Mgr. Ilona Kostadinovová i lda @seznam.cz sweb.cz/ilda

Úvod do práva sociálního Úvod do práva sociálního zabezpečenízabezpečení

Právo sociálního zabezpečení pro Právo sociálního zabezpečení pro podnikatele a zaměstnavatelepodnikatele a zaměstnavatele

Vysoká škola Karlovy Vary, o. p. s.Vysoká škola Karlovy Vary, o. p. s.

Mgr. Ilona Kostadinovová[email protected]

www.sweb.cz/ilda

Přehled výuky Přehled výuky

Úvod do práva sociálního zabezpečení, pojem, předmět, systém a prameny práva sociálního zabezpečení v ČR a v EU

Pojistné na sociální zabezpečení a příspěvek na státní politiku zaměstnanosti

Nemocenského pojištění - právní úprava, vazby, význam.

Důchodového pojištění – právní úprava, vazby a význam

Zdravotnictví a zdravotní pojištění Státní sociální podpora Sociální pomoc Základy práva sociálního zabezpečení v EU

Mgr. Ilona Kostadinovová [email protected]

Zdravotní pojištění Zdravotní pojištění a zdravotní péčea zdravotní péče

Právní úprava, vazby a význam.


Prameny práva zdravotního pojištěníPrameny práva zdravotního pojištění ÚZ – Zdravotní pojištění a zdravotní péče Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění,

v platném zn. Zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné

zdravotní pojištění, ve znění pozdějších právních předpisů

Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně ČR, v platném znění

Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, v platném znění

Nařízení Rady EHS 1408/71 o aplikaci soustav sociálního zabezpečení a osoby zaměstnané, samostatně výdělečně činné a jejich rodinné příslušníky pohybující se v rámci Společenství


Sociální zabezpečení v ČRSociální zabezpečení v ČRI. Sociální pojištění – pojistné na:

a) nemocenské pojištění

b) důchodové pojištění

c) příspěvek na státní politiku zaměstnanosti

II. Zdravotní pojištění

IV. Státní sociální podpora

V. Sociální pomoc


Účel zdravotního pojištěníÚčel zdravotního pojištěníVeřejné zdravotní pojištění je druhem zákonného pojištění, na jehož základě je

hrazena zdravotní péče poskytnutá pojištěnci – z. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění.

Přechodné pobyty

Lékařské ošetření na území jiného členského státu

Vyžádaná péče


Účel pojistného na sociální pojištění Účel pojistného na sociální pojištění a pojistného na zdravotní pojištěnía pojistného na zdravotní pojištění

Okruh započitatelných příjmů je pro oba systémy jednotný.

I. Sociální pojištění – na účet okresních správ sociálního zabezpečeníPojistné na sociální pojištění je určeno na úhradu výdajů na:a) dávky nemocenského pojištěníb) dávky důchodového pojištěníc) státní politika zaměstnanosti – podpora v nezaměstnanosti, provádění

nemocenského a důchodového pojištění (správní výdaje)- Penále ve výši 0,05% z neplacené částky za každý kalendářní den prodlení,

promlčení po 10 letech ode dne splatnostiII. Zdravotní pojištění – na účet příslušné zdravotní pojišťovnyVeřejné zdravotní pojištění je druhem zákonného pojištění, na jehož základě je

hrazena zdravotní péče poskytnutá pojištěnci.- Sankcí za neplacení pojistného nebo nesprávně zaplacené pojistné v nižší výši,

resp. za pozdní placení, je ze zákona penalizace ve výši 0,05% z neplacené částky za každý kalendářní den prodlení, pojistné se promlčuje za 5 let


Plátci pojistného zdravotního pojištění, Plátci pojistného zdravotního pojištění, z. č. 48/1997 Sb.z. č. 48/1997 Sb.§ 4 – pojištěnci dle § 5, zaměstnavatelé, stát

