Kazuistika

Hypopituitarizmus po porodu

Sheehanův syndrom ???

Petruška J., Cvrčková P., Přikrylová Z.,

Pelichovská M., Cvachovec K.

Klinika anesteziologie a resuscitace 2. LF UK a IPVZ FN Motol

Harold Leeming Sheehan

(1900 – 1988), anglický patolog.

Studoval medicínu na University of Manchester,

kde také později působil jako učitel patologie.

Věnoval se mimo jiné také patologii ledvin,

především v době, kdy byl na Johns Hopkins

University. Později pracoval v Royal Maternity

Hospital a jako profesor patologie v Liverpoolu.

Hypopituitarizmus

Může být způsoben několika mechanizmy:

nejčastěji přímým poškozením hypofýzy tumorem mozku

utlačujícím hypofýzu

někdy se jedná přímo o tumor hypofýzy vycházející z

buněk vlastní hypofýzy, který svojí velikostí a tlakem

poškodí zbytek zdravé tkáně a poškodí její funkci

poškození může vzniknout i při poranění hlavy,

krvácení nebo na podkladě poporodní nekrózy

hypofýzy u mladých žen s komplikovaným

porodem

Poporodní hypopituitarizmus

Důvodem nekrózy je pravděpodobně spazmus

arteriol při poporodním cirkulačním šoku.

Dochází pak k poklesu hladiny prolaktinu, FSH, LH,

TSH, ACTH

Pozorujeme pak involuci prsů, ztrátu ochlupení,

apatii, zvýšenou unavitelnost, hypotenzi, nedostavení

se laktace a menstruace, změny svalové síly, snížení

metabolizmu, zimouhřivost a mírnou anémii

Sheehanův syndrom

Definice: poporodní nekróza hypofýzy

Příčina : ↓TK po těžkém porodu s krvácením →↓ krevního průtoku portálním oběhem hypofýzy → poškození až nekróza →

nekróza 90% funkční tkáně → Sheehanův syndrom

Incidence: přibližně 9-12/1000000 obyvatel/1 rok

Příznaky :

↓ Prolaktinu porucha laktace

↓ FSH, LH amenorea po šestinedělí, menstruace

nenastoupí ani do 6 měsíců po porodu nebo

pouze oligomenorhoe, ztráta ochlupení

↓ TSH hypotyreóza ( zimomřivost, somnolence, apatie )

↓ACTH hypofunkce kůry nadledvin, ↑unavitelnost,

hypotenze, ↓ snížená odolnost na zátěž

Department of Endocrinology and Metabolism, Aizawa Hospital, 2-5-1 Honjo, Mtasumoto 390-8521, Japan.

http://dx.doi.org/10.1590/S0004-27302011000200010

Kazuistika

Z dokumentace nejmenované pražské porodní kliniky:

Pacientka – 38 let, fyziologická gravidita, preferuje porod

per vias naturales

RA: matka zdravá, otec + v 60 letech na CMP, bratr zdráv

OA: nikdy vážněji nestonala, trvale se s ničím neléčí,

záněty CNS neguje, úrazy neguje, bězvědomí neguje

FA: negativní

Abúzus: nekuřák, alkohol 0, návykové látky neguje

Kazuistika

Z dokumentace nejmenované pražské porodní kliniky:

GA: porod v 39+5 GT, stp. s.c. pro nepostupující porod,

při porodu větší krevní ztráta 1700 ml, hrazena krevními

deriváty, aplikováno 7 x j. krevních derivátů,

celková doba porodu trvající 5 hodin

( I.DP 2:30, II.DP 2:22, III.DP 0:08, IV.DP revize HD )

pacientka odmítla posílení kontrakcí oxytocinem

plod – pohlaví: žena, hmotnost 3110g, délka 49 cm

gestační stáří: 40 týdnů, APGAR 10,10,10

Kazuistika

Z dokumentace nejmenované pražské porodní kliniky:

