34
Léčba arytmií v anestezii a intenzivní péči Miroslav Solař I. interní kardioangiologická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové Lékařská fakulta UK v Hradci Králové
Léčba arytmií v anestezii a intenzivní péči
Miroslav Solař
I. interní kardioangiologická klinika
Fakultní nemocnice Hradec Králové
Lékařská fakulta UK v Hradci Králové
Arytmie v anestezii
Poruchy srdečního rytmu u cca třetiny operovaných
Ve většině případů klinicky málo významné
Obtížněji řešitelné
Arytmie v intenzivní péči
12% nemocných v prostředí všeobecné intenzivní péče
Srdeční onemocnění
Metabolické a hemodynamické abnormality
Ukazatel (příčina?) zvýšeného rizika
Fibrilace a flutter síní
Pokles srdečního výdeje
• ztráta síňového příspěvku
• tachykardií indukovaná dysfunkce komorového myokardu
Riziko kardioembolismu
• závisí na komorbiditách (CMP, věk, HTN, DM, srdeční selhání)
• absolutní riziko 0,05-0,15%/den hospitalizace
Fibrilace a flutter síní – stabilizace oběhu
• kontrola tepové frekvence
• obnovení sinusového rytmu
Jak korigovat vysokou tepovou frekvenci při fibrilaci/flutteru síní?
Cílová TF 100 - 110/min.
• eliminace faktorů zvyšujících tonus sympatiku
• farmakoterapie
• kardioverze
• ablace AV-junkce (krajní řešení)
Korekce tepové frekvence při fibrilaci nebo flutteru síní?
Bez hypotenze/známek orgánové hypoperfuze
• betablokátor
• digoxin
• amiodaron
Hypotenze/šokový stav
• amiodaron
• snížení dávky beta-mimetik
Krátce o amiodaronu …
• Při akutní léčbě tachyfibrilace síní není žádná kontraindikace.
• Dávkování dle klinického stavu, max. denní dávka až 3 g (20 ampulí).
• Maximum efektu při bolusovém podání přichází po 15 minutách.
• Opakované “mini-bolusy“.
• Předávkování může vést k refrakternímu srdečnímu selhání.
• Riziko flebitidy.
Kdy je indikovaný pokus o kardioverzifibrilace/flutteru síní ?
• Snaha zvýšit srdeční výdej obnovením síňového příspěvku.
• Neuspokojivá korekce TF.
• Vyloučení trombů v levé síni u stabilních nemocných.
• U kritických stavů s těžkým oběhovým selháním může být provedena kardioverze z vitální indikace, bez znalosti nálezu v levé síni.
Kardioverze
Farmakologická kardioverze
• úspěšnost cca 50%
• pomalejší efekt
Elektrická kardioverze
• vyšší účinnost
• rychlý efekt
• předozadní pozice elektrod
Antikoagulační terapie při fibrilaci síní
Riziko kardioembolismu 0,05-0,15%/den hospitalizace na intenzivní péči.
Nejsou data, jak postupovat u nemocných v prostředí intenzivní péče.
• dávkování nízkomolekulárního heparinu ?
• nová antikoagulancia ?
• warfarin ?
Komorové arytmie
• Obvykle projevem srdečního onemocnění.
• Často vyvolány metabolickými abnormalitami/farmakoterapií.
• Ukazatelé závažné prognózy, resp. vysokého rizika.
• Při neočekávaném vzniku komorových arytmií dg. primární příčiny.
Jak diagnostikovat komorovou tachykardii?
Ekg kritéria:
• AV disociace (ne vždy)
• pravidelná akce(zpravidla)
• abnormální QRS morfologie (většinou)
• QRS >120 ms (obvykle)
• QS komplexy ve všech prekordiálních svodech
• RS>100 ms
• konkordantní pozitivita/negativita v hrudních svodech
Léčba komorových tachykardií
Elektrická kardioverze
Ovlivnění vyvolávající příčiny/základního onemocnění
Farmakoterapie
Překlad na specializované pracoviště
Léčba komorových tachykardií
Ovlivnění vyvolávající příčiny
• léčba základního onemocnění, korekce poruch vnitřního prostředí
• sedace (snížení aktivity sympatiku)
• omezení farmakoterapie s proarytmogenním účinkem
Léčba komorových tachykardií
• Amiodaron iv., nasycovací dávka pomůže dosáhnout rychlého nástupu účinku
• Kombinace antiarytmik
• málokdy potřebná
• velmi riziková (kardiodeprese, bradykardie, proarytmogenní efekt)
• Elektrická kardioverze
• Magnesium iv.
• Zrychlení tepové frekvence (katecholaminy, kardiostimulace)
• Nepodávat medikaci prodlužující QT interval
Léčba KT typu torsades de pointes
Bradykardie
Bradykardie má více tváří
Bradykardie má více tváří
Přístup k nemocnému s bradyarytmií
Léčba pouze v případě symptomů, zn. orgánové hypoperfuze nebo rizika zástavy
Farmakoterapie
Kardiostimulace
Léčba vyvolávající příčiny
Farmakoterapie bradyarytmií
Farmakologická léčba je účinná při dysfunkcí sinoatriálního a atrioventrikulárního uzlu.
Atropin, Beta-mimetika
Krátkodobá léčba, přemostění k zavedení
kardiostimulace
Transkutánní stimulace
Emergentní způsob kardiostimulace
Nutnost analgosedace
Obtížná monitorace (ekg je nespolehlivé)
Často neúčinná u obézních
Dočasná zevní transvenózní stimulace
• Účinnější než transkutánní kardiostimulace
• Komfortní, snadná monitorace
• Možnost emergentního zavedení “na slepo“
• Riziko dislokace elektrody a katetrové sepse
Případ 1, muž 69 let
Případ 2, muž 55 let
Případ 1, muž 69 let
Případ 2, muž 55 let
septický šok při nozokomiální pneumonii
Z anamnézy:
srdeční selhání, EF LK 20%
st. po náhradě Ao chlopně, diabetes mellitus, CHOPN
ICD-DDDR BiV
septický šok při infekční endokarditidě
Z anamnézy:
srdeční selhání při dilatované kardiomyopatii
DDDR
20
40
60
80
40
60
80
100
1 2 3 4 5 6 7
10
20
30
40
40
60
80
100
1 2 3 4 5 6 7
tepová frekvence
střední arteriální tlak (mmHg)
noradrenalin (μg/min)
Případ 4, muž 69 let Případ 5, muž 55 let
tepová f
rekvence/st
řední art
eri
áln
í TK
nora
dre
nalin (
μg/m
in)
20
40
60
80
40
60
80
100
1 2 3 4 5 6 7
10
20
30
40
40
60
80
100
1 2 3 4 5 6 7
tepová frekvence
střední arteriální tlak (mmHg)
noradrenalin (μg/min)
Případ 4, muž 69 let Případ 5, muž 55 let
tepová f
rekvence/st
řední art
eri
áln
í TK
nora
dre
nalin (
μg/m
in)
Optimalizace tepové frekvence při stimulované akci u kriticky nemocných
Určení optimální tepové frekvence:
nejlépe na základě měření srdečního výdeje
s přihlédnutím k ostatním onemocněním (ICHS, srdeční selhání)
Velmi důležité, ale někdy obtížně proveditelné
