MetodIka následné psyChIatrICké h C péče v lůžkovýCh ení Z ... · ciální potřeby...

ISBN 978-80-906574-1-0

CZ 11 Iniciativy v oblasti veřejného zdraví.Podpořeno grantem z Norska

Supported by grant from Norway

Met

od

Ika

nás

led

né

psyC

hIa

trIC

ké p

éče

v lů

žko

výCh

Zař

íZen

íCh

MetodIkanásledné psyChIatrICké péče v lůžkovýCh ZaříZeníCh

Výstupní zpráva a metodika, projekt S.U.P.R. – Systém Ucelené Psychiatrické Rehabilitace, program CZ 11 Iniciativy v oblasti veřejného zdraví.

Marek Páv, Lucie kališová, Petr Příhoda, Jan tatarko,

Martin Šťastný, Miroslav Pastucha, Josef Gabriel, Jan Běhounek

Výstupní zpráva a metodika, projekt S.U.P.R. – Systém Ucelené Psychiatrické Rehabilitace, program CZ 11 Iniciativy v oblasti veřejného zdraví.

MetodIkanásledné psyChIatrICké péče v lůžkovýCh ZaříZeníCh

poděkování:Andreassen Venche, Beneš Jan MUDr., Benešová Aneta Mgr., Běhounek Jan Mgr., Jan Bodnár, PhDr., Caha Dominik, Ing., Čech Michal, Ing., Černá Jolana, Černý Martin, MUDr., Csémy Ladislav, PhDr., Danková Ivona Mgr., Devátová Magda Mgr., Ehrenbergerová Tereza MUDr., Engset Jeanette, Fiala Marek, Fialová Alena Mgr., Fibigerová Věra Ing., Fořtová Šárka, Gabriel Josef Mgr., Geisselová Iveta, MUDr., Hájková Lenka Ing., Hálová Martina, Hánělová Katarína MUDr., Hanispáková Jana, Hejdánková Marie, Hejnová Kateřina, Hellerová Pavla, Hollý Martin MUDr., MBA, Hodboď Jaroslav, Holubová Angela MUDr., Hozová Kamila PhDr. Ph.D., Hubáčková Lenka MUDr., Hudský Jaroslav Bc., Humplíková Jitka, Janečková Dita Mgr., Jargus Marek Mgr., Jeřábek Petr MUDr., Jirásek Michal Mgr., Kadlec Pavel Mgr., Kališová Lucie MUDr. Ph.D., Kekeláková Radka, Kinkor Milan PhDr., Klimešová Eva Mgr., Koláčková Martina, Kolačná Hana, Kondrátová Lucie, Kotalová Nikola Mgr. et Bc, Mgr., Kubinová Markéta Bc., Lukeš Josef Ing. Ph.D., Měchýřová Petra Mgr., Michalec Jiří Mgr., Mikolaj Michal MUDr., Neumanová Ester Mgr., Novák Tomáš MUDr., Novotná Blanka, Mgr., Nováková Ivana Ing., Nováková Martina, Novotná Blanka Bc., Novotná Hana, Novotná Ludmila, Ondrášková Eliška, Ország Michal Ing., Országová Ivona, Paťková Petra, Pelcová Věra, Petr Tomáš Mgr. Ph.D., Pištecký Václav Bc., Pluhaříková-Pomajzlová Jana Mgr., Protivanská Alžběta, Průša Igor MUDr., Příhoda Petr MUDr. Ing., Ptáčková Věra Mgr., Pupíková Daniela PhDr., Rašková Věra PhDr., Romankiewicz Michaela, Říčan Pavel Mgr., Staňková Radka, Stránská Zdeňka DiS., Suchá Jitka MUDr., Suchánková Taťána MUDr., Sulzerová Marie, Svobodová Lenka, Šimková Romana Mgr., Šimonová Mariana Bc., Solvberglassen Greta, Šťastná Jana MUDr., Štolfová Lenka MUDr., Švárová Eva, Tatarko Jan MUDr., Toufarová Jana MUDr., Turek Tomáš MUDr., Urbánková Šárka Mgr., Václavková Renata Mgr., Vanek Pavel MUDr., Vaage-Kovalcik Veronica, Víchová Veronika PhDr., Vinklárková Kateřina Mgr., Vojta Michal MUDr., Vojtová Pavla MUDr., Vrbová Květoslava MUDr., Winkler Petr PhDr. Ph.D., Záleský Richard MUDr., Žilková Dana, Zimová Viera, MUDr.

© Psychiatrická nemocnice Bohnice, 2017

ISBN 978-80-906574-1-0

Více info na www.psychiatrickarehabilitace.cz a www.bohnice.cz.

Projekt S.U.P.R. Vytvoření Systému Ucelené Psychiatrické Rehabi-litace a jeho implementace v lůžkových zařízeních následné péče, financováno z Norského finančního mechanismu, číslo projektu: NF-CZ11-PDP-1-002-2014.

| 5

Obsah

předmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Vznik metodiky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

stručná historie psychiatrické rehabilitace v čr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

analýza poskytované péče na odděleních následné péče v rámci projektu s.U.p.r. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Metoda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Výsledky SUPR I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Personální obsazení na zapojených odděleních . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Výsledky SUPR II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Specifikace oddělení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Návaznost péče. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Plán psychosociální rehabilitace (individuální plán) . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Otázky týkající se dokumentace a prostředí informačního systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Preventivní aktivity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Poptávka po adaptaci metod, nástrojů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Diskuze a závěry z analýzy současného stavu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Stanovené cíle a priority projektu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Výběr zahraniční metodiky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Metodika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Základní principy psychosociální rehabilitace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Zotavení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

6 | | 7

Me todik a ná sledné ps ychiatrické péče v lůžkov ých z ařízeních OBS AH

Arteterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Psychodrama a psychopantomima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Muzikoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Kognitivní funkce u vážných duševních onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Počítačové terminály – kiosky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

práce s vnějším prostředím . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43Metodické kroky práce s vnějším prostředím . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Analýza sociální sítě . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Zapojování rodiny do péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Úvod do problematiky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Potřeby rodin nemocných a jejich blízkých . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Spolupráce s rodinou a blízkými . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Spolupráce se službami komunitní péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Současná komunitní péče v ČR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Organizační aspekty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Cílové skupiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Kontinuita terapeutického plánu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Zavádění metodiky na oddělení nemocnice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50Základní principy práce na oddělení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Horizontalita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Multioborovost. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Supervize . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Zapojování osob se zkušeností (peer konzultantů) do týmu oddělení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Analýza prostředí oddělení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Fungování týmu oddělení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Empowerment (posílení, zapojení, zplnomocnění) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Přítomnost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Psychiatrická rehabilitace jako evidence based postup . . . . . . . . . . . . 20

Lůžková rehabilitace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Vymezení lůžkové rehabilitace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Akutní oddělení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Následná oddělení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Dlouhodobá péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Terapeutické plánování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Práce se zranitelností a Krizový plán (KP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

terapeutický režim oddělení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35Psychoterapie na oddělení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Režim oddělení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Metody terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Komunita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Psychoedukace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Kinezioterapie a Sportovní terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Kulturní terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Pracovní terapie, ergoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Léčebná výchova k soběstačnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Informativní komunita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Rodinná komunita a psychoedukace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Psychoterapeutické skupiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Spirituální terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Nácvik kognitivních funkcí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

8 | | 9

Me todik a ná sledné ps ychiatrické péče v lůžkov ých z ařízeních

předmluva

Předkládaný text prezentuje výstupy projektu Systém Ucelené Psychi-atrické Rehabilitace a navrhovanou metodiku provádění rehabilitace u vážně duševně nemocných v lůžkových zařízeních. Jsme si vědomi toho, že na řešení daného problému existují někdy protichůdné názo-ry, kdy psychosociální rehabilitace v lůžkových zařízeních je někdy pra-covníky v sociálních či jiných extramurálních službách vnímána jako protimluv, kdy se vychází z předpokladu, že skutečná psychosociální rehabilitace probíhá výhradně v přirozeném prostředí nemocného – v komunitě. Na druhou stranu existuje velmi dlouhá tradice komplex-ní terapie psychóz v lůžkových zařízeních, z které lze vycházet a kte-rá i v současné době představuje nezanedbatelný podíl poskytované péče. Současně již také existuje rozsáhlá zkušenost s psychosociální rehabilitací v sociálních službách. Žádoucí vývoj je tedy tyto dva směry propojit, jak na úrovni praktické spolupráce, což se ve stále větší míře v současnosti děje, tak i na úrovni základních východisek a používa-ných nástrojů.

Je realitou, že v systému poskytování péče, který prochází změnou, je nutné přistupovat ke změně praxe neprodleně, nikoliv odkládat úsilí o zlepšení do více či méně vzdálené budoucnosti po provedení struk-turálních změn. Pokusili jsme se tedy o nalezení kompromisu mezi kapacitou pracovníků psychiatrických nemocnic, které jsou opomíje-nou součástí systému poskytování zdravotní péče a současnými trendy. Zároveň doufáme, že realizovaná reforma psychiatrické péče umožní všem nemocným i profesionálům ze zdravotní a sociální oblasti podí-let se na péči, která je rozumně vyváženým mixem kvality, dostupnos-ti a vstřícnosti vůči uživatelům, kterým by se poskytované služby měly přizpůsobovat především. Jak již sám název projektu napovídá, sna-žili jsme se o nalezení funkční shody tak, aby bylo možné uplatnění

Klíčový pracovník . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Práce s týmem oddělení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Podpora ze strany vedení organizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Nemocniční informační systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Odstraňování bariér při zavádění metodiky do praxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Doporučené zavádění metodiky na úrovni nemocnice . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Ošetřovatelský proces, rehabilitační plánování a skupinová péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Materiální a personální možnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Péče o tělesné zdraví duševně nemocných . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Měření rehabilitačního procesu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

preventivní aktivity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59Výstupy projektu s ohledem na stanovené cíle a priority . . . . . . . . . . . . . . . 62

analýza změn poskytované péče na odděleních následné péče v rámci projektu s.U.p.r. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65Metoda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

příloha 1. práce s Can v psychiatrické nemocnici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

příloha 2. vitamínový profil oddělení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

příloha 3. návod k administraci plánování v Is hIppo . . . . . . . . . . . . 75Terapeutické plánování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

10 | | 11


Úvod

Cílem textu je poskytnout teoretický rámec i praktický návod poskyto-vání rehabilitační péče v lůžkových zařízeních následné péče, který byl řešen v rámci projektu S.U.P.R. Do projektu financovaného z norské-ho finančního mechanismu se zapojily psychiatrické nemocnice (dříve léčebny) Psychiatrická nemocnice Bohnice, Psychiatrická nemocnice Dobřany, Psychiatrická léčebna Petrohrad, Psychiatrická nemocnice Kosmonosy, Psychiatrická nemocnice Horní Beřkovice, Psychiatrická léčebna Havlíčkův Brod, Psychiatrická nemocnice Jihlava, Psychiatric-ká nemocnice Brno, Psychiatrická nemocnice Kroměříž, Psychiatrická nemocnice Šternberk, Psychiatrická nemocnice Opava, Psychiatrická nemocnice Marianny Oranžské, každá z nich alespoň jedním svým oddělením. Tyto nemocnice spolupracovaly na projektu s akademic-kými partnery Psychiatrickou klinikou VFN a 1. LF UK, Národním ústa-vem duševního zdraví a partnerem v rámci mezinárodní spolupráce DPS Nydalen spadajícím pod Oslo University. Výběr zapojeného oddě-lení byl ponechán výhradně na zapojených zařízeních, kdy spektrum zapojených oddělení odráží různorodost poskytování následné péče. Projektový záměr byl představen výboru Psychiatrické společnosti JEP 2. listopadu 2011.

Od roku 1989 jsou v českém prostředí snahy o reformu systé-mu psychiatrické péče, jež si kladou za cíl rozvinutí komunitní péče a omezení počtu psychiatrických lůžek. Tyto snahy probíhají v soula-du a v návaznosti na deinstitucionalizaci duševně nemocných ve vět-šině evropských zemí a jsou v souladu s politikou Evropské unie na poli duševního zdraví. Výsledkem těchto snah je částečný pokles lůžkové kapacity v psychiatrických nemocnicích, investice do rozvo-je péče v komunitě však nadále zůstávají nedostatečné. V roce 2013 byla zahájena další fáze reformy psychiatrické péče, která aktuálně

obdobného přístupu v různých zařízeních v zájmu propojování jednotli-vých částí systému péče o vážně duševně nemocné. Pevně věříme tomu, že s postupující transformací systému péče o duševní zdraví bude nabí-rat na důrazu přístup zaměřený na zotavení jako sjednocující pohled u všech poskytovatelů.

12 | | 13

Ú VODÚ VOD

poskytovat další péči v lůžkových zařízeních (Killaspy 2006). Počty pacientů vyžadujících vysokou míru profesionální péče a podpory jsou však v ostatních („západních“) evropských zemích výrazně nižší než počty nemocných umístěných na odděleních následné péče psy-chiatrických nemocnic v České Republice.

Existuje také skupina nemocných, kteří budou nuceni absolvovat alespoň část rehabilitačního programu v lůžkových zařízeních (duál-ní diagnózy, ochranná léčení) a je tedy nutné definovat požadavky na tento typ léčení s cílem standardizace přístupu v různých zaříze-ních. Požadavky kladené na rehabilitační oddělení jsou následující: oddělení je „na půl cesty“ mezi akutními lůžky a nějakým typem komunitní péče, v průběhu pobytu je zahájeno hodnocení indivi-duálních potřeb klientů včetně jejich přání a potřeb a vypracování strategie k naplnění těchto potřeb, je navázána spolupráce s komu-nitními službami, terapie (servis) vede k posílení žádoucích doved-ností vedoucích k samostatnosti, jsou identifikovány oblasti s nut-ností podpory a tato podpora je zajišťována již v průběhu pobytu. Oddělení jako taková by měla u nemocných podporovat sebedůvěru, optimismus do budoucnosti a posilovat jejich odvahu čelit výzvám, které fakt propuknutí duševního onemocnění představuje. Cílem je výraznější zapojení do rozhodování o krocích, které v léčbě a posky-tování podpory budou podnikány, samozřejmostí je v tomto ohledu individualizovaný rehabilitační plán.

Cílem projektu byla analýza současného stavu rehabilitace v psy-chiatrických nemocnicích, navržení změn současné praxe, doplně-ní či návrh úpravy současného systému terapie a podpora zavádění metodiky psychosociální rehabilitace v lůžkových zařízeních. Součás-tí této podpory je proškolení personálu v této metodice a podpora změn v systému léčby.

probíhá a za hlavní cíl si klade zvýšení kvality života duševně nemoc-ných (MZČR 2013). Mezi hlavní zaváděné strukturální změny patří roz-voj sítě Center duševního zdraví.

Koncept psychosociální rehabilitace u duševně nemocných („recovery concept“) spočívá nejen v podpoře schopnosti nemoc-ných dostat příznaky onemocnění pod kontrolu, což se nám díky moderní psychofarmakologii velkou měrou daří, ale hlavně ve zvýše-ní schopnosti fungovat v běžném životě tak, aby byli úspěšní a spo-kojení v prostředí, které si k životu vybrali a to s co nejmenší mírou trvalé profesionální podpory (Anthony 1983).

Většina lůžkového fondu v oblasti psychiatrické péče v ČR je v současné době lokalizována v psychiatrických nemocnicích, kdy značnou část z nich představují lůžka tzv. následné péče, tedy rehabilitační péče (Höschl 2012). Určitá podskupina nemocných je zde hospitalizována déle než rok, někteří i desetiletí a jenom část z nich je po propuštění schopna žít běžný život mimo psychiatrickou nemocnici, což lze přičítat chybějící podpoře v extramurálním pro-středí (Winkler 2016). Strategie reformy psychiatrické péče definuje roli psychiatrických nemocnic jako zařízení poskytujících především rehabilitační péči (MZČR 2013). V současné době v ČR však neexistu-je jednotná metodika přístupu k této skupině nemocných, která by se v těchto zařízeních uplatňovala, umožňovala mapovat psychoso-ciální potřeby nemocných, individualizovat proces péče a řídit prů-běh léčby s ohledem na cíle a potřeby nemocných a zároveň byla v souladu s cíli reformy psychiatrické péče. V neposlední řadě je také nutné co nejširší okruh profesionálů seznamovat s novými koncep-ty a nalézat způsoby odlišného fungování v reformovaném systému, včetně hledání smysluplných rolí pro všechny účastníky.

Je faktem, že někteří nemocní nejsou schopni ani v podmín-kách plně rozvinutého komunitního systému (Velká Británie, Nizo-zemí) po ukončení akutní léčby těchto služeb využít a je nutné jim

14 | | 15


stručná historie psychiatrické rehabilitace v čr

Historie rehabilitačního přístupu v ČSSR sahá do šedesátých let 20. století, kdy v psychiatrických léčebnách vznikají specializované psy-choterapeutické přístupy a od 70. let i režimová oddělení zaměřená především na komplexní péči o nemocné schizofrenií (Kalina, 1979). Nejstarší takové oddělení bylo založeno v roce 1972 v opavské léčebně pod vedením prim. Ireny Štrossové a díky svému zaměření na rehabili-taci a resocializaci psychóz se stalo i středoškolským a posléze i vyso-koškolským vzdělávacím střediskem (Strossová, 1984) (Meluzínová, 2008). Po vzoru opavské léčebny (nyní nemocnice) postupně vznika-la další obdobná oddělení pro doléčování nemocných se schizofrenií a v současnosti téměř v každé nemocnici funguje oddělení, které nabí-zí integrovaný program kombinující farmakoterapii, skupinovou a indi-viduální psychoterapii, doplňkové terapeutické aktivity, psychoeduka-ci, socioterapie a nácvikovou terapii (Syřišťová, 1989) (Bartoš, 2001). Tradičně je velký důraz kladen na psychoterapii současně se sociál-ní rehabilitací a specifickými terapeutickými intervencemi. V českých podmínkách byly od počátku 90. let zakládány organizace věnující se psychosociální rehabilitaci, přičemž tyto organizace vychází zvláště ze zahraničních rehabilitačních škol (Pěč 2009). Jejich propojení s posky-tovateli rehabilitační péče v psychiatrických léčebnách (nyní nemocni-cích) však nikdy nebylo dostatečné k tomu, aby tito poskytovatelé sys-témově dostatečně účinně spolupracovali, jakkoliv na mnoha místech již kvalitní spolupráce probíhá.

vznik metodiky

Předkládaná metodika vychází z analýzy stavu psychiatrické rehabilitace provedené na začátku projektu na podzim 2014 a pracovní verze meto-diky Krátké metodiky SUPR představené v listopadu 2015. Tato pracovní verze byla průběžně připomínkována týmem projektu a v říjnu 2016 byla představena k připomínkování pracovní verze Výstupní metodiky. Při jejím zpracování tým vycházel z analýzy poskytované péče zpracované v úvodních částech projektu, pracovní verze metodiky připomínkované týmem projektu v průběhu podzimu 2016 a z vybraných částí metodiky CARe (Wilken a Hollander 2016).

16 | | 17

ANALý Z A POSK y TOVANé PéČE NA ODDěLENíCH Ná SLEDNé PéČE

výsledky sUpr I

QuIRc (www.quirc.eu, Killaspy et al. PLoS One, 2012)

Z výsledků monitorace současného stavu použitím dotazníku SUPR I vyplývá, že kvalita péče dle standardizovaného dotazníku QuIRC, tj. procentuální naplnění kvality péče ve výše uvedených 7 doménách, kte-ré odrážejí soudobý koncept „úzdravy“ a péče o duševně nemocné, je spíše nižší. Z mezinárodního hlediska je za „dobrý“ výsledek bráno napl-nění kvality péče v jednotlivých doménách cca 70%. V našich podmín-kách vypadá, že pokud má zařízení dané doméně naplnění na 50 %, jde o péči poměrně kvalitní. Z prezentovaných grafů vyplývá, že jsou jednak rozdíly mezi jednotlivými zařízeními a určité domény ve většině zaříze-ní nemají ani naplnění zmíněných 50 %. Nejvíce je postižena doména autonomie a sebepéče, kdy ani jedno zařízení nenaplňuje 50 %. Vel-mi špatné je také sociální začlenění, kde je rozdíl v desítkách procent (24 vs 68!), kdy je navíc výrazným aspektem to, že se překvapivě mezi

Terapeutické prostředí

Léčebná intervence

Sebepéče, autonomie

Sociální začlenění

Lidská práva

Praxe vedoucí k zotavení

analýza poskytované péče na odděleních následné péče v rámci projektu s.U.p.r.

Metoda

Hodnocení proběhlo v září až říjnu 2014. K hodnocení stávajícího sta-vu péče v České Republice v psychiatrických nemocnicích a léčebnách jsme použili dotazník nazvaný SUPR I [1], který zahrnoval standardizo-vaný mezinárodní nástroj hodnotící kvalitu péče QuIRC a byl doplněn o některé specifické otázky sledující strukturální faktory jednotlivých zařízení. Oblasti, ve kterých je možné hodnotit kvalitu péče prostřed-nictvím 145 otázek hodnotícího nástroje QuIRC, jsou: Prostředí, terape-utické prostředí, Léčebné intervence, sebepéče a autonomie, Sociální začlenění, Lidská práva, Praxe vedoucí k úzdravě.

Druhým nástrojem byl dotazník SUPR II, obsahující následující oblasti: A. Specifikace oddělení, B. Návaznost péče, C. Plán psychiatrické rehabilitace, D. Diagnostické a terapeutické nástroje a školení, E. Otázky týkající se dokumentace a provádění školení, F. Preventivní aktivity, G. Poptávka po adaptaci metod, nástrojů, H. Další podněty.

Dané výstupy byly analyzovány a diskutovány s oddělením v jednot-livých oblastech na projektových konferencích.

18 | | 19

Me todik a ná sledné ps ychiatrické péče v lůžkov ých z ařízeních ANALý Z A POSK y TOVANé PéČE NA ODDěLENíCH Ná SLEDNé PéČE

Personální obsazení na zapojených odděleních

Zařízení

pers

onál

celk

em/

1 pa

c.

psyc

hiat

r/1

pac.

sZp/

1 pa

c.

soci

ální

pra

covn

íci

/1 p

ac.

psyc

holo

g/1

pac.

tera

peut

/1 p

ac.

PN Bílá Voda 0,5 0,03 0,4 0,03 0,01 0,03

PN Brno 0,47 0,04 0,41 0,01 0,02 0

PN Dobřany 0,31 0,05 0,23 0,02 0,02 0

PL Havlíčkův Brod 0,46 0,06 0,34 0,01 0,04 0

PN Horní Beřkovice 0,47 0,04 0,43 0,02 0,01 0

PN Jihlava 0,4 0,04 0,34 0,01 0,01 0,03

PN Kosmonosy 0,33 0,01 0,3 0,02 0 0

PN Kroměříž 0,6 0,05 0,46 0,02 0,038 0,038

PN Opava 0,57 0,05 0,39 0,02 0,02 0,08

PL Petrohrad 0,42 0,04 0,34 0,02 0,02 0,004

PN Praha Bohnice oddělení 30 0,43 0,06 0,28 0,03 0,03 0,016



PN Šternberk 0,49 0,05 0,4 0,01 0,025 0

Celkem 0,47 0,05 0,37 0,04 0,02 0,017

sebou významě neliší oddělení s výrazným psychoterapeutickým pro-gramem a oddělení bez tohoto programu.

Z dalších strukturálních faktorů je potřeba zmínit, že oddělení, na kterých jsou umístěni nemocní dlouhodobě (měsíce až roky), jsou poměrně velká (až 50 lůžek na oddělení) a prostředí je spíše neútulné, strohé, nemocničního typu. Pokoje jsou pro několik nemocných (někdy i 8) a to snižuje šanci nemocných na vytvoření si soukromého prostře-dí. Toto prostředí též není možné díky restrikcím daným shora (nároky na strukturální a hygienickou kvalitu, udržovatelnost, čistotu) zútulnit. Prostředí je tedy spíše neosobní, i když na některých odděleních je významná snaha toto prostředí zútulnit. Dozajista se na tomto deficitu odráží okrajový zájem o tato oddělení, včetně nedostatečných finanč-ních investic do těchto oddělení.

Všechna oddělení mají velmi striktní a daný režim (budíček, večer-ka, přesně stanovený čas denních aktivit). Takový režim jednoznačně potlačuje autonomii pacientů. Je otázkou, jak lze tento aspekt změnit při současném počtu pacientů na oddělení a poměru pacientů na počet personálu. Pacienti ve většině zařízení nemají žádné významnější mož-nosti ovlivňovat chod oddělení, případně aktivity na oddělení. Některá zařízení uvedla, že velké procento nemocných nelze zapojit do jakéko-liv organizované aktivity a do určité míry to vyjadřuje rezignaci na mož-nost významnějšího zapojení nemocných do aktivit poskytovaných nemocnicí.

