍ 2010◗ ◗ lékařské listy