Nakupování zdravotní péče

Ing. Zdeněk Vitásek, MBAZaměstnanecká pojišťovna Škoda

Mladá Boleslav

Nakupování zdravotní péče – osnova prezentace

Teoretická hlediska nakupování zdravotní péče

Reálný stav nakupování zdravotní péče u zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven

Technické aspekty administrace modelů nakupované zdravotní péče

Diskuze

Definice nakupování zdravotní péče Specifický mechanismus

distribuce, sjednávání, poskytování, vykazování, kontroly a úhrady zdravotní péče.

Zavádění tržních principů do prostředí zdravotnictví za účelem efektivního využívání jeho prostředků.

Tlak na kvalitu a garanci očekávaných parametrů poskytovaných služeb.

Zprůhlednění alokace finančních prostředků. Individualizace smluvních vztahů.

Standardní úhradový systém Nakupování zdravotní péče

Distribuce místo poskytování péče určuje pojištěnec resp. odesílající zdravotnické zařízení

místo poskytování je určováno nakoupenou kapacitou zdravotní pojišťovnou

Sjednávání strnulé smlouvy, které konzervují historické obchodní vztahy

soutěž, kterou organizuje ZP za účelem nalezení optimálních poskytovatelů a podmínek

Poskytování tolerance nekvality, nedostupnosti, absence záruky

popsán očekávaný výstupní produkt, smluveny čekací lhůty a záruky

Vykazování není motivace k seskupování zdravotní péče do vyšších celků

důraz na jednoznačnou identifikaci a transparentní vymezení péče, která je předmětem nákupu

Kontrola sledování na úrovni jednotlivých zdravotních výkonů

sledování na úrovni případů,garan- čních dob, čekacích lhůt, atesty

Úhrada demotivující paušální systémy úhrad

úhrada následuje poskytovanou zdravotní péči

Zavádění tržních principů

Standardní systém v současné době je úhrada

zdravotnickým zařízením prakticky určována centrálně ministerskými vyhláškami

cena je nereálná a deformuje prostředí

tlak nákladů na zvyšování ceny

„prokazování“ nákladů

Nakupování zdravotní péče cena bude vznikat v rámci

soutěžení (výběrová řízení, aukce) konkurenčních poskytovatelů

cena bude odrážet vztah mezi poptávkou zdravotních pojišťoven a nabídkou zdravotnických zařízení

konkurenční prostředí přinese benefity pro pacienta

cenu neurčují náklady ale trh úspory z rozsahu

Tlak na kvalitu a garanci

Standardní systém nekvalita může paradoxně

přinést zdravotnickému zařízení finanční prostředky

nenárokovatelná dostupnost služby

nejistota výsledku absence garance

Nakupování zdravotní péče pevně stanovená úhrada

motivuje k bezproblémovému průběhu terapie

paušál za případ motivuje k minimalizaci rehospitalizací

smluvně dojednány parametry dostupnosti (čekací lhůty)

zdravotnické zařízení garantuje maximální dobu vyřešení zdravotního problému

profilace a specializace ZZ akreditace

Zprůhlednění alokace finančních prostředků

Standardní systém technicky obtížná

dekompozice na jednotlivé případy

úhrady jsou poskytovány neadresně bez úzké vazby na produkci

absence znalosti vlastních nákladů

nemožnost plánování příjmů ZZ a výdajů zdravotních pojišťoven

nestabilita systému

Nakupování zdravotní péče oddělená úhrada nakupované

zdravotní péče kalkulace nákladů

zdravotnických zařízení cíleně směřovaná poptávka

umožní ZZ predikci produkce finanční stabilita daná

zaručenými plánovanými objemy produkce

nejistota operačního programu pro zdravotnická zařízení

Determinanty napomáhající zavedení modelů NP

Na straně zdravotních pojišťoven přirozený vývoj hledání všestranně přijatelného kompromisu

agregace úhrady na element zdravotní péče inspirace v úhradové vyhlášce ministerstva zdravotnictví využití pro konkurenci zdravotních pojišťoven selekce poskytovatelů použitelný koncept pro systémy řízené péče

Na straně poskytovatelů zdravotní péče standardizace péče odbourání neproduktivních a nadbytečných výkonů efektivnější využití personálu i přístrojů plánování produkce

Podmínky pro uplatnění NP jedná se převážně o nemocnice s velkými objemy péče homogenní skupiny poskytované zdravotní péče, která je málo riziková a

je jednoznačně identifikovatelná a měřitelná významné množství produkce na straně zdravotnického zařízení významná poptávka po produkci na straně zdravotní pojišťovny vůle absolvovat relativně zdlouhavé kontraktační vyjednávání, jehož

výsledkem je individuální smluvní vztah omezení práva na svobodnou volbu zdravotnického zařízení

sazebník zdravotních výkonů přestává plnit úhradovou funkci a začíná působit jako monitor produkce

při respektování metodiky vykazování a datového rozhraní vzniká relativně nepřehledné heterogenní prostředí úhradových mechanismů a to jak na straně jedné nemocnice, tak i na straně zdravotní pojišťovny

Důsledky uplatnění NP

Příklady nakupované péče

TEP kardiostimulátory katarakta vaginální porody lineární urychlovače robotické operace

Přehled o nakupované zdravotní péči byl u zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven ověřen anketou, která byla realizována za

účelem této prezentace.