20 | | 21


oddělení uvedli, že pacienti stráví odhadem průměrně 4,1 hodiny denně organizovanou aktivitou (2,5–6,5 hod). Zároveň uvedli, že průměrně 48 % nemocných na sledovaných odděleních je obtížné zapojit do jakýchkoliv aktivit (8–83 %). Pro zlepšení péče o nemocné by bylo vhodné pravděpo-dobně také nastavení vhodné supervize péče. Ve většině zařízení personál možnost supervize a zpětné vazby nemá. Zdá se, že řada oddělení fungu-je na základě stereotypních pravidel, což jen zhoršuje tendenci k vyhoření personálu. Možná je perspektivní také větší zapojení ex-uživatelů péče.

návaznost péčeVětšina zařízení spolupracuje s neziskovými organizacemi ve svém regi-onu. Nejčastěji jde o regionální organizaci Fokusu. Dalšími organizacemi jsou například o. s. Kolumbus, Nadace Bona, o. s. Vida, Baobab, Mana. DS Horizont, místní Charita, atd. Plány na rozšíření komunitní péče a preven-tivních aktivit ve třech zařízeních počítají s větší spoluprací s neziskovými organizacemi. V pěti zařízeních žádná účast na komunitní péči neexistuje. Problémem se dle hodnocení jeví zapojení nemocných do aktivit mimo nemocnici. Kontinuita péče je zajišťována zasláním propouštěcí zprávy, kdy základní data jsou předávána. Existuje velká variabilita v komunikaci s pracovníky extramurálních služeb, téměř v každém zařízení však tako-váto komunikace probíhá. Není však standardem, aby tato komunikace probíhala u každého nemocného s touto potřebou, někdy je poukazo-váno na nedostatečnou kapacitu extramurálních služeb k poskytování tohoto servisu. Nejhůře jsou na tom samozřejmě zařízení, která nemají v okolí vybudované možnosti komunitní následné péče, jejich síť je vel-mi nerovnoměrně rozvinuta. Některá zařízení, která jsou lokalizována v blízkosti větších měst, výraznější možnost kontaktu s extramurálními organizacemi mají, přesto však tuto možnost systematicky nevyužívají. Důvodem se zdá být primárně nedostatek času k budování této sítě při malém počtu personálu, pravděpodobně také nedostatečná komunikace

Zástupci zařazených oddělení uvedli, že pacienti stráví odhadem prů-měrně 4,1 hodiny denně organizovanou aktivitou (2,5–6,5 hod). Zároveň uvedli, že průměrně 48 % nemocných na sledovaných odděleních je obtížné zapojit do jakýchkoliv aktivit (8–83 %).

výsledky sUpr II

specifikace odděleníZ analyzovaných 14 oddělení mají více rozvinutou psychoterapii 4 lůžková oddělení. U zbylých oddělení je tento aspekt terapie nedostatečný. Prů-měrný poměr lékaře k pacientům je následující – 1 lékař na 20 pacientů. U psychologů je situace mnohem horší, v průměru vychází 1 psycholog na 40 pacientů (viz tabulka personální obsazení), což jednoznačně vypo-vídá o nemožnosti provádět rozsáhlejší psychoterapii, která je v resociali-začním režimu nezbytná. Nutné je tedy posílení anebo zavedení psycho-terapie /PST/. Častý je případ, kdy je personální zajištění poddimenzováno a psychoterapeut má i jinou práci, která ho blokuje – diagnostika nebo běžná práce sestry apod. Vzhledem k personálnímu obsazení /mimo 2 výji-mek: 1x rodinné komunity, 1x program Preduka/ není systematicky prová-děna rodinná terapie, která je tolik zásadní pro psychicky těžce nemocné. Zhruba v polovině zařízení je věnována pozornost přípravě pacientů na zís-kání zaměstnání – její intenzita a formy se v různých zařízeních liší. V šesti zařízeních se takové aktivity nerealizují. Většinou je toto řešeno sociálními pracovnicemi, někdy se spoléhá na organizace mimo nemocnice. Sest-ry s lékaři často komunikují jen formou vizit, chybí porady, které by měly intervizní charakter. Sestry jsou často v roli pečujících dozorčích, v popře-dí zájmu je hlavně klid na oddělení a jeho bezproblémový chod, sestrám chybí představa o budoucnosti jednotlivých pacientů. Zástupci zařazených

22 | | 23


diagnostické a terapeutické nástroje a školeníPři plánovaní rehabilitace nejsou používány standardizované nástroje, v některých zařízeních jsou pracovníci školeni v práci s některými dia-gnostickými dotazníky. Sesterské škály jsou používány rutinně, jedná se však o hodnocení, která nemají souvislost s rehabilitačním plánováním či mapováním potřeb. Nástroje mapování potřeb nemocných a měře-ní jejich funkčnosti nejsou rutinně uplatňovány ani jiným personálem, neboť ani lékařský personál, sociální pracovnice či psychologové nemají zkušenosti s prací s těmito nástroji. Jako doplnění stávajících terapeu-tických modalit je navrhován KBT systém, softwarový nácvik kognitiv-ních funkcí, diagnostické testy na testování kognitivní funkcí. Ovlivnění zahraničními rehabilitačními modely se tedy nejeví být výrazné. Větši-na zařízení se nepodílí na edukaci pro včasný záchyt onemocnění, ať jde o edukaci školských pracovníků, edukaci praktických lékařů nebo o edukaci lékařů pro děti a dorost.

otázky týkající se dokumentace a prostředí informačního systémuIndividualizovaný rehabilitační plán v písemné podobě není obvykle vypracováván, rutinně se provádí pouze záznam ošetřovatelského plá-nu. Pokud je plán vypracováván, je zaznamenán v příjmovém vyšetření a epikrízách, obvykle však není přehodnocován. Tento plán pak nebývá sdílen členy terapeutického týmu. V propouštěcí zprávě se pak v růz-ných formách odráží. Stávající softwarové prostředí pak neobsahuje možnost záznamu strukturovaného rehabilitačního plánu, jeví se být nepřehledné, není možné kontrolovat termíny, úkoly apod., nicméně v některých zařízeních toto personálu zcela vyhovuje. Terapeutický plán je někdy s nemocnými konzultován, pouze v jednom případě však prů-kazným způsobem, tedy písemně. Představy o dokumentování terapie jsou velmi různorodé, dokumentace je někdy vedena pouze formálně,

mezi nemocničními a extramurálními službami a možná i nedostatečná motivace k této komunikaci při zahlcení personálu formálními procedura-mi péče. Pokud je nemocný přece jen navázán na komunitní služby, pak často vázne předávání informací o nemocném. Je žádoucí tedy vytvořit systém formalizované komunikace s komunitními organizacemi. V osmi zařízeních chybí denní stacionář, který by mohl tvořit most mezi lůžkovou péčí a péčí v komunitě. Až na jedinou výjimku chybí krizová centra s mož-ností krátkodobé hospitalizace zaměřená na krizovou pomoc v terénu. Většina zařízení se nepodílí na poskytování komunitní péče ve svém regi-onu nebo pouze okrajově. Výjimkou je PN Bohnice. Přesah do komunitní péče mají existující denní stacionáře. Zhruba v polovině zařízení se lidé, kteří mají vlastní zkušenost s duševním onemocněním (bývalí pacienti), zapojují do činnosti (většinou prostřednictvím pacientských organizací – například o.s. Kolumbus, o.s. Vida).

plán psychosociální rehabilitace (individuální plán) Ve většině zařízení není žádný individuální plán vypracováván, obvyk-lé je postupování dle povinného ošetřovatelského procesu. V jednom zařízení necítí potřebnost takovéhoto plánu. Není prováděno hodno-cení potřeb nemocných, není zřejmé, co jsou cíle pobytu a pokud ano, nemocní s nimi nejsou systematicky seznamováni. Je nízké zapojení samotných nemocných do plánování péče. Jako rámec celého procesu obvykle není používána zahraniční metodika, v některých zařízeních jsou používány vlastní postupy. Inspirací je např. metodika STORM, MATRA, Liebermanovy moduly, ovšem bez rozsáhlejšího ovlivnění rutinní praxe. Koordinace léčebného postupu je zabezpečena obvykle poradami týmů vedených s různou frekvencí a zastoupením členů terapeutického týmu. Délka pobytu není systematicky plánována, je velmi nejednotná, vol-ná, neformalizovaná, s délkou od 6 týdnů po několik let, na zapojených odděleních s průměrem okolo 3 měsíců.

24 | | 25


lepší spolupráce s dětskými a dorostovými lékaři a školami, jejich lepší edukace o psychickém onemocnění. V sekundární prevenci pak spolu-práce s ambulancemi, jejich posílení o pracovníky, kteří pracují na poli sociálně zdravotním a jsou schopni nabídnout návaznou psychoterape-utickou péči včetně krizové intervence. Není výrazná poptávka po komu-nikaci s propuštěnými pacienty

poptávka po adaptaci metod, nástrojůExistuje poptávka po získávání zkušeností a studijní pobyty, stejně tak výrazná poptávka po školení v celé řadě oblastí (KBT, IPT, MKT, různé PST výcviky, kognitivní terapie, edukační techniky, rehabilitační plánová-ní, kognitivní remediace). Bariérou je někdy nevstřícný přístup zaměst-navatelů k povolování těchto školení. Pracovníci studují zahraniční lite-raturu a je poptávka po překladu zahraniční literatury. Existuje poptávka po školení v Camberwellském hodnocení potřeb, výcviku v psychosoci-ální rehabilitaci.

diskuze a závěry z analýzy současného stavu

Z výsledků monitorování současného stavu poskytování rehabilitač-ní péče v psychiatrických nemocnicích v České Republice vyplynulo několik zásadních zjištění. Vzhledem k velké kapacitě oddělení a jejich naplnění, nízkému poměru personálu na pacienta (počty jeden psy-cholog na 40 pacientů či jeden lékař na 30 pacientů jsou alarmující), nedostatku školených terapeutů a nedostatečné podpoře shora, odví-jí se možnosti psychosociální rehabilitace od motivace jednotlivců,

je nepřehledná, pracovníci jsou zavaleni administrativou, je poptávka po zjednodušení, zaznamenávání pouze důležitých věcí a jejich sdílení. Existuje tedy poptávka po úpravách nemocniční databáze.

preventivní aktivityZ odpovědí respondentů vyplývá, že preventivní aktivity nejsou jednot-ně organizovány a jejich financování není dostatečně zajištěno. Pre-ventivní aktivity jsou poskytovány individuálně na základě dobrovolné iniciativy zdravotníků, bez finančního zajištění, někdy ve spolupráci s neziskovými organizacemi nebo farmaceutickými firmami. Preventiv-ní aktivity většinou nejsou zakotveny v koncepčních materiálech zdra-votnických zařízení. Na otázku, zda je na preventivní aktivity pamato-váno v koncepčních materiálech zdravotnického zařízení, odpověděli respondenti 6 x ne, 2 x ano, 1 x okrajově ano, 1 x nijak zvlášť, 2 x nevím. V interních předpisech jednotlivých oddělení preventivní aktivity zako-tveny nejsou. Většina oddělení má pro pacienty seznam poskytovatelů sociální rehabilitace. Spolu s edukačními brožurami dává pacientům k dispozici i kontakty na neziskové organizace v regionu, které nabízejí služby lidem s duševním onemocněním. Pouze ve dvou zařízeních tyto informace rutinně neposkytují. Spolupráce s ambulantními psychiatry na poli prevence v pěti zařízeních není žádná. Tam, kde je navázána, týká se léčených pacientů ( jejich hospitalizace), nebo účasti na pořá-daných akcích.

Destigmatizační aktivity mají ve většině zařízení formu kulturních akcí, přednášek a festivalů. Čtyři zařízení se na destigmatizačních akti-vitách nepodílejí. Příprava pacientů na pobyt mimo lůžková zařízení v sebeobslužných činnostech – finanční gramotnost, nákupy, běžná komunikace na úřadech, praní, vaření, atd. není dostatečná. Většinou nejsou samostatně vyčlenění pracovníci, kteří by se právě této práci s pacienty intenzivně věnovali. Z hlediska prvotní prevence je vhodná

26 | | 27


je nutné se zaměřit a řešit je na základě zmapování potřeb a cílů samot-ného nemocného (Anthony 1983, 2002). Zotavení nemocných se schi-zofrenií vede k získání kontroly nad symptomy onemocnění, ke zvýšení schopnosti nezávislého života, snížené závislosti na profesionální pod-poře a k pevnějším sociálním vazbám. Pohled zaměřený na zotavení kla-de do popředí nutnost soustředit se na silné stránky jedince a využívat jejich potenciál ke znovuzapojení do běžného života (Liberman 2008). Pokud se zabýváme hlavně popisem psychopatologie, ztráty funkč-nosti a nabízíme pouze farmakoterapeutické řešení, potlačujeme výše uvedené aspekty, což má na reintegraci nemocných negativní dopad. Samozřejmě je cílem léčby potlačení příznaků nemoci, nicméně přístup zaměřený na zotavení tyto léčebné aspekty doplňuje o individuálně sta-novené cíle v kontextu schopností nemocných. V neposlední řadě exi-stují důkazy, že uplatnění konceptu zotavení je v lůžkových zařízeních i mimo ně spojeno se sníženými náklady na péči v dlouhodobém prů-běhu (Slate 2015).

Důležité je podporovat schopnosti nemocného k získání kontroly nejen nad projevy své nemoci, ale také opětovně nad celým svým živo-tem („empowerement“). Toto znovuzískání kontroly je založeno na vta-hování nemocného do rozhodování o léčbě s podporou stále větší auto-nomie v každém následujícím kroku (Liberman 2008, Wilken a Hollander 2016). Každý člověk, i když důsledkem průběhu onemocnění ztratí mno-hé schopnosti, stále má své silné stránky, jejichž posilování či využívání je spojené se zvýšeným pocitem sebedůvěry a subjektivně vnímanou kvalitou života. Proces duševního onemocnění často vede ke ztrátě sebedůvěry, síla jáství bývá zásadně oslabena a je tedy k jejímu posílení nutné stavět na zachovalých dovednostech a silných stránkách. Každý má svá přání, cíle, touhy, sny. Tyto jsou silnými motivačními zdroji, kte-ré vedou k ochotě investovat čas a energii do určité činnosti. Přirozená nadání, životní zkušenosti, ať jsou spirituálního, náboženského, spor-tovního nebo i jiného druhu, lze využít v procesu zotavení, v opětovném

případně vedení oddělení a jsou do jisté míry limitované. Prostředí oddělení je někdy neosobní, nemocniční, což je v rozporu s moderní-mi doporučeními psychiatrické rehabilitace, kdy jedním z předpokla-dů dobré péče je co nejvíce domácké prostředí podobné tomu v běž-ném životě (Chow 2013). Dozajista se na tomto deficitu odráží okrajový zájem o tato oddělení, včetně nedostatečných finančních investic. Podfinancovanost segmentu se také odráží v erudici personálu, jeho výcviku a vzdělání. Paternalistický systém péče, který je odrazem mož-ností poskytovatelů při dané kapacitě a personálním vybavení, si klade za cíl udržet pomocí relativně striktního neindividualizovaného režimu pacienty klidné, bez rušivých projevů (McNown 2007). Nemocní v tom-to prostředí mají omezený kontakt s vnějším světem, jejich aktivity jsou kontrolovány a plánovány v rámci programu oddělení, což zapa-dá do konceptu institucionalizace (McNown 2007, Chow 2013). V tom-to prostředí také dochází s vyšší pravděpodobností k porušování práv nemocných, spokojenost nemocných s touto léčbou je nižší i s ohle-dem na pouze částečnou dobrovolnost jejich pobytu (Sheehan 2011). Nemocní ztrácejí s délkou hospitalizace motivaci ke změně své životní situace, v neposlední řadě také dochází k sebestigmatizaci s negativní-mi důsledky na kvalitu života.

stanovené cíle a priority projektu

Změna pohledu na způsob řešení problémů vážně duševně nemocných (cílová změna č. 1) je základní a nezbytná paradigmatická změna. Každý nemocný se na cestě k úzdravě z jakéhokoliv, i duševního onemocně-ní, setkává s řadou překážek. Projevy onemocnění, ztráta životních rolí, finanční obtíže, narušení vztahů s rodinou a přáteli jsou faktory, na které

28 | | 29


což jen zhoršuje tendenci k vyhoření personálu. V neposlední řadě to také neumožňuje reflektovat případovými kazuistikami práci odděle-ní. Důležitou součástí práce oddělení je tedy supervizní vedení, které na odděleních zapojených do projektu nebylo na začátku projektu pří-tomno ani v jednom případě.

Individualizovaný plán péče (cílová změna č. 3) u každého nemocné-ho. Jak bylo zjištěno z mapování současné péče, individuální plánová-ní odpovídající současným rehabilitačním standardům v nemocnicích absentuje. Zavádění individuálního plánování je tedy jednou z nutných a zásadních změn v poskytování péče na odděleních následné péče.

Cílem č. 4 je úprava režimu a prostředí oddělení. Prostředí na násled-ných odděleních kvůli restrikcím daným závaznými předpisy (nároky na strukturální a hygienickou kvalitu, udržovatelnost, čistotu) i ome-zeným možnostem investic v současnosti není možné jednoduchým způsobem zútulnit. Všechna oddělení mají velmi striktní a daný režim (budíček, večerka, přesně stanovený čas denních aktivit). Takový režim jednoznačně potlačuje autonomii pacientů. Je otázkou, jak lze tento aspekt změnit při současném počtu pacientů na oddělení a poměru pacientů na počet personálu. Tyto faktory jsou ekonomické povahy, dané systémovým nastavením. Pacienti ve většině zařízení nemají výraz-nější možnosti ovlivňovat chod oddělení, jejich možnost volit aktivity na oddělení i mimo ně je limitovaná.

5. cílem projektu je rozšíření spektra terapeutických aktivit, které pomo-hou nemocným získat dovednosti, které jim následně umožní co největ-ší sociální začlenění do běžné komunity.

Jako 6. cíl byla stanovena podpora prevence duševních onemocnění. Jde primárně o prevenci sekundární a terciární.

nacházení silných stránek a překonávání obtíží spojených s duševním onemocněním.

V procesu úzdravy je žádoucí posilovat vztahy, sociální vazby dané-ho nemocného a jeho začlenění do kruhu rodiny, přátel, známých. Pro-ces úzdravy probíhá v určitých fázích, které je nutné respektovat: ve fázi stabilizační je cílem získání kontroly nad projevy onemocnění po překo-nání krize vyvolané duševním onemocněním, ve fázi reorientační pak je nutné zpracování prožité zkušenosti a hledání nové perspektivy, znovu-získání pocitu identity a hledání smyslu a ve fázi reintegrační pak dochá-zí k postupnému zotavení ve funkčních rolích, posílení silných stránek a začlenění do běžného života v co nejvyšší míře (Wilken a Hollander 2016).

Cílem č. 2 je zvýšení provázanosti a míry spolupráce jednotlivých členů terapeutického týmu a jejich další spolupráce s extramurálními posky-tovateli péče a rodinou pacienta. Tento cíl byl stanoven na základě poznatku, že systém poskytování péče vážně duševně nemocným je nedostatečně provázaný nejen mezi poskytovateli, ale i v rámci jed-notlivých poskytovatelů. Poskytování péče v lůžkových zařízeních čas-to vede ke střídání ošetřujících lékařů, sestry se střídají ve směnném provozu, další personál není trvale dostupný a dochází tak k nekon-tinuitě v předávání relevantních informací. Prostor pro navázání tera-peutického vztahu je těmito faktory limitovaný. Základem je podpora individualizované péče nesené vztahem tak, aby nemocný mohl zís-kat důvěru ke své klíčové osobě a spolupracoval s ní v rámci tohoto terapeutického vztahu, což se nemůže obejít bez zavádění prvků case managementu do stávajícího systému. Teprve poté se v důvěrném rámci vztahu otevírá prostor pro důležité otázky, umožní se „spolu-práce“ na cílech důležitých pro nemocného. Potřebné je, aby perso-nál oddělení komunikoval a spolupracoval jako multidisciplinární tým. Zdá se, že řada oddělení funguje na základě stereotypních pravidel,

30 | | 31


trainer, které umožní proškolit dostatečný počet pracovníků nemoc-nic bez nutnosti vynaložení dalších finančních prostředků a zajistí tedy dostatečnou udržitelnost dané metodiky v jednotlivých zařízeních.

Metodika pracuje s šetřením potřeb CAN, jehož vyškolení v bylo rea-lizováno souběžně s analytickou fází projektu a bylo voleno s ohledem na univerzálnost a bezproblémovost použití a implementace v různých typech metodik, včetně CARe.

Organizace CARe Europe je jediným poskytovatelem dané metodiky a projektový tým vybral danou metodiku jako vhodnou k implementaci bez existence jiné reálné alternativy. Zdroje: http://thecareeurope.com/, http://www.cmhcd.cz/vzdelavaci-institut/platforma-care/

výběr zahraniční metodiky

Výběr vhodné a implementovatelné metodiky psychosociální rehabilita-ce byl nejdůležitějším úkolem analytické části projektu. Byla zvažována kritéria připravenosti psychiatrických nemocnic pro práci s danou meto-dikou, dostupnost poskytovatele, návaznost metodiky na další poskyto-vatele služeb psychiatrické rehabilitace mimo psychiatrické nemocnice. Byl vyřazen kalifornský model Libermanovy školy vzhledem k chybějící návaznosti na další poskytovatele, nezačlenění nových poznatků a tren-dů (strength model), evropské a severoamerické kulturní odlišnosti a také limitovaným možnostem proškolení. Projektovému týmu se též jako limit zavedení jeví omezení daná KBT metodikou a nedostatečný důraz na komplexní přístup k nemocným.

Zvolená metodika CARe má návaznost na předchozí projekty, reali-zované v minulosti (projekt MATRA), v projektovém návrhu je toto iden-tifikováno jako pozitivní faktor. Existuje reflektovaná zkušenost s jejím uplatněním v podmínkách ČR, je perspektiva dlouhodobé spolupráce a školení v rámci dalších projektů. Je použita v Nizozemí, dokonce pří-mo v podmínkách psychiatrických nemocnic. Výběr metodiky probíhal na telekonferenčních setkáních v březnu, dubnu a květnu 2015, pověře-ní k jednání s poskytovatelem (CARe Europe) bylo formulováno na pro-jektové konferenci v květnu 2015. Jednání s CARe Europe byla zdárně zakončena v srpnu 2015, přičemž jednou z podmínek kladených posky-tovatelem na realizaci školení byla spolupráce s organizací v ČR dlou-hodobě pracující na poli psychiatrické rehabilitace s dostupností pra-covníků, kteří mají znalost metodiky samotné z klinické práce a vládnou plynnou češtinou.

Výhodou dané metodiky je její univerzálnost bez omezení na pro-fesní skupinu, možnost přidání libovolné služby do plánu léčby, existen-ce aktuálního studijního materiálu a existence e-learningové platformy. Zásadním aspektem je pak důraz na trenérské školení typu Train the

32 | | 33

ME TODIK A

Ustupuje se tedy od poskytování péče v rámci medicínského mode-lu, kde převažuje zaměření na nemoc, deficit, diagnózu, deskriptivní psychopatologii. Péče je poskytována profesionály s expertní znalostí farmakoterapie a důraz je kladen na poskytování podpory a spolupráci nemocných. Přístup zaměřený na úzdravu vyvěrá z naděje, že je možné žít kvalitní život i přes fakt duševního (či jiného) onemocnění, do značné míry je řízen samotným nemocným, je striktně individualizovaný, ukazu-je respekt k nemocnému a posiluje jeho vlastní odpovědnost. V proce-su úzdravy se posilují vztahy, sociální vazby daného nemocného a jeho začlenění do komunity. Jde o proces holistický, nelineární, respektující individuální rychlost postupu úzdravy a vliv životních okolností. Důle-žitým aspektem je to, že je podporován rodinou, přáteli a osobami se zkušeností duševního onemocnění (peer support), v neposlední řadě pracuje s traumatem a je uplatnitelný nezávisle na věku a typu onemoc-nění. Proces úzdravy probíhá v určitých fázích, které je nutné respekto-vat: ve fázi stabilizační je cílem získání kontroly nad projevy onemocnění po překonání krize, ve fázi reorientační pak je nutné zpracování proži-té zkušenosti a hledání nové perspektivy, znovuzískání pocitu identity a hledání smyslu a ve fázi reintegrační pak dochází k postupnému zota-vení ve funkčních rolích, posílení silných stránek a začlenění do běžného života v co nejvyšší míře.

empowerment (posílení, zapojení, zplnomocnění)Každý se setkává s překážkami na cestě k zotavení se z jakéhokoliv, i duševního onemocnění. Projevy onemocnění, ztráta rolí, finanční obtí-že, narušení vztahů s rodinou a přáteli jsou faktory, na které je nutné se zaměřit, vnímat je jako problémy, které je nutné řešit. Člověk je ale více než jen souhrn problémů a potíží. Toto někdy, zvláště v ústavní léčbě, vede k tomu, že jsou nemocní na základě hodnocení tíže jejich psychopatologie rozdělováni na ty, kteří mají větší šanci v léčbě uspět

Metodika

Navrhovaná metodika vychází z analýzy stávající dobré praxe na oddě-leních psychiatrických nemocnic, která je doplněna postupy metodiky CARe (Wilken a Hollander 2016). Na tuto knihu lze odkázat v případě potřeby hlubšího vyjasnění dané problematiky, protože níže popisova-né rozvádí in extenso a v textu níže bude odkazováno na její relevant-ní části. V některých aspektech se však předkládaný text od doporu-čené metodiky odlišuje (např. hlubší důraz na práci s rodinou, využití režimové léčby, zdůraznění diagnostiky a tréninku kognitivních funkcí a v neposlední řadě v tom, že psychosociální metodiku začleňuje do sys-tému stávající léčby psychiatrických nemocnic) a je tedy v tomto ohledu specifickou aplikací jinak univerzálně použitelné metodiky na současné podmínky v ČR.

Základní principy psychosociální rehabilitace

ZotaveníDominujícím principem poskytování péče závažně duševně nemoc-ným ve vyspělých zemích je princip úzdravy. Nejpoužívanější definice úzdravy je „hluboce osobní a jedinečný proces změny postojů, hodnot, pocitů, cílů, dovedností a rolí. Je to způsob života, který je uspokojují-cí, nadějný, přínosný, a to dokonce i s omezeními, která nemoc přináší. Uzdravení zahrnuje rozvoj nového smyslu a účelu v životě, jak se člověk vymaňuje z katastrofických dopadů duševní nemoci.“ (Anthony, 1993). „Úzdrava je stav, kdy má nemocný pouze běžné, každodenní starosti“ (neznámý autor).

3 4 | | 35

Me todik a ná sledné ps ychiatrické péče v lůžkov ých z ařízeních ME TODIK A

terapeutickou práci. Toto je založeno na předpokladu, že každý člověk, tedy i duševně nemocný, má právo vést běžný život a zaslouží si k tomu dostatečnou podporu, každý je hodnotný a přínosný bez ohledu na to, jak závažnou poruchou trpí nebo co pod vlivem duševního onemocnění spáchal. Imperativem je, že každý člověk je schopný činit svá vlastní roz-hodnutí ohledně záležitostí, které se ho týkají.

Náš systém poskytování péče v lůžkových zařízeních často vede ke střídání ošetřujících lékařů, sestry se střídají na směnách, další per-sonál není trvale dostupný. Prostor pro navázání terapeutického vzta-hu je limitovaný. Cílem je tedy podpora individualizované péče tak, aby nemocný mohl získat důvěru ke své klíčové osobě. Teprve poté se v důvěrném rámci vztahu otevírá prostor pro řešení důležitých otázek, umožní se „spolu-práce“. Rehabilitační proces optimálně probíhá v tria-dické spolupráci klient-profesionál-rodina.

psychiatrická rehabilitace jako evidence based postupZáklad argumentace, že níže užité postupy jsou založené na důka-zech, leží v několika oblastech. Výzkum jednak ukazuje, že pokud si daná osoba určí své vlastní cíle, jsou identifikovány její silné stránky a má podporu v dosahování těchto cílů, je dosahováno výraznější-ho terapeutického pokroku než v případě, že se intervence zaměřují na diagnostiku a korekci přítomné symptomatologie. Jasně defino-vaný postup a plán rehabilitace jsou také silněji spojené s pozitivními výstupy v oblasti životních podmínek a zaměstnání než v případech, kdy proces není strukturovaný. Obecný psychologický výzkum platný pro všechny osoby dává podporu základním komponentám rehabi-litačního procesu, jako jsou: význam pozitivního a pevného terapeu-tického vztahu, důležitost posilování silných stránek, důraz na vlastní volbu nemocných, pozitivní výhled do budoucnosti, získání nových dovedností.

a na ty, jejichž perspektiva není tak pozitivní. Zaměření se na psychopa-tologii a ztrátu funkčnosti tento pohled posiluje. Celostní pohled také tyto aspekty vnímá, dává je však do kontextu schopností a snaží se, aby celé perspektivě léčby nedominovaly. Empowerment je proces posilo-vání schopností nemocného k získání kontroly nad projevy své nemo-ci a situace, do které se dostal. Toto znovuzískání kontroly je založeno na vtahování nemocného do rozhodování o svých krocích, volené léčbě a stále větší autonomii. Takovýto přístup musí být založen na pozitivních hodnotách, propojení s přirozenou sociální sítí nemocných, na osvoje-ní dovedností a pocitu zdraví tak, aby byl nemocnými přijímán. Každý člověk má mnoho oblastí schopností a dovedností, tyto osobní silné stránky jsou úzce spjaty s pocitem sebedůvěry a subjektivně vnímanou kvalitou života. Proces duševního onemocnění často vede k zásadnímu snížení důvěry ve vlastní schopnosti, síla já bývá zásadně oslabena a je tedy k jejímu posílení nutné stavět na zachovalých dovednostech a sil-ných stránkách. Někdy se hovoří o klíčových kvalitách, které každého z nás určují.

Každý má svá přání, aspirace, touhy. Je pravdou, že přání a sny jsou silné motivační zdroje, které vedou k naší ochotě investovat čas a energii do určité činnosti. Naše přirozená nadání, životní zkušenosti, ať jsou spirituálního, náboženského, sportovního nebo i jiného druhu, lze využít k tomu, abychom je využili v procesu zotavení, v znovuna-cházení silných stránek a překonávání obtíží spojených s duševním onemocněním.

přítomnostDuševní onemocnění vede k narušení přirozené vztahovosti. V tom-to kontextu je budování terapeutického vztahu základní dovednos-tí pracovníků v pomáhajících profesích. Vnímat nemocné jako lidské bytosti, nikoliv jako diagnózy nebo symptomy, je nezbytné pro kvalitní

36 | | 37


vymezení lůžkové rehabilitace Bez ohledu na poskytovatele či plátce péče by všechny poskytované služby měly souhlasně poskytovat servis, který je v souladu s výše uvedenými principy zotavení a empowermentu. Přesto je pravdou, že někteří nemocní nejsou schopni ani v podmínkách plně rozvinutého komunitního systému (Velká Británie) po ukončení akutní léčby využít komunitních služeb (dlouhodobě neléčení nemocní, ochranné léčby, komorbidity, sociálně problematické chování) a je nutné jim posky-tovat další péči v lůžkových zařízeních, náš systém jistě není výjim-kou. Požadavky na rehabilitační oddělení by mohly být formulovány následovně: oddělení je „na půl cesty“ mezi akutními lůžky a nějakým typem komunitní péče, v průběhu pobytu je zahájeno hodnocení indi-viduálních potřeb klientů včetně jejich přání a potřeb a vypracování strategie k naplnění těchto potřeb, je navázána spolupráce s komunit-ními službami, terapie (servis) vede k posílení žádoucích dovednos-tí vedoucích k samostatnosti, jsou identifikovány oblasti s nutností podpory a tato podpora je zajišťována. Oddělení jako taková by měla u nemocných podporovat sebedůvěru, optimismus do budoucnosti a posilovat jejich odvahu. Samozřejmostí je individualizovaný rehabili-tační plán (Wolfson 2009).

Z hlediska rehabilitačního procesu je kromě již zmíněné vztahové dimenze nutné zmínit dimenzi činností, blíže popsaných níže. Časo-vá dimenze je určena jednak rámci vymezenými plátci péče (akutní péče, časově limitovaná následná péče) a jednak samozřejmě vnitřní individuální vývojovou dynamikou každého jednotlivého nemocného. Z praktického hlediska to klade nárok na zajištění přenosu informací a kontinuitu rehabilitačního procesu napříč více poskytovateli.

lůžková rehabilitace

ÚvodProblematika dlouhodobě psychiatricky nemocných vyžadujících každo-denní péči byla v našem systému péče poněkud opomíjena a doposud jí není věnována adekvátní pozornost. Je nezpochybnitelné, že se jedná o specifickou podskupinu nemocných, zejména pokud jde o nemocné s diagnózou schizofrenie. Zvláště dlouhodobě hospitalizovaní pak tvoří podskupinu nízkofunkčních nemocných. U těchto nemocných kompliku-je průběh nemoci nedostatečná odpověď na léčbu, přetrvávání příznaků, snížení schopnosti fungovat v běžném životě a následně také přidruže-né užívání alkoholu či drog. Obecně lze konstatovat, že jde o nemocné s vysokou potřebou pomoci a komplexní péče, s vysokou mírou pracovní neschopnosti, u nichž vzhledem k jejich zranitelnosti a snížené sociál-ní adaptabilitě dané chorobou může docházet také k porušování jejich práv. Péče o tuto skupinu nemocných je náročná a specifická a v národ-ním měřítku představuje významnou finanční i společenskou zátěž a to jak pro zdravotnický systém, tak pro systém sociální péče (Dlouhý 2010).