Aktuální laboratorní výsledky post partum

Leukocyty 6,3 x 109/l, Erytrocyty 2.35 x 1012/l

Hematokrit: 0,201, MCV 85,5 fl, MCH 28,5 pg

MCHC 333,00 g/l, distribuce Ery 13,100

Trombocyty počet 216 x 109/l, Hemoglobin 67 g/l

Kazuistika

Z dokumentace nejmenované pražské porodní kliniky:

6.den po porodu progrese neurologického stavu, nereagující

adekvátně na slovní kontakt, zcela dezorientovaná, apatická

Kontrolní laboratorní vyšetření neprovedeno

Pro suspekci z rozvoje laktační psychózy odeslána v ranních

hodinách pěšky v doprovodu manžela k provedení

ambulantního psychiatrického konzilia

Kazuistika

Psychiatrická ambulance pražské fakultní nemocnice:

Subjektivně :

pacientka s úzkostným stavem – nemůže kojit,

subj. strach, že nedokáže být pozitivní, strach z vlastní

smrti, pocit ohrožení, nedokáže žít svůj vlastní život

v posledních dnech myšlenky na sebepoškození,

mohla by ublížit i dceři, opustit ji.

Během vyšetření sluchové i zrakové halucinace, depresivní,

zhoršená krátkodobá výbavnost

Kazuistika

Závěr psychiatrického konzilia:

Těžká duševní porucha a porucha chování v souvislosti s

puerperiem

Doporučení:

překlad na psychiatrické pracoviště dle spádu

( Psychiatrická léčebna Bohnice ), zástava laktace

( Dostinex tbl. ), při anxietě Diazepam 5mg tbl. p.o.,

při trvání neklidu Apaurin 1 amp. i.m.

Odeslána zpět na porodní kliniku

Kazuistika

Z dokumentace pražské porodní kliniky 12.6.

V 11:00 se u pacientky rozvijí přechodný křečový stav

s rychlou úpravou – aplikace Diazepam 5 mg i.m.

Pacientka po předchozí domluvě přeložena sanitou

do Psychiatrické léčebny Bohnice

Kazuistika

Psychiatrická léčebna Bohnice – centrální příjem

Objektivní nález: pacientka nenaváže kontakt, v popředí

ztráta vědomí nejasné etiologie v kombinaci s křečovým

stavem s převahou pravostranných končetin, s deviací očních

bulbů doleva

Pro progresi celkového klinického stavu s nutností monitorace

vitálních funkcí odeslána do FN Motol

KazuistikaOddělení urgentního příjmu FN Motol

Pacientka přivezena RZP+RV pro bezvědomí s křečemi.

Během převozu pokračující křečová aktivita - aplikovány:

Diazepam 10 mg i.v., MgSO4 2 g i.v.

Po aplikované medikaci pouze částečné zlepšení křečí

Objektivní stav při přijetí: eupnoe, hydratace přiměřená, KP kompenzována, normální kolorit kůže, bez zjevných zranění, hlavapoklepově nebolestivá, uši a nos bez sekrece, zornice izokorické, mydriatické, fotoreakce oboustranně výbavná, deviace bulbů doleva,šíje volná, dýchání sklípkové s exspiračními vlhkými fenomény oboustranně, AS klidná pravidelná, břicho nad niveau, měkké nebolestivé, peristaltika slyšitelná, DKK nebolestivé, bez otoků, bez známek zánětu či HŽT, myoklony na pravostranných končetinách, s převahou na horní.

