Mozková žilní trombóza NEUROKAZUISTIKY

MUDR.JANTOŠÍK PATRIK

SLEZSKÁ NEMOCNICE OPAVA, 5.12.2018

Mozková žilní trombóza

Úvod

Klinické dělení

Četnost příznaků

Rizikové faktory-infekční a neinfekční

Radiologické nálezy

Paraklinická vyšetření

Terapie

Úvod

Vzácné závažné život ohrožující onemocnění

Úmrtnost 10-13%

Mladší pacienti, častěji ženy

Četnost méně jak 1/100.000 obyvatel

Pestrý klinický obraz (akutní začátek u méně jak 30%pacientů)

Klinické dělení

4 skupiny

1. intrakraniální hypertenze, subakutní encefalopatie, edém papil, paréza n.VI

2. ložisková symptomatologie, cefalea

3. subakutní encefalopatie, kvalit i kvantit porucha vědomí, žádná nebo frustní ložisková symptomatika

4.trombóza sinus cavernosus: chemóza, ptóza, oftalmoparéza

Četnost příznaků

Cefalea (80%)

Epiparoxysmus (40%)

Poruchy rovnováhy, ložiskový nález (20-80%)

Poruchy zraku (25%)

Senzitivní poruchy, poruchy chování

Afázie

Kóma

Rizikové faktory infekční

Nitrolební: meningitida, absces

Regionální: postižení ORL nebo stomatologické oblasti

Generalizované: endokarditida, TBC, mycoplasma pneumonie, hepatitidy, aspergilóza, AIDS aj.

Rizikové faktory neinfekční

Lokální: lumbální punkce, perimyelografie, durální fistuly, iCMP a hCMP, nitrolební operace, intervenční výkony na jugulárních žilách

Generalizované: těhotenství, šestinedělí, HAK, koagulační abnormity( def.prot.C, S, APC rezistence, rozvoj DIC, antifosfolipidový syndrom), pooperační stavy, malignity, systémová onemocnění, dehydratace, abnormity ery, sarkoidóza

Radiologické nálezy

CT mozku- přímé: ,delta sign, hyperdenzita kortikálních žil či sinů

Nepřímé: IC hematomy nerespektující tepenné teritoria, vícečetné hematomy, intraparenchymová hypodenzita odp. edému, postkontrastní zvýraznění falxu nebo tentoria,

MRI mozku-T1,T2,angiografie s venogramem

DSA-PAG: confluens sinuum, asymetrie tr. sinů

Paraklinická vyšetření

Koagulační parametry-APTT, INR, ATIII, fbg,DD, prot.C, S, APC rezistence

Genetické vyš.-mutace f.II(protrombin, V(Leiden)

Imunologie-antifosfolipidové pl.(antikardiolipin, lupus antikoagulans, antiβ2GP1,antinukleární pl., ANCA, ELFO, iELFO

Hematolog.vyš.-KO

Bioch.moč+sérum-ionty, jat.+ren. testy, moč.sed., homocystein

Zánět-FW, CRP

Terapie

Nízkomolekulární heparin

Heparin kontinuálně

Lokální trombolytická léčba-při neadekvátní klinické odezvě po zahájení plné antikoagulační terapie

Následná warfarinizace, INR 2-3, doba 3-6 měsíců

Reologická trombektomie, mechanické rozrušení trombu balónkovým katetrem

Závěr

Cefalea+epi paroxysmus

Atypická bolest hlavy+protrombofilní stavy

Při nasazení HAK pečlivé odebrání anamnézy-OA, RA, abusus-kouření

Kazuistika 1.den

16.den po SC pro hypoxii plodu,PEDA+pooperačně epikatetr, ATB-Zinnat. , poporodně rozvoj paralyt.ileu s násl. puerperální sepsí, CRP 359, atb-Aug+gent+Metro, inf.zdroj nezjištěn, změna aug na cefotaxim, násl. elevace JT

K nám pro cefaleu- od porodu, dříve ne, akcentace odpoledne+krk vpravo+čelo F l.dx, 14dní ležící poporodně,nauzea, akcentace pohybem Cp, bez oslab kk, světloplachost, vestoje úleva od cefalei, dobírá Zinnat

Lab. CRP 7, DD 4,59,leu 10,5, tromb 726, GMT 3,3, ALT 0,8

Kombin. cefalea s cervik spolupodílem, analg. s efektem, dimise

2.den

Přechodně dobře,probuzena cefaleou, bez zvracení či vertiga,afebrilní, cervikalgie,s efektem obklad Cp

Analget. Inf s efektem, dimise

Ko zítra s odběry

3.den

Opět opakování cervikokranialgie, hlava celá,

Lab. CRP 21, DD 1,85,Leu 14,9

Inf. Analgetizace s efektem, doplánu série inf. Na stacionáři neurologie, v plánu ko odb vč. DD po dobrání atb

4.den

Opět cervikalgie, více F bilat, krk vpravo, po inf.vždy úleva, v noci zhoršení, bez vertiga, zvracení

Inf. S efektem,zítra MRI+MRV

5.den

MRI+MRV: trombosa SSS+SR+ST l.dx, nespec. Hyperdenzita bílé hmoty

DD1,52, CRP 24,35

RTG Cp-přiměřený nález odp. věku

Hospitalizace na V9 SNO

LMWH 2xd dle váhy, konzult KCC- analgetizace, , antikoagulace 3m, ko MRI

Došetření hematologem protrombofilních stavů

Analgetizace s regresí VAS na 5/10, dms na warfarinu, ko hematologem

Za 6dní rozvoj paresy n.VI l.dx, akc rr. PDK- nitrolební hypertenze v.s.

Oční-

Lab. INR 1,98, DD 0,57

úprava dávkonání warfarinu, LMWH vysazeno

suplementace B vit p.o. preparáty

Hematolog- trombofilní riziko vysoké- vysoký fVIII242%, sníž. prot. S- norma v šestinedělí,,dopo. Antikoagul na rok, prevence TEN, dále lehká hyper homocysteinemie-substituce ac. Folicum, nyní homocystein v normě

2.MRI+MRV- 05/18- rekanalizace SSS, SR neprůchodný, ST stejnýbilat, SS beze změn

3.MRI+MRV- 07/18- průchodný ST a SS l.dx, parc. Rekanalizace SSS, SR zobrazen špatně

Resume: Poporodní nitrolební trombosa v 01/2018 s parc. rekanalizací, nekomplik. antikoagul. terapie W, kontrolní MRV s parc. rekanalizací SSS, bez kolateralního oběhu, bez DWI pozitivní léze, akt. bez subj. potíží, neurotop. bez lateralizace, ameningeální

Warfarin do poloviny září pak ex, ko za 6M

Gastroenterolog- nealkoholická steatóza jetar, cholecystolitiasa, nasazen Ursosan, met Fe v normě, ceruloplazminN, AIH N, inf. Hepatitidy jen + anti HBS- očkování

Sono jater- cholecystolitiasa, steatosa, splenomegalie

Hematolog- DD 0,29, Re: Vysoký f.VIII na 242-279%, vysoké riziko pro venózní i arteriální TEN, hyperhomocysteinemie 02/18, po ac folicum normalizace, dopor: prevence TEN LMWH při rizik.okolnostech- cestování,operace, imobilizace sádrou apod.

KI HAK, možno IUT, profylaxe LMWH při další graviditě

Děkuji za pozornost.