Pojištěnec – zaměstnanec v pracovním poměru a zaměstnanci činí na základě dohody o pracovní činnosti, osoba samostatně výdělečně činná, osoba s trvalým pobytem na území ČR po celý kalendářní rok

Stát hradí pojistné za nezaopatřené děti, poživatele důchodů z důchodového pojištění, příjemce rodičovského příspěvku, ženy na mateřské a rodičovské dovolené, uchazeče o zaměstnání, osoby pobírající dávky sociální péče (nově pomoci v hmotné nouzi a osoby s nimi společně posuzované ), osoby převážně nebo úplně bezmocné (závislé na péči jiné osoby ve stupni II nebo III nebo IV a osoby pečující o tyto osoby - § 8 zákona o sociálních službách), osoby v základní (náhradní) službě v ozbrojených silách a vojenské či civilní službě, osoby ve vazbě nebo ve výkonu trestu, osoby plně invalidní nebo v důchodovém věku nesplňující podmínky pro přiznání důchodů, osoby celodenně osobně a řádně pečující alespoň o 1 dítě do 7 let věku nebo o 2 děti do 15 let, mladistvé, dobrovolníky, cizince dočasně pod ochranou ČR a žadatele o azyl a jeho děti narozené na území ČR.

Mgr. Ilona Kostadinovová [email protected]. Ilona Kostadinovová [email protected]

Pojistné na zdravotní pojištěníPojistné na zdravotní pojištění ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ je v ČR je podle zákona o pojistném na

všeobecné zdravotní pojištění, z. č. 592/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů, povinné pro:

a) všechny osoby, které mají trvalý pobyt na území ČR (bez ohledu na státní občanství)

b) pro osoby, které na území ČR trvalý pobyt nemají, pokud jsou zaměstnanci zaměstnavatele, který má sídlo na území ČR a pracovněprávní vztah je uzavřen podle právních předpisů ČR.

Ze zdravotního pojištění jsou vyňaty:a) osoby, které nemají na území ČR trvalý pobyt a jsou činny pro

zaměstnavatele,- kteří požívají diplomatických výhod a imunit, nebo- kteří nemají sídlo na území ČR, nebo- jejichž pracovněprávní vztah je uzavřen podle cizích právních předpisůb) osoby, které pobývají dlouhodobě a nepřetržitě v cizině (nejméně 6 měsíců),

jsou v cizině zdravotně pojištěny a učinily o této skutečnosti u zdravotní pojišťovny písemné prohlášení a neplatí pojistné.


Pojistné na zdravotní pojištěníPojistné na zdravotní pojištění § 3 zákona o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, z. č.

592/1992 Sb., v platném znění Poplatníky jsou zaměstnavatelé, pojištěnci a stát Pro určení výše pojistného se vychází z vyměřovacího základu

zjištěného za rozhodné období – zpravidla jednoměsíční, u OSVČ jeden rok.

Sazby: Organizace 9%, Zaměstnanci 4,5% Celkem 13,5 % Minimální vyměřovací základ zaměstnance činí částku

odpovídající minimální mzdě, dle n. v. č. 567/2006 Sb., od 1. 1. 2007 je to 8 000,- Kč, tj. 1080,- Kč na pojistné (platí rovněž pro osoby bez zdanitelných příjmů).

Pokud je nižší, je zaměstnanec povinen doplatit zdravotní pojišťovně prostřednictvím svého zaměstnavatele pojistné ve výši 13,5 % z rozdílu těchto základů.

Je-li vyměřovací základ nižší z důvodů překážek na straně zaměstnavatele, je tento rozdíl povinen doplatit zaměstnavatel.


Pojistné na zdravotní pojištěníPojistné na zdravotní pojištění Výše pojistného zaměstnance činí 13,5% z vyměřovacího

základu. Za zaměstnance odvádí pojistné zaměstnavatel, který srazí ze

mzdy 1/3 této částky, zbývající 2/3 uhradí zaměstnavatel ze svých prostředků.