KazuistikaOddělení urgentního příjmu FN Motol

Obj.: TK 130/86 mmHg vleže, TF 86/min.,

SpO2 98 % na kyslíku, GCS 1-1-5, TT 37.4 °C;

EKG: sin. r., 90/min, ST izoelektrické, bez patologických změn

Lab.: 12.06.2011-15:32

Na 116, K 4.9, Cl 90, gly 5.95, urea 2 pH 7.46, BE -2, ALP *2.86; AST *1.34; ALT *0.88; GGT *1.63; AMS 0.64; BIL-CELK 7.6; KREA *38; eGFR(MDRD) >1.2; CB *61.9; CRP-HS *13.9;

12.06.2011-15:53 WBC *13.5; RBC *3.74; HGB *10.6; HCT *0.311;MCV 83.2; MCH 28.3; MCHC 34.1; RDW *14.0; PLT 321; MPV *6.7; PCT 0.220; PDW 16.8;

12.06.2011-16:03 APTT 28.70; APTTN 31.40; RATIO 0.91; PT-Quick 11.70; PTN-Quick 12.00; PT%-Quick 111; INR 0.97;

CT mozku: Závěr: CT vyšetření s normálním nálezem

Kazuistika

Oddělení urgentního příjmu FN Motol

Terapie: kyslík polomaskou

F1/1 250 ml + Rivotril 1 mg + NaCl 10% 20 ml i.v.,

F1/1 1000 ml + NaCl 10% 20 ml i.v.

Apaurin 5+5 mg i.v. pro zhoršení křečí pravostranných končetin a trismus - bez efektu

!!! Thiopental 50+50 mg i.v.

Poté povolení trismu a ústup křečí, spontánní ventilace, zajištění DC polohou, airway netoleruje, SpO2 96-98%, TK 110/70

Kontrolní Na+ v 16:24 hod. = 118.3 mmol/l -> přidáno NaCl 10% 20 ml do F1/1 100 + Epanutin 3 amp. / 30 min

KazuistikaNeurologické konzilium – Urgentní příjem

Objektivně: středně těžká kvantitativní porucha vědomí, opakované lateralizované myoklonické záchvaty – převážně pravostranně, kmenové reflexy zachovány

Dif. dg.:

- konvulzivní status epilepticus v.s. při těžší hyponatrémii.

- protrahované kóma s myoklony pravostranných končetin a deviací bulbů doleva.

Doporučení: nyní bolus Epanutinu - 3 amp/30 min ve F 1/1 100ml, korekce natrémie. Poté pokud nedojde k návratu vědomí doporučujeme hospitalizaci na ARO s intubací a thiopentalové koma

Kazuistika

Příjmová zpráva ARK FN Motol

Celkový stav:

zbytkové vědomí, na oslovení nereaguje, na algický

podmět nesouvislé chrčení. Spontánní lapavé dýchání.

Subjektivní vyšetření nelze.

Pacientka bezprostředně OTI, UPV

TT: 38,5 ºC

Hlava: mezocefalická, bez známek traumatu, bulby ve středním postavení, zornice anizokorické, vlevo 4mm, vpravo 3mm,

fotoreakce +/+, ale vlevo obleněna, skléry anikterické, spojivky bledší. Nos a uši bez sekrece. Chrup sanován, sliznice dutiny ústní vlhká, jazyk bez povlaku

KazuistikaPříjmová zpráva ARK FN Motol

Krk: štíhlý, karotidy pulzují symetricky, náplň krčních žil nezvětšena,

lymfatické uzliny ani štítná žláza nehmatná

Hrudník: souměrný, přiměřeně klenutý, lapavé spont. dýchání, poslechově

dýchání alveolární, vlevo bez vedleších fenoménů, vpravo bazálně

oslabené. SpO2 96%

Oběh: bez podpory katecholaminy, AS pravidelná, SR, 74/min, MAP 76

torr

Břicho: nad niveau, měkké, bez hmatné rezistence, játra nezvětšena, slezina nehmatná. Děloha stažena 5 prstů pod pupek, jizva sec. Pfannenstiel staršího data klidná. Pánevní kruh pevný.

