Marie BellemareFrançois Gallant

CIUSSS Mauricie/Centre-du-Québec

20 octobre 2015

Entente de partenariat entre les services externes de réadaptation en dépendance et les unités de soins psychiatriques de longue durée (milieu hospitalier)

Présence d’un intervenant des services de réadaptation en dépendance aux deux unités de soins psychiatriques de longue durée et au département médico-légal du secteur de l’Énergie (Shawinigan), depuis janvier 2014

◦ Intervention sur la concomitance santé mentale et toxicomanie par une « équipe » de soins composée d’une psychoéducatrice spécialisée en santé mentale (CSSS de l’Énergie) et d’un agent de relation humaine spécialisé en trouble d’utilisation de subtances (Centre de réadaptation en dépendance Domrémy MCQ).

Référence des psychiatres présents sur les unités de soins

Collaboration au plan de soins avec l’ajout d’objectifs sur le plan des habitudes de consommation de drogues et d’alcool et des habitudes de jeu d’hasard et d’argent

De quoi ont l’air vos usagers qui ont vécu une ou des psychoses toxiques (profil, attitude, problématiques)?

Qu’est qui se passe avec la motivation à changer leurs habitudes de consommation de substances psychoactives?

Comment vous sentez-vous face à ces usagers? Qu’est-ce qui semble empirer la situation avec

eux? Qu’auriez-vous envie de faire?

Unités de soins psychiatriques de longue durée: Hospitalisation de plusieurs mois État psychotique à l’admission Présence de négation des symptômes psychologiques

et des troubles d’utilisation de substances

Département médico-légal: Hospitalisation pour évaluation psychiatrique dans le

cadre de procédures judiciaires ou de bris des conditions du TAQ (Tribunal Administratif du Québec)

Hospitalisation de plusieurs semaines, suite à une courte période de détention

Schizophrénie Trouble schizophréniforme (symptômes présents plus

d’un mois et moins de 6 mois)

Trouble schizo-affectif (dépression/manie)

Trouble psychotique induit par une substance Trouble délirant Bipolarité

Idées délirantes et hallucinations Discours décousus, comportement

désorganisé Manque de motivation, retrait social Souffrance psychologique Réhospitalisations lors des rechutes

psychotiques Déficits cognitifs: attention, mémoire, vitesse

de traitement de l’information, capacité de s’organiser et de résoudre des problèmes (prédicateur du fonctionnement social et occupationnel)

Fréquent dans la schizophrénie: près de 50% des personnes atteintes de la schizophrénie éprouveront un problème de consommation d’alcool et/ou de drogues au cours de leur vie

Craving: envie incontrôlable de consommer Tolérance Symptômes de sevrage Difficultés à diminuer Conséquences associées: rechutes psychotiques,

réhospitalisations, anxiété, dépression et idées suicidaires, impulsivité, comportements violents et problèmes légaux, problèmes d’emploi et de logement, problèmes d’observance du traitement pharmacologique

Hypothèses: consommation pour soulager les symptômes négatifs, anxiodépressifs ou les effets indésirables des antipsychotiques

Proposer une approche de groupe intégrée, s’adressant spécifiquement au problème concomitant troubles psychotiques-trouble d’utilisation de substances

Créer un espace motivationnel favorisant le changement de comportements (orienté vers la consommation ou l’épisode psychotique)

Elle comprend deux phases1. Phase motivationnelle (11 rencontres)

Les cibles: Processus de motivation (peser le pour et le contre

motivations à changer, préparation au changement) Les dimensions de la conscience du trouble Plan de changement (plan d’intervention) Les situations à risque/adaptation aux envies de

consommer Les défis de la première phase

2. Phase Stratégique (11 rencontres)Les cibles: Engagement dans des activités agréables et de succès Gestion des peurs/ de la colère Résolution de problèmes Prévention de la rechute (signes d’alarme)

Type de groupe• Ouvert: un participant peut être admis en tout temps, dès que la

référence du psychiatre et que l’évaluation de son niveau de soin concernant la dépendance aux substances sont complétées.