Duševně nemocní, kteří byli akutně hospitalizováni a kteří doposud potřebují každodenní péči nebo dohled a není v silách jejich příbuzných takto intenzivní péči zajistit, jsou v České Republice hospitalizováni vět-šinou na odděleních následné péče psychiatrických nemocnic poté, kdy jejich onemocnění bylo stabilizováno natolik, že by umožňovalo pro-puštění do zařízení s nižší mírou dohledu vzhledem k neexistenci těchto modalit. Pouze minimální procento těchto nemocných má možnost být umístěno v komunitním zařízení, např. v chráněném bydlení s každo-denní přítomností personálu.

Ve stávajících podmínkách zároveň není vytvořen v rámci zdravot-nických psychiatrických zařízení systém komplexní péče, který by napl-ňoval současné pojetí péče orientované na úzdravu („recovery based practice“).

38 | | 39


akutní odděleníDíky poskytování akutní péče v psychiatrických nemocnicích, kte-ré jsou definovány jako následná péče, je možné uplatnění obec-ně rehabilitačního přístup již od začátku hospitalizace – navazovat profesionální vztah (dimenze vztahu), dbát na individuální potřeby a přání pacienta, podporovat jej v soběstačnosti. Zajišťujeme jeho důstojnost. V začátku léčby je samozřejmě kladen důraz na zvládnutí akutních symptomů nemoci – stabilizaci nemocného. V této fázi se bude asi nejvíce lišit zakázka na léčbu ze strany personálu, potažmo organizace, a ze strany pacienta. Náš komunikační styl bude v této fázi více direktivní.

následná odděleníPřestože dělení péče na „akutní“ a „následnou“ je do značné míry umělé (dáno např. proplácením péče zdravotními pojišťovnami), proces reha-bilitace v užším slova smyslu (dimenze činností) je vhodné zahajovat až ve fázi po stabilizaci psychického stavu, tedy v našem pojetí ve fázi „následné“ léčby – reorientace z hlediska rehabilitačního procesu.

Tehdy přichází prostor pro otevřenější dialog. Pacienta získává-me pro spolupráci, propracováváme náhled a pozvolna mu předává-me kompetence tak, aby postupně přebíral zodpovědnost za sebe. V dimenzi činností poskytujeme informace o nemoci a jejích přízna-cích. Zvažujeme možnosti pacienta na úrovni osobní (zejména ome-zení nově daná onemocněním – narušení kognitivních a exekutivních funkcí), na úrovni rodiny a společnosti i aktuálních limitů dané řádem oddělení, režimem nemocnice. Co můžeme nabídnout? Máme nástro-je na udržení nebo zlepšení kognitivních funkcí, schopností a doved-ností. Nabízíme edukaci o nemoci, nikoli na vyžádání pacienta, ale aktivně v rámci programu. Zapojujeme pracovníky mimo oddělení – z jiných úseků či z komunity.

staBIlIZaCe reorIentaCe reInteGraCe

Důraz na zvládnutí symptomů a snížení utrpení

Důraz na zkoumání důsledků nemoci pro blízkou budoucnost

Život nad rámec duševního onemocnění nebo poruchy

Podpora péče o duševní zdraví:

– pomoc při získávání kontroly nad jednáním a prožíváním

– farmakoterapie

– nabídka bezpečí

– osobní péče


– zpracování zkušeností s nemocí, psychoterapie

– zkoumání toho, co znamená být zranitelný z pohledu duševních obtíží

– upevnění pocitu identity a hledání nového smyslu

– pomoc při plánování budoucnosti

– pomoc při vyrovnávání se s vlastní zranitelností


– hledání vlastních silných stránek

– práce na příběhu

zotavení

– zapojení do smysluplných aktivit uvnitř i vně nemocnice

– budování smysluplných vztahů a rolí

– nácvik dovedností

– pomoc při dosažení požadované životní situace z hlediska bydlení, práce, učení a volného času

4 0 | | 41


časové aspekty plánováníAkutní terapeutický plán (v metodice CARe plán podpory) je aktuální po dobu pobytu nemocného na akutním lůžku. Plán psychosociální rehabilitace je pak sestavován s výhledem na měsíce či roky, aktuálně se jeví být vhodné přehodnocování individuálního plánu po třech měsících jako doporučeníhodné.

schéma plánování

Terapeutická zakázkaPřístup zaměřený na úzdravu klade nemocného jako hlavní osobu, které se jakákoliv poskytovaná péče týká. Bez ohledu na to, jak závažný je stav nemocného v době akutní hospitalizace, lze s ním pracovat na formula-ci terapeutické zakázky. Ta může být (analogicky přání v Plánu psycho-sociální rehabilitace) poněkud nerealistická, odrážející postoj nemocné-ho, avšak již od prvních okamžiků vtahuje nemocného do procesu léčby a posiluje jeho motivaci se na léčbě podílet a zároveň mu umožňuje být

terapeutická zakázka

krizový plánkrizový plán

akutní terapeutický plán

Plán psychosociální rehabilitace

Plán podpory

Individuální plán

Mapování potřeb

dlouhodobá péčeDlouhodobá péče v našich podmínkách doposud není definována. Odpovídala by péči sociální zdravotní, ošetřovatelské či sociální se zvlášt-ním režimem? U těchto pacientů by se péče měla soustředit na kom-penzaci jejich dlouhodobého deficitu a individualizaci péče v nejvyšší možné míře opět se zohledněním personálních a prostorových limitů. Je otázkou, do jaké míry jsou tito nemocní klienty následných odděle-ní, kde existuje předěl mezi zdravotní péčí a jinými typy péče a zda je žádoucí převedení nemocných do formálně jiného typu péče.

terapeutické plánování Zákon o zdravotních službách ukládá za povinnost při každé léčbě sestavit individuální plán terapie. Měla by být stanovena osoba odpo-vědná za sestavení tohoto plánu, která koordinuje poskytovanou terapii. V podmínkách psychiatrických nemocnic nebo léčeben je touto osobou obvykle ošetřující lékař. Současně je povinnost zajistit sestavení a pře-hodnocování ošetřovatelského plánu. Další profese pak mají své vlast-ní plány a koordinace těchto plánů probíhá obvykle na úrovni porady týmů oddělení, kdy výstupy dle údajů poskytnutých v rámci analýzy stavu ukazují, že ve většině zařízení není žádný individuální plán vypra-cováván, obvyklé je postupování dle povinně vypracovávaného ošetřo-vatelského procesu.

Zdravotnická dokumentace zaznamenává pokrok v terapeutickém procesu, umožňuje orientaci v tom, co a jak bylo řešeno, jak bylo postu-pováno. Terapeutické plánování se liší od jiných záznamů tím, že stano-vuje, co teprve bude, co je zamýšleno. Z pohledu zdravotníka jde tedy určitou predikci, která má určitý stupeň nejistoty. Pokud se od plánu odchýlíme, pak to bude nutné také v dokumentaci ošetřit. Podstatnější však je to, že dává strukturu celému terapeutickému procesu nejen pro personál, ale hlavně pro samotného nemocného.

42 | | 43


součásti by měly obsahovat aplikaci plánu do činnosti jednotlivého pra-covníka, odrážet jeho dílčí naplňování a poskytovat zpětnou vazbu. Tyto součásti dokumentace jsou k nahlédnutí v modulu Terapeutický plán. Pro všechny hospitalizované by tento plán měl být sestaven, protože de facto obsahuje již v současné době rutinně prováděné zápisy, pou-ze soustředěné do jednoho modulu systému a dostupné k nahlédnutí i ostatním profesím. Záměrem je zde díky možnosti nahlédnutí do par-tikulárních plánů jednotlivých profesí uvést do souladu postup terapie ve specifické oblasti a zefektivnit přenos informací relevantních pro terapii. Cílem je úspora času při procházení různých oddílů systému, či překonání formální bariéry, kdy přístupová práva nebývají přidělována všem uživatelům a ti tedy nejsou dostatečně informování o terapii jiných profesí jinak než ústní formou či cestou papírové dokumentace, kde se samozřejmě mohou vyskytnout jiné typy bariér.

obsahová struktura plánu může být např.:Současný problém formulovaný nemocným (pokud není obsažen v Terapeutické zakázce)Cíl léčbyFormy léčení či terapie, na kterých se bude nemocný účastnitOdhadovaná doba léčeníJak se nemocný bude podílet na léčběKritéria pro ukončení léčbyTermín přehodnoceníOdpověď na stávající léčbuPlán pro následnou péči

Specifickým případem může být i Plán podpory žádoucího chování. Jde o ty situace, kdy se nemocný v minulosti v kontaktu s podpůr-ným či zdravotnickým pracovníkem choval agresivním či nežádoucím

v méně asymetrické a více partnerské roli. Tento kontrakt či domluva je součástí budování terapeutického vztahu mezi nemocným a lékařem a týká se všech nemocných, i těch nespolupracujících, hospitalizova-ných nedobrovolně. Hlavní smysl je v budování terapeutického vztahu a posilování spolupráce nemocného. Rozsah zapsané informace nemusí být velký, stěžejní je, že obsahuje záznam pacientovy vůle a odráží uza-vřenou dohodu (např. dohoda o užívání léků, o oboustranné snaze co nejčasnějšího propuštění, antisuicidální kontrakt). U nemocných hospi-talizovaných dobrovolně pak může obsahovat odkaz na terapeutickou dohodu, dohodu o společné práci na ústředním problému u daného nemocného a podobně. Je pochopitelné, že kontrakt se může s postu-pujícím časem vyvíjet, mohou do něj být přidány další osoby, může být doplňován či zestručňován.

Akutní terapeutický plán (ATP)Jde o nástroj, který umožňuje koordinaci léčby ze strany zdravotníků a jiných pomáhajících pracovníků okolo nemocného. Opět je zde nemoc-ný v centru, hlavní příjemce péče a ten, jemuž je plán určen. V neposled-ní řadě však slouží i k tomu, aby byl terapeutický a diagnostický proces konkrétní jak ve svém obsahu, tak i v čase. Vstupní formulace plánu je obvyklá ve vstupním psychiatrickém vyšetření, dále je přehodnocován v epikríze či jiné součásti dokumentace (v rámci řešení projektu se plán automaticky v NIS HIPPO přenáší do modulu P – Plán). Další přehodno-cení plánu je pak možné přímo v modulu Terapeutického plánu, nebo v Epikrízách, odkud se pak do plánu opět přenáší. Hlavním koordiná-torem plánu je ošetřující lékař. Je optimální, pokud je plán přehodno-cován na multidisciplinární poradě týmu za účasti nemocného. Oddíly dokumentace ostatních členů multidisciplinárního týmu, které jsou ana-logické lékařské epikríze, jsou: ošetřovatelská epikríza, sociální epikríza, přehled plánu fyzioterapeutů, souhrn psychoterapie u psychologů. Tyto

4 4 | | 45


Fáze rehabilitačního procesu

Budování vztahu či rovnocenné vazbyV prvních fázích je nezbytné otevřít prostor pro spolupráci, profesionál navazuje kontakt a poznává klienta s jeho omezeními a silnými strán-kami, začíná shromažďovat relevantní informace o hodnotách, rolích pacienta v běžném životě, přáních, jeho aktivitách. Profesionál volí vhodný komunikační styl pro konkrétního pacienta. Sleduje připrave-nost, schopnost pacienta podílet se na své léčbě. Profesionál buduje bezpečné prostředí pro rozvoj vztahu. Je-li vztah nastolen, může se pro-ces cyklicky posunout.

Mapování potřebJe postupováno dle rehabilitační metodiky CARe, kdy vstupem do modulu Plán psychosociální rehabilitace je provedení šetření potřeb a tvorba Osobního profilu (Wilken a Hollander 2016), str. 53.

navazování vztahu

Mapování

plánování

Intervence

hodnocení

stanovení cílů

způsobem a je tedy žádoucí vypracování plánu, který obsahuje postu-py, které jsou alternativní k nežádoucímu chování. Více u Krizového plánu.

Plán psychosociální rehabilitace (PPR)K sestavování plánu je přistoupeno poté, kdy se otevírá prostor pro spolupráci s nemocným, jeho stav je natolik stabilní, že je možné ote-vřít pohled do vzdálenější budoucnosti. Důležitý aspekt je též v tom, že jsou již shromážděny informace o situaci nemocného, vzniká potřeba strukturovat další kroky a poskytnout nemocnému perspektivu v delším časovém horizontu.

Plán je sestaven z následujících součástí: Mapování potřeb / Osobní profil pacienta, Individuální plán a Plán podpory. Předpoklad sestavení plánu je u nemocných, kde je délka hospitalizace taková, že je možné předpokládat dosažení části stanovených cílů, kde je spolupráce s další-mi poskytovateli (terénní tým, organizace zajišťující služby psychosociál-ní rehabilitace), kteří mohou plán převzít, přehodnocovat a pokračovat v jeho naplňování.

V konkrétní specifikaci a postupu sestavení PPR je vycházeno z CARe metodiky a obecných principů psychosociální rehabilitace popsaných výše.

Jde o proces cyklický, kdy podstatnějším aspektem než precizní formulace kroků a plánu je započetí společné práce, aktivní zapojení nemocného do sestavení plánu a zohlednění jeho přání v plánování terapie a dalších kroků.

4 6 | | 47


Osobní profil obsahuje 8 životních dimenzí. Je možné též použití Cam-berwellského šetření potřeb (viz příloha 1) nebo šetření CANSAS, kdy všechny tyto způsoby jsou založeny na provedení strukturovaného pohovoru. Nejde tedy o jednoduchý doplňovací formulář, ale o kom-plexní nástroj, záznam výstupu strukturovaného rozhovoru. Osobní profil je nástroj pro mapování přání, možností a zkušeností klienta. Při použití nástroje Camberwellské hodnocení potřeb doporučujeme postupovat dle metodického postupu zavádění CAN v PN [příloha 1]. Klientovi a odborníkovi slouží ke zjištění silných stránek a zdrojů, které klient v minulosti měl a v současnosti má k dispozici, včetně podpory od ostatních. Naším záměrem však není sestavit kompletní životopis klienta. Z životního příběhu je ale možné odvodit důležité silné stránky a podpůrné faktory, které lze zahrnout do osobního profilu. Z hlediska metodiky CARe se vždy zaměřujeme na rozvoj, kdy Osobní profil posky-tuje náhled do přání a ambicí klienta, které mohou mít různou podobu, vždy ale směřují do budoucnosti.

PřáníDůležitým základním principem podpory poskytované v rámci metodiky CARe je jednat v souladu s přáními, která mají pro klienta velký význam. Jsou to přání, která jsou pro klienta důležitá, protože jsou spojena s potřebami, ambicemi nebo jeho výrazným zaujetím. Pokud se přání týká potřeby, pak je spojeno s nadějí, že dojde ke změně negativního aspektu klientova života. Existují tři aspekty přání. Jedná se o obsah přá-ní, význam přání a osobní preference klienta ve vztahu k danému přání. Společné probírání oblastí a „jejich odškrtávání“ nám umožňuje získat (základní) představu o tom, jaká přání jsou pro nemocného skutečně důležitá.

osoBní proFIl© J.P. Wilken a D. den Hollander (2011; převzato od Rapp a Goscha, 2006)

Jméno:

současné schopnosti, předpoklady a zkušenosti

přání a ambiceschopnosti, předpoklady

a zkušenosti v minulosti

Bydlení

Práce, zaměstnání

Učení se – vzdělávání se

Rekreace – volný čas

Zdraví a pocit pohody

Péče o sebe a o ostatní

Vztahy

Bezpečí

Která přání jsou pro mě nejdůležitější?

4 8 | | 49


Ve třetím sloupci jsou zaznamenány dosavadní životní zkušenosti. Tyto informace jsou získávány na základě odpovědí na následující otázky:

▶ Co se v minulosti podařilo? ▶ Jak jsem v minulosti překonával (a) překážky? Co mě nutilo nevzdá-vat se?

▶ Co mi přinášelo radost? ▶ Co mi pomáhá? ▶ Jaké poznatky a dovednosti jsem získal (a)? ▶ Kdo a co mi bylo zdrojem podpory?

Sloupce není nutné vyplňovat v konkrétním pořadí. V případě někte-rých klientů začínáme s přáními a ambicemi, zatímco u ostatních nejprve zahájíme mapování současné situace. U některých klientů je vhodné zaměřit se nejdříve na minulost. V případě, že nemocný neupřednostňuje žádné pořadí, doporučujeme začít s prostředním sloupcem, kde uvádíme přání klienta. Můžeme také požádat klien-ta, aby nejdříve ohodnotil kvalitu života v každé z oblastí. Profil je dynamickým dokumentem, můžeme jej používat průběžně k získá-vání informací. Ve většině případů informace shromažďujeme poně-kud nahodile. V určitém okamžiku můžeme u nemocného dosáh-nout bodu, kdy si na základě získaných poznatků dokážeme vytvořit jasnou představu o nejdůležitějších přáních. Ta jsou zaznamenána na konci profilu. Pokud začneme s posilováním silných stránek kli-enta, časem zjistíme, že ne všechny problémy vyžadují řešení. Kromě toho se ukáže, že některé problémy se zmírní nebo dokonce zcela zmizí. Jiné problémy budou přetrvávat, a my je jednoduše začleníme do našeho plánu. Významnou silnou stránku lze spatřovat v prostém faktu, že někdo něco chce. Mnoho silných stránek nalézáme také v souboru zkušeností, které klient získal. V tomto ohledu se nejed-ná pouze o otázku samotných životních zkušeností, ale také o to, jak se jedinec naučil nevzdávat se za nepříznivých situací. Proto proces

Osobní preferenceOsobní preference zabarvují přání, zprůhledňují je a konkretizují. Například jedním z přání nemocného je plnit více svou rodičovskou roli, stýkat se více se svým synem. Co přesně to však pro něj zname-ná? Další otázky odhalí následující osobní preference. Preference jsou „měkké“, zatímco podmínky jsou obecně „tvrdé“. Tím, že věci co nejví-ce konkretizujeme a specifikujeme, můžeme zjistit, že podmínky jsou rovněž preferencemi a naopak. Jakmile s klientem sestavíme přehled osobních preferencí, bude zřejmé nejen to, jakým způsobem klient vnímá svá přání, ale také to, jakou mírou informovanosti a znalostí disponuje. Preference mohou být následně zařazeny do profilu. Obje-vování a formulování osobních preferencí je součástí cesty k zotavení. Akceptovat přání nemocného znamená brát je vážně, a tudíž se jimi vážně zabývat. Brát přání vážně znamená také neodfiltrovat ihned z našeho pohledu nerealizovatelná přání. I když význam jednotlivé-ho přání a s ním spojeného cíle není zatím jasný (nebo zcela jasný), nemá smysl posuzovat jeho proveditelnost. Jde o zahájení procesu, a v tomto ohledu jsou nadšení a motivace důležitější než proveditel-nost. Schopnost realizace se stane významnou teprve tehdy, až se cíl promění v konkrétní činnosti.

V prvním sloupci je zachycena současná situace. Informace o současné situaci jsou získávány na základě odpovědí na následující otázky:

▶ Jak v současnosti vypadá můj život? ▶ Co ve svém životě považuji za důležité, co mě baví? ▶ Co mohu využít? ▶ Jaké jsou mé hlavní silné stránky, vášně, nadání a zájmy? ▶ Kde se mi dostává podpory nebo kde mohu získat podporu, od koho?

Prostřední sloupec zachycuje přání a ambice v různých oblastech života.

50 | | 51


Jeden z cílů lze formulovat konkrétněji než druhý. Cíle mohou být rovněž „průzkumné“, např. „Za tři měsíce budu mít lepší představu o tom, co pro mě představuje příjemné využití volného času.“ V tomto ohledu lze použít metaforu cesty. Stanovení cíle nemusí vždy znamenat, že dopře-du přesně určíme, jak bude cesta vypadat a kde skončí. Například může-te chtít jet na dovolenou do jižní Francie. Pokud ano, máte dvě možnos-ti: Buď si stanovíte přesné místo (Cannes), způsob dopravy (autobus), datum odjezdu (15. července) a ubytování (hotel), nebo se rozhodnete sbalit stan a vyrazit s dobrým přítelem na kole ve směru Francie, při-čemž si každý den naplánujete trasu na den následující. V tomto dru-hém případě bude cesta záviset na tom, co vás během ní potká. Někteří lidé opravdu potřebují konkrétní aktivity, dává jim to jistotu a strukturu. Pro jiné je obecný směr lepší než přesně vymezená trasa.

dílčí cíleNyní, když jsme stanovili hlavní cíle (cíl cesty), se budeme zabývat iti-nerářem, tedy konkrétními kroky k jejich naplnění, dílčími cíli. Dílčí cíl musí být krátkodobý, reálný, respektující pacientovo tempo, schopnosti. Stanovením dosažitelného a splnitelného cíle umožníme jeho splnění, posílení motivace nemocného ke stanovování dalších postupných cílů, které jsou kladeny jako schody jeden nad druhý. Je podstatné neztratit perspektivu dlouhodobého cíle. Při použití metafory cesty to znamená: Jak se do cíle dostaneme? Jaké kroky bychom měli učinit? Která činnost bude první? Aby bylo možné vypracovat dobrý plán, musíme se nejdří-ve podívat na všechny možnosti, které máme. Můžeme (a měli bychom) použít informace z osobního profilu: Které silné stránky a možnosti máme k dispozici? Existují různé způsoby, jak vnímat možnosti nebo rozhodovat o krocích a činnostech. Někdy klient ví nejlépe, co by mělo být prvním krokem, někdy z našeho dialogu vyplynou nápady. Důležité je se věnovat překážkám či bariérám, které stojí v cestě plnění těchto

shromažďování silných stránek není nikdy otázkou jedné diskuze, ale skládá se z řady rozhovorů uskutečňovaných někdy po dobu měsíců. Nejde o pouhé vyplnění formuláře, ale o odhalení vnitřních silných stránek jedince. Práce na osobním profilu je proces, během kterého se pomáhající pracovník přizpůsobuje tempu klienta. Rovněž platí, že čím konkrétnější je popis, tím lepší.

Individuální plán

dlouhodobý cílPo fázi mapování potřeb, kde stanovíme oblasti k intervenci, začneme vypracovávat s pacientem individuální plán. Jako první krok stanovíme dlouhodobý cíl – směřuje k udržení či získání žádané situace, je pozitiv-ně formulován, jasně pojmenovává osoby, aktivity (kdo co bude dělat). Tento cíl je dlouhodobý a dává pacientovi perspektivu do budoucna. Postupuje se od přání k cíli. Osobní profil poskytuje náhled do přání a ambicí klienta. Přání a ambice mohou mít různou podobu, ale vždy směřují do budoucnosti. Nejlepším hnacím motorem pro práci na cílech souvisejících se zotavením je vlastní motivace nemocného. Osobní přání inspirují, motivují k vytrvalosti a k dosažení úspěchu. Neznamená to, že se každé přání musí stát cílem. V rámci CARe metodiky se doporučuje stanovení jednoho nebo dvou, nejvýše však tří cílů. Cíle by měly být sta-noveny v souladu se strategií SMART (KONKRéTNí, MěŘITELNé, PŘIJA-TELNé, REALISTICKé, ČASOVě VyMEZENé).

Ukázka formulace cílů:1. Do jednoho roku se budu znovu pravidelně setkávat se svojí dcerou

Marcelou.2. Během příštích šesti měsíců budu chodit do místní hudební školy, kde

se budu učit hrát na kytaru.

52 | | 53


▶ Společně se sociální pracovnicí zkontaktujeme finanční společnost ohledně řešení mého dluhu.

▶ Absolvuji kurz „Zotavení je něco, co dělám pro sebe“. ▶ Spolu s lékařem sestavím Krizový plán časných varovných známek. ▶ Připravím seznam situací, ve kterých se necítím dobře. ▶ Uklidím svůj byt na příští propustce.

Abychom realizovali vytyčené aktivity, čerpáme ze silných stránek; celý plán je založen na silných stránkách. Zároveň platí, že osobní plán patří klientovi a to znamená, že mu má sloužit. I zde platí, že čím je konkrét-nější, tím je lepší. Konkrétní činnosti podporují proveditelnost a úspěš-nost. Úspěch je motorem pro další úspěch. V případě, že cesta k cíli zahrnuje řadu aktivit, představuje každá úspěšně dokončená aktivita částečný úspěch na cestě ke konečnému cíli. Není vhodné naplánovat příliš mnoho činností na stejnou dobu. Plán se pak stává kompliko-vaným a nepružným. Plán s 10 činnostmi je jako vysoká hora: obtížně se zdolává a na vrcholu není žádný výhled. Není vždy nutné, možné či žádoucí naplánovat celou cestu předem. Někdy je dobré určit jen několik prvních činností. Následně můžete začlenit další aktivitu, která je ohléd-nutím za dokončenými činnostmi a získanými zkušenostmi. Na základě tohoto ohlédnutí lze naplánovat další aktivity. Malý počet aktivit může vést k vytvoření přirozeného řádu díky tomu, že jsou do plánu postup-ně zařazovány vždy nové logické aktivity. Toto utřídění se samo postará o posun a vývoj.

Jednoznačný počet aktivit činí plán flexibilním: V průběhu cesty můžete itinerář přizpůsobit. Proveditelnost lze posílit omezením roz-sahu činností: Koneckonců, dlouhá cesta se skládá z mnoha drobných kroků. Každá činnost pak představuje krok směrem k realizaci tohoto cíle. Pokud byla činnost dokončena, můžeme ji odškrtnout. Kromě toho může plán obsahovat i průběžné činnosti, které jsou prováděny den-ně nebo týdně a které vyžadují určitou podporu. Tento typ činností lze

dílčích cílů. Rozhodně se nejedná pouze o formální krok, ve skutečnosti se jedná o „akční plán“ klienta. Tento plán také slouží jako společný pra-covní program pro klienta a pomáhajícího pracovníka. Plán vytváří záva-zek: Obě strany vědí, co mají dělat. Je zajištěna podpora od ostatních a není nutné ji vyhledávat. Jako pomáhající pracovníci jste zodpovědní za podporu, kterou máte poskytovat. V tomto ohledu se rozšiřuje role klienta jako navigátora. Určíme přesně aktivity profesionála a dalších osob z okolí pacienta, aktivity pacienta a čas, do kdy má cíle dosáhnout a kdy podle míry dosažení jeho cíl přehodnotíme. Následně takto cyk-licky pracujeme. Je podstatné neztratit perspektivu dlouhodobého cíle.

Zjišťování možností volbyPři volbě dílčích cílů samozřejmě někdy existuje více alternativ či variant, o kterých lze přemýšlet různým způsobem. Někdy je vhodné tyto mož-nosti prozkoumat při rozhovoru, jindy je možné využití brainstormingu při hledání pro klienta optimální varianty.

osobní plán pacientaJedná se o plán aktivit pro nemocné a v určitém ohledu jej lze nazvat „akčním plánem“. Plán také slouží jinému účelu: Poskytuje přehled a záchytný bod jak pro nemocného, tak pro zdravotníka či jiného pomá-hajícího pracovníka. Pomáhá však hlavně nemocným, kteří mají potíže zachovat strukturu, nejsou schopni jasně uvažovat vzhledem ke složitos-ti situace, mají problémy s pamětí nebo se vyrovnávají s nežádoucími účinky léků.

Příkladem těchto aktivit jsou: ▶ Navštívím úřad práce s pracovnicí Centra psychosociálních aktivit / peer terapeutem.