Genitál ženský, mírná hemoragická sekrece z oblasti genitálu

Diuréza: zaveden PMK, moč čirá

HK: bez defigurací, bez známek zánětu

DK: bez defigurací, bez známek zánětu či TEN

Kazuistika

Oddělení ARK FN Motol

OTI, UPV, analgosedace, invazivní zajištění, pro suspekci s aspiraceprovedena bronchoskopie - překrvené sliznice vpravo, odsáto malé množství sputa, ATB terapie, mikrobiolocké odběry, postupná korekce hladin sérových iontů, korekce vnitřního prostředí, antiedematózní a antiepileptogenní terapie, terapie kortikoidy

Neurologické konzilium – doporučení: MRI Ag k vyloučení nekrózy hypofýzy + trombózy žilních splavů, dále EEG vyšetření

( provedeno 13.6.2011 )

Lumbální punkce: odběr kultivace, biochemie, cytologie, PCR herpetických virů, do vyloučení encefalitis na podkladě virové etiologie pacientka zajištěna terapií

Herpesin 3 x 750 mg i.v.

Endokrinologické konzilium – vyšetření hladin LH, FSH, kortizolu v ranních hodinách mezi 6–8 hod, dále 16 hod odběr hladin testosteronu, estradiolu

MRI mozku a žilní angio - mozkové struktury normální anatomické konfigurace a

signálu, patologické ložiskové změny supra ani infratentoriálně neprokázány

EEG vyšetření ze dne 13.6.

Důvod vyšetření a terapie: Stp. st. epilepticus při hyponatremii.

Propofrol, Sulfenta, Midazolam, Epanutin

Úroveň vědomí, spolupráce, spánek: navozený umělý spánek - sopor

Fotostimulace: Neprováděna

TF: 60/min, pravid.

Závěr (klasifikace): Abnormální nález, Kóma- theta-delta kóma

Klinická interpretace: Specifické EP grafoelementy nezachyceny. Nález odpovídá lékově navozenému komatu nebo difusní encefalopatii.

Kazuistika

Neurologické konzilium 13.6.

V úvodu z opakovaných náběrů hyponatremie 118mmol/l

nyní lepšení iontogramu s postupnou substitucí , dále MRI

mozku bez známek edému, susp. nekróza hypofýzy

Objektivně - při stávající analgosedaci – bez zjevné křečové

aktivity

Závěr: dle dosavadní anamnézy se mohlo jednat o akutní

symptomatický záchvat či kumulaci záchvatů až status

epileptikus patrně s parciální komplexní symptomatikou s

následnou generalizací na metabolickém podkladě při

hyponatremii při možném Sheehanově syndromu.

Kazuistika

Neurologické konzilium 13.6.

Doporučení:

opakování EEG, pokud nebude jednoznačně prokázán

Sheehanův syndrom, nutno kontrolní MRI včetně MRI Ag

+ venosní sekvenec k vyloučení venozní trombózy +

dovyšetření koagulace včetně trombofilních stavů

KazuistikaOddělení ARK FN Motol 14.6.

Pokračováno v postupné korekci natrémie, substituční kortikoterapie – hydrokortizon 3 x 100 mg, dále snížení

dávky na 3 x 50 mg, postupné vysazení analgosedace, pacientka s dostatečnou svalovou silou, bez známek neurologické lateralizace, bez křečové aktivity, weaning, extubována.

Zahájen p.o. příjem, deeskalace ATB terapie dle mikrobiol. kultivací, ve večerních hodinách rozvoj polyurie, nízkou specifická hmotnost moče (< 1000 kg/m3 ), nutnost podání desmopressinu.

Provedeno endokrinologické konzilium

Kazuistika

Endokrinologické konzilium 14.6.

k etiologii stavu se zatím nelze přesně vyjádřit, v.s. velká krevní ztráta,

otázka diluce při náhradě hypovolémie, i když dostupná anamnestická

data pro to nesvědčí a dané hodnoty jsou po zahájení léčby.

v úvahu by přicházela i snaha pacientky více pít k rozkojení.

nelze vyloučit, že primárně zde byla nízká adrenální rezerva z jakékoli

příčiny a následně provokujícím momentem porodu s velkou krevní

ztrátou

Doporučení: MR cílené na hypofýzu, dále Hydrokortizon zvolna snižovat na cca 20 mg p.o. na den za klinické a lab. kontroly, v odstupu cca 5-7 dní kontrola všech endokrinních odběrů (TSH,fT4,fT3, LH,FSH,PROL., kortizol ráno a odpoledne) ev.dle stavu pacientky provést multiaxiální test na hypofyzární hormony.