Participants• Entre six et dix participants animée par deux intervenants

Fréquence et durée• Une fois par semaine, 45 minutes par séance (aucune pause)

Animation• Animation par deux intervenants• Un animateur est responsable de présenter le contenu de la séance• Application de stratégies d’intervention de l’entretien motivationnel

Déroulement des séances◦ Accueil et ouverture de la rencontre: les participants sont

invités à s’exprimer sur l’évolution de leur démarche et leurs bons coups de la semaine

◦ Synthétiser le thème abordé à la rencontre précédente◦ Auto-évaluation du niveau de motivation (Importance &

Confiance)◦ Présentation du thème abordé avec matériel (exercice

papier/vidéo/tableau) ◦ Négocier l’agenda (comportement cible/thème ciblé) et le

temps alloué◦ Activité et discussion◦ Conclure (Qu’est-ce que vous avez retenu?)◦ Remise de l’exercice de la rencontre suivante

Thèmes: phase motivationnelle Réduction Instrumentation régulier

Instrumentation Intensif

Attentes et croyances (Prochaska et al., Matrix)

La balance décisionnelle (Guide de changement)

Les impacts de la consommation sur lachimie du corps et du cerveau (Pav. Foster,Prochaska et al., Matrix)

La gestion du stress et de l’anxiété (Prochaska etal.,)

L’arrêt du cycle de l’assuétude (Matrix)

Profil du trouble et analyse fonctionnelle (Pav.Foster, Prochaska et al., Matrix)

Mes déclencheurs internes (Pav. Foster,Prochaska et al., Matrix)

Mes déclencheurs externes (Pav. Foster,Prochaska et al., Matrix)

La gestion des envies de consommer et lecontrôle des impulsions (Pav. Foster, Prochaskaet al., Matrix)

Mon réseau de soutien (TCU, Prochaska et al.,Matrix)

Les défis de la première phase du rétablissement(Matrix)

Thèmes : phase stratégique Réduction Instrumentationrégulier

Instrumentation intensif

La prévention de la rechute : plan d’action etplan d’urgence

La gestion de l’ennuie et la gestion de sontemps

Les nouvelles façons de profiter de la vie (Pav.Foster, TCU, Prochaska et al., Matrix)

La gestion de mes peurs

L’inventaire de mes forces et ressources (TCU,Prochaska et al., Matrix)

Récompenser mes succès (Pav. Foster,Prochaska et al., Matrix)

Les décisions anodines/Résolution deproblèmes (Pav. Foster)

La gestion des tensions, des pensées et desémotions (Pav. Foster, TCU, Prochaska et al.,Matrix)

La gestion de la colère et l’affirmation de soi(TCU)

La communication efficace (TCU)

Un jour à la fois

Suivi individuel intégré (rencontres en co-intervention): suivi individuel amorcé à la demande du participant

◦ Suivi axé sur la réadaptation en santé mentale Dirigé par la psychoéducatrice spécialisée en santé mentale Cibles: gestion des voix, observance de la médication,

habiletés sociales, gestion des émotions, projet de vie◦ Suivi axé sur la réadaptation en dépendance Dirigé par l’agent de relation humaine spécialisé dans le

trouble d’utilisation de substances Cibles: motivation à changer, réduction ou abstinence des

consommations, gestion des temps d’arrêt, gestion des déclencheurs de consommation

Facteurs prédisposants

Mère – dépressionEnfance avec des ruptures

Facteurs précipitants

Consommation de cannabis et des amphétamines

Facteurs de pérennisation

Isolement

Facteurs de protection

Bonnes pratiques socialesIntelligentPhysiquement en bonne santé

Préoccupations actuelles

1. Avoir des idées d’invention 2. Voix

Pensées

Voix - « Tu dois inventer», « Tu dois pondre de nouvelles

idées »

Sentiments

Angoisse de performance

Actions

S’isole de lui-mêmeSe sert de la musique pour se relaxerConsommer pour se sentir « high »

Social

Peu d’amis: ceux-ci sont des consommateurs de droguesContacts occasionnels avec son père

Physique

Sensation de pression sur l’arrière de la têteAllées et venues avec agitation – liées à la médication?

Tiré en partie de « Thérapie cognitive de la schizophrénie, une thérapie par le dialogue et l’écoute du sujet » (Kingdon, Turkington)

Formulation d’un cas individuel

L’approche motivationnelle auprès des problèmes suivants:

• Troubles de l’humeur• Troubles anxieux• T.O.C.• PTSD• Troubles alimentaires• Crises suicidaires• Troubles psychotiques• Jeu pathologique• Etc.

Arkowitz, Miller & Rollnick, 2007

Nos deux cibles principales:Construire la motivation de la personne à

travers l’exploration de sa situation telle que vue par elle.

