MUDr. Jana Landsmanová

GPK FN Plzeň

Novinky v doporučených

postupech

1. Prenatální pé če

� do 28. týdne gravidity včetně v intervalu 4 - 6 týdnů

� 29. – 36. týden gravidity včetně v intervalu 3 – 4 týdnů

� od 37. týdne gravidity do termínu porodu jedenkrát týdně

Těhotná může být předána do ambulantní péče pracoviště, které povede porod, již v 36. týdnu gravidity, nejpozději však v termínu porodu.

Péče o potermínové těhotenství (viz doporučený postup Péče o

potermínové těhotenství) v ambulanci registrujícího gynekologa je možná

na základě jeho dohody s lůžkovým zařízením, kde bude žena rodit.

a)Nepravidelná vyšetření (do 12+0)

Komplexní prenatální vyšetření do 12+0:

�Vystavení TP

�Povinnými údaji zaznamenanými v těhotenském průkazu jsou přesnáultrazvuková datace gravidity a u vícečetné gravidity i stanovení chorionicity

�Podrobná písemná informace o dalším průběhu prenatální péče včetněnabídky screeningu chromosomálních a strukturálních vad vč. informace o metodách screeningu, poskytovatelích a formách úhrady

�Preferován má být kombinovaný screening I. trimestru

�Invazivní metody prenatální diagnostiky na základě pozitivního screeningu indikuje pouze gynekolog

Laboratorní vyšetření (do 12+0)

�Stanovení krevní skupiny ABO + RhD

�Screening nepravidelných antierytrocytárních protilátek

�Stanovení hematokritu, počtu erytrocytů, leukocytů , trombocytů, hladiny Hb

�Serologické vyšetření HIV,HBsAg,BWR

�Glykemie nalačno

b) Pravidelná vyšetření:

�sběr anamnestických údajů a určení míry rizika

�zevní vyšetření těhotné s určením hmotnosti a krevního tlaku

�chemická analýza moči

�bimanuální vaginální vyšetření se stanovením cervix-skóre (dle úvahy lékaře)

�detekce známek vitality plodu

c) USG do 13+6

�Písemná zpráva

�Počet plodů, vícečetná chorionicita/amnionicita(obrazová dokumentace)

�Vitalita

�Biometrie – měření CRL v mm (obrazová dokumentace podmínkou !) dle naměřené hodnoty určení termínu porodu – datace těhotenství!!

d) USG 20+0 – 22+0

�Písemná zpráva

�Počet plodů, vitalita (chorio/amnio)

�Biometrie - BPD,HC,AC,FL

�Morfologie

�Lokalizace placenty – v DDS nutno změřit vzdálenost od VB, event. přesah VB

�Množství VP

e) oGTT 24+0 – 28+0

�Viz doporučení k provádění screeningu poruch glukozové tolerance v graviditě

f) Profylaxe Rh isoimunizace

�27+1 – 28+0

�Aplikace anti D Rh negativním ženám

g) Laboratorní vyšetření 27+1 – 31+0

�KO

�HBsAg, HIV, BWR pouze výběrově

h) USG 30+0 – 32+0

�Písemná zpráva

�Postup týž jako ve 20 týdnu /počet plodu, biometrie, lokalizace placenty, množství vody plodové/

�Morfologie???

Ch) Vaginorektální detekce GBS 35+0 – 38+0

�Kombinovaný stěr jednou štětičkou z postranních stěn dolní 1/3 pochvy a následně z rekta ( jeden stěr přes perineum na anus)

�Všechny ženy ( výjimka pozitivní kultivace z moči během gravidity)

�Záznam do TP vč. citlivosti

�Validita 5 týdnů po odběru

�Informovat pacientku, poučit o včasném nástupu do porodnice

Výsledky kultivačního vyšetření

�Negativní – bez léčby

�Neznámý výsledek – profylaxe: porod před 37. týdnem gravidityzvýšená teplota matky PROM>12 hodporod dítěte s časnou formou GBS onem.

�Pozitivní kultivace moči – přeléčit v graviditě /per os/ i za porodu /i.v./

�Pozit. vaginorektální kultivace

�Antepartálně – nepodávat lokálně ani celkově /70% recidiva/

�Intrapartálně – při nástupu pravidelné děložní činnosti

při odtoku vody plodové

�ATB ihned při příjmu na PS

�provokace porodu nejdéle do 12 hodin

�Elektivní s.C. - při zachovalé vodě plodové

před nástupem děložní činnosti – ATB nepodávat

Lék 1.volby - PNC G i.v.