5 4 | | 55


kdy je klient stále ve stabilizační fázi procesu zotavení, takže veškerá pozornost je věnována nalezení správného způsobu léčby psychózy. Nebo klientovým hlavním zájmem může být stále přežití na ulici či shánění drog a není možné s ním navázat dostatečně pevný terape-utický vztah. Někdy je metoda v pozadí osobního profilu a osobního plánu nevhodná pro daného klienta nebo klient prohlásí, že nic tako-vého nevyžaduje nebo nechce. Ve všech těchto případech můžeme vypracovat plán osobní podpory v Akutním terapeutickém plánu. Jako základ pro vypracování plánu osobní podpory může sloužit rovněž Osobní profil. Pokud je to možné, vypracujeme plán osobní podpory na základě informací od klienta, ale především využíváme vlastní zdro-je. Při vytváření plánu osobní podpory čerpáme ze silných stánek uve-dených v osobním profilu. Podpora vychází z přání klienta a je svázána s jeho možnostmi a zdravotním stavem. Pokud svého klienta zatím dobře neznáte, bude plán osobní podpory zaměřen spíše na přítom-nost a budování vztahu. Na základě identifikovaných potřeb se budete moci pustit do cílevědomé práce.

zaznamenat do časového harmonogramu nebo deníku. Na seznamu průběžných činností mohou být následující aktivity:

▶ Sprchuji se každý den ▶ Třikrát týdně chodím do kurzu Tai Chi ▶ Pravidelně kontroluji svůj krevní tlak ▶ Jednou za měsíc navštěvuji matku ▶ Každý týden věnuji jedno odpoledne svým kresbám ▶ Jednou týdně důkladně uklidím svůj pokoj ▶ Každé pondělí kontaktuji svého klíčového pracovníka Fokusu ▶ Pravidelně si vyhrazuji čas na své básně

plán podpory či intervencí odborníkůTato část osobního plánu obsahuje aktivity profesionálních pomáha-jících pracovníků. Znamená to, že činnosti zaměřené na podporu ze strany klíčového pracovníka a dalších odborníků jsou začleněny do kli-entova plánu. Díky tomu lze tyto podpůrné činnosti co nejlépe sladit s přáními klienta a jeho potřebami. Není proto nutné další vedení samo-statného plánu péče ve formě Akutního terapeutického plánu, pokud jej pomáhající pracovník nepovažuje za užitečný pro své vlastní účely, např. rozepsání svých vlastních kroků a strategií. Všechny osoby, které nemocnému poskytují oporu tak mohou jednat ve vzájemném souladu a zároveň v souladu s cíli nemocného. Tímto způsobem může pomáha-jící pracovník využít informace v individuálním plánu k vybudování vzta-hu nebo k získání konkrétních informací.

Je však nutné mít na zřeteli, že i když si klient dosud nestanovil cíle ani nepřipravil plán, může potřebovat odbornou pomoc a tedy i vypra-cování plánu podpory formulovaného v Akutním terapeutickém plá-nu. Taková situace může nastat například v případě, kdy nelze (nebo dosud nelze) pracovat s klientem na osobním profilu, osobním plánu nebo jiném společném programu. Může to být situace, kdy mezi kli-entem a podpůrným pracovníkem dosud není dostatek důvěry nebo

56 | | 57


práce se zranitelností a krizový plán (kp)Proces zotavování se z propuknutí vážného duševního onemocnění lze popsat jako proces, při kterém člověk vyroste ze zranitelnosti ke kontro-le svého života i přes fakt duševního onemocnění. To však neznamená, že tato zranitelnost zcela zmizí. Nemocný člověk často zůstává vnímavěj-ším vůči určitému druhu stresu, anebo se mohou znovu objevit symp-tomy provázející psychiatrickou poruchu. Jde o to, naučit jej se s nimi vypořádat, jak nejlépe to jde, a minimalizovat jejich dopady. V průběhu hospitalizace s nemocnými systematicky pracujeme na poznání spe-cifických projevů jejich onemocnění, vnímání stresových faktorů vnitř-ních i vnějších, které zhoršují projevy onemocnění nebo dokonce vedou k jeho relapsu.

Existuje nespočet faktorů, jež mohou způsobit stres, jako např.: ▶ imperativní halucinace a bludy ▶ fyzické faktory, onemocnění ▶ emoce, které je obtížné zvládat ▶ sociální tlak, finanční problémy ▶ běžné každodenní nepříjemnosti, například konflikty s blízkými osobami

▶ složité situace, např. důležitá úřední jednání, soudní stání ▶ náhlé události, např. rozchody, stěhování

Krizové plány jsou obvyklou součástí dokumentace u vážně duševně nemocných, navazují na psychoedukaci, která probíhá v průběhu celé hospitalizace. Jde o dynamický nástroj, který pracuje s náhledem, iden-tifikuje stresory a znalost a schopnost nemocného rozpoznat časné známky relapsu. Umožňuje nemocnému získat větší kontrolu nad svým prožíváním i situacemi, do kterých se dostává a v neposlední řadě jej zplnomocňuje.

osoBní plán© J.P. Wilken en D. den Hollander (2010)

Jméno: FrankOsobní podpůrný pracovník: RitaDatum: 2. dubna 2015

Čeho chci dosáhnout (cíl): Do jednoho roku chci znovu dělat hezké věci se svojí dcerou Marcelou.Proč je to pro mě důležité:Chci být Marcele dobrým otcem

Co dělám já Co dělají ostatní

kdy chci tohoto cíle dosáhnout

datum, kdy jsem dosáhl tohoto cíle

poznámky

1. Napíši své bývalé manželce dopis, ve kterém vyjádřím své úmysly

Rita mi pomůže nalézt správná slova

15. dubna 2015

2. Zeptám se své bývalé manželky na její názor na můj dopis

Rita je mi nablízku

1. května 2015

3. Vytvořím seznam aktivit, o kterých vím, že je má Marcela ráda

1. května 2015

58 | | 59


a vyžádat si jejich podporu. V případě jejich nedostupnosti je také nutné mít vyjasněné, které instituce je možné kontaktovat. Zde je nutné mít na zřeteli otázku důvěry nemocného v tyto instituce.

Existuje také bezpočet životních situací, které zhoršení příznaků nemoci v životě nemocného způsobí a hledat jejich individuální řešení, např. v případě hospitalizace se o mého psa Bena postará můj dlouho-letý kamarád Robin, kterému svěřím klíče od svého bytu a kterého rov-něž pověřím vybíráním své poštovní schránky. Je zřejmé, že pokud má být plán skutečně účinný, je nutné toto s Robinem vyjednat, získat jeho souhlas a seznámit ho s dohodnutým ujednáním.

Tam, kde je v týmech oddělení zapojený peer terapeut lze doporu-čit, aby Krizový plán s nemocným sestavoval právě on. V tomto ohledu, stejně jako v celé problematice zapojování peer terapeutů do péče, lze odkázat na (Foitova, 2016).

Specifickým případem Krizového plánu může být i Plán podpory žádoucího chování. Jde o ty situace, kdy se nemocný v minulosti v kon-taktu s podpůrným či zdravotnickým pracovníkem choval agresivním či nežádoucím způsobem a je tedy žádoucí vypracování plánu, který obsa-huje postupy, které jsou alternativní k nežádoucímu chování. Měly by být identifikovány spouštěče, na které nemocný reaguje agresivně, sta-noveno jak reagovat, když klient začíná reagovat agresivně, deeskalační techniky,i postup, jak reagovat v krizi, kdy již hrozí aplikace omezovacího prostředku.

Krizový plán je plán, jehož součástí jsou varovné signály a opatření, kte-rá lze přijmout s cílem zajistit účinnou reakci na tyto signály. Metoda se běžně využívá v případech cyklického vylepšování u stavů, jako jsou psy-chotické a bipolární poruchy, a/nebo v případě opakujícího se rušivého chování. Při odchodu z léčby by měl každý nemocný znát svoje varovné příznaky a mít připravený postup řešení při jejich opětovném výskytu. Při sestavování krizového je nutné navázat na psychoedukaci, která pro-bíhá v průběhu celé hospitalizace, která mapuje náhled nemocného na jeho onemocnění, symptomatiku a prodromální příznaky. Jen to, co je nemocný schopen sám na sobě pozorovat, je pak využitelné při sesta-vování krizového plánu

Když vznikne potřeba pomoci, je nutné mít stanoveny osoby (rodinu, známé, klíčové pracovníky), které je možné ve složité situaci kontaktovat

ZranItelnost

sIlné stránky a ZdroJe

omezení

duševní a tělesné funkce

možnostinapř. dostatečný

odpočinek, nahrazení iracionálních myšlenek racionálními, medikace

možnostinapř. využití nadání

a dovedností

možnostinapř. plnění sociálních

rolí

omezení

aktivity

omezení

zapojení

60 | | 61

TER APEUTICK ý RE ŽIM ODDěLENí

Deset vitamínů prostředí tvoří tyto prvky:1. Možnost ovlivňovat prostředí. Každý chce mít určitou formu vlivu

na své prostředí a každý chce být schopen uplatňovat alespoň něja-ký druh kontroly nad prostředím.

2. Možnost využívat dovednosti, které jsou v tomto prostředí důležité. Člověk může mít sebelepší dovednosti nebo sebevětší vůli je rozví-jet, ale pokud mu prostředí nedovoluje s těmito dovednostmi cokoli podnikat, je to velice odrazující situace. V prostředí by proto mělo být dostupné např. vhodné materiální vybavení k práci (např. vařič a kuchyňské náčiní v domácnosti) a klient by měl mít dostatek času a podpory na to, aby tyto dovednosti mohl procvičovat a rozvíjet.

3. Přítomnost cílů, jež slouží jako vodítko. Je důležité, aby bylo jasné, k čemu prostředí směřuje. Účelem obytného prostředí je tak poskyto-vat střechu nad hlavou, ale také umožnit nejlepší možný životní stan-dard. Cílem pracovního prostředí je zase výroba určitých produktů nebo poskytování služeb, a to způsobem podporujícím vysokou kvalitu.

4. Rozmanitost v oblasti jednání. Prostředí, které poskytuje pouze ome-zené příležitosti, nemůže podporovat rozvoj. Přirovnejme to k práci u běžícího pásu v továrně: Dělníci tam celý den tráví prováděním stá-le stejných úkonů.

5. Prostředí je přehledné: uspořádané a transparentní. Prostředí by mělo být jednoznačné. Chaotické, nepřehledné prostředí není zdra-vé. Tuto přehlednost zajišťuje (například) jasně daný rozvrh dne nebo jasná pravidla.

6. Dostupnost materiálních zdrojů. Důležité jsou i materiální zdroje, jako například příjem, ubytování a dopravní prostředky.

terapeutický režim oddělení

Z analýzy stávajícího stavu terapie na následných odděleních vyplývá, že většina následných oddělení má pevně daný režim, ve kterém jsou pevně dané časy aktivit, činností a jsou jasně definované role nemoc-ných. Jako celek pak takto uspořádaný režim vede k potlačení autono-mie nemocných a k výrazné asymetrii v rolích zdravotník-nemocný. Exi-stuje nízká míra zapojení nemocných do rozhodování o chodu oddělení či využití nabízených aktivit. Oddělení jsou často jednopohlavní, spekt-rum nabízených aktivit je někdy limitované jak v jejich dostupnosti, tak i v dostupnosti aktivit použitelných v běžném životě.

V procesu zotavení je pro nemocné důležité zaujímání prospěšných a hodnotných rolí, pobyt na oddělení je pro nemocné vzácnou příleži-tostí, kdy se mohou ujmout hodnotné role, prokázat svou prospěšnost, ověřit si zvládnutí řešení problémů, schopnost být nápomocní méně samostatným nemocným, naučit se asertivně komunikovat s ošetřují-cím personálem. Protože tento nácvik sociálních dovedností probíhá v terapeutickém prostředí, je umožněna jeho reflexe a zároveň zajištěno nezbytné bezpečné prostředí.

Je velmi žádoucí, aby se jak management oddělení, tak i zdravotnic-kého zařízení pokoušel vnímat terapeutický režim oddělení z pohledu nemocných. V tomto může být nápomocná analýza tohoto prostředí, která poskytuje zpětnou vazbu. Lze doporučit analýzu nástrojem QUIRC. Metodika CARe používá „Vitamínový profil prostředí“

62 | | 63

Me todik a ná sledné ps ychiatrické péče v lůžkov ých z ařízeních TER APEUTICK ý RE ŽIM ODDěLENí

vybavení přesahují buď v počtu personálu či jeho erudici (psychoterape-utické výcviky), obvykle však v obou oblastech.

Pro terapeutický efekt se jeví být podstatné různé formy psychote-rapie. Jako příklad lze uvést opavskou praxi, kde má terapeutický tým následující složení: 1 psychiatr s kvalifikací – atestace z psychiatrie, psy-choterapeutický výcvik, atestace z psychoterapie, 1 psycholog s kvalifi-kací – atestace z klinické psychologie, psychoterapeutický výcvik a 1–2 psychoterapeuté s kvalifikací – zdravotnické vzdělání (VŠ zdravotního nebo sociálního směru), specializace v psychiatrii + psychoterapeutický výcvik. Tým je poté schopen poskytovat psychoterapii ve třech skupi-nách lišících se intenzitou režimu:

C1 – má 12 hodin PST týdně, je určena zejména pro klienty s prv-ní zkušeností s nemocí a orientuje se převážně na náhled chorobnos-ti. Provádí ji lékař s psychoterapeutickou atestací a psychoterapeutka. Počet 8–12 členů.

C2 – má 9 hodin PST týdně + dílny. Je určena klientům s opakova-nou zkušeností s psychózou a podporuje nácvik praktických sociálních a pracovních dovedností. Provádí ji psycholog a psychoterapeutka. Počet 8–12 členů.

C3 – má 3 hodiny PST týdně + dílny + práci v rámci oddělení. Je urče-na pro klienty vyžadující mírnější režim. Jejich psychický stav nedovolu-je intenzivnější program. Často slouží také jako odrazový můstek před zařazením do skupin C1 nebo C2. Provádí ji psycholog. Počet 3–5 členů.

režim odděleníPodstatná je komplexnost péče dosažená pomocí několika prvků:

Atmosféra oddělení – snažíme se, aby zde vládlo co „nejcivilnější – domácké prostředí“ a tomu odpovídají i vztahy na oddělení. Terapeuti pracují zásadně v civilním oblečení.

7. Bezpečí. Každý potřebuje bezpečné prostředí. Přestože bezpečí znamená pro každého něco trochu jiného, obecně vzato je prostře-dí bezpečné tehdy, pokud ho jedinec může ovlivňovat (vitamín 1), pokud je přehledné (vitamín 5), pokud obsahuje lidi, kterým jedinec věří, a pokud není příliš hektické nebo pod tlakem. Rozlišujeme dvojí bezpečí: fyzické bezpečí a emocionální bezpečí. Člověk se potřebuje cítit bezpečně jak fyzicky, tak emočně.

8. Podporující vedení. Přítomnost vůdce, který poskytuje podporu a vede klienta poučným, empatickým a srozumitelným způsobem.

9. Příležitost k mezilidské komunikaci. Každý z nás sice potřebuje své soukromí, ale současně jsme všichni společenští tvorové. Potřebuje-me interakci s druhými lidmi. Prostředí by proto mělo nabízet příleži-tosti ke vstupu do takové interakce a k jejímu udržování.

10. Hodnotné společenské postavení. V každém prostředí je důležité cítit se uznávaný. Cítit uznání toho, kdo jste jako osobnost, i uznání toho, co děláte. Společenské uznání je významným motivačním faktorem. Jde o status, který s sebou nese určitá společenská pozice.

psychoterapie na oddělení

Následující oddíl vychází z normy, kdy běžné personální vybavení oddě-lení je dané vyhláškou MZČR. Toto základní personální vybavení se dle zkušeností v průběhu testování zavádění metodiky na oddělení jeví být zcela nedostatečné pro dostatečně individualizovanou péči. Násled-ná oddělení s bohatším terapeutickým programem toto minimální

6 4 | | 65


včerejší. Např. každý pacient se snaží najít pozitivní událost, kterou zažil včera, co se mu líbilo apod. Důležité je, aby se ke slovu dostalo co nej-více nemocných, pokud možno všichni. Probírání problémů oddělení, které vnímají pacienti nebo personál přispívá k jejich zapojení do chodu oddělení a přebírání odpovědnosti. Toto vše přispívá k aktivizaci paci-entů, ti poté nemají pocit, že se o ně někdo „jen“ stará. Mají spoluúčast i svou úlohu v dění, musí se i osobně projevit. Jako všechny aktivity i komunita má vést k převzetí odpovědnosti za sebe a své problémy.

psychoedukace Je jedním z podstatných prvků v terapii nemocných zvláště schizofren-ního okruhu. Má nejrůznější formu. Všechny používané programy popi-sují přehledně nemoc – a to jak její rozvoj a zátěžové momenty při jejím vzniku, tak fáze, které duševní poruchy mají. Psychoedukace má nezastupitelný podíl na vyléčení a je preferovanou metodou interven-ce u dlouhodobě psychicky nemocných. Největším nepřítelem léčby je totiž její předčasné ukončení a vysazení medikace. Tomu chceme vzdě-láváním pacientů zabránit a dosáhnout jejich co nejlepší spolupráce. Formy psychoedukace mohou být různé. Nejčastěji se využívá skupi-nová forma práce s edukačními materiály, hry, zábavné soutěže, či pro-mítání DVD. Mezi používané edukační programy patří Prelapese a Pre-duka, k edukaci o zdravém životním stylu pak program pro dobré zdraví (Kitzlerová, 2006) (Motlová, 2007). Doporučená je systematická psychoe-dukace souborem edukačních pomůcek CESTA, prováděná vyškoleným personálem.

kinezioterapie a sportovní terapie Sportovní terapií je obvykle míněno cokoli, co je v nemocnici dostup-né, ping-pong, tělocvična, volejbal, rozcvička. Někde probíhá sportovní

Demokratizace režimu – velká spoluúčast pacientů v léčbě, přebírání kompetencí, vše též pomocí pacientské samosprávy.

Pacientská samospráva – chceme získat pacienta jako za sebe odpo-vědného partnera, je to tedy uplatnění zásady empowermentu a parti-cipace v praxi

Koedukace – dlouhodobě se osvědčuje. Společná hospitalizace mužů a žen působí příznivě – lepší úprava zevnějšku, větší dynamika a koheze kolektivu. Koedukace rovněž zrcadlí přirozené prostředí, které po propuštění na klienta čeká.

Jsou kombinovány různé formy aktivit na oddělení, jejichž zákla-dem je intenzivní psychoterapie společně s důsledně propracovaným denním režimem; pro propojení tělesné a psychické roviny je zařazena sportovní terapie, rehabilitační dílny, pracovní terapie. Doplňují je aktivi-ty mimo oddělení dle místní dostupnosti.

Metody terapie

komunita Zavedení každodenního setkávání nemocných oddělení s personálem je významným jednotícím a demokratizujícím prvkem. Setkání se využí-vá k představení nových členů, rozloučení se s odcházejícími. Důležitou součástí každodenního setkávání jsou organizační a technické záleži-tosti, v tomto ohledu se může někdy blížit pracovní poradě o běžných provozních záležitostech, v kterou by však nikdy nemělo být komunit-ní setkání degradováno. Komunitu mohou vést dva pacienti zvolení ostatními pacienty za předsedu a místopředsedu. Další pacient vybraný den dopředu přečte režim dne, je možné připomenout režim a události

66 | | 67


jejich kognice a snaha specifickými intervencemi napomáhat jejich zachování či restaurování, blíže viz (Svobodová, 2016). Existuje celosvě-tový trend specializované ergoterapeutické diagnostiky v psychiatrii.

léčebná výchova k soběstačnostiSoučástí nácviku v různých zařízeních jsou cvičné kuchyňky, dílny i nácvi-kové byty. Někde jde fakticky o samostatný režim pro skupinu pacientů, v délce týdnů. Jinde je častější centrální LVS pro pacienty celé léčebny. Může být realizována centrálně či v rámci oddělení. Úkolem je nácvik praktických činností, které pacienti doma nezvládají – vaření, vyplňování úředních dokumentů, styk s úřady apod. Při dlouhém průběhu nemoci je časný pokles těchto schopností a tedy nácvik běžných činností pod určitým dohledem má pro nemocné velký praktický význam.

Informativní komunita Je fakticky setkáním s neziskovými organizacemi. Ty jsou zvány, aby před-stavily svůj program a rovnou navázaly kontakt s pacienty, pro které bude přínosem jejich aktivita – jak diagnosticky, tak spádově. Pokud se navá-zání podaří už na oddělení, do režimu se doplní pacientova spolupráce, např. 1x týdně Charita, Fokus atd., kam pacienti pak dochází již po dobu pobytu na oddělení. Tato činnost a možnosti jsou velmi individuální dle regionu (v Praze časté, jinde méně). Jde o postupné předávání pacientů do extramurální sítě v regionu a zlepšení návaznosti v péči o pacienta.

rodinná komunita a psychoedukaceSpecifická aktivita používaná pro kontakt s rodinami je rozdělena na 2 hodiny – v první jsou i pacienti, ve druhé jen rodiny nemocných. Je přítomen celý terapeutický tým /lékař, psycholog, psychoterapeutická

terapie jako cílená kinezioterapie, někdy s úvodní fází fyzioterapie, kdy je sestavený plán pohybových aktivit v závislosti na zhodnocení zdat-nosti nemocného, jeho pohybové anamnézy a motivace k pohybu. Ten-to plán je pak pravidelně přehodnocován. Sportovní terapie též staví nemocného do jiné role. Dává mu možnost vyniknout, někdy překvapi-vě pacienti, od kterých nečekáme dobrý výsledek, v klání vítězí. Posiluje se sebedůvěra a sounáležitost nemocných. Je velmi žádoucí, aby plán pohybových aktivit byl součástí plánu léčby, protože vhodným způso-bem zapojuje nemocného do aktivit, které jsou relativně nízkoprahové. Je velmi vhodné, aby nácvik pohybových aktivit byl součástí individuál-ního plánu, aby byla sbírána zpětná vazba o skutečné aktivitě nemoc-ných, např. pomocí aktimetrů, blíže viz kapitola Péče o tělesné zdraví duševně nemocných.

kulturní terapieProbíhá různými způsoby, např. večer si připraví vždy jeden pacient pro ostatní vyprávění – nejčastěji referují o svých zájmech, kdo neví, o čem hovořit, najde nějaký zajímavý článek v novinách. Někteří se brání, ale vždy to zvládnou a hodně lidí to pozvedne a aktivizuje. Frekvence je tak 1–2x za pobyt na pacienta.

pracovní terapie, ergoterapieZa tuto se obvykle považuje přiměřená pracovní činnost dle potřeb oddě-lení související s nácvikem sebeobsluhy, může být spojena s nácvikem rolí ve formě vlídné kontroly pacientskou samosprávou, v jejímž vedení se nemocní střídají. Tato forma terapie bývá často realizována terapeuty na oddělení, nebo na tzv. centrální terapii. Ergoterapie v užším pojetí je specifická profesní diagnostika a terapie, jejímž obsahem je hodnoce-ní celkových funkčních a specificky pracovních schopností nemocných,

68 | | 69


počítačového programu je možno užít připravené hry z knih, které se rozdají namnožené pacientům.

arteterapie U duševně nemocných pacientů bývá často velkým problémem ver-balizovat své potíže, tzv. produktivní arteterapie umožňuje nemoc-nému vyjádřit se touto formou. Pacientovi jakoby nemoc vzala slova a schopnost vyjádřit, co jej vlastně trápí. Možno věci namalovat dává jinou dimenzi, bývá odrazovým můstkem k hovoru o svých potížích. I pacienti, kteří podceňují své malířské schopnosti či je opravdu nemají, nakreslí dostatečně dobrý obrázek, který je základem dialogu s ostatní-mi. Naopak receptivní arteterapie je zaměřená na vnímání uměleckého díla. Ideálním skloubením obou forem terapie je vystavování nemocný-mi vytvořených děl přímo na daném oddělení.

Psychodrama – improvizované zjednodušené divadlo, které slouží k psy-choterapeutickým účelům. Vypracoval J.L.Moreno, inspirováno Satiro-vá, Rieger. Vytváří model skutečnosti, umožňuje nový pohled do vlastní situace, intenzivní emoční korekci. Posiluje spontánní jednání pacienta a zlepšuje jeho kontakt s ostatními

Rodinné psychodrama – v případě potřebnosti a vstřícného postoje rodi-ny pracujeme na aktuálním tématu přímo s těmi, kterých se týká. Zveme tedy rodinné příslušníky na oddělení. Samotnému PSDM předchází krát-ké poučení a příprava, rovněž po PSDM probíhá schůzka v týmu.

psychodrama a psychopantomimaPsychodrama využívá neverbálního vyjadřování pomocí gest, pohy-bů, výrazů těla. Tato technika se místy překrývá s technikami

sestra/. Jak pacienti, tak rodiny se mohou zeptat na cokoliv. První hodi-na vyznívá více edukačně (hovoří se obecně o nemoci, léčitelnosti, lécích) a informativně, protože počet lidí je obvykle vysoký, druhá hodi-na je až skupinově vedená, působí psychoterapeuticky, rodiny sdílejí své bolesti a stesky, posilují se navzájem či si sami řeknou, co jim nejvíce pomáhá, dodají si naději.

psychoterapeutické skupinyrozdělení dle dg spektraPST 1: skupina 3x týdně – 1x edukace, 1x kognitivní, 1x volné témaPST 2: skupina 1–2x týdně – bez volného tématuPST 3 : hlavně pracovní terapie, něco na způsob LVS.PST ideál: skupina s frekvencí 5x týdně i více

spirituální terapie Abychom byli schopni uspokojit spirituální potřeby pacientů, je velice vhodné mít bohoslužby přímo v psychiatrické nemocnici. Pokud je mož-nost docházet na náboženská setkání mimo nemocnici, ideálně v mís-tě bydliště, pak je toto jedním z možných styčných bodů s komunitou a tedy důležitým resocializačním prvkem. Častou frekvencí je bohosluž-ba pravidelně 1x týdně. Někteří pacienti využijí tuto možnost jen ze zvě-davosti, jiní jdou i ke zpovědi či si vezmou kontakt na kněze.

nácvik kognitivních funkcíPokud je k dispozici erudovaný personál, probíhá individuální formou přímo na oddělení na počítačovém terminálu. Zde jsou k dispozici hry, které přímo podporují u pacientů rozvoj soustředění, obratnosti v nových situacích, zlepšují rozhodnost. V nouzovém případě při nepřítomnosti

70 | | 71


SUPR. Byla provedena také školení v administraci baterie a jejím vyhod-nocování. Baterie je světovým konsensuálně sdíleným standardem pro stanovení míry kognitivního deficitu, vývoj a sledování kognice v čase a v neposlední řadě pro interpretaci efektivity remediace – je vhodná pro opakované vyšetření s odstupem času. Baterie v relativně krátkém čase (60 až 90 minut) umožňuje zhodnocení sedmi pro schizofrenii klí-čových kognitivních funkcí: mentální rychlost, pozornost/vigilance, pra-covní paměť: neverbální i verbální, verbální učení, vizuální učení, myšle-ní a řešení problémů, sociální kognice. Obecně je tak baterie MATRICS t.č. nejvhodnějším nástrojem pro hodnocení kognice u schizofrenie.

Doporučení pro diagnostiku kognitivních funkcíDoporučeno je další rozšiřování použití baterie MATRICS do běžné klinické práce (diagnostiky pacientů se schizofrenním onemocně-ním) a nahrazování jiných testů doposud primárně používaných k hod-nocení kognice. Tím by bylo umožněno snadné srovnávání a sdílení výsledků vyšetření kognice napříč psychiatrickými zařízeními. Dalším doporučením je také používání baterie k hodnocení efektů kognitivní remediace a nácviku kognitivních funkcí a k identifikaci deficitních kog-nitivních schopností pro lepší zacílení intervencí.

Nácvik kognitivních funkcíEfektivita tréninku kognitivních funkcí u nemocných schizofrenií je dnes empiricky prokázaným faktem. Výsledky studií potvrzují pozitiv-ní efekt remediace cílené selektivně na konkrétní kognitivní funkce u pacientů se schizofrenií, tj. specifický efekt nad rámec globálního zlepšení v důsledku aktivizování díky nácviku. V našich podmínkách je nejrozšířenější Integrovaný psychoterapeutický program (Roder, 1993). Ze studií vyplývá, že na cílenou intervenci je nejvíce citlivá funkce pra-covní paměti, která je baterií MATRICS rovněž hodnocena a to dvěma testy. Ke kognitivní remediaci lze použít počítačové programy, které

dramaterapie, společný je důraz na možnost vyjádření pocitů či stavů obtížně verbalizovatelných.

Muzikoterapie Můžeme rozdělit na AKTIVNí a PASIVNí. Zařazujeme dle potřeby v rámci psychogymnastiky. Vede ji psychoterapeutka.

kognitivní funkce u vážných duševních onemocnění

Důležitost hodnocení kognitivních funkcí u schizofrenieNarušení kognitivních funkcí patří mezi základní projevy onemocnění schizofrenií. Jedná se o jádrový příznak, který vykazuje vysokou stabi-litu v čase a má významnou souvislost s psychosociálním fungováním a kvalitou života nemocných. Intervence jsou proto cíleny na zlepšení úrovně kognitivního fungování, například formou kognitivní remediace. Současný výzkum se zaměřuje na identifikaci účinných faktorů reme-diace a jejich standardizované měření, jakož i sledování těchto efektů v čase.

