Kritická klinická rozhodování v Kritická klinická rozhodování v interdisciplinární rehabilitační péči o interdisciplinární rehabilitační péči o

pacienty po CMP a traumatickém poranění pacienty po CMP a traumatickém poranění mozku v kontextu krátkodobých, mozku v kontextu krátkodobých,

střednědobých a dlouhodstřednědobých a dlouhodoobých cílů bých cílů (profesionalizace a objektivizace (profesionalizace a objektivizace

rehabilitační péče)rehabilitační péče)

Mgr. Jakub PMgr. Jakub PěětiokýtiokýRU KladrubyRU Kladruby

Profesionální a ekonomická Profesionální a ekonomická odpovodpověědnost za rehabilitadnost za rehabilitačční ní

procesproces• S rozvojem nových technologií a rostoucími finančními S rozvojem nových technologií a rostoucími finančními

nároky na rehabilitaci roste i odpovědnost rehabilitačních nároky na rehabilitaci roste i odpovědnost rehabilitačních pracovníků na efektivní, účelnou a „ekonomicky pracovníků na efektivní, účelnou a „ekonomicky odpovědnou“ rehabilitační péčiodpovědnou“ rehabilitační péči

• Rehabilitační cíle musí být měřitelné a kvantifikovatelné v Rehabilitační cíle musí být měřitelné a kvantifikovatelné v čase, používáme funkční nástroje hodnocení, které nám čase, používáme funkční nástroje hodnocení, které nám pomáhají optimalizovat rehabilitační proces a zkvalitňovat pomáhají optimalizovat rehabilitační proces a zkvalitňovat péči o CVA pacienta (podpora EBM v rehabilitaci)péči o CVA pacienta (podpora EBM v rehabilitaci)

• Kvantifikace rehabilitačních cílů má přímou odezvu v Kvantifikace rehabilitačních cílů má přímou odezvu v kvalitativní složce rehabilitace- sumací podmětůkvalitativní složce rehabilitace- sumací podmětů

• Maximální a efektivní využití Maximální a efektivní využití senzorických a senzorických a robotických robotických systému v praxi, systému v praxi, virtuální reality, virtuální reality, maximální využití maximální využití diagnostiky těchto systémůdiagnostiky těchto systémů

• 6

3

Základní aspekty Neurorehabilitace

• Finančně náročná (zapojení klienta a rodiny)

• Časově náročná (individualizace terapie, max. využití kombinace FET, Robo/mechanoterapie v kombinaci s individual terapií dle cílů)

• Nemáme jistý výsledek, nevíme kam se dostaneme (hodnocení, testování, motivování)

3

Cíle rehabilitace u SCI, Cíle rehabilitace u SCI, CVA a TBICVA a TBI

• Z hlediska sociálního, Z hlediska sociálního, psychologického, zdravotního a psychologického, zdravotního a ekonomického je na prvním místě ekonomického je na prvním místě zajištění bezpečné mobility pacientazajištění bezpečné mobility pacienta

a zajištění maximální míru a zajištění maximální míru soběstačnostisoběstačnosti

7

Základní specifika lokalizovaných poranZákladní specifika lokalizovaných poraněění ní

mozku z rehabilitamozku z rehabilitaččního hlediska, versus CMPního hlediska, versus CMP

1)1) Věk- zpravidla mladší a Věk- zpravidla mladší a střední věkstřední věk

2)2) Dobrý stav Dobrý stav cerebrovaskulárního řečiště a cerebrovaskulárního řečiště a kognitivních funkcí před kognitivních funkcí před traumatemtraumatem

3)3) CelkověCelkově dobrý stav dobrý stav kardiorespiračních funkcí a kardiorespiračních funkcí a pohybového systémupohybového systému

4)4) Vysoká motivaceVysoká motivace

5)5) Základní očekávání „pokud Základní očekávání „pokud pacient poranění mozku pacient poranění mozku přežije a jeho stav je přežije a jeho stav je slučitelný se životem, má slučitelný se životem, má vysoký rehabilitační vysoký rehabilitační potenciál“potenciál“

