Život ohrožující infekce dětského věku

Olga Černá

JIRP, Klinika dětského a dorostového lékařství VFN a 1.LF UK Praha, přednosta prof.MUDr.J.Zeman,DrSc

Invazivní infekce - infekční agens se schopností rychlého množení a

rychlého průniku do tkání hostitele (virémie, bakteriémie)

Viry - RSV, chřipka, HSV

Baktérie - Streptococcus pneumoniae- Neisseria meningitidis- Staphylococcus aureus- Streptococcus pyogenes

- Haemophilus influenzae

RSV - Respiratory Syncytial virus – RNA virus Věk: kojenci - batolataRoční období: listopad - dubenInkubační doba: 2-8 dnůZpůsob přenosu: kapénková infekce, těsný kontakt s nemocným dítětemMísto přenosu: kolektivní dětská zařízení, nákupní centra…(child care centers)

Klinické projevy:

A.Plicní1. infekce HCD

| 2. bronchitida3. bronchiolitida

|||| 4. pneumonie 5. ventilační

selhání

B. mimoplicní1. oběhové selhání2. poruchy srdečního

rytmu3. CNS – apnoe, křeče4. postižení jater

Bronchiolitis zánět, otok submukozy, peribronchiální infiltrace mononukleáry, nekroza epitel.buněk dýchacích cest, zvýšená produkce hlenu, bronchospazmy

Klinika rýma, kašel, chrapot, tachypnoe, dušnost s alárním souhybem

Rizikové skupiny prematurita < 35.GT, chronické plicní postižení, vrozené srdeční vady, cystická fibroza, imunokompromitované dítě

Diagnostika

Antigen RSV - nasofaryngeální aspirát, nasofaryngeální výplach 

RSV protilátky - sérum

Terapie

1.Inhalační bronchodilatace - salbutamol, ipratropium

2.Inhalační kortikosteriody ???

3.Antibiotika – při současné bakteriální infekci (častá kombinace s otitis media – clarithromycin??

4.Ribavirin – kontroverzní, není doporučený

Riziko infekce - pasivní kouření, přenos infekce doma

Profylaxe Palivizumab (Synagis) – pro novorozence 28+6 gest.týden)

Klinika dětského a dorostového lékařství VFN leden 2009 – březen 2011

RSV (Ag, protilátky): vyšetřeno 460 hospitalizovaných dětí s respir. infektem (90% prosinec – duben)

Pozitivní RSV: 137 dětí (aspirát HCD, BAL, sérum)

stand. odd. 108 dětí 30% oxygenoterapie

JIRP: 29 dětí UPV: 22 x, ECMO 1x

Chřipka A orthomyxoviry

Roční období: listopad - únor Inkubační doba: 1 - 7 - 10 dnůZpůsob přenosu: kapénková infekce, kontakt s nemocným ( < 1,83 m)

-Virus humánní chřipky A se váže na receptory na buňkách respiračního epitelu

-Intracelulárně virus indukuje apoptotický proces

-Před „buněčnou smrtí“ akcelerace tvorby nových virionů a jejich uvolňování z buňky- rozšíření infekce na přilehlé další buňky geometrickou řadou

-Patologické změny na respir.epitelu: nekrotizující bronchitída, intraalveolární hemoragie a edém

dosud zdravý chlapec 10 letmírný kašel, rýma, únava, 3 dny horečky do 39°C, dále

subfebrilnísymptomatická terapie

Pro zhoršení stavu (horečky 40°C, kašel, nauzea, nechutenství) hospitalizace

Labor.: Leuko 6,5..3,2 x109/l, neutrofilie (89%)Trombo 125 x109/lCRP 215..230 mg/l

RTG S+P: pneumonie l.dx.

Léčba: i.v. ATB (cefotaxim)

Leuko 14,9x109l, neutrofilie (85%, 11tyčí) Trombo 113x109/lCRP 175 mg/l

Drenáž obou hemithoraxů (200 +250 ml), umělá plicní ventilace, oběhové selhání, ileus, parenterální výživa,

transfuze erytrocytů

1.den

Mikrobiologie: HK, ETC, výpotek, stěry sliznic - negativní

PCR (pneumokok, HiB) - negativní

Serologie: Mykoplasma, chlamydie, RSV, ADV – negativní

2.- 3. den

Trvale febrilní, vysoká zánětlivá aktivita, nestabilní oběhově, náročná umělá plicní ventilace FiO2 1,0, výměna ATB

4.den

BAL, sérum:

Pozit. H1N1 sezónní

Tamiflu (jejunální sondou) 2x75 mg

Relenza 3x denně inhalačně

Labor.:

Leuko 7,4, (66 seg., 19 tyčí) Trombo 75 CRP 219 mg/l

4.den

5.- 7. den

Po 24 hod terapie antivirotiky:

Stabilizace oběhu, pokles ventilačních nároků, zrušeny hrudní drény, pokles zánětlivé aktivity, subfebrilie

Zahájena enterální výživa

Extubace 11.den

Tamiflu 10 dnů, Relenza 10 dnů

ATB: 14 dnů i.v., dále p.o.