Pojistné je splatné v den, který je určen pro výplatu mezd za příslušný kalendářní měsíc, nejpozději do 8 dnů po uplynutí kalendářního měsíce, za nějž se pojistné odvádí.

Rozhodné období – kalendářní měsíc, za který se pojistné platí. Přehled o platbách jsou zaměstnavatelé povinni předávat

současně s platbou všem zdravotním pojišťovnám, u kterých jsou pojištění jejich zaměstnanci.

Oznamovací povinnost – hromadné oznámení zaměstnavatele


Minimální vyměřovací základ Minimální vyměřovací základ zaměstnanců pro pojistné na zaměstnanců pro pojistné na

zdravotní pojištění není určen pro:zdravotní pojištění není určen pro: Osobu, za kterou platí pojistné stát. Osobu s těžkým tělesným, smyslovým nebo mentálním

postižením, které se poskytují mimořádné výhody II. nebo III. stupně podle předpisů o sociálním zabezpečení.

Osobu, která dosáhla věku potřebného pro nárok na starobní důchod, avšak nesplňuje další podmínky pro jeho přiznání.

Osobu, která celodenně, osobně a řádně pečuje alespoň o 1 dítě do 7 let věku nebo nejméně o 2 děti do 15 let věku.

Osobu, která současně vedle zaměstnání vykonává samostatnou výdělečnou činnost a odvádí z ní měsíčně zálohy na pojistné vypočtené alespoň z minimálního vyměřovacího základu.


Zaměstnanci zaměstnavatele Zaměstnanci zaměstnavatele zaměstnávajícího osoby se zdravotním zaměstnávajícího osoby se zdravotním

postižením - vyměřovací základ pro odvod postižením - vyměřovací základ pro odvod zdravotního pojištěnízdravotního pojištění

Zaměstnanci, který je poživatelem invalidního nebo částečného invalidního důchodu a který je zaměstnán u zaměstnavatele, který zaměstnává více než 50% osob se zdravotním postižením z celkového průměrného přepočteného počtu svých zaměstnanců.

Jde o částku přesahující částku, která je vyměřovacím základem u osoby, za kterou je plátcem pojistného stát.

Měsíčně pojistné je odváděno ve výši 680,- Kč. Částka činí 5035,- Kč (25% průměrné měsíční mzdy stanovené

pro účely důchodového pojištění, dle nařízení vlády č. 462/2006 Sb.)


Odvod zdravotního pojištění OSVČOdvod zdravotního pojištění OSVČ

OSVČ je povinna do 8 dnů ohlásit příslušné zdravotní pojišťovně zahájení/ukončení samostatné výdělečné činnosti, lze přímo na živnostenském úřadě (CRM podnikatele).

Zálohy na zdravotní pojištění

Přehled o příjmech a výdajích ze samostatné výdělečné činnosti a úhrnu záloh na pojistné je potřeba podat zdravotní pojišťovně do 8 dnů po podání daňového přiznání za předchozí zdaňovací období


Odvod zdravotního pojištění OSVČ – Odvod zdravotního pojištění OSVČ – vyměřovací základvyměřovací základ

50% příjmů po odpočtu výdajů vynaložených na jejich dosažení, zajištění a udržení podle zákona o daních z příjmů.

Maximální roční vyměřovací základ je určen částkou 486000,- Kč.

Maximální měsíční záloha je 13,5 % z 1/12 maximálního vyměřovacího základu, tj. 5468,-Kč

Minimální roční vyměřovací základ je 12ti násobek průměrné měsíční mzdy v národním hospodářství, n. v. č. 462/2006 Sb.