Závěr: nelze vyloučit poporodní hypofyzitidu ev. incipientníSheehanův sy, t.č. adrenálně kompenzovaná při dané terapii

Kazuistika

Oddělení ARK FN Motol

15.6. kardiopulmonálně stabilní, p.o. příjem se zvyšuje,

zimouhřivá, zvýšená unavitelnost, polydypsie, pro přetrvávající

depresivní symtomatologii provedeno psychiatrickém

konzilium, doporučení neurologa - kontrolní EEG

Psychiatrické konzilium

Doporučena terapie:

Lenuxin drg 10 mg 1/2-0-0, po třech dnech 1-0-0, Neurol

0, 25 mg 1-0-1, Tiapridal tbl 100 mg 0-0-1,

Nutný zvýšený dozor, opakované kontroly psychiatrem

Kazuistika

EEG vyšetření

Terapie: Phenytoin

Úroveň vědomí, spolupráce, spánek: při vědomí, předchozí

noc spala dobře

Pravák/levák: pravák

Fotostimulace: neprováděna

TF:90/min, pravidelná

Závěr (klasifikace): Abnormální nález, Bdělý stav a

spánková stádia do NREM I

Klinická interpretace: nález odpovídá nejspíše difúzní

encefalopatii, jednoznačné specifické epileptické projevy

nezastiženy. Kombinaci s lézí vpravo nelze zcela

vyloučit.

KazuistikaOddělení ARK FN Motol

16.6. kardiopulmonálně stabilní, spontánně ventilující,

rehabilitující, dobrý p.o. příjem, polydypsie,

bez zahájení laktace, opětovně odebrány protilátky proti

klíšťové encefalitidě, neuroinfekce vyloučena

snížení kortikoterapie hydrokortizonem 3 x 25 mg i.v.

UZ břicha ke kontrole stavu poporodní dělohy - bez patologie, zjištěna splenomegalie

17.6. Pacientka přeložena na Metabolickou jednotku FN Motol

Kazuistika

Neurologické konzilium

Závěr: stav po akutním symptomatickém status epilepticus na

metabolickém podkladě při hyponatremii nejasné etiologie -

zvažován Sheehanův syndrom, dif. dg. zánět či vaskulární

podklad ve smyslu venózní trombózy spíše nepravděpodobné

- neurologicky obraz dif. encephalopatie se spasmofilním

terénem

Doporučení: ponechat Phenytoin i.v. 2x1 amp nebo převod

na p.o.formu Epilan D 2x1 tbl , za 7 dní kontrolní EEG, dle

nálezu další domluva stran antiepileptické terapie

Kazuistika

Endokrinologické konzilium 23.6.

Klinicky v.s. Sheehanův syndrom s výpadem tropních

hormonů

Laboratorně: kompenzována, adrenální substituce

uspokojivá, doplněna šetrná thyroidální sustituční

terapie Letrox 50 ug 1-0-0, gonadální hypofunkce

zatím hormonálně nesubstituována.

Kazuistika

Endokrinologické konzilium 23.6

Doporučení:

Pokud dojde ke vzestupu LH, FSH (do 3 měsíců), bude naděje

na obnovu hypofyzární funkce, jinak doporučena

gynekologická dispenzarizace

Pacientku převést postupně na p.o. Hydrocorticon 10mg 2-1-0

(a do budoucna snížit na 20-25 mg, při střední zátěži a

teplotách pod 38°C zdvojnásobit a při velké zátěži a

horečkách ztrojnásobit).

Pokud bude trvat polydypsie, možno zkusit přidat

Fludrocortison 0,1mg 1/2 tbl/den

Kazuistika

Dimise pacientky MJIP FN Motol 1.7.