1)1) Porucha krátkodobé pamětiPorucha krátkodobé paměti

2)2) EpilepsieEpilepsie

3)3) DepreseDeprese

4)4) Trupová, končetinová ataxieTrupová, končetinová ataxie

5)5) Porucha koordinacePorucha koordinace

6)6) Poškození okohybných nervů Poškození okohybných nervů a svalůa svalů

7)7) Porucha kognitivních a Porucha kognitivních a expresivních funkciexpresivních funkci

8)8) Porucha polykáníPorucha polykání

9)9) Zvýšená únava během cvičeníZvýšená únava během cvičení

8

6

Definice Rehabilitační mediciny

Loewenstein Rehabilitation center Israel• Kompletace procesu minimalizace

postižení• Prevence a minimalizace komplikací

plynoucí ze specifického postižení• Minimalizace mezery mezi

rehabilitačním potenciálem a aktuální funkcí

• Dimenze této mezery determinuje úroveň zkušeností nezbytných k její minimalizaci (specializace!!!)

6

Kritické klinické Kritické klinické rozhodování u CMP/TBIrozhodování u CMP/TBI

• PPřředpoklad trvalých následkedpoklad trvalých následkůů patologie pohyb/truppatologie pohyb/trup

PPřředpoklad plné obnovy funkce edpoklad plné obnovy funkce

pohyb/truppohyb/trup

9

Hodnocení cílHodnocení cílůů rehabilitace u CVA a TBIrehabilitace u CVA a TBI

– Stanovení krátkodobých, střednědobých, dlouhodobých cílů (patient Stanovení krátkodobých, střednědobých, dlouhodobých cílů (patient oriented, family goals), plán propuštění a plán zajištění kontinuity péče oriented, family goals), plán propuštění a plán zajištění kontinuity péče po propuštění z primární péčepo propuštění z primární péče

– Nástroj FIMNástroj FIM, Barthel, Barthel- míra soběstačnosti, mobility, zhodnocení - míra soběstačnosti, mobility, zhodnocení ekonomické náročnosti péče o klientaekonomické náročnosti péče o klienta

– Berg Balance hodnocení (senzitivní nástroj predikce rizika pádů), 14 Berg Balance hodnocení (senzitivní nástroj predikce rizika pádů), 14 položek, 0-4 hodnocení, max 56 (nad 45 safe)položek, 0-4 hodnocení, max 56 (nad 45 safe)

– Timed Up and Go (TUG)-jdi 3 m, 20s soběstačná chůze, 30s asistanceTimed Up and Go (TUG)-jdi 3 m, 20s soběstačná chůze, 30s asistance

– 10 m chůze- rychlost chůze10 m chůze- rychlost chůze (normal, maximální), kadence, symetrie (normal, maximální), kadence, symetrie

– Kontinuální chůze na 6 min- výdrž vzdálenost (predikce submax. Kontinuální chůze na 6 min- výdrž vzdálenost (predikce submax. spotřeby O2)spotřeby O2), projekce nastupující únavy do pohybového vzorce, , projekce nastupující únavy do pohybového vzorce, kardiopulmonální kompenzacekardiopulmonální kompenzace

– Nepřímé hodnocení kvalitativních ukazatelů monitorováním vitálních Nepřímé hodnocení kvalitativních ukazatelů monitorováním vitálních funkcí- TF, TK, SO2, VO2max (ukazatel energetické náročnosti pohybu)funkcí- TF, TK, SO2, VO2max (ukazatel energetické náročnosti pohybu)

– Pro HK používáme Ergoterapeutických testů (Fugl Mayer hodnocení)Pro HK používáme Ergoterapeutických testů (Fugl Mayer hodnocení)

– Asworth ScaleAsworth Scale (u tonické spasticity) (u tonické spasticity)

10

9

Tvorba cílů v kontextu úkolově orientované

terapie• Definice cílů na přímou odezvu:

– v kontrole funkčnosti a efektivity rehabilitačního procesu v každém bodě rehabilitace (vnitřní terapeutův audit)