Minimální vyměřovací základ OSVČ – 10069,50 Kč a minimální měsíční záloha na pojistné činí 1360,- Kč

Zálohy nemusí platit OSVČ, která je současně zaměstnancem a zaměstnání je hlavním zdrojem příjmu a samostatná výdělečná činnost pouze vedlejším zdrojem příjmů. Tato osoba je povinna zaplatit pojistné za celý rok do 8 dnů ode dne, kdy bylo podáno daňové přiznání, nejpozději do 8. 4.


Zdravotní pojišťovny a hrazená péče, z. č. Zdravotní pojišťovny a hrazená péče, z. č. 48/1997 Sb.48/1997 Sb.§ 11 výběr – 1x za 12 měsíců k 1. kalendářnímu čtvrtletí§ 13 hrazená péče k zachování a zlepšení zdravotního stavu

pojištěnce

Ambulantní péčePohotovostní a záchranná službaPreventivní péčeDispenzární péčeLázeňská péčeZávodní preventivní péče - § 35

Všeobecná zdravotní pojišťovna - § 40 odst. 1 a) Resortní, oborové, podnikové, další pojišťovny - § 40 odst. 1 b)Revizní lékaři - § 42


Hrazená péče – naturální dávky v nemociHrazená péče – naturální dávky v nemoci

Léčebná péče ambulantní/medical care- registrující ošetřující lékař: primární, specializovaná péče pro

určitý zdravotní stav, zvláštní – domácí péče, stacionáře, ústavy- ústavní péče – nemocnice, léčebné ústavyPohotovostní péčeDispenzární péče – soustavná péče o děti do 1 roku, těhotné,

ohrožení nebo trpící závažnými nemocemiPoskytování léků, zdravotnických pomůcek a stomatologických

výrobkůLázeňská péčeZávodní preventivní péčeDoprava nemocných a zemřelýchPosudková činnostProhlídky zemřelých a zdravotní pitva


Nehrazená péče Nehrazená péče

Vyšetření a prohlídky v osobním zájmu nebo na žádost právnických osob

- vstupní a výstupní prohlídky do zaměstnání

- prohlídky pro získání zbrojního pasu, řidičského průkazu

- prohlídky a vyšetření na žádost soudů, státního zastupitelství, Policie ČR, OSSZ nebo jiného orgánu státní správy (znalecké posudky, odborná vyšetření apod.)


Náležitost žádostiNáležitost žádosti

Ústní požadavek – primární péče registrujícího lékaře

Specializovaná péče – „Průvodní list“, „Poukaz k vyšetření/ošetření“

Léky – na recept

Žádanky na převoz

Záchranná péče – telefonicky

Lázeňská péče – „Návrh na lázeňskou péči“ – vyplňuje ošetřující lékař a schvaluje revizní lékař zdravotní pojišťovny


Řízení o dávceŘízení o dávce

Nevztahuje se správní řád.Žádost o přezkoumání rozhodnutí či opatření lékaře lze

uplatnit u vedoucího zdravotnického zařízení.Odvolání – krajský úřad (zdravotní rada) nebo přímo na

Ministerstvo zdravotnictví ČR, je-li zřizovatelem (např. fakultní nemocnice). Pak se uplatní správní řízení jako u placení pojistného.

Promlčení nároku – platnost receptu (1 den z pohotovosti, 3 dny antibiotika, ostatní léky 7 dní)

Poukaz na prostředky zdravotní techniky platí obvykle 1 měsíc.

Svévolné nenastoupení k lázeňské péči – promlčení, předepsání vzniklé škody k úhradě.


Rozhodování podle z. č. 48/1997 Sb.Rozhodování podle z. č. 48/1997 Sb.

Pokuty - § 44Přirážky k pojistnému - § 45

Rozhodování zdravotních pojišťoven o přirážkách, pokutách, pravděpodobné výši pojistného a ve sporných případech o placení pojistného, vracení přeplatku na pojistném a snížení záloh na pojistné se řídí obecnými předpisy o správním řízení, z. č. 500/2004 Sb., správní řád.