Hladiny hypofyzárních i periferních thyroideálních

hormonů se velmi pozvolna zvyšují, prolaktin však

stále nízký, laktace se nerozeběhla ( Dostinex nepodán )

Terapie:

Hydrocortizon tbl. 10mg 2-1-0, Letrox 50 ug 1-0-0,

Epilan D 100mg 1/2-0-1 (dávku snižovat o 1/2 tablety každé 3 dny s

preferencí snížení ranní dávky, Elicea 10mg 1-0-0

Na: 142 mmol/l K: 4.7 mmol/l Cl: 106 mmol/l OSM: 297 mmol/kg CRP-HS: 2.9 mg/l, U-OSM: 273 mmol/kg

WBC: 4.5 x10^9/l RBC: 3.92 x10^12/l HGB:11.0 g/dl HCT: 0.333 PLT: 260 x10^9/l MPV: 9.8 fl PCT: 0.250

Kontrola v endokrinologické ambulanci prof. MUDr. Hány

Den a čas odběru 13.6.

8:00

13.6.

16:00

20.6

8:00

20.6.

16.00

1.7.

8:00

Referenční

hodnoty

TSH mIU/l 0,522 2,245 2,909 0,35 – 4,8

fT3 pmol/l 2,10 3,78 3,95 10 - 24

fT4 pmol/l 6,92 8,75 10,11 10 - 24

LH IU/l <0,07 0,12 0,46 0,63 2,93 1,7 - 50

FSH IU/l 0,69 0,95 1,24 1,55 4,53 2,0 - 20

Estradiol pmol/l 28 30 34 140-1500

Prolaktin ug/l 6,3 6,3 7,0 6,0 11,0 3,0-35,0

Testoster. nmol/l <0,35 <0,38 <0,4 0,15-2,6

UKortizol nmol/l 1917 93,6 1567 88,5 1200 Renál.fce.

SKortizol nmol/l 669 268 137 185 254 28 - 550

Den a čas odběru 15.8. Referenční hodnoty

SKortizol nmol/l 445 28 - 550

1. Stimulační test 780 28 - 550

2. Stimulační test 900 28 - 550

Prolaktin ug/l 15 3,0-35,0

FSH IU/l 8,0 2,0 - 20

TSH mIU/l 3,1 0,35 – 4,8

fT3 pmol/l 4,8 10 - 24

fT4 pmol/l 10,7 10 - 24

2,5 měsíce po porodu, bez laktace, objevuje spontánní

menstruace - bez nutné substituční terapie gonad. hormony.

Kazuistika - shrnutí Porod s větší krevní ztrátou , Hbg 67 g/l

6. den po porodu progrese neurologického stavu – suspekce z rozvoje laktační psychózy, psychiatrické konzilium

Rozvoj křečové aktivity, nereagující na aplikovanou antikonvulzivní terapii

Překlad do PL Bohnice – další progrese stavu, s křečovou aktivitou

Překlad do FN Motol – hospitalizace ARO, UPV, úvodní natremie 116mmol/l, postupná korekce, suspekce Sheehanův syndrom – nízké hladiny (TSH, fT3, fT4, LH, FSH), nasazena substituční terapie kortikoidy a hormonů štítné žlázy, likvor opakovaně s negativním nálezem

Zobrazovací metody ( CT, MRI ) bez patologického nálezu

Dimise - postupná úprava hladin hypofyzárních hormonů - kontrola v endokrinologické ambulanci

Po dobu hospitalizace nízká kompliance pacientky

Závěr

Poporodní hypoperfúze hypofýzy při větší krevní

ztrátě s přechodnou hypofunkcí imitující Sheehanův

syndrom, nyní spontánní úprava hypofyzárních funkcí,

na sustituční terapii ???, na opakovaném MRI

ischémie, nekróza či krvácení do hypofýzy

neprokázány.

Děkuji Vám za pozornost