Standardizované měření kognitivních funkcíAmerický národní ústav pro výzkum měření a léčení za účelem zlep-šení kognice u schizofrenie (NIMH-MATRICS: Measurement and Tre-atment Research to Improve Cognition in Schizophrenia) podnítil inici-ativu zvanou MATRICS ve snaze sjednotit hodnocení kognitivních funkcí pro výzkumné i klinické účely. V roce 2006 tak vznikla Standardní baterie pro vyšetření kognitivních funkcí u schizofrenie (MCBB: MATRICS Consen-sus Cognitive Battery; dále jen MATRICS). Baterie MATRICS byla následně převedena do české verze a je k dispozici pro použití. V rámci projektu byla rozšířena do všech psychiatrických zařízení zapojených do projektu

7 2 | | 73


stává nezbytností. Zároveň je někdy z různých důvodů vhodné aplikovat určitá pravidla či limitace v přístupu na určité webové stránky, která není možné při přístupu přes soukromá zařízení uplatnit. Výše uvedená ome-zení lze obejít použitím techniky, která je po hardwarové stránce dosta-tečně vybavena tak, aby nedošlo k jejímu poškození. Jde o tzv. počítačo-vé terminály, používané ve veřejných budovách, knihovnách apod. v tzv. antivandal provedení. Jedná se o počítačové kiosky vybavené klávesnicí a dotykovým displejem, které obsahují plnohodnotný počítač připojený na internet přes zvláštní protokol. Při využívání na oddělení není nut-ný nepřetržitý dohled personálu. Vyšší cena těchto kiosků je vyvážena úsporou času personálu, který je nutné vynaložit k dohledu nad prací nemocných s běžnou kancelářskou technikou, práci IT specialistů při opravách SW a HW závad běžné kancelářské techniky.

Využití počítačových terminálů se neomezuje pouze na nácvik kognitivních funkcí. Terminál připojený k internetu je v neposlední řadě nemocnými využíván pro komunikaci s vnějším světem, e-mailo-vé komunikaci, přístupu na sociální sítě. Toto je důležité zvláště u těch nemocných, kteří nejsou sociálně zajištěni a existuje pro ně vysoká bari-éra v přístupu k internetu. Je také možné testovat schopnost nemoc-ných řešit komplexnější zadání v rámci řešení individuálních plánů. Jako příklady témat lze uvést: vyhledávání dopravních spojení, adres institucí, vyhledávání bydlení, potenciálních zaměstnavatelů. Nízkoprahový pří-stup k internetu také vede ke zvýšení stupně demokratičnosti režimu oddělení, protože umožňuje nemocným elektronickou komunikaci se svým okolím i s rodinou, být přítomni na sociálních sítích, kontaktovat instituce či úřady. Databáze NIS HIPPO má vytvořené rozhraní pro import dat přes webové rozhraní, kdy je možné na tomto rozhraní poskytnout jednorázový přistup (pomocí tokenu, číselného kódu generovaného sys-témem HIPPO), kdy po přihlášení na kiosku je zobrazen sebeposuzovací dotazník, např. Zungova škála úzkosti či dotazník spokojenosti s péčí. Po jejím vyplnění nemocným je výsledek škálování automaticky stažen

umožňují individualizované stanovení obtížnosti úloh a cílení inter-vence na konkrétní domény.

V pilotním provozu je v českých podmínkách osvědčený program HAPPy neuron BrainJogging, který představuje kompletní program pro trénink kognitivních funkcí s využitím počítače, jež je cenově dostup-ný. Byl vyvinut týmem neurologů a psychologů ve Francii a cvičení pro trénink kognitivních funkcí na CD představuje základní sadu pro posíle-ní všech kognitivních funkcí. Pomocí cvičení lze trénovat 5 základních oblastí: paměť, koncentraci, řečové funkce, logické myšlení a vizuálně prostorovou orientaci. Každá oblast nácviku disponuje čtyřmi cvičení-mi s různou úrovní obtížnosti a počty variant. Celkový počet 133 úrov-ní cvičení poskytuje dostatečně široké rozpětí náročnosti nácviku pro všechny výkonností stupně našich nemocných. Program je instalován na všech počítačových kioscích zaváděných v rámci projektu, je finanč-ně dostupný a zaškolení nemocných do práce s ním je schopný i středo-školsky vzdělaný pracovník.

Důležitým pozitivním přínosem nácviku je v neposlední řadě také zlepšení sociability pacientů a možnost okamžité zpětné vaz-by, která pacientům umožňuje kontrolu vlastního výkonu a zvyšuje self--efficacy a dodává jim tak sebedůvěru.

počítačové terminály – kioskyNa odděleních nemocnice je zavedený režim, který s ohledem na nutnost dohledu nad nemocnými z povahy věci nemocné omezuje v kontaktu s vnějším světem díky určité nutnosti dodržování časů pobytu na oddě-lení, sdílení společných prostor i prostorovou odděleností. Oddělení někdy bývají zamykána. Nemocní ne vždy disponují mobilním telefo-nem s přístupen k internetu, docházka do centrální počítačové učebny je limitována časy jejích otevíracích hodin. Existuje tedy bariéra v komu-nikaci s vnějším světem, kdy se v současné době on line komunikace

74 | | 75


práce s vnějším prostředím

Komplexní přístup k řešení potřeb daného nemocného vyžaduje v nepo-slední řadě věnovat výraznější pozornost jeho přirozenému prostředí. Meto-dika CARe pracuje s vnějším okolím nemocného komplexním způsobem. Lze rozlišovat fyzické prostředí (bydliště) a sociální prostředí, které chápeme v kontextech práce, odpočinku, učení či běžného života vůbec. V prostředí stávajícího systému péče je jedním ze slabých článků propojení péče uvnitř nemocnic s poskytovateli extramurálními. Nejde jen o zapojení rodiny a blíz-kých nemocného do procesu léčby a zotavení. Holistický přístup zohledňuje všechny faktory, které nemocného ovlivňují, omezují a které nejsou jen soci-ální či fyzické povahy. Důležitou roli hraje také společenské klima, zákony či předpisy, které také mohou představovat bariéru při začleňování se do spo-lečnosti. Podstatné je, aby vnější prostředí zachovávalo klientovi jeho „osob-ní prostor“, resp. aby nepůsobilo stresově či jiným způsobem negativně v procesu jeho zotavení. Výše je uvedena práce s režimem oddělení, které tvoří jedno z možných přechodných prostředí, v kterých se nemocný pohy-buje. Pro všechna další prostředí je možné použití následujícího postupu.

Metodické kroky práce s vnějším prostředím

Pro vytvoření či nalezení prostředí, které je v souladu s přáním nemoc-ného, lze postupovat dle následujících kroků analogických těm v před-chozí kapitole:1. Formulace osobních preferencí týkajících se přání v této oblasti2. Vypracování profilu prostředí3. Uvádění klienta a jeho prostředí do souladu

do složky v NIS HIPPO k danému nemocnému a výsledek je k dispozi-ci lékaři nebo jiném pracovníkovi. Je také možné vytvoření uživatelsky konfigurovatelných dotazníků, které lze přizpůsobit danému odděle-ní. Tento sběr dat lze prakticky využít např. i ke získávání zpětné vazby o službách oddělení.

76 | | 77

Me todik a ná sledné ps ychiatrické péče v lůžkov ých z ařízeních PR áCE S V Ně JŠíM PROSTŘEDíM

Tato analýza nám umožní pracovat se zdroji nemocného účinnějším způsobem, pokud budeme schopni pomoci nemocnému navázat kon-takt se vztahově důležitými osobami.

Zapojování rodiny do péče

Úvod do problematikyRodina představuje pro většinu lidí základní vztahové pole. Pro paci-enty s chronickým psychiatrickým onemocněním pak často předsta-vuje nejdůležitější oblast jejich sociálního rámce, neboť ostatní oblasti (např. zaměstnání, přirozená komunita, škola, přátelé aj.) vlivem soci-ální izolace podporované duševní nemocí ustupují do pozadí a při chronickém průběhu pak nezřídka postupně slábnou a vyhasínají.

Duševní nemoc představuje náhlý zásah do života rodiny nemoc-ného, který zpravidla ovlivní všechny její členy. Rozhodující vliv zde má sdělení diagnózy (např. schizofrenie) a to i tehdy, vyvíjelo-li se onemocnění před první medicínskou intervencí delší dobu a mohlo tak dát podnět k různým „tušením“. Blízcí pacienta se zpravidla sna-ží vysvětlit změny v chování vlastními interpretacemi (stres, silnější projevy dospívání, užívání drog aj.). Může jít o podvědomou obranu, za kterou je mimo jiné i strach z psychiatrie a stigmatizace. Závaž-né duševní onemocnění některého z členů rodiny zpravidla zásad-ně ovlivní předpokládaný rodinný cyklus (očekávaný průběh života rodiny).

Vyrovnat se s duševním onemocněním blízkého člověka je velmi těžké a rodiny jsou na to zpravidla zcela samy. Prochází vývojem, kte-rý může vést k izolaci, vztahové krizi, nezřídka i rozpadu rodiny (např. rozvod rodičů pacienta). Krize rodiny může souviset s pocity viny

Je zřejmé, že v podmínkách lůžkové rehabilitace se tyto kroky mohou jevit jako poněkud předčasné, velká důležitost analýzy prostředí však plyne z toho, že při propouštění z hospitalizace je nutné nemocnému zajistit odpovídající ubytování či napomoci k nalezení jeho přání odpo-vídajícímu bydlení. Analýza sociálního okolí pak umožní lepší adaptaci po propuštění a umožní nemocnému v případě zájmu tuto síť aktivovat.

analýza sociální sítě

Sociální sítí se myslí všichni důležití lidé v okolí nemocného (rodina, přátelé, známí, kolegové, sousedé, spolužáci). K analýze sociální sítě je možné využi-tí jednoduchých nástrojů, jako je kruh sociální sítě, nebo karta sociální sítě.

karta soCIální sítě

Příbuzní Známí Lidé žijící v blízkosti (ulice, čtvrť, město, vesnice)

Přátelé

Milované osoby

Spolubydlící (domov)

Já: Lidé z klubu, společnosti (volný čas)

Pomáhající pracovníci

Další Kolegové (práce) Další studenti v kurzu, spolužáci (škola)

© J. P. Wilken (1999; 2011) podle Hofman & Van de Lustgraaf (2008)

78 | | 79


k nemocnému, čímž se zvyšuje riziko směřování k jeho dlouhodobému, nezřídka pak v podstatě trvalému, pobytu na odděleních následné péče psychiatrických nemocnic.

potřeby rodin nemocných a jejich blízkýchRodiny si často stěžují, že s nimi psychiatři či jiní příslušníci odborného personálu neradi mluví, nemají na ně čas, že odpovídají vyhýbavě a že ze setkání s odborníky mívají pocit, že je spíš obtěžují. Naproti tomu se lékaři obhajují, že zejména v počátečním období duševního onemocně-ní sami nejsou schopni odhadnout další vývoj a tudíž nemohou posky-tovat příliš konkrétní informace, které příbuzní vyžadují. Je zřejmé, že podobné komunikační bariéry, které mohou být, zdá se, na obou stra-nách, je třeba překonávat, protože informovanost blízkých a jejich aktiv-ní podpora nemocného v léčebném procesu mají důležitou roli v proce-su resocializace a zotavení.

Co k tomu rodiny a blízcí nemocných potřebují? ▶ Informace o nemoci a její léčbě včetně návaznosti na extramurální sféru

▶ Podporu ve zvládání komunikace a soužití ▶ Informace o možnostech psychosociální rehabilitace (oblast byd-lení, oblast zaměstnání, finanční zajištění)

▶ Zapojení se do léčebného a rehabilitačního procesu, aktivní partnerství

▶ Plán zvládání krizí, pomoc v krizových situacích

plán spolupráce s rodinou a blízkými a snaha je získat pro part-nerství v léčbě a psychosociální rehabilitaci by proto měly být součástí terapeutického plánu.

(sebeobviňování, vzájemné obviňování), rozdílným názorem na duševní onemocnění, na další vývoj apod.

Sdělení závažné psychiatrické diagnózy (zde dominuje především diagnóza schizofrenie) působí jako „vyřknutí ortelu“. Nejednou jej blízcí pacienta nepřijmou a odmítnou, protože sdělení diagnózy není v souladu s jejich nadějí, že jde jen o přechodný stav, na který lze najít vysvětlení jinými příčinami (přílišné nároky ve škole, stres, rozchod, drogy…), které je možné snadněji uchopit a tím i vyřešit. V této fázi se stává, že např. rodiče pacienta podporují v odmítání psychiatrické léčby, nejednou jej pak aktivně odrazují od užívání medikace a další péče, protože jejich vliv považují za zhoubný („náš syn není žádný schi-zofrenik, ani psychotik, to vy ho z něj uděláte“). Tím se může prodlou-žit neléčené období, což je dle současných poznatků z prognostického hlediska zhoršující faktor.

Další průběh poruchy pak zpravidla vede k tomu, že tento obran-ný mechanismus popření přestává být funkční a nezbývá, než fakt duševní poruchy přijmout. V této fázi se rodina zpravidla upne na naději, že průběh poruchy jejich blízkého bude patřit k těm prognosticky lepším. Rodinní příslušníci přijmou nutnost psychia-trické léčby, od které očekávají rychlé zaléčení symptomů. V očeká-vání bývá opět implicitně zahrnuta naděje, že „vše bude zase jako dřív“, nyní ale již za přispění psychiatrické léčby (např. většina rodičů mladých psychotických pacientů argumentuje „pravidlem třetin“). V této fázi se rodina snaží nemocného všemožně podporovat v léč-bě, vyhledává při tom „ty nejlepší odborníky“. Pokud průběh nespl-ňuje uvedená očekávání, nejednou to přisuzují nedostatečně inten-zivní léčbě, nevhodně voleným psychofarmakům apod. K úskalím této etapy může patřit netrpělivost a rozčarování, které mohou vést k postupné rezignaci.

Ve fázi rezignace, což není totéž co smíření se s faktem chronic-ké duševní poruchy, pak hrozí postupné vyhasínání citových vazeb

80 | | 81


Závěrečné setkání ke konci pobytuÚčelem je vyhodnocení užitečnosti a přínosu, co se podařilo, co ne, plán do budoucna, získání doplňujících informací a vytvoření krizového plá-nu. Aktivní spolupráce s rodinami a blízkými by měla vejít do praxe psy-chiatrických lůžkových zařízení nejen v rámci časově omezených projek-tů. Na mnohých odděleních se tak již děje.

spolupráce se službami komunitní péče

současná komunitní péče v čr Cílem komunitních služeb je začlenění duševně nemocných co nejvíce do podmínek běžného života s minimální nutností hospitalizace a s pre-ferencí psychiatrické léčby mimo nemocniční prostředí. Komunitní péče je pak zaměřena jak na psychiatrickou léčbu, tak i ve stejné míře na pod-poru sociálních rolí a podporu vztahů u duševně nemocných. Prolínají se zde jak služby zdravotní (psychiatrická a psychologická ambulance, psychoterapie, péče psychiatrických sester zaměřená do přirozeného prostředí pacientů), tak služby sociální (podpora práce, bydlení, case management, psychosociální rehabilitace, terénní sociální služby aj.).

Jak lůžkové, tak komunitní služby mohou být efektivní zejména teh-dy, jsou-li dobře koordinované. To předpokládá vzájemnou provázanost, informovanost a spolupráci mezi lůžkovou a komunitní péčí a následně pak mezi jednotlivými složkami komunitní péče navzájem.

V ČR může v současné době návaznost mezi jednotlivými složkami péče ztěžovat více faktorů. Pracovníci lůžkových oddělení, zejména těch, kde jsou pacienti hospitalizováni dlouhodobě bez vyhlídky na propuště-ní, často nevidí v kontaktování komunitní péče smysl. Argumentují tím, že na jejich odděleních jsou často právě ti nemocní, kteří v komunitní

spolupráce s rodinou a blízkými

Zmapování vztahové situace u pacienta zařazeného do terapieMá nemocný rodinu a blízké, se kterými by bylo možné navázat kon-takt? Je alespoň trochu reálné, aby se aktivně zapojili do spolupráce?. Zde vycházíme z předpokladu, že pacienti zařazení do režimu odděle-ní na tom mohou být v tomto ohledu různě a že někteří třeba žádné zázemí, které by zahrnovalo rodinu a blízké, nemají. Výsledky mapování zaznamenáme. Pakliže pacient zázemí má (rodinní příslušníci, blízcí – partner, partnerka apod.), následuje zprostředkování celkem tří setkání (pokud bude délka projektu odpovídat původnímu plánu). Přítomni by měli být pacient a jeho blízcí a ideálně alespoň dva zástupci léčebného týmu (může to být lékař, psycholog, psychiatrická sestra, terapeut v psy-chosociální rehabilitaci, sociální pracovník…). Setkání mohou být zpro-středkována individuálně či skupinově, dle možností zaangažovaných oddělení.

Úvodní setkání při započetí hospitalizaceCílem úvodního setkání je seznámení blízkých nemocného s plánem jeho pobytu v nemocnici, cíli kladenými na hospitalizaci, provést mapování potřeb rodiny a blízkých, poskytnutí informací viz jednotlivé oblasti uvedené v předchozí kapitole, vyřčení vzájemných očekávání, seznámení s léčebným plánem a možnostmi aktivního zapojení rodi-ny. Rodiny je možné nasměrovat na svépomocné organizace (např. www.sympathea.cz).

Setkání v průběhu pobytuTady jde zejména o hodnocení průběhu, zda je v souladu s terapeutic-kým plánem, a o doplnění informací.

82 | | 83


Největší síť těchto služeb v ČR pokrývá platforma Fokus ČR, dále sem patří např. Péče o duševní zdraví (PDZ), BONA, Eset Help, Ledovec, Greendoors, Baobab, Práh jižní Morava a v některých regionech pak tyto služby poskytuje Charita či Diakonie. Ani nabídka komunitních sociálních služeb není všude stejná a jejich dostupnost se v různých regionech liší. Množství organizací, které služby poskytují, může vyvo-lat dojem nepřehlednosti, nicméně s tím si odborník poradí, pokud se o tuto oblast zajímá. Sociální služby komunitní péče pracují na týmo-vém principu a lze říci, že někde svým působením nahrazují chybějící zdravotní komunitní služby. Sociální a zdravotní služby sice spadají pod dva rozdílné rezorty a jsou rozdílně definovány, nicméně faktickou hra-nici mezi nimi lze na poli psychosociální rehabilitace chápat poněkud arbitrárně. Např. denní stacionář pracující se skupinou pacientů, jehož náplní je nácvik sociálních dovedností, definování individuálních potřeb či psychoedukace, je ve zdravotní péči veden jako psychoterapie, zatím-co v sociální péči je činnost s podobnou náplní chápána jako psycho-sociální rehabilitace. Přestože obě disciplíny mají svůj vlastní teoretický podklad a vyžadují jinou odbornost, spojuje je skupinová práce a cíl, kterým je zotavení pacienta (klienta). Podobně se v některých oblastech překrývá práce psychiatrických sester v terénu s prací terénních sociál-ních pracovníků, které mnohdy spojuje potřeba asertivního přístupu, podpora pacienta ve schopnosti se o sebe postarat a budování terape-utického vztahu.

Předávání informací mezi poskytovateli zdravotní (ať již lůžkové nebo ambulantní) a sociální péče může komplikovat také legislativa, kdy např. zdravotníci jsou vázáni mlčenlivostí a nesmí bez souhlasu pacienta nikomu poskytnout informace o jeho zdravotním stavu. Část odborné veřejnosti se na tento problém odvolává. Lze to vyřešit získá-ním pacientova souhlasu o sdílení informací při jeho vstupu do služeb a rozhodně to nebrání tomu, aby spolu pracovníci zdravotní a sociální péče komunikovali a diskutovali.

péči selhali. Komunitní služby nejsou všude stejně dostupné, v někte-rých regionech téměř chybí.

Zdravotní péče je poskytována především psychiatrickými a psy-chologickými ambulancemi, které fungují samostatně a jsou k dis-pozici pacientům s nejrůznějšími typy problémů, kterými jsou zcela zahlceny. Ve zdravotní sekci komunitní péče pak chybí komplexní zaří-zení, založená na multidisciplinárním týmovém principu, která se spe-cializují na nemocné s vážnými duševními poruchami (nejčastěji jde o poruchy z okruhu psychóz či afektivních poruch, duální problemati-ku apod.). Tým takového zařízení může nemocným poskytnout kromě standardních psychiatrických a psychologických služeb také širokou škálu psychoterapeutických programů, denní stacionář, krizové služby, terénní služby psychiatrických sester, edukaci a podporu pro rodinné příslušníky a blízké pacientů aj. Léčba pak může být pacientům „uši-ta na míru“ podle jejich individuálních potřeb. Týmová práce pak zaručuje dobrou koordinaci zdravotních služeb. Podobných zařízení je v ČR zatím nedostatek (patří sem např. DPS Ondřejov, Eset, Fokus Praha, Psychosociální centrum Přerov aj.). Přehled služeb psychosoci-ální rehabilitace mapovaných v rámci projektu lze nalézt na www.psy-chatrickarehabilitace.cz. Širokou mezeru mezi nabídkou a potřebou těchto zdravotních služeb snad vyřeší naplnění strategie reformy psy-chiatrické péče realizací Center duševního zdraví (CDZ), která budou fungovat na regionální úrovni a zajišťovat tak koordinaci péče o své nemocné. Prospěšnost těchto zařízení může doložit fungování prvního z nich, CDZ Praha 8, kde zdravotní péči zajišťují pracovníci PN Bohnice a sociální služby pracovníci Fokusu.

V sociální sekci komunitní péče pak působí řada neziskových organi-zací, které nabízí širokou škálu resocializačních aktivit a služeb, jako jsou např. chráněná bydlení a zaměstnání, podpora samostatného bydlení a zaměstnání, terénní sociální služby, denní kluby a stacionáře, pod-pora volnočasových aktivit a další oblasti psychosociální rehabilitace.

8 4 | | 85


U každého pacienta, který je hospitalizován s vážným duševním onemocněním, je třeba zvážit vhodnost komunitní péče, zmapovat možnosti, které se v regionu jeho bydliště nabízí a zprostředkovat paci-entovi kontakt s poskytovateli péče. Jedná se o oblast jak zdravotní, tak sociální.

Ve zdravotní oblasti je to především psychiatrická ambulance a psy-choterapeutické služby. Je-li v regionu zdravotnické zařízení, které se týmově věnuje léčbě pacientů s vážnými duševními poruchami a které nabízí specializované psychoterapeutické programy a denní stacionář, je optimální je kontaktovat. Má-li pacient psychiatrickou ambulanci jin-de, může zde absolvovat pouze terapeutické programy.

V sociální oblasti jde o již zmíněné neziskové organizace, které půso-bí v různých oblastech psychosociální rehabilitace, kam spadá bydlení, zaměstnání, sebeobsluha, volnočasové aktivity aj.

Cílové skupinyCílovou skupinou péče komunitních týmů jsou nemocní se závažným duševním onemocněním především z okruhu psychotických a afektiv-ních poruch, duálních diagnóz, popřípadě dalších závažných psychi-atrických poruch. V případě péče psychiatrických sester, včetně jejich působení v terénu, je péče omezena zdravotním pojištěním, které se v těchto případech vztahuje jen na diagnózy F2 (psychotické poruchy), F3 (afektivní poruchy) a F42 (obsedantně kompulzivní porucha). Toto striktní vymezení je diskutabilní z více důvodů, k nimž patří např. fakt, že k diagnostice je v mnoha případech třeba delší čas, její validita může být v některých případech sporná a také to, že k závažným duševním stavům mohou vést i poruchy, které ve výčtu zahrnuty nejsou a které navíc nejednou vedou k diagnostickým rozpakům (např. těžké poru-chy osobnosti vedoucí k sociálnímu selhávání aj.). Typicky se jedná o nemocné, kteří jsou v domácím prostředí neuspokojivě fungující

organizační aspektyBěhem hospitalizace na psychiatrickém lůžku je žádoucí, aby se tým oddělení věnoval, spolu s pacientem, otázce navazující léčby po ukončení hospitalizace, a to ideálně ode dne přijetí na lůžko. Je potřeba zjistit, jaké ambulantní služby pacient využívá, včetně služeb terénních a komunitních týmů (nespokojit se pouze s údajem o psy-chiatrické ambulanci). Pokud zjistíme, že je pacient v péči některé z komunitních služeb, je vhodné kontaktovat toto zařízení a domluvit nějakou formu spolupráce i během hospitalizace. Tímto způsobem můžeme získat cenné informace o fungování pacienta v jeho přiroze-ném prostředí, o vývoji onemocnění, důvodech hospitalizace a navá-zat tak plynule na péči, která bude nemocnému poskytována opět po propuštění z lůžka. Pomůže nám to pochopit situaci nemocného v širším kontextu a identifikovat podporu v jeho okolí, kterou bude moci po propuštění využít. Pracovníci komunitních služeb dokážou často lépe posoudit schopnost fungování klienta v domácím pro-středí a měli by tedy mít silné slovo při rozhodování o propuštění do ambulantní péče.

Pokud to povaha nemoci v aktuálním momentu dovolí, je vhodné setkání nemocného s pracovníkem z oddělení a z terénního týmu ve fre-kvenci 1–2x za 14 dní, frekvenci je možno měnit dle potřeby. Je také žádoucí umožnit nemocnému setkání s pracovníky komunitních služeb mimo areál nemocnice, nejlépe v pacientově přirozeném prostředí, tré-novat tak návrat do komunity, umožnit mu zařídit úřední věci, atd.

V případě, že pacient doposud nebyl v péči komunitních služeb a vhodnost takovéto péče je identifikována při šetření potřeb a tvor-bě léčebného plánu, je žádoucí, aby byl příslušný tým kontaktován co nejdříve v průběhu hospitalizace tak, aby mohlo dojít k seznámení obou stran a zahájení plánování terénní péče ještě v době hospitalizace na lůžku. Zvyšuje to šanci udržení pacienta ve spolupráci s komunitními službami.

86 | | 87


a snáze tak naváže i po propuštění klienta z hospitalizace. Stejně tak, pokud je u klienta komunitního týmu terapeutický plán již vypracován, je žádoucí na tento plán navázat i během hospitalizace na nemocnič-ním psychiatrickém lůžku. Ideální by bylo, pokud by lůžkové, ambu-lantní i terénní psychiatrické služby používali jeden informační soft-ware, resp. jejich SW byly vzájemně kompatibilní a umožnily vzájemné sdílení těchto plánů.

nebo až selhávající, a intenzivní komunitní terénní péče může vést ke zvýšení kvality jejich života a snížení počtu dní, které musí strávit na lůžku psychiatrické nemocnice. Jsou to často osoby se sníženým náhledem na onemocnění, neužívající pravidelně medikaci, nedo-statečně pečující o sebe a svoji domácnost. Tito nemocní bývají čas-to v komplikovaných sociálních a mezilidských životních situacích. Mohou to být i osoby osamělé, které uvítají intenzivní terénní spoluprá-ci. S ohledem na dojezdovou vzdálenost a kapacitu týmu je žádoucí, aby byla oblast působení terénního týmu pevně vymezena. Spádová oblast by v souladu se standardem CDZ měla mít max. 100 tisíc obyva-tel. Je žádoucí při navazování spolupráce s terénním týmem správně posoudit spádovou oblast klienta.

kontinuita terapeutického plánuModul P v NIS HIPPO umožňuje dodržení kontinuity terapeutického plá-nu po celou dobu hospitalizace. Tím, že do modulu mají přístup pracov-níci, kteří spolu nemusí být v přímém kontaktu (např. pracovníci cent-rálních dílen, fyzioterapeut, konsiliář apod.), je zajištěno, že jsou sdíleny podstatné informace o terapeutickém plánu u daného nemocného, všichni pracovníci zajišťující péči mohou volit takový postup, který bude v souladu s postuem ostatních a zároveň bude plnit cíle, které si stanovil daný nemocný.

V průběhu hospitalizace je komunitní tým v kontaktu jak s klien-tem, tak s terapeutickým týmem oddělení. Může se jednat o stávajícího klienta terénního týmu, který musel být hospitalizován anebo o hospi-talizovaného pacienta, u kterého byla indikována spolupráce s komu-nitním týmem do budoucna. V oblastech, které jsou v kompetenci komunitního týmu, je nanejvýš žádoucí úzká spolupráce a společné rozhodování klienta a obou týmů. Komunitní tým se tak může podí-let na tvorbě i realizaci terapeutického plánu již během hospitalizace

88 | | 89

Z AVáDěNí ME TODIK y NA ODDěLENí NEMOCNICE

Základní principy práce na oddělení

horizontalitaUkazuje se být výhodné, pokud tým oddělení není veden přísně hierar-chicky, pokud se mají všichni členové týmu účastnit rozhodování o kli-nických otázkách. Je též podstatné, aby byl kladen důraz na vlastní vol-bu nemocných od prvních okamžiků, kdy se dostanou do profesionální péče. Tento princip neznamená to, že vedoucí týmu není vedoucím, ale to, že každý člen týmu včetně samotného nemocného dostává dostateč-ný prostor pro vyjádření svého názoru k dané věci. Týmové rozhodování je dlouhodobě efektivnější a je zatížené nižší chybovostí než rozhodnutí činěná pouze jednou osobou, jakkoliv erudovanou. V neposlední řadě snižuje zátěž spojenou s obtížnými klinickými rozhodnutími.