Anketa k nakupování zdravotní péči v průběhu srpna osloveni zdravotní ředitelé všech

zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven SZP ČR vyhodnocení bylo provedeno na základě odpovědí následujících 6

ZZP 201 Vojenská zdravotní pojišťovna 207 Oborová zdravotní pojišťovna 209 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra 213 Revírní bratrská pokladna 217 Zdravotní pojišťovna METAL – ALIANCE

anketa monitorovala nakupování zdravotní péče v 8 oblastech

Tématické okruhy ankety segmenty, ve kterých zdravotní pojišťovna realizuje nakupování

zdravotní péče typy nakupované zdravotní péče, způsob její úhrady a regulace

dostupnosti zakomponování kvalitativních aspektů k jednotlivým typům

nakupované zdravotní péče způsob sjednávání úhrad za nakupovanou zdravotní péči postoj zdravotní pojišťovny k extramurální péči u nakupované péče promítnutí zavedení nakupování zdravotní péče do vykazování

zdravotní péče ze strany zdravotnických zařízení způsob realizace úhrady zdravotní pojšťovnou podíl zdravotnických zařízení spolupracujících na aplikování

nakupování zdravotní péče

Zásady vyhodnocení ankety

anonymita respondenta publikována odděleně majorita, minorita a exkluzivita majorita

názor sdílí více než polovina respondentů minorita

názor podporuje polovina a méně respondentů, ale více než 1

exkluzivita

názor zastává pouze jeden respondent polovina respondentů = 3

Vyhodnocení ankety 1 Otázka č. 1:

Segmenty, ve kterých zdravotní pojišťovna realizuje nakupování zdravotní péče

majorita ambulantní a hospitalizační zdravotní péče

exkluzivita pouze hospitalizační zdravotní péče

Vyhodnocení ankety 2 Otázka č. 2:

Typy nakupované zdravotní péče majorita

TEP kyčelního kloubu a kolene robotické operace

minorita porody – vaginální, císařským řezem oční elektivní operace artroskopie – diagnostická, jednoduchá, složitá, rekonstruktivní kardiochirurgie

exkluzivita gynekologické elektivní operace, kýla, žlučník, karpální tunel,

bandáž žaludku, chronická intenzivní péče, PET, NMR, onkologie, radiofrekvenční ablace

Vyhodnocení ankety 3 Otázka č. 2:

Způsob úhrady nakupované zdravotní péče majorita

paušální platba za případ (hospitalizační či ambulantní) platba za výkon

minorita paušální platba za hospitalizační případ včetně rehabilitace paušální platba za porod včetně péče o novorozence platba za ZÚM diferenciace úhrady dle věku pojištěnce

exkluzivita úhrada za případ DRG, platba za odbornost

Vyhodnocení ankety 4 Otázka č. 2:

Způsob regulace dostupnosti nakupované zdravotní péče majorita

objemový kontrakt se zdravotnickým zařízením definovaný počtem operací

individuální limitní počet stanoven na období roku či pololetí a může být i průběžně korigován

zdravotní pojišťovna nelimituje počet provedených výkonů minorita

Ø exkluzivita

předchozí schválení revizním lékařem

Vyhodnocení ankety 5 Otázka č. 3:

Zakomponování kvalitativních aspektů k jednotlivým typům nakupované zdravotní péče majorita

standardní garance riziko zakalkulováno v ceně případu kvalita sledována revizním systémem zdravotní pojišťovny

minorita sjednané maximální objednací doby

exkluzivita sjednané minimální objednací doby, nepřekročitelné procento

reoperací, záruka kvality TEP, včasné zahájení rehabilitace u TEP, nadstandardní pokoj, účast otce při porodu

Vyhodnocení ankety 6 Otázka č. 4:

Způsob sjednávání úhrad za nakupovanou zdravotní péči majorita

sjednaná cena vychází z nabídky zdravotnického zařízení při zohlednění dalších aspektů (dostupnost péče, průměrné čekací doby, akutnost péče, …)

minorita cena je dána seznamem zdravotních výkonů

exkluzivita cenu určuje nabídka zdravotnického zařízení cena vychází z interních sazeb zdravotní pojišťovny a je

korigována na základě nabídky a poptávky

Vyhodnocení ankety 7

Otázka č. 5: Postoj zdravotní pojišťovny k extramurální péči u nakupované péče majorita