Platební výměr - § 53 odst. 1 – je vykonatelný bez ohledu na právní moc, jestliže od jeho doručení uplynulo 15 dnů, rozhodnutí je přezkoumatelné soudem.

Výkaz nedoplatků - § 53 odst. 2 – vykonatelný dnem doručení – proti němu lze podat do 8 dnů od doručení písemné námitky, zdravotní pojišťovna do 30 dnů vydá rozhodnutí, proti kterému se lze odvolat k rozhodčímu orgánu zdravotní pojišťovny.

Zajišťovací fond - § 22a z. č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zrdravotních pojišťovnách – k úhradě zdravotní péče poskytnuté zdravotnickými zařízeními pojištěncům likvidované zaměstnanecké pojišťovny, roční příspěvek činí 0,5 % průměrných ročních výdajů základního fondu pojišťovny, do 31. ledna zaplatit za předchozí kal. Rok.


Úhrada zdravotní péčeÚhrada zdravotní péče

Z. č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů, kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění, s účinností od 1. 1. 2008

Regulační poplatkyLimity regulačních poplatkůDoplatky na léčivé přípravky nebo potraviny

pro zvláštní lékařské účely


Regulační poplatekRegulační poplatekMgr. Ilona Kostadinovová [email protected]

30, - KčKlinické vyšetření

60,- Kč

za každý den ústavní péče

90,- Kč

Pohotovost

Praktický lékař Ústavní péče

Odborný lékař Lázeňská péče

Zubní lékař Odborná léčebna

Vydání léčivého přípravku

Ozdravovna

Regulační poplatky hradíRegulační poplatky hradí

Pojištěnec či jeho zákonný zástupcePacienti čerpající zdravotní péčiCizinciLimit 5000,- Kč za rokPřeplatek – nárok na vrácení


Zdravotní pojištění v ČR a v EU - osnovaZdravotní pojištění v ČR a v EU - osnova

Výklad základních pojmůZáklad koordinace v Evropské uniiPříslušnost k právním předpisům zdravotního

pojištěníPřehled nároků na zdravotní péči jednotlivých

osobAdministrativní postupy při provádění

zdravotního pojištěníÚhrada nákladů zdravotní péče


Základní pojmyZákladní pojmy Evropský průkaz zdravotního pojištěnce Věcné dávky – zdravotní péče Styčný orgán – Centrum mezistátních úhrad (zájmové

sdružení právnických osob založené zdravotními pojišťovnami – institucionálně zajišťuje provádění mezinárodních smluv o sociálním zabezpečení v oblasti veřejného zdravotního pojištění a zastřešuje zdravotní pojišťovny při styku s cizinou)

Kompetentní příslušná instituce – u které je osoba pojištěna

Výpomocná instituce – v místě pobytu či bydliště Evropský průkaz zdravotního pojištěnce


Základní pojmyZákladní pojmyNutná a neodkladná zdravotní péče – nesnese

odkladu po dobu návratu do země pojištěníLékařsky nezbytná péče – v rozsahu, aby se

nemusel pojištěnec vracet na území státu pojištění dříve než zamýšlel

Plná zdravotní péče – péče, na kterou má nárok český pojištěnec

Vyžádaná péče – pacient za jejím poskytnutím se souhlasem zdravotní pojišťovny vycestoval


E - formulářeE - formuláře

Praktické provádění koordinačních nařízení a zajištění rychlé a účinné komunikace mezi institucemi sociálního zabezpečení

Ve všech oficiálních jazycích EU Rozděleny podle oblastí:Řady: E 100 – zdravotní péče, vysílání pracovníků

- dávky v nemoci a mateřstvíE 200, 500 - důchodyE 300 - nezaměstnanostE 400 – dávky rodinnéE 600 – dávky nepříspěvkové


Příslušnost k právním předpisům zdravotního pojištěníPříslušnost k právním předpisům zdravotního pojištění