Multioborovost Zapojení různých profesí do terapie je obrovskou výhodou. Pochopi-telně jiný je úhel pohledu sociální sestry, jinak vidí vše lékař, další zku-šenost má psychiatrická sestra atd. Každá profese má svůj čas určený na kontakt s pacientem a nemocný se v různých situacích projevuje jinak. Komunikace v týmu pak pomáhá stanovit přesně diagnózu i dal-ší postup, každá profese může ukázat jiný střípek mozaiky a plodně doplnit léčbu. U některých nemocí /hraniční porucha/ je zcela rozdílné hodnocení pacienta různými členy týmu typické a spoluurčuje diagnó-zu a léčbu. U drtivé většiny duševních nemocí je tým v léčbě pacienta úspěšnější a rychlejší. Zvláštními členy týmu jsou pak osoby, které mají osobní zkušenost s duševní nemocí – peer terapeuti.

Zavádění metodiky na oddělení nemocnice

Strategie reformy psychiatrické péče definuje roli psychiatrických nemoc-nic jako zařízení zaměřených na psychiatrickou rehabilitaci. V systému péče, který bude mnohem více než ten současný postaven na regionál-ně poskytované akutní péči a péči komunitní poskytované v přirozeném prostředí nemocných, jsou následná oddělení mezičlánkem, jehož důle-žitost se bude pravděpodobně s implementací reformy snižovat. Je tedy důležitým úkolem nemocnic, aby byly schopny definovat a jasně vyme-zit tuto svou ve strategii reformy jasně určenou roli. Pro funkčnost toho-to pilíře v transformovaném systému péče je nezbytné, aby poskytované služby a péče vycházely ze stejných východisek. Je tedy velkou výzvou přeměna čistě zdravotnické služby na službu orientovanou na zotave-ní, která zohledňuje komplexní potřeby nemocného. Tato transformace musí zahrnout principy péče zaměřené na zotavení do základní definice poskytování lůžkové péče, zejména péče rehabilitační.

V zavádění komplexního přístupu k rehabilitaci lze využít platformu CARe (http://www.cmhcd.cz/vzdelavaci-institut/platforma-care/), která může poskytnout výcvik a další podporu v zavádění metodiky do praxe. Každá nemocnice v současné době disponuje lektorem metodiky CARe, který může pracovat jak praktickým způsobem s individuálním příbě-hy nemocných, tak i s týmem daného oddělení např. formou klinického koučování.

9 0 | | 91

Me todik a ná sledné ps ychiatrické péče v lůžkov ých z ařízeních Z AVáDěNí ME TODIK y NA ODDěLENí NEMOCNICE

i jim samotným. I oni se utvrzují v nastoupené cestě a riziko jejich relap-su zpět do nemoci je tak menší.

analýza prostředí oddělení

Oddělení může napomáhat zotavení nemocných, pokud ve správném poměru kombinuje bezpečí a zároveň příležitosti k růstu. Metodika CARe, používá „vitamínový profil prostředí“ (Wilken Jp., 2016) str. 134), který se skládá s následujících „vitamínů“: možnost ovlivňovat prostředí oddělení, možnost využívat vlastních dovedností, přítomnost cílů, roz-manitost aktivit, přehlednost prostředí, dostupnost materiálních zdrojů, bezpečí, podporující vedení, příležitost k mezilidské komunikaci, hod-notné společenské postavení či role.

Fungování týmu oddělení

klíčový pracovníkPro zavádění metodiky do praxe je nezbytné, aby se co nejvíce snížila míra odosobnění nemocných. K tomu je nutné, aby každý nemocný měl svého klíčového pracovníka, na kterého se obrací ve všech důle-žitých aspektech, které se týkají jeho pobytu v nemocnici a plánová-ní léčby. Na „akutních“ či příjmových odděleních nemocnic je tímto pracovníkem ošetřující lékař, který má dostatečně hlubokou znalost o zdravotním stavu nemocného, komunikuje s jeho rodinou či blíz-kými a koordinuje postup léčby. Po překladu na oddělení následné

supervize Supervize je formou podpory profesionálního růstu pracovníků v pomá-hajících profesích. Prostřednictvím zaměřeného pozorování a cílených otázek kvalifikovaného supervizora zvenčí dává prostor ke společnému uvažování nad úrovní péče o pacienta. Supervize podporuje schopnos-ti reflexe vlastní práce pracovníků včetně sebereflexe stavů, do kterých je jejich práce s lidmi uvádí a pomáhá mapovat a pojmenovat nejen pozice a role pracovníků oddělení, ale i vztahy mezi nimi. Tím pomáhá pojmenovat a definovat společné cíle a postoje k nim.

I když většinou v týmu, starajícím se o pacienty, jsou i zkušení čle-nové, je možné padnout do určité pasti. Sám na sobě člověk nemusí vidět problémy jako vyhoření, subjektivní slepotu vůči některému typu pacientů či svůj podíl na případných neshodách v týmu. Možnost mít vyškoleného odborníka, který moderuje diskuzi týmu a sám dodává psychoterapeutické podněty, je k nezaplacení a měla by být základní věcí u každé pomáhající profese. Je-li dobře vedena, přispívá ke stabilitě týmu a omezuje možnost vyhoření jeho členů. Supervizní vedení zvyšuje efektivitu rozhodování týmu, reflektuje probíhající procesy, identifikuje případné problémy a hledá cesty k jejich řešení. Nepochybně zvyšuje kohezi týmu a posiluje „týmového ducha“.

Zapojování osob se zkušeností (peer konzultantů) do týmu oddělení Lidé, kteří prošli psychickou nemocí, jsou přímo návodem pro ostatní, zvláště když jsou dále v životě úspěšní. Je známou věcí, že zkušenost od jiných, již vyléčených pacientů, slyší naši nemocní mnohem více, než poznámky a rady lékařů či sester. Vyléčeného pacienta zároveň berou jako druha v utrpení a je pro ně automatickým vzorem. Vidí, že nemoc není neřešitelná a že se nad ní dá zvítězit. Pomoc z nemoci zotavených a pro tuto práci zaškolených „bývalých pacientů“ v práci týmu se vrátí

92 | | 93


podpora ze strany vedení organizaceZměna stylu práce oddělení je dlouhodobý proces, který musí být pod-porovaný nejenom managementem daného oddělení, ale musí mít i podporu ve vedení nemocnice. V projektu realizované překlady literatu-ry obsahují mnoho podnětů pro zavádění praxe orientované na úzdravu. Je velmi žádoucí, aby do programu klinických seminářů byly vřazovány příspěvky s tématy zotavení, empowermentu, zapojování peer pracov-níků. Podpora by též měla být směřována k účasti pracovníků na klinic-kých stážích v terénních týmech, neziskových organizacích zabývajících se psychosociální rehabilitací, případně zahraničních zařízeních. Velmi žádoucí jsou stáže pracovníků či jejich návštěvy v systémech péče, které již prošly transformací (Itálie, Nizození, Velká Británie) a kde výše uvádě-né principy jsou rutinní součástí klinické práce.

nemocniční informační systémDůležitým aspektem zavádění rehabilitačních postupů je podpora pou-žívání plánování zabudovaná v NIS Hippo. Struktura systému by se pak měla odrážet i ve vnitřních předpisech upravujících vedení zdravotnické dokumentace. Je nutné zdůraznit, že zákon 372/2011 Sb. o zdravotních službách stanovuje povinnost terapeutického plánu u každého nemoc-ného. Modul P NIS HIPPO přehledným způsobem zobrazuje terape-utické plány a epikrízy jednotlivých profesí a umožňuje každému pra-covníku, aby se s plánem seznámil. Toto přispívá jednak k vzájemnému souladu jednotlivých složek dokumentace, ale i ke koordinovanějšímu postupu v poskytované péči jak v rámci jednotlivých oddělení či zaříze-ní, tak i mezi poskytovateli.

V rámci řešení projektu je v HIS HIPPO vybudován samostatný oddíl, Terapeutický plán. Jeho základní součásti jsou: terapeutická zakáz-ka, akutní terapeutický plán a plán psychosociální rehabilitace.

péče však počet nemocných v péči jednoho lékaře prudce narůstá (při průzkumu v roce 2014 to bylo 20–100 nemocných na jednoho lékaře v různých zařízeních) a ten proto není schopen roli klíčového pracov-níka řádně plnit. Pro mapování potřeb a sestavování plánu psychoso-ciální rehabilitace však lékařské vzdělání není nutné. Je tedy žádoucí, aby nemocní měli přiděleného jiného klíčového pracovníka např. sest-ru, psychologa či sociální pracovnici, kteří budou erudováni v psycho-sociální rehabilitaci a budou schopni společně s nemocným pracovat na sestavení Osobního profilu, plánu psychosociální rehabilitace, jeho přehodnocení a koordinaci.

práce s týmem odděleníParadigma zotavení sice do určité míry zapadá do intuice klinických pra-covníků, medicínský přístup však v našich podmínkách zcela dominuje, jsou mu upraveny všechny vnitřní procesy, většina personálu v tomto pří-stupu pracuje a považuje jej tedy ze svého pohledu oprávněně za správ-ný. Není to však otázka oprávněnosti přístupu, ale přínos pro nemocné-ho, co by mělo převažovat. Tým, který je dostatečně reflektující, činící rozhodnutí kolektivně a naslouchající nemocným, zcela přirozeně hledá způsoby, jak nemocnému pomoci v souladu s jeho vlastními přáními. Lektor CARe by tedy s týmem měl pracovat systematicky, formou peer supervize či terénního mentoringu. Je velmi důležité, aby na daném pra-covišti byl alespoň jeden pracovník, který bude ve střednědobém (ide-álně v dlouhodobém) horizontu upravovat práci oddělení tak, aby byla v souladu se základními principy. Podstatná je tedy dostupnost lektorů CARe v každém zařízení a jejich zaujetí pro práci. Vedoucí pracovníci by pak měli na nezbytnost výcviku pamatovat při plánování osobního roz-voje svých pracovníků

9 4 | | 95


sestry a motivovaní členové top managementu. Bez zapojení vrcholové-ho řízení do procesu změny nelze očekávat spontánní změnu systému práce daných oddělení.

Cíle školení pro management:– Seznámení vedoucích se základními principy psychosociální rehabili-

tace (zotavení, princip posilování silných stánek, empowerement)– Předání základních informací o CARe modelu, peer práci, využití vita-

mínového profilu– možnost zažít využití těchto principů v běžné práci a pomoc při šíření

této dobré praxe– otevření prostoru pro další práci na oddělení formou skupinového

koučování, případně supervize.

Personálem oddělení jsou míněni všichni kliničtí pracovníci v přímé péči, kteří se dostávají do každodenního kontaktu s nemocnými (sestry, lékaři, sociální pracovníci, sociální pracovnice, adiktologové, psychote-rapeuti, činnostní terapeuti, ergoterapeuti apod.).

Cíle školení pro personál oddělení– Úvod do základních principů psychosociální rehabilitace (zotavení,

princip posilování silných stánek, empowerement)– úvod do práce s CARe modelem – principy, metodologie, úvod do prá-

ce se základními nástroji (Osobní profil, individuální plán)– získání zkušeností s tím, jak lze dané principy využít v běžné práci se

zaměřením na budování vztahu s nemocnými– podpora personálu oddělení ve využívání práce zaměřené na silné

stránky a podpora změny práce na daném oddělení– otevření prostoru pro další práci na oddělení formou skupinového

koučování, případně supervize

Je doporučeno zdravotnickou dokumentaci týkající se plánování vést v tomto modulu, resp. aktivovat tento modul u každého nemocného a tak umožnit využití jeho funkcionalit pracovníkům, kteří jsou motivo-váni jich využívat.

odstraňování bariér při zavádění metodiky do praxe

Jako každá komplexní změna i změna přístupu k rehabilitaci na lůžko-vých odděleních je procesem dlouhodobým, na kterém musí panovat dlouhodobá shoda a který by měl být podpořen i legislativně a v nepo-slední řadě investicemi do školení personálu. V optimálním případě management zařízení či daného oddělení zavádění prvků péče zamě-řené na zotavení podporuje, tyto principy jsou součástí strategického plánu nemocnice či organizace a služby dané organizace jsou budovány a poskytovány v souladu s těmito principy. Při zavádění metodiky je tedy doporučeno zahájit proces zavádění seznámením managementu zaříze-ní a následně poté pokračovat na úrovni dalších pracovníků.

doporučené zavádění metodiky na úrovni nemocnice

Při zavádění metodiky do rutinní práce organizace bezpochyby existuje mnoho cest. Jeví se však být výhodné, aby školení probíhalo na úrovni jak řadových, tak i vedoucích pracovníků.

Managementem či vedoucími pracovníky jsou míněni vedoucí pra-covníci daného zařízení, staniční sestry, vedoucí lékaři, primáři, vrchní

96 | | 97


navrhovaná témata školení personálu oddělení1. setkání, 4 hodiny Úvod do témat Zotavení, empowerement, přístup zaměřený na sil-

né stránky, základní principy psychosociální rehabilitace – úvod do CARe metodiky, práce peer terapeutů. Úvod do práce s Osobním profilem a Individuálním plánem

Možnosti užití Vitamínového profilu jako nástroje zavádění práce zaměřené na zotavení na odděleních.

2. setkání, 4 hodiny Témata metodologie Care – Osobní profil (skupinové koučování),

budování vztahu, posilující rozhovor, různé možnosti hledání silných stránek, úvod do práce s prostředím

3. setkání, 4 hodiny Plán osobní podpory (akutní terapeutický plán), rozdíl mezi terapeu-

tickým plánem a akčním plánem zotavení Práce s přáními a cíli, jak nastavit jejich měřitelnost, dosažitelné cíle,

generace možností Otevírání práce se zranitelností Skupinové koučování

4. setkání, 4 hodiny Práce se zranitelností, práce s Krizovým plánem (plánem rozpoznání

časných příznaků) Práce peer terapeutů Práce s prostředím, spolupráce s rodinou a dalšími profesionály,

společná tvorba Profilu a Plánu, zavádění výše uvedených principů do práce oddělení.

Tuto metodiku lze při jejím zavádění využít jako stručný a základ-ní přehled, podrobné popsání metodiky v jednotlivých kapitolách lze nalézt ve Wilken a Hollander 2016. Principy péče zaměřené na zotavení jsou popsány v knize Davidson 2017.

Formát školení: je doporučeno provádění školení ve formě půlden-ních workshopů v délce 3–4 o maximálně 20 účastnících. Školení pro management je doporučeno provést alespoň ve dvou sezeních, školení personálu oddělní alespoň ve 4 sezeních s pokračováním práce formou skupinového koučování.

Lektoři: je doporučeno provádět školení v lektorské dvojici, kdy jeden z lektorů je certifikovaný CARe lektor a druhý z dvojice pak lektor CARe, případně peer terapeut.

navrhovaná témata školení managementu1. školení, 3–4 hodiny Zotavení, empowerement, přístup zaměřený na silné stránky, základ-

ní principy psychosociální rehabilitace – úvod do CARe metodiky, práce peer terapeutů

Možnosti užití Vitamínového profilu jako nástroje zavádění práce zaměřené na zotavení na odděleních.

2. školení, 3–4 hodiny Osobní profil a jeho užití v praxi, základní přehled plánovacího pro-

cesu, práce na dovednosti vidět a hledat silné stránky a jak jich vyu-žít v práci na zotavení, posilující rozhovor, stupně empowermentu, empowerment personálu – možnosti využití základních principů v práci oddělení. Ukázka možností administrace v NIS HIPPO.

Skupinové koučování – využití připravených osobních profilů nemoc-ných oddělení, kde se již práce s CARe modelem pilotně používá, nebo příkladů z jiných zařízení

98 | | 99


záznam o ošetřovatelské péči obsahuje ošetřovatelskou anamnézu a zhodnocení zdravotního stavu pacienta. Systém NIS HIPPO umož-ňuje stanovení rozsahu ošetřovatelské anamnézy dle daného odděle-ní a toto de facto odpovídá komplexnímu procesu mapování potřeb jak je popsáno např. v (Wilken 2016 nebo Probstová 2011). Dle stejné vyhlášky musí ošetřovatelská dokumentace dále obsahovat ošetřova-telský plán, ve kterém se uvede:1. popis ošetřovatelského problému pacienta nebo stanovení ošetřova-

telských diagnóz,

2. stanovení předpokládaných ošetřovatelských činností a výkonů včet-ně záznamu o jejich provedení a poučení pacienta; podle povahy ošetřovatelského výkonu se uvede též časový údaj o jeho provedení,

3. hodnocení poskytnuté ošetřovatelské péče a průběžné změny v ošet-řovatelském plánu.

Uvedené požadavky na obsah ošetřovatelské dokumentace jsou plně zohledněny v dokumentaci související s uváděným Plánem psy-chosociální rehabilitace (PPR). Takto implementovaná metodika je pak odpovídající v současné době již zavedenému systému poskyto-vání ošetřovatelské péče, kdy je u daného nemocného vždy stanove-na primární sestra, která provádí hlubší pohovor, odebírá anamnézu a mapuje potřeby klienta. Dále popisuje ošetřovatelský problém (resp. určuje ošetřovatelskou diagnózu) a stanovuje ošetřovatelský plán, jehož součástí jsou cíle a intervence k jejich dosažení. V předem urče-ných intervalech nebo v případě změny stavu se ošetřovatelský plán přehodnocuje. V poslední době se ukazuje, že stejné principy pro napl-nění ošetřovatelského procesu je možné uplatňovat rovněž v systému skupinové péče.

Práce s týmy oddělení má v ideálním případě vyústění do syste-matické supevizní práce různými formami, např. klinického koučingu či případové supervize, kdy jde o dlouhodobou změnu systému práce daného oddělení.

ošetřovatelský proces, rehabilitační plánování a skupinová péče

Požadavky na dokumentování ošetřovatelského procesu v současné době kladou na zdravotní sestry rozsáhlé nároky na formalizaci tohoto myšlenkového algoritmu při zajištění ošetřovatelské péče. Dosavadní zkušenosti ukazují, že ošetřovatelský proces je svou filozofií do určité míry analogický rehabilitačnímu plánování. Mapování potřeb, stano-vování cílů vč. postupu k jejich dosažení a přehodnocování efektivity je rutinní součástí ošetřovatelského procesu. Na odděleních následné péče se tedy nabízí možnost propojení obou metodik. V rámci aktivit projektu byl v NIS HIPPO umožněn prostup ošetřovatelského procesu a Plánu psychosociální rehabilitace zadáním ošetřovatelské diagnó-zy s přiřazeným kódem 8800000 Problémy v oblasti psychosociální rehabilitace. Zadáním této ošetřovatelské diagnózy je pak vstoupeno přímo do modulu plánování. Zde však je nutné postupovat dle výše uvedené metodiky, tj. započít s mapováním potřeb, stanovením cílů včetně intervencí k jejich dosažení a po určité době provést násled-né přehodnocení. Uvedená forma zdokumentování Plánu psychoso-ciální rehabilitace je v souladu i s podzákonnou normou, vyhláška č. 98/2012 Sb. o zdravotnické dokumentaci (příloha č. 1, kapitola 11), která stanovuje minimální obsah samostatných součástí zdravotnic-ké dokumentace, tedy i ošetřovatelské. Mimo jiné je zde uvedeno, že

10 0 | | 101


Vzor záznamu ošetřovatelského plánu v současnosti uplatňovaném sys-tému ošetřovatelské péče.

Vzor záznamu ošetřovatelského plánu dle metodiky Plánování psycho-sociální rehabilitace.

102 | | 103


program screeningu a intervence kardiovaskulárního rizika u pacientů s duševní poruchou. Na základě předchozí práce a inspirace ze zahra-ničních pracovišť byl vytvořen komplexní program, kterým projde každý pacient hospitalizovaný v nemocnici. Sestává z automaticky vyhodno-covaného screeningu rizika a intervenčních programů odstupňovaných podle rizikovosti pacienta.

Screening je dvoustupňový, kdy z rutinně zadávaných dat do systé-mu NIS HIPPO je automaticky stanoveno iniciální riziko (nízké, střední, vysoké). U středního a vysokého stupně rizika je pak možnost stano-vení definitivního kardiovaskulárního rizika po doplnění anamnestic-kých a laboratorních dat. Na tento screening pak navazuje komplexní sestava intervencí v oblasti fyzioterapie (Zahrádka-Kohlerová M., a kol, 2016), kinezioterapie (Kynštová H., 2016), ergoterapie (Svobodová N., 2016) a psychoterapeutický edukační program určený nemocným s váž-ným duševním onemocněním (Jandečková K a Matoulek M., 2016). Tento komplexní program screeningu a intervencí v oblasti tělesného zdraví duševně nemocných je volně k použití všem pracovníkům psy-chiatrických nemocnic, metodiky jsou přístupné v PN Bohnice. Pro-gram je vytvořen tak, aby rámec aktivit projektu S.U.P.R. doplňovalo portfolio intervencí v oblasti tělesného zdraví a životního stylu duševně nemocných.

Měření rehabilitačního procesu

Komplexní měření psychometrických parametrů nemocných na daných odděleních je v současné době nerealizovatelné. V rámci aktivit projektu byla pilotně škálována kohorta nemocných pomocí skupiny nástrojů: pomocí škály psychopatologie BPRS, škály měření kvality života MANSA,

Materiální a personální možnosti

Podfinancovanost oboru jako celku se odráží i na tzv. následných oddě-leních. Je pravdou, že tato oddělení jako celek nejsou stavebně a tech-nicky vybavena tak, aby odpovídala standardům 21. století. Ze struktu-rálních faktorů je potřeba zmínit, že oddělení, na kterých jsou umístěni nemocní dlouhodobě (měsíce až roky), jsou poměrně velká (až 50 lůžek na oddělení) a prostředí je spíše neútulné, nemocničního typu. Pokoje jsou určeny pro několik nemocných (někdy i 8) a to snižuje šanci nemoc-ných na soukromí. Prostředí není možné díky restrikcím shora (nároky na strukturální a hygienickou kvalitu, udržovatelnost, čistotu) zútulnit. Prostředí je tedy spíše neosobní. Dozajista se na tomto deficitu odrá-ží okrajový zájem o tato oddělení, včetně nedostatečných finančních investic do těchto oddělení. Je otázkou transformace psychiatrických nemocnic, aby toto bylo uvedeno do souladu s požadavky kladenými na současný standard v rozsahu, který je potřebný. Transformace části oddělení na službu jiného typu je pak vázán na jiné požadavky, než jsou kladeny na zdravotní službu.

péče o tělesné zdraví duševně nemocných

Pacienti s těžkými duševními poruchami mohou dnes při moderním psychiatrickém přístupu a farmakoterapii vést prakticky plnohodnotný život. I přes významné pokroky v léčbě však zůstává jejich očekávané pře-žití o dvě dekády kratší než v obecné populaci, přičemž nejvýznamnější příčinou úmrtí jsou přitom kardiovaskulární onemocnění. V PN Bohnice realizovaný projekt S.O.M.A. (Systém Ovlivnění Metabolismu a Aktivity) si kladl za cíl vytvořit v prostředí velké psychiatrické nemocnice ucelený

10 4 | | 105


preventivní aktivity

Jedním z cílů projektu je řešení problematiky prevence v psychiatrické péči, zejména s ohledem na oblast ucelené psychiatrické rehabilitace.

Základní pojmy: ▶ Primární prevence – jejím cílem je omezit incidenci onemocně-ní (nebo alespoň oddálit jeho vznik) odstraněním již vzniklých rizi-kových faktorů. Tento typ prevence se týká celé populace nebo sku-pin vystavených zvýšenému riziku, ovšem ještě bez prokazatelné formy nemoci.

▶ Sekundární prevence – její podstatou je včasná diagnostika, která vede k zabránění progrese nebo k vyléčení asymptomatického nebo časného stádia vývoje nemoci. Cílovou skupinou jsou paci-enti ve stadiu nejlehčí klinické manifestace onemocnění.

▶ Terciární prevence – jejím cílem je omezení progrese onemocnění, zabránění opakování nemoci a zabránění vzniku postižení nebo ztráty soběstačnosti, popřípadě minimalizovat celkové důsledky onemocnění.

Problematika primární prevence duševních onemocnění nebyla sou-částí řešení, neboť přesahuje možnosti a zaměření projektu. Do určité míry se však primární prevence vztahuje na práci s rodinnými příslušníky duševně nemocných, kdy jejich edukací a udržováním jejich kontaktu s nemocným je tato část prevence realizována.

Těžiště řešení problematiky prevence spočívá v aktivitách sekundár-ní a terciární prevence.

Na sekundární prevenci se zaměřila pracovní skupina pro preventiv-ní aktivity, která navrhla základní metody zaměřené na edukaci různých

škálou spokojenosti s léčbou CAT, celkové funkčnosti GAF, kognice pomocí MoCA, soupisem přijatých služeb v lůžkovém nařízení SKPS-in, a komplexním Camberwellským šetřením potřeb (CAN).

Zatímco metody hodnocení psychopatologie jsou důležité zejména pro zdravotnickou část služby, šetření potřeb pomocí CAN nebo HoNOS, umožňuje současné sledování vývoje zdravotního stavu a sociálních funkcí. Zároveň jich lze využít také k hodnocení efektivity a postupu rehabilitačního procesu. V rámci aktivit projektu byla pilotně ověřená práce s CAN (viz. příloha 1) a Osobním profilem CARe metodiky. Obě metody se jeví být využitelné.

Pro hodnocení celých oddělení je možné využití nástroje Vitamí-nový profil (příloha 2.), který je součástí CARe metodiky, nebo nástroje QuIRC. Oba nástroje obsahují dimenzi měření orientace na zotave-ní, mezi další potenciálně využitelné nástroje patří Organizační profil zotavení (Davidson 2017), pro práci s personálem oddělení a celkovou orientací organizace je možné využití Inventář znalosti zotavení, RKI (Davidson 2017).

Z pohledu změny stávající praxe je podstatné zejména hodnoce-ní funkčnosti a komplexní hodnocení sociálně-zdravotních potřeb, kdy je věcí dalšího výzkumu, které z nástrojů volit k měření parame-trů nemocných v sociálně-zdravotním pomezí psychiatrické popula-ce. Měření zotavení v našich podmínkách není prozatím téma, avšak mělo by se v budoucnosti stát základní komponentou hodnocení jak na úrovni nemocného, tak i na úrovni celé organizace, viz (Davidson 2017, Wilken a Hollander, kap. 5).

Pro hodnocení souladu postupů činností a hodnot v dané organi-zaci je možné využití Recovery Self Assesment: verze pro pro pracovníky (Davidson 2017, dodatek).

10 6 | | 107

Me todik a ná sledné ps ychiatrické péče v lůžkov ých z ařízeních PRE V ENTI V Ní AK TI V IT y

poraden. Cílem u této skupiny je systematické zvyšování informova-nosti a schopnosti rozpoznat takové projevy u žáků, které mohou směřovat k rozvoji duševní poruchy. Tím se zvýší i možnost včasné odborné intervence.

4. Odborná i laická veřejnost – pomocí webových stránek informujeme o problematice duševních nemocí a možností ucelené psychiatrické rehabilitace zájemce o tuto problematiku a tím přispíváme ke zvýše-ní povědomí o duševních onemocněních.

aktivitySekundární prevence je hlavní oblastí, která byla v projektu řešena pou-žitím následujících nástrojů:1. zvýšení informovanosti nemocných a jejich rodinných příslušníků

pomocí edukačních brožur

2. Zvýšení informovanosti praktických a dětských lékařů a učitelů v oblasti duševních onemocnění pomocí informačních brožur

3. vytvořením webové stránky www.psychiatrickarehabilitace.cz kte-rá jednak obsahuje informace o duševních onemocněních, ale též i interaktivní mapu poskytovatelů péče v oblasti duševního zdraví. Mapa má dva hlavní způsoby využití: možnost vyhledání kontaktů na regionální poskytovatele péče a podpora propojování péče dle místního klíče

4. uspořádání seminářů s tématem duševního zdraví

cílových skupin, které mají potenciál rozpoznat a zachytit lidi s rozvíjejí-cím se duševním onemocněním.

Jako terciární prevenci vnímáme v zásadě základní ideu projektu, a to je vytvoření systému ucelené psychiatrické rehabilitace, která má za úkol v co největší míře uchovat anebo rozvíjet potenciál pacientů s chronickým psychickým onemocněním, a tím zlepšit jejich celkovou funkčnost a kvalitu života.

Cílové skupiny1. Duševně nemocní a jejich rodinní příslušníci – jde o hlavní cílo-

vou skupinu, na kterou jsou zaměřeny aktivity prevence. Důležité je větší propojení lůžkové péče a rodin nemocných, které by tímto způsobem měly být integrálně vtahovány do péče o konkrétního nemocného již během jeho hospitalizace v lůžkovém zařízení, což se v současné době systematicky neděje. Při kontaktu s rodinami je nezbytné zaměřit se i na zachycení dalších možných výskytů duševních poruch v dané rodině a pracovat s rodinnými příslušníky nemocných tak, aby byly minimalizovány dopady duševního one-mocnění na ostatní členy rodiny. Přínos pro psychiatricky nemocné bude ověřen naměřenými změnami parametrů funkčnosti a hod-notících škál.

