Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicínyUniverzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové
Fakultní nemocnice Hradec Králové
Vladimír Černý
Léčebná hypotermie v intenzivní péči
up to date 2008
Hypotermie jako součást tzv. poresuscitační péče
Základní cíle
www.circulationaha.org (2005)
Hypotermie vede k 15% redukci výskytu nepříznivého neurologického výsledku po zástavě oběhu ...
3 ze 4 intenzivistůnevěří nebo nepoužívá ... PROČ ???
Obsah
1. Základní východiska2. Existuje optimální způsob dosažení
cílové hypotermie ? 3. Hypotermie - recentní studie 4. Hypotermie – nové koncepty 5. „Key points“ pro klinickou praxi
Víme jak a proč hypotermie působí protektivně na mozek ?
Působení hypotermie
n Snížení metabolizmu vede ke snížení CMRO2– přibližně o 6-7% na každý 1°C
n Velké množství protektivních účinků na mnoha úrovních ...
1. Zpomalení destruktivních enzymatických pochodů2. Ochrana integrity buněčných membrán3. Snížení spotřeby kyslíku 4. Inhibice lipoperoxidace5. Snížení apoptozy (aktivace kaspáz)… mnoho dalších mechanismů
Polderman, In: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2006
Polderman, In: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2006
Disrupce axonů při difúzním axonálnímpoškození
Působení hypotermie
Další účinky hypotermie
n snížení CBF (vasokonstrikce) = vliv na ICPn snížení TT o 1 st.C = vzestup pH o 0,016n pokles TF, vzestup SVRn pokles CO o 7% na 1. st. Cn snížení motility GIT (zahájení EN)n snížení hladin inzulinun koagulace (krvácení)n neutropenie (vyšší výskyt infekce)
Léčebná hypotermie
n Klasifikace hypotermie – Mild (32-34 st.C)– Moderate(28-32 st.C)– Severe (pod 28 st.C)
Současnost32-34 st. C
Sterz, Crit Care Med 1991
Existuje optimální způsob chlazení ?
Metody chlazení
n Neinvazivní techniky (zevní chlazení)
n Invazivní techniky („intravascularcooling“)
Hammer L, In: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2008
Kombinace technik pro zvýšení rychlosti dosažení cílové teploty a minimalizace výskytu nežádoucích účinků ... ?
Hypotermie (nejenom po KPCR)Co je nového ?
Léčebná hypotermie
n Součást doporučených postupů (EBM grade B) u nemocných po NZO (NNT = 6)
„ … pacienti v bezvědomí s obnovenou cirkulací po NZO by měli být chlazeni na 32-34 st. C po dobu 12-24 hodin … když výchozí „rytmus“ byl komorová fibrilace…“
„ … chlazení může být přínosné i po jiných rytmech vedoucích k NZO v nemocnici…“
International Liason Committee for Resuscitation. Postresuscitation support, Circulation 2005
„Early cooling“ po zástavě oběhu
n Koncept „pre-hospital“ hypotermie ?
– bezpečný postup: bolus „ice cold fluids“ 30-40 ml/kg nevede ve většině případů k plicnímu edému
– již během KPCR ? – účinnost– logistika
Hammer L, In: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2008
Hypotermie a nitrolební hypertenze(traumatická)
Jsou rozdíly mezi teplotou mozku a teplotou jádra u nemocných s TBI ?
U nemocných s traumatem mozku (TBI) může být rozdíl mezi teplotou mozku a centrální teplotou až
4 stupně Celsia !!!
The significance of altered temperature after traumatic brain injury: an analysis of investigations in experimental and human studies: part 2. Sacho RH, Childs C.
Human brain temperature: regulation, measurement and relationship with cerebral trauma: part 1.
Br J Neurosurg. 2008 Aug;22(4):497-507
Máme chladit všechny všechnypacienty s TBI ?
Effects of therapeutic mild hypothermia on patients with severe traumatic brain injury after craniotomy. Qiu W, Zhang Y, Sheng H, Zhang J, Wang W, Liu W, Chen K, Zhou J, Xu Z. J Crit Care. 2007 Sep;22(3):229-35. Epub 2007 Jan 31.