Národní předpisy jsou beze změn Koordinace nahrazuje národní pravidla, která jsou pro

migrujícího pracovníka nebo osobu samostatně výdělečně činnou nevýhodná

Základní principy:1) Každý je pojištěn v jednom státě2) Princip „lex loci laboris“ – právo místa výkonu práce3) Nezaopatření rodinní příslušníci jsou pojištění spolu s

pracovníkem – mohou bydlet v jiném státě než je stát pojištění, kde jsou registrování s pracovníkem na základě formuláře E106 nebo samostatně E 109

4) Neaktivní osoby podléhají právním předpisům země svého bydliště – prokázat, že má skutečné bydliště v ČR


Rodinní příslušníciRodinní příslušníci

Rodinní příslušníci bez trvalého pobytu v ČR, bydlící v ČR spolu s pracovníkem – pojištění v ČR spolu s pracovníkem za stejných podmínek jako ostatní čeští pracovníci včetně povinnosti platit pojistné v případě, že jde o osobu bez zdanitelných příjmů

Rodina (oprávněná osoba a osoby s ní společně posuzované - § 7), manželé, partneři nebo druh a družka, nezaopatřené dítě (§11) dle zákona o státní sociální podpoře – z. č. 117/1995 Sb., v platném znění


VýjimkyVýjimky

Vyslaní pracovníci, osoby samostatně výdělečně činné – očekávané trvání práce nepřevyšuje 12 měsíců

Potvrzení, že nadále podléhá právním předpisům vysílajícího státu – formulář E 101 vystavený kompetentní institucí – v ČR v oblasti nemocenského pojištění vystavuje Česká správa sociálního zabezpečení

Diplomaté, osoby zaměstnané na diplomatických misích a konzulárních úřadech, státní příslušníci vysílajícího státu


Samostatná výdělečná činnost ve více státechSamostatná výdělečná činnost ve více státech

Zaměstnaná osoba – pojištěna v místě, kde pracuje a zároveň v místě bydliště nebo v místě sídla firmy

OSVČ – v místě, kde bydlí a vykonává alespoň část své činnosti, výj. je-li zároveň zaměstnána v jiném členském státě, nadále podléhá právním předpisům obou zemí

Mezinárodní doprava – dle sídla podniku zaregistrovaného ústředí, pokud však vykonává činnost v jiném státě ve kterém zároveň bydlí, je pojištěn v tomto státě


Administrativní postupy při provádění Administrativní postupy při provádění zdravotní péčezdravotní péče

Potvrzení o registraci u zvolené české pojišťovny - je v něm uvedeno, na jakou péči má pojištěnec nárok a která zdravotní pojišťovna ponese náklady – nárok na nezbytnou zdravotní péči

Např. turisti, vyslaní pracovníci, studenti, uchazeči o zaměstnání pobývající přechodně v ČR

Cizí pojištěnci a jejich nezaopatření rodinní příslušníci bydlící na území ČR – nárok na plnou zdravotní péči

Cizí pojištěnci – vycestovali za konkrétní péčí do ČR


Evropský průkaz zdravotního pojištěníEvropský průkaz zdravotního pojištění

Lékařsky nezbytná zdravotní péče s přihlédnutím k povaze dávek a předpokládané délce trvání pobytu

Volba české smluvní pojišťovny Formulář E 112 – opravňuje k poskytnutí specifické

péče cizímu pojištěnci, který do ČR za tímto účelem vycestoval se souhlasem příslušné zdravotní pojišťovny.