2. Dětští, dorostoví a praktičtí lékaři – jedná se o skupinu odborníků, kteří mají v prevenci a včasném záchytu duševních onemocnění zásadní roli. Systematické zvyšování informovanosti a prohlubování spolupráce s odborníky v oblasti duševního zdraví je jedním z pilířů úspěšné prevence u duševních poruch.

3. Pedagogičtí pracovníci – jedná se o učitele na základním a střed-ním stupni, popřípadě i pracovníky pedagogicko – psychologických

108 | | 109


Semináře s tématem duševního zdravíSemináře byly realizovány zejména u cílové skupiny rodinných přísluš-níků duševně nemocných. Pravidelné edukační skupiny se stávají nedíl-nou součástí uceleného přístupu k psychiatrické rehabilitaci.

Byly realizovány také semináře pro praktické lékaře a pedagogické pracovníky.

Z těchto seminářů vyplynula potřeba zvýšit dostupnost odborné péče v případě identifikace zvýšeného rizika duševního onemocnění.

Projekt svým řešením v oblasti preventivních aktivit přispívá k mož-nosti časného záchytu závažných duševních onemocnění a k destigma-tizaci osob s duševním onemocněním prostřednictvím informačních kampaní. Důraz je kladen na prevenci na úrovni rodiny duševně nemocných, která se na konkrétních případech učí pracovat se zátěží, kterou výskyt duševního onemocnění v rodině představuje a v nepo-slední řadě podává nemocným i blízkým nemocných nezbytné informa-ce o onemocnění a o možnostech řešení sociální problematiky souvise-jící s duševním onemocněním.

Jedním z hlavních cílů preventivních aktivit je větší propojení lůž-kové péče a rodin nemocných.Prostředkem ke zvýšení povědomí o duševních onemocněních je vytvo-ření webové stránky pro rodinné příslušníky osob s duševním one-mocněním i širší veřejnost.

Do preventivní části projektu byly zapojeny také místní školy a praktičtí a dětští lékaři v okolí jednotlivých zařízení, které se projektu účastnily.

Projekt formou edukačních materiálů, osobních setkání a pro-střednictvím seminářů odborníky blíže seznamuje s problemati-kou péče o závažně nemocné, zvyšuje jejich povědomí o samotném

Edukační brožury:Byla vytvořena skupina edukačních materiálů pro jednotlivé cílové skupiny.1. Jak zvládnout duševní onemocnění v rodině. Příručka pro rodinu

a blízké nemocného. Obsahuje základní informace o závažném duševním onemocnění,

všímá si témat jako rozpoznání závažného duševního onemocnění, kde najít pomoc, jak předcházet návratu onemocnění a podobně.

2. Jak to začalo. Příručka pro nemocného. Obsahuje základní informace o závažném duševním onemocnění,

nabízí identifikaci prožitků nemocného formou krátkých příběhů či kazuistik, orientuje nemocného v tom, jak se chovat, jak aktivně zvlá-dat situaci nemoci.

3. Člověk s vážným duševním onemocněním. Příručka pro praktické lékaře.

Příručka poskytuje základní informace o psychotických onemocně-ních, které jsou důležité pro včasný záchyt onemocnění, či pro řešení a orientaci v krizových stavech u akutně nemocných.

4. Psychóza v dospívání a dětském věku. Příručka pro dětské lékaře. Příručka poskytuje informace zejména o závažném duševním one-

mocnění schizofrenii, pro kterou bývá typický nástup v období puberty a adolescence.

5. Duševní nemoc u dětí a dospívajících. Příručka pro učitele. Příručka se stručně a jasně snaží orientovat pedagogické pracovníky

nejen v oblasti psychóz, ale i dalších onemocnění, které se mohou vyskytovat u dospívajících žáků a studentů.

110 | | 111


v rámci aktivit projektu realizovat celkem 6 úspěšných pracovních cest a setkání s partnery projektu.

Dalším prostředkem je realizace dalšího překladu monografie o pří-stupu zaměřeném na zotavení Praktický průvodce praxí orientovanou na zotavení – nástroje transformace péče o duševní zdraví autorů Larry Davidson, Janis Tondora, Martha Staeheli Lawless, Maria J. O’Connell and Michael Rowe (Davidson 2017). Zavádění prvků péče zaměřené na zota-vení je také důležitou součástí aktivit v rámci reformy psychiatrické péče.

Cílem č. 2 je zvýšení provázanosti a míry spolupráce jednotlivých členů terapeutického týmu a jejich další spolupráce s extramurálními poskyto-vateli péče a rodinou pacienta. Rehabilitační proces optimálně probíhá v triadické spolupráci klient – profesionál – rodina. Práce s rodinou a sociálním okolím nemocného představuje další způsob, jak lze překonat stagnaci v léčbě a posilovat motivaci nemocného. Je faktem, že nejčastějším důvodem dlouhodo-bého pobytu v lůžkovém zařízení jsou chybějící zdroje v přirozeném pro-středí nemocného, proto je nutné spolupráci s rodinou a poskytovateli mimo nemocnice považovat za zásadní zdroj možností k znovuzapojení do běžného života (Winkler 2016). Nástrojem pro tuto změnu v rámci projektu je úprava nemocničních databází a vytvoření modulu pláno-vání sloužící podpoře přenosu důležitých informací mezi členy týmu a také mezi poskytovateli. Ve většině zařízení personál neměl možnost supervize a zpětné vazby, a proto projekt zavádí supervizi na daných odděleních. Metodika CARe umožňuje s týmem oddělení pracovat metodou skupinového koučingu jako specializovanou formou případo-vé supervize.

Práce s rodinou je podpořena vytvořením specializované brožu-ry určené pro rodinné příslušníky, rodiny lze také odkazovat na webo-vé stránky www.psychiatrickarehabilitace.cz, kde lze vyhledat další informace.

onemocnění a také o možnostech včasného záchytu a prevence závaž-ných duševních onemocnění.

výstupy projektu s ohledem na stanovené cíle a priority

Změna pohledu na způsob řešení problémů vážně duševně nemocných (cílová změna č. 1) Je zřejmé, že transformace systému péče, který funguje téměř výhradně v medicínském paradigmatu, na systém péče zaměřený na zotavení je dlouhodobá záležitost. Už v současné době je však nutné prvky péče zaměřené na zotavení diskutovat a do péče v psychiatrických nemoc-nicích je vnášet. V projektu bylo rozhodnuto v praktických aspektech aplikace konceptu zotavení do běžné klinické praxe využít komplex-ně vypracovanou metodiku psychosociální rehabilitace CARe (Wilken a Hollander 2016). Výhodou metodiky CARe je její univerzálnost, neome-zenost na profesní skupinu, možnost přidání libovolné služby do plánu léčby, existence aktuálního studijního materiálu a existence e-learningo-vé a trenérské platformy. Zásadním aspektem je pak reflektovaná zkuše-nost s použitím v našich podmínkách a možnost dalšího proškolování na národní úrovni („Train the trainer“). Toto umožnilo proškolit dostateč-ný počet pracovníků nemocnic bez nutnosti vynaložení dalších nákladů a bude zárukou možnosti setrvalého zavádění metodiky na následných odděleních v jednotlivých zařízeních. Celkem 28 pracovníků prošlo tímto kurzem a mohou napomáhat zavádění metodiky do rutinní práce oddě-lení. Dalších 130 pracovníků nemocnic absolvovalo výcvik v mapování potřeb metodou CAN jako vstupu do rehabilitačního procesu. Důležité je též propojování mezi jednotlivými poskytovateli a pro získání zkušeností zvlášť významné funkční propojení na evropské úrovni, které umožnilo

112 | | 113


Cílem č. 4 je úprava režimu a prostředí oddělení. V rámci režimových změn je nutné se snažit o změnu atmosféry oddě-lení, kdy se zútulní prostředí, což zvýší pocit bezpečí, umožní přehled-nost rolí a jejich smysluplný nácvik ve smyslu milieu therapy (Hummel-voll 1994). Toto je v souladu se stávající dobrou praxí, kdy terapeutická rehabilitační oddělení jsou vždy vedena a řízena tak, aby prostředí bylo co nejbližší domácím podmínkám a míra restriktivity co nejnižší (Bartoš 2001). V projektu je též zaváděn nízkoprahový přístup pacientů k inter-netu a podpora nácviku kognitivních funkcí. Je tím podpořeno vyhledá-vání informací, kontakt s rodinou, případně přístup na sociální sítě, což snižuje komunikační bariéru danou pobytem na oddělení (Kalckreuth 2014). Je vhodné zahrnout pacienty do spoluúčasti v léčbě zaváděním funkční pacientské spolusprávy, povzbuzovat je k přebírání kompetencí v plánování programu a chodu oddělení. Je určitě vhodné vzít v úvahu, že koedukované oddělení je více odrazem běžné společnosti než oddě-lení rozdělené podle pohlaví, limitem jsou však často stavební dispozice daného oddělení. Personál je motivován k hodnocení oddělení např. metodou Vitamínového profilu oddělení, což může napomoci k zavádě-ní prvků péče zaměřené na zotavení do běžné praxe.

5. cílem projektu je rozšíření spektra terapeutických aktivit, které pomo-hou nemocným nabýt dovednosti, které jim následně umožní co největ-ší sociální začlenění do běžné komunity.

Zde je opět je nutné změnit pohled na poskytovanou terapii dle pohledu péče orientované na zotavení a hledat smysluplné cesty k nahrazení aktivit, které jsou dosud zejména zaplněním volného času nemocných při pobytu na odděleních. Poskytované cvičné aktivity by měly podporovat osvojení dovedností použitelných v běžném životě, jako jsou např. cvičné kuchyňky či nácvikové byty (Ammeraal 2012). Cílem je zahrnout tyto terapie a nácviky dovedností, které jsou individu-alizované pro daného nemocného a snaží se podpořit jeho schopnosti

Individualizovaný plán péče (cílová změna č. 3) u každého nemocné-ho. Jak bylo zjištěno z mapování současné péče, individuální plánová-ní odpovídající současným rehabilitačním standardům v nemocnicích absentuje.

V rámci aktivit projektu byl v nemocniční databázi vytvořen nový komplexní modul P (plánování), který zahrnuje Akutní terapeutický plán, Plán psychosociální rehabilitace a Krizový plán. Tento modul umožní administraci individuálního plánování. Plán psychosociální rehabilitace vychází z mapování potřeb, v jeho rámci může nemoc-ný a personál v nemocnici i komunitě postupovat při realizaci sta-novených a realizovatelných cílů. Zásadním aspektem je spoluúčast nemocných na sestavování tohoto plánu, je nezbytné od počátku hospitalizace vtahovat nemocného do rozhodování o dalších krocích. Plánování musí vycházet z šetření potřeb nemocných, jejich přání a vlastních preferencí. Individuální plán péče by měl zahrnovat využití možností psychosociální rehabilitace a obsahovat i plány akutní a kri-zové. Zvýšení odolnosti na stresové podněty a schopnost adekvátně reagovat na změny životní situace jsou důležité aspekty prevence rela-psu onemocnění a rehospitalizace. Je nezbytné také vytvořit systém komunikace a pravidelného setkávání s komunitními organizacemi jako součást práce oddělení a rehabilitačního plánování. Toto zname-ná i navázání spolupráce s terénními case manažery při tvorbě a pře-hodnocování individuálních plánů. Perspektivní je také větší zapojení ex-uživatelů péče v roli tzv. peer terapeutů. Přítomnost těchto pracov-níků vede k zlepšení klimatu oddělení a posílení participace nemoc-ných na léčbě (Foitová 2016). Součástí dobré praxe je také sestavení krizového plánu při přípravě na plánované propuštění, kdy nemocný na základě proběhlé psychoedukace zná své prodromální příznaky a díky existenci krizového plánu dokáže reagovat na známky relapsu kontaktováním podpory ve svém přirozeném okolí. Variantní možností je využití systému ITAREPS (Spaniel 2008).

114 | | 115


analýza změn poskytované péče na odděleních následné péče v rámci projektu s.U.p.r.

Metoda

Hodnocení proběhlo v září až říjnu 2014 a ve druhé vlně pak v dubnu až květnu 2016. K hodnocení stávajícího stavu péče v psychiatrických nemocnicích a léčebnách v České Republice jsme použili dotazník nazvaný S.U.P.R., který zahrnoval standardizovaný mezinárodní nástroj hodnotící kvalitu péče QuIRC a byl doplněn o některé specifické otázky sledující strukturální faktory jednotlivých zařízení. Oblasti, ve kterých je možné hodnotit kvalitu péče prostřednictvím 145 otázek hodnotícího nástroje QuIRC jsou: Prostředí, terapeutické prostředí, Léčebné inter-vence, sebepéče a autonomie, Sociální začlenění, Lidská práva, Praxe vedoucí k zotavení.

nezávislého fungování v oblastech, ve kterých potřebuje podporu. Toto se nemůže obejít bez specializované ergoterapeutické diagnostiky, která však v zapojených zařízeních takřka absentuje. Na tyto nácviky lze poté navázat v extramurální péči. Sem patří nácvik praktických sociálních dovedností, kognitivních funkcí, rodinná terapie, techniky zvládání pří-znaků nemoci, sportovní terapie a mnohé další. Důležité je též soustav-né poskytování psychoedukace, projekt zavádí na zúčastněných oddě-leních sestrami prováděnou psychoedukaci pomocí sestavy pomůcek CESTA (Petr 2012). Dalším aspektem je péče o tělesné zdraví nemoc-ných, existuje dostatečný standard poskytování nutriční péče, který je vhodné doplnit o nácvik pohybových aktivit, osvědčuje se například nordic walking (Kynštová H., 2016). V rámci projektu SUPR jsou výše uve-dené změny v různém rozsahu implementovány.

Jako 6. cíl byla stanovena podpora prevence duševních onemocnění. Jde primárně o prevenci sekundární a terciární. Základem preventiv-ních aktivit je práce s rodinnými příslušníky duševně nemocných, jejich edukace a podpora. Důraz by měl být též kladen na prevenci na lokální úrovni pořádáním seminářů pro praktické lékaře, dětské lékaře a učitele na lokálních školách. V rámci aktivit byly vydány brožury pro tyto profe-se a také pro samotné nemocné a jejich rodinné příslušníky. Preventivní aktivity pak podpoří i webová stránka obsahující informace o duševních onemocněních a mapu lokálních poskytovatelů zdravotní a rehabilitač-ní péče. Tato mapa podporuje propojování péče lůžkové a psychosoci-ální na úrovni lokálních poskytovatelů.

116 | | 117

Me todik a ná sledné ps ychiatrické péče v lůžkov ých z ařízeních ANALý Z A ZMěN POSK y TOVANé PéČE NA ODDěLENíCH Ná SLEDNé PéČE

Závěry

Z výsledků mapování pomocí nástroje QuIRC v srovnání prvního a druhého škálování plyne globální posun v kvalitě poskytované péče na mapovaných odděleních. Lze usuzovat, že pouhou změnou přístupu k terapii na odděleních, zvýšením důrazu na individualizaci péče, praxi zaměřenou na zotavení a větším otevřením se spolupráci s extramurál-ními organizacemi lze dosáhnout určitého posunu v kvalitě péče, která není přímo vázána na finanční investice do daného oddělení.

Zároveň je však nutné udat, že přes dosažený pokrok na odděleních zapojených v projektu je komplexní rehabilitační péče o vážně duševně nemocné s vysokou potřebou podpory nedostatečně rozvinutá s ohle-dem na moderní koncepty poskytování této péče. Z příčinných fakto-rů je nutné uvést zejména nedostatečné personální obsazení následné péče a její celková podfinancovanost.

Rehabilitace v lůžkových zařízeních by měla být „na půl cesty“ mezi akutními lůžky a komunitní péčí. V rámci projektu SUPR navrhujeme možné změny, které by mohly vést ke zkvalitnění péče o tuto skupinu nemocných. Jde zejména o zahájení hodnocení individuálních potřeb klientů včetně jejich přání a potřeb a vypracování strategie k naplnění těchto potřeb a posílení žádoucích dovedností nezávislého života. Z hle-diska nezbytnosti zajištění kontinuity péče a jejímu zacílení je podstatné rutinní sestavování individuálního plánu, který by dával směr terapeutic-kým intervencím jak v průběhu terapie v lůžkovém zařízení, tak i po pro-puštění. Tento plán musí zohlednit dlouhodobé cíle nemocného a jeho potenciál, nikoli pouze popisovanou psychopatologii a funkční deficit.

Je též nezbytné posílit spolupráci s rodinou nemocného a jeho dalšími blízkými osobami. Je nutné zahájení spolupráce nemocného s komunitními službami (zejména s nově budovanými Centry duševního zdraví) již v průběhu pobytu na lůžkovém oddělení a tím zajistit dlouho-dobou kontinuitu péče. Změny v této oblasti však nejsou realizovatelné

praxe vedoucí k zotavení

lidská práva

sociální začlenění

terapeutické prostředí

léčebné intervence

sebepéče, autonomie

prostředí

2014 2016

průměr všech zapojených oddělení

praxe vedoucí k zotavení

lidská práva

sociální začlenění

terapeutické prostředí

léčebné intervence

sebepéče, autonomie

prostředí

hodnocení 2016

havlB petrohr strnBk pnBoh30 pnBoh13 pnBrno

kroMer opava pn hoB kosMon BIlvod Bohn15

118 | | 119


za současného počtu personálu na odděleních následné péče. Pro uplatnění individualizovaného přístupu je nutné nejen zvýšit počty per-sonálu na těchto odděleních (případně snížit počty nemocných), ale především obnovit jeho erudici investicí do vzdělávání v psychosociální rehabilitaci a celá oddělení zapojit do systematické supervize týmové i případové.

literatura

Ammeraal MA, Coppers J. Understanding Living Skills: First Steps to Evidence based Practice. Lessons Learned from a Practice-based Journey in the Netherlands. Occup Ther Int. 2012;19(1):45–53.

Anthony WA, Cohen MR, Cohen BF. Philosofy, treatment process, and principles of the psychiatric rehabilitation approach. New Dir Ment Health Serv. 1983 Mar;(17):67–79.

Bartoš J. Prostředí jako terapeutický faktor – zkušenosti z psychiatrického oddělení, Integrativní přístup k léčbě pacientů se schizofrenií. sborník. Ostrov: Psychiatrické oddělení nemocnice Ostrov; 2001.

Chow WS, Priebe S. Understanding psychiatric institutionalization: a conceptual review. BMC Psychiatry. 2013 Jun 18;13:169.

Davidson L., Tondora J., Lawless MS, O’Connell MJ, Rowe M. Praktický průvodce praxí orientovanou na zotavení, Nástroje transformace péče o duševní zdraví. PN Bohnice, Praha 2017

Dlouhý M. Mental health services in the health accounts: The Czech Republic. Social Psychiatry 2010, 3, doi:10.1007/ s00127 – 010 – 0210 – 6.

Foitova Z. Zapojení peer konzultantů do komunitní a lůžkové péče o duševní zdraví. Praha: CRPDZ; 2016.

Jandeckova K, Matoulek M. Edukace zaměřená na zdravý životní styl pacientů s vážným psychiatrickým onemocněním. Praha, PN Bohnice, 2016

Kalina K. Psychoterapie II. – Psychoterapie u psychóz. 1979 , Zprávy VÚPs č. 44.

120 | | 121

Me todik a ná sledné ps ychiatrické péče v lůžkov ých z ařízeních LITER ATUR A

Slade M, Longden E The empirical evidence about mental health and recovery: how likely, how long, what helps? Victoria: MI Fellowship.2015

Spaniel F, Vohlídka P, Hrdlicka J, Kozený J, Novák T, Motlová L, Cermák J, Bednarík J, Novák D, Höschl C. ITAREPS. Information technology aided relapse prevention programme in schizophrenia. Schizophr Res. 2008 Jan;98(1–3):312–7.

Strategie reformy psychiatrické péče. MZ ČR. Praha; 2013.

Strossová I. Skupinová psychoterapie psychotiků v praxi. Zprávy VÚPs č.71. Praha: VÚPs; 1984.

Svobodová N. Ergoterapie v psychiatrii,Praha, PN Bohnice, 2016

Syřišťová E. Skupinová psychoterapie psychóz (ve vztahu ke schizofrennímu onemocnění). Praha: Universita Karlova; 1982.

Wilken JP, den Hollander D. Podpora zotavení a začlení, úvod do metodiky CARe. PN Bohnice, Praha; 2016.

Winkler P, Mladá K, Krupchanka D, Agius M, Ray MK, Höschl C. Long-term hospitalizations for schizophrenia in the Czech Republic 1998–2012. Schizopr Res. 2016: 175(1–3):180–5.

Zahrádka-Kohlerová M. Fyzioterapie v psychiatrii. Praha, PN Bohnice, 2016

Wolfson P., H. F. (2009). Enabling recovery for people wit complex menthal health needs. Faculty report FR/RS/1 Faculty of Rehabilitation and Social Psychiatry

Killaspy H. From the asylum to community care: learning from experience. Br Med Bull. 2006;79–80:245–58.

Kynštová H, Kinezioterapie, psychomotorická terapie, pohybové lekce. Praha, PN Bohnice, 2016

Liberman R. Recovery from disability. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc; 2008

Höschl C, Winkler P, Pěč O.The state of psychiatry in the Czech Republic, Int Rev Psych 2012, 24:4, 278–285.

Hummelvoll JK, Barbosa da Silva A. A holisticexistential model for psychiatric nursing. Persp Psycho Care 1994; 30: 7–14.

Kalckreuth S, Trefflich F, Rummel-Kluge Ch. Mental health related internet use among psychiatric patients: a cross-sectional analysis. BMC Psychiatry 2014;14:368.

McNown Johnson M, Rhodes R: Institutionalization: a theory of human behavior and the social environment. Adv Soc Work 2007, 8:219–236.

Meluzínová M. Komplexní terapie psychóz v léčebném zařízení. Diplomová práce. Univerzita Palackého v Olomouci; 2008.

Petr T, Bankovská Motlová L, Fišarová Z, Novotná B, Běhounek J. CESTA: Program pro lepší spolupráci při léčbě. Praha: ČAS; 2012.

Pěč O, Probstová V. Psychózy, psychoterapie, rehabilitace a komunitní péče. Praha: Triton 2009

Roder VH. Integrovaný psychoterapeutický program pro schizofrenní pacienty (IPT). Praha: Triton 1993

Sheehan KA, Burns T. Perceived coercion and the therapeutic relationship: a neglected association? Psychiatr Serv 2011, 62:471–476

| 123

příloha 1. práce s Can v psychiatrické nemocnici

Metodické doporučení pro zavádění práce s dotazníkem Can v psychiatrické nemocnici

Jaroslav Hodboď a Mgr. Marek Fiala

Je vycházeno z manuálu vydaného Centrem pro rozvoj péče o duševní zdraví v roce 2011 pod názvem CAN: Camberwellské šetření potřeb, II. Vydání.

Manuál je učen pracovníkům, kteří absolvovali certifikovaný kurz Camberwellské hodnocení potřeb (CAN) v rozsahu 8 hodin. Kurz nabí-zí seznámení s metodou šetření potřeb duševně nemocných, kterou je možné využít v rámci standardní práce s klientem, tj. mapování situace klienta a následného plánování péče. Účelem šetření je zjistit, ve kte-rých oblastech uživatel péče potřebuje pomoc a ve kterých se mu jí už dostalo. Hodnotit se může jak struktura potřeb a míra poskytnuté/potřebné pomoci mezi dvěma časovými obdobími, tak rozdíly mezi hodnocením uživatele, profesionála nebo pečovatele. Výsledky šetře-ní ukazují na potřeby uživatelů zařízení a úspěšnost jejich intervencí. Kurz je vhodný zejména pro pracovníky v přímé péči (sociální pracovní-ky, zdravotní sestry, apod.) a pro vedoucí pracovníky sociálních služeb (z důvodu zjišťování efektivity služeb).

124 | | 125

Me todik a ná sledné ps ychiatrické péče v lůžkov ých z ařízeních PŘíLOHA 1. PR áCE S C AN V PS yCHIATRICKé NEMOCNICI

a škáluje a druhý provádí kontrolní škálování a může poskytnout i následnou konzultaci sporných míst.

doporučení pro oddělení:1. Na jednotlivých odděleních by měla proběhnout týmová diskuse

k používání nástroje CAN.

2. Je velice žádoucí, aby nástroj uměli používat všichni členové týmu oddělení (není představitelné, aby administrace byla zodpovědností pouze jednoho z členů oddělení).

3. Tým oddělení a jeho postoj k používání nástroje bude mít hlavní vliv na to, zda bude nástroj aktivně využíván a nebude jen další admini-strativní zátěží.

4. Týmy, které se rozhodnou CAN používat ve své práci, by měli dostat prostor ke společnému setkávání, kde mohou společně: a. trénovat používání nástroje, zpočátku doporučujeme setkávání

alespoň 4hodiny 1x měsíčně, po získání základní jistoty je ade-kvátní setkávání týmu k používání nástroje CAN cca 1x za půl roku.

b. trénovat reliabilitu (ověřovat, zda opakované škálovaní stejných osob různými členy týmu má podobné výsledky), zpočátku dopo-ručujeme setkávání alespoň 4hodiny 1x měsíčně, po získání základní jistoty je adekvátní setkávání týmu k používání nástroje CAN cca 1x za půl roku.

c. škálovat za celý tým poskytovatele, což přináší možnost společné-ho učení, sdílení různých pohledů a zároveň se tak zamezí ztrátě možných informací

d. domlouvat pravidla používání CANu tak, aby co nejvíce zapadlo do chodu oddělení

doporučení pro jednotlivé pracovníky:1. Na začátku používání nástroje CAN se předpokládá nejistota při skó-

rování, je ale lepší nástroj i s určitou mírou chybovosti používat, než používání nástroje odkládat.

2. Po absolvování kurzu CAN vytipujte 5–10 pacientů, kteří jsou na oddělení a jste s nimi v bližším kontaktu nebo jsou v rámci aktivit na oddělení vnímáni jako „spolupracující“ nebo mají „rehabilitační potenciál“.

3. Domluvte se s těmito vybranými pacienty, že byste s nimi provedli šetření pomocí dotazníku CAN.

4. Pro začátek si na šetření pomocí CANu rezervujte cca 90 minut na jednoho pacienta (s přibývajícími zkušenostmi budete pro vypl-nění dotazníku potřebovat méně času).

5. Vyberte si vhodné prostředí, kde dotazování bude probíhat.

6. Před vyplňováním dotazníků s pacientem si znovu projděte dotazník v manuálu a zkuste si naformulovat otázky k jednotlivým oblastem tak, aby vám vyhovoval jazyk (můžete se domluvit s některým z kole-gů, který také prošel kurzem CANu).

7. Můžete se domluvit s pacienty, u kterých budete šetření provádět, na možném pořízení audio či video záznamu, který následně můžete sdílet s kolegy v týmu pro konzultace a společné učení se používání nástroje.

8. Na začátku používání nástroje je také možné vyplňovat dotazník s pacientem ve dvojicích s tím, že jeden pracovník vede rozhovor

126 | | 127

Me todik a ná sledné ps ychiatrické péče v lůžkov ých z ařízeních PŘíLOHA 1. PR áCE S C AN V PS yCHIATRICKé NEMOCNICI

oddělení průkopníky zavádění nástroje do vzájemné spolupráce. Společná setkání nad CANem tak budou přinášet i možnost učit se a společně sdílet péči o pacienty. Se službami následné péče bude třeba komunikovat o možném způsobu sdílení informací.

další doporučení:1. Je třeba dát podporu pracovníkům a týmům jednotlivých oddě-

lení pro zavedení toho nástroje CAN do praxe, a to v následujících oblastech:a. Časový prostorb. Dostatečné personální zabezpečeníc. Technické zabezpečení.

2. V rámci systematického a delší čas trvajícího používání nástroje mohou jednotlivá oddělení reagovat na potřeby pacientů s žádost-mi na změnu chodu oddělení a zajištění potřebných prostředků, které budou sloužit k zajištění psychiatrické rehabilitace v jednotli-vých životních doménách. Doporučujeme tyto aktivity podporovat a pomoci zajistit oddělením odpovídající vybavení a prostředky.

3. V souvislosti s předcházejícími body doporučujeme zahájit jednání se zdravotními pojišťovnami o zařazení kódů psychiatrické rehabili-tace tak, aby bylo možné realizovat požadované změny.

4. Zmapovat případné duplicity s již používanými nástroji (např. ošetřo-vatelského plánu) a zvážit, zda je překryv v tolerovatelné míře, nebo jde o dublování informací v takové míře, která je demotivující v jejich používání.