5 mil. IU i.v. iniciální dávka, dále 2,5 mil. IU po 4 hod

Neporodí – li žena do 8 hodin od iniciální dávky, doporučujeme prodloužit

interval podání na 2,5 mil. IU každých 6 hodin do porodu plodu

/nebo do zjištění negativity screeningového vyšetření/

Ampicilin

2 g i.v., dále 1 g iv. á 4 hod, dále á 6 hod

Cefazolin, Cefalotin

2,0 g iv., dále 1,0 g iv. á 8 hod až do porodu

Klindamycin

600 (900) g i.v., dále 600 mg i.v. á 8 hod až do porodu

i) PROM a ATB

�Empirickou léčbu zahájit při odtoku VP při graviditě >37. týden po 12. hodinách

�Při znalosti kultivace upravit dle citlivosti

�Při PROM

Délka terapie

�Závisí na strategii léčby (konzervativní v.s. aktivní přístup)

�Při znalosti kultivace povinnost přejít na cílenou terapii

�Konzervativní přístup – kontrakce děložní 0

negativita/negativizace zánětlivých markerů

negativita kontrolních kultivací( odběr 5. den léčby ) – ukončit léčbu

ATB

�Při negativitě klinických a / nebo laboratorních známek infekce

�1. volba PNC

�Schema shodné jako u GBS

�Alternativa – AMP i.v. ve schématu shodném s peripartální profylaxí GBS

�Při pozitivních zánětlivých markrech/klinických známkách infekce

�PNC dle schematu +Genta 240 mg i.v. á 24 hod

�Při alergii na PNC – volba alternativního ATB jako u profylaxe GBS

j) Kardiotokografický non – stress test

37+1 – 38+0, v týdenním intervalu

Interpretace fetálního kardiotokogramu dle FIGO

2. Vedení porodu - st.p.S.C.

�Nutná znalost anamnestických údajů

� informace o indikaci, průběhu operace, operačním protokolu, pooperačním průběhu

� informace o výsledku aktuálních vyšetření� NST� USG vyšetření - poloha plodů, vitalita, biometrie, množství vody plodové

- lokalizace placenty- zhodnocení vztahu placenty k dolnímu děložnímu

segmentu a jizvě po hysterotomii – invaze do děložnístěny

- datace gravidity dle USG v I. trimestru� přítomnosti rizik a patologií� nepřítomnost jiné indikace k provedení iterativního císařského řezu

�Postoj rodičky k vedení porodu

Možnosti ukončení těhotenství po předchozím císařském řezu

�Spontánní vaginální porod

�Indukce porodu

�Primární iterativní císařský řez

�Akutní císařský řez

1. Spontánní vaginální porod

�Při fyziologickém průběhu expektační postoj do 41+0

�Těhotenství ukončit do 42+0

�Epidurální analgezie je možná

�Intermitentní nebo kontinuální CTG - dle stavu fetoplacentární jednotky a

děložní činnosti

2. St.p.S.C. – preindukce / indukce

�Souhlas či podnět těhotné (informovaný souhlas)

�absence kontraindikace - chronická hypoxie, nepoměr, placenta praevia

�PPH, jeden plod, donošená gravidita

�PG i Oxytocin možné

�Nepříznivý vaginální nález u potermínové gravidity – zvážení ukončenígravidity iterativním s.C.

3. Iterativní císařský řez

�Jasně stanovená indikace, podepsaný informovaný souhlas

�Indikace k provedení císařského řezu

� věk nad 40 let – relativní indikace� konec pánevní� st.po 2 císařských řezech� vícečetné těhotenství� korporální řez v anamnéze� USG odhad nad 4000g� výrazná bolestivost DDS

�Prevence TEN – LMWH

�Chráněné ATB prostředí po vybavení plodu

3. Vícečetná těhotenství

�V prenatální péči provést včasnou diagnostiku vícečetného těhotenstvíultrazvukem do 12.týdne zároveň s určením chorionicity

