L b t í di tik HBV HCVLaboratorní diagnostika HBV a HCV

Vratislav NěmečekStátní zdravotní ústavStátní zdravotní ústav

Rozdílná role sexuálního 30

Rozdíly v četnosti virové nálože

přenosu HBV a HCV15

20

25

HCV RNA

0

5

10

10(2) 10(4) 10(6) 10(8) 10(10)

HBV DNA

HBVhlavní způsoby přenosu

v endemických oblastech 10(2) 10(4) 10(6) 10(8) 10(10)- v endemických oblastech (Afrika, JV Asie) sexuální a vertikální, parenterální- v Evropě USA

HCVnižší účinnost přenosu než u HBV- v Evropě, USA

parenterální, sexuální

Vysoký výskyt HBV a

nižší účinnost přenosu než u HBVhlavní způsob přenosuparenterálníriziko sexuálního přenosuVysoký výskyt HBV a

velké množství HBV v genitálních tekutinách (>105 kopií HBV DNA/ml

riziko sexuálního přenosu - dlouhodobě monogamní páry 0-0,6% /rok- více sexuálních partnerů 0,4-1,8% /rok

v genitálních tekutinách nízký výskyt a malé( p v genitálních tekutinách nízký výskyt a malé množství viru ( 102 kopií HCV RNA/ml), souvislost s virovou náloží v krvi HIV infekce zvyšuje riziko přenosu HCVHIV infekce zvyšuje riziko přenosu HCV

Účely laboratorní diagnostiky HBV a HCVÚčely laboratorní diagnostiky HBV a HCV

• skrínink• diagnostika v klinické praxidiagnostika v klinické praxi• monitorování průběhu infekce a léčby• průkaz genotypů a detekce klinicky

významných mutacívýznamných mutací• testování specifické antivirové imunity

Dynamika serologických markerů u akutní VHB

Diagnostická oknaChronická infekce OBI

HBV DNA ti HB I G

symptomycccDNA

HBV DNA anti-HBc IgG

HBsAganti-HBe

anti-HBsHBsAg

2 3 4 5 6 měsíce

HBe

anti HBeanti-HBc IgM

anti-HBeHBeAg

1 2 3 4 5 6 měsíce

Dynamika markerů akutní HCVDynamika markerů akutní HCV

5-10 den

HCV RNA

symptomy

ALT

anti-HCV

HCV core Aganti-NS4

anti-coreHCV core Ag

anti-NS5

anti-NS3

1 2 3 4 5 měsíce

Skrínink• dárci krve (HBsAg anti-HCV)• dárci krve (HBsAg, anti-HCV)• dárci buněk a tkání (HBsAg, anti-HBc, anti-HCV)• těhotné ženy (HBsAg)výsledek určuje následné akce vysoké nároky na metoduvýsledek určuje následné akce, vysoké nároky na metoduKonfirmace reaktivního výsledku vyšetření

HB A k fi li íHBsAg konfirmace neutralizací specifickými protilátkami

anti-HCV imunoblot

HCV core Ag nepřímo HCV RNAg p

anti-HBc vyšetření jiným EIA(smyslem screeningu anti-HBc je(smyslem screeningu anti HBc jezachytit okultní HBV infekce (OBI),u kterých je HBsAg negativní, ale replikuje se virus)

anti-HCV v běžné populacif k f l š ě kti í h ál ů 0 3%

pozitivní.indeterminate

ale replikuje se virus) frekvence falešně reaktivních nálezů 0,3%prevalence specifických nálezů 0,2%

Zlepšení screeningu ve fázi „diagnostického okna“

NAT-testování virové nukleové kyseliny

Zkrácení diagnostického okna u HIV a HCV lze dosáhnout pomocí stanovení virového antigenu (kombinovaný test pro Ag/Ab)