– v motivaci a udržení motivace pacienta a rodiny, že se terapie někam ubíra- tam kam jsme definovali cíl

– v objektivizaci hodnocení a standardizaci kombinací rehabilitačních postupů (externí audit)

– synchronizaci cílů mezi terapeutem, pacientem a rodinou

– prioritizace cílů (nemůžeme stihnout všechno, přesto postupujeme systematicky)

9

10

Struktura tvorby cílů

• Plán propuštění a následná péče se definuje hned po příjmu

• Krátkodobý cíl- délka 1 týden, definován terapeutem, odsouhlasený pacientem

• Střednědobý cíl- délka cca 1 měsíc, definován terapeutem a pacientem, stanovení úspěšných milníků v terapii, nezbytných pro rozvoj další funkce úkolově orientované terapie

• Dlouhodobý cíl- doba pobytu, definovaný pacientem, rodinou, konzultován

terapeutem 10

Metodika práce s TBI/CVA Metodika práce s TBI/CVA pacientempacientem

• Zajištění včasné a intenzivní rehabilitace využitím robotických Zajištění včasné a intenzivní rehabilitace využitím robotických systémů již ve stádiu, kdy pacient ještě není schopen systémů již ve stádiu, kdy pacient ještě není schopen spolupracovat, ale je již stabilizovaný (přístrojová reedukace spolupracovat, ale je již stabilizovaný (přístrojová reedukace pohybů již na lůžku, basální stimulace)pohybů již na lůžku, basální stimulace)

• Maximální možná vertikalizace, sed, stoj, reedukace chůze Maximální možná vertikalizace, sed, stoj, reedukace chůze robotickými systémy, využití biofeedbacku, augmentované realityrobotickými systémy, využití biofeedbacku, augmentované reality

• MaxMaximálníimální využití úkolově orientované terapie, CIMT, Automatic využití úkolově orientované terapie, CIMT, Automatic relearing programrelearing program

• Maximální využití FES pro detonizaci spastických svalů a funkční Maximální využití FES pro detonizaci spastických svalů a funkční elektrickou stimulaci / kombinace s RARelektrickou stimulaci / kombinace s RAR

• Uvážlivé využití botoxuUvážlivé využití botoxu

• Maximalizace péče týmovou spoluprací- ergoterapie ve stoji, Maximalizace péče týmovou spoluprací- ergoterapie ve stoji, společná cvičení PT/OT, logoped, psycholog se účastní přímo společná cvičení PT/OT, logoped, psycholog se účastní přímo terapie s PT/OT nebo následují doporučení o nastavení pacienta terapie s PT/OT nebo následují doporučení o nastavení pacienta od PT/OT, neurolog vyšetření během PT/OT jednotkyod PT/OT, neurolog vyšetření během PT/OT jednotky

• Centralizace péče a hodnocení pacienta směrem k jeho Centralizace péče a hodnocení pacienta směrem k jeho pracovnímu prostředí (PT/OT cvičebna) směrem z klinikpracovnímu prostředí (PT/OT cvičebna) směrem z klinik

15

12

Antispasticity management

• Spasticitu můžeme využít jako opěrnou, stabilizační funkci• V bodě, kdy nám limituje rehabilitační cíle můžeme zahájit

antispastickou intervenci:– progresivně resistentní cvičení (posilování)– FYT (detonizujicí elektogymnastika přímo na spastický

sval- u těžší spasticity nebo na antagonistu, v případě reciproční inhibice, kdy spasticita může kompenzovat funkčně oslabený sval), teplo/chlad

– repetitivní trénink (jízda na ergometru, chůze, Lokomat)– vertikalizace, kombinace s FES– polohování v nafukacích dlahách (kompresivní terapie)

12

13

Metody velmi včasná rehabilitace

• Protahování, pasivní pohyb!!!-senzorická stimulace pohybu přes svalová vřeténka, receptory ve šlachách a kloubech (neuroplasticita)