Consolider la décision et l’engagement au changement et débuter la mise en action

Engager Focalisation

ÉvoquerPlanifier

Les quatre processus de l’entretien motivationnel

Chaque processus repose sur ceux qui l’ont précédéTiré de « Pratique de l’entretien motivationnel » (Rollnick, Miller, Butler)

Il peut être difficile pour les usagers de s’engager dans les soins: désespoir, nature des symptômes psychotiques les rend difficile à exprimer, crainte de

parler de problèmes personnels et d’être confronté à la nessicité de changer, l’hospitalisation non-volontaire peut demeurer une expérience douleureuse pour l’usager

Développer une alliance Être accueillant, créer une ambiance positive Offrir de l’espoir

Présenter une image positive et honnête des changements que d’autres ont opéré avant eux, présenter le menu des services

Engager la relationDès les premières séances: Aborder les désirs, les attentes, les préoccupations

Qu’est –ce que vous souhaitez ou espérez en venant ici? Que venez-vous chercher?

Aborder l’importance: À quel point ce que vous venez chercher est-il important? À quel point est-ce une priorité pour vous?

Tiré de « Pratique de l’entretien motivationnel » (Rollnick, Miller, Butler)

Effort soutenu pour trouver une ou plusieurs cibles de changement, ou résultats attendus, qui fournissent la direction pour la suite de la consultation

La focalisation peut provenir du client, du contexte, du clinicien

Styles d’intervention utilisés pour focaliser le changement ou l’objectif: diriger-suivre-guider

Il peut y avoir un seul objectif évident, parfois il y a plusieurs cibles de changement possibles, parfois l’objectif est difficile à cerner et une exploration de notre part est nécessaire

Tiré de « Pratique de l’entretien motivationnel » (Rollnick, Miller, Butler)

Utilisation de l’approche motivationnelle sur une plus longue échéance

Stades de changement: interventions régulières sur les stades pré-changement (précontemplation, contemplation, préparation)

Stratégies utilisées:

Fournir des informations ◦ Vérifier l’intérêt: Seriez-vous intéressé à connaître…? Que savez-vous au sujet de …?)◦ Présenter l’information de façon neutre (décrire les faits)

Demander au patient d’interpréter les faits (Que faites vous de cela?) Normaliser les symptômes psychotiques pour favoriser l’acceptation de la

maladie Effectuer une balance décisionnelle pour connaître les facteurs de résistance Susciter des propos automotivants :

Reconnaissance du problème Préoccupations concernant le problème Intentions de changer Optimiste au sujet du changement

Gérer les résistances: écoute réflexive, temporisation, réassurer l’usager, reflets simples/ synthétiser & résumer souvent, demander la permission

Valider et soutenir les participants – souligner leurs forces

Tiré de « Se rétablir de la schizophrénie » (Favrod, Maire, Rexhaj, Nguyen)

Situation Émotions et sensations Cognitions Compor-

tements Conséquences

Comprendre et travailler les symptômes négatifs, la

désorganisation de la pensée, etc.

Travailler sur les croyances relatives aux hallucinations

Chercher des alternatives avec le patient Normaliser

Quelles sont les explications du patient? Développer une

formulation

Notamment de l’épisode initial

Évaluation

Engagement

Tiré de « Thérapie cognitive de la schizophrénie, une thérapie par le dialogue et l’écoute du sujet » (Kingdon, Turkington)

Accroître l’implication des services de réadaptation en dépendance dans les plans de soins psychiatriques avec l’ajout d’objectifs sur le plan des habitudes de consommation de drogues et d’alcool et des habitudes de jeu d’hasard et d’argent

Impliquer les membres de l’entourage dans le cadre de rencontres avec des personnes de soutien

Intégrer des exercices de pleine conscience (pleine conscience de la respiration, scan corporel)

Guide « BON TRIP BAD TRIP » Guide réalisé par l’Institut universitaire en santé mentale de Montréal Groupe de réflexion sur la consommation qui s’adresse à des personnes

atteintes d’un trouble psychotique et d’une problématique d’utilisation de substances (environ 18 à 20 séances)

Guide « MA VIE, MES CHOIX » Guide réalisé par le service de psychiatrie et de toxicomanie du Centre

hospitalier Robert-Giffard Guide à l’intention des intervenants pour aider les personnes atteintes

de psychose à réduire ou cesser leur consommation d’alcool ou de drogues (10 séances)

Guide « ACTIVITÉS POUR LES SOUS-PROGRAMMES RÉDUCTION ET INSTRUMENTATION » Traduction libre de Claude Ferron et Évelyne Bergeron de Domrémy MCQ

effectuée en 2002 du guide Group Treatment for substance abuse de Vélasquez, Maurer, Crouch et DiClemente (2001) (27 séances)