5. Podpořit používání nástroje CAN tréninkem vedení rozhovoru nedi-rektivním způsobem.

i. Doba prvního použití nástroje.ii. Čas kdy bude mapování opakováno.iii. Možné lokální odchýlení od postupů CANem daných např.

pokud jde o období, na jaké se budeme dotazovat v kon-textu informací, které potřebujeme získat k rehabilitaci na oddělení. Zde doporučujeme zachovat pevně období jednoho měsíce u oblastí 7, 9, 10, 11, 12, 13. Otázka, za jaké období mapovat u pacientů, kteří jsou hospitalizováni dlouhodobě. Domluva u pacientů, kteří jsou hospitalizo-váni krátkodobě – mapovat za období, které je zaměřeno na jejich fungování v běžném prostředí, tzn. před hospita-lizací (s přihlédnutím, že jejich fungování mohlo být ovliv-něno relapsem). U pacientů hospitalizovaných dlouhodo-bě – mapovat za poslední měsíc (se zaměřením na jejich fungování na oddělení). Vždy je důležité položit si otázku „Proč mapuji?“ a podle toho zvolit i vhodné období, za kte-ré budu mapovat. Zásadní je při tvorbě RHB plánu brát v potaz, zda intervence budou probíhat ještě na oddělení nebo až po propuštění, popř. kombinace

iv. Jaká bude reakce na zjištěné potřeby – tvorba rehabilitačního plánu.

v. Zařadit CAN do baterie již používaných nástrojů tak, aby nepři-nášel do práce personálu zbytečné duplicity, které by s sebou nesli neochotu nástroj používat jak z jejich strany, tak i ze stra-ny pacientů.

vi. Sdílení rehabilitačních plánů.

5. Týmy jednotlivých oddělení propojovat své služby se službami návazné péče. CAN, tak může být jedním ze společných komuni-kačních nástrojů. Tam, kde CAN komunitní služby používají, mohou být nápomocné s jeho zaváděním na odděleních. Někde budou

128 | | 129


příloha 2. vitamínový profil oddělení

„vItaMínový proFIl“ prostředí podporUJíCího Zotavení© J. P. Wilken a D. den Hollander (1999; 2011, 2016)

VysvětleníKaždý „vitamín“ prostředí je rozpracován do několika položek. Ke každé položce je přiřazeno skóre na škále. Ne všechny položky lze aplikovat na mapování každého typu prostředí. Některé položky jsou kupříkladu primárně zaměřeny na pracovní prostředí. Ty, které se tak nevztahují k posuzovanému prostředí, přeskočte. Vitamín také musí být přítomen ve správné „dávce“. Ani příliš málo, ale ani příliš moc. Například přehnaná jednoznačnost vyplývající z přemíry pravidel a nařízení může vést k rigiditě. Naopak příliš mnoho variant, co je možné dělat, může vést k chaosu. Příliš velká nabídka alternativ může znemožnit výběr.

Skórování:* Dobré: tato položka je v pořádku.* Zasluhuje pozornost: tato položka vyžaduje pozornost, ale ještě

ne konkrétní zásah. Může jít například o to, že vitamín je v zásadě přítomen, ale není mu věnován dostatek vědomé pozornosti. Může jít také o situaci, kdy hrozí „předávkování“ vitamínem.

* Vyžaduje změnu: tato položka není v pořádku a je třeba něco udělat!

Závěry jsou shrnuty na konci analýzy, kde jsou specifikovány položky vyžadující změnu.

1 Možnost ovlivňovat prostředí dobré zasluhuje pozornost

vyžaduje změnu

Klienti se mohou podílet na rozhodování ve věcech, které jsou pro ně důležité.

Klienti se mohou vyjadřovat k určování pravidel.

6. Podpořit změny práce týmů oddělení směrem k multidisciplinární spolupráci, menšímu caseloadu pro sestry atd. Bude tak větší šance, že se zavedení nástroje podaří a nestane se pouze formálně používa-ným nástrojem.

130 | | 131

Me todik a ná sledné ps ychiatrické péče v lůžkov ých z ařízeních PŘíLOHA 2. V ITAMíNOV ý PROFIL ODDěLENí


5 přehledné prostředí: uspořádané a transparentní dobré zasluhuje

pozornostvyžaduje změnu

Zařízení má jasně danou strukturu (denní program atd.).

Komunikace v rámci zařízení je transparentní.

Informace jsou jasné.

V případě potřeby jsou poskytnuta jasná vysvětlení nebo instrukce.

6 dostupnost materiálních zdrojů dobré zasluhuje


Klient má zajištěnu střechu nad hlavou a další základní životní potřeby.

K dispozici je finanční odměna.

K dispozici je (odpovídající) pracovní vybavení.

Je možnost dopravního spojení.

7 Bezpečí dobré zasluhuje pozornost

vyžaduje změnu

Je tu uspokojivá úroveň fyzického bezpečí.

Je tu uspokojivá úroveň emocionálního bezpečí.


2 Možnost využívat dovednosti, které jsou v tomto prostředí důležité

dobré zasluhuje pozornost

vyžaduje změnu

Zdroje a prostředky jsou dostupné a dá se s nimi pracovat.

Je k dispozici dostatek času na využití či trénování dovedností.

Je k dispozici podpora při uplatňování příslušných dovedností.

3 přítomnost cílů, jež slouží jako vodítko dobré zasluhuje


Prostředí má jasný cíl a směřování.

Cíl je ve shodě s vizí zotavení.

Jednání personálu je ve shodě s cílem.Pomáhající pracovníci vycházejí z toho, že zotavení je vždy možné, a zajišťují soulad mezi cíli klienta a cílem prostředí.

4 rozmanitost v oblasti jednání dobré zasluhuje pozornost

vyžaduje změnu

Prostorové uspořádání umožňuje dostatečnou rozmanitost v jednání či aktivitách.

Existuje tu podpora nebo (eventuálně) jsou klienti nasměrováni k dalším možnostem podpory tak, aby jim bylo umožněno využít co nejširší škály možností nabízených prostředím.

132 | | 133

Me todik a ná sledné ps ychiatrické péče v lůžkov ých z ařízeních PŘíLOHA 3 . NáVOD K ADMINISTR ACI PL áNOVáNí V IS HIPPO

příloha 3. návod k administraci plánování v Is hIppo

terapeutické plánování

Zákon o zdravotních službách ukládá za povinnost v každé léčbě sesta-vit individuální plán terapie při každé hospitalizaci. Musí být stanovena osoba odpovědná za sestavení tohoto plánu, která koordinuje posky-tovanou terapii ve všech jejích složkách. V podmínkách psychiatrických nemocnic nebo léčeben je touto osobou obvykle ošetřující lékař. Sou-časně existuje povinnost zajistit sestavení a přehodnocování ošetřova-telského plánu. Další profese pak mají své vlastní plány (plán poskyto-vané psychoterapie, fyzioterapie, plán edukace etc.), koordinace těchto plánů probíhá obvykle na úrovni porady týmů oddělení. V rámci řešení projektu je v NIS HIPPO vybudován samostatný oddíl terapeutický plán, označovaný jako p. Jeho základní součásti jsou: terapeutic-ká zakázka, terapeutický plán, plán psychosociální rehabilitace a krizový plán.


8 podporující vedení dobré zasluhuje pozornost

vyžaduje změnu

Je přítomen vedoucí pracovník, který jedná z perspektivy konceptu zotavení.

Vedoucí pracovník podporuje hledání individuálních řešení a rozvoj všech přítomných, řídí empatickým a srozumitelným způsobem, svým chováním podporuje personál i klienty.

9 příležitost k vzájemné komunikaci dobré zasluhuje


Je dostatek příležitostí k interakci a vzájemné podpoře.

Aktivně se podporují a posilují dobré mezilidské vztahy.

10 hodnotné společenské postavení dobré zasluhuje


Klienti vnímají respekt okolí k tomu, kým jsou jako lidé.

Klienti vnímají respekt okolí k tomu, co dělají.

nedostatek vitamínů

Cíle/kroky ke zlepšení kvality prostředí

1. 1.2. 2.3. 3.4. 4.5. 5.

13 4 | | 135

PŘíLOHA 3 . NáVOD K ADMINISTR ACI PL áNOVáNí V IS HIPPO

terapeutický plánNejedná se v pravém slova smyslu o jediný plán, jde o součást, která sou-střeďuje souhrnné zápisy různých profesí na jednom místě a zároveň zob-razuje Terapeutický plán. Tento plán je obvykle projednán na poradě týmu a zapsán lékařem. V oblasti lékařské dokumentace je vstupní formulace plá-nu ve vstupním psychiatrickém vyšetření, odkud se přenáší do Plánu. Další přehodnocení plánu je pak možné přímo v modulu Terapeutického plánu, nebo v Epikrízách, odkud se pak do plánu opět přenáší. Oddíly dokumen-tace, analogické lékařské epikríze, jsou: Dlouhé hodnocení ošetřovatelské-ho procesu v dokumentaci ošetřovatelské, sociální epikríza, přehled plánu fyzioterapeutů, souhrn psychoterapie u psychologů. Tyto součásti jsou k nahlédnutí v modulu Terapeutický plán. Pro všechny hospitalizované by tento plán měl být povinný, protože de facto obsahuje v současné době již rutinně prováděné zápisy, pouze soustředěné do jednoho modulu systému a dostupné k nahlédnutí i ostatním profesím. Cílem je úspora času při pro-cházení různých oddílů systému, kdy přístupová práva nebývají přidělována všem uživatelům a ti tedy nejsou dostatečně informování o terapii jiných profesí jinak než ústní formou či cestou papírové dokumentace.kontrakt – zakázka

V lékařském příjmovém vyšetření, jako jeho povinná součást, je kolon-ka plán, odkud se vstupuje přímo do modulu Plán. Jako první součást je u všech nemocných snaha o dohodu na terapeutické zakázce neboli kontraktu. Tento kontrakt či domluva je součástí budování terapeutické-ho vztahu mezi nemocným a lékařem a týká s všech nemocných, i těch nespolupracujících, hospitalizovaných nedobrovolně. Rozsah zapsa-né informace nemusí být velký, stěžejní je, že obsahuje záznam paci-entovy vůle a odráží uzavřenou dohodu (např. dohoda o užívání léků, o oboustranné snaze co nejčasnějšího propuštění, antisuicidální kon-trakt). U nemocných hospitalizovaných dobrovolně pak může obsahovat odkaz na terapeutickou dohodu, dohodu o společné práci na ústřed-ním problému nemocného a podobně. Je pochopitelné, že kontrakt se může s postupujícím časem vyvíjet, být doplňován či zestručňován.

136 | | 137


význam. Jsou to přání, která jsou pro klienta důležitá, protože jsou spo-jena s potřebami, ambicemi nebo vášněmi. Pokud se přání týká potřeby, pak je spojeno s nadějí, že dojde ke změně negativního aspektu klien-tova života. Existují tři aspekty přání. Jedná se o obsah přání, význam přání a osobní preference klienta ve vztahu k danému přání. Společné probírání oblastí a „jejich odškrtávání“ nám umožňuje získat (základní) představu o tom, jaká přání jsou pro nemocného skutečně důležitá.

osobní preference Osobní preference zabarvují přání, zprůhledňují je a konkretizují. Například jedním z přání nemocného je plnit více svou rodičovskou roli, stýkat se více se svým synem. Co přesně to pro něj však znamená? Další otázky odhalí následující osobní preference. Preference jsou „měkké“, zatímco podmínky jsou obecně „tvrdé“. Tím, že věci co nej-více konkretizujeme a specifikujeme, můžeme zjistit, že podmínky jsou rovněž preferencemi a naopak. Jakmile s klientem sestavíme přehled osobních preferencí, bude zřejmé nejen to, jakým způsobem klient vní-má svá přání, ale také jakou mírou informovanosti a znalostí disponuje. Preference mohou být následně zařazeny do profilu. Objevování a for-mulování osobních preferencí je součástí cesty k zotavení. Akceptovat přání nemocného znamená brát je vážně, a tudíž se jimi vážně zabývat. Brát přání vážně znamená také neodfiltrovat ihned z našeho pohledu nerealizovatelná přání. I když význam některého přání a s ním spojené-ho cíle není zatím jasný (nebo zcela jasný), nemá smysl posuzovat jeho proveditelnost. Jde o zahájení procesu a v tomto ohledu jsou nadšení a motivace důležitější než proveditelnost. Schopnost realizace se stane významnou teprve tehdy, až se cíl promění v konkrétní činnosti.

V prvním sloupci je zachycena současná situace. Informace o současné situaci jsou získávány na základě odpovědí na následující otázky:

▶ Jak v současnosti vypadá můj život? ▶ Co ve svém životě považuji za důležité, co mě baví?

plán psychosociální rehabilitace

vstup do plánu Vstup do individuálního plánování je možný buď jeho otevřením v modulu P, nebo zadáním ošetřovatelské diagnózy 8800000 Problémy v oblasti psychosociální rehabilitace. Zadáním této ošetřovatelské dia-gnózy je pak vstoupeno přímo do modulu plánování. Zde je pak nutné postupoval dle níže uvedené metodiky, započít s mapováním potřeb a stanovením cílů.

Mapování potřebV plánu psychosociální rehabilitace se postupuje dle rehabilitační meto-diky CARe, kdy vstupem do tohoto modulu je provedení šetření potřeb a tvorba Osobního profilu. Osobní profil obsahuje 8 životních dimen-zí. Je možné též použití Camberwellského šetření potřeb nebo šetření CANSAS, kdy všechny tyto způsoby jsou založeny na provedení struktu-rovaného pohovoru. Nejde tedy o jednoduchý doplňovací formulář, ale o komplexní nástroj, záznam výstupu strukturovaného rozhovoru. Osob-ní profil je nástroj pro mapování přání, možností a zkušeností klienta. Klientovi a odborníkovi slouží ke zjištění silných stránek a zdrojů, které klient v minulosti měl a v současnosti má k dispozici, včetně podpory od ostatních. Naším záměrem však není sestavit kompletní životopis klienta. Z životního příběhu je ale možné odvodit důležité silné stránky a podpůrné faktory, které lze zahrnout do Osobního profilu. Z hlediska metodiky CARe se vždy zaměřujeme na rozvoj, kdy Osobní profil posky-tuje náhled do přání a ambicí klienta, které mohou mít různou podobu, vždy ale směřují do budoucnosti.

přání. Důležitým základním principem podpory poskytované v rámci metodiky CARe je jednat v souladu s přáními, která mají pro klienta velký

138 | | 139


vyžadují řešení. Kromě toho se ukáže, že některé problémy se zmírní nebo dokonce zcela zmizí. Jiné problémy budou přetrvávat a my je jed-noduše začleníme do našeho plánu. Významnou silnou stránku lze spat-řovat v prostém faktu, že někdo něco chce. Mnoho silných stránek nalé-záme také v souboru zkušeností, které klient získal. V tomto ohledu se nejedná pouze o otázku samotných životních zkušeností, ale také o to, jak se jedinec naučil nevzdávat se za nepříznivých situací. Proto pro-ces shromažďování silných stránek není nikdy otázkou jedné diskuze, ale skládá se z řady rozhovorů uskutečňovaných někdy po dobu měsí-ců. Nejde o pouhé vyplnění formuláře, ale o odhalení vnitřních silných stránek jedince. Práce na osobním profilu je proces, během kterého se pomáhající pracovník přizpůsobuje tempu klienta. Rovněž platí, že čím konkrétnější je popis, tím lepší.

Cíl podle nemocnéhoOd přání k cíli. Osobní profil poskytuje náhled do přání a ambicí klienta. Přání a ambice mohou mít různou podobu, ale vždy směřují do budouc-nosti. Nejlepším hnacím motorem pro práci na cílech souvisejících se zotavením je motivace. Osobní přání inspirují, motivují k vytrvalosti a k dosažení úspěchu. Neznamená to, že se každé přání musí stát cílem. V rámci CARe metodiky se doporučuje stanovení jednoho nebo dvou, nejvýše však tří cílů. Cíle by měly být stanoveny v souladu se strategií SMART (KONKRéTNí, MěŘITELNé, PŘIJATELNé, REALISTICKé, ČASOVě VyMEZENé).

Ukázka formulace cílů:1. Do jednoho roku se budu znovu pravidelně setkávat se svojí dcerou

Marcelou.2. Během příštích šesti měsíců budu chodit do místní hudební školy, kde

se budu učit hrát na kytaru.

▶ Co mohu využít? ▶ Jaké jsou mé hlavní silné stránky, vášně, nadání a zájmy? ▶ Kde se mi dostává podpory nebo kde mohu získat podporu, od koho?

Prostřední sloupec zachycuje přání a ambice v různých oblastech života.

Ve třetím sloupci jsou zaznamenány dosavadní životní zkušenosti. Tyto informace jsou získávány na základě odpovědí na např. následující otázky:

▶ Co se v minulosti podařilo? ▶ Jak jsem v minulosti překonával(a) překážky? Co mě nutilo nevzdá-vat se?

▶ Co mi přinášelo radost? ▶ Co mi pomáhá? ▶ Jaké poznatky a dovednosti jsem získal(a)? ▶ Kdo a co mi bylo zdrojem podpory?

Sloupce není nutné vyplňovat v konkrétním pořadí. V případě některých klientů začínáme s přáními a ambicemi, zatímco u ostatních nejprve zahájíme mapování současné situace. U některých klientů je vhodné zaměřit se nejdříve na minulost. V případě, že jedinec neupřednostňuje žádné pořadí, doporučujeme začít s prostředním sloupcem, kde uvádí-me přání klienta. Můžeme také požádat klienta, aby nejdříve ohodno-til kvalitu života v každé z oblastí. Profil je dynamickým dokumentem, můžeme jej používat průběžně k získávání informací. Ve většině přípa-dů informace shromažďujeme poněkud nahodile. V určitém okamžiku můžeme u nemocného dosáhnout bodu, kdy si na základě získaných poznatků dokážeme vytvořit jasnou představu o nejdůležitějších přá-ních. Ta jsou zaznamenána na konci profilu. Pokud začneme s posilo-váním silných stránek klienta, časem zjistíme, že ne všechny problémy

14 0 | | 141


pracovníci jste zodpovědní za podporu, kterou máte poskytovat. V tom-to ohledu se rozšiřuje role klienta jako navigátora.

Intervence – pacient Plán také slouží jinému účelu: Poskytuje přehled a záchytný bod. Pomá-há nemocným, kteří mají potíže zachovat strukturu, nejsou schopni jasně uvažovat vzhledem ke složitosti situace, mají problémy s pamětí nebo se vyrovnávají s nežádoucími účinky léků.

Příkladem těchto aktivit jsou: ▶ Navštívím úřad práce s pracovnicí Centra psychosociálních aktivit / peer terapeutem.

▶ Společně se sociální pracovnicí zkontaktujeme finanční společnost ohledně řešení mého dluhu.

▶ Absolvuji kurz „Zotavení je něco, co dělám pro sebe“. ▶ Spolu s lékařem sestavím Krizový plán časných varovných známek. ▶ Připravím seznam situací, ve kterých se necítím dobře. ▶ Uklidím svůj byt na příští propustce.

Abychom realizovali vytyčené aktivity, čerpáme ze silných stránek; plán je založen na silných stránkách. Zároveň platí, že osobní plán patří kli-entovi, což znamená, že má sloužit k uskutečnění jeho cílů. I zde platí, že čím konkrétnější, tím lepší. Konkrétní činnosti podporují proveditel-nost a úspěšnost. Úspěch je motorem pro další úspěch. V případě, že cesta k cíli zahrnuje řadu aktivit, představuje každá úspěšně dokonče-ná aktivita částečný úspěch na cestě ke konečnému cíli. Není vhodné naplánovat příliš mnoho činností na stejnou dobu. Plán se pak stává komplikovaným a nepružným. Plán s 10 činnostmi je jako vysoká hora – obtížně se zdolává a na vrcholu není žádný výhled. Není vždy nut-né, možné či žádoucí naplánovat celou cestu předem. Někdy je dobré

Jeden z cílů lze formulovat konkrétněji než druhý. Cíle mohou být rovněž „průzkumné“, např. „Za tři měsíce budu mít lepší představu o tom, co pro mě představuje příjemné využití volného času.“ V tomto ohledu lze použít metaforu cesty. Stanovení cíle nemusí vždy zname-nat, že dopředu přesně určíme, jak bude cesta vypadat a kde skončí. Například můžete chtít jet na dovolenou do jižní Francie. Pokud ano, máte dvě možnosti: Buď si stanovíte přesné místo (Cannes), způsob dopravy (autobus), datum odjezdu (15. července) a ubytování (hotel), nebo se rozhodnete sbalit stan a vyrazit s dobrým přítelem na kole ve směru Francie, přičemž si každý den naplánujete trasu na den následující. V tomto druhém případě bude cesta záviset na tom, co vás během ní potká. Někteří lidé opravdu potřebují konkrétní aktivity, dává jim to jistotu a strukturu. Pro jiné je obecný směr lepší než přesně vymezená trasa.

dílčí cíleNyní, když jsme stanovili hlavní cíle (cíl cesty), se budeme zabývat itine-rářem, tedy konkrétními kroky k jejich naplnění. Jak se do cíle dostane-me? Jaké kroky bychom měli učinit? Která činnost bude první? Aby bylo možné vypracovat dobrý plán, musíme se nejdříve podívat na všechny možnosti, které máme. Můžeme použít informace z osobního profilu: Které silné stránky a možnosti máme k dispozici? Existují různé způso-by, jak vnímat možnosti nebo rozhodovat o krocích a činnostech. Někdy klient ví nejlépe, co by mělo být prvním krokem, někdy z vašeho dialogu vyplynou nápady. Důležité je se věnovat překážkám či bariérám, které stojí v cestě plnění těchto dílčích cílů. Rozhodně se nejedná pouze o for-mální krok, ve skutečnosti se jedná o „akční plán“ klienta. Tento plán také slouží jako společný pracovní program pro klienta a pomáhajícího pracovníka. Plán vytváří závazek. Obě strany vědí, co mají dělat. Je zajiš-těna podpora od ostatních a není nutné ji vyhledávat. Jako pomáhající

142 | | 143


samostatný plán péče (poradenský plán / plán podpory / akční plán), pokud jej pomáhající pracovník nepovažuje za užitečný pro své vlastní účely, např. rozepsání svých vlastních kroků a strategií. Všechny osoby, které nemocnému poskytují oporu, tak mohou jednat ve vzájemném souladu a zároveň v souladu s cíli nemocného. Tímto způsobem může pomáhající pracovník využít Plán osobní podpory k vybudování vztahu nebo k získání konkrétních informací. I když si klient dosud nestanovil cíle ani nepřipravil plán, může potřebovat odbornou pomoc, a proto i vypracování plánu podpory. Taková situace může nastat například v případě, kdy nelze (nebo dosud nelze) pracovat s klientem na osob-ním profilu, osobním plánu nebo jiném společném programu. Může to být situace, kdy mezi klientem a podpůrným pracovníkem dosud není dostatek důvěry nebo kdy je klient stále ve stabilizační fázi proce-su zotavení, takže veškerá pozornost je věnována nalezení správného způsobu léčby psychózy. Nebo klientovým hlavním zájmem může být stále přežití na ulici či shánění drog. Někdy je metoda v pozadí osobní-ho profilu a osobního plánu nevhodná pro daného klienta nebo klient prohlásí, že nic takového nevyžaduje nebo nechce. Ve všech těchto případech můžeme vypracovat plán osobní podpory. Jako základ pro vypracování plánu osobní podpory slouží rovněž osobní profil. Pokud je to možné, vypracujeme plán osobní podpory na základě informací od klienta, ale především využíváme vlastní zdroje. Při vytváření plá-nu osobní podpory čerpáme ze silných stánek uvedených v osobním profilu. Podpora vychází z přání klienta a je svázána s jeho možnostmi a zdravotním stavem. Pokud svého klienta zatím dobře neznáte, bude plán osobní podpory zaměřen spíše na přítomnost a budování vztahu. Na základě identifikovaných potřeb se budete moci pustit do cílevě-domé práce.

určit jen několik prvních činností. Následně můžete začlenit další akti-vitu, která je ohlédnutím za dokončenými činnostmi a získanými zkuše-nostmi. Na základě tohoto ohlédnutí lze naplánovat další aktivity. Malý počet aktivit může vést k vytvoření přirozeného řádu díky tomu, že jsou do plánu postupně zařazovány vždy nové logické aktivity. Toto utřídění se samo postará o posun a vývoj.

Jednoznačný počet aktivit činí plán flexibilním – v průběhu cesty můžete itinerář přizpůsobit. Proveditelnost lze posílit omezením roz-sahu činností: Koneckonců dlouhá cesta se skládá z mnoha drobných kroků. Každá činnost pak představuje krok směrem k realizaci tohoto cíle. Pokud byla činnost dokončena, můžeme ji odškrtnout. Kromě toho může plán obsahovat i průběžné činnosti, které jsou prováděny den-ně nebo týdně a které vyžadují určitou podporu. Tento typ činností lze zaznamenat do časového harmonogramu nebo deníku. Na seznamu průběžných činností mohou být následující aktivity:

▶ Sprchuji se každý den ▶ Třikrát týdně chodím do kurzu Tai Chi ▶ Pravidelně kontroluji svůj krevní tlak ▶ Jednou za měsíc navštěvuji matku ▶ Každý týden věnuji jedno odpoledne svým kresbám ▶ Jednou týdně důkladně uklidím svůj pokoj ▶ Každé pondělí kontaktuji svého klíčového pracovníka Fokusu ▶ Pravidelně si vyhrazuji čas na své básně

Intervence – odborníkDruhý sloupec osobního plánu obsahuje aktivity profesionálních pomáhajících pracovníků. Znamená to, že činnosti zaměřené na pod-poru ze strany klíčového pracovníka a dalších odborníků jsou začleně-ny do klientova plánu. Díky tomu lze tyto podpůrné činnosti co nejlé-pe sladit s přáními klienta a jeho potřebami. Není proto nutný žádný

14 4 | | 145


▶ sociální tlak, finanční problémy ▶ běžné každodenní nepříjemnosti, například konflikty s blízkými osobami

▶ složité situace, např. důležitá úřední jednání, soudní stání ▶ náhlé události, např. rozchody, stěhování

Krizový plán je plán, jehož součástí jsou varovné signály a opatření, kte-rá lze přijmout s cílem zajistit účinnou reakci na tyto signály. Metoda se běžně využívá v případech cyklického vylepšování u stavů, jako jsou psy-chotické a bipolární poruchy, a/nebo v případě opakujícího se rušivého chování. Každý nemocný by měl při odchodu z léčby znát svoje varovné příznaky a mít připravený postup řešení při jejich znovuobnovení.

Když vznikne potřeba pomoci, je nutné mít stanoveny osoby (rodi-nu, známé, klíčové pracovníky), které je možné ve složité situaci kontak-tovat a vyžádat si jejich podporu. V případě jejich nedostupnosti je také nutné mít vyjasněné, které instituce je možné kontaktovat – zde je nutné mít na zřeteli otázku důvěry nemocného v tyto instituce.

Existuje také bezpočet životních situací, které zhoršení příznaků nemoci v životě nemocného způsobí a hledat jejich individuální řešení, např. v případě hospitalizace se o mého psa Bena postará můj dlouho-letý kamarád Robin, kterému svěřím klíče od svého bytu a kterého rov-něž pověřím vybíráním své poštovní schránky. Je zřejmé, že pokud má být plán skutečně účinný, je nutné toto s Robinem vyjednat, získat jeho souhlas a seznámit ho s dohodnutým ujednáním.

krizový plánKrizové plány jsou obvyklou součástí dokumentace u vážně duševně nemocných, navazují na psychoedukaci, která probíhá v průběhu celé hospitalizace. Proces zotavování se z propuknutí vážného duševního onemocnění lze popsat také jako proces, při kterém člověk vyroste ze zranitelnosti k síle. To neznamená, že zranitelnost zcela zmizí. Člověk často zůstává vnímavějším vůči určitému druhu stresu, anebo se mohou znovu objevit symptomy provázející psychiatrickou poruchu. Jde o to naučit se s nimi vypořádat, jak nejlépe to jde, a minimalizovat jejich dopady. V průběhu hospitalizace s nemocnými systematicky pracujeme na poznání specifických projevů jejich onemocnění, vnímání stresových faktorů vnitřních i vnějších, které zhoršují projevy onemocnění nebo dokonce vedou k jeho relapsu.

Existuje nespočet faktorů, jež mohou způsobit stres, jako např.: ▶ imperativní halucinace a bludy ▶ fyzické faktory, onemocnění ▶ emoce, které je obtížné zvládat


14 6 |

MAREK PáV, LUCIE KALIŠOVá, PETR PŘíHODA, JAN TATARKO, MARTIN ŠťASTNý, MIROSLAV PASTUCHA, JOSEF GABRIEL, JAN BěHOUNEK

MetodIka následné psyChIatrICké péče v lůžkovýCh ZaříZeníCh

Vydala Psychiatrická nemocnice Bohnice, Ústavní 91, Praha 8 Jazyková a odborná korektura: PN Bohnice Grafická úprava a tisk: Astron studio CZ, a.s., Praha

Vydání první, Praha, 2017

ISBN 978-80-906574-1-0

Date post:	12-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	vuonglien
View:	226 times
Download:	0 times

MetodIka následné psyChIatrICké h C péče v lůžkovýCh ení Z ... · ciální potřeby...

Documents