Nepřekročí-li hodnota péče 1000,- EUR, lze poskytnout zdravotní péči i přes předchozí konzultace s příslušnou zvolenou zdravotní pojišťovnou


Postup lékárenPostup lékáren

Cizí pojištěnec – českým zdravotnickým zařízením předepsán léčivý přípravek, bude uhrazen českou zdravotní pojišťovnou do výše dané českými cenami, platí stejnou částku spoluúčasti

Prokazuje se Potvrzením o registraci nebo potvrzením o nároku nebo Evropským zdravotním průkazem


Postup záchranné zdravotnické službyPostup záchranné zdravotnické služby

Převoz záchrannou službou – na účet zdravotní pojišťovny

Ambulantní ošetření v rámci výjezdu – předložení dokladu o nároku na zdravotní péči v ČR, jinak platba v hotovosti

Letecká záchranná zdravotnická služba – předložení dokladu o nároku na zdravotní péči v ČR – na účet Ministerstva zdravotnictví


Potvrzení pracovní neschopnostiPotvrzení pracovní neschopnosti

Vystaví ošetřující lékařFormulář E 116Formulář E 213 pro účely přiznání invalidního

důchodu - podrobná lékařská zprávaHrazeno jako specifický zdravotní výkon


Mezistátní úhrady za zdravotní péčiMezistátní úhrady za zdravotní péči Platba za péči - Formulář E 125 Hradí česká zdravotní pojišťovna prostřednictvím Centra

mezinárodních úhrad recipročně v termínech odpovídajících termínům úhrad z jednotlivých zemí

Paušální platby za péči – Formulář E 127 poskytnuta našim pojištěncům na území států Evropské unie, Evropského hospodářského prostoru a Švýcarska (rodinní příslušníci či důchodci zaregistrovaní v zahraničí na základě formulářů E 121 nebo E 109)

Průměrné náklady na zdravotní péči dotčené skupiny osob v dané zemi vynásobené počtem zaregistrovaných osob a měsíců pobytu u nás, po něž nesla náklady na jejich péči česká zdravotní pojišťovna – zpracuje každoročně Ministerstvo zdravotnictví ČR ve spolupráci s Centrem mezinárodních úhrad – vychází v Úředním věstníku EU


Úhrada zdravotní péče v hotovostiÚhrada zdravotní péče v hotovostiÚschova účtů, po návratu se lze obrátit s jejich

originály na pobočku české zdravotní pojišťovny – proplatí do výše, kterou by uhradila instituce ve státě, kde ošetření proběhlo

Nepřesáhne-li částka 1000,- EUR, může český pojištěnec požádat svou českou zdravotní pojišťovnu o proplacení účtu do výše českých tarifů

Vyčíslení provádí revizní lékař příslušné české pojišťovny


SpoluúčastSpoluúčastFinanční částka, která nebude zdravotní

pojišťovnou refundována.Informace o nároku na zdravotní péči podá

příslušná zdravotní pojišťovna v dané zemi. Př. Německo

Itálie

Francie


NěmeckoNěmecko

Osoby do 18 let nehradí žádnou spoluúčast za léky, obvazové materiály, léčebné prostředky a nemocniční ošetření.

Lékařské ošetření – 10 EUR za čtvrtletíLéky a obvazový materiál – 10% ceny, min. 5

EUR, max. 10 EUR Zdravotnické prostředky – 10% ze stanovené

ceny, 10 EUR za předpisNemocniční péče – 10 EUR za den po dobu

max. 28 dní v kalendářním roce


PříkladPříklad

Český pandler, bydlící v Aši a pracující v Hofu, má nárok na plnou zdravotní péči v ČR i v Německu. Jeho nezaopatření rodinní příslušníci mají nárok na plnou péči pouze v ČR, kde bydlí. V SRN a i jakémkoli jiném členském státně mají nárok pouze na nutnou a neodkladnou péči. Náklady nese německá nemocenská pokladna.


PříkladPříklad

Český nezaměstnaný, registrovaný na českém úřadu práce se rozhodne ucházet o zaměstnání v SRN, kde se po příjezdu zaregistruje na pracovním úřadu.