Oběhová podpora 6 dnů

Analgosedace 13 dnů

Transfuze erytrocyt. konc. 3x

centr.žilní katetr 12 dnů kanylace arterie 11 dnů hrudní drény 6 dnů kanylace perif. žíl gastrická + jejun.sonda 10 dnů

Odběry 100-110 ml krve

12.den

Propuštěn domů 18.den

G neg diplokok, serologické skupiny A, B, C, X, Y, W 135

Věk: kojenci – batolata, adolescenti (dosud zdraví)Roční období: celoročněInkubační doba: 1-3 dnyZpůsob přenosu: kapénková infekce

rizikové faktory pro vznik onemocnění

- námaha - prochladnutí - psychická zátěž - pobyt mimo domov (brigáda, sportovní soustředění, hudební festivaly…) - pobyt v přeplněných místnostech

- pasivní kouření

Neisseria meningitidis – meningokokinvazivní meningokokové

onemocnění IMO

Klinický obraz IMO

1. anamnéza němá, náhlý vznik obtíží

2. hyperpyrexie velmi špatně reagující na antipyretika

3. bolesti hlavy, zvracení

4. kožní příznaky - periferní embolizace, petechie, sufuze

5. septický šok, selhání oběhové, ventilační

6. multiorgánové selhání, DIC

7. edém mozku, porucha vědomí

2. – 4. den

Meningokok B

Dívka 2 roky

Meningokok B

18 hod od prvních příznaků

Terapie

Věstník MZ (2006) Standard efektivní klinické péče v přednemocniční neodkladné péči (PNP):

Zajištění periferního nitrožilního přístupu nebo - při jeho nedostupnosti intraoseálního vstupu.

Cefotaxim (nebo jiný cefalosporin 3. generace) i.v., i.os., v krajním případě intramuskulárně (podat do 30 minut

od vyslovení podezření na IMO)

Dávka: 50-100 mg/kg u dětí, 3 g u dospělých

Nemocniční léčba – ARO, JIRP

ATB, umělá plicní ventilace, stabilizace hemodynamiky, hemokoagulačních parametrů, vnitřního prostředí, analgosedace

ZPRÁVY CENTRA EPIDEMIOLOGIE A MIKROBIOLOGIE (SZÚ, PRAHA) 2012; 21(3) 106Invazivní meningokokové onemocnění v České republice v roce 2011Pavla Křížová, Martin Musílek, Zuzana Vacková, Jana Kozáková

rok Celk.počet IMO v ČR

Věk 0-19

Sérotyp B

Sérotyp C

Ostatní

Úmrtí děti / dosp

Mortalita

2010 67 46 25 6 15 5 / 1 9%

2011 65 45 31 3 11 6 / 2 12%

Prevence:

polysacharidová vakcína A + C (3 roky) vakcína konjugovaná na tetanický toxoid - C tetravakcína A C Y W135 – Menveo/Nimenrix

10% zdravé populace - nosiči Neisseria meningitidis (nevirulentní kmeny)

?????? léčit či neléčit ATB ??????

Streptococcus pneumoniae – pneumokok g+ diplokok

Věk: 6 měsíců – 6 letRoční období: celoročněInkubační doba: 1-5 dnůZpůsob přenosu: kapénková infekce, těsný kontakt

Pneumokok – 90 sérotypů, nejčastější výskyt: sérotyp 14,18C, 3, 6, 19A, 7F, 23F, 1 /

15B, 17F

Vakcíny: Synflorix 10 sérotypů (1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23)Prevenar 13 séropytů (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F a 23F)

Výskyt invazivních pneumokových onemocnění(sepse, pneumonie, meningitida)

r. 2011 do 4 let věku 21 onemocnění 5-19 let 23 onemocnění

Úmrtí: 3 děti - věk do 4 let (15B, 17F, 1x netypovatelný kmen)50 dospělých (věk nad 40 let)