• Pasivní mobilita na lůžku „shaking pacienta“ (dynamické otáčení, sed/leh, vertikalizace v sedě, stoji)- ovlivnění ventilace a evakuace exudátu směrem ven

• Periferní mobilizace nervového systému

• Posun myofasciálních tkání dle etáží

• Vybavování bolestivých podmětů- únikové reakce (musí být přítomna reakce na bolest)

• Využití robotických vertikalizačních polohovacích stolů+ FES

• Využití klasických polohovacích stolů s progresivní vertikalizací a monitoringem vitálních funkcí (stanovit cíl terapie) v kombinaci s FES (stimulace posturální multisenzorové složky)

• FES na lůžku

• Pneumatické polohovací dlahy

• Řešení bolesti- spouštové body,přes monitoring vitálních funkcí (tep, tlak)

• Klasické terapeutické přístupy basální stimulace a multisensorického přístupu

• Suprakmenová stimulace, Vojta

13

14

Konsensus velmi včasné rehabilitace u nestabilních

pacientů• Rehabilitační potenciál pacientů na DIP a DIOP,

kteří jsou již stabilizováni po kritickém onemocnění, úrazu, ale není plně obnovena další životní funkce nebo je vysoké riziko selhání

• Jak užít intenzivní rehabilitaci a přitom neohrozit pacienta??

• Základní očekávání- očekává se riziko úmrtí,v nejhorším případě pacient zemře…pokud přijmeme tuto tezi, tak můžeme jít pouze nahoru…pacient má šanci, že nemusí zemřít

• Nutný konsensus mezi rodinou, pracovištěm a poskytovatelem služby

Sumace podmSumace podměěttůů• U robotické a senzorické rehabilitaci vyuU robotické a senzorické rehabilitaci využžíváme efektu sumace íváme efektu sumace

a dosaa dosažžení kritické úrovnení kritické úrovněě intenzity cvi intenzity cviččení pro trvalou fixaci ení pro trvalou fixaci pohybových vzorpohybových vzorůů a p a přřeklenutí problému s krátkodobou pameklenutí problému s krátkodobou paměětítí

• Koncept Automatizovaného znovuvytvoKoncept Automatizovaného znovuvytvořření pohybových vzorcení pohybových vzorcůů (Automatic relearning program) s vyu(Automatic relearning program) s využžitím vertikálních itím vertikálních zrakových podmzrakových podměěttůů v interiérech a v v interiérech a vččasnou vertikalizaciasnou vertikalizaci

• Omezení funkce zdravé konOmezení funkce zdravé konččetiny (Constraint Induced Motion etiny (Constraint Induced Motion therapy) ortézami, fixace trupu ptherapy) ortézami, fixace trupu přři nácviku chi nácviku chůůzeze

• Stimulace FES a vyuStimulace FES a využžití biofeedbacku (PC systémy pro zpití biofeedbacku (PC systémy pro zpěětnou tnou kontrolu pozice trupu a kvality provádkontrolu pozice trupu a kvality prováděěného pohybu)ného pohybu)

• Cybex-izometricko, izotonicko, izokinetická pCybex-izometricko, izotonicko, izokinetická přřístrojová terapie ístrojová terapie s biofeedbackem, variabilita adaptérs biofeedbackem, variabilita adaptérůů-nácvik jednotlivých -nácvik jednotlivých funkcífunkcí

• FES- elektrofonatická stimulace hlasivek, polykání s FES- elektrofonatická stimulace hlasivek, polykání s biofeedbackembiofeedbackem

21

16

Interdisciplinární versus multidisciplinární péče

• Interdisciplinární (časově a organizačně náročnější)– koordinovaný styl práce s

centralizací na pacienta– hodnocení pacienta a

reakcí v přirozeném prostředí

– maximalizace rehabilitačních postupů sdílením

– kontinuální proces získávání mezioborových zkušeností

– udržování vysokého standardu terapie (minimalizace negativní křivky procesu učení)