Diagnostika HBV a HCV infekcí v klinické praxi

diagnostika je založena na sérologických testechHBV (HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HBc celkové (IgG), HBeAg, anti-HBe,( g, g , ( g ), g, ,

anti-HBs), konfirmace HBsAg v nepřítomnosti dalších markerů HBV, jens HBe apod.anti-HBc IgM marker akutní VHB (hlášení ECDC)anti HBc IgM marker akutní VHB (hlášení, ECDC)HBV DNA má diagnosticky limitovaný význam (doplňkové vyšetření, OBI)

HCV anti HCV (konfirmace doporučená hlavně u asymptomatických foremHCV anti-HCV (konfirmace doporučená, hlavně u asymptomatických forema slabě reaktivních nálezů)HCV RNA časnější záchyt akutní infekce, u kontaktů, IDU, dřívější á h t HCV i f k ů HCV iti í h t kzáchyt HCV infekce u novorozenců HCV pozitivních matek,

monitorování pacientů hemodialýz, zdravotníků a osob po poranění s rizikem krevního přenosu HCV,odlišení anamnestických Ab po dříve prožité nechronizující infekci ,

lepší záchyt infekce u pacientů imunosuprimovaných a pod. HCV core Ag alternativa ke stanovení HCV RNA g

kombinovaný test Ag/Ab (zvyšuje záchytnost HCV infekce)

Monitorování průběhu infekce a efektu léčbydoporučení EASL a České hepatologické společnostidoporučení EASL a České hepatologické společnostihttp://www.ceska-hepatologie.cz/guidelines.czCílem léčby chronické VHB a VHC je dosažení

setrvalé virologické odpovědi (SVR) zastavení25

30

setrvalé virologické odpovědi (SVR), zastavení nebo omezení virové replikace (IFN, antivirotika)

stanovení virové nálože 5

10

15

20

HCV RNAHBV DNA

kvantitativní test, (I.U. NK/ml, kopie/ml), široký měrný rozsah,citlivost

010(2) 10(4) 10(6) 10(8) 10(10)

citlivost ( limit 50 I.U. HCV RNA/ml pro SVR)

it á í kl NKmonitorování poklesu NKHBV - limit virové nálože pro zahájení léčby >105 kopií/mlj y pHCV - není limit pro zahájeníléčbycore Ag HCV kvantitativnícore Ag HCV kvantitativníi v přítomnosti Ab

Průkaz genotypů a detekce klinicky významných mutací HCV

Genotypy HCV(1-6, subtypy a,b,c…)P ti ký ýPrognostický významurčení genotypů proterapii (genotyp 1 máterapii (genotyp 1 máhorší prognózu než genotyp 2 a 3), jiné léčebné schémaMetody:

í

Zastoupení genotypů HCV u dárců krve

reverzní hybridizace, sekvenace NK 60%

80%

100%

%

1b1asekvenace NK

Epidemiologie:vliv IDU 0%

20%

40%

% 1a3a

Mutace:netestují se

1999-2001 2002-2004 2005-2007

období let

Genotypy a detekce klinicky významných mutací HBV

Genotypy HBV ( A – H)Epidemiologierozdíly klinické a terapeutické

mutace v HBsAg (únik z detekce nebo protilátkové imunity)

mutace v pre-core (ztráta tvorby HBeAg u chronické infekce)

mutace ve virové polymeráze (vedek resistenci na antivirotika

Testování specifické antivirové imunity

HBVvirus neutralizační protilátky anti HBsvirus-neutralizační protilátky anti-HBsWHO standardy, mezinárodní jednotkyminimální ochranné množství 10 I.U. anti-HBs/mlminimální ochranné množství 10 I.U. anti HBs/mlkontrola poinfekční, povakcinační protilátkové imunityGlobální program vakcinace novorozenců v ČR 1 a 12 letých dětí a rizikových skupin (novoroz. HBsAg+ matek,kontakty nosičů HBV, zdravotníci, pacienti hemodialýz …)

HCV není protektivní imunitanení protektivní imunitatvorba virus-neutralizačních protilátek slabá, možnost reinfekcí HCV,pasivní ani aktivní imunoprofylaxe není