FrancieFrancie Ambulantní ošetření je nutno uhradit v hotovosti – lékař

vystaví tzv. Potvrzení o ošetření, s průkazem/potvrzením o registraci a s účtem se lze obrátit na nejbližší pobočku místního nositele zdravotního pojištění

Praktický lékař – 21 EUR Lékař specialista – 25 – 37 EUR Smluvní ceny Spoluúčast – lékařské ošetření – 30% nákladů + 1 EUR za návštěvu- laboratorní testy – 40% nákladů + 1 EUR- léky – 65% nákladů za léky s modrou etiketou, 85% s

oranžovou, 35% s bílou, 0% za nezbytné nutné léky s přeškrtnutou bílou etiketou

- nemocniční péče – hospitalizační paušál 16 EUR/den za stravu nebo 20% nákladů po dobu max. 30 dní


PříkladPříklad

Český turista utrpěl zranění na francouzské Riviéře a byl na doporučení lékaře hospitalizován v nemocnici v Nice na dobu 10 dnů. Jako spoluúčast bude hradit 20% všech nákladů nebo 10,67 EUR za den, tj. 106,70 EUR za celý pobyt.

Občan má nárok na zdravotní péči na účet své zdravotní pojišťovny jako místní pojištění občané.


ItálieItálieLékařské ošetření – spoluúčast až 36,15 EUR

za návštěvuLéky – spoluúčast až 100%


PříkladPříklad

Český turista, který musel být ošetřen v Itálii, zde s sebou neměl příslušný průkaz zdravotního pojištění a musel zaplatit lékaři v hotovosti. Po návratu do ČR požádal svou českou zdravotní pojišťovnu o refundaci těchto nákladů. Ta mu vrátí částku, kterou by za péči uhradila italské nemocenské pokladně.


PříkladPříklad

Čech zaměstnaný v Linci, ale nadále bydlící s rodinou v Dolním Dvořišti má spolu se svými nezaopatřenými rodinnými příslušníky nárok na plnou zdravotní péči v Rakousku i v ČR na účet rakouské nemocenské pokladny.


PříkladPříklad

Český důchodce, který se přestěhoval do Portugalska má v tomto státě i se svými nezaopatřenými rodinnými příslušníky nárok na plnou zdravotní péči na účet své české zdravotní pojišťovny. Pokud by však měl nárok na důchod i v zemi, kam se přestěhoval, ponese náklady na zdravotní péči nový stát bydliště.


PříkladPříklad

Pracovník, který pracoval v ČR, kde požádal o důchod, bydlící v Řecku. Po přiznání nároku na důchod přechází do kategorie důchodců


PříkladPříklad

Manžel pracuje a bydlí v ČR, ale jeho nezaopatřená manželka a dítě bydlí v Estonsku. Nezaopatřená manželka i dítě mají nárok na plnou zdravotní péči v Estonsku na účet české zdravotní pojišťovny pracovníka.


PříkladyPříklady

Český pojištěnec je vážně nemocný a potřebuje zdravotní péči, která je se v ČR neprovádí.

V ČR pracuje Polák, který zde onemocněl a chce se léčit doma.


Opakování:Opakování:Klíčové pojmy:

- osobní rozsah veřejného zdravotního pojištění

- pojištěnec, práva a povinnosti plátců

- léčebná péče, preventivní péče, lázeňská péče, závodní preventivní péče (pracovnělékařská péče)

- posudková činnost

Otázky:

1. Co se hradí ze všeobecného zdravotního pojištění?

2. Popište systém zdravotních pojišťoven.

3. K čemu slouží zajišťovací fond?

4. Popište problematiku sítě smluvních zdravotnických zařízení.


Děkuji za pozornost.Děkuji za pozornost.

Mgr. Ilona Kostadinovová

[email protected]

Date post:	03-Jan-2016
Category:	Documents
Upload:	maisie-mcconnell
View:	35 times
Download:	0 times

Mgr. Ilona Kostadinovová i lda @seznam.cz sweb.cz/ilda

Documents