Ø minorita

individuální přístup při sjednávání zohledněno při kalkulaci paušální úhrady, kdy se vychází z

referenčního období exkluzivita

hradí ji indukující zdravotnické zařízení

Vyhodnocení ankety 8 Otázka č. 6:

Promítnutí zavedení nakupování zdravotní péče do vykazování ze strany zdravotnických zařízení majorita

Ø minorita

vykazovaní probíhá dle standardních kódů zdravotních výkonů a dle platné metodiky

vykazování probíhá na základě sjednaných specifických (signálních) kódů zdravotních výkonů

specifické kódy + samostatné faktury a dávky dokladů exkluzivita

Ø

Vyhodnocení ankety 9 Otázka č. 7:

Způsob realizace úhrady zdravotní pojišťovnou majorita

úhrada prováděna v rámci měsíčních zálohových plateb s následným závěrečným vyúčtováním, z referenčního období není nakupovaná zdravotní péče extrahována

minorita úhrada probíhá průběžně, zálohová platba je kalkulována z

referenčního období bez péče, která je předmětem nákupu exkluzivita

Ø

Vyhodnocení ankety 10 Otázka č. 8:

Podíl zdravotnických zařízení spolupracujících na aplikování nakupování zdravotní péče z množiny objemově významných zdravotnických zařízení byl dle

jednotlivých typů nemocnic kalkulován ukazatel uplatnění nakupování zdravotní péče ve smluvních dodatcích.

fakultní nemocnice 50 % krajské nemocnice 45 % okresní nemocnice 21 % ostatní nemocnice 14 %

Technické a organizační podmínky Platnost sazebníku výkonů k popisu produkce Signální kódy určující druh nakupované péče Smluvní podmínky pro sazebníkové činnosti (výkony, léky, SZM) Nakupování extramurární péče nemocnicí Oddělení vykazované péče do samostatných dávek či faktur Vyhodnocení úhrad na principu svlékání oděvů Omezení svobodné volby zdravotnického zařízení

Vznik nových profesí na obou stranách (výběrová řízení, marketing, kontraktace, poptávky po péči, burza péče, obchodní cestující, řízená péče, připojištění)

Technické aspekty administrace reálných modelů nakupované zdravotní péče

Priorizace třeba precizně vyřešit problém, kam každý zdravotní výkon patří jeden výkon může splňovat kriteria více podmínek úhrady úhrada musí být pouze v jednom případě

Identifikce transparentní způsob, jak jednoznačně vymezit nakupovanou

zdravotní péči existence různých definic pro referenční a aktuální období různá míra agregace zdravotní péče

Atributy identifikace zdravotní péče Druh identifikace

zdravotním výkonem, odborností kódem HVLP, PZT kódem ATC, resp. podskupinou PZT DRG skupinou

Způsob nápočtu pouze předmět identifikace výkonový doklad s navazujícím ZÚMem hospitalizační případ pouze ZÚM

Věk pacienta = věková hranice od - do Způsob úhrady

paušální úhrada výkonová úhrada na základě vykázané péče

T e s t o

v a c í d a

t a

T e s t o

v a c í d a

t a

T e s t o

v a c í d a

t a

T e s t o

v a c í d a

t a

T e s t o v a c í d a t a

Možná rizika nakupování zdravotní péče Pro poskytovatele zdravotní péče

nezvládnutí nasmlouvaného objemu a dalších smluvních podmínek ochabnutí zájmu o produkci komplikované případy vícenáklady (reoperace, dlouhá rekonvalescence, dodatečná léčiva a

zdravotní pomůcky) konkurenční boj s cílem získat poptávku nedostatek odborníků

Pro plátce služeb nespokojenost pojištěnců se službami a s omezením výběru tlak na úhradu nad smluvní podmínky přímé spojení péče (dobré jméno ZZ = dobré jméno ZP)

Plány dalšího rozvoje

Další postup je podmíněn změnou legislativního prostředí Integrace modelů nakupování do plánů řízené péče Soutěže na umístění poptávky - výběrová řízení, aukce, … Konvergence poptávky implikuje změny v distribuci zdravotní péče Nástup akreditací a auditů kvality Optimalizace nákladů povede ke standardizaci poskytování péče Snižování nákladů vlivem soutěživosti poskytovatelů Aplikace standardních ekonomických nástrojů a straně ZZ Účast ZP na rozvoji žádaných oborů Rozvoj metod, vědecký pokrok, zvyšování kvality péče Nakupování péče v zahraničí, sbližování podmínek v EU

D i s k u z e

Děkuji za pozornost

zdenek.vitasek@zpskoda.cz

Praha 30. září 2008