• Multidisciplinární (jednoduché na organizaci, časově nenáročné– paralelní práce

klinických specialistů– pacient není hodnocen

v přirozeném prostředí– duplikace nebo

desynchronizace péče o pacienta

– chybí vnitřní audit

16

PT

•RHB lékař•Manager

týmu

Pacient OT

Logoped

Sociální pracovník

Psycholog

Neurolog

Internista

Herní terapeut

18

Základ úspěšné neurorehabilitace

• Osobnost terapeta (umění prodat své cíle, motivace)

• Aktivní přístup pacienta, rodiny (couching versus individual cvičení)

• Dostatek času (potenciál nebo zlepšení se může objevit i několik let po inzultu mozku)

• Přístrojové vybavení senzoricky a roboticky asistované rehabilitace (výrazná extenze terapie)

• Schopnost definovat cíle• Kombinace FYT + individual. terapie

18

19

Úspěšná neurorehabilitace

• může být bolestivá, nepříjemná, frustrující (pro pacienta i terapeuta)

• musí být– intenzivní (intenzita stimulů, zatížení)– četná (počet opakování, délka

terapeutické jednotky)– častá (periodicita terapeutických

jednotek)

19

NeuroplasticitaNeuroplasticita

• NejvýznamnNejvýznamněějším elementem v jším elementem v augmentaci neurální aktivity je augmentaci neurální aktivity je intenzivní, úkolovintenzivní, úkolověě orientované orientované cvicviččení s augmentovaným ení s augmentovaným biofeedbackem u neurorehabilitace biofeedbackem u neurorehabilitace pacientpacientůů a dosa a dosažžení kritické úrovnení kritické úrovněě intenzity cviintenzity cviččení pro pozitivní ení pro pozitivní dlouhodobou fixaci.dlouhodobou fixaci.

• (Journal of Automatic control, Popovi(Journal of Automatic control, Popovičč,2005),2005)

23

22

Proces motorického Proces motorického uuččení I.ení I.

24

Proces motorického Proces motorického uuččení II.ení II.

25

Teorie stanovení kritické Teorie stanovení kritické úrovnúrovněě intenzity cvi intenzity cviččeníení

26

25

Stanovení kritické úrovně cvičení

25

Kolísání funkce HK bKolísání funkce HK běěhem 2 hem 2 letého RHB plánu (Fugl Mayer letého RHB plánu (Fugl Mayer

hodnocení)hodnocení)

27

ČČasová osa efektivního vyuasová osa efektivního využžití roboticky ití roboticky asistovaného pohybu pro asistovaného pohybu pro

neuropacienty, v primární, sekundární a neuropacienty, v primární, sekundární a terciální sféterciální sféřře rehabilitacee rehabilitace

28

Klinický protokol- Klinický protokol- frekvence a délka cvifrekvence a délka cviččení ení

u robotické reedukace u robotické reedukace lokomocelokomoce

• Výzkumy se shodují na schématu:Výzkumy se shodují na schématu:– 15-30 min15-30 min– 3-5x týden3-5x týden– 10-24 jednotek10-24 jednotek

33

Erigo- vErigo- vččasná rehabilitace s FES asná rehabilitace s FES stimulacístimulací

vvččasná vertikalizace kombinovaná s neurofacilitaasná vertikalizace kombinovaná s neurofacilitačční ní stimulací lokomoce, podpora hemodynamických funkcí, stimulací lokomoce, podpora hemodynamických funkcí,

lepší tolerance vertikalizace pacienta s ohledem na lepší tolerance vertikalizace pacienta s ohledem na ortostatickou hypotenzi, podpora peristaltikyortostatickou hypotenzi, podpora peristaltiky

35

Valedo- senzorická Valedo- senzorická terapieterapie

augmentovaná realita s biofeedbackem jako augmentovaná realita s biofeedbackem jako motivamotivačční, hodnotící a kvalitativní nástroj ní, hodnotící a kvalitativní nástroj

pohybové terapie pro terapii pohybové terapie pro terapii vertebroalgických syndromvertebroalgických syndromůů

36

DDěěkuji za pozornostkuji za pozornost

41