�Prioritní screening I. Trimestru

�Tripple test v II.trimestru je neinformativní

�Prenatální diagnostiku v indikovaných případech provést pomocí CVS, či AMC

�Liberálně PN

� Při prokázaném předčasném porodu – hospitalizace, ihned zahájit tokolýzu, aplikovat kortikoidy, /event. cíleně ATB/ - spolupráce s neonatology

� Preventivní hospitalizace u dvojčetných gravidit není nutná, pouze při patologii porodnické nebo jiné /interní/ indikaci

� Cerclage pouze při prokázané insuficienci děložního hrdla na základěultrazvukové cervikometrie u pacientky bez kontrakcí, zánětu, krvácení a PROM

Gemini bichoriati biamniati

� po 24. týdnu USG á 3 týdny(životní projevy, symetrie růstu, cervikometrie, množství VP)

� od 32. t. á 2 týdny vč. dopplerometrie

� od 34. t. CTG á týden

� od 36. týdnu USG + dopplerometrie + CTG á týden

� Při zjištění patologie/asymetrie vývoje, oligohydramniu/ péče v perinatologických centrech + flowmetrie á týden

� Ukončení gravidity do 39.t.t.

Ukončení gravidity

�S.C. vždy při malpozici 1 z plodů a grav.

4. Očkování v gravidit ě

�Očkování těhotné ženy - individuální přístup

�Nutné zvážení možných rizik imunizace vzhledem k riziku případného infekčního onemocnění

�V době očkování nesmí existovat pro těhotnou ženu žádná kontraindikace pro podání příslušné vakcíny

�Důvodem pro očkování v těhotenství může být zhoršená epidemiologickásituace v dané lokalitě nebo její předpokládané zhoršení /sezonní epidemie chřipky/

�Častý důvod očkování v těhotenství – cesta do exotické země

�Obecně se těhotným cestování do exotických zemí nedoporučuje

Rozhodující faktor pro očkování – charakter vakcíny:

1. Živé oslabené vakcíny – nejsou u těhotných doporučovány

2. Inaktivované subjednotkové vakcíny virové, bakteriální, anatoxiny se

mohou těhotným aplikovat po zvážení individuálních hledisek odborným lékařem

�Obavy těhotné z možného ohrožení plodu postvakcinační reakcí staršího dítěte nejsou opodstatněné

�Kojení a podání jakékoliv inaktivované či živé oslabené vakcíny (s výjimkou vakcíny proti pravým neštovicím a žluté zimnici) se vzájemně nevylučují a očkování nepředstavuje pro kojence zdravotníriziko

Chřipka

�WHO doporučuje očkovat těhotné ženy proti všem typům chřipky

�Interval mezi různými typy vakcín v těhotenství by neměl být kratší 2 týdnů

� Pokud možno se očkování v I. trimestru vyhneme

Klíšťová encefalitida

�Těhotné ženy lze očkovat, ale je nutné zvážit riziko a přínos očkování

�Pokud možno se očkování v I. trimestru vyhneme

Vakcína proti HPV

�Limitovaná data neprokázala u žádné z používaných vakcín negativnívliv očkování na průběh těhotenství

�V souvislosti s očkováním nebyl popsán žádný případ výskytu vrozenévývojové vady u plodu

�Rutinní očkování proti HPV v průběhu gravidity není doporučováno

�Zahájila – li žena očkování a poté otěhotněla, očkování se má dokončit ažpo skončení gravidity

5. Závěry plynoucí z 29.konference Sekce perinatální mediciny

�Perinatální mortalita za rok 2011 se zvýšila na 3,9 promile (rok 2010 - 3,3promile)

�Perinatální úmrtnost všech plodů od 500 g se zvýšila na 5,4 promile

�Perinatální úmrtnost u vícečetné gravidity 15,4 promile

�Frekvence císařských řezů za rok 2011 se zvýšila na 24,3% (2010 - 23,5%)

�Zvýšení podílu instrumentálních vaginálních porodů se zvýšil na 2,4% (zvýšení poměru VEX x forceps)

�V ČR v roce 2011 bylo dle dostupných informací 9 případů mateřských úmrtí. Index mateřské úmrtnosti v průběhu desetiletí se nemění

�Od 1.4.2012 platí nový zákon o zdravotních službách, který stanovuje hranici mezi porodem a potratem na 500 g resp.22 t ýdnů

Děkuji za pozornost