Bleskový úvod v dětské

anestezii

Klučka Jozef

2

Bleskový úvod – RSI

• Postup k ↓ rizika aspirace během úvodu do CA

• 1970 – thiopental + sukcinylcholin + Selickův hmat (dospělá

populace)

RSI v dětské anestezii

1. Indikace

2. Monitorace

3. i.v. kanyla

4. Příprava léků

5. Preoxygenace

6. Sellickův hmat?

7. i.v. indukce

8. Apnoická oxygenace (bez manuální ventilace)

9. Intubace po nástupu účinku relaxancia

RSI v dětské anestezii

1. Indikace které diagnózy?

2. Monitorace

3. i.v. kanyla problematická u pediatrických pacientů

4. Příprava léků (Propofol/Thiopental + Suxamethonium/Rocuronium)

5. Preoxygenace u ped.pacientů téměr nemožná

6. Sellickův hmat? - kontroverzní

7. i.v. indukce

8. Apnoická oxygenace (bez manuální ventilace) – vede k

desaturaci u pediatrického pacienta

9. Intubace po nástupu účinku relaxancia

RSI Indikace – je aspirace

problém?

• Olsson et al.(1986) - 4.7/10 000 0 †

• Pediatrický pacienti 0-9 let - 9/10 000 !!!

• Borland et al. (1998) - 10.2/10 000 0 †

• Warner et al. (1999)(<18let) - 3.8/10 000 0 †

• Elektivní výkony - 2/10 000

• Akutní výkony - 25/10 000

• Walker et al. (2013) - 2/10 000 0 †

• Akutní výkony - 2.2/10 000

Aspirace v dětské anestezii

• ↓incidence

• V průběhu úvodu do CA

• V mělké anestezii

• Při difficult airway

• U lékařů v specializační přípravě

• 0 mortalita

RSI v dětské anestezii

1. Indikace

2. Monitorace

3. i.v. kanyla Bez žíly NE!!!

RSI v dětské anestezii - Léky

• Propofol/Thiopental + Suxamethonium/Rocuronium

• Propofol – KI < 1 měsíc věku

• Thiopental – dle SPC není jasné – rektální aplikace??

• Sukcinylcholin – bez omezení věku, 1-2mg/kg i.v. ? FDA – RSI, laryngospazmus

• Rokuronium – bez omezení věku, 0,6-1.2mg/kg i.v. (prodloužený efekt u novorozenců!!!)

• Sugammadex! – KI do 2 let věku

Sellickův hmat?

• Tlak na prstencovou chrupavku – komprese jícnu

• Není podložen EBM daty

• Zhorší vizualizaci glottis

• Zvyšuje riziko difficult airway u dětí a dospělých

• V 70% aplikován nekorektně

• 10N při vědomí

• 30N po indukci do CA

• U dítětě = nespolupráce, riziko zvracení, kašel

• V praxi 50% dětských anesteziologů

Mezinárodní a národní doporučení

chybí!!!

I.V. RSI úvod vs. inhalační úvod

• Kdo potřebuje RSI když je incidence aspirace ↓?

• Krvácení po ORL výkonech (TT, AT) - ANO

• Ileus - ANO

• Pyloromyotomie - ANO?

• Retrospektivní stuide, 267 dětí inhalační úvod = 0 aspirací !!!

Nutno definovat rizikové diagnózy u

pediatrických pacientů a zvážit risk vs.

benefit !!!

Klasický RSI

• Založen na absenci manuální ventilace po i.v. úvodu

• U pediatrických pacientů = bradykardie, hypoxie, hypotenze

!!!

Ventilace inspiračním tlakem 12cm H20

vedla k efektivní ventilaci při minimální

insuflaci žaludku !!!

RSI nebo „Kontrolovaný RSI“?!!!

Protokol RSI

• Sedativní/analgetická premedikace

• NGS při obstrukci

• i.v. vstup vždy

• Opioidy i.v.

• Preoxygenace

• I.v. úvod + myorelaxans

• Ventilace obličejovou maskou limit Pinsp = 12cmH20

• Intubace při dosažení ST 0 dle TOF

• Kanyla s obturační manžetou !!!

Intubace po nástupu

myorelaxancia

• Proč myorelaxancia?

• Malé děti a kojenci nepotřebují relaxovat!?

Myorelaxancia zlepšují u pediatrických

pacientů intubační podmínky !!!

Jaká je praxe v ČR?

• 4 modelové situace pacientů s rizikem aspirace

• 1. dospělý pacient s NPB

• 2. 4-letý dětský pacient s NPB

• 3. Těhotná pacientka k elektivnímu císařskému řezu

• 4. Geriatrický pacient s hiátovou hernii, BMI 32, indikován k LSK CHCE

Výsledky

Výsledky

Výsledky

• Vysoká variabilita v RSI !!!

Doporučení?!

Doporučení?

• ESA doporučení → chybí

• ČSARIM doporučení → chybí

Závěr

• RSI je součástí naší každodenní praxe

• Praxe je vysoce variabilní v dospělé i v dětské anestezii

• Nebylo by vhodné vytvořit doporučení, které by chránilo nás i

naše pacienty?!!

Děkuji za pozornost