Klinické projevy

Otitis mediaSinusitis

Pneumonie – často pleropneumonie, pyothorax

Meningitis purulentaSepse

Osteomyelitidy, arthritidy

Hemolyticko – uremický syndrom

Kazuistika

4 letá dosud zdravá dívka, narozená ve 33. týdnu gravidity, očkována Synflorixem

Týden horečky, rýma, kašel, léčena pouze symptomaticky – neprovedeno žádné laboratorní vyšetření8.den zjištěno CRP 160 mg/l, na RTG S+P pravostranná pneumonie

nasazen Amoksiklav p.o., odeslána další den k hospitalizaci

Progrese ventilačního selhání – oboustranná pneumonie s hnisavým výpotkem vpravo (600

ml) kultivace negativní pozit. Pneumokok. antigen v moči

Pro kritické ventilační selhání indikováno ECMO(extrakorporální mimotělní oxygenace) – transport na KDDL

VFN

ECMO VV 13 dnů UPV celkem 40 dnů HFOV 7 dnů iNO 7 dnů

ATB: Zyvoxid, Ceftax, Metronidazol, Tazocin, Amikacin, Meronem, Tienam, Biseptol, Sumetrolim, Diflucan, VFendOběhová podpora: Dobutamin, Noradrenalin

Analgosedace: Sufentanyl, Midazolam, Apaurin, Tracrium, Tralgit, Propofol, Calypsol, Luminal, Phenaemal, Perfalgan, Paralen, Ibalgin, Phenaemaletten, Chloralhydrát, Atosil, Catapres, Atarax, Citalec

Ostatní: Furosemid, Heparin, Clexane, Helicid, vitaminy - Soluvit, stop. prvky -Tracutil, Lacidofil, Ambrobene, Berodual, Ventolin, Atrovent, Dexona, Hydrocortison, Anopyrin.

Krevní deriváty: trf ERK 9x plazma mražená 3x albumin 20% opakovaně

Hospitalizace 2 měsíce2x CT plic, 42 rtg snímků

Streptococcus pyogenesG+ kok , sk. A

Spála, tonsilitida, sepse, pneumonie

2002 2005 2008 2010 2011

spála 3405 3222 4450 4134 5232

sepse 16 25 69 115 264

2 letý chlapec, Oboustranná pneumonie, sepse Streptoc. pyogenes

Staphylococcus aureusG+ baktérie – hnisavé infekce

Toxíny: hyaluronidáza, hemolyziny, leukocidin, enterotoxíny, exfoliatíny neurotoxiny…

- těžké kožní a slizniční infekce (syndrom opařené kůže, exfoliativní dermatitida)

- abscedující pneumonie -sy toxického šoku-osteomyelitidy, arthritidy- endokarditidy- enterotoxikózy

Staphylococcus aureushyperproducent enterotoxinu B

Roční dívkaAbscedující pneumonie

Hemophilus influenzae B

Epiglotitidy, meningitidy, pneumonie, sepse

Očkování od července 2001 vakcína HiB, součást Hexavakcínyočkování od 4. měsíce života

Hemophillus influenzae B

rok meningitis

epiglotitis

sepse pneumonie

celkem

2000 69 32 12 2 115

2003 24 19 2 5 50

2006 7 3 1 1 12

2010 2 0 0 0 2

Invazivní hemofilová onemocnění – Hemophillus influenzae non B

Sporadický výskyt - r. 2009 v dětskému věku 4 případy r. 2010 2 případy

Informace z NRL a SZÚ – Závažná onemocnění způsobená Haemophillus influenzae v České republice v roce 2010, Lebedová, Beneš, křížová

V současné době, při narůstající rezistenci na antibiotika, se prosazuje restriktivní antibiotická politika.

Při léčbě běžné katarální infekce horních cest dýchacích a při dobrém klinickém stavu dítěte, je na místě symptomatická terapie. A především režimová opatření s dostatkem klidu a odpočinku, což ve většině případů rodiče velmi podceňují.

Na druhou stranu se často antibiotika nepodávají ani v indikovaných případech.

učebnice Otolaryngologie prof. Přecechtěla z r. 1953:

„ …v dnešní době si mladí lékaři rádi zjednodušují celý těžký problém léčby na léčbu sulfonamidy a penicilinem. To je počínání stejně pohodlné jako trestuhodné. Starosti o nemocného nelze předávat penicilinu…

Fotografie byly použity se souhlasem rodičů