ResultsThe mean intracranial pressure values of the therapeutic hypothermia group at 24,
48, and 72 hours after injury were much lower ... The percentage of favorable neurologic outcome 1 year after injury was 70.0% and
47.5%, respectively (P = .041). Complications, including pulmonary infections (57.5% in the therapeutic
hypothermia group vs 32.5% in the control group;
ConclusionsTherapeutic mild hypothermia provides a promising way in the
intensive care unit for patients with severe TBI after craniotomy.
Jaká je evidence ?
In children with severe traumatic brain injury, hypothermia therapy that is initiated within 8 hours after injury and continued for 24 hours does not improve the neurologic outcome and may increase mortality.
2008
Není evidence, že by chlazení na 35 st.C během prvního
týdne po TBI zlepšilo klinický výsledek...
Neurosurgery. 2007 Jul;61(1 Suppl):256-65
n 35 to 35.5 degrees C seems to be the optimal temperature at which to treat patients with severe traumatic brain injury ...
Hypotermie a jiné stavy na ICU ?
Potenciální využití hypotermie ...
n Hypoxické/anoxické poškození mozku/míchy jakékoliv etiologie
n ARDS
n Prevence VILI
n Protekce GIT po ischemii a reperfuzi
Neonatální hypoxie ...
Potenciální využití hypotermie ...
Hypotermie nové koncepty ?
n Jak dosáhnout většího používání hypotermie ? – 87% respondentů nepoužívá (Abella, Resuscitation 2005)
n „Nové“ koncepty ?– Suspended animation – Hypotermie + high volume CVVHF– Hypotermie + cyklosporin A
n Nové metody chlazení ? – Endovascular cooling– Aortic flush (+ vasopresin, altepláza)
Kombinace hypotermie a barbiturátové„koma“ ?
Combined Therapeutic Hypothermia and Barbiturate Coma Reduces Interleukin-6 in the Cerebrospinal Fluid After Aneurysmal Subarachnoid
Hemorrhage.Journal of Neurosurgical Anesthesiology. 20(3):193-198, July 2008.
... the present data show a most pronounced decrease of IL-6 levels in the CSF, beside decrease in systemic IL-1[beta] levels, systemic leukocyte counts, and CSF leukocyte counts in group 1, which would be expected to reflect an attenuation of inflammatory response ...
Zvýšení neuroprotektivního účinku hypotermie ?
Hypotermie a erytropoetin ?
Hypotermie u jaterního selhání ?
Hyppotermie v léčbě status epileptikus ?
n 4 pacienti s SE nereagujícím na léčbu (benzodiazepiny/barbituráty)
n 31- 35 endovascular coolingn Dosažení kontroly SE hypotermií
Chcete se po smrti nechat zamrazit ?
On July 16, 1976, Alcor performed its first human cryopreservation.
Scottsdale, Arizona, USA
www.alcor.org
Containersare finallyimmersedin liquidnitrogen ata temperature of -196°C for long-term care.
Budou pacienti po KPCR i v ČR převáženi jen do nemocnic kde používají hypotermii ?
Starting on Jan. 1, New York City ambulances will take many cardiac arrest patients only to hospitals that use a delicate cooling therapy believed to reduce the chances of brain damage and increase the chances of survival, even if it means bypassing closer emergency rooms.
New York joins other American cities, including Seattle, Boston, andMiami, as well as Vienna and London ...
Souhrn pro praxi
1. Hypotermie po zástavě oběhu VŽDY(u jiných stavů zvážit poměr přínos/riziko)
2. Minimálně 24 hodin3. Nepodávat enterální výživu4. Zahřívat pomalu (0,1 – 0,25 °C/hod)
Černý, Gál, Truhlář, Škulec, Šeblová, Cvachovec, Ševčík, Dostál
n Východiskan Indikace n Zásady provádění hypotermie
2009
Happy cooling !Děkuji za pozornost
(foto zapůjčeno laskavostí Dr. Gála FN Brno)
happy coolingand
happy warming
