Meningokokové infekce A 39

Doc.MUDr.D.Bartošová,

CSc

Klinika dětských

infekčních nemocí FN

Brno

Neisseria meningitidis

Etiologie: G - intracel. diplokok

- typický lidský patogen

- izolován Sárou Branhamovou (1888-1962)

- 13 séroskupin podle polysach. pouzdra

Neisseria meningitidis - epidemiologie

Kapénková nákaza – hlen, sliny bacilonosičů nebo nemocných, přenos vzdušnou cestou

Průběh – bezpříznakový nosič ve faryngu - 5-15%, bezpříznaková tvorba protilátek

- neinvazivní infekce – faryngitida, konjunktivitida, bronchitida, tracheitida, pneumonie, infekce moč. Cest

- invazivní fulminantní infekce – meningitida, sepse, DIC, W-F syndrom 20% úmrtnost

Nemocnost stoupá s max.kolem 4.roku a mezi 15 až

20 rokem, potom incidence klesá, do 6 měsíců mateřské protilátky

Patogeneze:

Onemocnění je výsledek souhry makro a mikroorganizmu,

začíná kolonizací nosohltanu

Stav imunity, fyzická, duševní kondice

Rizikové faktory

- infekce(respirace,virózy)

- námaha

- přeplněné místnosti (vojáci, diskotéky, škola, internát...)

- kouření, drogy aj.

Pomnožení meningokoků v bb., průnik do submukózy,

bakteriémie - meningokokcémie

Přenos:

Přímým kontaktem sliznic ( i pohlavní

styk) meningoková cervicitida po

gynekolog. zákroku – meningitida

hematogenní cestou do subarachnoidál.

prostoru - meningitida

Per continuitatem přes lamina cribrosa

(locus minoris resistentiae při současné

infekci)

Antigeny:

Polysacharidové kapsulární antigeny 13 sérotypů – protilátky jsou protekční,využití k vakcinaci

A,B,C,X,Y,Z,W 135, 29E,H,I,K,L výskyt epidemický, příčina 90% invazivních onemocnění

Výskyt endemický – meningitis belt - pás napříč subsaharskou Afrikou od Indického oceánu (Keňa,Mosambik) k Atlantickému oceánu

(Guinea,Nigérie)

NM kmeny nezařaditelné - NG, non-groupable, až u 30%zdravých nosičů nebo z respiračních nemocí

Antigeny:

Nekapsulární antigeny – proteiny vnější

membrány – svléknutím polysacharidového

pouzdra- meningokokové sérotypy a subtypy

proteinového charakteru – OMP, outer

membrane proteins – jejich diagnostika

vyhrazena NRL

Nový virulentní kmen NM typ C

Od roku 1993 C:2a:P1,2 (P 1,5) hypervirulentní

kmen – technika molekulární epidemiologie

Multilokusová klasifikace – multilokusová enzymová

elektroforéza – MLEE – určuje elektroforetické typy

(ET) a

Multilokusová sekvenční typizace – MLST – určuje

sekvenční typy (ST)

Hypervirulentní komplex ET-37, resp.klonu ET-

15/37, resp.komplexu ST-11

Inkubační doba 1 až 6 dnů

Klinický obraz - začátek z plného zdraví, typický kontrast mezi chudým klinickým nálezem a celkově těžkým stavem , se schváceností a rychlou progresí nemoci:

První příznaky - typická anamnéza, fyzická zátěž, diskotéka !!!

Dominuje vysoká horečka, zimnice

Bolesti svalů, slabost, respirační infekt

Bolesti na hrudi, úporné bolesti hlavy !!!

Průjmy a bolesti břicha, zvracení

Meningeální příznaky, poruchy vědomí a křeče

Rychlý rozvoj šokového stavu

Petechie, sufuze !!!

Rozsáhlý opar rtu

Diagnostika

Typický klinický obraz

Průkaz meningokoků mikrobiologickým vyšetřením v

krvi, likvoru, ve výtěru z nosu, kožních morf

Rychlý průkaz použitím bezkultivačních metod –

latexaglutinační vyšetření, PCR

Vyšetření likvoru (zákal, průkaz bílkoviny, snížení

glukózy, zvýšení LDH, polymorfonukleáry)

Diagnostika

Od r. 1999 hodnocení v Evropě podle

shodných kritérií – surveillance purulentních

meningitid, program Evropské komise č.

2119/98/EC

Hodnotí se pouze průkaz meningokoka

kultivací nebo pomocí PCR

Invazivní meningokoková onemocnění (IMO)

Meningokoková meningitida

Meningokoková sepse – typické kožní a slizniční projevy krvácení, petechie, sufúze, trombóza větších cév – nekrotizace kůže, gangréna akrálních částí, prstů, ušních boltců

Septický šok – fulminantní průbeh, DIC,multiorgánové selhání, Waterhauseův-Fridrichsenův sy (krvácení do nadledvin)

Úmrtí do 24 hodin

Podléhají hlášení

Rizikové faktory IMO

Primární nebo sekundární asplenie

Deficit některých složek komplementu

Komplikace časné

Důsledek tvorby imunokomplexů, jejich subendoteliální

depozice a vznik sterilního exudátu

- na konci prvního týdne,dobře reagují na antiflogistika

Postižení myokardu – myokarditida, perikarditida

Artritidy

Pneumonie

Vaskulitidy

U kojenců subdurální efúze

Komplikace pozdní

Následek předchozí ischémie tkání - různě rozsáhlé

kožní nekrotické defekty - nutné chirurgické řešení,

gangrény vedou k amputaci akrálních částí

Neurologické následky - obrny hlavových nervů -

VI.,VII.,VIII.

Psychomotorická retardace

Hluchota, slepota

Hydrocefalus

Prognóza

M.sepse má horší prognózu než meningitida

Nepřiznivé kriterium je sepse bez nálezu v likvoru

Laboratorně – nízká hodnota C reaktivního proteinu, výrazná trombocytopenie a leukopenie

Výrazná hypotenze a rozvoj petechií do 12 hodin od začátku onemocnění

Terapie

Kauzální terapii zahájit do 30 min. od stanovení dg.

ATB – cefalosporiny III.generace

Cefotaxim 100-200 mg/kg/den po 8 hod.i.v.

Ceftriaxon 100 mg/kg/den ve 12-24 hod.

Benzylpenicilin 200-500 000 IU/kg/den ve 4-6

hod.intervalech

Chloramfenicol 100-200 mg/kg/den v 6-8 hod.intervalech

(při přecitlivělosti)

Aplikace minimálně 7 dní, zásadně intravenózně

Terapie

Kortikosteroidy-(před prvním podáním ATB)

Dexametazon - u dětí 0,6 - 0,8 mg/kg/den ve

2 denních dávkách, u dospělého 8 mg v 6 - 8

hod. intervalech, iniciální dávka obvykle

dvojnásobná

Manitol 1,5 - 2 g/kg/den v 6 hod. intervalech

Terapie

Diseminovaná intravaskulární koagulace – dle koagulačních parametrů a klinického stavu

Heparin

Antitrombin III substitučně

Aktivovaný protein C - Ceprotin i u dětí (60-80 IU/kg á 6 hod. i.v.), Xigris 24 mg/kg v kontinuální infuzi po 96 hodin ( u pacientů nad 18 let)

Protišoková terapie

Komplexní intenzivní péče na JIP nebo ARO

Péče o kůži, včasná rehabilitace

Aktivovaný protein C v léčbě sepse

Statisticky významně snižuje mortalitu

Statisticky významně zlepšuje kardiovaskulární a respirační funkce

Moduluje kaskádu septických procesů

Indikován u meningokokové sepse, kdy selhává funkce nejméně dvou orgánových systémů,

Limitace dostupností

Profylaxe

U těsných kontaktů s nemocným s invazivním

onemocněním - týden zvýšený lékařský dohled s

omezením fyzické námahy

Cílená terapie V-PNC po dobu 7 dnů, event.

makrolidy u klinického onemocní (např.faryngitida)

U bezpříznakových cotrimoxazol, rifampicin,

chinolony per os 2-3 dny nebo

ceftriaxon parenterálně 1x

Za týden možno cíleně očkovat v ohnisku nákazy

Druhy meningokokové vakcíny

Polysacharidová, vznikla extrakcí

skupinově specifického pouzdra

N.meningitidis

Proteinová, vznikla extrakcí nekapsulárních

antigenů z buněčné stěny N.M.

Konjugovaná, vznikla navázáním

skupinově specifických polysacharidů N.M.

na proteinový nosič

Meningokoková vakcína polysacharidová

A, C, Y, W 135

A + C (polysacharidum N.M. purificatum 50 mg i.m.)

A + C + Y + W 135 Menomun

Samotný skupinový specifický polysacharid N.M. je málo imunogenní, anti-A imunita max. 5 let, anti-C 3 roky

Málo účinná u dětí pod 18 měsíců věku. Nutná posilovací dávka za 2-4 roky

Meningokoková vakcína konjugovaná

V ČR registrované 2 vakcíny proti typu C

Od roku 2001 NeisVac

2003 Menjugate

A + C + Y + W 135 – Menactra – v USA

konjugovaná na difterický toxoid, doporučená

pro adolescenty 1x ve věku 11-12 let

Konjugovaná vakcína proti M.meningitidis C – NeisVac-C

N. meningitidis C polysacharidum (strain C 11) 10 μg

Konjugovaný s Tetani anatoxinum 10-20 μg

Adsorbováno na Aluminium hydroxid 0,5 mg

Dávka 0,5 ml pro i.m. aplikaci v předplněné stříkačce

Dávkování kojenci od 2 měsíců a děti do 12 měs. 2x 0,5 ml i.m. s intervalem nejméně 2 měs.

Větší děti a dospělí 1 x 0,5 ml i.m.

Přeočkování není stanoveno

Konjugovaná vakcína proti N.meningitidis C - Menjugate

Oligosacharidum N. meningitidis C (C 11) 10μg

Konjugovaný s Corynebacterií diphtheriae

CRP-197 proteinum 12,5 - 25 μg

Manitol, NaCl, monohydrát

dihydrogenfosforečnanu sodného, heptahydrát

hydrogenfosforečnanu sodného

Menjugate

0,5 ml pro i.m. aplikaci

Děti od 2 měsíců do 12 měs. - 3 x 0,5 ml i.m.

Interval mezi dávkami alespoň 1 měsíc

Starší děti a dospělí 1 x 0,5 ml i.m.

Děkuji za pozornost